Tramadolo-ZN

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE TRAMADOL-ZN (TRAMADOL-ZN)

Composizione:

Principio attivo: tramadolo;

1 capsula contiene cloridrato di tramadolo 50 mg;

Eccipienti: lattosio monoidrato; carbonato di magnesio leggero; stearato di calcio;

Capsula rigida in gelatina n. 1 e n. 2 contiene: gelatina, diossido di titanio (E 171), indigotina (E 132), eritrosina (E 127).

Forma farmaceutica. Capsule.

Principali proprietà fisico-chimiche: capsule rigide in gelatina n. 1 o n. 2 con corpo bianco opaco e cappuccio rosso opaco. Il contenuto delle capsule è una polvere di colore bianco.

Gruppo farmacoterapeutico. Analgesici. Oppioidi. Codice ATC N02A X02.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il tramadolo è un analgesico oppioide ad azione centrale. Ha un meccanismo d'azione misto. È un agonista puro e non selettivo dei recettori oppioidi µ-, δ- e ĸ-, con affinità massima per i recettori µ. Altri meccanismi coinvolti nell'effetto analgesico del tramadolo includono l'inibizione del reuptake della noradrenalina nei neuroni e il potenziamento della risposta serotoninergica.

Il tramadolo esercita anche un effetto antitussivo. A differenza della morfina, le dosi analgesiche del tramadolo non deprimono la funzione respiratoria nell'ampio intervallo terapeutico. Inoltre, l'effetto sulle motilità gastrointestinali è meno marcato. L'effetto sul sistema cardiovascolare è generalmente lieve. L'attività del tramadolo è stimata tra 1/10 e 1/6 di quella della morfina.

Farmacocinetica.

Dopo somministrazione per via orale, oltre il 90% del tramadolo viene assorbito nel tratto gastrointestinale. La concentrazione massima nel plasma viene raggiunta dopo 4,8 ore. La biodisponibilità assoluta è del 68%. Il legame con le proteine plasmatiche è del 20%. Il farmaco attraversa la barriera ematoencefalica e quella placentaria; lo 0,1% del principio attivo passa nel latte materno. Viene metabolizzato nel fegato. L'emivita è di 6 ore. Il tramadolo e i suoi metaboliti vengono eliminati dai reni (25-35%) in forma invariata. Circa il 7% viene eliminato mediante emodialisi.

È stato osservato un aumento dell'emivita nei pazienti di età superiore a 75 anni.

L'inibizione di uno o entrambi gli isofermenti CYP3A4 e CYP2D6, coinvolti nella biotrasformazione del tramadolo, può influenzare la concentrazione plasmatica del tramadolo o del suo metabolita attivo.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento del dolore da moderato a severo.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al cloridrato di tramadolo o ad uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale;
• intossicazione acuta da alcol, sostanze psicotrope, ipnotici, analgesici (inclusi gli oppioidi);
• insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 10 ml/min) o insufficienza epatica grave;
• periodo di trattamento con inibitori della monoaminoossidasi (MAO) e i successivi 14 giorni dopo la loro sospensione;
• epilessia non controllata dal trattamento;
• non utilizzato per il trattamento della dipendenza da oppioidi;
• sindrome da astinenza da sostanze stupefacenti.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Tramadolo-ZN, capsule, non deve essere utilizzato contemporaneamente agli inibitori delle MAO. In pazienti che assumono inibitori delle MAO nei 14 giorni precedenti l'assunzione di petidina oppioide, sono state osservate reazioni potenzialmente letali che interessano il sistema nervoso centrale, il sistema respiratorio e quello cardiovascolare. Non si può escludere un'interazione analoga con gli inibitori delle MAO durante l'assunzione di tramadolo.

L'assunzione concomitante di Tramadolo-ZN, capsule, e di medicinali che deprimono il sistema nervoso centrale, compreso l'alcol, può potenziare l'effetto di questi ultimi sul sistema nervoso centrale (SNC).

