Propofol-Novo

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE PROPOLFOL-NONO (PROPOFOL-NOVO)

Composizione:

Principio attivo: propofol;

1 ml di emulsione contiene 10 mg di propofol;

Eccipienti: olio di soia, lecitina, glicerina, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Emulsione per infusione.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: emulsione omogenea bianca o quasi bianca, priva di particelle solide e di gocce oleose di grandi dimensioni.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti per anestesia generale. Codice ATC N01AX10.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione.

Il propofol (2,6-diisopropilfenolo) è un agente per anestesia generale di breve durata ad azione rapida, con insorgenza dell'effetto entro circa 30 secondi. Il risveglio dall'anestesia è generalmente rapido. Il meccanismo d'azione, come per altri agenti per anestesia generale, non è completamente chiarito. Tuttavia, si ritiene che il propofol eserciti i suoi effetti sedativi ed anestetici attraverso un'azione positiva sul funzionamento inibitorio del neurotrasmettitore acido gamma-aminobutirrico (GABA), facilitando l'interazione di quest'ultimo con i recettori GABA A attivati da ligandi.

Proprietà farmacodinamiche.

Quando il propofol viene utilizzato per l'induzione e il mantenimento dell'anestesia, si osservano generalmente una riduzione della pressione arteriosa media e lievi variazioni della frequenza cardiaca. Tuttavia, i parametri emodinamici rimangono relativamente stabili durante il mantenimento dell'anestesia e la frequenza di reazioni emodinamiche indesiderate è bassa.

Sebbene dopo l'amministrazione di propofol possa svilupparsi depressione respiratoria, qualsiasi reazione è qualitativamente simile a quella osservata con l'uso di altri agenti per anestesia endovenosa ed è facilmente gestibile nella pratica clinica.

Il propofol riduce il flusso ematico cerebrale, la pressione intracranica e il metabolismo cerebrale. La riduzione della pressione intracranica è più marcata nei pazienti con pressione intracranica inizialmente elevata.

Sicurezza ed efficacia clinica.

Il risveglio dall'anestesia è generalmente rapido e caratterizzato da un rapido recupero delle funzioni cognitive, con un numero ridotto di casi di cefalea e di nausea e vomito postoperatori.

In generale, nausea e vomito postoperatori si verificano meno frequentemente con il propofol rispetto agli agenti per anestesia inalatoria. Esistono dati che suggeriscono come ciò possa essere correlato al ridotto potenziale emetogeno del propofol.

Il propofol non inibisce la sintesi degli ormoni surrenalici alle concentrazioni clinicamente utilizzate.

Bambini.

Dati limitati sugli studi sull'anestesia con propofol nei bambini indicano un mantenimento di sicurezza ed efficacia per una durata dell'anestesia fino a 4 ore. Secondo dati pubblicati, il medicinale può essere utilizzato nei bambini durante procedure prolungate senza alterazioni della sicurezza o dell'efficacia.

Farmacocinetica.

Assorbimento.

Quando il propofol viene utilizzato per il mantenimento dell'anestesia, la concentrazione ematica si avvicina asintoticamente allo stato stazionario per una data velocità di somministrazione.

Distribuzione.

Il propofol si distribuisce ampiamente ed è rapidamente eliminato dall'organismo (clearance totale pari a 1,5–2,0 l/min).

Eliminazione.

La riduzione della concentrazione di propofol dopo somministrazione in bolo o al termine dell'infusione può essere descritta mediante un modello a tre compartimenti aperto, con una fase di distribuzione molto rapida (emivita di distribuzione: 2–4 minuti), una fase di eliminazione rapida (emivita di eliminazione: 30–60 minuti) e una fase terminale più lenta, caratterizzata dal ripartizionamento del propofol dai tessuti poco perfusi.

Il clearance avviene principalmente attraverso processi metabolici, soprattutto nel fegato, dove dipende dal flusso ematico, con formazione di coniugati inattivi del propofol e del corrispondente chinolo, che vengono escreti con le urine.

Dopo somministrazione endovenosa di una dose singola di 3 mg/kg, il clearance del propofol per kg di peso corporeo aumenta con l'età secondo il seguente principio: il clearance medio è significativamente più basso nei neonati di età < 1 mese (n = 25) (20 ml/kg/min) rispetto ai bambini più grandi (n = 36, intervallo d'età: 4 mesi – 7 anni). Inoltre, nei neonati si è osservata una notevole variabilità interindividuale di questo parametro (intervallo: 3,7–78 ml/kg/min). A causa di questi dati limitati degli studi clinici, che indicano una marcata variabilità, non è possibile fornire raccomandazioni sul dosaggio per questo gruppo di pazienti.

Il clearance medio del propofol nei bambini più grandi dopo somministrazione in bolo singolo di 3 mg/kg è stato di 37,5 ml/kg/min (4–24 mesi) (n = 8), 38,7 ml/kg/min (11–43 mesi) (n = 6), 48 ml/kg/min (1–3 anni) (n = 12), 28,2 ml/kg/min (4–7 anni) (n = 10), rispetto a 23,6 ml/kg/min negli adulti (n = 6).

Linearità.

Con l'uso di propofol 1 % nell'intervallo raccomandato di velocità di infusione, la farmacocinetica di questo medicinale è lineare.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Per anestesia generale di breve durata, il medicinale viene somministrato per via endovenosa per:

• induzione e mantenimento dell’anestesia generale negli adulti e nei bambini di età superiore a 1 mese;
• sedazione durante procedure diagnostiche e chirurgiche, singolarmente o in combinazione con medicinali per anestesia locale o generale, negli adulti e nei bambini di età superiore a 1 mese;
• sedazione di pazienti di età superiore a 16 anni sottoposti a ventilazione meccanica nell’unità di terapia intensiva (UTI).

