Numeta G16E

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO Numeta G16E (Numeta G16E)

Composizione:

Principi attivi: L-alanina; L-arginina; L-acido aspartico; L-cisteina; L-acido glutammico; glicina; L-istidina; L-isoleucina; L-leucina; L-lisina monoidrato (equivalente a lisina); L-metionina; L-ornitina cloridrato (equivalente a ornitina); L-fenilalanina; L-prolina; L-serina; taurina; L-treonina; L-triptofano; L-tirosina; L-valina; cloruro di sodio; acetato di potassio; cloruro di calcio diidrato; acetato di magnesio tetraidrato; glicerofosfato di sodio idrato; glucosio monoidrato (equivalente a glucosio anidro); olio di oliva raffinato e olio di soia raffinato;

1 sacca da 500 ml contiene:

Principi attivi	Camera con soluzione di aminoacidi	Camera con soluzione di glucosio	Camera con emulsione lipidica
L-alanina	4,66 g/l	-	-
L-arginina	4,89 g/l	-	-
Acido L-aspartico	3,50 g/l	-	-
L-cisteina	1,10 g/l	-	-
Acido L-glutammico	5,83 g/l	-	-
Glicina	2,33 g/l	-	-
L-istidina	2,21 g/l	-	-
L-isoleucina	3,90 g/l	-	-
L-leucina	5,83 g/l	-	-
Monoidrato di L-lisina (equivalente a lisina)	7,20 g/l 6,41 g/l	-	-
L-metionina	1,40 g/l	-	-
Cloridrato di L-ornitina (equivalente a ornitina)	1,85 g/l 1,45 g/l	-	-
L-fenilalanina	2,45 g/l	-	-
L-prolina	1,75 g/l	-	-
L-serina	2,33 g/l	-	-
Taurina	0,35 g/l	-	-
L-treonina	2,16 g/l	-	-
L-triptofano	1,17 g/l	-	-
L-tirosina	0,45 g/l	-	-
L-valina	4,43 g/l	-	-
Natrium chloridum	1,37 g/l
Acetato di potassio	5,05 g/l	-	-
Cloruro di calcio, diidrato	2,06 g/l	-	-
Acetato di magnesio, tetraidrato	1,51 g/l	-	-
Glicerofosfato sodico, idrato	4,43 g/l	-	-
Monoidrato di glucosio (equivalente a glucosio anidro)	-	550 g/l 500 g/l	-
Olio di oliva raffinato e olio di soia raffinato	-	-	125 g/l*

• Proporzione approssimativa di olio d'oliva (circa l'80 % in massa) e olio di soia (circa il 20 % in massa).

Dopo il mescolamento, 1 sacchetto contiene:

Principi attivi	2 in 1 (camera con soluzione di aminoacidi + camera con soluzione di glucosio) 376 ml	3 in 1 (camera con soluzione di aminoacidi + camera con soluzione di glucosio + camera con emulsione lipidica) 500 ml
L-alanina	1,03 g	1,03 g
L-arginina	1,08 g	1,08 g
Acido L-aspartico	0,77 g	0,77 g
L-cisteina	0,24 g	0,24 g
Acido L-glutammico	1,29 g	1,29 g
Glicina	0,51 g	0,51 g
L-istidina	0,49 g	0,49 g
L-isoleucina	0,86 g	0,86 g
L-leucina	1,29 g	1,29 g
L-lisina monoidrato (equivalente a lisina)	1,59 g 1,42 g	1,59 g 1,42 g
L-metionina	0,31 g	0,31 g
Cloridrato di L-ornitina (equivalente a ornitina)	0,41 g 0,32 g	0,41 g 0,32 g
L-fenilalanina	0,54 g	0,54 g
L-prolina	0,39 g	0,39 g
L-serina	0,51 g	0,51 g
Taurina	0,08 g	0,08 g
L-treonina	0,48 g	0,48 g
L-triptofano	0,26 g	0,26 g
L-tirosina	0,10 g	0,10 g
L-valina	0,98 g	0,98 g
Cloruro di sodio	0,30 g	0,30 g
Acetato di potassio	1,12 g	1,12 g
Cloruro di calcio, diidrato	0,46 g	0,46 g
Acetato di magnesio, tetraidrato	0,33 g	0,33 g
Glicerofosfato di sodio, idrato	0,98 g	0,98 g
Glucosio monoidrato (equivalente a glucosio anidro)	82,25 g 77,50 g	82,25 g 77,50 g
Olio di oliva raffinato e olio di soia raffinato*	-	15,5 g

* La proporzione di olio di oliva (circa l'80 % in massa) e di olio di soia (circa il 20 % in massa) è calcolata per ottenere un contenuto del 20 % di acidi grassi essenziali (acido linoleico più acido α-linolenico) rispetto al totale degli acidi grassi.

