Parastamik

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE PARASTAMIK (PARASTAMIK)

Composizione:

Principio attivo: pantoprazolo;

1 flaconcino contiene pantoprazolo sodico 45,12 mg (come sesquiidrato), corrispondente a pantoprazolo 40 mg;

Eccipienti: mannite (E 421), citrato di sodio, idrossido di sodio.

Forma farmaceutica. Polvere per soluzione per iniezione.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: polvere bianca o quasi bianca.

Gruppo farmacoterapeutico. Preparati per il trattamento delle malattie da iperacidità. Inibitori della pompa protonica. Codice ATC A02BC02.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Meccanismo d'azione. Il pantoprazolo è un benzimidazolo sostituito che inibisce la secrezione dell'acido cloridrico nello stomaco attraverso un blocco specifico delle pompe protoniche delle cellule parietali. Il pantoprazolo viene trasformato nella sua forma attiva nell'ambiente acido delle cellule parietali, dove inibisce l'enzima H+-K+-ATPasi, bloccando così la fase finale della produzione di acido cloridrico nello stomaco. L'inibizione è dose-dipendente e riduce sia la secrezione basale che quella stimolata. Nella maggior parte dei pazienti i sintomi scompaiono entro 2 settimane. L'uso del pantoprazolo, come per gli altri inibitori della pompa protonica (IPP) e gli antagonisti dei recettori H2, riduce l'acidità gastrica e di conseguenza aumenta la secrezione di gastrina in modo proporzionale alla riduzione dell'acidità. L'aumento della secrezione di gastrina è reversibile. Poiché il pantoprazolo si lega all'enzima a valle rispetto al recettore cellulare, può inibire la secrezione di acido cloridrico indipendentemente dalla stimolazione da parte di altre sostanze (acetilcolina, istamina, gastrina). L'effetto è analogo sia per somministrazione orale che endovenosa.

Effetti farmacodinamici. Con l'uso del pantoprazolo aumenta il livello di gastrina a digiuno. Con un trattamento a breve termine, il livello di gastrina nella maggior parte dei casi non supera il limite superiore della norma. Con un trattamento prolungato, il livello di gastrina aumenta generalmente di circa due volte, anche se un eccessivo incremento si verifica solo in singoli casi. Di conseguenza, in un numero limitato di casi durante un trattamento prolungato si osserva un lieve o moderato aumento del numero di cellule entero cromoaffini simili (cellule ECL) nello stomaco (simile all'iperplasia adenomatosa). Tuttavia, secondo gli studi finora condotti, non si è osservata negli esseri umani la formazione di cellule precursori di tumori neuroendocrini (iperplasia atipica) o tumori neuroendocrini gastrici, che erano stati invece evidenziati negli esperimenti sugli animali.

Sulla base dei risultati degli studi sugli animali, non si può escludere un effetto del trattamento prolungato (oltre 1 anno) con pantoprazolo sui parametri endocrini della tiroide.

Durante il trattamento con farmaci antisecretori, il livello di gastrina nel siero aumenta in risposta alla riduzione della secrezione acida. Inoltre, a causa della ridotta acidità gastrica, aumenta il livello di cromogranina A (CgA). Un livello elevato di CgA può influenzare i risultati delle indagini diagnostiche per i tumori neuroendocrini. I dati pubblicati disponibili indicano che il trattamento con IPP dovrebbe essere sospeso per un periodo compreso tra 5 giorni e 2 settimane prima della misurazione del livello di CgA. Questo permette al livello di CgA di tornare alla norma, evitando falsi aumenti dovuti al trattamento con IPP.

Farmacocinetica

Farmacocinetica generale. Le proprietà farmacocinetiche non cambiano dopo somministrazione singola o ripetuta. Nell'intervallo di dosi da 10 a 80 mg, la farmacocinetica del pantoprazolo nel plasma rimane lineare sia dopo somministrazione orale che endovenosa.