L'assunzione concomitante di tramadolo con gabapentinoidi (gabapentin e pregabalin) può causare depressione respiratoria, ipotensione, profondo effetto sedativo, coma o morte.

I risultati degli studi farmacocinetici hanno mostrato che l'assunzione concomitante o precedente di cimetidina (inibitore enzimatico) difficilmente determina un'interazione clinicamente significativa. L'assunzione concomitante o precedente di carbamazepina (induttore enzimatico) può ridurre l'effetto analgesico e abbreviare la durata d'azione del tramadolo.

Non è raccomandata la combinazione di agonisti/antagonisti misti (ad esempio buprenorfina, nalbufina, pentazocina) con tramadolo, poiché teoricamente l'effetto analgesico di un agonista puro potrebbe essere attenuato.

Il tramadolo può causare convulsioni e aumentare il rischio di sviluppare convulsioni quando assunto contemporaneamente a inibitori selettivi del reuptake della serotonina, antidepressivi triciclici, neurolettici e altri medicinali che abbassano la soglia convulsiva.

Quando il tramadolo viene assunto in combinazione con altri medicinali serotoninergici, ad esempio inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI) o inibitori delle MAO, antidepressivi triciclici e mirtazapina, può insorgere il sindromo serotoninergico, potenzialmente letale (vedi sezioni «Precauzioni particolari di impiego» e «Effetti indesiderati»).

Il tramadolo deve essere usato con cautela in combinazione con derivati cumarinici (ad esempio warfarin), poiché sono stati riportati aumenti dell'INR (rapporto normalizzato internazionale) con emorragie gravi ed ematomi in alcuni pazienti.

I medicinali che inibiscono il CYP3A4, tra cui chetoconazolo ed eritromicina, possono inibire il metabolismo del tramadolo (N-demetilazione) e del suo metabolita attivo O-demetilato. L'importanza clinica di tale interazione non è stata studiata. La chinidina aumenta la concentrazione plasmatica del tramadolo e riduce la concentrazione del metabolita M1, grazie a un'inibizione competitiva dell'isoenzima CYP2D6.

In un numero limitato di studi è stato dimostrato che l'uso pre- o post-operatorio di antagonisti selettivi dei recettori serotoninergici 5HT3 (ondansetron) aumenta il fabbisogno di tramadolo nei pazienti con dolore post-operatorio.

La velocità di assorbimento può essere aumentata con metoclopramide o domperidone e ridotta con colestiramina.

Caratteristiche di impiego.

Tramadolo-ZN, capsule, deve essere utilizzato con cautela in caso di dipendenza da oppioidi, trauma cranico, shock, alterazione della coscienza di origine sconosciuta, disturbi della funzione respiratoria e aumento della pressione intracranica.

Tramadolo deve essere somministrato con particolare cautela ai pazienti sensibili agli oppiacei.

Il farmaco deve essere prescritto con cautela in caso di depressione respiratoria, quando viene somministrato contemporaneamente a depressori del SNC o quando la dose giornaliera massima raccomandata viene notevolmente superata, poiché potrebbe verificarsi depressione respiratoria.

Convulsioni sono state osservate in pazienti che assumevano tramadolo alle dosi raccomandate. Il rischio può aumentare con dosi superiori alla dose giornaliera massima raccomandata (400 mg). Quando somministrato contemporaneamente ad altri farmaci che abbassano la soglia convulsiva, il tramadolo può aumentare il rischio di crisi epilettiche. Tramadolo-ZN, capsule, deve essere utilizzato nei pazienti con epilessia o predisposti a crisi epilettiche solo in caso di assoluta necessità.

• Sindrome serotoninica *

È stato riportato lo sviluppo della sindrome serotoninica, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita, in pazienti trattati con tramadolo in associazione con altri farmaci serotoninergici o senza di essi (vedi sezioni «Interazioni con altri farmaci e altre forme di interazione», «Effetti indesiderati» e «Sovradosaggio»).

