Almirall®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ALMIRAL® (ALMIRAL)

Composición:

Principio activo: diclofenac;

3 ml de solución (1 ampolla) contienen: diclofenaco sódico 75 mg;

Excipientes: propilenglicol, alcohol bencílico, formaldehído sulfoxilato sódico, metabisulfito sódico (E 223), hidróxido sódico, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físicas y químicas principales: solución transparente incolora o ligeramente amarillenta.

Grupo farmacoterapéutico. Fármacos antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos. Derivados del ácido acético y compuestos afines. Código ATC M01AB05.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Almiral**®** es un fármaco no esteroideo con marcadas propiedades analgésicas/antiinflamatorias. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa). In vitro, el diclofenaco sódico, en concentraciones equivalentes a las alcanzadas en humanos, no inhibe la biosíntesis de proteoglicanos en el cartílago. Cuando se administra conjuntamente con opioides para el alivio del dolor postoperatorio, Almiral**®** reduce significativamente la necesidad de opioides.

Farmacocinética.

Absorción.

Tras la administración intramuscular de 75 mg de diclofenaco, la absorción comienza inmediatamente y la concentración máxima media en plasma, de aproximadamente 2,558 ± 0,968 µg/ml (2,5 µg/ml ≡ 8 µmol/l), se alcanza aproximadamente a los 20 minutos. El volumen de absorción es directamente proporcional a la dosis administrada.

Cuando se administran 75 mg de diclofenaco mediante infusión intravenosa durante 2 horas, la concentración máxima media en plasma es de aproximadamente 1,875 ± 0,436 µg/ml (1,9 µg/ml ≡ 5,9 µmol/l). Un tiempo de infusión más corto conduce a una concentración máxima más elevada en plasma, mientras que infusiones más prolongadas producen una meseta de concentración proporcional a la tasa de infusión tras 3-4 horas. A diferencia de los resultados correspondientes a la administración oral, con la administración por supositorios o vía intramuscular, la concentración en plasma disminuye rápidamente inmediatamente después de alcanzar los niveles máximos.

Disponibilidad biológica.

El área bajo la curva de concentración (AUC) tras administración intramuscular o intravenosa es aproximadamente el doble que tras administración oral o rectal, ya que esta vía evita el metabolismo de primer paso hepático.

Reparto.

El 99,7 % del diclofenaco se une a proteínas, principalmente a la albúmina (99,4 %).

El diclofenaco alcanza el líquido sinovial, donde la concentración máxima se establece entre 2 y 4 horas después de alcanzar el pico en plasma. El periodo de semivida esperado en el líquido sinovial es de 3 a 6 horas. Dos horas después de alcanzar el pico en plasma, la concentración de diclofenaco en el líquido sinovial supera a la del plasma y permanece más elevada durante un periodo de hasta 12 horas.

Se ha detectado diclofenaco en concentraciones bajas (100 ng/ml) en la leche materna de una mujer lactante. La cantidad prevista del fármaco que pasa al lactante a través de la leche materna equivale a 0,03 mg/kg/día.

Metabolismo.

La biotransformación del diclofenaco se produce parcialmente mediante glucuronidación de la molécula intacta, pero principalmente mediante hidroxilación sencilla y múltiple y metoxilación, lo que da lugar a varios metabolitos fenólicos, la mayoría de los cuales se convierten en conjugados de glucurónido. Dos de estos metabolitos fenólicos son biológicamente activos, aunque su actividad es considerablemente menor que la del diclofenaco.

Eliminación.

El aclaramiento sistémico total del diclofenaco en plasma es de 263 ± 56 ml/min (valor medio ± DE). El periodo terminal de semivida en plasma es de 1-2 horas. Cuatro metabolitos, incluidos dos activos, también presentan un periodo corto de semivida en plasma de 1-3 horas. Aproximadamente el 60 % de la dosis administrada se excreta por orina en forma de conjugado glucurónido de la molécula intacta y como metabolitos, la mayoría de los cuales también se transforman en conjugados glucurónidos. Menos del 1 % se excreta en forma de sustancia inalterada. El resto de la dosis se elimina en forma de metabolitos a través de la bilis en las heces.

Grupos especiales de pacientes.

