Polaring

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Polaring (PolaRing)

Composizione:

Principi attivi: etonogestrel, etinilestradiolo;

1 sistema di somministrazione vaginale contiene 11,0 mg di etonogestrel e 3,474 mg di etinilestradiolo;

Eccipienti: copolimero di etilene e acetato di vinile (28% acetato di vinile), poliuretano.

Forma farmaceutica. Sistema di somministrazione vaginale.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: anello flessibile, trasparente, incolore o quasi incolore, con diametro esterno di 54 mm. Il diametro della sezione trasversale del sistema di somministrazione vaginale è di 4 mm.

Gruppo farmacoterapeutico. Contraccettivi per uso locale. Anello vaginale contenente un progestinico ed un estrogeno.

Codice ATC G02BB01.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Meccanismo d'azione

Polaring contiene etonogestrel ed etinilestradiolo.

L'etonogestrel è un progestinico derivato dal 19-nortestosterone che si lega con elevata affinità ai recettori del progesterone negli organi bersaglio.

L'etinilestradiolo è un estrogeno ampiamente utilizzato nei farmaci contraccettivi. L'effetto contraccettivo del sistema di somministrazione vaginale si basa su diversi meccanismi, di cui il più importante è l'inibizione dell'ovulazione.

Efficacia e sicurezza

Studi clinici sono stati condotti in diversi paesi del mondo (Stati Uniti, paesi dell'Unione Europea e Brasile) su donne di età compresa tra 18 e 40 anni. L'efficacia contraccettiva si è dimostrata almeno comparabile a quella dei contraccettivi orali combinati.

Nella Tabella 1 è riportato l'indice di Pearl (numero di gravidanze per 100 anni-donna di utilizzo) ottenuto durante gli studi clinici sul sistema di somministrazione vaginale.

Tabella 1

Metodo di analisi	Indice Pearl	IC 95% [intervallo di confidenza]	Numero di cicli
ITT (utilizzatori + casi di inefficacia del metodo)	0,96	0,64 – 1,39	37 977
PP (inefficacia del metodo)	0,64	0,35 – 1,07	28 723

In caso di assunzione di dosi più elevate di COC (contraccettivi orali combinati) (0,05 mg di etinilestradiolo), si riduce il rischio di sviluppare tumori dell'endometrio e delle ovaie. Resta da determinare se tali vantaggi possano essere attribuiti anche a contraccettivi ormonali a basso dosaggio come il sistema di somministrazione vaginale.

Carattere delle perdite ematiche

Secondo i dati di uno studio clinico comparativo sull'effetto del sistema di somministrazione vaginale (n = 512) sul carattere delle perdite ematiche mestruali durante 13 cicli, la frequenza di spotting o emorragie intermestruali nel gruppo del sistema di somministrazione vaginale (2,0–6,4 %) è risultata significativamente inferiore rispetto a quella osservata con l'uso di contraccettivi orali combinati (COC) contenenti 150/30 µg di levonorgestrel/etinilestradiolo (n = 518). Nella maggior parte delle donne (58,8–72,8 %), le perdite ematiche si sono verificate solo durante il periodo in cui il sistema di somministrazione vaginale non era in uso.

Effetto sulla densità minerale ossea

L'effetto del sistema di somministrazione vaginale (n = 76) sulla densità minerale ossea è stato studiato in confronto a quello di un dispositivo intrauterino non ormonale (n = 31) in donne per un periodo di due anni. Non è stato osservato alcun effetto indesiderato sul tessuto osseo durante l'uso del medicinale Polaring.

Pediatrici

La sicurezza ed efficacia del sistema di somministrazione vaginale in ragazze adolescenti (di età inferiore a 18 anni) non sono state valutate.

Farmacocinetica

Etonogestrel

Assorbimento. L'etonogestrel rilasciato dall'anello del sistema di somministrazione vaginale viene rapidamente assorbito dalla mucosa vaginale. La concentrazione massima di etonogestrel nel plasma (circa 1700 pg/ml) viene raggiunta dopo circa una settimana dall'inserimento dell'anello. Questa concentrazione nel siero varia leggermente e diminuisce lentamente fino a 1600 pg/ml dopo 1 settimana, 1500 pg/ml dopo 2 settimane e 1400 pg/ml dopo 3 settimane. La biodisponibilità assoluta è di circa il 100 % ed è superiore rispetto all'uso di contraccettivi orali. I livelli di etonogestrel nel collo dell'utero e all'interno dell'utero con l'uso del sistema di somministrazione vaginale sono simili ai livelli ottenuti con l'assunzione di un contraccettivo orale contenente 0,150 mg di desogestrel e 0,020 mg di etinilestradiolo.

Distribuzione. L'etonogestrel si lega all'albumina sierica e alla globulina legante gli ormoni sessuali. Il volume di distribuzione dell'etonogestrel è di 2,3 l/kg.

Metabolismo. L'etonogestrel viene metabolizzato attraverso i noti percorsi di metabolismo degli steroidi. La velocità di eliminazione dei metaboliti dal plasma è di circa 3,5 l/ora. Non sono state osservate interazioni tra etonogestrel ed etinilestradiolo assunti contemporaneamente.

Eliminazione. La concentrazione di etonogestrel nel plasma diminuisce in due fasi. L'ultima fase di eliminazione è caratterizzata da un'emivita di circa 29 ore. L'etonogestrel e i suoi metaboliti vengono eliminati attraverso urine e bile in un rapporto di circa 1,7:1. L'emivita dei metaboliti è di circa 6 giorni.

Etinilestradiolo

Assorbimento. L'etinilestradiolo rilasciato dall'anello del sistema di somministrazione vaginale viene rapidamente assorbito dalla mucosa vaginale. La concentrazione massima nel siero (circa 35 pg/ml) viene raggiunta entro circa 3 giorni dall'inserimento dell'anello e diminuisce a 19 pg/ml dopo 1 settimana, 18 pg/ml dopo 2 settimane e 18 pg/ml dopo 3 settimane di trattamento. L'esposizione sistemica mensile all'etinilestradiolo (AUC0–∞) dal sistema di somministrazione vaginale è di 10,9 ng×h/ml. La biodisponibilità assoluta è di circa il 56 %, valore paragonabile a quello dell'etinilestradiolo assunto per via orale. I livelli di etinilestradiolo nel collo dell'utero e all'interno dell'utero con l'uso del sistema di somministrazione vaginale sono simili ai livelli ottenuti con l'assunzione di un contraccettivo orale contenente 0,150 mg di desogestrel e 0,020 mg di etinilestradiolo.

Distribuzione. L'etinilestradiolo si lega in modo non specifico all'albumina sierica. Il volume di distribuzione è di circa 15 l/kg.

Metabolismo. L'etinilestradiolo viene principalmente metabolizzato attraverso idrossilazione aromatica, formando diversi metaboliti idrossilati e metilati. Questi metaboliti sono presenti sia in forma libera che come coniugati di glucuronidi e solfati. La clearance efficace è di circa 35 l/ora.

Eliminazione. Il livello di etinilestradiolo nel plasma diminuisce in due fasi. L'ultima fase di eliminazione è caratterizzata da notevoli differenze individuali nell'emivita; il valore medio dell'emivita è di circa 34 ore. L'etinilestradiolo non viene escreto in forma invariata; l'eliminazione dei suoi metaboliti avviene attraverso urine e bile in un rapporto di 1,3:1. L'emivita dei metaboliti è di circa 1,5 giorni.