Se il trattamento concomitante con altri farmaci serotoninergici è clinicamente giustificato, si raccomanda un’attenta sorveglianza del paziente, in particolare all’inizio del trattamento e durante l’aumento della dose.

I sintomi della sindrome serotoninica possono includere alterazioni dello stato psichico, instabilità autonomica, alterazioni neuromuscolari e/o sintomi gastrointestinali.

In caso di sospetto di sindrome serotoninica, si dovrà valutare la possibilità di ridurre la dose o interrompere il trattamento, a seconda della gravità dei sintomi. L’interruzione dei farmaci serotoninergici di solito determina un rapido miglioramento delle condizioni.

• Metabolismo CYP2D6 *

Il tramadolo è metabolizzato dall’enzima epatico CYP2D6. Se il paziente presenta carenza o totale assenza di questo enzima, non si potrà ottenere un adeguato effetto analgesico. Fino al 7% della popolazione caucasica può presentare tale carenza. Tuttavia, se il paziente è un metabolizzatore ultrarapido, esiste il rischio di sviluppare effetti indesiderati da tossicità da oppioidi anche con dosi normali.

I sintomi generali di tossicità da oppioidi comprendono confusione mentale, sonnolenza, respirazione lenta, pupille ristrette, nausea, vomito, stitichezza e mancanza di appetito. Nei casi gravi possono manifestarsi sintomi di depressione cardiorespiratoria, che possono essere pericolosi per la vita e, molto raramente, letali. Di seguito è riportata una valutazione della prevalenza dei metabolizzatori ultrarapidi nelle diverse popolazioni:

Uso pediatrico postoperatorio

Sono state riportate in pubblicazioni scientifiche segnalazioni di effetti collaterali potenzialmente letali in bambini trattati con tramadolo dopo tonsillectomia e/o adenoidectomia per apnea ostruttiva del sonno. È necessario prestare la massima cautela nell'uso del tramadolo nei bambini per il trattamento del dolore postoperatorio e si deve osservare attentamente la comparsa di sintomi di tossicità da oppioidi, inclusa la depressione respiratoria.

Bambini con funzione respiratoria compromessa

L'uso del tramadolo nei bambini con possibile compromissione della funzione respiratoria, inclusi casi di disturbi neuromuscolari, malattie cardiache o respiratorie gravi, infezioni delle vie respiratorie superiori o polmonari, traumi multipli o interventi chirurgici estesi, non è raccomandato. Tali fattori possono aggravare i sintomi di tossicità da oppioidi.

Disturbi respiratori durante il sonno

Gli oppioidi possono causare disturbi respiratori durante il sonno, inclusa l'apnea centrale del sonno (ACS) e l'ipossiemia correlata al sonno. L'uso di oppioidi aumenta in modo dose-dipendente il rischio di ACS. Nei pazienti con ACS, si deve considerare la possibilità di ridurre la dose totale di oppioidi.

Insufficienza surrenalica

Gli analgesici oppioidi possono occasionalmente causare insufficienza surrenalica reversibile, che richiede monitoraggio e terapia sostitutiva con glucocorticoidi. I sintomi di insufficienza surrenalica acuta o cronica possono includere, ad esempio, forte dolore addominale, nausea e vomito, pressione arteriosa bassa, forte affaticamento, riduzione dell'appetito e perdita di peso.

Quando il paziente non necessita più della terapia con tramadolo, è opportuno ridurre gradualmente la dose per prevenire l'insorgenza di sintomi da astinenza.