Distribuzione. Il legame del pantoprazolo con le proteine plasmatiche è di circa il 98%. Il volume di distribuzione è di circa 0,15 l/kg.

Biotrasformazione. La sostanza viene metabolizzata quasi esclusivamente nel fegato. La via metabolica principale è la demetilazione mediata dal CYP2C19, seguita da coniugazione solfato; altre vie metaboliche comprendono l'ossidazione mediata dal CYP3A4.

Eliminazione. L'emivita terminale è di circa 1 ora e il clearance è di 0,1 l/ora/kg. Sono stati osservati alcuni casi di ritardo nell'eliminazione. A causa del legame specifico del pantoprazolo con le pompe protoniche delle cellule parietali, l'emivita non correla con la durata d'azione molto più lunga (inibizione della secrezione acida).

La maggior parte dei metaboliti del pantoprazolo viene escreta con le urine (circa l'80%), il resto con le feci. Il metabolita principale sia nel siero che nelle urine è il desmetilpantoprazolo coniugato con solfato. L'emivita del metabolita principale (circa 1,5 ore) è leggermente superiore a quella del pantoprazolo.

Gruppi particolari di pazienti

Metabolizzatori lenti. Circa il 3% dei caucasici presenta un'attività enzimatica CYP2C19 ridotta e viene definito metabolizzatore lento. In questi soggetti, il metabolismo del pantoprazolo è probabilmente catalizzato principalmente dall'enzima CYP3A4. Dopo una dose singola di 40 mg di pantoprazolo, l'area sotto la curva farmacocinetica concentrazione-plasma/tempo (AUC) media è risultata circa 6 volte maggiore nei metabolizzatori lenti rispetto a quelli con enzima CYP2C19 funzionalmente attivo (metabolizzatori rapidi). La concentrazione plasmatica massima media è aumentata di circa il 60%. Questi risultati non influiscono sul dosaggio del pantoprazolo.

Compromissione renale. Non sono necessarie raccomandazioni per la riduzione del dosaggio del pantoprazolo nei pazienti con compromissione renale (inclusi i pazienti in dialisi). Come nei soggetti sani, anche in questi pazienti l'emivita del pantoprazolo è breve. Solo quantità molto ridotte di pantoprazolo vengono dializzate. Nonostante il metabolita principale abbia un'emivita moderatamente prolungata (2–3 ore), l'eliminazione rimane rapida e non si verifica cumulo.

Compromissione epatica. Sebbene nei pazienti con cirrosi epatica (classi A e B secondo Child-Pugh) l'emivita aumenti fino a 7–9 ore e l'AUC aumenti di 5–7 volte, la concentrazione massima nel siero (Cmax) aumenta solo leggermente, di circa 1,5 volte rispetto ai volontari sani.

Pazienti anziani. Un lieve aumento dell'AUC e della Cmax nei volontari anziani rispetto ai volontari più giovani non ha rilevanza clinica.

Bambini. Dopo somministrazione endovenosa singola di pantoprazolo alle dosi di 0,8 o 1,6 mg/kg a bambini di età compresa tra 2 e 16 anni, non è stato osservato alcun legame significativo tra il clearance del pantoprazolo e l'età o il peso corporeo del paziente. L'AUC e il volume di distribuzione corrispondevano ai dati ottenuti negli studi con adulti.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Esofagite da reflusso.
• Ulcera duodenale.
• Ulcera gastrica.
• Sindrome di Zollinger-Ellison e altre condizioni patologiche ipersecretrici.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al pantoprazolo, ai derivati della benzimidazolo o a uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetto del pantoprazolo sull'assorbimento di altri medicinali. A causa dell'inibizione completa e prolungata della secrezione acida, il pantoprazolo può ridurre l'assorbimento di farmaci la cui biodisponibilità dipende dal pH del succo gastrico (ad esempio, alcuni antifungini azolici come il ketoconazolo, itraconazolo, posaconazolo, o altri farmaci come l'erlotinib).