Controindicazioni.

Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.

Età pediatrica inferiore a 1 mese (per induzione e mantenimento dell’anestesia generale).

Il medicinale contiene olio di soia ed è controindicato nei pazienti con ipersensibilità al arachide o alla soia.

Il medicinale non deve essere utilizzato per la sedazione di pazienti di età ≤ 16 anni ricoverati in terapia intensiva (vedere paragrafo «Informazioni importanti sull’uso»).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Propofol-Novo è stato somministrato in combinazione con medicinali per anestesia spinale ed epidurale, nonché con comuni farmaci per la premédicazione, miorilassanti, agenti per anestesia inalatoria e analgesici; non sono stati osservati casi di incompatibilità farmacologica. Quando l’anestesia generale viene utilizzata in combinazione con anestetici locali, può essere necessaria una dose ridotta di Propofol-Novo. Sono stati riportati casi di marcata ipertensione arteriosa in pazienti trattati con rifampicina e sottoposti a somministrazione di Propofol-Novo.

La somministrazione concomitante con altri medicinali che deprimono il sistema nervoso centrale, come farmaci per la premédicazione, agenti per anestesia inalatoria e analgesici, può potenziare gli effetti sedativi ed analgesici, nonché l’effetto depressivo di Propofol-Novo sulla funzione cardiovascolare e respiratoria (vedere paragrafo «Informazioni importanti sull’uso»).

In pazienti trattati con valproato è stata osservata la necessità di dosi inferiori di Propofol-Novo. Nell’uso concomitante si deve considerare la necessità di ridurre la dose di Propofol-Novo.

Caratteristiche di impiego.

Il medicinale deve essere somministrato da un professionista esperto nell’esecuzione di anestesia (oppure, se necessario, da un medico con esperienza in terapia intensiva).

È necessario effettuare un monitoraggio continuo delle condizioni del paziente. Devono essere sempre disponibili e pronti all’uso dispositivi per garantire la pervietà delle vie aeree, ventilazione artificiale, somministrazione di ossigeno e per effettuare altre manovre di rianimazione. Il medicinale non deve essere somministrato dalla stessa persona che esegue la procedura diagnostica o chirurgica.

Sono stati riportati casi di abuso e di sviluppo di dipendenza da propofol, soprattutto tra il personale medico. Come con altri medicinali per anestesia generale, la somministrazione dell'emulsione di propofol senza supporto della funzione respiratoria può causare complicazioni a carico dell'apparato respiratorio potenzialmente letali.

Nella somministrazione del medicinale per sedazione senza perdita di coscienza durante procedure chirurgiche o diagnostiche, è necessario effettuare un monitoraggio continuo del paziente per rilevare precocemente segni di ipotensione arteriosa, ostruzione delle vie aeree e riduzione della saturazione di ossigeno.

Come con altri medicinali che deprimono il sistema nervoso centrale, durante l'uso di propofol per sedazione in corso di procedure chirurgiche possono verificarsi movimenti involontari nel paziente. Durante procedure che richiedono immobilizzazione, tali movimenti possono rappresentare un pericolo per il paziente.

Prima della dimissione del paziente, deve trascorrere un tempo sufficiente per assicurarsi del completo recupero delle funzioni corporee dopo l’applicazione di propofol. Molto raramente, l’uso di propofol può essere associato a perdita di coscienza postoperatoria, che può essere accompagnata da aumento del tono muscolare. Tale stato può essere preceduto da un periodo di insonnia. Sebbene questo stato si risolva spontaneamente, è necessario fornire al paziente che ha perso coscienza l’assistenza necessaria.

Generalmente, le alterazioni funzionali indotte dall’uso di propofol non sono più rilevabili entro 12 ore. Nella formulazione di raccomandazioni riguardo a:

• la necessità di lasciare la struttura sanitaria in compagnia di altre persone;
• il tempo necessario per riprendere attività che richiedono compiti complessi o pericolosi, come la guida di veicoli;
• l’uso di altri medicinali che possono deprimere il sistema nervoso centrale (ad esempio benzodiazepine, oppiacei, etanolo);

è necessario considerare gli effetti del propofol, la natura della procedura eseguita, l’assunzione di altri medicinali, l’età e lo stato del paziente.

Come altri medicinali per anestesia endovenosa, il propofol deve essere usato con cautela nei pazienti con alterazioni della funzione cardiaca, respiratoria, renale o epatica, nonché nei pazienti ipovolemici o debilitati. Il clearance del propofol dipende dalla perfusione ematica; pertanto, l’uso concomitante di medicinali che riducono l’output cardiaco determinerà una riduzione del clearance del propofol.

Il propofol non ha una marcata attività vagolitica; tuttavia, la somministrazione del medicinale è stata associata a casi di bradicardia (in singoli casi profonda) e asistolia. Si deve considerare l’opportunità di somministrare per via endovenosa un farmaco anticolinergico prima dell’induzione o durante il mantenimento dell’anestesia, specialmente in caso di possibile predominanza del tono del nervo vago o quando il propofol viene usato in combinazione con altri medicinali che possono causare bradicardia.

Come con altri medicinali per anestesia endovenosa e medicinali che deprimono il sistema nervoso centrale, ai pazienti deve essere raccomandato di evitare l’assunzione di alcol prima e almeno per 8 ore dopo la somministrazione di propofol.

Particolare cautela deve essere osservata durante la somministrazione bolus del medicinale durante procedure chirurgiche nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta o depressione respiratoria.