Tolleranza e disturbi da uso di oppioidi (DUA) (abuso e dipendenza)

Tolleranza, dipendenza fisica e psicologica, nonché DUA, possono svilupparsi dopo l'uso ripetuto di oppioidi come il tramadolo. L'uso ripetuto di tramadolo può portare a DUA. Dosi più elevate e una durata più lunga del trattamento con oppioidi possono aumentare il rischio di sviluppare DUA. L'abuso o l'uso improprio intenzionale di tramadolo può causare sovradosaggio e/o morte. Il rischio di sviluppare DUA è maggiore nei pazienti con anamnesi personale o familiare (nei genitori o fratelli e sorelle) di disturbi correlati all'uso di sostanze psicoattive (in particolare alcol), nei consumatori di tabacco e nei pazienti con altri disturbi psichiatrici (ad esempio: depressione grave, ansia e disturbi di personalità).

Prima e durante il trattamento con tramadolo, si deve discutere con il paziente gli obiettivi terapeutici e il piano di interruzione del trattamento (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Prima e durante il trattamento, il paziente deve essere informato sui rischi e sui segni di DUA. Ai pazienti si deve raccomandare di rivolgersi al medico in caso di comparsa di tali segni.

I pazienti devono essere monitorati per rilevare segni di comportamento da dipendenza (ad esempio richieste premature di dosi aggiuntive). Ciò include il controllo dell'assunzione concomitante di oppioidi e farmaci psicoattivi (ad esempio benzodiazepine). Se il paziente manifesta segni e sintomi di DUA, si deve considerare la possibilità di una consulenza con uno specialista in tossicodipendenze.

Il tramadolo non è adatto per la terapia sostitutiva di pazienti dipendenti da oppioidi. Nonostante il tramadolo sia un agonista oppioide, non è in grado di sopprimere i sintomi da astinenza da morfina.

Durante il trattamento con Tramadolo-ZN non si deve assumere alcol.

Tramadolo-ZN, capsule, contiene lattosio. Se al paziente è stata diagnosticata un'intolleranza a certi zuccheri, deve consultare il medico prima di assumere questo medicinale.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento al seno.

Gravidanza

Studi sugli animali hanno mostrato che dosi molto elevate di tramadolo influiscono sullo sviluppo degli organi, sulla crescita ossea e sulla mortalità neonatale. Non è stato osservato alcun effetto teratogeno. Il tramadolo attraversa la barriera placentare. I dati sulla sicurezza dell'uso di tramadolo durante la gravidanza sono insufficienti. Pertanto, Tramadolo-ZN, capsule, non deve essere usato durante la gravidanza.

Il tramadolo, somministrato prima o durante il parto, non influenza la contrattilità uterina. Può causare alterazioni della frequenza respiratoria nei neonati, generalmente clinicamente insignificanti. L'uso prolungato di tramadolo durante la gravidanza può portare a sindrome da astinenza nel neonato.

Allattamento al seno

Circa lo 0,1% della dose di tramadolo assunta dalla madre viene escreto nel latte materno. Nel periodo postparto immediato, con una dose giornaliera orale fino a 400 mg per la madre, la quantità media di tramadolo assunta dal neonato con il latte materno è pari al 3% della dose materna corretta per il peso corporeo; pertanto, Tramadolo-ZN, capsule, non è raccomandato in questo periodo oppure l'allattamento al seno deve essere interrotto. Di norma, dopo una singola dose di tramadolo, non è necessario interrompere l'allattamento al seno.

Capacità di influenzare la rapidità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Tramadolo-ZN può causare sonnolenza e capogiri, che possono influire sulla capacità di guidare autoveicoli o di lavorare con macchinari; pertanto, durante il trattamento con questo medicinale si deve astenersi da tali attività.

Modalità e dosaggio.

Il dosaggio e la durata del trattamento sono stabiliti dal medico individualmente, in base all'intensità del dolore.

Negli adulti e nei bambini a partire dai 14 anni, somministrare per via orale da 1 a 2 capsule (50-100 mg) ogni 4-6 ore.

Dose massima giornaliera: 8 capsule (400 mg).