Farmaci antiretrovirali (atazanavir). L'associazione concomitante di IPP con atazanavir e altri farmaci antiretrovirali la cui assorbimento dipende dal pH del succo gastrico può causare una riduzione significativa della biodisponibilità di questi ultimi, influenzandone l'efficacia. Pertanto, l'associazione concomitante di IPP con atazanavir non è raccomandata (vedere il paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso»).

Nel caso in cui non sia possibile evitare l'associazione concomitante di inibitori della proteasi dell'HIV con IPP, si raccomanda un rigoroso monitoraggio clinico (ad esempio, monitoraggio del carico virale). Non si deve superare la dose giornaliera di pantoprazolo di 20 mg. Potrebbe rendersi necessario un aggiustamento della dose degli inibitori della proteasi dell'HIV.

Cumarinici anticoagulanti (fenprocumone e warfarin). L'associazione concomitante di pantoprazolo con warfarin o fenprocumone non ha influenzato la farmacocinetica del warfarin, del fenprocumone o l'indice normalizzato internazionale (INR). Tuttavia, sono stati riportati aumenti dell'INR e allungamento del tempo di protrombina in pazienti che assumevano concomitantemente IPP e warfarin o fenprocumone. L'aumento dell'INR e l'allungamento del tempo di protrombina possono portare allo sviluppo di emorragie patologiche e persino ad esiti letali. In caso di tale associazione concomitante, è necessario effettuare il monitoraggio dell'INR e del tempo di protrombina.

Metotressato. È stato riportato che la somministrazione concomitante di alte dosi di metotressato (ad esempio, 300 mg) e IPP aumenta il livello ematico di metotressato in alcuni pazienti. Ai pazienti che assumono alte dosi di metotressato, ad esempio quelli affetti da cancro o psoriasi, si raccomanda di sospendere temporaneamente il trattamento con pantoprazolo.

Altre interazioni. Il pantoprazolo è metabolizzato principalmente nel fegato attraverso il sistema enzimatico del citocromo P450. Il principale percorso metabolico è la demetilazione mediata dal CYP2C19 e altri percorsi metabolici, tra cui l'ossidazione mediata dal CYP3A4. Studi con farmaci che sono anch'essi metabolizzati attraverso questi percorsi, come carbamazepina, diazepam, glibenclamide, nifedipina e contraccettivi orali contenenti levonorgestrel ed etinilestradiolo, non hanno evidenziato interazioni clinicamente significative.

Non si può escludere un'interazione tra il pantoprazolo e altri farmaci metabolizzati attraverso lo stesso sistema enzimatico.

I risultati di numerosi studi sulle possibili interazioni indicano che il pantoprazolo non influenza il metabolismo di principi attivi metabolizzati tramite CYP1A2 (ad esempio, caffeina, teofillina), CYP2C9 (ad esempio, piroxicam, diclofenac, naprossene), CYP2D6 (ad esempio, metoprololo), CYP2E1 (ad esempio, etanolo), né influenza la glicoproteina p, coinvolta nell'assorbimento della digossina.

Non è stata osservata interazione con gli antiacidi somministrati contemporaneamente.

Sono stati condotti studi sull'interazione del pantoprazolo con determinati antibiotici somministrati contemporaneamente (claritromicina, metronidazolo, amoxicillina). Non sono state osservate interazioni clinicamente significative tra questi farmaci.

Farmaci che inibiscono o inducono il CYP2C19. Gli inibitori del CYP2C19, come la fluvoxamina, possono aumentare l'effetto sistemico del pantoprazolo. Si dovrà considerare la necessità di ridurre la dose del medicinale nei pazienti sottoposti a terapia prolungata con pantoprazolo ad alte dosi e nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica. Gli induttori enzimatici che influenzano il CYP2C19 e il CYP3A4, come la rifampicina e l'iperico (Hypericum perforatum), possono ridurre le concentrazioni plasmatiche degli IPP metabolizzati attraverso questi sistemi enzimatici.