L’uso concomitante con medicinali che deprimono il sistema nervoso centrale, come etanolo, medicinali per anestesia generale e analgesici narcotici, determinerà un potenziamento degli effetti depressivi sul sistema nervoso centrale. Quando il propofol viene usato in combinazione con medicinali depressivi del sistema nervoso centrale somministrati per via parenterale, può verificarsi una grave depressione della funzione respiratoria e cardiovascolare. Si raccomanda di somministrare il propofol dopo l’analgesico e di titolare attentamente la dose in base alla risposta clinica (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Durante l’induzione dell’anestesia possono verificarsi ipotensione arteriosa e apnea transitoria, in relazione alla dose, alle procedure di premedicazione e all’uso di altri medicinali.

In singoli casi, per correggere l’ipotensione arteriosa, può essere necessario l’uso di liquidi endovenosi e una riduzione della velocità di somministrazione di propofol durante il mantenimento dell’anestesia.

Nei pazienti con epilessia, l’uso di propofol comporta un rischio di insorgenza di convulsioni.

Ai pazienti con alterazioni del metabolismo lipidico e in condizioni in cui è necessario usare con cautela le emulsioni lipidiche, deve essere fornita un’adeguata assistenza (vedi sezione «Modalità di somministrazione e dosi»).

Non è raccomandato l’uso del medicinale durante la terapia elettroconvulsivante.

Come con altri medicinali per anestesia, durante il risveglio dall’anestesia può verificarsi disinibizione sessuale.

Raccomandazioni per l’uso nei pazienti in terapia intensiva (TI).

L’uso di emulsioni endovenose di propofol per sedazione in TI è stato associato a diversi disturbi metabolici e insufficienza di diversi organi, che possono portare a esito letale. Sono stati riportati casi di sviluppo combinato di effetti indesiderati come: acidosi metabolica, rabdomiolisi, iperkaliemia, epatomegalia, insufficienza renale, iperlipidemia, aritmia cardiaca, ECG tipo Brugada (elevazione del segmento ST e onda T convessa) e insufficienza cardiaca che progredisce rapidamente e generalmente non risponde alla terapia inotropa di supporto. Tale combinazione di effetti è nota come sindrome da infusione di propofol ed è generalmente osservata in pazienti con gravi traumi cranici e in bambini con infezioni delle vie respiratorie che hanno ricevuto dosi superiori a quelle raccomandate per gli adulti per sedazione in terapia intensiva.

I principali fattori di rischio per lo sviluppo di tali effetti sono: ridotto apporto di ossigeno ai tessuti; gravi traumi neurologici e/o sepsi; uso di alte dosi di uno o più medicinali tra vasopressori, steroidi, inotropi e/o propofol (generalmente dosi superiori a 4 mg/kg/ora per un periodo superiore a 48 ore).

I professionisti sanitari devono essere pronti a fronteggiare possibili manifestazioni di tali effetti nei pazienti con i fattori di rischio sopra indicati e devono prendere rapidamente decisioni riguardo alla riduzione della dose di propofol o alla sua sospensione in caso di comparsa dei segni descritti. Le dosi di tutti i medicinali che deprimono il sistema nervoso centrale e di altri medicinali usati in terapia intensiva devono essere titolate per garantire un adeguato apporto di ossigeno e mantenere i parametri emodinamici. I pazienti con aumento della pressione intracranica devono ricevere un trattamento appropriato volto a mantenere una pressione di perfusione cerebrale adeguata durante queste modifiche terapeutiche.

È consigliabile non superare la dose di 4 mg/kg/ora.

Ai pazienti con alterazioni del metabolismo lipidico e in altre condizioni in cui è necessario usare con cautela le emulsioni lipidiche, deve essere fornita un’adeguata assistenza.

Si raccomanda di monitorare la concentrazione lipidica nel sangue nei pazienti a rischio particolare di sovraccarico lipidico. Se i risultati del monitoraggio indicano un alterato smaltimento dei grassi, la somministrazione di propofol deve essere opportunamente corretta. Se al paziente vengono somministrati contemporaneamente per via endovenosa altri liquidi contenenti lipidi, la dose deve essere ridotta tenendo conto della quantità di grassi introdotti durante l’infusione come componente della formulazione del propofol; 1,0 ml del medicinale contiene circa 0,1 g di grassi.

Ulteriori precauzioni.

Il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con malattie mitocondriali. In questi pazienti è possibile un peggioramento della malattia durante anestesia, procedure chirurgiche e altri interventi in TI. A tali pazienti si raccomanda di mantenere la normotermia, di assicurare un adeguato apporto di carboidrati e di liquidi. I primi segni di peggioramento delle malattie mitocondriali e della sindrome da infusione di propofol possono essere simili.

Il medicinale non contiene conservanti antimicrobici e pertanto non previene la crescita di microrganismi.

Prima dell’uso, l’emulsione di propofol deve essere aspirata in una siringa sterile o in un sistema per infusione in condizioni asettiche immediatamente dopo l’apertura del contenitore. Successivamente, la somministrazione del medicinale deve essere iniziata immediatamente. Durante l’infusione, tutte le operazioni con l’emulsione di propofol e con l’apparecchiatura per infusione devono essere effettuate in condizioni asettiche. Eventuali soluzioni per infusione devono essere aggiunte al sistema per infusione contenente l’emulsione di propofol immediatamente prima del sito di somministrazione. Il medicinale non deve essere usato in sistemi con filtro microbico.

Il medicinale e le siringhe contenenti questo medicinale sono destinati esclusivamente all’uso monouso in un singolo paziente. Secondo le linee guida accettate per l’uso di altre emulsioni lipidiche, un’infusione singola di propofol non deve durare più di 12 ore. Alla fine della procedura o dopo 12 ore, a seconda di quale dei due momenti si verifichi prima, il contenitore con propofol e la linea di infusione devono essere smaltiti e sostituiti con nuovi.

Il contenuto della confezione primaria deve essere agitato prima dell’uso.

Non utilizzare il residuo del medicinale.

Qualsiasi volume di medicinale residuo dopo l’uso deve essere smaltito.