Se entro 30-60 minuti dall'assunzione della dose singola di tramadolo (50 mg) non si ottiene un sollievo dal dolore, può essere somministrata un’altra dose singola (50-100 mg).

In caso di dolore intenso, può essere necessaria una dose iniziale più elevata di Tramadolo-ZN (100 mg).

A seconda dell'intensità del dolore, l'effetto dura da 4 a 8 ore. Nel periodo postoperatorio precoce, se necessario, per un ulteriore sollievo dal dolore possono rendersi necessarie dosi più elevate. La dose giornaliera non deve superare quella comunemente utilizzata.

Per alleviare il dolore, di norma si deve somministrare la dose efficace più bassa. La dose giornaliera di tramadolo (400 mg) non deve essere superata, salvo specifiche condizioni cliniche (ad esempio dolore oncologico o dolore postoperatorio grave).

Pazienti anziani.

Nei pazienti anziani (fino a 75 anni) che non presentano insufficienza epatica o renale clinicamente significativa, di solito non è necessario un aggiustamento del dosaggio.

Insufficienza epatica e renale/dialisi.

Nei pazienti con alterazioni della funzionalità epatica e/o renale di grado lieve o moderato, l'eliminazione del tramadolo è rallentata. In questi pazienti, se necessario, si deve aumentare l'intervallo tra le dosi in base alle esigenze individuali.

Nota. Deve essere utilizzato solo il dosaggio raccomandato più basso. Nel trattamento del dolore cronico, Tramadolo-ZN deve essere somministrato secondo uno schema terapeutico prestabilito.

Le capsule devono essere inghiottite intere con una quantità sufficiente di liquido, indipendentemente dall'assunzione di cibo.

Obiettivi della terapia e sua interruzione.

Prima di iniziare il trattamento con tramadolo, è necessario concordare con il paziente la strategia terapeutica, compresa la durata e gli obiettivi del trattamento, in conformità con il protocollo per il trattamento del dolore. Durante la terapia, il medico deve mantenere un contatto frequente con il paziente per valutare la necessità di proseguire il trattamento, considerare la possibilità di interromperlo e, se necessario, aggiustare il dosaggio. Quando il paziente non ha più bisogno della terapia con tramadolo, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose per prevenire l'insorgenza di sintomi da astinenza. In assenza di un adeguato controllo del dolore, si deve considerare la possibilità di iperalgesia, sviluppo di tolleranza o progressione della malattia di base (vedere la sezione «Avvertenze speciali»).

Durata del trattamento.

Non utilizzare Tramadolo-ZN per un periodo superiore a quanto raccomandato. Se, a causa della natura e della gravità della malattia, è necessario un trattamento antidolorifico prolungato con tramadolo, lo stato del paziente deve essere controllato regolarmente e attentamente (eventualmente con interruzione della terapia) al fine di determinare la necessità di un ulteriore trattamento.

Bambini. Il medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore ai 14 anni.

Sovradosaggio.

I sintomi del sovradosaggio sono gli stessi di quelli osservati con altri analgesici oppioidi: miosi, vomito, collasso, coma, convulsioni e depressione respiratoria. È stato inoltre riportato il sindrome serotoninergica.

Trattamento. Terapia sintomatica, mantenimento della pervietà delle vie aeree, monitoraggio delle funzioni vitali, prevenzione dell'ipotermia, somministrazione endovenosa di naloxone. In caso di convulsioni, somministrare diazepam per via endovenosa.

In caso di sovradosaggio con formulazioni orali, entro 2 ore dall'assunzione di tramadolo, si raccomanda lo svuotamento gastrico e l'uso di carbone attivo. In fasi successive, la depurazione del tratto gastrointestinale può essere utile solo in caso di assunzione di dosi molto elevate.

Una quantità trascurabile di tramadolo viene eliminata mediante emodialisi o emofiltrazione (questi metodi non sono efficaci nel trattamento del sovradosaggio da Tramadolo-ZN).