Effetto del medicinale sugli esami di laboratorio

Sono stati riportati risultati falsi positivi in alcuni test di screening urinario per il tetraidrocannabinolo (THC) in pazienti che assumevano pantoprazolo. Per confermare i risultati, si dovrà considerare l'uso di un metodo alternativo di analisi.

Caratteristiche nell'uso.

Neoplasie maligne dello stomaco. La risposta sintomatica all'uso di pantoprazolo può mascherare i sintomi di neoplasie maligne dello stomaco e ritardarne la diagnosi. In presenza di sintomi allarmanti (ad esempio perdita significativa di peso, vomito ricorrente, disfagia, ematemesi, anemia, melena), così come in caso di sospetta o accertata ulcera gastrica, è necessario escludere la presenza di un processo maligno.

Se i sintomi persistono nonostante un trattamento adeguato, è necessario effettuare ulteriori indagini diagnostiche.

Disfunzione epatica. Nei pazienti con gravi alterazioni della funzionalità epatica è necessario monitorare regolarmente i livelli degli enzimi epatici, in particolare durante un trattamento prolungato. In caso di aumento dei livelli degli enzimi epatici, il trattamento con il medicinale deve essere interrotto (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Terapia combinata. Nel caso di terapia combinata, è necessario seguire le istruzioni per l'uso riportate nel foglio illustrativo dei singoli medicinali.

Uso concomitante con atazanavir. Gli IPP non sono raccomandati in associazione con atazanavir (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Se la combinazione di pantoprazolo con atazanavir è necessaria, è necessario effettuare un rigoroso monitoraggio clinico (ad esempio misurazione del carico virale) in associazione con un aumento della dose di atazanavir a 400 mg, assunto con 100 mg di ritonavir. La dose di pantoprazolo non deve superare i 20 mg al giorno.

Effetto sull'assorbimento della vitamina B12. Nei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison e altre condizioni patologiche ipersecretrici che richiedono un trattamento prolungato, il pantoprazolo, come tutti i farmaci inibitori della secrezione acida, può ridurre l'assorbimento della vitamina B12 (cianocobalamina) a causa di ipo- o acloridria. Questo aspetto deve essere considerato nei pazienti con riserve corporee ridotte di vitamina B12 o con fattori di rischio per una ridotta assorbimento della vitamina B12 durante una terapia a lungo termine o in presenza di sintomi clinici rilevanti.

Terapia a lungo termine. Durante un trattamento prolungato, specialmente se superiore a 1 anno, lo stato dei pazienti deve essere monitorato regolarmente.

Infezioni gastrointestinali batteriche. Il pantoprazolo, come altri IPP, può aumentare il numero di batteri normalmente presenti nelle parti superiori del tratto gastrointestinale. Il trattamento con questo medicinale può leggermente aumentare il rischio di infezioni gastrointestinali causate da batteri come Salmonella e Campylobacter o C. difficile.

Sodio. Il medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per flaconcino, cioè è praticamente "privo di sodio".

Ipotensione da magnesio. Sono stati riportati casi di ipomagnesemia grave in pazienti trattati con IPP, come il pantoprazolo, per almeno 3 mesi, e nella maggior parte dei casi per oltre 1 anno. Possono insorgere manifestazioni cliniche gravi di ipomagnesemia, che inizialmente possono passare inosservate, come affaticamento, tetania, delirio, crampi, capogiri e aritmia ventricolare. Nella maggior parte dei casi, lo stato dei pazienti è migliorato dopo la somministrazione di magnesio e l'interruzione del trattamento con IPP.

Nei pazienti che richiedono un trattamento prolungato o nei pazienti che assumono IPP contemporaneamente a digossina o ad altri farmaci che possono causare ipomagnesemia (ad esempio diuretici), è necessario determinare i livelli di magnesio prima dell'inizio del trattamento con IPP e periodicamente durante il trattamento.