Prima della somministrazione, il medicinale non deve essere miscelato con soluzioni per iniezione o infusione, eccetto che con soluzione glucosata al 5% o soluzione iniettabile di lidocaina (vedi sezione «Modalità di somministrazione e dosi»).

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg)/dose di sodio, cioè è praticamente privo di sodio.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Periodo di gravidanza.

La sicurezza d’uso del propofol durante la gravidanza non è stata stabilita. Il propofol non deve essere usato in donne in stato di gravidanza, salvo in caso di assoluta necessità. Tuttavia, il propofol può essere usato per l’interruzione volontaria della gravidanza.

Parto.

Il propofol attraversa la barriera placentare e può causare depressione nel neonato. Questo medicinale non deve essere usato per l’anestesia durante il parto, salvo in casi di assoluta necessità.

Periodo di allattamento.

Studi su madri che allattano hanno dimostrato che piccole quantità di propofol sono escrete nel latte materno. Pertanto, le donne non devono allattare per 24 ore dopo la somministrazione di propofol. Il latte prodotto in questo periodo deve essere estratto e gettato.

Capacità di influenza sulla capacità di guidare e sull’uso di macchinari.

Il propofol ha un effetto moderato sulla capacità di guidare veicoli o di lavorare con macchinari. I pazienti devono essere avvertiti che l’esecuzione di compiti complessi, come la guida di veicoli o il lavoro con altri sistemi automatizzati, può risultare compromessa per un certo periodo dopo l’anestesia generale.

Generalmente, le alterazioni funzionali indotte dall’uso di propofol non sono più rilevabili entro 12 ore (vedi sezione «Caratteristiche di impiego»).

Modalità di somministrazione e dosi.

Induzione dell’anestesia generale.

Adulti.

Nei pazienti con o senza premedicazione, si raccomanda di titolare la dose di propofol (somministrando al paziente adulto un’iniezione in bolo o un’infusione di circa 4 ml [40 mg] ogni 10 secondi) in base alla risposta clinica fino al raggiungimento dei segni clinici di anestesia. Per la maggior parte dei pazienti adulti di età inferiore ai 55 anni, la dose generalmente sufficiente è di 1,5–2,5 mg/kg di propofol. La dose totale richiesta può essere ridotta diminuendo la velocità di somministrazione (2–5 ml/min [20–50 mg/min]). Nei pazienti di età superiore ai 55 anni, la dose necessaria per raggiungere l’anestesia generale è generalmente inferiore. Nei pazienti con punteggio ASA 3 o 4 (American Society of Anesthesiologists), il medicinale deve essere somministrato con una velocità più lenta (circa 2 ml [20 mg] ogni 10 secondi).

Pazienti anziani.

I pazienti anziani richiedono dosi più basse di propofol per l’induzione dell’anestesia. Nella riduzione della dose, si deve tenere conto dello stato di salute e dell’età del paziente. La dose ridotta deve essere somministrata più lentamente e titolata in base alla risposta clinica.

Bambini.

Non si raccomanda l’uso del propofol per l’induzione dell’anestesia nei bambini di età inferiore a 1 mese.

Per l’induzione dell’anestesia nei bambini di età superiore a 1 mese, la dose di propofol deve essere titolata lentamente fino al manifestarsi dei segni clinici di anestesia. La dose deve essere scelta in base all’età e/o al peso corporeo. Per la maggior parte dei pazienti di età superiore agli 8 anni, la dose sufficiente per l’induzione dell’anestesia è di circa 2,5 mg/kg di peso corporeo. Nei bambini più piccoli, specialmente tra 1 mese e 3 anni, potrebbe essere necessaria una dose maggiore (2,5–4 mg/kg di peso corporeo).

Nei pazienti con punteggio ASA 3 o 4 si raccomandano dosi inferiori (vedi sezione «Avvertenze speciali»).

La somministrazione del medicinale mediante il sistema TCI «Diprifusor» non è raccomandata per l’induzione dell’anestesia generale nei bambini.

Mantenimento dell’anestesia generale.

Adulti.

Il mantenimento dell’anestesia può essere assicurato mediante somministrazione del medicinale in infusione continua o mediante iniezioni bolus ripetute per mantenere la profondità adeguata dell’anestesia. Il risveglio è generalmente rapido, pertanto è importante continuare la somministrazione del medicinale fino al termine della procedura.

Infusione continua.

La velocità di somministrazione necessaria può variare notevolmente tra i pazienti, ma valori compresi tra 4 e 12 mg/kg/ora sono generalmente sufficienti per mantenere una profondità adeguata dell’anestesia.

Iniezioni bolus ripetute.

Nelle iniezioni bolus ripetute, è opportuno somministrare dosi crescenti gradualmente, da 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5,0 ml), in base alla necessità clinica.

Pazienti anziani.

Nell’uso del medicinale per il mantenimento dell’anestesia, si deve ridurre la velocità di somministrazione o la concentrazione obiettivo. I pazienti con punteggio ASA 3 o 4 richiedono una riduzione ancora maggiore della dose e della velocità di somministrazione. Si deve evitare la somministrazione rapida in bolo (singola o ripetuta) nei pazienti anziani, poiché ciò potrebbe causare depressione della funzione cardiovascolare e respiratoria.

Bambini.

Non si raccomanda l’uso del medicinale per il mantenimento dell’anestesia nei bambini di età inferiore a 1 mese.

Il mantenimento dell’anestesia nei bambini di età superiore a 1 mese può essere assicurato mediante infusione o iniezioni bolus ripetute per mantenere la profondità adeguata dell’anestesia. La velocità di somministrazione necessaria può variare notevolmente tra i pazienti, ma valori compresi tra 9 e 15 mg/kg/ora sono generalmente sufficienti per raggiungere una profondità adeguata dell’anestesia. Nei bambini più piccoli, specialmente tra 1 mese e 3 anni, potrebbe essere necessaria una dose maggiore.

