Almiral®

INSTRUKCJA dotyczÄ cÄ ce lek Almiral® (ALMIRAL)

SkÅ ad:

substancja czynna: diclofenac;

3 ml roztworu (1 ampułka) zawiera: diklofenaku sodowego 75 mg;

substancje pomocnicze: propylenoglikol, alkohol benzylowy, sodyny formaldehydosiarczynian, sodyny metabisulfit (E 223), sodyny wodorotlenek, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne cechy fizykochemiczne: przezroczysty bezbarwny lub lekko żółtawy roztwór.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Pochodne kwasu octowego i pokrewne zwiazki. Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Almiral® – niesteroidowy lek o wyraźnych właściwościach przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Jest inhibitorem prostaglandynsyntetazy (cyklooksygenazy). Diklofenak sodowy in vitro w stężeniach odpowiadających osiąganym u człowieka nie hamuje biosyntezy proteoglikanów w chrząstce. Gdy lek stosuje się jednocześnie z opioidami w celu złagodzenia bólu pourazowego, Almiral® istotnie zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie.

Po podaniu 75 mg diklofenaku w postaci wstrzyknięcia do mięśnia wchłanianie rozpoczyna się natychmiast, a średnie maksymalne stężenie w osoczu wynoszące około 2,558±0,968 μg/ml (2,5 μg/ml ≡ 8 μmol/l) osiągane jest po około 20 minutach. Objętość wchłonięcia jest liniowo proporcjonalna do dawki.

W przypadku podania 75 mg diklofenaku w postaci dożylnej infuzji trwającej 2 godziny, średnie maksymalne stężenie w osoczu wynosi około 1,875±0,436 μg/ml (1,9 μg/ml ≡ 5,9 μmol/l). Krótszy czas infuzji prowadzi do wyższego maksymalnego stężenia w osoczu, natomiast dłuższe infuzje prowadzą do plateau stężenia, proporcjonalnego do szybkości infuzji, po 3–4 godzinach. W przeciwieństwie do wyników stosowania doustnego, przy stosowaniu leku w postaci supozitoryjnej lub wstrzykiwaniu do mięśnia stężenie w osoczu szybko spada bezpośrednio po osiągnięciu maksymalnych poziomów.

Bio dostępność.

Pole pod krzywą stężenia (AUC) po podaniu do mięśnia lub dożylnej jest około dwukrotnie większe niż po podaniu doustnym lub doodbytniczym, ponieważ te drogi pozwalają uniknąć metabolizmu w pierwszym okrążeniu wątrobowym.

Rozkład.

99,7 % diklofenaku wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminą (99,4 %).

Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie maksymalne stężenie osiąga się 2–4 godziny po osiągnięciu szczytowego stężenia w osoczu. Oczekiwany okres półwyladowania z płynu synowialnego wynosi od 3 do 6 godzin. Dwa godziny po osiągnięciu szczytowego stężenia w osoczu stężenie diklofenaku w płynie synowialnym przekracza stężenie w osoczu i pozostaje wyższe przez okres do 12 godzin.

Diklofenak wykryto w niskim stężeniu (100 ng/ml) w mleku matki u jednej kobiety karmiącej piersią. Szacunkowa ilość leku przenikająca do organizmu niemowlęcia z mlekiem matki wynosi 0,03 mg/kg/dobę.

Metabolizm.

Biopretransformacja diklofenaku zachodzi częściowo poprzez glukuronidację niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jedno- i wielokrotne hydroksylowanie oraz metoksylycję, co prowadzi do powstania kilku metabolitów fenolowych, z których większość przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Dwa z tych metabolitów fenolowych są biologicznie aktywne, jednak ich działanie jest znacznie słabsze niż działanie diklofenaku.

Wydalanie.

Całkowity klirens ogólnoustrojowy diklofenaku w osoczu wynosi 263±56 ml/min (wartość średnia ± SD). Okres półwyladowania terminalnego w osoczu wynosi 1–2 godziny. Cztery metabolity, w tym dwa aktywne, mają również krótki okres półwyladowania z osocza – 1–3 godziny. Około 60 % podanej dawki wydala się z moczem w postaci koniugatu glukuronidowego niezmienionej cząsteczki oraz metabolitów, z których większość również przekształca się na koniugaty glukuronidowe. Mniej niż 1 % wydala się w postaci niezmienionej substancji. Resztki dawki eliminowane są w postaci metabolitów z żółcią wraz z kałem.