Dopo la ricostituzione della soluzione, la miscela contiene:

Principi attivi	2 in 1 (camera con soluzione di amminoacidi + camera con soluzione di glucosio) 376 ml	3 in 1 (camera con soluzione di amminoacidi + camera con soluzione di glucosio + camera con emulsione lipidica) 500 ml
Azoto	2,0 g	2,0 g
Amminoacidi	13,0 g	13,0 g
Glucosio	77,5 g	77,5 g
Lipidi	-	15,5 g
Valore energetico:
Calorie totali	362 kcal	517 kcal
Calorie non proteiche	310 kcal	465 kcal
Calorie da glucosio	310 kcal	310 kcal
Calorie da lipidi	-	155 kcal
Rapporto calorie non proteiche / azoto	158 kcal/g	237 kcal/g
Rapporto glucosio / calorie da lipidi	-	67/33
Lipidi / calorie totali	-	30 %
Elettroliti:
Sodio	11,6 mmol	12,0 mmol
Potassio	11,4 mmol	11,4 mmol
Magnesio	1,6 mmol	1,6 mmol
Calcio	3,1 mmol	3,1 mmol
Fosfato*	3,2 mmol	4,4 mmol
Acetato	14,5 mmol	14,5 mmol
Cloruro	13,8 mmol	13,8 mmol
Malato	4,3 mmol	4,3 mmol
pH (circa)	5,5	5,5
Osmolarità (circa) (mOsmol/l)	1585	1230

* Il fosfato per la miscela 3 in 1 comprende fosforo proveniente dall'emulsione lipidica (fosfolipidi di uovo).

Eccipienti: soluzione di amminoacidi: acido malico L, acqua per preparazioni iniettabili;

soluzione di glucosio: acido cloridrico concentrato, acqua per preparazioni iniettabili;

emulsione lipidica: fosfolipidi di uovo per iniezioni, glicerina, oleato di sodio, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Emulsione per infusione.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione di amminoacidi – liquido limpido, incolore o leggermente giallastro, praticamente privo di particelle; soluzione di glucosio – liquido limpido, incolore o leggermente giallastro, praticamente privo di particelle; emulsione lipidica – liquido omogeneo di colore lattiginoso.

Categoria farmacoterapeutica.

Soluzioni per nutrizione parenterale. Combinazioni.

Codice ATC B05B A10.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica.

Il contenuto di azoto (20 aminoacidi della serie L, compresi 8 aminoacidi essenziali) nel medicinale Numeta G16E, insieme alle fonti di energia (glucosio e trigliceridi), permette di mantenere un equilibrio azoto/energia adeguato. L'azoto e l'energia sono necessari per il normale funzionamento di tutte le cellule dell'organismo e sono importanti per la sintesi proteica, la crescita, la cicatrizzazione delle ferite, la funzione del sistema immunitario, la muscolatura e molti altri processi a livello cellulare.

Il medicinale Numeta G16E contiene inoltre elettroliti.

Di seguito è riportato il profilo degli aminoacidi:

• aminoacidi essenziali/contenuto totale di aminoacidi – 47,5 %;
• aminoacidi a catena ramificata/contenuto totale di aminoacidi – 24,0 %.

L'emulsione lipidica contenuta nel medicinale Numeta G16E è una miscela di olio di oliva raffinato e olio di soia raffinato (in rapporto approssimativo di 80/20) con la seguente distribuzione degli acidi grassi:

• 15 % acidi grassi saturi (AGS);
• 65 % acidi grassi monoinsaturi (AGMI);
• 20 % acidi grassi polinsaturi (AGPI).

Il rapporto fosfolipidi/trigliceridi è pari a 0,06. Il contenuto moderato di acidi grassi essenziali (AGE) migliora lo stato dei loro derivati superiori, correggendo contemporaneamente la carenza di AGE.

L'olio di oliva contiene quantità significative di alfa-tocoferolo, che, unitamente al consumo moderato di AGPI, contribuisce a normalizzare i livelli di vitamina E ed è importante per limitare l'ossidazione lipidica da perossidazione.

La fonte di carboidrati è il glucosio. Il glucosio rappresenta la principale fonte di energia nell'organismo.

Farmacocinetica.

I componenti dell'emulsione per infusione (aminoacidi, elettroliti, glucosio, lipidi) vengono distribuiti, metabolizzati ed eliminati attraverso gli stessi percorsi di ciascun singolo ingrediente. Il medicinale viene somministrato per via endovenosa; pertanto la sua biodisponibilità è pari al 100 % e i suoi componenti si distribuiscono in tutte le cellule dell'organismo e vengono metabolizzati.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Per nutrizione parenterale di neonati a termine e bambini di età inferiore ai 2 anni, quando la nutrizione orale o enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Controindicazioni.

Controindicazioni generali all'uso del medicinale Numeta G16E in forma di sacca bicompartimentale attivata (senza emulsione lipidica) per infusione endovenosa:

• ipersensibilità alle proteine dell'uovo, della soia o dell'arachide, o a uno qualsiasi degli eccipienti o dei principi attivi o ai componenti del materiale della sacca;
• alterazioni congenite del metabolismo degli aminoacidi;
• concentrazioni plasmatiche elevate di sodio, potassio, magnesio, calcio e/o fosforo;
• come per altri soluzioni infusionali contenenti calcio – trattamento concomitante con ceftriaxone nei neonati (età ≤ 28 giorni), anche con l'uso di un sistema di infusione separato (rischio di precipitazione letale del sale di calcio della ceftriaxone nella circolazione del neonato) (vedi sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione», «Precauzioni per l’uso» e «Incompatibilità»);
• iperglicemia grave.