Pacientes de edad avanzada. No se han observado diferencias relacionadas con la edad del paciente en la absorción, metabolismo o excreción del fármaco, excepto que en cinco pacientes de edad avanzada, una infusión intravenosa de 15 minutos produjo una concentración en plasma un 50 % más alta que la observada en voluntarios jóvenes sanos.

Pacientes con alteración de la función renal. En pacientes con alteración de la función renal, no se espera acumulación de la sustancia activa inalterada con el régimen habitual de dosificación, según la cinética del fármaco tras una administración única. Cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 ml/min, los niveles plasmáticos de los metabolitos hidroxilados son aproximadamente cuatro veces más altos que en voluntarios sanos. Sin embargo, estos metabolitos se eliminan finalmente a través de la bilis.

Pacientes con enfermedad hepática. En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis hepática compensada, la cinética y el metabolismo del diclofenaco son similares a los de pacientes sin enfermedad hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

El medicamento por vía intramuscular está indicado para el tratamiento de:

• formas inflamatorias y degenerativas del reumatismo, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartrosis, espondiloartrosis, síndrome doloroso vertebral, reumatismo no articular;
• ataques agudos de gota;
• cólicos renal y biliar;
• dolor e hinchazón tras traumatismos y cirugías;
• crisis graves de migraña.

El medicamento por administración en forma de infusiones intravenosas está indicado para el tratamiento o profilaxis del dolor postoperatorio.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad conocida al principio activo, al metabisulfito de sodio o a cualquiera de los demás componentes del medicamento;
• Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en la historia clínica relacionada con un tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE);
• Forma activa de úlcera péptica/hemorragia o úlcera péptica/hemorragia recurrente en la historia clínica (dos o más episodios separados de úlcera o hemorragia confirmada);
• Tercer trimestre del embarazo;
• Como con otros AINE, el diclofenaco también está contraindicado en pacientes en quienes la administración de ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos provoca ataques de asma bronquial, angioedema, urticaria o rinitis aguda;
• Enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa);
• Insuficiencia hepática;
• Insuficiencia renal (depuración de creatinina <15 ml/min/1,73 m²);
• Insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA II-IV);
• Alto riesgo de hemorragias postoperatorias, trastornos de la coagulación, alteraciones del hemostasio, trastornos hematopoyéticos o hemorragias cerebrovasculares;
• Tratamiento del dolor perioperatorio en derivación aortocoronaria (o uso de circulación extracorpórea);
• Enfermedad coronaria isquémica en pacientes con angina de pecho o infarto de miocardio previo;
• Enfermedades cerebrovasculares en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular o episodios de accidente isquémico transitorio;
• Enfermedades de las arterias periféricas.

Esta forma farmacéutica está contraindicada en niños.

Solo para uso intravenoso.

• Administración concomitante de AINE o anticoagulantes (incluyendo heparina en bajas dosis).
• Presencia en la historia clínica de diatesis hemorrágica, hemorragia cerebrovascular confirmada o sospechada en la historia clín游戏副本

Características de uso.

Generales.

Los efectos adversos pueden minimizarse mediante la administración de la dosis mínima eficaz durante el período más corto posible necesario para controlar los síntomas.

Debe evitarse el uso combinado del medicamento Almiral**®** con AINEs sistémicos, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la ausencia de beneficio sinérgico y al riesgo potencial de desarrollar efectos adversos adicionales.

Debe tenerse precaución al prescribir este medicamento a pacientes de edad avanzada. En particular, se recomienda administrar las dosis más bajas eficaces a pacientes ancianos con estado de salud frágil o con bajo índice de masa corporal.

Como con otros AINEs, incluso sin exposición previa al diclofenaco, pueden presentarse reacciones alérgicas, incluyendo anafilácticas/anafilactoides.

Las reacciones de hipersensibilidad pueden progresar también al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de estas reacciones pueden incluir dolor torácico que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

Como otros AINEs, Almiral**®** puede enmascarar signos y síntomas de infección debido a sus propiedades farmacodinámicas.

El metabisulfito de sodio presente en la solución inyectable también puede provocar reacciones de hipersensibilidad graves aisladas y broncoespasmo.

Debe seguirse estrictamente las recomendaciones para la administración intramuscular con el fin de evitar reacciones adversas en el sitio de inyección, que podrían provocar debilidad muscular, parálisis muscular, hipestesia, embolia medicamentosa (síndrome de Nicolau) y necrosis en el sitio de inyección.

