ISTRUZIONE per l'uso medicinale del medicinale ALMIRAL® (ALMIRAL)

Composizione:

principio attivo: diclofenac;

3 ml di soluzione (1 fiala) contengono: diclofenac sodico 75 mg;

sostanze eccipienti: glicole propilenico, alcool benzilico, sodio formaldeide solfossilato, sodio metabisolfito (E 223), sodio idrossido, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Proprietà fisico-chimiche principali: soluzione limpida incolore o lievemente giallastra.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Derivati dell'acido acetico e composti strettamente correlati. Codice ATC M01AB05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Almiral® è un farmaco non steroideo con marcate proprietà analgesiche/antinfiammatorie. È un inibitore della prostaglandina sintetasi (cicloossigenasi). Il diclofenac sodico in vitro, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte nell'uomo, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani nel tessuto cartilagineo. Quando il farmaco viene somministrato contemporaneamente agli oppioidi per il controllo del dolore postoperatorio, Almiral® riduce significativamente la necessità di oppioidi.

Farmacocinetica.

Assorbimento.

Dopo somministrazione di 75 mg di diclofenac per via intramuscolare, l'assorbimento inizia immediatamente e la concentrazione plasmatica media massima, pari a circa 2.558±0,968 µg/ml (2,5 µg/ml ≡ 8 µmol/l), viene raggiunta dopo circa 20 minuti. Il volume di assorbimento è proporzionale linearmente alla dose.

Quando 75 mg di diclofenac vengono somministrati per infusione endovenosa nell'arco di 2 ore, la concentrazione plasmatica media massima è di circa 1,875±0,436 µg/ml (1,9 µg/ml ≡ 5,9 µmol/l). Un tempo di infusione più breve determina una concentrazione plasmatica massima più elevata, mentre infusioni più prolungate portano a un plateau di concentrazione proporzionale al tasso di infusione dopo 3-4 ore. A differenza dei risultati corrispondenti ottenuti con somministrazione orale, nel caso di somministrazione per supposte o per via intramuscolare, la concentrazione plasmatica decresce rapidamente subito dopo aver raggiunto i livelli massimi.

Biodisponibilità.

L'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa è approssimativamente il doppio rispetto a quella ottenuta dopo somministrazione orale o rettale, poiché questa via evita il metabolismo di primo passaggio epatico.

Distribuzione.

Il 99,7% del diclofenac è legato alle proteine, principalmente all'albumina (99,4%).

Il diclofenac raggiunge il liquido sinoviale, dove la concentrazione massima si stabilisce dopo 2-4 ore dal raggiungimento del picco plasmatico. Il tempo di dimezzamento previsto dal liquido sinoviale è compreso tra 3 e 6 ore. Due ore dopo il raggiungimento del picco plasmatico, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale supera quella nel plasma ed è mantenuta più elevata per un periodo fino a 12 ore.

È stata riscontrata una bassa concentrazione (100 ng/ml) di diclofenac nel latte materno in una donna che allattava al seno. La quantità prevista di farmaco trasferita al neonato attraverso il latte materno equivale a 0,03 mg/kg/giorno.

Metabolismo.

La biotrasformazione del diclofenac avviene parzialmente tramite glucuronidazione della molecola intatta, ma principalmente tramite idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali viene convertita in coniugati glucuronidi. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma la loro attività è significativamente inferiore rispetto a quella del diclofenac.

Eliminazione.

La clearance sistemica totale del diclofenac nel plasma è di 263±56 ml/min (valore medio ± DS). Il tempo di dimezzamento terminale nel plasma è di 1-2 ore. Quattro metaboliti, inclusi i due attivi, presentano anch'essi un breve tempo di dimezzamento plasmatico, pari a 1-3 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine sotto forma di coniugato glucuronidico della molecola intatta e di metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente convertita in coniugati glucuronidici. Meno dell'1% viene escreto come sostanza inalterata. Il residuo della dose viene eliminato sotto forma di metaboliti attraverso la bile nelle feci.

Popolazioni speciali.

Pazienti anziani. Non sono state osservate differenze legate all'età del paziente nell'assorbimento, metabolismo o escrezione del farmaco, fatta eccezione per il fatto che in cinque pazienti anziani un'infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica superiore del 50% rispetto a quella osservata in volontari giovani sani.