L'aggiunta di lipidi (somministrazione del medicinale Numeta G16E in forma di sacca tricompartimentale attivata con emulsione per somministrazione endovenosa) è inoltre controindicata nelle seguenti situazioni cliniche:

• iperlipidemia grave o gravi disturbi del metabolismo lipidico caratterizzati da ipertrigliceridemia.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Non sono stati effettuati studi farmacodinamici sull'interazione con il medicinale Numeta G16E.

Il medicinale Numeta G16E non deve essere somministrato contemporaneamente alla trasfusione di sangue attraverso lo stesso sistema di infusione, a causa del rischio di pseudoagglutinazione.

Come per altre soluzioni infusionali contenenti calcio, è controindicato l'uso concomitante del medicinale Numeta G16E con ceftriaxone nei neonati a termine (età ≤ 28 giorni), anche con l'uso di un sistema di infusione separato (rischio di precipitazione letale del sale di calcio della ceftriaxone nella circolazione del neonato).

Nei pazienti di qualsiasi età (inclusi gli adulti), la ceftriaxone non deve essere mescolata né somministrata contemporaneamente a soluzioni endovenose contenenti calcio, inclusa Numeta G16E, anche attraverso sistemi di infusione diversi o in siti di infusione differenti, a causa del rischio di precipitazione del sale di calcio della ceftriaxone (vedi sezione «Precauzioni per l’uso»).

Tuttavia, nei pazienti di età superiore a 28 giorni, ceftriaxone e soluzioni contenenti calcio possono essere somministrati consecutivamente, a condizione che vengano utilizzati sistemi di infusione diversi o siti di infusione differenti, oppure che il sistema di infusione sia sostituito o accuratamente lavato con soluzione fisiologica salina tra un'infusione e l'altra per prevenire la precipitazione.

L'olio d'oliva e l'olio di soia contengono vitamina K1 naturale, che è un antagonista dell'attività anticoagulante dei cumarini (o dei derivati delle cumarine, inclusa la warfarina).

Poiché il medicinale Numeta G16E contiene potassio, si deve prestare particolare attenzione nei pazienti che assumono contemporaneamente diuretici risparmiatori di potassio (come amiloride, spironolattone, triamterene) o inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell'angiotensina di tipo II, o gli immunosoppressori tacrolimus e ciclosporina, a causa del rischio di iperkaliemia.

I lipidi contenuti in questa emulsione possono influenzare i risultati di alcuni test di laboratorio (come bilirubina, lattato deidrogenasi, saturazione ematica di ossigeno, emoglobina ematica) se il campione ematico viene prelevato prima dell'eliminazione dei lipidi. I lipidi vengono generalmente eliminati entro 5-6 ore, se non vengono somministrati ulteriormente.

Vedere anche la sezione «Incompatibilità».

Caratteristiche di impiego.

L'infusione deve essere interrotta immediatamente se si manifestano segni o sintomi di reazione allergica (come febbre, sudorazione, brividi, cefalea, eruzione cutanea o difficoltà respiratorie).

Numeta G16E contiene glucosio ottenuto dall'amido di mais. Pertanto, il prodotto deve essere usato con cautela nei pazienti con nota allergia al mais o ai prodotti derivati dal mais.

In neonati a termine di età inferiore a 1 mese sono stati riportati casi fatali dovuti alla formazione di precipitati nei polmoni e nei reni con l'uso del sale calcico di ceftriaxone.

Il ceftriaxone non deve essere mescolato né somministrato contemporaneamente con soluzioni contenenti calcio per via endovenosa, compreso il prodotto Numeta G16E, in pazienti di qualsiasi età, anche attraverso sistemi di infusione diversi o in siti diversi, a causa del rischio di precipitazione del sale calcico di ceftriaxone.

Tuttavia, nei pazienti di età superiore a 28 giorni, ceftriaxone e soluzioni contenenti calcio possono essere somministrati consecutivamente se si utilizzano sistemi di infusione diversi o siti di infusione differenti oppure se il sistema di infusione viene sostituito o accuratamente lavato con soluzione fisiologica tra le infusioni per prevenire la precipitazione.

Sono stati riportati casi di embolia polmonare e distress respiratorio dovuti a precipitati nei vasi polmonari in pazienti sottoposti a nutrizione parenterale. In alcuni casi si sono verificati esiti fatali. L'aggiunta eccessiva di calcio e fosfati aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio (vedere sezione «Incompatibilità»). Sono stati inoltre riportati sospetti di formazione di precipitati nel circolo ematico.

Oltre al controllo della soluzione, è necessario ispezionare periodicamente il set di infusione e il catetere per verificare la formazione di precipitati.

In caso di comparsa di sintomi di distress respiratorio, l'infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica.

