Nitroglicerina

ISTRUZIONE per l'uso medico del medicinale NITROGLICERINA

Composizione:

Principio attivo: nitroglicerina;

1 ml di soluzione contiene trinitrato di glicerile al 5% in etanolo, calcolato sul 100% di sostanza base – 10 mg;

Eccipiente: etanolo (96%).

Forma farmaceutica. Concentrato per soluzione per infusione.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: liquido limpido, incolore o giallo chiaro.

Gruppo farmacoterapeutico.

Vasodilatatori usati in cardiologia. Nitrati organici.

Codice ATC C01D A02.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica.

La nitroglicerina è un farmaco antianginoso appartenente al gruppo dei vasodilatatori periferici, con azione prevalentemente sulle vene. Il meccanismo d'azione è legato al rilascio della sostanza attiva ossido di azoto (NO) nella muscolatura liscia dei vasi sanguigni. L'ossido di azoto induce l'attivazione della guanilato ciclasi e l'aumento dei livelli di GMPc, determinando il rilassamento delle cellule muscolari lisce delle pareti vascolari. Sotto l'effetto della nitroglicerina, le arteriole e gli sfinteri precapillari si rilassano in misura minore rispetto alle grandi arterie e alle vene.

L'effetto antianginoso della nitroglicerina è principalmente legato alla riduzione del fabbisogno miocardico di ossigeno, grazie alla diminuzione del pre-carico (vasodilatazione venosa e riduzione del ritorno ematico all'atrio destro) e del post-carico (riduzione della resistenza vascolare periferica totale). Favorisce la ridistribuzione del flusso ematico coronarico nelle aree miocardiche ischemizzate. Aumenta la tolleranza allo sforzo fisico nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica e angina pectoris. Nell'insufficienza cardiaca, contribuisce allo scarico del miocardio, principalmente riducendo il pre-carico. Riduce la pressione nel circolo polmonare.

Farmacocinetica.

L'effetto si manifesta dopo 1-2 minuti dall'inizio dell'infusione di trinitrato di glicerile e dura da 3 a 5 minuti.

Il volume di distribuzione del trinitrato di glicerile è pari a 3,3 ± 1,2 l/kg. Alla concentrazione plasmatica di 50-500 µg/l, il 60% della nitroglicerina si lega alle proteine plasmatiche.

Il metabolismo della nitroglicerina avviene principalmente nel fegato, mediato dalla riduttasi dipendente dal glutatione. Inoltre, nel plasma sanguigno avviene un idrolisi spontanea e una scissione inorganica della nitroglicerina. I metaboliti sono principalmente idrosolubili, parzialmente o completamente privi di azoto, successivamente metabolizzati a glucuronidi ed escreti con le urine o la bile. Non si osserva circolazione enteropatica.

La farmacocinetica della nitroglicerina è complessa e dipende dalle caratteristiche individuali del paziente. Le fluttuazioni sono determinate, ad esempio, dal metabolismo epatico di primo passaggio, dall'elevato volume di distribuzione, dalla concentrazione nelle pareti vascolari, dalla marcata differenza di concentrazione tra arterie e vene, dall'idrolisi nel plasma e dalla concentrazione plasmatica non costante. Il clearance plasmatico della nitroglicerina durante un'infusione prolungata è pari a 230 ± 9 ml/min/kg.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Dolore intenso e prolungato di origine ischemica nell'area cardiaca, associato a infarto miocardico o angina instabile.

Insufficienza della funzione di pompa cardiaca ed edema polmonare associati a infarto miocardico acuto.

Ipertensione arteriosa correlata a interventi chirurgici a cuore aperto ed altri interventi chirurgici.

Induzione di ipotensione arteriosa controllata durante interventi chirurgici.

Controindicazioni.