Pazienti con compromissione renale. Nei pazienti con compromissione della funzione renale, non è da attendersi un accumulo della sostanza attiva inalterata con un regime di dosaggio abituale, sulla base della cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. Con una clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, i livelli plasmatici dei metaboliti idrossilati sono circa quattro volte superiori rispetto a quelli riscontrati in volontari sani. Tuttavia, i metaboliti vengono eliminati definitivamente attraverso la bile.

Pazienti con malattia epatica. In pazienti con epatite cronica o cirrosi epatica compensata, la cinetica e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli dei pazienti senza malattia epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale per somministrazione intramuscolare è indicato per il trattamento di:

forme reumatiche infiammatorie e degenerative, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrite, spondiloartrite, sindrome dolorosa vertebrale, reumatismo extra-articolare;
attacchi acuti di gotta;
colica renale e biliare;
dolore e gonfiore post-traumatico e post-operatorio;
attacchi gravi di emicrania.

Il medicinale per somministrazione mediante infusione endovenosa è indicato per il trattamento o la profilassi del dolore post-operatorio.

Controindicazioni.

Ipersensibilità nota al principio attivo, al metabisolfito sodico o a qualsiasi altro componente del medicinale;
Emorragia o perforazione gastrointestinale in anamnesi correlata a precedenti trattamenti con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS);
Forma attiva di ulcera peptica/emorragia o ulcera peptica/emorragia recidivante in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia precedentemente diagnosticati);
Terzo trimestre di gravidanza;
Come per altri FANS, il diclofenac è controindicato nei pazienti in cui l’uso di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei induce attacchi di asma bronchiale, angioedema, orticaria o rinite acuta;
Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio malattia di Crohn o colite ulcerosa);
Insufficienza epatica;
Insufficienza renale (clearance della creatinina <15 ml/min/1,73 m²);
Insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II–IV);
Alto rischio di emorragia post-operatoria, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari;
Trattamento del dolore perioperatorio in seguito a bypass aorto-coronarico (o utilizzo di un dispositivo di circolazione extracorporea);
Malattia coronarica ischemica in pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso;
Patologie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori;
Malattie delle arterie periferiche.

Questa forma farmaceutica è controindicata nei bambini.

Solo per l’uso endovenoso.

Associazione concomitante con FANS o anticoagulanti (incluso l’eparina a basse dosi).
Presenza in anamnesi di diatesi emorragica, emorragia cerebrovascolare confermata o sospetta in anamnesi.
Interventi chirurgici associati a elevato rischio emorragico.
Asma bronchiale in anamnesi.
Alterazione renale moderata o grave (creatinina sierica >160 µmol/l).
Ipopolemia o disidratazione per qualsiasi causa.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Di seguito sono riportate le interazioni osservate durante l’uso della soluzione iniettabile e/o di altre forme farmaceutiche di diclofenac.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di litio.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di digossina.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come per altri FANS, l’associazione concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE)) può ridurre l’effetto antipertensivo a causa dell’inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale associazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente quelli anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio e in modo regolare durante la terapia concomitante, specialmente con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci noti per indurre iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli sierici di potassio; pertanto, il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Si raccomanda prudenza poiché la somministrazione concomitante può aumentare il rischio di emorragia. Sebbene non sia stato osservato un effetto diretto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio emorragico nei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti.

Pertanto, per assicurarsi che non siano necessarie modifiche alla dose degli anticoagulanti, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti. Come per altri FANS, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. La somministrazione concomitante di diclofenac con altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si raccomanda di evitare l’uso concomitante di due o più FANS.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). La somministrazione concomitante di FANS sistemici e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere utilizzato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza influire sulla loro azione clinica. Tuttavia, sono stati riportati singoli casi sia di effetto ipoglicemizzante che iperglicemizzante, che richiedono un aggiustamento della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. In tali situazioni è necessario monitorare i livelli glicemici come misura precauzionale durante la terapia concomitante.

Sono inoltre riportati singoli casi di acidosi metabolica in seguito a somministrazione concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato a livello dei tubuli renali, portando a un aumento dei livelli ematici di metotrexato. Si raccomanda cautela quando si somministrano FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima del trattamento con metotrexato, poiché ciò può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e la sua tossicità. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto all’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina attraverso l’effetto sulle prostaglandine renali. Per questo motivo, deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’associazione di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti renali anti-prostaglandinici dei FANS e dagli effetti del calcineurina-inibitore.