Non si deve aggiungere alcun componente al sacchetto per infusione senza prima aver verificato la compatibilità degli ingredienti, poiché la formazione di precipitati o la destabilizzazione dell'emulsione lipidica potrebbe causare occlusione vascolare (vedere sezioni «Incompatibilità» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Infezioni e sepsi possono verificarsi a causa dell'uso di cateteri venosi per la somministrazione di farmaci parenterali o di una scarsa cura del catetere. L'effetto immunosoppressivo della malattia o dei farmaci può favorire lo sviluppo di infezioni e sepsi. Un attento monitoraggio dei sintomi e dei segni di laboratorio per rilevare febbre/brividi, leucocitosi, complicanze tecniche legate al sistema di accesso del dispositivo medico e iperglicemia può aiutare a identificare precocemente un'infezione. I pazienti che richiedono nutrizione parenterale sono spesso predisposti a complicanze infettive a causa di malnutrizione e/o della patologia di base. Per ridurre il rischio di complicanze settiche, è fondamentale seguire rigorosamente le norme di asepsi durante l'inserimento del catetere, la sua cura e la preparazione del prodotto per nutrizione parenterale.

È stato riportato il sindrome da sovraccarico lipidico durante l'uso di altri prodotti per nutrizione parenterale. Una ridotta o limitata capacità di metabolizzare i lipidi contenuti in Numeta G16E o un sovradosaggio possono portare al sindrome da sovraccarico lipidico (vedere sezioni «Sovradosaggio» e «Effetti indesiderati»).

La ripresa dell'alimentazione in pazienti con grave malnutrizione può portare allo sviluppo del sindrome da refeeding, caratterizzato da una diminuzione dei livelli intracellulari di potassio, fosforo e magnesio dovuta ai processi anabolici nel paziente. Possono inoltre svilupparsi carenza di tiamina e ritenzione idrica. Si raccomanda di iniziare con cautela e gradualmente la nutrizione parenterale, assicurando un attento monitoraggio dei livelli di liquidi, elettroliti, microelementi e vitamine.

Il prodotto Numeta G16E deve essere somministrato solo attraverso vene centrali, salvo quando sia stato effettuato un appropriato diluizione (vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Quando si aggiungono altre sostanze al prodotto, è necessario calcolare l'osmolarità finale della miscela prima di somministrarla attraverso una vena periferica, per evitare irritazione venosa o danno tissutale in caso di extravasazione della soluzione. L'infusione periferica di Numeta G16E ha causato extravasazione con conseguente danno ai tessuti molli e necrosi cutanea.

Non si devono collegare i sacchetti in serie per evitare possibili embolie gassose dovute al gas residuo presente nel primo sacchetto.

Se necessario, devono essere somministrati lipidi, vitamine, elettroliti e microelementi aggiuntivi.

Precauzioni

Non aggiungere altri farmaci o sostanze in nessuna delle tre camere del sacchetto o nella soluzione/emulsione ricostituita senza prima aver verificato la compatibilità e la stabilità del prodotto finale (in particolare la stabilità dell'emulsione lipidica) (vedere sezioni «Incompatibilità» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Dopo l'aggiunta di miscele di microelementi e/o vitamine alle soluzioni per nutrizione parenterale endovenosa, l'esposizione alla luce può portare alla formazione di perossidi e altri prodotti di degradazione che potrebbero influire negativamente sul risultato clinico nei neonati. Quando si utilizza Numeta G16E in neonati e bambini di età inferiore a 2 anni, il prodotto deve essere protetto dall'esposizione alla luce fino al completamento dell'infusione (vedere sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Durata della validità»).

Durante tutto il periodo di trattamento è necessario monitorare regolarmente l'equilibrio idrico ed elettrolitico, compresa l'osmolarità del siero, la concentrazione sierica di trigliceridi, l'equilibrio acido-base, la glicemia, la funzionalità epatica e renale, il conteggio ematico completo, compresi i piastrini, e i parametri della coagulazione.

In condizioni instabili (ad esempio dopo gravi traumi, in caso di diabete mellito scompensato, durante la fase acuta dello shock circolatorio, infarto miocardico acuto, acidosi metabolica grave, sepsi grave e coma iperosmolare), la somministrazione di Numeta G16E deve essere controllata e adattata in base alle esigenze cliniche del paziente.

Sistema cardiovascolare

Usare con cautela nei pazienti con edema polmonare o insufficienza cardiaca. È necessario monitorare attentamente l'equilibrio idrico.

Renale

Usare con cautela nei pazienti con insufficienza renale. È necessario monitorare attentamente l'equilibrio idrico ed elettrolitico, compreso il livello di magnesio (vedere «Ipermagnesiemia» di seguito).

Prima dell'inizio dell'infusione, devono essere corretti gravi squilibri idro-elettrolitici, gravi condizioni di sovraccarico idrico e gravi alterazioni metaboliche.

Fegato/apparato digerente

Usare con cautela nei pazienti con grave insufficienza epatica, compreso colestasi, o con aumento degli enzimi epatici. È necessario monitorare attentamente i parametri di funzionalità epatica.

Sistema endocrino e metabolismo

Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'apporto nutritivo non è adeguato alle esigenze del paziente o se la capacità metabolica per uno qualsiasi dei componenti della dieta è stata valutata in modo errato. Effetti metabolici indesiderati possono verificarsi a causa della somministrazione di nutrienti inadeguati o eccessivi o di una formulazione inadeguata della miscela rispetto alle esigenze specifiche del paziente.