Grupy specjalne pacjentów.

Pacjenci w podeszłym wieku. Nie zaobserwowano różnic w zależności od wieku pacjenta w zakresie wchłaniania, metabolizmu ani wydalania leku, z wyjątkiem pięciu pacjentów w podeszłym wieku, u których 15-minutowa infuzja dożylna spowodowała o 50 % wyższe stężenie w osoczu niż u młodych zdrowych ochotników.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek. U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek przy zachowaniu standardowego schematu dawkowania nie należy oczekiwać akumulacji niezmienionej substancji czynnej, na podstawie kinetyki leku po jednorazowym podaniu. Przy klirensie kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min stężenia metabolitów hydroksylowych w osoczu są około czterokrotnie wyższe niż u zdrowych ochotników. Jednak metabolity są ostatecznie wydalane z żółcią.

Pacjenci z chorobami wątroby. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby lub skompensowanym marskością wątroby kinetyka i metabolizm diklofenaku są takie same jak u pacjentów bez choroby wątroby.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Preparat w formie do wstrzykiwania wewnątrzmięśniowego przeznaczony jest do leczenia:

• chorób reumatycznych zapalnych i zwyrodnieniowych, reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia stawów kręgosłupa, osteoarthrytu, spondylartrozy, zespołu bólowego kręgosłupa, reumatyzmu pozastawowego;
• ostrych napadów dny moczanowej;
• kolki nerkowej i żółciowej;
• bólu i obrzęku po urazach i zabiegach chirurgicznych;
• ciężkich napadów migreny.

Preparat w formie do wlewów dożylnych przeznaczony jest do leczenia lub zapobiegania bólowi popołożyciowemu.

Przeciwwskazania.

• Znana nadwrażliwość na substancję czynną, metabisulfit sodu lub którykolwiek z pozostałych składników preparatu;
• Krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszą terapią niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ);
• Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienie lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia);
• Trzeci trymestr ciąży;
• Jak w przypadku innych NLPZ, diklofenak jest również przeciwwskazany u pacjentów, u których stosowanie ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych wywołuje napady astmy oskrzelowej, obrzęku naczynioruchowego, pokrzywki lub ostrego kichania;
• Choroby zapalne jelita (np. choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego);
• Niewydolność wątroby;
• Niewydolność nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min/1,73 m²);
• Przewlekła niewydolność serca (NYHA II–IV);
• Wysokie ryzyko wystąpienia krwawienia pooperacyjnego, zaburzeń krzepnięcia krwi, zaburzeń hemostazy, zaburzeń hematopoezy lub krwawień mózgowo-naczyniowych;
• Leczenie bólu w okresie okołochirurgicznym podczas by-passu aorto-wieńcowego (lub stosowanie urządzenia sztucznego krążenia);
• Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, przebytym zawałem mięśnia sercowego;
• Choroby mózgowo-naczyniowe u pacjentów, którzy przebyli udar lub mają epizody przejściowych ataków niedokrwiennych;
• Choroby tętnic obwodowych.

W tej formie leku preparat jest przeciwwskazany u dzieci.

Wyłącznie w odniesieniu do stosowania dożylnej.

• Jednoczesne stosowanie NLPZ lub leków przeciwkrzepliwych (w tym małych dawek heparyny).
• Obecność w wywiadzie hemoragii hemofiloidalnej, potwierdzona lub podejrzewana krwawica mózgowa w wywiadzie.
• Zabiegi operacyjne związane z wysokim ryzykiem krwawienia.
• Astma oskrzelowa w wywiadzie.
• Umiarkowane lub ciężkie zaburzenia czynności nerek (kreatynina osocza >160 µmol/l).
• Hipowolemia lub odwodnienie z dowolnej przyczyny.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniżej przedstawiono interakcje obserwowane podczas stosowania roztworu do wstrzykiwań oraz/lub innych form lekarskich diklofenaku.

Lit. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu. Zalecane jest monitorowanie stężenia litu w surowicy krwi.

Digoksyna. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu. Zalecane jest monitorowanie stężenia digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Jak w przypadku innych NLPZ, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwhypertensyjnymi (np. beta-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwhypertensyjnego poprzez hamowanie syntezy rozszerzających naczynia prostaglandyn. W związku z tym taką kombinację należy stosować z ostrożnością, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być dokładnie monitorowani pod kątem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie czynności nerek po rozpoczęciu wspólnej terapii oraz regularnie po jej zakończeniu, szczególnie w przypadku diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Leki, które znane są z wywoływania hiperkaliemii. Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie pacjentów powinno odbywać się częściej.