Ipersensibilità alla nitroglicerina e ad altri composti nitrici. Ipovolemia (necessaria correzione prima dell’applicazione della nitroglicerina), marcata ipotensione arteriosa (pressione sistolica < 90 mmHg), aumento della pressione intracranica, ictus emorragico, trauma cranico recente, tamponamento cardiaco, stati associati a riduzione della pressione di riempimento del ventricolo sinistro (infarto miocardico acuto, stenosi mitralica isolata, pericardite costrittiva), cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, glaucoma ad angolo chiuso con elevata pressione intraoculare, edema polmonare tossico, anemia, insufficienza vascolare acuta (shock, collasso vascolare).

Sildenafil. Associazione con inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 come lo sildenafil, poiché lo sildenafil potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati (l'intervallo tra le somministrazioni deve essere di almeno 48 ore).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

L'associazione con morfina ed altri vasodilatatori, inibitori dell'ACE, bloccanti dei canali del calcio di tipo lento, beta-bloccanti, diuretici, altri ipotensivi, neurolettici e antidepressivi triciclici, inibitori della MAO, Viagra (sildenafil) ed altri farmaci inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, analgesici oppioidi, etanolo ed agenti contenenti etanolo potenzia l'effetto ipotensivo della nitroglicerina; con i beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio ed inibitori dell'ACE si osserva un potenziamento, mentre con i simpaticomimetici (noradrenalina, mezaton) si verifica una soppressione dell'effetto antianginoso. L'associazione con diidroergotamina può portare ad un aumento della biodisponibilità di quest'ultima, aumentando il rischio di spasmo coronarico indotto da diidroergotamina. L'uso di nitroglicerina in concomitanza con chinidina o procainamide può causare collasso ortostatico. L'associazione con eparina può determinare una riduzione dell'effetto anticoagulante. Atropina ed altri farmaci con azione M-colinobloccante (etazicina, etmozina) possono ridurre l'effetto della nitroglicerina a causa della diminuzione della secrezione e del biodisponibilità del farmaco. Il fenobarbital attiva il metabolismo dei nitrati nel fegato; i donatori di gruppi sulfidrilici (captopril, acetilcisteina, unithiol) ripristinano la sensibilità ridotta al farmaco.

Caratteristiche d'uso.

Nella prescrizione del medicinale occorre prestare particolare attenzione ai pazienti con anemia, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, stenosi aortica o mitralica, cuore polmonare, gravi alterazioni della funzionalità renale o epatica, ipotiroidismo, malnutrizione o ipotermia.

Occorre somministrare il medicinale con cautela, valutando attentamente rischi e benefici, in caso di: ipovolemia non controllata, insufficienza cardiaca con pressione arteriosa polmonare normale o bassa, grave anemia, ipertiroidismo, alterazioni della circolazione cerebrale, grave insufficienza renale e/o epatica (rischio di sviluppare metemoglobinemia), nei pazienti con marcato aterosclerosi cerebrale, nonché nei pazienti di età avanzata.

Per ridurre il rischio di effetti indesiderati è necessario: prestare attenzione nell'uso concomitante di medicinali con marcate proprietà ipotensive e vasodilatatorie; astenersi dal consumo di alcol, limitare il soggiorno in ambienti con alta temperatura ambientale (sauna, bagno turco, doccia calda). È possibile un marcato abbassamento della pressione arteriosa e comparsa di vertigini nel passaggio improvviso dalla posizione supina o seduta a quella eretta.

Il medicinale Nitroglicerina, concentrato per infusione 10 mg/ml, contiene come eccipiente 750 mg/ml di etanolo. Alla velocità massima di infusione di nitroglicerina (400 mcg/min), l'apporto di etanolo è di circa 1,8 g/ora, valore che supera da 3 a 5 volte la velocità di eliminazione dell’etanolo in soggetti adulti sani. Il medicinale Nitroglicerina, concentrato per infusione 10 mg/ml, deve essere utilizzato nei bambini, nelle donne in stato di gravidanza, nei pazienti con epilessia e nei pazienti con alterata funzionalità epatica solo in caso di assoluta necessità. In tali casi è necessario utilizzare la dose minima efficace.