È necessario controllare regolarmente il livello sierico di trigliceridi e la capacità dell'organismo di metabolizzare i lipidi. Si raccomanda di monitorare il livello sierico di trigliceridi in caso di necessità clinica, se si sospetta un alterato metabolismo lipidico.

In caso di iperglicemia, la velocità di infusione di Numeta G16E deve essere corretta e/o deve essere somministrata insulina (vedere sezione «Sovradosaggio»).

Ematologico

Usare con cautela nei pazienti con gravi alterazioni del sistema di coagulazione. È necessario monitorare attentamente il conteggio ematico completo e i parametri della coagulazione.

Ipermagnesiemia

Numeta G16E fornisce 0,3 mmol/kg/giorno di magnesio quando somministrato alla dose massima (vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Esiste il rischio di sviluppare ipermagnesiemia, i cui sintomi includono debolezza generale, iporeattività, nausea, vomito, ipocalcemia, insufficienza respiratoria, ipotensione arteriosa e aritmia. Poiché i sintomi di ipermagnesiemia possono passare inosservati, si raccomanda di monitorare i livelli di magnesio all'inizio del trattamento e successivamente a intervalli appropriati in base alla pratica clinica abituale e alle esigenze specifiche del paziente. Ciò è particolarmente importante nei pazienti a rischio aumentato di ipermagnesiemia, inclusi quelli con compromissione della funzionalità renale, pazienti che assumono altri farmaci che aumentano il rischio di ipermagnesiemia o pazienti che ricevono magnesio da altre fonti, ad esempio neonati le cui madri hanno recentemente assunto magnesio prima del parto.

Se i livelli sierici di magnesio sono elevati (superiori al limite superiore del range normale), l'infusione di Numeta G16E deve essere interrotta o la velocità ridotta, tenendo conto delle esigenze cliniche e della sicurezza del farmaco.

Uso in gravidanza o durante l'allattamento.

Gravidanza

Il medicinale è indicato solo per neonati a termine e bambini di età inferiore a 2 anni.

Allattamento

Il medicinale è indicato solo per neonati a termine e bambini di età inferiore a 2 anni.

Funzione riproduttiva

Il medicinale contiene glucosio, soluzione di aminoacidi per bambini, elettroliti ed emulsione lipidica, il cui effetto sulla funzione riproduttiva è improbabile.

Capacità di guidare veicoli o usare macchinari.

Non applicabile.

Mode di somministrazione e dosi.

Dosaggio

Il dosaggio dipende dal fabbisogno energetico, dalla massa corporea, dall'età, dallo stato clinico del paziente e dalla sua capacità di metabolizzare i componenti del medicinale Numeta G16E, nonché dalla quantità di energia o proteine aggiuntive introdotte per via orale/enterale. La composizione totale di elettroliti e macronutrienti dipende dal numero di camere attivate (vedere la sezione «Composizione»).

Non si deve superare la dose giornaliera massima. A causa della composizione fissa del contenitore multicompartimentale, può non essere possibile soddisfare contemporaneamente tutti i fabbisogni nutrizionali del paziente. Possono presentarsi situazioni cliniche in cui i pazienti necessitano di nutrienti in quantità diverse rispetto al contenuto del contenitore multicompartimentale.

Le velocità massime raccomandate di infusione oraria e il volume giornaliero dipendono dai componenti del medicinale. Se vengono raggiunti i limiti di velocità di infusione o di volume, questi determinano la dose giornaliera massima. Nella Tabella 1 sono riportate le velocità massime raccomandate di infusione oraria e il volume giornaliero.

Tabella 1

Indici	Camere attivate 2 (376 ml)	Camere attivate 3 (500 ml)
Velocità massima di infusione (ml/kg/ora)	5,8	5,5
Corrisponde a:
Aminoacidi (g/kg/ora)	0,20ª	0,14
Glucosio (g/kg/ora)	1,2	0,85
Lipidi (g/kg/ora)	0	0,17ª
Volume massimo (ml/kg/giorno)	72,3	96,2
Corrisponde a:
Aminoacidi (g/kg/giorno)	2,5ª	2,5ª
Glucosio (g/kg/giorno)	14,9	14,9
Lipidi (g/kg/giorno)	0	3,0

a Valore limite secondo le raccomandazioni metodologiche della Società Europea di Nutrizione Parenterale ed Enterale – Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPEN-ESPGHAN).

Modalità di somministrazione

Quando si somministra a neonati e bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei sistemi di somministrazione) deve essere protetta dalla luce fino al termine dell'infusione (vedi sezioni «Precauzioni particolari per l’uso» e «Periodo di validità»).

A causa dell’elevata osmolarità, la soluzione non diluita di Numeta G16E deve essere somministrata esclusivamente attraverso una via venosa centrale. Tuttavia, un’adeguata diluizione di Numeta G16E con acqua per preparazioni iniettabili riduce l’osmolarità e permette la somministrazione per infusione in una vena periferica. La seguente formula mostra come la diluizione influisca sull’osmolarità del contenuto delle sacche:

Osmolarità finale = (volume della sacca × osmolarità iniziale) / (volume di acqua aggiunta + volume della sacca).