Antykoagulancy i środki przeciwzakrzepowe. Zaleca się zachować ostrożność, ponieważ jednoczesne podawanie może zwiększyć ryzyko krwawienia. Choć wpływ diklofenaku na aktywność antykoagulantów nie został wykazany, istnieją pojedyncze dane wskazujące na zwiększone ryzyko krwawienia u pacjentów otrzymujących diklofenak i antykoagulancy jednocześnie.

Dlatego dla pewności, że nie są wymagane żadne zmiany dawki antykoagulantów, zaleca się dokładne monitorowanie takich pacjentów. Jak w przypadku innych NLPZ, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne podawanie diklofenaku i innych systemowych NLPZ lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Jednoczesne podawanie systemowych NLPZ i SSRI może zwiększyć ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.

Leki przeciwcukrzycowe. Badania kliniczne wykazały, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez wpływu na ich działanie kliniczne. Jednak znane są pojedyncze przypadki wpływu hipoglikemicznego i hiper-glikemicznego, wymagające zmiany dawki leków przeciwcukrzycowych podczas leczenia diklofenakiem. W takich stanach konieczne jest monitorowanie poziomu glukozy we krwi, co stanowi środek ostrożności podczas wspólnej terapii.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami czynności nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia jego poziomu. Przy podawaniu NLPZ, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed leczeniem metotreksatem zaleca się zachować ostrożność, ponieważ może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i zwiększyć się toksyczność tej substancji. Zanotowano przypadki poważnej toksyczności, gdy metotreksat i NLPZ, w tym diklofenak, stosowano w odstępie nie przekraczającym 24 godziny. Ta interakcja jest pośrednictwem gromadzenia się metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego w obecności NLPZ.

Cyklosporyna. Diklofenak, jak i inne NLPZ, może zwiększać nefrotoksyczność cyklosporyny poprzez wpływ na prostaglandyny nerek. W związku z tym należy go stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie przyjmujących cyklosporyny.

Takrolimus. Przy stosowaniu NLPZ z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności, co może być pośrednictwem nerkowych efektów antyprostaglandynowych NLPZ i inhibitora kalcyneuryny.

Antybiotyki chinolonowe. Istnieją pojedyncze dane dotyczące drgawek, które mogą być wynikiem jednoczesnego stosowania chinolonów i NLPZ. Może to występować u pacjentów zarówno z obecnością, jak i brakiem w wywiadzie epilepsji lub drgawek. W związku z tym należy zachować ostrożność przy rozważaniu stosowania chinolonów u pacjentów, którzy już otrzymują NLPZ.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie ekspozycji na fenytoinę.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. W związku z tym zaleca się podawanie diklofenaku co najmniej godzinę przed lub 4–6 godzin po zastosowaniu kolestyfolu/chlestyraminy.

Glikozydy naparstnicy. Jednoczesne stosowanie glikozydów naparstnicy i NLPZ może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększyć stężenia glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NLPZ nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po zastosowaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć jego działanie.

Inhibitory CYP2C9. Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do istotnego zwiększenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Induktory CYP2C9. Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną). Może to prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Szczególne zagadnienia dotyczące stosowania.

Ogólne.

Niepożądane działania można zminimalizować poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez możliwie najkrótszy okres czasu, konieczny do kontroli objawów.

Należy unikać stosowania leku Almiral® w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) ogólnoustrojowymi, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na brak jakiegokolwiek synergicznego efektu i możliwość wystąpienia dodatkowych działań niepożądanych.

Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku pacjentom w podeszłym wieku. W szczególności u osób starszych o słabej kondycji oraz u pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych dawek skutecznych.

Podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, bez wcześniejszego narażenia na diklofenak mogą również wystąpić reakcje alergiczne, w tym anafilaktyczne/anafilaktoidealne.

Reakcje nadwrażliwościowe mogą również postępować do zespołu Koynisa, ciężkiego działania alergicznego, które może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej pojawiający się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Tak jak inne NLPZ, Almiral® dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym może maskować objawy infekcji.