Chinoloni antibatterici. Esistono segnalazioni isolate di crisi convulsive che possono verificarsi in seguito all’uso concomitante di chinoloni e FANS. Tale evento può verificarsi sia in pazienti con che senza anamnesi di epilessia o crisi convulsive. Pertanto, si raccomanda cautela nella valutazione dell’uso di chinoloni in pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. In caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’esposizione alla fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’associazione di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli plasmatici di glicosidi.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8-12 giorni dopo l’uso di mifepristone, poiché i FANS possono ridurne l’efficacia.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela nella somministrazione concomitante di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), poiché ciò può portare a un significativo aumento della concentrazione plasmatica massima ed esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nella somministrazione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare a un significativo aumento della concentrazione plasmatica ed esposizione al diclofenac.

Caratteristiche di impiego.

Generali.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile necessario per controllare i sintomi.

Si deve evitare l’uso concomitante del medicinale Almiral® con FANS sistemici, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell’assenza di qualsiasi beneficio sinergico e della possibile comparsa di effetti indesiderati aggiuntivi.

Si deve prestare cautela quando si prescrive il medicinale ai pazienti anziani. In particolare, nei pazienti anziani deboli e in quelli con basso indice di massa corporea, si raccomanda l’uso delle dosi efficaci più basse.

Come con altri FANS, anche in assenza di esposizione pregressa al diclofenac, possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi episodi anafilattici/anafilattoidi.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche evolvere in sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto del miocardio. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che insorge in concomitanza con una reazione allergica al diclofenac.

Come per altri FANS, Almiral® può, grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Il metabisolfito di sodio nella soluzione iniettabile può causare reazioni di ipersensibilità gravi isolate e broncospasmo.

È necessario seguire scrupolosamente le raccomandazioni per la somministrazione intramuscolare al fine di evitare reazioni avverse nel sito di iniezione, che possono causare debolezza muscolare, paralisi muscolare, ipoestesia, embolia medicamentosa (sindrome di Nicolau) e necrosi nel sito di iniezione.

Reazioni nel sito di iniezione.

Sono state riportate reazioni nel sito di iniezione dopo somministrazione intramuscolare di diclofenac, inclusa necrosi nel sito di iniezione ed embolia medicamentosa, nota anche come sindrome di Nicolau (in particolare dopo somministrazione sottocutanea accidentale). Nella somministrazione intramuscolare di diclofenac, si deve prestare attenzione alla corretta scelta dell’ago e alla tecnica di iniezione (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Effetti sul sistema gastrointestinale.

Durante il trattamento con tutti i FANS, inclusi quelli a base di diclofenac, sono stati osservati casi di emorragia gastrointestinale (ematemesis, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere fatali e si possono manifestare in qualsiasi momento durante il trattamento, sia con sintomi premonitori che senza, nonché in pazienti con anamnesi di gravi eventi gastrointestinali. Tali eventi tendono ad avere conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere, l’uso del medicinale deve essere interrotto.

Come con tutti i FANS, inclusi quelli a base di diclofenac, è necessario un attento monitoraggio medico; particolare cautela deve essere esercitata nella prescrizione di diclofenac a pazienti con sintomi indicativi di disturbi gastrointestinali o con anamnesi di ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione. Il rischio di emorragia gastrointestinale, formazione di ulcere o perforazione aumenta con l’aumento della dose di FANS, inclusi quelli a base di diclofenac, e nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione.

I pazienti anziani hanno un’incidenza maggiore di reazioni avverse durante l’uso di FANS, in particolare emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere fatali.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto con le dosi efficaci più basse.

Per tali pazienti, così come per quelli che richiedono terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS) o altri medicinali che possono aumentare il rischio di effetti indesiderati gastrointestinali, si deve considerare la terapia combinata con farmaci protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con anamnesi di tossicità gastrointestinale, specialmente quelli anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che ricevono farmaci concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

Un attento monitoraggio medico e particolare cautela sono richiesti nella prescrizione di diclofenac a pazienti con colite ulcerosa o malattia di Crohn, poiché il loro stato può peggiorare.