Nella tabella 2 sono riportati esempi di osmolarità delle miscele delle sacche a 2 e 3 camere attivate dopo l’aggiunta di acqua per preparazioni iniettabili.

Tabella 2

Indici	Aminoacidi e glucosio (camere attivate 2)	Aminoacidi, glucosio e lipidi (camere attivate 3)
Volume iniziale della confezione (ml)	376	500
Osmolarità iniziale (mOsmol/l, circa)	1585	1230
Volume di acqua aggiunto (ml)	376	500
Volume finale dopo aggiunta (ml)	752	1000
Osmolarità dopo aggiunta (mOsmol/l, circa)	792,5	615

La velocità dell'infusione deve essere aumentata gradualmente durante la prima ora. Alla fine dell'infusione, la velocità di somministrazione deve essere ridotta gradualmente nell'ultima ora. La velocità di somministrazione deve essere regolata in base alla dose somministrata, al volume giornaliero e alla durata dell'infusione (vedere la sezione «Sovradosaggio»).

Il contenuto di un singolo sacchetto non deve essere utilizzato per più di 24 ore. Le infusioni cicliche devono essere programmate in base alla tolleranza metabolica del paziente.

Il trattamento con nutrizione parenterale può proseguire finché lo stato clinico del paziente lo richiede.

Questo medicinale contiene elettroliti ed è possibile aggiungere altri elettroliti su giudizio medico in base alle esigenze cliniche del paziente.

Vitamine e oligoelementi possono essere aggiunti su giudizio medico in base alle esigenze cliniche del paziente.

Istruzioni per l'uso dei sacchetti

Solo per uso singolo.

Non utilizzare sacchetti danneggiati.

Verificare l'integrità del sacchetto e delle saldature interne. Utilizzare solo sacchetti integri con saldature interne intatte (cioè senza mescolamento del contenuto delle tre camere), a condizione che le soluzioni delle camere degli aminoacidi e del glucosio siano limpide, incolori o leggermente gialle, praticamente libere da particelle, e che l'emulsione lipidica appaia come un liquido omogeneo di colore lattiginoso (vedere Figura 1).

Per la somministrazione del medicinale Numeta G16E si raccomanda l'uso di un filtro da 1,2 µm.

Figura 1

Prima di aprire l'involucro esterno, controllare il colore dell'indicatore di ossigeno. Confrontarlo con il colore di riferimento stampato accanto al simbolo «OK» e riportato nell'area stampata dell'etichetta indicatrice. Non utilizzare il medicinale se il colore dell'indicatore di ossigeno non corrisponde al colore di riferimento stampato accanto al simbolo «OK».

Apertura: rimuovere l'involucro esterno protettivo (vedere Figura 2). Smaltire l'involucro esterno e la bustina con l'assorbente/indicatore di ossigeno.

Figura 2

Mescolamento: assicurarsi che il medicinale sia a temperatura ambiente prima di rompere le saldature interne. Posizionare il sacchetto su una superficie pulita e piana.

Attivazione di 3 camere (rottura di due saldature interne)

Iniziare a torcere il sacchetto dal lato della maniglia D (vedere Figura 3).

Figura 3

Premere fino a quando non si aprono le saldature intercamere (vedere Figura 4).

Figura 4

Successivamente, cambiare direzione e torcere il sacchetto verso la maniglia D; continuare fino a quando la saldatura non si apre completamente.

Continuare nella stessa direzione per completare l'apertura della seconda saldatura intercamera (vedere Figura 5).

Figura 5

Capovolgere il sacchetto almeno tre volte per mescolare accuratamente il contenuto (vedere Figura 6). La soluzione miscelata deve apparire come un'emulsione simile al latte.

Figura 6

Rimuovere il tappo protettivo dal sito di somministrazione (vedere Figura 7) e collegare il sistema per somministrazione endovenosa.

Figura 7

Attivazione di 2 camere (rottura della saldatura interna tra le camere degli aminoacidi e del glucosio)

Per rompere solo la saldatura tra le camere degli aminoacidi e del glucosio, iniziare a torcere dall'angolo della maniglia D della saldatura (vedere Figura 8) che separa le camere degli aminoacidi e del glucosio, e premere per aprire la saldatura tra queste due camere.

Figura 8

Orientare il sacchetto in modo che il compartimento con l'emulsione lipidica sia il più vicino possibile all'operatore e torcere il sacchetto proteggendo il compartimento lipidico dalla rottura della saldatura con i palmi delle mani (vedere Figura 9).

Figura 9

Premere con una mano torcendo il sacchetto nella direzione dei tubi (vedere Figura 10).

Figura 10

Successivamente, iniziare a torcere il sacchetto verso la maniglia D, premendo con l'altra mano, e continuare fino a quando la saldatura tra i compartimenti degli aminoacidi e del glucosio non si apre completamente (vedere Figura 11).

Figura 11

Capovolgere il sacchetto almeno tre volte per mescolare accuratamente il contenuto (vedere Figura 12). La soluzione miscelata deve apparire come un liquido limpido, incolore o leggermente giallo.