Metabisulfit sodu w roztworze do wstrzykiwań może również prowadzić do pojedynczych ciężkich reakcji nadwrażliwościowych oraz do skurczu oskrzeli.

Należy ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących wstrzykiwania do mięśni, aby uniknąć działań niepożądanych w miejscu wstrzyknięcia, które mogą prowadzić do osłabienia mięśni, porażenia mięśni, hipozestezji, embolii lekowej (zespół Nicolau) oraz martwicy w miejscu wstrzyknięcia.

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia.

Opisywano przypadki reakcji w miejscu wstrzyknięcia po wstrzyknięciu diklofenaku do mięśni, w tym martwicę w miejscu wstrzyknięcia oraz embolię lekową, znaną również jako zespół Nicolau (szczególnie po przypadkowym podaniu podskórnej). Przy wstrzykiwaniu diklofenaku do mięśni należy przestrzegać odpowiedniego wyboru igły oraz techniki wstrzykiwania (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Wpływ na układ pokarmowy.

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (rzucanie krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i mogą występować w dowolnym czasie trwania leczenia, zarówno z objawami ostrzegawczymi, jak i bez nich, a także u pacjentów z wywiadem ciężkich zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Te zjawiska zazwyczaj mają poważniejsze konsekwencje u pacjentów w podeszłym wieku. Jeśli u pacjentów leczonych diklofenakiem wystąpią krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawanie wrzodów, należy przerwać stosowanie leku.

Tak jak przy stosowaniu wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, konieczna jest staranna opieka medyczna; należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu diklofenaku pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego lub z wywiadem wrzodów żołądka lub jelita, krwawień lub perforacji. Ryzyko krwawień przewodu pokarmowego, powstawania wrzodów lub perforacji jest większe przy zwiększaniu dawki NLPZ, w tym diklofenaku, a także u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawień lub perforacji.

Pacjenci w podeszłym wieku mają zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych podczas stosowania NLPZ, szczególnie takich jak krwawienia przewodu pokarmowego i perforacje, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko toksycznego wpływu na układ pokarmowy u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawień lub perforacji, oraz u pacjentów w podeszłym wieku, leczenie należy rozpocząć i prowadzić w najniższych skutecznych dawkach.

U takich pacjentów, jak również u chorych wymagających współbieżnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innych leków, które prawdopodobnie zwiększają ryzyko działania niepożądanego na układ pokarmowy, należy rozważyć terapię kombinowaną z zastosowaniem leków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu).

Pacjenci z wywiadem toksyczności przewodu pokarmowego, szczególnie w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego). Ostrożność należy również zachować u pacjentów, którzy otrzymują współbieżne leki, które mogą zwiększyć ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak kortykosteroidy ogólnoustrojowe, leki przeciwkrwotoczne (np. warfaryna), środki antytrombotyczne (np. kwas acetylosalicylowy) lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny.

Staranna opieka medyczna i szczególna ostrożność są wymagane przy przepisywaniu diklofenaku pacjentom z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

NLPZ, w tym diklofenak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem niewydolności przewodu pokarmowego. Zaleca się staranne monitorowanie i ostrożność przy stosowaniu diklofenaku po operacji przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę.

Wymagana jest staranna opieka medyczna, jeśli Almiral® jest przepisywany pacjentom z uszkodzoną funkcją wątroby, ponieważ ich stan może się nasilić.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, poziom jednego lub więcej enzymów wątrobowych może wzrosnąć. W trakcie długotrwałego leczenia lekiem Almiral® jako środek ostrożności zaleca się regularne monitorowanie funkcji wątroby.

Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub nasilają, jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie leku Almiral®.

Choroby takie jak zapalenia wątroby mogą przebiegać bez objawów przedklinicznych.

Ostrożność jest wymagana, jeśli Almiral® jest stosowany u pacjentów z porfirią wątrobową, z powodu ryzyka wywołania napadu.

Wpływ na nerki.

Ze względu na zgłaszane przypadki zatrzymania płynu i obrzęków podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów w podeszłym wieku, chorych otrzymujących współbieżną terapię diuretykami lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek oraz pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach, jako środek ostrożności, zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerywanie leczenia zwykle prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę.

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, bardzo rzadko odnotowano ciężkie reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym egzfoliatywny rumień, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze zapalenie nabłonka. Wydaje się, że najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji występuje na początku leczenia, w większości przypadków – w pierwszym miesiącu terapii. Stosowanie leku Almiral® należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypek skórnych, zmian błony śluzowej lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Łupież czerwony systemowy (SLE) i mieszane choroby tkanki łącznej.