I FANS, inclusi quelli a base di diclofenac, possono essere associati a un aumentato rischio di insuccesso dell’anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio e cautela nell’uso di diclofenac dopo interventi chirurgici gastrointestinale.

Effetti sul fegato.

È necessario un attento monitoraggio medico se Almiral® viene somministrato a pazienti con funzionalità epatica compromessa, poiché il loro stato può aggravarsi.

Come con altri FANS, inclusi quelli a base di diclofenac, uno o più enzimi epatici possono aumentare. Durante il trattamento a lungo termine con Almiral®, come misura precauzionale, si raccomanda un regolare monitoraggio della funzionalità epatica.

Se i disturbi della funzionalità epatica persistono o peggiorano, se i segni o sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l’uso di Almiral® deve essere interrotto.

Le malattie epatiche, come l’epatite, possono manifestarsi senza sintomi prodromici.

È necessaria cautela se Almiral® viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, poiché vi è il rischio di scatenare un attacco.

Effetti sui reni.

Poiché durante il trattamento con FANS, inclusi quelli a base di diclofenac, sono stati riportati ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzionalità cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale e pazienti con marcato abbassamento del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L’interruzione del trattamento di solito determina il ritorno allo stato precedente.

Effetti sulla cute.

In relazione all’uso di FANS, incluso il diclofenac, sono stati riportati molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali sono state fatali), tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio più elevato di sviluppare tali reazioni sembra verificarsi all’inizio del trattamento, nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L’uso di Almiral® deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo.

Nei pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettivo può verificarsi un aumento del rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari.

Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un’accurata valutazione clinica. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l’aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. La necessità del paziente di assumere diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia devono essere periodicamente rivalutate. Usare con cautela nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia lieve o moderata è necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni, poiché con l’uso di FANS, inclusi quelli a base di diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema.

L’uso di diclofenac, specialmente ad alte dosi (150 mg/giorno) e per periodi prolungati, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus).

Il diclofenac non è raccomandato nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare; se necessario, può essere usato solo dopo un’accurata valutazione rischio-beneficio e solo a dosi non superiori a 100 mg al giorno. Una valutazione simile deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo).

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare eventi gravi (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio) che possono verificarsi in qualsiasi momento. In tal caso, è necessario rivolgersi immediatamente al medico.

Effetti sugli esami ematologici.

Durante il trattamento prolungato, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio degli esami ematici.

Come altri FANS, il diclofenac può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica. Si deve prestare attento monitoraggio ai pazienti con alterazioni dell’emostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Asma in anamnesi.

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, pazienti con edema della mucosa nasale (polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi simili alla rinite) si verificano più frequentemente rispetto ad altri reazioni ai FANS simili a un peggioramento dell’asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, tali pazienti richiedono misure precauzionali specifiche (disponibilità di pronto soccorso). Ciò vale anche per i pazienti con allergia ad altre sostanze che si manifesta con reazioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l’attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare broncospasmo in pazienti affetti da asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Fertilità femminile.

L’uso di Almiral® può compromettere la fertilità femminile e non è raccomandato alle donne che desiderano una gravidanza. Nelle donne con difficoltà di concepimento o che si sottopongono a indagini per infertilità, si deve considerare la sospensione di Almiral®.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza

Nei primi e nel secondo trimestre di gravidanza, Almiral® può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto, alla dose efficace più bassa e per la durata più breve possibile. Come altri FANS, il medicinale è controindicato nell’ultimo trimestre di gravidanza (possibile inibizione della contrattilità uterina e prematura chiusura del dotto arterioso nel feto).

L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. I dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari aumenta da meno dell’1% a circa l’1,5%. Non si esclude che il rischio aumenti con l’aumento della dose e della durata del trattamento. Negli animali, l’amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha portato ad un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità embrionale/fetale. Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di diverse malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare. A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del trattamento. Se diclofenac viene somministrato a donne che desiderano una gravidanza o nel primo trimestre di gravidanza, la dose del medicinale deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile. Si deve considerare un monitoraggio prenatale dell’oligoidramnios dopo l’esposizione a diclofenac per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. L’uso di diclofenac deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios.

Nel terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono influenzare il feto in questo modo:

tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
alterazione della funzionalità renale (vedi sopra).