Popolazioni speciali

Pediatrici. La farmacocinetica del sistema di somministrazione vaginale in ragazze adolescenti sane di età inferiore a 18 anni con menarca avvenuto non è stata studiata.

Insufficienza renale. Non sono stati condotti studi sull'effetto delle malattie renali sulla farmacocinetica del sistema di somministrazione vaginale.

Insufficienza epatica. Non sono stati condotti studi sull'effetto delle malattie epatiche sulla farmacocinetica del sistema di somministrazione vaginale. Tuttavia, si deve considerare che il metabolismo degli ormoni steroidei può alterarsi in caso di compromissione della funzione epatica.

Gruppi etnici. Non sono stati condotti studi formali per valutare la farmacocinetica nei diversi gruppi etnici.

Caratteristiche cliniche

Indicazioni

Prevenzione della gravidanza (contraccezione).

Il medicinale Polaring è indicato per l'uso in donne in età fertile. La sicurezza e l'efficacia sono state stabilite in donne di età compresa tra 18 e 40 anni.

Nella valutazione della prescrizione del medicinale Polaring, si deve prendere in considerazione il profilo di rischio individuale di ogni singola donna, in particolare il rischio di sviluppare tromboembolia venosa (TEV), nonché il confronto tra il rischio di TEV associato all'uso di Polaring e quello di altri contraccettivi ormonali combinati (COC) (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Avvertenze speciali»).

Controindicazioni

I contraccettivi ormonali combinati (COC) non devono essere utilizzati in presenza di una qualsiasi delle condizioni elencate di seguito.

Presenza o rischio di sviluppo di tromboembolia venosa (TEV).

• Tromboembolia venosa — presenza attuale di TEV (in trattamento con anticoagulanti) o anamnesi di TEV [ad esempio trombosi venosa profonda (TVP) o embolia polmonare (EP)].
• Noti fattori di rischio acquisiti o ereditari di tromboembolia venosa, come resistenza alla proteina C attivata (in particolare fattore V di Leiden), carenza di antitrombina III, carenza di proteina C, carenza di proteina S.
• Intervento chirurgico maggiore con prolungata immobilizzazione (vedi sezione «Avvertenze speciali»).
• Alto rischio di sviluppare tromboembolia venosa a causa della presenza di più fattori di rischio (vedi sezione «Avvertenze speciali»).

Presenza o rischio di sviluppo di tromboembolia arteriosa (TEA).

• Tromboembolia arteriosa — presenza attuale o anamnesi di tromboembolia arteriosa (ad esempio infarto miocardico) o stato prodromico (ad esempio angina).

• Malattia cerebrovascolare — presenza di ictus, anamnesi di ictus o stato prodromico (ad esempio attacco ischemico transitorio).

• Predisposizione ereditaria o acquisita allo sviluppo di tromboembolia arteriosa, ad esempio iperomocisteinemia e anticorpi antifosfolipidi (anticorpi anti-cardiolipina, anticoagulante lupico).

• Emicrania anamnestica con sintomi neurologici focali.

• Alto rischio di sviluppare tromboembolia arteriosa a causa della presenza di più fattori di rischio o di un singolo fattore di rischio grave (vedi sezione «Avvertenze speciali»):

• diabete mellito con complicanze vascolari;

• grave ipertensione arteriosa;

• grave dislipoproteinemia.

• Pancreatite o anamnesi di pancreatite associata a grave ipertrigliceridemia.

• Gravi malattie epatiche (finché i parametri delle prove di funzionalità epatica non tornano alla normalità).

• Presenza attuale o anamnesi di tumori benigni o maligni del fegato.

• Tumori maligni ormono-dipendenti noti o sospettati degli organi riproduttivi o della mammella.

• Emorragia vaginale di etiologia sconosciuta.

• Ipersensibilità ai principi attivi o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale Polaring (vedi sezione «Composizione»).

Polaring è controindicato nell'uso concomitante con il trattamento combinato contro il virus dell'epatite C (HCV) che include ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, con o senza dasabuvir, o con medicinali contenenti glecaprevir/pibrentasvir (vedi sezioni «Avvertenze speciali» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Nota: si raccomanda di leggere attentamente il foglietto illustrativo del medicinale concomitante per verificare eventuali interazioni. Le interazioni tra contraccettivi e altri medicinali che inducono enzimi microsomiali possono portare ad un aumento della clearance degli ormoni sessuali e causare emorragia grave o inefficacia contraccettiva.

Monitoraggio del trattamento

L'induzione enzimatica può manifestarsi entro pochi giorni dal trattamento. L'induzione massima degli enzimi si verifica di solito entro alcune settimane. Dopo l'interruzione del medicinale, l'induzione enzimatica può persistere per circa 4 settimane.

Trattamento a breve termine

Alle donne che assumono medicinali o prodotti a base di erbe che inducono enzimi epatici, si deve ricordare che l'efficacia del medicinale Polaring può essere ridotta. Nota: Polaring non deve essere utilizzato insieme a diaframma, capsula cervicale o preservativo femminile.

Un metodo contraccettivo barriera deve essere utilizzato in aggiunta al medicinale Polaring durante l'assunzione concomitante di induttori enzimatici epatici e per 28 giorni dopo l'interruzione di tale trattamento. Se il periodo di trattamento concomitante prosegue oltre le 3 settimane di utilizzo dell'anello, il successivo anello deve essere inserito senza la consueta pausa.

Trattamento a lungo termine

Alle donne sottoposte a trattamento a lungo termine con sostanze attive che inducono enzimi epatici, si raccomanda di utilizzare un altro metodo contraccettivo non ormonale affidabile.

Le seguenti interazioni sono riportate nella letteratura scientifica.

Sostanze che aumentano l'eliminazione dei contraccettivi ormonali combinati

Possono verificarsi interazioni con medicinali o prodotti a base di erbe che inducono enzimi microsomiali, in particolare enzimi del sistema citocromo P450 (CYP), portando ad un aumento della clearance degli ormoni sessuali e potenzialmente riducendo l'efficacia dei contraccettivi orali combinati, inclusa Polaring. Tra questi medicinali rientrano fenitoina, fenobarbital, primidone, bosentan, carbamazepina, rifampicina e, possibilmente, osscarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, alcuni inibitori della proteasi dell'HIV (ad esempio ritonavir) e inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (ad esempio efavirenz), nonché prodotti contenenti l'estratto di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum).

Sostanze con effetto variabile sull'eliminazione dei contraccettivi ormonali combinati

L'uso concomitante di contraccettivi ormonali con molte combinazioni di inibitori della proteasi dell'HIV (ad esempio nelfinavir) e inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (ad esempio nevirapina) e/o combinazioni con medicinali contro l'epatite C (HCV) (ad esempio boceprevir, telaprevir) può aumentare o ridurre la concentrazione plasmatica di progestinici, incluso etonogestrel, o di estrogeni. L'effetto di tali variazioni può essere clinicamente rilevante in alcuni casi.

Sostanze che riducono l'eliminazione dei contraccettivi ormonali combinati

L'importanza clinica delle potenziali interazioni con inibitori enzimatici rimane sconosciuta.

L'uso concomitante con inibitori potenti (come ketoconazolo, itraconazolo, claritromicina) o moderati (come fluconazolo, diltiazem, eritromicina) del CYP3A4 può portare ad un aumento della concentrazione sierica di estrogeni e progestinici, incluso etonogestrel.