U pacjentów z SLE i mieszanymi chorobami tkanki łącznej może występować zwiększone ryzyko rozwoju oponowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe.

Diklofenak może być przepisywany pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po starannym ocenie klinicznej. Ze względu na to, że ryzyko sercowo-naczyniowe diklofenaku może wzrastać wraz ze zwiększaniem dawki i długością leczenia, należy stosować go przez możliwie najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku przez pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię. Stosować ostrożnie u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielanie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przez dłuższy czas, może być związane z nieznacznym zwiększeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, trwałą chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową nie zaleca się przepisywania diklofenaku; w razie konieczności stosowania możliwe jest to tylko po starannym ocenie ryzyka i korzyści, i tylko w dawce nie przekraczającej 100 mg na dobę. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju zjawisk sercowo-naczyniowych (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą i paleniem tytoniu).

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych przypadków (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne.

Przy długotrwałym stosowaniu leku, tak jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie analizy krwi.

Tak jak inne NLPZ, diklofenak może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy starannie monitorować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie.

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym nieżytami nosa, z obrzękiem błony śluzowej nosa (polipy nosowe), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie z objawami podobnymi do nieżytu nosa) częściej niż u innych występują reakcje na NLPZ, podobne do nasilenia astmy (tzw. niestrawność analgetyków/astma analgetyczna), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. Z tego powodu pacjentom tym zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych przypadkach). Dotyczy to również pacjentów z alergią na inne substancje, objawiającą się reakcjami skórnymi, swędzeniem lub pokrzywką.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak sodowy i inne NLPZ mogą wywołać rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub u pacjentów z wywiadem astmy oskrzelowej.

Niepłodność u kobiet.

Stosowanie leku Almiral® może prowadzić do zaburzeń płodności u kobiet i nie jest zalecane kobietom, które chcą zajść w ciążę. U kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub które są badane pod kątem niepłodności, należy rozważyć odstawienie leku Almiral®.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

W I i II trymestrze ciąży lek Almiral® można przepisać tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu, tylko w najniższej skutecznej dawce, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy. Tak jak inne NLPZ, lek jest przeciwwskazany w ostatnim trymestrze ciąży (możliwe hamowanie kurczliwości macicy i przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu).

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnym okresie ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%. Nie wyklucza się, że ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i czasu trwania leczenia. U zwierząt wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia strat przed i po implantacji oraz do śmiertelności embrionu/płodu. Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego. Począwszy od 20. tygodnia ciąży, stosowanie diklofenaku może prowadzić do oligohydramniosu w wyniku dysfunkcji nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu. Jeśli diklofenak jest stosowany u kobiet, które chcą zajść w ciążę, lub w I trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia – jak najkrótszy. Należy rozważyć monitorowanie oligohydramniosu przed porodem po wpływie diklofenaku przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie diklofenaku należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

• toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
• zaburzenia funkcji nerek (patrz wyżej).

Na matkę i noworodka, a także na koniec ciąży:

• możliwe przedłużenie czasu krwawienia, efekt antyagregacyjny, który może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Zatem Almiral® jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Okres karmienia piersią. Tak jak inne NLPZ, diklofenak przenika w niewielkiej ilości do mleka matki. Aby uniknąć niepożądanego wpływu na niemowlę, Almiral® nie powinien być stosowany w okresie karmienia piersią.

Niepłodność. Tak jak inne NLPZ, Almiral® może wpływać na płodność kobiet. Nie należy zalecać tego leku kobietom planującym zajście w ciążę. Kobiety mające trudności z zapłodnieniem lub te, które były badane pod kątem niepłodności, powinny przerwać stosowanie leku Almiral®.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Pacjentom, u których podczas leczenia lekiem Almiral® występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty, senność lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, należy zrezygnować z prowadzenia pojazdów i pracy z innymi urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki.

Lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy możliwy okres, biorąc pod uwagę cel leczenia u każdego pacjenta.

Odmiana dorosła

Lek Almiral® , roztwór do wstrzykiwań, nie należy stosować dłużej niż przez 2 dni. W razie potrzeby leczenie można kontynuować tabletkami lub czopkami diklofenaku.