Reacciones en el sitio de inyección.

Se han notificado reacciones en el sitio de inyección tras la administración intramuscular de diclofenaco, incluyendo necrosis en el sitio de inyección y embolia medicamentosa, también conocida como síndrome de Nicolau (especialmente tras una administración subcutánea inadvertida). Al administrar diclofenaco por vía intramuscular, debe respetarse la elección adecuada de la aguja y la técnica de inyección (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Efecto sobre el sistema gastrointestinal.

Durante el uso de todos los AINEs, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragia gastrointestinal (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforación, que pueden ser mortales y que pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas premonitorios, así como en pacientes con antecedentes de trastornos graves del tracto gastrointestinal. Estos eventos suelen tener consecuencias más graves en pacientes de edad avanzada. Si un paciente que recibe diclofenaco presenta hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras, debe suspenderse el tratamiento.

Como con todos los AINEs, incluyendo el diclofenaco, es necesario un seguimiento médico cuidadoso; debe tenerse especial precaución al prescribir diclofenaco a pacientes con síntomas que indiquen trastornos gastrointestinales o con antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragia o perforación. El riesgo de hemorragia gastrointestinal, formación de úlceras o perforación aumenta con dosis más altas de AINEs, incluyendo el diclofenaco, y en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación.

Los pacientes de edad avanzada tienen mayor frecuencia de reacciones adversas con el uso de AINEs, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforaciones, que pueden ser mortales.

Para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes ancianos, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con la dosis eficaz más baja posible.

Para estos pacientes, así como para aquellos que requieran tratamiento concomitante con medicamentos que contengan dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) u otros fármacos que puedan aumentar el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, debe considerarse la terapia combinada con medicamentos protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol).

Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal). También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que puedan aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antiplaquetarios (por ejemplo, ácido acetilsalicílico) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Debe tenerse un seguimiento médico cuidadoso y especial precaución al prescribir diclofenaco a pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, ya que su estado puede empeorar.

Los AINEs, incluyendo el diclofenaco, pueden asociarse con un mayor riesgo de insuficiencia de anastomosis gastrointestinal. Se recomienda un seguimiento cuidadoso y precaución al usar diclofenaco tras cirugía gastrointestinal.

Efecto sobre el hígado.

Se requiere un seguimiento médico cuidadoso si Almiral**®** se administra a pacientes con función hepática comprometida, ya que su estado puede agravarse.

Como con otros AINEs, incluyendo el diclofenaco, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. Durante el tratamiento prolongado con Almiral**®**, como medida preventiva, se recomienda realizar controles periódicos de la función hepática.

Si las alteraciones de la función hepática persisten o empeoran, si los signos o síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o si se presentan otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), debe suspenderse el uso de Almiral**®**.

Las enfermedades como hepatitis pueden evolucionar sin síntomas prodromales.

Debe tenerse precaución si Almiral**®** se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de provocar un ataque.

Efecto sobre los riñones.

Debido a que con el tratamiento con AINEs, incluyendo el diclofenaco, se han notificado retención de líquidos y edema, debe prestarse especial atención a pacientes con alteraciones de la función cardíaca o renal, hipertensión arterial en anamnesis, pacientes ancianos, aquellos que reciben tratamiento concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, y pacientes con una reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de una intervención quirúrgica importante. En tales casos, como medida preventiva, se recomienda el monitoreo de la función renal. La suspensión del tratamiento generalmente conduce a la recuperación del estado previo al tratamiento.

Efecto sobre la piel.

Muy raramente, con el uso de AINEs, incluyendo el diclofenaco, se han registrado reacciones cutáneas graves (algunas de ellas mortales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Aparentemente, el riesgo más alto de estas reacciones ocurre al comienzo del tratamiento, en la mayoría de los casos durante el primer mes. El uso de Almiral**®** debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de las membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo.

En pacientes con LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo puede aumentar el riesgo de meningitis aséptica.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares.

El diclofenaco puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa. Dado que los riesgos cardiovasculares del diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más corto posible y a la dosis eficaz más baja. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento. Debe usarse con precaución en pacientes mayores de 65 años.

Es necesario realizar monitoreo y recomendaciones adecuados en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, ya que con el uso de AINEs, incluyendo el diclofenaco, se han notificado casos de retención de líquidos y edemas.

El uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante períodos prolongados, puede asociarse con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica estable, enfermedades arteriales periféricas y/o enfermedad cerebrovascular. Si su uso es necesario, solo puede considerarse tras una evaluación cuidadosa del balance riesgo-beneficio y únicamente con una dosis no superior a 100 mg/día. Una evaluación similar debe realizarse antes de iniciar un tratamiento prolongado en pacientes con factores de riesgo de eventos cardiovasculares (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo).

Los pacientes deben informarse sobre la posibilidad de eventos graves (dolor torácico, disnea, debilidad, alteraciones del habla) que pueden ocurrir en cualquier momento. En tal caso, deben buscar atención médica inmediata.

Efecto sobre los parámetros hematológicos.

Durante el uso prolongado del medicamento, al igual que con otros AINEs, se recomienda el monitoreo del análisis de sangre.

Como otros AINEs, el diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe vigilarse cuidadosamente a pacientes con trastornos de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

Asma en anamnesis.

En pacientes con asma bronquial, rinitis alérgica estacional, pacientes con edema de la mucosa nasal (pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente asociadas con síntomas alérgicos similares a rinitis), las reacciones a AINEs, similares a empeoramiento del asma (llamada intolerancia a analgésicos/asma analgésica), angioedema de Quincke o urticaria, ocurren con mayor frecuencia que en otros. Por ello, se recomiendan medidas preventivas especiales (disponibilidad de ayuda de emergencia) en estos pacientes. Esto también aplica a pacientes con alergia a otras sustancias que se manifiestan con reacciones cutáneas, prurito o urticaria.

Como otros fármacos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINEs pueden provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

Fertilidad en mujeres.

El uso de Almiral**®** puede alterar la fertilidad en mujeres y no se recomienda en mujeres que desean quedar embarazadas. En mujeres que tienen dificultades para concebir o que están siendo evaluadas por infertilidad, debe considerarse la suspensión del tratamiento con Almiral**®**.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

Durante el primer y segundo trimestre del embarazo, Almiral**®** solo debe administrarse si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el feto, únicamente con la dosis eficaz más baja y durante el período más corto posible. Como otros AINEs, está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo (posible inhibición de la contractilidad uterina y cierre prematuro del conducto arterioso en el feto).

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede tener efectos negativos sobre el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente 1,5 %. No se descarta que el riesgo aumente con la dosis y la duración del tratamiento. En estudios en animales, la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas provocó un aumento de las pérdidas pre y postimplantación y de la letalidad del embrión/feto. Además, en animales que recibieron inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante el periodo de organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo cardiovasculares. A partir de la semana 20 de gestación, el uso de diclofenaco puede provocar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la suspensión del medicamento. Si Almiral**®** se administra a mujeres que desean quedar embarazadas o durante el primer trimestre, la dosis debe ser tan baja como sea posible y la duración del tratamiento tan corta como sea posible. Debe considerarse un monitoreo ecográfico del oligohidramnios tras varios días de exposición a diclofenaco a partir de la semana 20 de embarazo. El uso de diclofenaco debe suspenderse si se detecta oligohidramnios.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden afectar al feto de la siguiente manera:

• toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);
• alteración de la función renal (ver más arriba).

Sobre la madre y el recién nacido, especialmente al final del embarazo:

• posible prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede observarse incluso con dosis muy bajas;
• inhibición de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Por lo tanto, Almiral**®** está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo.

Período de lactancia. Como otros AINEs, el diclofenaco atraviesa la leche materna en pequeñas cantidades. Por lo tanto, para evitar efectos adversos no deseados en el lactante, Almiral**®** no debe usarse durante la lactancia.

Fertilidad. Como otros AINEs, Almiral**®** puede afectar la fertilidad femenina. No debe recomendarse a mujeres que planean quedar embarazadas. Las mujeres con dificultades para concebir o que han sido evaluadas por infertilidad deben suspender el uso de Almiral**®**.

Capacidad para conducir vehículos y operar mecanismos.

Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, mareo, vértigo, somnolencia u otros trastornos del sistema nervioso central durante el tratamiento con Almiral**®** deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

El medicamento debe administrarse en las dosis más bajas eficaces durante el período más corto posible, teniendo en cuenta el objetivo terapéutico en cada paciente individual.