Figura 12

Rimuovere il tappo protettivo dal sito di somministrazione (vedere Figura 13) e collegare il sistema per somministrazione endovenosa.

Figura 13

Aggiunta di additivi

Quando si somministra a neonati e bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione deve essere protetta dall'esposizione alla luce fino al completamento dell'infusione.

L'esposizione alla luce ambientale del medicinale Numeta G16E, specialmente dopo l'aggiunta di oligoelementi e vitamine, può favorire la formazione di perossidi e altri prodotti di degradazione, che possono essere evitati proteggendo il medicinale dalla luce (vedere le sezioni «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego» e «Scadenza»). Eventuali aggiunte possono essere effettuate nella soluzione ricostituita (dopo l'apertura delle saldature interne e dopo la miscelazione del contenuto di due o tre camere). Le vitamine possono anche essere aggiunte alla camera del glucosio prima della ricostituzione (prima dell'apertura delle saldature interne e della miscelazione delle soluzioni e dell'emulsione).

Per effettuare l'aggiunta

È necessario rispettare le norme di asepsi.

Preparare il sito di iniezione nel sacchetto.

Punzecchiare il sacchetto e iniettare le sostanze aggiuntive con un ago da iniezione o un dispositivo per ricostituzione.

Mescolare il contenuto del sacchetto con le sostanze aggiunte.

Preparazione per l'infusione

È necessario rispettare le norme di asepsi.

Appendere il sacchetto.

Rimuovere il tappo protettivo dal sito di somministrazione.

Fissare saldamente l'ago del sistema di infusione nell'apertura di somministrazione.

Esecuzione dell'infusione

Somministrare il medicinale solo dopo l'apertura delle saldature interne tra due o tre camere e la miscelazione del contenuto di due o tre camere.

Verificare l'assenza di segni di separazione in frazioni dell'emulsione per infusione attivata a 3 camere o l'assenza di particelle nella soluzione per infusione preparata a 2 camere.

Dopo l'apertura del sacchetto, il contenuto deve essere utilizzato immediatamente. È vietato conservarlo per un'infusione successiva.

In nessun caso collegare un sacchetto parzialmente utilizzato.

Non collegare i sacchetti in serie per evitare embolia gassosa dovuta alla possibile presenza di gas residuo nel primo sacchetto.

Tutti i medicinali non utilizzati, i rifiuti e i materiali di consumo necessari devono essere smaltiti e non possono essere riutilizzati.

Bambini.

Il medicinale è indicato per l'alimentazione parenterale di neonati a termine e bambini di età inferiore a 2 anni.

Sovradosaggio.

In caso di uso improprio (sovradosaggio e/o superamento della velocità di infusione raccomandata) possono manifestarsi nausea, vomito, tremori, squilibrio elettrolitico e segni di ipervolemia o acidosi, con esito fatale. In tali situazioni è necessario interrompere immediatamente l'infusione. Se indicato clinicamente, possono essere necessarie ulteriori misure terapeutiche.

Se la velocità di infusione del glucosio supera il suo clearance, può svilupparsi iperglicemia, glucosuria e sindrome iperosmolare.

Un sovradosaggio o una capacità ridotta o limitata di metabolizzare i lipidi può portare allo sviluppo del sindrome da sovraccarico lipidico, i cui effetti di solito regrediscono dopo l'interruzione della somministrazione dei lipidi (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Nei neonati e nei lattanti, il sindrome da sovraccarico lipidico è stato associato ad acidosi metabolica e distress respiratorio.

Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio. Le procedure di emergenza consistono generalmente in misure di supporto, con particolare attenzione al sistema respiratorio e cardiovascolare. In alcuni casi gravi possono essere necessarie emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione.

La letteratura scientifica riporta casi gravi di sindrome da sovraccarico lipidico trattati con trasfusione di scambio.

È estremamente importante un attento monitoraggio della composizione biochimica del sangue; ogni deviazione dalla norma deve essere trattata adeguatamente.

Effetti indesiderati.

Effetti indesiderati osservati negli studi clinici e nel periodo post-marketing

Il profilo di sicurezza del medicinale Numeta G16E è stato valutato in uno studio clinico di Fase III. Lo studio ha coinvolto centocinquantanove (159) bambini che hanno ricevuto il medicinale Numeta G16E.

Nella Tabella 3 sono riportati gli effetti indesiderati osservati in questo studio e nel periodo post-marketing.

Tabella 3

Classe di organi e sistemi	Reazioni avverse secondo MedDRA	Frequenza2
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Ipopoforemia1 Iperglicemia1 Ipercalcemia1 Ipertrigliceridemia1 Iperlipidemia Iponatriemia1	Frequente Frequente Frequente Frequente Non frequente Frequente
Disturbi del sistema epatobiliare	Colestasi	Non frequente
Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo	Necrosi cutanea3 Danno ai tessuti molli3	Frequenza non nota Frequenza non nota
Disturbi generali e condizioni relative alla sede di somministrazione	Estrovasazione3	Frequenza non nota

1. I campioni di sangue sono stati prelevati durante l'infusione (non a digiuno).

2. La frequenza è stata determinata secondo i seguenti criteri: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 − < 1/10), non comune (≥ 1/1000 − < 1/100), raro (≥ 1/10 000 − < 1/1000), molto raro (< 1/10 000), frequenza non nota (non può essere stimata dai dati disponibili).