Sono stati segnalati casi di rottura dell'anello con l'uso concomitante di medicinali intravaginali, inclusi antimicotici, antibiotici e lubrificanti (vedi sezione «Avvertenze speciali»).

In base ai dati farmacocinetici, i farmaci antimicotici e gli spermicidi somministrati per via intravaginale difficilmente influenzano l'efficacia contraccettiva e la sicurezza del medicinale Polaring.

I contraccettivi ormonali possono influenzare il metabolismo di altri medicinali. Di conseguenza, le concentrazioni plasmatiche di tali farmaci possono aumentare (ad esempio ciclosporina) o diminuire (ad esempio lamotrigina) nel plasma e nei tessuti.

Interazione farmacodinamica

L'uso concomitante con medicinali contenenti ombitasvir/paritaprevir/ritonavir e dasabuvir, con o senza ribavirina, o glecaprevir/pibrentasvir aumenta il rischio di aumento dei livelli di ALT [alanina aminotransferasi] (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Avvertenze speciali»). Pertanto, si deve considerare un metodo contraccettivo alternativo (ad esempio contraccezione a base di solo progestinico o metodi non ormonali) prima dell'inizio della terapia con tale trattamento combinato. L'uso del medicinale Polaring può essere ripreso circa 2 settimane dopo la fine del trattamento combinato.

Analisi di laboratorio

L'uso di steroidi contraccettivi può influenzare i risultati di alcuni esami di laboratorio, inclusi parametri biochimici della funzionalità epatica, tiroidea, surrenale e renale, livelli plasmatici di proteine (ad esempio globulina legante i corticosteroidi e globulina legante gli ormoni sessuali), frazioni lipidiche e lipoproteine, parametri del metabolismo dei carboidrati, coagulazione e fibrinolisi. Tali modifiche di solito rimangono entro i limiti dei valori normali di laboratorio.

Interazione con tamponi

I dati farmacocinetici indicano che l'uso di tamponi non influenza l'assorbimento sistemico degli ormoni rilasciati da Polaring. In singoli casi, Polaring può essere espulso durante la rimozione del tampone (vedi sezione «Avvertenze speciali»).

Caratteristiche d'uso

In presenza di una qualsiasi delle condizioni o fattori di rischio indicati di seguito, prima di prescrivere il medicinale Polaring occorre valutare attentamente i benefici e i rischi per ciascuna donna singolarmente e discuterne con la paziente. In caso di peggioramento, comparsa o recidiva di una qualsiasi di queste condizioni, la donna deve rivolgersi al medico. Il medico deciderà se è necessario interrompere l'uso del medicinale Polaring.

Disturbi della circolazione

Rischio di tromboembolia venosa (TEV)

• L'uso di qualsiasi CPP aumenta il rischio di sviluppare tromboembolia venosa (rispetto al rischio quando non si usa un CPP). I preparati contenenti levonorgestrel, norgestimato o noretisterone sono associati al rischio minimo di TEV. Altri preparati, come Polaring, possono aumentare il rischio di 2 volte. La decisione di utilizzare un qualsiasi contraccettivo che non sia un preparato a rischio minimo di TEV può essere presa solo dopo aver discusso con la donna ed averla informata sui rischi di TEV legati all'uso del medicinale Polaring, su come i suoi fattori di rischio individuali possano influenzare tale rischio e sul fatto che il rischio di TEV è massimo durante il primo anno di trattamento con il medicinale Polaring. Il rischio aumenta anche in caso di ripresa dell'uso di un CPP dopo un'interruzione di 4 settimane o più.
• Tra le donne che non usano un CPP e che non sono in stato di gravidanza, si svilupperà una TEV in 2 su 10.000 donne all'anno. Tuttavia, per ciascuna donna singolarmente, il rischio può essere molto più elevato, a seconda dei fattori di rischio sottostanti.
• È stato stabilito che, tra 10.000 donne che usano un CPP a basso dosaggio contenente levonorgestrel, si verificheranno 6[1] casi di TEV all'anno. Per quanto riguarda l'insorgenza di TEV con l'uso del medicinale Polaring rispetto ai CPP contenenti levonorgestrel, i risultati riportati sono contrastanti (il rischio relativo è stato stimato da assenza di aumento del rischio, RR = 0,96, fino a un raddoppio del rischio, RR = 1,90): da 6 a 12 casi di TEV all'anno ogni 10.000 donne che usano Polaring.
• In entrambi i casi sopra indicati, il numero di casi di TEV all'anno è inferiore rispetto al numero atteso nelle donne durante la gravidanza e nel periodo post-partum.
• La TEV può essere fatale nell'1-2% dei casi.

Numero di casi di TEV ogni 10.000 donne all'anno

Pazienti che non usano CPP CPP contenenti levonorgestrel CPP contenenti etonogestrel

(2 casi) (5–7 casi) (6–12 casi)

• Molto raramente sono stati segnalati casi di trombosi che si sono verificati in altri vasi sanguigni, ad esempio vene o arterie epatiche, mesenteriche, renali, cerebrali o retiniche, in donne che usavano CPP.

Fattori di rischio per lo sviluppo di TEV

• L'uso di CPP aumenta in modo significativo il rischio di complicanze da TEV nelle donne con ulteriori fattori di rischio, specialmente in presenza di più fattori di rischio contemporaneamente (vedere tabella 2).
• Il medicinale Polaring è controindicato nelle donne con multipli fattori di rischio per lo sviluppo di trombosi venosa (vedere sezione «Controindicazioni»). Se la donna presenta diversi fattori di rischio, il rischio complessivo può essere maggiore della somma dei singoli fattori di rischio. In tal caso, occorre valutare attentamente il rischio complessivo di TEV per la donna. Se il rapporto benefici/rischi è negativo, non si deve prescrivere un CPP (vedere sezione «Controindicazioni»).

Tabella 2

Fattori di rischio per TEV

Fattore di rischio	Commento
Obesità (indice di massa corporea (IMC) superiore a 30 kg/m²).	Il rischio aumenta significativamente con l'aumento dell'IMC. È particolarmente importante considerare la presenza di altri fattori di rischio.
Immobilità prolungata, intervento chirurgico esteso, qualsiasi intervento chirurgico agli arti inferiori o agli organi pelvici, neurochirurgia, trauma grave. Nota: l'immobilità temporanea, in particolare voli aerei di durata superiore a 4 ore, può rappresentare anch'essa un fattore di rischio per lo sviluppo di TVP, specialmente nelle donne con altri fattori di rischio.	In tali situazioni si raccomanda di interrompere l'uso dell'anello (in caso di chirurgia elettiva, almeno 4 settimane prima dell'intervento) e di non riprenderlo prima di 2 settimane dopo il completo ripristino della mobilità. Per la prevenzione della gravidanza si devono utilizzare altri metodi contraccettivi. Si deve prendere in considerazione la terapia antitrombotica se l'uso del medicinale Polaring non è stato interrotto in anticipo.
Anamnesi familiare rilevante (tromboembolia venosa in fratelli/sorelle o genitori, specialmente in età relativamente giovane, cioè prima dei 50 anni).	Se si sospetta una predisposizione congenita, la donna dovrebbe essere indirizzata a uno specialista prima di decidere sull'uso di un COC.
Altre condizioni mediche associate a TVP.	Cancro, lupus eritematoso sistemico, sindrome emolitico-uremica, malattia infiammatoria cronica intestinale (morbo di Crohn o colite ulcerosa) e anemia falciforme.
Età	Particolarmente dopo i 35 anni.