Nei pazienti con punteggio ASA 3 o 4 si raccomandano dosi inferiori (vedi anche sezione «Avvertenze speciali»).

La somministrazione del medicinale mediante il sistema TCI «Diprifusor» non è raccomandata per il mantenimento dell’anestesia generale nei bambini.

Sedazione nei pazienti ricoverati in terapia intensiva.

Adulti.

Per la sedazione dei pazienti ricoverati in terapia intensiva, il medicinale deve essere somministrato mediante infusione continua. La velocità di infusione deve essere determinata in base alla profondità di sedazione desiderata. Nella maggior parte dei pazienti, una profondità adeguata di sedazione può essere raggiunta con una dose compresa tra 0,3 e 4,0 mg/kg/ora (vedi sezione «Avvertenze speciali»).

Il medicinale non deve essere utilizzato per la sedazione di pazienti di età inferiore ai 16 anni ricoverati in terapia intensiva (vedi sezione «Controindicazioni»). La somministrazione del medicinale mediante il sistema TCI «Diprifusor» non è raccomandata per la sedazione nei pazienti ricoverati in terapia intensiva.

Il medicinale può essere diluito con soluzione glucosata al 5% (vedi tabella 1).

Si raccomanda il monitoraggio della concentrazione ematica di lipidi nei pazienti con rischio particolare di sovraccarico lipidico. Se i risultati del monitoraggio indicano un alterato smaltimento dei grassi, la somministrazione del medicinale deve essere adeguatamente corretta. Se al paziente viene somministrata contemporaneamente per via endovenosa un’altra soluzione contenente lipidi, si deve ridurre la dose tenendo conto della quantità di grassi introdotti durante l’infusione come componente della formulazione del propofol; 1,0 ml di medicinale contiene circa 0,1 g di grassi.

Se la durata della sedazione supera le 3 giornate, il monitoraggio della concentrazione lipidica deve essere effettuato in tutti i pazienti.

Pazienti anziani.

Nell’uso del medicinale per la sedazione, si deve ridurre la velocità di infusione. I pazienti con punteggio ASA 3 o 4 richiedono una riduzione ancora maggiore della dose e della velocità di somministrazione. Si deve evitare la somministrazione rapida in bolo (singola o ripetuta) nei pazienti anziani, poiché ciò potrebbe causare depressione della funzione cardiovascolare e respiratoria.

Bambini.

Il medicinale non deve essere utilizzato per la sedazione di bambini di età ≤ 16 anni sottoposti a ventilazione meccanica in terapia intensiva.

Sedazione prima di procedure diagnostiche e chirurgiche.

Adulti.

Per garantire una sedazione adeguata durante procedure diagnostiche e chirurgiche, la velocità di somministrazione deve essere scelta individualmente e la dose titolata in base alla risposta clinica.

Nella maggior parte dei pazienti, l’induzione della sedazione può essere ottenuta somministrando propofol in dose di 0,5–1,0 mg/kg per 1–5 minuti.

Il mantenimento della sedazione si ottiene titolando la dose di propofol somministrato in infusione fino alla profondità desiderata; per la maggior parte dei pazienti, una dose di 1,5–4,5 mg/kg/ora è sufficiente. Oltre all’infusione, è possibile somministrare un bolo di 10–20 mg se necessario aumentare rapidamente la profondità della sedazione. Nei pazienti con punteggio ASA 3 o 4 potrebbe essere necessaria una riduzione della velocità e della dose di somministrazione.

La somministrazione del medicinale mediante il sistema TCI «Diprifusor» non è raccomandata per la sedazione prima di procedure diagnostiche e chirurgiche.

Pazienti anziani.

Nell’uso del medicinale per la sedazione, si deve ridurre la velocità di somministrazione o la concentrazione obiettivo. I pazienti con punteggio ASA 3 o 4 richiederanno una riduzione ancora maggiore della dose e della velocità di somministrazione. Si deve evitare la somministrazione rapida in bolo (singola o ripetuta) nei pazienti anziani, poiché ciò potrebbe causare depressione della funzione cardiovascolare e respiratoria.

Bambini.

Non si raccomanda l’uso del medicinale durante procedure diagnostiche e chirurgiche nei bambini di età inferiore a 1 mese.

Nei bambini di età superiore a 1 mese, la dose e la velocità di somministrazione devono essere scelte in base alla profondità di sedazione richiesta e alla risposta clinica. Nella maggior parte dei bambini, l’induzione della sedazione può essere ottenuta somministrando propofol in dose di 1–2 mg/kg di peso corporeo. Il mantenimento della sedazione può essere ottenuto titolando le dosi di propofol durante l’infusione fino al raggiungimento della profondità desiderata. Per la maggior parte dei pazienti, una dose di propofol compresa tra 1,5 e 9,0 mg/kg/ora è sufficiente. L’infusione può essere integrata con un bolo fino a 1 mg/kg di peso corporeo se necessario un rapido aumento della profondità della sedazione.

Nei pazienti con punteggio ASA 3 o 4 potrebbe essere necessaria una riduzione della dose.

Modalità di somministrazione.

Il propofol non presenta attività analgesica, pertanto generalmente è necessaria la somministrazione concomitante di farmaci analgesici aggiuntivi.

Il medicinale può essere somministrato per infusione senza diluizione da contenitori in vetro, siringhe di plastica, siringhe pre-riempite con il medicinale o diluito con soluzione glucosata al 5% (per infusione endovenosa) da sacche per infusione in PVC o fiale/boccette in vetro per infusione. Le diluizioni, che non devono superare il rapporto 1:5 (2 mg di propofol per 1 ml), devono essere effettuate in condizioni asettiche immediatamente prima della somministrazione e la soluzione diluita deve essere utilizzata entro 6 ore dalla preparazione.