Wstrzyknięcie domięśniowe

W celu zapobiegania uszkodzeniu nerwów lub innych tkanek w miejscu wstrzyknięcia domięśniowego należy przestrzegać następujących zasad.

Dawka wynosi zazwyczaj 75 mg (1 ampułka) na dobę, którą należy podać w postaci głębokiego wstrzyknięcia do górnego zewnętrznego kwadrantu mięśnia pośladkowego. W przypadkach ciężkich (np. kolki) dawkę dobową można zwiększyć do dwóch wstrzyknięć po 75 mg, zachowując między nimi odstęp kilku godzin (po jednym wstrzyknięciu do każdej pośladki). Alternatywnie, roztwór do wstrzykiwań o mocy 75 mg można łączyć z innymi postaciami lekarskimi diklofenaku (np. tabletkami lub czopkami) do maksymalnej sumarycznej dawki dobowej 150 mg diklofenaku sodowego.

W przypadku napadu migreny doświadczenie kliniczne jest ograniczone do przypadków, w których początkowo stosowano 1 ampułkę 75 mg, a dawkę należy podać, jeśli to możliwe, natychmiast po zastosowaniu czopka 100 mg w tym samym dniu (w razie potrzeby). Całkowita dawka dobową nie powinna przekraczać 175 mg w pierwszym dniu.

Nie ma dostępnych danych dotyczących stosowania leku Almiral® w leczeniu napadów migreny przez więcej niż jeden dzień.

Infuzje dożylne

Bezpośrednio przed rozpoczęciem infuzji dożylnej Almiral® należy rozpuścić w 100–500 ml 0,9 % roztworu chlorku sodu lub 5 % roztworu glukozy. Oba roztwory należy buforować roztworem wodorowęglanu sodu (0,5 ml 8,4 % roztworu lub 1 ml 4,2 %). Można stosować wyłącznie przezroczyste roztwory.

Almiral® , roztwór do wstrzykiwań, nie należy podawać w postaci dożylnej iniekcji bolusowej.

Zalecane alternatywne schematy dawkowania leku Almiral® , roztwór do wstrzykiwań:

• do leczenia umiarkowanego i ciężkiego bólu pourazowego lub pooperacyjnego – 75 mg należy podawać nieprzerwanie przez 30 minut do 2 godzin; w razie potrzeby leczenie można powtórzyć po 4–6 godzinach, ale dawka nie powinna przekraczać 150 mg na dobę;
• do profilaktyki bólu pooperacyjnego – 15 minut – 1 godzinę po zabiegu chirurgicznym należy podać dawkę ładującą 25–50 mg, po czym należy kontynuować infuzję nieprzerwaną w dawce około 5 mg/godz. aż do maksymalnej dawki dobowej 150 mg.

Pacjenci w podeszłym wieku

Chociaż farmakokinetyka leku Almiral® u pacjentów w podeszłym wieku nie pogarsza się do stopnia klinicznie istotnego, leki niesteroidowe przeciwzapalne (NLPZ) należy stosować z szczególną ostrożnością u tych pacjentów, którzy zazwyczaj są bardziej narażeni na rozwój działań niepożądanych. W szczególności u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku lub u pacjentów o niskim wskaźniku masy ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek (zobacz także sekcję „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”); należy również przeprowadzić badania w kierunku krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia NLPZ.

Zalecana maksymalna dawka dobowa leku Almiral® wynosi 150 mg.

Dzieci

Diklofenak w postaci roztworu do wstrzykiwań jest przeciwwskazany w leczeniu dzieci.

Przedawkowanie.

Objawy. Typowy obraz kliniczny skutków przedawkowania diklofenaku nie występuje. Przedawkowanie może powodować objawy takie jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szumy w uszach, utrata przytomności lub drgawki. W przypadku ciężkiego zatrucia możliwe jest ostre niedostateczność nerek oraz uszkodzenie wątroby.

Leczenie.

W ciągu 1 godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości leku doustnie należy rozważyć zastosowanie węgla aktywowanego. Ponadto u dorosłych w ciągu 1 godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości leku należy rozważyć przepłukanie żołądka. W przypadku częstych lub długotrwałych drgawek należy podać diazepam dożylnie. W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być wskazane inne działania. Leczenie jest objawowe.

Efekty uboczne.