• Non esiste un consenso unanime sul possibile ruolo della varicosi venosa e della flebite superficiale nello sviluppo o nel progresso del tromboembolismo venoso.

• È necessario considerare il rischio aumentato di tromboembolia durante la gravidanza, in particolare nelle 6 settimane successive al parto (vedere il paragrafo «Uso in gravidanza o allattamento»).

Sintomi di TEV (trombosi venosa profonda ed embolia polmonare)

In caso di comparsa di sintomi, la donna deve rivolgersi immediatamente a un medico, informandolo che sta assumendo un COC.

I sintomi della trombosi venosa profonda (TVP) comprendono:

• gonfiore unilaterale della gamba e/o del piede o lungo il decorso venoso;
• dolore o sensibilità alla gamba, avvertita solo in posizione eretta o durante la deambulazione;
• arti interessati più caldi al tatto; arrossamento o cambiamento del colore della pelle della gamba.

I sintomi dell'embolia polmonare (EP) comprendono:

• comparsa improvvisa di affanno o respirazione rapida;
• tosse improvvisa, che può essere accompagnata da emottisi;
• dolore acuto al torace;
• capogiri intensi o vertigini;
• battito cardiaco rapido o irregolare.

Alcuni di questi sintomi (ad esempio affanno, tosse) sono aspecifici e possono essere interpretati erroneamente come comuni o meno gravi (ad esempio in caso di infezione delle vie respiratorie).

Altri segni di occlusione vascolare possono includere: dolore improvviso, gonfiore e lieve colorazione bluastra della pelle dell'arto.

In caso di occlusione vascolare oculare, i sintomi possono variare da una visione offuscata dolorosa fino alla perdita della vista. Talvolta la perdita visiva può verificarsi quasi immediatamente.

Rischio di tromboembolia arteriosa (TEA)

Studi epidemiologici hanno evidenziato un'associazione tra l'uso di COC e un aumento del rischio di tromboembolia arteriosa (infarto miocardico) o alterazioni del circolo cerebrale (ad esempio, attacco ischemico transitorio, ictus). Le reazioni tromboemboliche arteriose possono essere letali.

Fattori di rischio per lo sviluppo di TEA

Il rischio di complicanze tromboemboliche arteriose o alterazioni del circolo cerebrale con l'uso di COC aumenta nelle donne con fattori di rischio (vedere tabella 3). Il medicinale Polaring è controindicato nelle donne con un singolo fattore di rischio grave o con multipli fattori di rischio che determinano un elevato rischio di trombosi arteriosa (vedere il paragrafo «Controindicazioni»). Se una donna presenta più fattori di rischio, il rischio complessivo può essere maggiore della somma dei singoli fattori di rischio. In tal caso, deve essere attentamente valutato il rischio complessivo per la paziente. Se si ritiene che il rapporto rischi-benefici sia negativo, un COC non deve essere prescritto (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Tabella 3

Fattori di rischio per lo sviluppo di TEA

Fattore di rischio	Commento
Età	Particolarmente dopo i 35 anni.
Fumo	Alle donne che assumono COC si raccomanda di smettere di fumare. Alle donne di età superiore ai 35 anni che continuano a fumare si raccomanda vivamente di utilizzare un altro metodo contraccettivo.
Iperensione arteriosa.
Obesità (indice di massa corporea superiore a 30 kg/m2).	Il rischio aumenta significativamente con l'aumentare dell'IMC. È particolarmente importante considerare la presenza di altri fattori di rischio.
Anamnesi familiare appropriata (tromboembolia arteriosa in fratelli/sorelle o genitori, specialmente in età relativamente giovane, cioè prima dei 50 anni).	Se si sospetta una predisposizione congenita, la donna dovrebbe essere indirizzata a una consulenza specialistica prima di decidere sull'uso di COC.
Emicrania	Un aumento della frequenza o della gravità dell'emicrania durante l'assunzione di COC (che potrebbe essere un sintomo prodromico di disturbi della circolazione cerebrale) potrebbe richiedere l'interruzione immediata del farmaco.
Altre condizioni mediche associate a effetti avversi vascolari.	Diabete mellito, iperomocisteinemia, malattie delle valvole cardiache, fibrillazione atriale, dislipoproteinemia e lupus eritematoso sistemico.

Sintomi di TEA

In caso di comparsa di sintomi di TEA, la donna deve rivolgersi immediatamente al medico, informandolo che sta assumendo un CC.

I sintomi di un disturbo circolatorio cerebrale possono essere:

• intorpidimento o debolezza improvvisa al viso, al braccio o alla gamba, specialmente da un solo lato del corpo;
• disturbo improvviso della deambulazione, vertigini, perdita di equilibrio o di coordinazione;
• confusione mentale improvvisa, disturbi del linguaggio o della comprensione;
• disturbo improvviso della vista in un occhio o in entrambi;
• cefalea improvvisa, intensa o prolungata, insorta senza una causa specifica;
• perdita di coscienza o svenimento, con o senza convulsioni.

I sintomi transitori indicano un attacco ischemico transitorio.

I sintomi di infarto miocardico possono essere:

• dolore, disagio, sensazione di pressione, pesantezza, costrizione o pienezza nel torace, al braccio o al di sotto dello sterno;
• disagio con irradiazione alla schiena, alla mandibola, alla gola, al braccio, allo stomaco;
• sensazione di pienezza gastrica, dispepsia o stitichezza;
• sudorazione, nausea, vomito o vertigini;
• debolezza eccessiva, ansia o dispnea;
• battito cardiaco rapido e irregolare.

In caso di sospetto o conferma di TVP o TEA, l’assunzione di CC deve essere interrotta. Un’adeguata contraccezione deve essere prescritta a causa della teratogenicità della terapia anticoagulante (cumarine).

Neoplasie

Studi epidemiologici hanno mostrato che l’uso prolungato di CC comporta un rischio aumentato di cancro alla cervice uterina nelle donne con virus del papilloma umano (HPV), tuttavia permane l’incertezza riguardo al grado di correlazione di questa patologia con effetti concomitanti, come il numero di partner sessuali o l’uso di contraccettivi barriera. Non sono disponibili dati epidemiologici sul rischio di cancro alla cervice uterina nelle persone che usano Polaring (vedi sotto «Visita medica/consultazione»).

Un’analisi metanalitica di 54 studi epidemiologici ha evidenziato un leggero aumento del rischio relativo (RR = 1,24) di cancro al seno diagnosticato in donne che assumono CC. Questo rischio diminuisce gradualmente entro 10 anni dall’interruzione del CC. Poiché il cancro al seno è raro nelle donne al di sotto dei 40 anni, l’aumento della frequenza di diagnosi di cancro al seno nelle donne che assumono o hanno recentemente assunto CC è modesto rispetto al rischio generale di sviluppare cancro al seno. Il cancro al seno diagnosticato in donne che hanno mai assunto CC è generalmente meno avanzato rispetto ai casi clinicamente diagnosticati in donne che non hanno mai assunto CC.

In un altro studio epidemiologico condotto su 1,8 milioni di donne danesi, con un follow-up medio di 10,9 anni, si è riferito che il rischio relativo (RR) di cancro al seno aumenta con l’uso prolungato di CC, rispetto alle donne che non hanno mai usato CC (RR complessivo = 1,19; l’indice RR variava da 1,17 con un uso di CC da 1 a 5 anni fino a 1,46 con un uso superiore a 10 anni). La differenza assoluta nota nel RR (numero di casi di cancro al seno in donne che non hanno mai usato CC rispetto a quelle che usano CC o che hanno recentemente interrotto l’assunzione) era piccola: 13 su 100.000 anni-paziente.