Si raccomanda che, quando si utilizza il medicinale diluito, si sostituisca completamente con l’emulsione di propofol il volume di soluzione glucosata al 5% rimosso dal contenitore per infusione durante il processo di diluizione (vedi tabella 1).

La diluizione può essere effettuata utilizzando diversi dispositivi di controllo dell’infusione, ma l’uso esclusivo di un set per infusione non elimina il rischio di infusione accidentale non controllata di grandi volumi di soluzione diluita. Nella linea di infusione deve essere incluso un buretto, un contagocce o una pompa volumetrica. Il rischio di infusione non controllata deve essere considerato nella determinazione del volume massimo di emulsione di propofol nel buretto.

Quando si utilizza il medicinale senza diluizione per il mantenimento dell’anestesia, si raccomanda di utilizzare sempre dispositivi come pompe per siringa o pompe volumetriche per infusione per controllare la velocità di infusione.

Il medicinale può essere somministrato attraverso un connettore a Y posizionato immediatamente prima del sito di infusione delle seguenti soluzioni:

• soluzione glucosata al 5% per infusione endovenosa;
• soluzione di sodio cloruro 0,9% per infusione endovenosa;
• soluzione di glucosio al 4% con sodio cloruro 0,18% per infusione endovenosa.

La siringa in vetro pre-riempita presenta una minore resistenza all’attrito rispetto alle siringhe monouso in plastica ed è più comoda nell’uso. Pertanto, se il medicinale viene somministrato utilizzando una siringa pre-riempita, la linea di infusione tra la siringa e il paziente non deve essere lasciata aperta senza supervisione.

Quando si utilizza una siringa pre-riempita con una pompa per infusione per siringa, si deve verificare la compatibilità tra i dispositivi. Si deve prestare particolare attenzione affinché il design della pompa preveda la prevenzione dell’effetto sifone e l’allarme di occlusione sia impostato su un valore superiore a 1000 mmHg. Quando si utilizza una pompa programmabile o equivalente che consente l’uso di diverse siringhe, si deve selezionare solo l’opzione «B-D» da 50/60 ml «PLASTIKPAK» quando si utilizza la siringa pre-riempita con il medicinale.

Il medicinale può essere pre-miscelato con alfentanil, soluzione iniettabile contenente 500 mcg/ml di alfentanil, in rapporti volumetrici da 20:1 a 50:1. Le miscele devono essere preparate in condizioni sterili e utilizzate entro 6 ore dalla preparazione.

Per ridurre il dolore alla prima somministrazione, il medicinale può essere miscelato con soluzione iniettabile di lidocaina (0,5% o 1%, senza conservanti) (vedi tabella 1).

Infusione a concentrazione obiettivo: somministrazione del medicinale negli adulti mediante il sistema TCI «Diprifusor».

La somministrazione del medicinale mediante il sistema TCI «Diprifusor» è limitata all’induzione e al mantenimento dell’anestesia generale negli adulti. Non è raccomandata per la sedazione in terapia intensiva, per la sedazione prima di procedure diagnostiche e chirurgiche o per l’uso nei bambini.

Il medicinale può essere somministrato in modalità TCI solo mediante il sistema TCI «Diprifusor» con software TCI «Diprifusor». Tali sistemi funzioneranno solo con siringhe pre-riempite elettronicamente marcate. Il sistema TCI «Diprifusor» imposterà automaticamente la velocità di infusione in base alla concentrazione riconosciuta di propofol. Gli utilizzatori devono essere familiarizzati con le istruzioni per l’uso della pompa per infusione, le linee guida per la somministrazione del medicinale mediante il sistema TCI e le procedure corrette di gestione del sistema di riconoscimento delle siringhe.

Il sistema TCI «Diprifusor» consente all’anestesista di raggiungere e controllare la velocità desiderata di induzione e la profondità dell’anestesia impostando e modificando le concentrazioni obiettivo (previste) di propofol nel sangue. Per alcuni sistemi TCI «Diprifusor» è disponibile una modalità alternativa di somministrazione basata sull’effetto, ma la sua sicurezza ed efficacia non sono ancora state stabilite.

Il sistema TCI «Diprifusor» considera la concentrazione iniziale di propofol nel sangue del paziente pari a zero. Pertanto, se il paziente ha ricevuto in precedenza propofol, potrebbe essere necessario scegliere una concentrazione obiettivo iniziale inferiore quando si utilizza il sistema TCI «Diprifusor». Inoltre, non si raccomanda di riattivare immediatamente il sistema TCI «Diprifusor» dopo lo spegnimento della pompa.

Di seguito sono riportate raccomandazioni sulle concentrazioni obiettivo di propofol. Considerata la variabilità della farmacocinetica e farmacodinamica del propofol nei pazienti, in presenza o assenza di premedicazione, la concentrazione obiettivo di propofol deve essere titolata in base alla risposta clinica per raggiungere la profondità desiderata dell’anestesia.

Induzione e mantenimento dell’anestesia generale.

Negli adulti di età inferiore ai 55 anni, l’anestesia può generalmente essere raggiunta con concentrazioni obiettivo di propofol comprese tra 4 e 8 mcg/ml. Si raccomanda una concentrazione obiettivo iniziale di 4 mcg/ml nei pazienti con premedicazione e di 6 mcg/ml nei pazienti senza premedicazione. Il tempo di induzione a queste concentrazioni obiettivo è generalmente di 60–120 secondi. Una velocità maggiore permette un’induzione più precoce dell’anestesia, ma può essere associata a una depressione più marcata della funzione cardiovascolare e respiratoria.