Fratture ossee. Gli IPP, specialmente se utilizzati in dosi elevate e per un lungo periodo (oltre 1 anno), possono aumentare in misura modesta il rischio di fratture del femore, del polso e della colonna vertebrale, soprattutto negli anziani o in presenza di altri fattori di rischio. Studi osservazionali indicano che l'uso di IPP può aumentare il rischio globale di fratture dal 10 al 40%. Alcune di queste fratture possono essere attribuibili ad altri fattori di rischio. I pazienti a rischio di osteoporosi devono ricevere un trattamento conforme alle raccomandazioni cliniche vigenti e assumere quantità adeguate di vitamina D e calcio.

Reazioni avverse cutanee gravi (SCAR)

Durante l'uso di pantoprazolo sono state segnalate reazioni avverse cutanee gravi, tra cui eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (TEN) e reazioni da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS), che possono mettere in pericolo la vita o avere esito letale. L'incidenza di queste reazioni è sconosciuta (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Prima di prescrivere pantoprazolo, è necessario informare i pazienti sui segni e sintomi di tali reazioni e monitorare attentamente le reazioni cutanee. In caso di comparsa di segni o sintomi indicativi di queste reazioni cutanee gravi, il trattamento con pantoprazolo deve essere immediatamente interrotto e devono essere considerate terapie alternative.

Lupus eritematoso cutaneo subacuto. L'uso di IPP è stato associato a casi molto rari di lupus eritematoso cutaneo subacuto. Se si manifestano lesioni, specialmente in aree esposte alla luce solare, associate ad artralgia, il paziente deve consultare immediatamente il medico, che valuterà la necessità di interrompere il trattamento con pantoprazolo. Il verificarsi di lupus eritematoso cutaneo subacuto in pazienti precedentemente trattati con IPP può aumentare il rischio di sviluppare tale condizione con l'uso di altri IPP.

Effetto sui risultati degli esami di laboratorio

Un aumento dei livelli di CgA può influenzare i risultati degli esami diagnostici per i tumori neuroendocrini. Per evitare tale interferenza, il trattamento con Parastamik deve essere temporaneamente interrotto almeno 5 giorni prima della valutazione del livello di CgA (vedi sezione «Farmacodinamica»). Se i livelli di CgA e di gastrina non tornano alla normalità dopo la prima misurazione, è necessario effettuare una nuova valutazione dopo 14 giorni dall'interruzione del trattamento con IPP.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza. L'esperienza nell'uso di pantoprazolo in donne in gravidanza è limitata. Negli studi sugli animali è stata osservata tossicità riproduttiva. Il rischio potenziale nell'uomo è sconosciuto. Il medicinale Parastamik non deve essere usato durante la gravidanza, tranne in caso di stretta necessità.

Allattamento. Studi sugli animali hanno mostrato l'escrezione di pantoprazolo nel latte materno. Sono disponibili dati sull'escrezione di pantoprazolo nel latte materno umano. La decisione di interrompere l'allattamento o di interrompere/sospendere il trattamento con Parastamik deve essere presa considerando i benefici dell'allattamento al seno per il neonato e i benefici del trattamento per la madre.

Fertilità. Negli studi sugli animali, il pantoprazolo non ha alterato la fertilità.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Il pantoprazolo non ha alcun effetto o ha un effetto trascurabile sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari. Tuttavia, è necessario considerare il possibile sviluppo di effetti indesiderati come capogiri e disturbi visivi (vedi sezione «Effetti indesiderati»). In tali casi, non si deve guidare né lavorare con macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione.

Il medicinale va utilizzato su prescrizione medica e sotto adeguata supervisione medica.

L’uso endovenoso del medicinale è raccomandato solo in caso di impossibilità di somministrazione orale. Sono disponibili dati sulla durata del trattamento endovenoso fino a 7 giorni. Pertanto, non appena possibile, si passa dalla somministrazione endovenosa a quella orale di pantoprazolo alla dose di 40 mg.