Sulla madre e sul neonato, nonché verso la fine della gravidanza:

possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, Almiral® è controindicato nel terzo trimestre di gravidanza.

Periodo di allattamento. Come altri FANS, il diclofenac passa nel latte materno in quantità ridotte. Per evitare effetti indesiderati sul neonato, Almiral® non deve essere usato durante l’allattamento.

Fertilità. Come altri FANS, Almiral® può influire sulla fertilità femminile. Il medicinale non deve essere raccomandato alle donne che pianificano una gravidanza. Le donne con difficoltà di concepimento o che si sono sottoposte a indagini per infertilità devono interrompere l’uso di Almiral®.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

I pazienti che durante il trattamento con Almiral® manifestano disturbi della vista, vertigini, capogiri, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi dalla guida di veicoli e dall’uso di macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Il medicinale deve essere utilizzato alle dosi efficaci più basse e per il periodo di tempo più breve possibile, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ciascun singolo paziente.

Adulti

Il medicinale Almiral® , soluzione iniettabile, non deve essere utilizzato per più di 2 giorni. Se necessario, il trattamento può essere proseguito con compresse o supposte di diclofenac.

Iniezione intramuscolare

Per prevenire danni ai nervi o ad altri tessuti nel sito di iniezione intramuscolare, è necessario seguire le seguenti indicazioni.

La dose è generalmente di 75 mg (1 fiala) al giorno, da somministrare mediante iniezione profonda nel quadrante supero-laterale del grande gluteo. Nei casi più gravi (ad esempio coliche), la dose giornaliera può essere aumentata fino a due iniezioni da 75 mg, con intervallo di alcune ore tra l'una e l'altra (una iniezione per ciascun gluteo). Come alternativa alla soluzione iniettabile da 75 mg, si può ricorrere alla combinazione con altre forme farmaceutiche di diclofenac (ad esempio compresse o supposte), fino a una dose giornaliera massima complessiva di 150 mg di diclofenac sodico.

In caso di attacco di emicrania, l'esperienza clinica è limitata a casi in cui si è iniziato con l'applicazione di 1 fiala da 75 mg, da somministrare possibilmente immediatamente dopo l'uso di supposte da 100 mg nello stesso giorno (se necessario). La dose totale giornaliera non deve superare i 175 mg nel primo giorno.

Non sono disponibili dati sull'uso di Almiral® per il trattamento degli attacchi di emicrania per più di un giorno.

Infusione endovenosa

Immediatamente prima dell'infusione endovenosa, Almiral® deve essere diluito in 100-500 ml di soluzione fisiologica 0,9 % di cloruro di sodio o di soluzione glucosata al 5 %. Entrambe le soluzioni devono essere tamponate con soluzione di bicarbonato di sodio (0,5 ml di soluzione all'8,4 % oppure 1 ml di soluzione al 4,2 %). È possibile utilizzare esclusivamente soluzioni limpide.

Almiral® , soluzione iniettabile, non deve essere somministrato come iniezione endovenosa in bolo.

Raccomandati regimi alternativi di dosaggio per Almiral® , soluzione iniettabile:

per il trattamento del dolore postoperatorio moderato o grave, 75 mg devono essere somministrati in infusione continua da 30 minuti a 2 ore; se necessario, il trattamento può essere ripetuto dopo 4-6 ore, ma la dose non deve superare i 150 mg al giorno;
per la profilassi del dolore postoperatorio, da 15 minuti a 1 ora dopo l'intervento chirurgico, deve essere somministrata una dose di carico di 25-50 mg, seguita da un'infusione continua di circa 5 mg/ora, fino a una dose giornaliera massima di 150 mg.

Pazienti anziani

Sebbene la farmacocinetica di Almiral® nei pazienti anziani non peggiori a un livello clinicamente significativo, i FANS devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, che generalmente sono più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, nei pazienti anziani debilitati o con basso indice di massa corporea, si raccomanda di utilizzare le dosi efficaci più basse (vedere anche il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»); inoltre, i pazienti devono essere sottoposti a controlli per emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

La dose giornaliera massima raccomandata di Almiral® è di 150 mg.

Bambini

Il diclofenac in forma di soluzione iniettabile è controindicato nell'uso pediatrico.

Sovradosaggio.