Gli studi epidemiologici non forniscono prove di un nesso causale con questi dati. Il modello di rischio aumentato osservato potrebbe essere legato a una diagnosi più precoce del cancro al seno nelle donne che usano CC, agli effetti biologici dei CC o a una combinazione di entrambi i fattori.

In rari casi sono stati riportati tumori benigni del fegato e ancor più raramente tumori maligni del fegato in donne che usano CC. In singoli casi, questi tumori hanno causato emorragie intraperitoneali potenzialmente letali. Pertanto, in caso di donne che usano Polaring e che riferiscono dolore intenso nell’area superiore dell’addome, aumento delle dimensioni del fegato o segni di emorragia intraperitoneale, si deve considerare la possibilità di un tumore epatico nella diagnosi differenziale.

Reazioni di ipersensibilità

Durante l’uso del medicinale Polaring sono state riportate reazioni di ipersensibilità, come angioedema e anafilassi. In caso di sospetto di angioedema e/o anafilassi, l’uso del medicinale Polaring deve essere interrotto e deve essere avviato un trattamento adeguato.

Aumento dei livelli di ALT

Negli studi clinici su un regime combinato di trattamento del virus dell’epatite C, comprendente ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, con o senza dasabuvir, si è osservato significativamente più spesso un aumento dei livelli di ALT superiore a 5 volte il limite superiore della norma (LSN) nelle donne che assumevano medicinali contenenti etinilestradiolo (CC). Inoltre, nelle donne che assumevano etinilestradiolo (CC), è stato osservato un aumento dei livelli di ALT in caso di assunzione concomitante di glecaprevir/pibrentasvir.

Altre patologie

• Le donne con ipertrigliceridemia o con anamnesi familiare di ipertrigliceridemia hanno un rischio aumentato di pancreatite durante l’uso di contraccettivi ormonali.
• Sebbene un lieve aumento della pressione arteriosa sia stato osservato in molte donne che usano contraccettivi ormonali, aumenti clinicamente significativi sono rari. Non è stato stabilito un legame definitivo tra l’uso di contraccettivi ormonali e ipertensione arteriosa clinicamente rilevante. Tuttavia, se durante l’uso del medicinale Polaring si osserva un’ipertensione arteriosa clinicamente significativa e persistente, il medico deve interrompere l’uso dell’anello e prescrivere un trattamento antipertensivo. Se appropriato, l’uso del medicinale Polaring può essere ripreso una volta normalizzata la pressione arteriosa con terapia antipertensiva.
• Sono stati riportati insorgenza o peggioramento delle seguenti condizioni sia durante la gravidanza sia con l’uso di contraccettivi ormonali, ma non sono stati ottenuti dati convincenti di un legame con l’uso di contraccettivi ormonali: ittero e/o prurito associato a colestasi; formazione di calcoli nella colecisti; porfiria; lupus eritematoso sistemico; sindrome emolitico-uremica; corea di Sydenham; herpes gestazionale; perdita dell’udito in caso di otosclerosi.
• Gli estrogeni esogeni possono indurre o aggravare i sintomi di angioedema ereditario o acquisito.
• Alterazioni epatiche acute o croniche possono richiedere l’interruzione dell’uso del medicinale Polaring fino al ripristino della normalità dei test di funzionalità epatica. La ricomparsa di ittero colestasico e/o prurito, osservati per la prima volta durante la gravidanza o un precedente uso di ormoni sessuali, richiede l’interruzione dell’uso dell’anello.
• Sebbene gli estrogeni e i progestinici possano influenzare la resistenza insulinica periferica e la tolleranza al glucosio, non ci sono prove che sia necessario modificare il regime terapeutico nei diabetici che usano contraccettivi ormonali. Tuttavia, le donne diabetiche devono essere attentamente monitorate durante l’uso del medicinale Polaring, specialmente nei primi mesi.
• Sono stati riportati malattia di Crohn e colite ulcerosa in relazione all’uso di contraccettivi ormonali.
• A volte può svilupparsi melasma, specialmente in donne con anamnesi di melasma gravidico. Le donne con tendenza al melasma devono evitare l’esposizione al sole o alle radiazioni ultraviolette durante l’uso del medicinale Polaring.
• Se una donna presenta una delle seguenti condizioni, potrebbe non essere in grado di posizionare correttamente Polaring o potrebbe perdere fisicamente l’anello: prolasso della cervice uterina, cistocele e/o rettocele, stitichezza grave o cronica.

Molto raramente sono stati riportati casi di inserimento accidentale del medicinale Polaring nell’uretra e, possibilmente, nella vescica urinaria. Pertanto, nella diagnosi differenziale dei sintomi di cistite, si deve considerare la possibilità di un posizionamento errato dell’anello.

• Durante l’uso del medicinale Polaring, le donne possono occasionalmente sviluppare vaginite. Non ci sono evidenze che il trattamento della vaginite influenzi l’efficacia del medicinale Polaring o che Polaring influenzi il trattamento della vaginite (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
• A volte è stato riportato che l’anello si attacca al tessuto vaginale, richiedendo un intervento medico. In alcuni casi, quando si osservava l’incorporazione dell’anello nei tessuti vaginali, era possibile rimuoverlo tagliando l’anello senza necessità di incisione del tessuto.
• In alcune donne può insorgere amenorrea o oligomenorrea dopo l’interruzione dei CC, specialmente se in precedenza era presente una patologia.
• Alcune donne che usavano Polaring hanno riportato lo sviluppo di sindrome da shock tossico (TSS). Il TSS è associato all’uso di tamponi e di alcuni contraccettivi barriera. In particolare, in alcuni casi le donne che usavano Polaring usavano anche tamponi. Non è stato stabilito un nesso causale tra l’uso dell’anello Polaring e il TSS. Se una paziente presenta segni o sintomi di TSS, si deve considerare questa possibilità diagnostica e avviare un’adeguata valutazione medica e terapia.
• Le donne con anamnesi di depressione devono interrompere l’uso del medicinale se si verifica un peggioramento della depressione.

Visita medica/consultazione

Prima di iniziare o riprendere l’uso del medicinale Polaring, il medico deve attentamente esaminare l’anamnesi della donna (inclusa quella familiare) ed escludere una gravidanza. È necessario misurare la pressione arteriosa e effettuare un esame medico, considerando controindicazioni e precauzioni (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Precauzioni per l’uso»). Alla donna deve essere fornita informazione sul tromboembolismo venoso e arterioso, inclusi i dati sui rischi con l’uso del medicinale Polaring rispetto ad altri CC, sui sintomi di TVP e TEA, sui fattori di rischio noti e sulle azioni da intraprendere in caso di sospetto tromboembolismo.

Si raccomanda alle donne di leggere attentamente il foglietto illustrativo e di seguire le istruzioni. La frequenza e la natura dei successivi controlli devono basarsi sulla pratica clinica consolidata e adattarsi individualmente.

Le donne devono essere informate che Polaring non protegge dall’infezione da HIV (AIDS) né da altre malattie sessualmente trasmissibili.