Efekty uboczne związane z lekiem podano według częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10000, < 1/10000); nieznana częstość (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Poniższe niepożądane efekty obejmują te związane z podawaniem leku Almiral® w warunkach krótkotrwałego i długotrwałego stosowania.

Z udziału krwi i układu limfatycznego: bardzo rzadko – trombocytopenia, leukopenia, anemia (w tym anemia hemolityczna i aplastyczna), agranulocytoza.

Z udziału układu odpornościowego: rzadko – nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne i anafilaktykowe (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs); bardzo rzadko – obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: bardzo rzadko – dezorientacja, depresja, bezsenność, koszmary nocne, drażliwość oraz inne zaburzenia psychiczne.

Z udziału układu nerwowego: często – ból głowy, zawroty głowy; rzadko – senność, zmęczenie; bardzo rzadko – parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia smaku, udar mózgu; nieznana częstość – dezorientacja, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólne niedowagodzenie.

Z udziału narządów wzroku: bardzo rzadko – zaburzenia widzenia, zamazanie widzenia, podwójne widzenie; nieznana częstość – zapalenie nerwu wzrokowego.

Z udziału narządów słuchu i błędnika: często – zawroty głowy; bardzo rzadko – szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Z udziału serca: bardzo rzadko – kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego; nieznana częstość – zespół Kounis.

Z udziału układu naczyniowego: bardzo rzadko – nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze, zapalenie naczyń.

Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i przestrzeni międzyłojowej: rzadko – astma (w tym duszność); bardzo rzadko – zapalenie płuc.

Z udziału układu pokarmowego: często – nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia, anoreksja; rzadko – zapalenie żołądka, krwawienia przewodu pokarmowego, wymioty z domieszką krwi, krwawe stolce, melena, owrzodzenie żołądka lub jelita z krwawieniem lub bez niego, lub z perforacją (czasem zakończone śmiertelnie, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej; bardzo rzadko – zapalenie okrężnicy (w tym zapalenie krwawe i nasilenie choroby wrzodziejącej lub choroby Crohna); zaparcia; zapalenie jamy ustnej (w tym owrzodzenie jamy ustnej); zapalenie języka; zaburzenia z udziału przełyku; błoniaste zwężenia jelita; zapalenie trzustki.

Zaburzenia wątrobowo-żółciowe: często – podwyższenie poziomu aminotransferaz; rzadko – zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia funkcji wątroby; bardzo rzadko – ostra niewydolność wątroby, martwica wątroby, niewydolność wątroby.

Z udziału skóry i tkanek podskórnych: często – wysypka; rzadko – pokrzywka; bardzo rzadko – pęcherzowe wysypki, egzema, rumień, erytema wielopostaciowe, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz (zespołu Lyella), odłupiwające zapalenie skóry, utrata włosów, reakcje nadwrażliwości na światło, purpura, alergiczną purpurę, świąd.

Z udziału nerek i dróg moczowych: bardzo rzadko – ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), hematuria, białkomocz, zespół nerczycowy, zapalenie nerek międzykomórkowych, martwica brodawek nerkowych.

Zaburzenia ogólne i w miejscu podania leku: często – reakcja w miejscu wstrzyknięcia, ból, stwardnienie; rzadko – obrzęk; nieznana częstość – martwica w miejscu wstrzyknięcia; bardzo rzadko – ropień w miejscu wstrzyknięcia; nieznana częstość – embolia lekowa (zespołu Nicolau).

Z udziału układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: bardzo rzadko – impotencja.

Udowodniony jest zwiększony ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) związane ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) i przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku.

Zaburzenia wzroku, takie jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie, są skutkami ubocznymi stosowania leków przeciwbólowych niesteroidowych i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych z nimi związków, które zakłócają regulację przepływu krwi w siatkówce i sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzroku. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych. Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych efektów ubocznych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu, w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność. Almiral® , roztwór do wstrzykiwań, nie może być mieszany z innymi roztworami do wstrzykiwań.

Opakowanie. Ampułki po 75 mg/3 ml: po 5 ampułek w formowanym blisterze, po 1 lub 2 blisterach w tekturowym pudełku.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. Medocemie Limited/Medochemie Limited.

Miejsce pochodzenia producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Agios Athanassios Industrial Area, Iapetou 48, Limassol, 4101, Cypr /
Agios Athanassios Industrial Area, Iapetou 48, Limassol, 4101, Cyprus.