Nei pazienti di età superiore ai 55 anni e/o con punteggio ASA 3 o 4, si deve utilizzare una concentrazione obiettivo iniziale più bassa. La concentrazione obiettivo può quindi essere aumentata gradualmente di 0,5–1,0 mcg/ml ogni minuto per ottenere un’induzione graduale dell’anestesia.

Generalmente sarà necessaria un’analgesia aggiuntiva. In tal caso, il grado di riduzione della concentrazione obiettivo per il mantenimento dell’anestesia dipenderà dalla dose degli analgesici somministrati in associazione. Concentrazioni obiettivo di propofol comprese tra 3 e 6 mcg/ml generalmente assicurano un’anestesia adeguata.

La concentrazione prevista di propofol al risveglio è generalmente compresa tra 1,0 e 2,0 mcg/ml; tale valore è influenzato dalla dose di analgesici somministrati durante il mantenimento dell’anestesia.

Tabella 1

Diluizione e somministrazione concomitante di Propofol-Novo con altri medicinali o soluzioni per infusione (vedi sezione «Avvertenze speciali»)

Modalità di somministrazione concomitante	Sostanza ausiliaria o solvente	Preparazione	Precauzioni
Miscelazione preliminare	Soluzione infusionale al 5 % di destrosio	Mischiare 1 parte di Propofol-Novo con 1–4 parti di soluzione infusionale al 5 % di destrosio in un sacchetto per infusione in PVC o in una fiala/ampolla per infusione in vetro. Quando si diluisce in un sacchetto per infusione in PVC, si raccomanda che il sacchetto sia pieno e che la diluizione avvenga sostituendo un certo volume della soluzione per infusione con un volume corrispondente di Propofol-Novo	Preparare in condizioni asettiche immediatamente prima della somministrazione. La miscela è stabile per un periodo fino a 6 ore
	Soluzione iniettabile di cloridrato di lidocaina (0,5 % o 1 %, senza conservanti)	Mischiare 20 parti di Propofol-Novo con 1 parte di soluzione iniettabile di cloridrato di lidocaina allo 0,5 % o all'1 %	Preparare la miscela in condizioni asettiche immediatamente prima della somministrazione. Utilizzare solo per l'induzione
	Soluzione iniettabile di alfentanil (500 mcg/ml)	Mischiare Propofol-Novo con la soluzione iniettabile di alfentanil in un rapporto volumetrico da 20:1 a 50:1	Preparare la miscela in condizioni asettiche; utilizzare entro 6 ore dalla preparazione
Somministrazione concomitante tramite connettore a Y	Soluzione infusionale al 5 % di destrosio	Somministrazione concomitante tramite connettore a Y	Posizionare il connettore a Y immediatamente prima del sito di somministrazione
	Soluzione infusionale allo 0,9 % di cloruro di sodio	Come indicato sopra	Come indicato sopra
	Soluzione infusionale di destrosio al 4 % con cloruro di sodio allo 0,18 %	Come indicato sopra	Come indicato sopra

Neonati.

Il medicinale può essere utilizzato nei bambini a partire da 1 mese di età, in conformità con le indicazioni indicate.

L'uso del medicinale nei neonati non è raccomandato poiché l'impiego in questo gruppo di pazienti non è stato completamente studiato. I dati di farmacocinetica (vedere la sezione «Modalità e posologia») indicano che nei neonati il clearance del propofolo è significativamente ridotto e presenta una notevole variabilità interindividuale. L'infusione delle dosi raccomandate per bambini più grandi può portare a un sovradosaggio relativo e allo sviluppo di un grave depressione della funzione cardiovascolare.

Il propofol non deve essere utilizzato in pazienti di età ≤ 16 anni per la sedazione in unità di terapia intensiva, poiché la sicurezza ed efficacia del propofol per la sedazione in questa fascia d'età non sono note (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

Un sovradosaggio accidentale molto probabilmente si manifesterà con depressione della funzione cardiovascolare e respiratoria. La depressione della funzione respiratoria deve essere trattata mediante ventilazione artificiale e somministrazione di ossigeno. In caso di depressione della funzione cardiovascolare, si deve abbassare la testa del paziente e, nei casi gravi, somministrare soluzioni plasmatiche sostitutive e farmaci vasopressori.

Effetti indesiderati.

Sistemici.

L'induzione e il mantenimento dell'anestesia o la sedazione avvengono generalmente in modo regolare, con una fase di eccitazione minima. Le reazioni avverse più frequentemente segnalate sono effetti indesiderati farmacologicamente prevedibili dei medicinali per anestesia/medicinali che deprimono il sistema nervoso centrale, ad esempio ipotensione arteriosa. La natura, la gravità e la frequenza di insorgenza degli eventi indesiderati nei pazienti trattati con il medicinale possono essere correlate allo stato clinico dei pazienti e alle procedure chirurgiche o terapeutiche in corso.

Nella tabella 2 vengono utilizzati i seguenti criteri per definire la frequenza di insorgenza delle reazioni avverse: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1000, < 1/100), raro (≥ 1/10000, < 1/1000), molto raro (< 1/10000) e frequenza non nota (non può essere stabilita sulla base dei dati disponibili).