Riduzione dell’efficacia

L’efficacia del medicinale Polaring può ridursi in caso di mancato rispetto del regime di utilizzo (vedi sezione «Modalità di somministrazione e dosaggio») o in caso di assunzione concomitante di farmaci che riducono la concentrazione plasmatica di etinilestradiolo e/o etonogestrel (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Peggioramento del controllo del ciclo mestruale

Durante l’uso del medicinale Polaring possono verificarsi emorragie irregolari (lievi secrezioni ematiche o sanguinamento intermestruale). Se emorragie irregolari si verificano dopo cicli precedenti regolari durante l’uso di Polaring secondo il regime raccomandato, si devono considerare cause non ormonali e si deve effettuare una diagnosi adeguata per escludere gravidanza o tumore maligno, che può includere una curettage.

In alcune donne, il sanguinamento può non verificarsi durante l’interruzione dell’uso dell’anello. Se Polaring è stato usato secondo le raccomandazioni indicate nella sezione «Modalità di somministrazione e dosaggio», la probabilità di gravidanza è bassa. Tuttavia, se Polaring è stato usato senza rispettare tali raccomandazioni prima del primo caso di assenza di sanguinamento nel periodo senza anello, o se il sanguinamento è assente due volte consecutivamente, si deve escludere la gravidanza prima di continuare l’uso del medicinale Polaring.

Effetto di etinilestradiolo ed etonogestrel sull’uomo

Il grado e l’eventuale effetto farmacologico di etinilestradiolo ed etonogestrel sui partner sessuali attraverso l’assorbimento attraverso la mucosa del pene maschile non sono stati studiati.

Danni all’anello

In rarissimi casi è stato riportato il rotture dell’anello Polaring durante l’uso (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Si raccomanda alla donna di rimuovere l’anello rotto, inserire un nuovo anello il più presto possibile e utilizzare un metodo barriera (preservativo maschile) nei successivi 7 giorni. Sono stati riportati danni vaginali a seguito della rottura dell’anello. Si deve considerare la possibilità di gravidanza, e se necessario, consultare un medico.

Perdita dell’anello

Occasionalmente sono stati riportati casi di espulsione dell’anello Polaring dalla vagina, ad esempio a causa di inserimento errato, rimozione di un tampone, durante un rapporto sessuale o in presenza di stitichezza grave o cronica. Se è trascorso un lungo periodo dall’espulsione dell’anello, ciò può portare a inefficacia contraccettiva e/o sanguinamento intermestruale. Pertanto, si consiglia alla donna di controllare regolarmente la presenza dell’anello Polaring nella vagina (ad esempio prima e dopo un rapporto sessuale).

Se l’anello è stato accidentalmente rimosso ed è rimasto fuori dalla vagina per meno di 3 ore, l’efficacia contraccettiva non è ridotta. In questo caso, l’anello deve essere lavato con acqua fredda o tiepida (non calda) e reinserito il più presto possibile, ma non oltre 3 ore.

Se l’anello è stato fuori dalla vagina per più di 3 ore o si sospetta ciò, la sua efficacia contraccettiva può essere ridotta. In tal caso, si devono seguire le istruzioni riportate nella sezione «Modalità di somministrazione e dosaggio. Cosa fare se l’anello è stato temporaneamente fuori dalla vagina?».

Uso durante la gravidanza o l’allattamento al seno

Fertilità

L’anello Polaring è indicato per la prevenzione della gravidanza. Se una donna desidera interrompere l’uso del medicinale Polaring per rimanere incinta, si raccomanda di attendere l’arrivo della normale mestruazione prima di tentare la gravidanza, poiché ciò aiuta a calcolare le date del parto.

Gravidanza

La gravidanza è una controindicazione all’uso del medicinale Polaring. Se una donna rimane incinta con l’anello inserito, l’anello deve essere rimosso. Studi epidemiologici estesi non hanno evidenziato un aumento del rischio di malformazioni congenite nel neonato in donne che avevano assunto CC prima della gravidanza, né un effetto teratogeno quando i CC erano stati assunti accidentalmente nelle prime fasi della gravidanza.

Uno studio clinico su un piccolo numero di donne ha mostrato che, nonostante l’applicazione intravaginale del medicinale Polaring, le concentrazioni intrauterine di steroidi contraccettivi nelle donne che usavano l’anello vaginale erano simili ai livelli osservati nelle donne che assumevano CC (vedi sottosezione «Farmacodinamica»). Non esistono dati clinici sugli esiti negativi della gravidanza in donne che hanno usato Polaring.

Si deve ricordare il rischio aumentato di TVP nel periodo postparto al momento del ripristino dell’uso del medicinale Polaring (vedi sezioni «Modalità di somministrazione e dosaggio» e «Precauzioni per l’uso»).

Allattamento al seno

Gli estrogeni possono influenzare la lattazione, poiché possono ridurre la quantità e alterare la composizione del latte materno. Pertanto, non si raccomanda l’uso di Polaring durante l’allattamento al seno fino al completo svezzamento del bambino. Piccole quantità di steroidi contraccettivi e/o dei loro metaboliti possono passare nel latte materno, ma non ci sono prove di effetti negativi sulla salute del neonato.

Capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. Data la farmacodinamica del medicinale Polaring, è improbabile che influisca sulla rapidità di reazione durante la guida di autoveicoli o l’uso di altri macchinari.

Modalità e posologia

La donna può inserire autonomamente Polaring nella vagina. Il medico deve informare la paziente su come inserire e rimuovere Polaring. Per l'inserimento dell'anello, la donna deve scegliere una posizione comoda, ad esempio in piedi con una gamba sollevata, accovacciata o sdraiata. Polaring deve essere compresso e inserito nella vagina in modo che si posizioni comodamente. La posizione esatta dell'anello all'interno della vagina non è determinante per l'effetto contraccettivo del medicinale (vedi figg. 1–4).

Dall'inserimento, l'anello deve rimanere in vagina in modo continuativo per 3 settimane. Si raccomanda alla donna di verificare regolarmente la presenza dell'anello in vagina (ad esempio prima e dopo un rapporto sessuale). Se l'anello viene rimosso accidentalmente, vedere più avanti «Cosa fare se l'anello è stato fuori dalla vagina per un periodo temporaneo?».

Polaring deve essere rimosso dopo 3 settimane, nello stesso giorno della settimana in cui era stato inserito. Dopo una pausa settimanale, deve essere inserito un nuovo anello (ad esempio: se l'anello è stato inserito un mercoledì alle ore 22, deve essere rimosso il mercoledì successivo dopo 3 settimane alle ore 22. Un nuovo anello deve essere inserito una settimana dopo, il mercoledì successivo). Polaring può essere rimosso afferrandolo con il dito indice o tenendo l'anello tra indice e medio (vedi fig. 5). L'anello usato deve essere riposto nella busta (da conservare in un luogo inaccessibile a bambini e animali domestici) e smaltito insieme ai normali rifiuti domestici, in modo da evitare un contatto accidentale con altre persone. Polaring non deve essere gettato nel water. Il sanguinamento legato all'interruzione del trattamento inizia generalmente 2–3 giorni dopo la rimozione del medicinale Polaring e potrebbe non terminare prima del giorno in cui si inserisce l'anello successivo.

Uso del medicinale Polaring con altri prodotti vaginali

Polaring può interferire con il corretto posizionamento di alcuni dispositivi barriera femminili, come diaframma, cappuccio cervicale o preservativo femminile. Tali dispositivi non devono essere utilizzati come metodi contraccettivi aggiuntivi insieme al medicinale Polaring.