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati più comuni sono stati: nausea, capogiri, cefalea.

Sistema cardiovascolare: tachicardia, ipotensione ortostatica, collasso cardiovascolare, palpitazioni. Questi effetti indesiderati possono manifestarsi soprattutto dopo somministrazione endovenosa di tramadolo e in pazienti debilitati. Ipertensione arteriosa, bradicardia.

Sistema nervoso: capogiri, cefalea, alterazione della coscienza, modificazione dell'appetito, parestesie, tremori, depressione respiratoria, crisi epilettiformi, movimenti muscolari involontari, disturbi della coordinazione, sincope, insonnia, sonnolenza, disturbi del linguaggio, sindrome serotoninergica.

Se le dosi raccomandate vengono superate in modo significativo e se vengono contemporaneamente utilizzati altri farmaci depressivi del sistema nervoso centrale, può verificarsi depressione respiratoria. Le crisi epilettiformi si verificano principalmente dopo somministrazione di alte dosi di tramadolo o in associazione con farmaci che abbassano la soglia convulsiva.

Disturbi psichici: allucinazioni, disturbi del sonno e incubi, convulsioni, ansia.

Organi della vista: offuscamento della vista, midriasi.

Apparato gastrointestinale: nausea, voglia di vomitare, vomito, stitichezza, diarrea, secchezza delle mucose, eruttazioni, irritazione della mucosa gastrica e intestinale.

Apparato respiratorio: distonia, dispnea, singhiozzo. Sono stati riportati casi di asma. Tuttavia, non è stato stabilito un nesso causale.

Pelle e tessuto sottocutaneo: sudorazione aumentata, reazioni cutanee (inclusi arrossamento, orticaria, prurito).

Sistema muscoloscheletrico: debolezza muscolare.

Sistema epatobiliare: in singoli casi è stato osservato un aumento degli enzimi epatici.

Apparato urinario: difficoltà nella minzione e ritenzione urinaria, disuria.

Disturbi generali: affaticamento, reazioni allergiche (distonia, broncospasmo, edema angioneurotico, raucedine), anafilassi, alterazione del gusto, debolezza, rallentamento, riduzione della velocità di reazione, alterazioni del ciclo mestruale.

È possibile lo sviluppo di sindrome da astinenza, come con altri oppioidi. Questi sintomi comprendono agitazione, ansia, nervosismo, disturbi del sonno, ipercinesia, tremori e disturbi gastrointestinali. Altri sintomi si verificano raramente dopo la sospensione del tramadolo, tra cui crisi dolorose, grave stato di ansia, allucinazioni, parestesie, acufene, sintomi insoliti del sistema nervoso centrale (confusione mentale, mania, depersonalizzazione, alterazioni della percezione dell'ambiente circostante, paranoia).

Dopo l'uso di tramadolo possono verificarsi diversi effetti indesiderati (in base alle caratteristiche individuali del paziente e alla durata del trattamento). Tra queste reazioni rientrano modificazioni dell'umore (euforia, disforia), cambiamenti nell'attività (riduzione, aumento), alterazioni delle funzioni cognitive e della percezione (ad esempio, processo decisionale, disturbi della percezione, inclusa iperacusia). Può svilupparsi dipendenza.

Dipendenza da farmaci.

L'uso ripetuto di tramadolo, anche alle dosi terapeutiche, può portare alla dipendenza da farmaci. Il rischio di sviluppare dipendenza da farmaci varia in base ai fattori individuali di rischio del paziente, alla dose e alla durata del trattamento con oppioidi (vedere sezione «Informazioni importanti sull'uso»).

Periodo di validità.

2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell'imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

10 capsule in blister; 1 o 2 o 3 blister nella confezione.

Categoria di vendita.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società con responsabilità limitata «Impresa farmaceutica di Kharkiv "Zdorov'ya narodu"».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 61002, regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Kułykivs'ka, 41.