Tabella 2

Effetti indesiderati

Classe di sistema di organi	Frequenza	Reazioni avverse
Da parte del sistema immunitario	molto raro	Anafilassi, che può includere angioedema, broncospasmo, eritema e ipotensione arteriosa
Da parte del metabolismo e della nutrizione	frequenza sconosciuta (9)	Acidosi metabolica (5), iperkaliemia (5), iperlipidemia (5)
Da parte della psiche	frequenza sconosciuta (9)	Euforia. Abuso e dipendenza da farmaci (8)
Da parte del sistema nervoso	comune	Cefalea durante la fase di risveglio
	raro	Movimenti epilettiformi, inclusi crampi e opistotonos durante le fasi di induzione, mantenimento dell'anestesia e risveglio
	molto raro	Perdita di coscienza postoperatoria
	frequenza sconosciuta (9)	Movimenti involontari
Da parte del cuore	comune	Bradicardia (1)
	molto raro	Edema polmonare
	frequenza sconosciuta (9)	Aritmia cardiaca (5), insufficienza cardiaca (5), (7)
Da parte del sistema vascolare	comune	Ipotensione arteriosa (2), afflusso di sangue nei bambini (11)
	non comune	Trombosi e flebite
Da parte del sistema respiratorio	comune	Apea transitoria durante la fase di induzione
	frequenza sconosciuta (9)	Depressione respiratoria (dipendente dalla dose)
Da parte del sistema gastrointestinale	comune	Nausea e vomito durante la fase di risveglio
	molto raro	Pancreatite
Da parte del sistema epatobiliare	frequenza sconosciuta (9)	Epomegalia (5)
Da parte del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	frequenza sconosciuta (9)	Rabdomiolisi (3), (5)
Da parte dei reni e del sistema urinario	molto raro	Decolorazione dell'urina dopo somministrazione prolungata
	frequenza sconosciuta (9)	Insufficienza renale (5)
Da parte del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie	molto raro	Disinibizione sessuale
Alterazioni sistemiche e complicazioni nel sito di somministrazione	molto comune	Dolore locale durante la fase di induzione (4)
	molto raro	Necrosi tissutale (10) dopo somministrazione accidentale extravasale
	frequenza sconosciuta (9)	Dolore locale, gonfiore dopo somministrazione accidentale extravasale
Deviazioni dalla norma riscontrate negli esami di laboratorio	comune	Sintomi da astinenza nei bambini (11)
	frequenza sconosciuta (9)	ECG tipo Brugada (5), (6)
Lesioni, avvelenamenti e complicazioni da procedure	molto raro	Febbre postoperatoria

(1) I casi di bradicardia grave sono rari. Sono stati segnalati singoli casi con progressione fino all'asistolia.

(2) In singoli casi, per correggere l'ipotensione arteriosa, può essere necessario l'uso endovenoso di liquidi e la riduzione della velocità di somministrazione del medicinale.

(3) Molto raramente sono stati riportati casi di rabdomiolisi quando il propofolo è stato somministrato a dosi superiori a 4 mg/kg/ora per la sedazione in terapia intensiva.

(4) È possibile ridurre il dolore locale somministrando il farmaco in vene di maggiori dimensioni, come quelle dell'avambraccio e della fossa cubitale; il dolore locale può essere ulteriormente ridotto somministrando lidocaina in associazione.

(5) L'insieme di questi fenomeni è denominato sindrome da infusione di propofolo, che può verificarsi in pazienti gravemente malati con multipli fattori di rischio per lo sviluppo di tali effetti (vedere il paragrafo «Informazioni importanti sull'uso del medicinale»).

(6) ECG tipo Brugada: elevazione del segmento ST e onda T convessa all'ECG.

(7) Insufficienza cardiaca rapidamente progressiva (in alcuni casi con esito fatale) negli adulti. L'insufficienza cardiaca in questi casi era generalmente non responsiva alla terapia di supporto con inotropi.

(8) Abuso e dipendenza da propofolo, principalmente tra operatori sanitari.

(9) Frequenza sconosciuta, poiché non può essere stimata sulla base dei dati disponibili dagli studi clinici.

(10) Sono state segnalate necrosi in caso di compromissione della vitalità dei tessuti.

(11) Dopo l'interruzione improvvisa della somministrazione di propofolo durante terapia intensiva.

Sono stati riportati edema polmonare, ipotensione arteriosa, asistolia, bradicardia, convulsioni e casi di distonia/discinesia. Raramente sono stati osservati rabdomiolisi, acidosi metabolica, iperkaliemia o insufficienza cardiaca, talvolta con esito fatale, con l'uso di propofolo a dosi superiori a 4 mg/kg/ora per ottenere un effetto sedativo in terapia intensiva.

Le segnalazioni riguardanti l'uso non conforme alle indicazioni del propofolo per l'induzione dell'anestesia nei neonati indicano che può verificarsi depressione respiratoria e cardiaca con l'uso di regimi posologici previsti per i bambini.

Locale.

Il dolore locale che può verificarsi durante la fase di induzione dell'anestesia con propofolo può essere minimizzato mediante l'uso concomitante di lidocaina (vedere il paragrafo «Modalità e dosaggio di somministrazione») e somministrando il farmaco in vene di maggiori dimensioni, come quelle dell'avambraccio e della fossa cubitale. I casi di trombosi e flebite sono rari. L'erronea somministrazione extravasale e gli studi sugli animali indicano una minima reazione tissutale. Nell'amministrazione intraarteriosa negli animali non sono stati osservati effetti tissutali locali.

Incompatibilità.

I miorilassanti atracurio e mivacurio non devono essere somministrati attraverso la stessa linea endovenosa utilizzata per l'emulsione di propofolo senza un preventivo lavaggio della linea.

Durata della conservazione. 3 anni.

Dopo l'apertura del contenitore (confezione primaria), il medicinale deve essere utilizzato immediatamente.

Durata della conservazione dell'emulsione diluita.

L'emulsione diluita deve essere utilizzata immediatamente dopo la preparazione.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 ºC. Tenere fuori dalla portata dei bambini. Non congelare.

Confezione.

20 ml in flacone; 5 flaconi in blister confezionati in una scatola di cartone.

50 ml in flacone; 1 flacone in scatola di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società con responsabilità limitata «Novofarm-Biosintez».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Ucraina, 11700, Oblast' di Žitomyr, Novograd-Volyns'kyj, via Žytomyrs'ka, 38.