Fig. 1

Togliere Polaring dalla busta

Fig. 2

Comprimere l'anello

Fig. 4A Fig. 4B Fig. 4C

Con una mano inserire l'anello in vagina (fig. 4A); se necessario, con l'altra mano separare le labbra vaginali. Spingere l'anello in vagina fino a quando non risulti comodamente posizionato (fig. 4B). Lasciare l'anello in vagina per 3 settimane (fig. 4C).

Fig.5

Polaring può essere rimosso afferrandolo con il dito indice o tenendo l'anello tra indice e medio.

Come iniziare l'uso del medicinale Polaring

Se non sono stati utilizzati contraccettivi ormonali nel ciclo mestruale precedente

È preferibile inserire Polaring il primo giorno del ciclo mestruale naturale della donna (cioè il primo giorno dell'emorragia mestruale). Polaring può essere inserito dal 2° al 5° giorno del ciclo mestruale. Se il medicinale Polaring viene utilizzato nei primi 7 giorni del ciclo, si raccomanda l'uso aggiuntivo di metodi contraccettivi barriera.

Passaggio da contraccettivi ormonali combinati (COC)

Polaring deve essere inserito non più tardi del giorno successivo alla pausa delle compresse, all'applicazione del cerotto o alle compresse placebo del precedente contraccettivo ormonale combinato.

Se la donna ha utilizzato regolarmente e correttamente il metodo contraccettivo precedente ed è certa di non essere incinta, è possibile passare al medicinale Polaring in qualsiasi giorno del ciclo.

Il periodo senza ormoni del metodo contraccettivo precedente non deve essere prolungato oltre quanto raccomandato.

Passaggio da preparati contenenti solo progestinici (minipillola, impianto o iniezione) o da un sistema intrauterino (SIU) che rilascia progestinico

Una donna che assume la minipillola può passare all'uso del medicinale Polaring in qualsiasi momento. Nel caso di impianto o SIU, il passaggio avviene il giorno della rimozione; nel caso di iniezione, il giorno in cui sarebbe necessaria l'iniezione successiva. Tuttavia, in tutti questi casi, la donna deve utilizzare un metodo contraccettivo barriera aggiuntivo durante i primi 7 giorni.

Dopo aborto nel primo trimestre

La donna può iniziare l'uso dell'anello immediatamente dopo l'aborto. In questo caso, non è necessario utilizzare metodi contraccettivi aggiuntivi. Se non si desidera iniziare l'uso del medicinale Polaring immediatamente dopo l'aborto, la donna deve seguire le istruzioni riportate in questa scheda (vedi sopra «Se non sono stati utilizzati contraccettivi ormonali nel ciclo mestruale precedente»). Nel frattempo, si raccomanda l'uso di un metodo contraccettivo alternativo.

Dopo parto o aborto nel secondo trimestre

Le informazioni per le donne che allattano al seno sono riportate nella sezione «Uso in gravidanza o durante l'allattamento». Si raccomanda alle donne di iniziare l'uso dell'anello entro la quarta settimana dopo il parto o l'aborto nel secondo trimestre. Se l'inizio dell'uso dell'anello avviene in un momento successivo, si raccomanda l'uso aggiuntivo di un metodo contraccettivo barriera durante i primi 7 giorni di trattamento con Polaring. In ogni caso, se nel frattempo sono avvenuti rapporti sessuali, è necessario escludere prima la gravidanza o attendere la prima mestruazione prima di inserire Polaring.

Si deve ricordare il rischio aumentato di TVP nel periodo post-partum al momento del ripristino dell'uso del medicinale Polaring (vedi sezioni «Modalità e posologia» e «Precauzioni per l'uso»).

Scostamenti dal regime raccomandato

L'efficacia contraccettiva e il controllo del ciclo mestruale possono essere compromessi se la donna non rispetta il regime raccomandato. Per prevenire una riduzione dell'effetto contraccettivo in caso di scostamento dal regime, è necessario seguire le istruzioni riportate di seguito.

• Cosa fare in caso di pausa prolungata (più di 7 giorni) nell'uso dell'anello?

La donna può inserire un nuovo anello non appena se ne ricorda. È necessario utilizzare aggiuntivamente un metodo contraccettivo barriera, ad esempio il preservativo maschile, durante i primi 7 giorni. Se durante la pausa sono avvenuti rapporti sessuali, si deve considerare la possibilità di una gravidanza. Maggiore è la durata della pausa, maggiore è il rischio di gravidanza.

• Cosa fare se l'anello è stato temporaneamente fuori dalla vagina?

L'anello Polaring deve rimanere in vagina in modo continuativo per 3 settimane. Se l'anello viene rimosso accidentalmente, può essere sciacquato con acqua fredda o tiepida (non calda) e reinserito immediatamente in vagina.

Se l'anello è rimasto fuori dalla vagina per meno di 3 ore, l'efficacia contraccettiva non è ridotta. La donna può reinserire l'anello il più rapidamente possibile, ma non oltre 3 ore.

Se l'anello è stato fuori dalla vagina o si sospetta che sia stato fuori dalla vagina per più di 3 ore durante la prima o seconda settimana di utilizzo, l'efficacia contraccettiva potrebbe essere ridotta. La donna deve reinserire l'anello non appena se ne ricorda.

È necessario utilizzare un metodo contraccettivo barriera, ad esempio il preservativo maschile, fino a quando Polaring non rimane in vagina in modo continuativo per 7 giorni. Maggiore è il tempo in cui Polaring rimane fuori dalla vagina e più vicino è questo periodo al momento della rimozione dell'anello, maggiore è il rischio di gravidanza.

Se l'anello è stato fuori dalla vagina o si sospetta che sia stato fuori dalla vagina per più di 3 ore durante la terza settimana del periodo di 3 settimane di utilizzo, l'efficacia contraccettiva potrebbe essere ridotta. La donna deve gettare via questo anello e scegliere una delle due opzioni seguenti:

1. Inserire immediatamente un nuovo anello.

L'inserimento del nuovo anello inizia il successivo periodo di 3 settimane di utilizzo. La donna potrebbe non avere il sanguinamento mestruale del ciclo precedente. Tuttavia, potrebbero verificarsi spotting o sanguinamenti leggeri.

1. Attendere il sanguinamento mestruale e inserire un nuovo anello non oltre 7 giorni (7 × 24 ore) dalla rimozione dell'anello precedente.

Questa opzione deve essere scelta solo se l'anello è stato utilizzato in modo continuativo durante i precedenti 7 giorni.

Se l'anello è rimasto fuori dalla vagina per un tempo sconosciuto, è possibile che si sia verificata una gravidanza. Prima di inserire un nuovo anello, deve essere effettuato un test di gravidanza.

• Cosa fare se Polaring è stato utilizzato più a lungo del periodo raccomandato?

Se Polaring è utilizzato per massimo 4 settimane, l'efficacia contraccettiva rimane sufficiente. La donna può fare una pausa settimanale nell'uso dell'anello e successivamente inserire un nuovo anello. Se Polaring rimane in vagina per più di 4 settimane, l'effetto contraccettivo potrebbe ridursi e prima di inserire un nuovo anello deve essere esclusa la gravidanza.

Se la donna non rispetta il regime raccomandato e non ha sanguinamento durante la successiva pausa nell'uso dell'anello, prima di inserire un nuovo anello deve essere esclusa la gravidanza.