3. Queste reazioni avverse sono state segnalate solo dopo somministrazione periferica dei preparati Numeta G13E e G16E con insufficiente diluizione (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Altre reazioni

Di seguito sono descritte le reazioni avverse osservate dopo l’uso di altre miscele per nutrizione parenterale.

• Il sindrome da sovraccarico lipidico può svilupparsi a seguito di un uso inadeguato del prodotto (ad esempio sovradosaggio e/o superamento della velocità di infusione raccomandata, vedere la sezione «Sovradosaggio»); tuttavia, i segni di questa sindrome possono anche manifestarsi quando il prodotto viene somministrato secondo le istruzioni. Una ridotta o limitata capacità di metabolizzare i lipidi contenuti nel preparato Numeta G16E è associata ad un prolungamento della clearance plasmatica e può portare allo sviluppo della sindrome da sovraccarico lipidico. Tale sindrome è associata ad un improvviso peggioramento delle condizioni cliniche del paziente e si caratterizza per alterazioni patologiche come iperlipidemia, aumento della temperatura corporea, infiltrazione epatica da grassi (epatomegalia), deterioramento della funzionalità epatica, anemia, leucopenia, trombocitopenia, alterazioni della coagulazione, distress respiratorio acuto, acidosi metabolica e manifestazioni a carico del sistema nervoso centrale (ad esempio coma). La sindrome di solito regredisce dopo l’interruzione della somministrazione dell'emulsione lipidica.
• Precipitati vascolari polmonari (embolia polmonare e distress respiratorio) (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazioni avverse e mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità.

18 mesi.

Nei neonati e nei bambini fino a 2 anni di età, la soluzione (nelle sacche e nei sistemi di somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al termine dell’infusione.

Periodo di validità dopo ricostituzione

Si raccomanda di utilizzare il medicinale immediatamente dopo l’apertura delle barriere tra le due o tre camere. Tuttavia, i dati sulla stabilità delle miscele ricostituite indicano che il prodotto rimane stabile per 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C, seguiti da ulteriori 48 ore a 30 °C.

Periodo di validità dopo integrazione (con elettroliti, microelementi, vitamine, acqua)

È stata dimostrata la stabilità delle singole miscele del preparato Numeta G16E durante l’uso per un periodo di 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C, seguiti da ulteriori 48 ore a 30 °C.

Dal punto di vista microbiologico, il medicinale deve essere utilizzato immediatamente. Se non viene utilizzato subito, l’utilizzatore è responsabile della durata e delle condizioni di conservazione durante l’uso; in genere, la conservazione non dovrebbe superare le 24 ore a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C, salvo nei casi in cui la ricostituzione/la diluizione/l’aggiunta siano state effettuate in condizioni asettiche controllate e validate.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Non congelare. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

Non mescolare questo medicinale con altri medicinali se non sono disponibili dati di compatibilità (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Come per altre miscele per nutrizione parenterale, è necessario considerare il rapporto calcio-fosfato. L’aggiunta eccessiva di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

Come per altri soluzioni infusionali contenenti calcio, la somministrazione contemporanea di ceftriaxone e del preparato Numeta G16E è controindicata nei neonati (età ≤ 28 giorni), anche quando si utilizza un sistema di infusione separato (rischio di precipitazione letale del sale di calcio della ceftriaxone nel circolo sanguigno del neonato, vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Nei pazienti di qualsiasi età, la ceftriaxone non deve essere mescolata né somministrata contemporaneamente a qualsiasi soluzione endovenosa contenente calcio, inclusa Numeta G16E, anche attraverso sistemi di infusione separati o in siti di infusione diversi, a causa del rischio di precipitazione del sale di calcio della ceftriaxone.

A causa del rischio di formazione di precipitati, il preparato Numeta G16E non deve essere somministrato attraverso lo stesso sistema di infusione insieme ad ampicillina, fenitoina o furosemide.

Il preparato Numeta G16E non deve essere somministrato contemporaneamente al sangue attraverso lo stesso sistema di infusione (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Il preparato Numeta G16E contiene ioni calcio che possono comportare un rischio aggiuntivo di coagulazione del sangue o dei suoi componenti precipitati, a cui è stato aggiunto citrato come anticoagulante/conservante.

Confezionamento.

500 ml (soluzione di glucosio al 50 % – 155 ml; soluzione di aminoacidi al 5,9 % con elettroliti – 221 ml; emulsione lipidica al 12,5 % – 124 ml) in una sacca tri-compartmentale in plastica. La sacca tri-compartmentale in plastica è confezionata in un involucro protettivo in pellicola contenente un assorbente di ossigeno e un indicatore di ossigeno. 6 sacche in una scatola di cartone.

Categoria di prescrivibilità.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Baxter S.A. / Baxter SA

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Boulevard Rene Branquart, 80, Lessines, 7860, Belgio / Boulevard Rene Branquart 80, Lessines, 7860, Belgium