Esofagite da reflusso, ulcera duodenale, ulcera gastrica

La dose raccomandata è di 40 mg di pantoprazolo (1 flacone) al giorno per via endovenosa.

Trattamento del morbo di Zollinger-Ellison e di altre condizioni patologiche ipersecretrici

Per il trattamento prolungato del morbo di Zollinger-Ellison e di altre condizioni patologiche ipersecretrici, la dose iniziale raccomandata di Parastamik è di 80 mg al giorno. Se necessario, la dose può essere titolata aumentandola o riducendola in base ai livelli di secrezione acida gastrica. Le dosi superiori a 80 mg al giorno devono essere suddivise in due somministrazioni. È possibile un aumento temporaneo della dose di pantoprazolo a dosi superiori a 160 mg, ma la durata del trattamento deve essere limitata al solo periodo necessario per un adeguato controllo della secrezione acida.

Nel caso in cui sia necessaria una rapida riduzione dell’acidità, per la maggior parte dei pazienti è sufficiente una dose iniziale di 2×80 mg per raggiungere il livello desiderato (<10 mEq/ora) entro 1 ora.

Preparazione per l’uso

Il contenuto in polvere deve essere disciolto in 10 ml di soluzione di sodio cloruro 0,9 % fornita nel flacone. La soluzione può essere somministrata direttamente oppure dopo essere stata mescolata con 100 ml di soluzione di sodio cloruro 0,9 % o di soluzione glucosica al 5 % in flaconi di plastica o di vetro.

Dopo la diluizione, la stabilità chimica e fisica del medicinale è mantenuta per 12 ore a una temperatura di 25 °C. Dal punto di vista microbiologico, il medicinale diluito deve essere utilizzato immediatamente.

Parastamik non deve essere preparato né miscelato con altri solventi diversi da quelli indicati sopra.

La somministrazione endovenosa del medicinale deve essere effettuata in un periodo compreso tra 2 e 15 minuti.

Il flacone è destinato all’uso monouso. I residui di medicinale o il medicinale le cui proprietà fisico-chimiche sono cambiate (in particolare variazione di colore o formazione di un precipitato) devono essere smaltiti in conformità con i requisiti della normativa locale.

La soluzione ricostituita deve essere limpida e incolore.

Insufficienza epatica

Nei pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica non si deve superare la dose giornaliera di 20 mg (½ flacone di Parastamik, polvere 40 mg) (vedere il paragrafo «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»).

Insufficienza renale

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale non è necessario alcun aggiustamento posologico.

Pazienti anziani non richiedono aggiustamenti posologici.

Bambini

L’esperienza nell’uso del medicinale nei bambini è limitata. Pertanto, il medicinale non è raccomandato per l’uso nei bambini (di età inferiore ai 18 anni) finché non saranno disponibili ulteriori dati.

Sovradosaggio.

I sintomi del sovradosaggio non sono noti.

Dosi fino a 240 mg somministrate per via endovenosa in 2 minuti sono state ben tollerate. Poiché il pantoprazolo è ampiamente legato alle proteine plasmatiche, non rientra tra i farmaci facilmente eliminabili mediante emodialisi.

In caso di sovradosaggio con comparsa di segni clinici di intossicazione, si deve attuare una terapia sintomatica e di supporto. Non esistono raccomandazioni per una terapia specifica.

Effetti indesiderati

È possibile che si verifichino effetti indesiderati in circa il 5% dei pazienti. L'effetto indesiderato più comune è la tromboflebite nel sito di somministrazione. Diarrea e cefalea si sono verificati in circa l'1% dei pazienti.

Gli effetti indesiderati sono classificati per frequenza di insorgenza come segue: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100 e <1/10), non comune (≥1/1000 e <1/100), raro (≥1/10000 e <1/1000), molto raro (<1/10000), frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Per tutti gli effetti indesiderati riportati durante il periodo post-marketing, non è possibile determinare la frequenza, pertanto sono indicati con la dicitura "frequenza non nota".

All'interno di ciascuna categoria di frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità.