Come anticipare o ritardare il ciclo mestruale

In casi eccezionali, per ritardare il ciclo mestruale, la donna può inserire un nuovo anello senza pausa settimanale. Il nuovo anello deve essere utilizzato anche per 3 settimane. Durante questo periodo, la donna potrebbe avere spotting o sanguinamenti da rottura. Successivamente, dopo la normale pausa settimanale nell'uso dell'anello, la donna riprende l'uso regolare del medicinale Polaring.

Per anticipare il ciclo mestruale — spostandone l'inizio a un giorno della settimana diverso da quello previsto con il normale regime di inserimento dell'anello — si può raccomandare alla donna di accorciare la successiva pausa di utilizzo dell'anello del numero di giorni desiderato. Più breve è la pausa, maggiore è la probabilità di assenza di sanguinamento mestruale e di comparsa di sanguinamenti da rottura o spotting durante l'uso del successivo anello.

Pediatria.

La sicurezza ed efficacia del medicinale Polaring nei soggetti di età inferiore a 18 anni non sono state studiate; pertanto Polaring non deve essere utilizzato in pazienti di questa fascia d'età.

Sovradosaggio

Non sono stati riportati casi gravi o pericolosi per la vita dovuti a sovradosaggio di contraccettivi ormonali. In caso di sovradosaggio, possono verificarsi effetti indesiderati come nausea, vomito e, nelle giovani donne, sanguinamento vaginale. Il trattamento del sovradosaggio è sintomatico; non esistono antidoti.

Effetti indesiderati

Durante gli studi, le reazioni avverse più comunemente riportate sono state: cefalea, infezioni vaginali e secrezioni vaginali; ciascuna di queste manifestazioni è stata registrata nel 5-6% delle donne.

Con l'uso di CAC è stato osservato un aumento del rischio di tromboembolia arteriosa e venosa, inclusi infarto del miocardio, ictus, disturbo ischemico transitorio, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare; ulteriori dettagli sono riportati nella sezione «Proprietà d'uso».

Sono state inoltre riportate altre reazioni avverse associate all'uso di CAC – ulteriori informazioni sono disponibili nella sezione «Proprietà d'uso».

Le reazioni avverse elencate di seguito sono state osservate durante studi clinici, studi osservazionali o nel periodo post-marketing con l'uso del medicinale Polaring (vedi tabella 4). Per la descrizione delle reazioni avverse sono stati utilizzati i termini MedDRA [Medical Dictionary for Regulatory Activities] più appropriati. Tutte le reazioni avverse sono elencate per sistemi e organi e per frequenza: comune (≥ 1/100, <1/10), non comune (≥ 1/1000, <1/100), raro (≥ 1/10000, <1/1000) e non noto (non può essere determinato dai dati disponibili).

Tabella 4

Sistemi corporei	Spesso	Non spesso	Raramente	Sconosciuto1
Infezioni e infestazioni	Infezione vaginale	Cervicite, cistite, infezione delle vie urinarie
Sistema immunitario				Reazioni di ipersensibilità, inclusi angioedema e anafilassi Peggioramento dei sintomi di angioedema ereditario o acquisito
Metabolismo e disturbi nutrizionali		Aumento dell'appetito
Disturbi psichiatrici	Depressione, riduzione del desiderio sessuale	Alterazione dell'umore, sbalzi d'umore, labilità affettiva		Ansia
Sistema nervoso	Cefalea, emicrania	Capogiri, ipoestesia		Ictus / disturbi cerebrovascolari
Vista		Disturbi visivi
Vasi sanguigni		Pallore del viso	Tromboembolia venosa, tromboembolia arteriosa	Trombosi venosa profonda, peggioramento del varicocele, infarto miocardico, disturbi vascolari
Apparato gastrointestinale	Dolore addominale, nausea	Distensione addominale, diarrea, vomito, stitichezza		Calcolosi biliare, malattie epatiche
Pelle e tessuto sottocutaneo	Acne	Alopecia, eczema, prurito, eruzioni cutanee, orticaria		Chloasma
Sistema muscoloscheletrico e tessuto connettivo		Dolore alla schiena, crampi muscolari, dolore agli arti
Apparato urinario		Disuria, urgenza minzionale, poliuria
Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie	Indurimento delle ghiandole mammarie, prurito degli organi genitali femminili, dismenorrea, dolore pelvico, secrezioni vaginali	Amenorrea, disagio alle ghiandole mammarie, aumento delle ghiandole mammarie, formazione volumetrica al seno, polipo del collo dell'utero, emorragia da rapporto sessuale, dispareunia, ectropion del collo dell'utero, mastopatia fibrocistica, menorragia, metrorragia, disagio pelvico, sindrome premestruale, contrazione della muscolatura uterina, sensazione di bruciore nella vagina, odore sgradevole dalla vagina, dolore vaginale, disagio vulvovaginale, secchezza vulvovaginale	Galattorrea	Reazioni a livello del pene
Disturbi generali e alterazioni nel sito di somministrazione		Stanchezza, irritabilità, malessere, edemi, sensazione di corpo estraneo		Crescita del tessuto vaginale nel punto dello stimolo vaginale
Esami	Aumento di peso	Aumento della pressione arteriosa
Lesioni e complicanze da procedure	Disagio durante l'uso dell'anello, fuoriuscita dell'anello contraccettivo vaginale	Complicazioni nell'uso dell'anello contraccettivo, danneggiamento dell'anello		Lesioni vaginali conseguenti alla rottura dell'anello

Alcune reazioni avverse osservate nelle donne che hanno utilizzato contraccettivi ormonali combinati (questi fenomeni sono descritti più dettagliatamente nella sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»): pancreatite, ittero ostruttivo, sindrome emolitico-uremica, ridotta tolleranza al glucosio, corea di Sydenham, coree, perdita dell'udito correlata all'otosclerosi, ittero e/o prurito correlati a colestasi, malattia di Crohn, colite ulcerosa, herpes gestazionale, cancro del collo dell'utero, alterazioni dell'appetito, neurite ottica, variazioni del peso corporeo, disturbi tromboembolici venosi; disturbi tromboembolici arteriosi; ipertensione arteriosa.

Durante l'uso di contraccettivi ormonali combinati sono stati segnalati tumori dipendenti dagli ormoni (ad esempio tumore epatico, cancro al seno). Per maggiori dettagli vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego».

Interazioni

A causa di interazioni con altri medicinali (induttori dei microsomiali enzimi) possono verificarsi sanguinamenti da breakthrough e/o riduzione dell'effetto contraccettivo (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di grande importanza, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti del settore sanitario, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazioni avverse e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità

2 anni.

Condizioni di conservazione

Non richiede condizioni particolari di conservazione. Conservare nell'imballaggio originale al fine di proteggere dalla luce. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento

1 sistema erogatore vaginale in bustina; 1 bustina in una confezione di cartone con foglietto illustrativo e adesivi.

Categoria di rilascio

Sotto prescrizione medica.

Produttore

Laboratorios Leon Farma S.A., Spagna / Laboratorios Leon Farma S.A., Spain.

Indirizzo del produttore e sede operativa

Calle La Vallina s/n, Poligono Industrial Navatejera, Villaquilambre, 24193, Spagna /
Calle La Vallina s/n, Poligono Industrial Navatejera, Villaquilambre, 24193, Spain.

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[1] La media del range da 5 a 7 su 10.000 anni-donna è stata stabilita in base al rischio relativo nell'uso di COC contenenti levonorgestrel, rispetto al range da 2,3 a 3,6 in assenza di utilizzo del prodotto.