Adultos

El medicamento Almiral**®**, solución inyectable, no debe administrarse por más de 2 días. Si es necesario, el tratamiento puede continuarse con comprimidos o supositorios de diclofenaco.

Inyección intramuscular

Con el fin de prevenir lesiones nerviosas u otros tejidos en el sitio de la inyección intramuscular, deben seguirse las siguientes normas.

La dosis habitual es de 75 mg (1 ampolla) por día, que debe administrarse mediante inyección profunda en el cuadrante superior externo del glúteo mayor. En casos graves (por ejemplo, cólicos), la dosis diaria puede aumentarse hasta dos inyecciones de 75 mg, manteniendo un intervalo de varias horas entre ellas (una inyección en cada glúteo). Como alternativa a la solución inyectable de 75 mg, puede combinarse con otras formas farmacéuticas de diclofenaco (por ejemplo, comprimidos o supositorios) hasta una dosis diaria máxima total de 150 mg de diclofenaco sódico.

En el caso de un ataque de migraña, la experiencia clínica es limitada a casos en los que se administró inicialmente 1 ampolla de 75 mg, administrando la dosis tan pronto como sea posible tras la aplicación de un supositorio de 100 mg el mismo día (si es necesario). La dosis diaria total no debe superar los 175 mg el primer día.

No hay datos disponibles sobre el uso de Almiral**®** para el tratamiento de ataques de migraña durante más de un día.

Infusiones intravenosas

Inmediatamente antes de la infusión intravenosa, Almiral**®** debe diluirse en 100-500 ml de solución de cloruro sódico al 0,9 % o solución de glucosa al 5 %. Ambas soluciones deben tamponarse con solución de bicarbonato sódico (0,5 ml de solución al 8,4 % o 1 ml de solución al 4,2 %). Solo deben utilizarse soluciones transparentes.

Almiral**®**, solución inyectable, no debe administrarse como inyección intravenosa en bolo.

Regímenes alternativos recomendados de dosificación para Almiral**®**, solución inyectable:

• para el tratamiento del dolor postoperatorio moderado a severo: 75 mg deben administrarse mediante infusión continua durante 30 minutos a 2 horas; si es necesario, el tratamiento puede repetirse tras 4-6 horas, pero la dosis no debe exceder los 150 mg por día;
• para la profilaxis del dolor postoperatorio: entre 15 minutos y 1 hora tras la intervención quirúrgica, debe administrarse una dosis de carga de 25-50 mg, seguida de una infusión continua de aproximadamente 5 mg/hora hasta una dosis diaria máxima de 150 mg.

Pacientes de edad avanzada

Aunque la farmacocinética de Almiral**®** no se deteriora clínicamente de forma significativa en pacientes de edad avanzada, los AINE deben utilizarse con especial precaución en estos pacientes, que generalmente son más susceptibles a reacciones adversas. En particular, se recomienda utilizar las dosis más bajas eficaces en pacientes ancianos frágiles o con bajo peso corporal (véase también la sección «Precauciones de uso»); asimismo, los pacientes deben ser examinados en busca de hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento con AINE.

La dosis diaria máxima recomendada de Almiral**®** es de 150 mg.

Niños

El diclofenaco en forma de solución inyectable está contraindicado en niños.

Sobredosificación.

Síntomas. No existe un cuadro clínico típico característico de sobredosificación con diclofenaco. La sobredosificación puede provocar síntomas como cefalea, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, vértigo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, acúfenos, pérdida de conciencia o convulsiones. En casos graves, puede producirse insuficiencia renal aguda y afectación hepática.

Tratamiento.

Dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento por vía oral, debe considerarse la administración de carbón activado. Además, en adultos, debe considerarse el lavado gástrico dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento. En caso de convulsiones frecuentes o prolongadas, debe administrarse diazepam intravenosamente. Dependiendo del estado clínico del paciente, pueden estar indicadas otras medidas. El tratamiento es sintomático.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas al medicamento se indican según su frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100, < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100); raras (≥ 1/10.000, < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000); frecuencia desconocida (no puede estimarse con los datos disponibles).

Los siguientes efectos adversos indicados a continuación incluyen aquellos relacionados con la administración del medicamento Almiral**®** tanto en tratamientos de corta como de larga duración.