Dal punto di vista del sangue e del sistema linfatico

Raro: agranulocitosi.

Molto raro: trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia.

Dal punto di vista del sistema immunitario

Raro: reazioni di ipersensibilità (incluse reazioni anafilattiche, shock anafilattico).

Metabolismo e disturbi nutrizionali

Raro: iperlipidemia e aumento dei livelli di lipidi (trigliceridi, colesterolo), variazione del peso corporeo.

Frequenza non nota: iponatriemia, ipomagnesemia (vedi sezione "Avvertenze speciali e precauzioni di impiego"), ipocalcemia\textsuperscript{1}, ipokaliemia.

Disturbi psichici

Non comune: disturbi del sonno.

Raro: depressione (inclusa la riacutizzazione).

Molto raro: disorientamento (inclusa la riacutizzazione).

Frequenza non nota: allucinazioni, confusione mentale (soprattutto in pazienti predisposti, nonché riacutizzazione di tali sintomi in caso di preesistenza).

Dal punto di vista del sistema nervoso

Non comune: cefalea, capogiri.

Raro: alterazioni del gusto.

Frequenza non nota: parestesia.

Dal punto di vista dell'organo della vista

Raro: disturbi visivi/appannamento della vista.

Dal punto di vista del tratto gastrointestinale

Comune: polipi fondici ghiandolari (benigni).

Non comune: diarrea, nausea, vomito, meteorismo, stitichezza, secchezza orale, dolore addominale e disagio.

Frequenza non nota: colite microscopica.

Dal punto di vista del sistema epatobiliare

Non comune: aumento dei livelli degli enzimi epatici (transaminasi, γ-GT).

Raro: aumento del livello di bilirubina.

Frequenza non nota: danno epatocellulare, ittero, insufficienza epatocellulare.

Dal punto di vista della cute e dei tessuti sottocutanei

Non comune: eruzioni cutanee, esantema, prurito.

Raro: orticaria, angioedema.

Frequenza non nota: sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell, reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), eritema multiforme, fotosensibilità, lupus eritematoso cutaneo subacuto (vedi sezione "Avvertenze speciali e precauzioni di impiego").

Dal punto di vista del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Non comune: fratture del femore, del polso, della colonna vertebrale (vedi sezione "Avvertenze speciali e precauzioni di impiego").

Raro: artralgia, mialgia.

Frequenza non nota: spasmi muscolari\textsuperscript{2}.

Dal punto di vista dei reni e del sistema urinario

Frequenza non nota: nefrite interstiziale (con possibile sviluppo di insufficienza renale).

Dal punto di vista del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie

Raro: ginecomastia.

Disturbi generali

Comune: tromboflebite nel sito di somministrazione.

Non comune: astenia, affaticamento, malessere.

Raro: aumento della temperatura corporea, edemi periferici.

\textsuperscript{1} Ipotensione calcica associata a ipomagnesemia.

\textsuperscript{2} Spasmi muscolari come conseguenza di squilibrio elettrolitico.

La segnalazione degli effetti indesiderati dopo l'immissione in commercio del medicinale è di grande importanza. Permette di monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di effetti indesiderati e l'assenza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informativo Automatizzato di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità. 2 anni. Periodo di validità della soluzione pronta all'uso: 12 ore.

Condizioni di conservazione. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini, protetto dalla luce, a una temperatura non superiore a 25 °C, nella confezione originale.

Incompatibilità. Il medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali, se non quelli specificati nella sezione "Modalità e posologia".

Confezione. 1, 5 o 10 flaconi in una scatola di cartone.

Categoria di rilascio. Sotto prescrizione medica.

Produttori.

DEMO SA Farmasceuțical Industry / DEMO SA Pharmaceutical Industry.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

21° km della strada statale nazionale Atene – Lamia, Krioneri Attikì, 145 68, Grecia /
21st km National Road Athens - Lamia, Krioneri Attikì, 14568, Greece.