Sintomi. Non esiste un quadro clinico tipico conseguente al sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, tinnito, perdita di coscienza o convulsioni. In caso di intossicazione grave, può verificarsi insufficienza renale acuta e danno epatico.

Trattamento.

Entro 1 ora dall'ingestione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale, si deve considerare la somministrazione orale di carbone attivo. Inoltre, negli adulti, si deve considerare la possibilità di lavanda gastrica entro 1 ora dall'ingestione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale. In caso di convulsioni frequenti o prolungate, è necessaria la somministrazione endovenosa di diazepam. A seconda delle condizioni cliniche del paziente, possono essere indicati altri provvedimenti. Il trattamento è sintomatico.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati del medicinale sono elencati in base alla frequenza: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10000, < 1/1000); molto raro (< 1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Gli effetti indesiderati riportati di seguito sono quelli osservati in seguito all’uso di Almiral® in trattamenti di breve e lunga durata.

Apparato emolinfopoietico: molto raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi.

Sistema immunitario: raro – ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (incluse ipotensione arteriosa e shock); molto raro – angioedema (incluso edema facciale).

Disturbi psichici: molto raro – disorientamento, depressione, insonnia, incubi notturni, irritabilità e altri disturbi psichici.

Sistema nervoso: comune – cefalea, capogiri; raro – sonnolenza, affaticamento; molto raro – parestesia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazione del gusto, ictus; frequenza non nota – confusione mentale, allucinazioni, disturbi della sensibilità, malessere generale.

Organi della vista: molto raro – disturbi visivi, visione offuscata, diplopia; frequenza non nota – neurite ottica.

Organi dell’udito e labirinto: comune – vertigini; molto raro – acufene, alterazioni dell’udito.

Cuore: molto raro – palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto miocardico; frequenza non nota – sindrome di Kounis.

Sistema vascolare: molto raro – ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: raro – asma (inclusa dispnea); molto raro – pneumonite.

Apparato gastrointestinale: comune – nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, anoressia; raro – gastrite, emorragie gastrointestinale, vomito con sangue, diarrea emorragica, melena, ulcere gastriche o intestinali con o senza emorragia o perforazione (talvolta con esito fatale, specialmente in pazienti anziani), che possono portare a peritonite; molto raro – colite (inclusa colite emorragica, esacerbazione di colite ulcerosa o morbo di Crohn); stitichezza; stomatite (inclusa stomatite ulcerosa); glossite; disturbi dell’esofago; stenosi membranose intestinali; pancreatite.

Disturbi epatobiliari: comune – aumento dei livelli di transaminasi; raro – epatite, ittero, alterazione della funzionalità epatica; molto raro – epatite fulminante, epatonecrosi, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: comune – eruzioni cutanee; raro – orticaria; molto raro – eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita dei capelli, reazioni di fotosensibilità, porpora, porpora allergica, prurito.

Renali e delle vie urinarie: molto raro – danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite interstiziale, necrosi papillare renale.

Disturbi generali e nel sito di somministrazione: comune – reazione nel sito di iniezione, dolore, indurimento; raro – edema; frequenza non nota – necrosi nel sito di iniezione; molto raro – ascesso nel sito di iniezione; frequenza non nota – embolia medicamentosa (sindrome di Nicolau).

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: molto raro – impotenza.

È stato dimostrato un aumento del rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto miocardico o ictus) associato all’uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi.

Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti indesiderati dell’uso di FANS e generalmente sono reversibili dopo l’interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di tali disturbi è l’inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico possono favorire lo sviluppo di alterazioni visive. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo la registrazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette di monitorare il rapporto rischio/beneficio del farmaco. Il personale medico e farmaceutico, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua

Durata della conservazione. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C, nella confezione originale, in un luogo non accessibile ai bambini.

Incompatibilità. Almiral® soluzione iniettabile non deve essere mescolato con altre soluzioni iniettabili.

Confezionamento. Fiale da 75 mg/3 ml: 5 fiale in un blister modellato, 1 o 2 blister in una confezione di cartone.

Categoria di rilascio. Su prescrizione medica.

Produttore. Medocemica Limited / Medochemie Limited.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Zona Industriale Agios Athanassios, Iapetou 48, Limassol, 4101, Cipro /
Agios Athanassios Industrial Area, Iapetou 48, Limassol, 4101, Cyprus.