Del sistema sanguíneo y del sistema linfático: muy raras: trombocitopenia, leucopenia, anemia (incluyendo anemia hemolítica y anemia aplásica), agranulocitosis.

Del sistema inmunitario: raras: hipersensibilidad, reacción anafiláctica y anafilactoide (incluyendo hipotensión arterial y shock); muy raras: angioedema (incluyendo edema facial).

Alteraciones psiquiátricas: muy raras: desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad y otros trastornos psiquiátricos.

Del sistema nervioso: frecuentes: cefalea, mareo; raras: somnolencia, fatiga; muy raras: parestesia, alteración de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, alteración del gusto; frecuencia desconocida: confusión, alucinaciones, alteración de la sensibilidad, malestar general.

De los órganos de la visión: muy raras: alteración de la visión, visión borrosa, diplopía; frecuencia desconocida: neuritis óptica.

De los órganos del oído y del laberinto: frecuentes: vértigo; muy raras: acúfenos, alteración de la audición.

Del corazón: muy raras: palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio; frecuencia desconocida: síndrome de Kounis.

Del sistema vascular: muy raras: hipertensión arterial, hipotensión arterial, vasculitis.

Alteraciones respiratorias, torácicas y mediastínicas: raras: asma (incluyendo disnea); muy raras: neumonitis.

Del sistema gastrointestinal: frecuentes: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, meteorismo, anorexia; raras: gastritis, hemorragia gastrointestinales, vómitos con sangre, diarrea hemorrágica, melena, úlcera gástrica o intestinal con o sin hemorragia o con perforación (a veces con desenlace letal, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis; muy raras: colitis (incluyendo colitis hemorrágica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn); estreñimiento; estomatitis (incluyendo estomatitis ulcerosa); glossitis; alteraciones del esófago; estenosis membranosas intestinales; pancreatitis.

Alteraciones hepatobiliares: frecuentes: aumento de los niveles de transaminasas; raras: hepatitis, ictericia, alteración de la función hepática; muy raras: hepatitis fulminante, hepatonecrosis, insuficiencia hepática.

De la piel y tejidos subcutáneos: frecuentes: erupción cutánea; raras: urticaria; muy raras: erupción ampollosa, eccema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, pérdida de cabello, reacción de fotosensibilidad, púrpura, púrpura alérgica, prurito.

De los riñones y del tracto urinario: muy raras: daño renal agudo (insuficiencia renal aguda), hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis intersticial, necrosis papilar renal.

Alteraciones generales y en el lugar de administración: frecuentes: reacción en el lugar de inyección, dolor, endurecimiento; raras: edema; frecuencia desconocida: necrosis en el lugar de inyección; muy raras: absceso en el lugar de inyección; frecuencia desconocida: embolia medicamentosa (síndrome de Nicolau).

Del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias: muy raras: impotencia.

Se ha demostrado un aumento del riesgo de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociado al uso de diclofenaco, especialmente con dosis terapéuticas altas (150 mg por día) y con tratamientos prolongados.

Alteraciones visuales.

Alteraciones visuales como trastornos de la visión, empeoramiento de la visión y diplopía son efectos adversos del uso de AINEs y, por lo general, son reversibles tras la interrupción del medicamento. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otros compuestos relacionados, que al alterar la regulación del flujo sanguíneo retiniano favorecen el desarrollo de alteraciones visuales. Si aparecen estos síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, se debe realizar un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

Notificación de reacciones adversas sospechadas. La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite realizar el seguimiento de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar de todos los casos de reacciones adversas sospechosas y de falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua

Período de validez. 3 años.

Condiciones de conservación. Conservar a una temperatura no superior a 25 °C, en el envase original y en un lugar inaccesible para los niños.

Incompatibilidades. Almiral**®**, solución inyectable, no debe mezclarse con otras soluciones inyectables.

Envase. Ampollas de 75 mg/3 ml: 5 ampollas por blíster, 1 o 2 blísteres por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante. Medocemí Limited / Medochemie Limited.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar donde desarrolla su actividad.

Área Industrial Agios Athanassios, Iapetou 48, Limassol, 4101, Chipre /
Agios Athanassios Industrial Area, Iapetou 48, Limassol, 4101, Cyprus.