Durante il trattamento non si devono assumere bevande alcoliche.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

L’uso di nitroglicerina durante la gravidanza o l’allattamento è controindicato.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli o sull’uso di macchinari.

Il medicinale deve essere utilizzato in condizioni di ricovero ospedaliero.

Modalità e posologia di somministrazione.

Il dosaggio viene stabilito dal medico in modo individuale, in base alla risposta clinica e alla pressione arteriosa sistolica.

Solitamente va somministrata una soluzione per infusione contenente 100 mcg/ml di Nitroglicerina. Tale soluzione si prepara diluendo 1 fiala da 2 ml del medicinale (= 20 mg di Nitroglicerina) in 200 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% di cloruro di sodio, soluzione glucosata al 5% o soluzione glucosata salina isotonica, oppure 1 fiala da 5 ml del medicinale (= 50 mg di Nitroglicerina) in 500 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% di cloruro di sodio, soluzione glucosata al 5% o soluzione glucosata salina isotonica, ottenendo così una concentrazione della soluzione pari a 100 mcg/ml. È possibile utilizzare concentrazioni più elevate, ma non superiori a 400 mcg/ml.

Le flebo devono essere costituite da materiali in polietilene (PE), polipropilene (PP), politetrafluoroetilene (PTFE) o vetro. La Nitroglicerina viene assorbita dai materiali in policloruro di vinile (PVC) e poliuretano (PU), il che richiede un aumento della dose.

In caso di somministrazione endovenosa della nitroglicerina si osserva un marcato effetto emodinamico. Pertanto il medicinale deve essere utilizzato solo in condizioni di ricovero ospedaliero, con un costante monitoraggio delle funzioni cardiovascolari. La pressione sistolica non deve diminuire di oltre 10-15 mmHg nei pazienti normotesi, di oltre 5 mmHg nei pazienti con ipotensione arteriosa o predisposti ad essa, la frequenza cardiaca non deve aumentare di oltre 5 battiti al minuto, purché nel contempo migliori chiaramente il quadro clinico.

Bambini.

Controindicato, poiché l'efficacia e la sicurezza nei bambini non sono state stabilite.

Sovradosaggio.

Sintomi: ipotensione arteriosa, tachicardia, sensazione di calore, iperemia, cefalea, palpitazioni, sincope. Aumento della pressione intracranica, che può portare a confusione mentale e disturbi neurologici. Il sovradosaggio può causare, nel giro di alcune ore, intossicazione da etanolo.

Trattamento. L’ipotensione arteriosa eccessiva può essere corretta riducendo la velocità di infusione o interrompendo la somministrazione del medicinale. In caso di grave ipotensione arteriosa, il paziente deve essere posto in posizione orizzontale con la testa abbassata. Nell’ipotensione arteriosa associata a bradicardia è indicato l’uso di atropina e dopamina. L’ipossia causata da metemoglobinemia può provocare cianosi, acidosi metabolica, coma, convulsioni, collasso vascolare. In caso di metemoglobinemia, somministrare per via endovenosa soluzione di blu di metilene (1-2 mg/kg di peso corporeo).

Effetti indesiderati.

Nella maggior parte dei casi, gli effetti indesiderati della Nitroglicerina sono associati ad un eccessivo abbassamento della pressione arteriosa.

La frequenza degli effetti indesiderati è definita come segue: comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1000, < 1/100), raro (≥ 1/10000, < 1/1000).

Dal punto di vista psichico: raro – sensazione di ansia.

Dal sistema nervoso: comune – cefalea; non comune – vertigini; raro – sincope.

Organi della vista: raro – disturbi della vista.

Dal sistema cardiovascolare: comune – tachicardia, ipotensione arteriosa (soprattutto ortostatica); non comune – vampate; raro – bradicardia, cianosi.

Dal tratto gastrointestinale: raro – nausea, vomito.

Pelle: raro – orticaria.

Sistema immunitario: shock anafilattico.

Disturbi generali: disturbi respiratori, debolezza.

Sono stati inoltre segnalati casi isolati di effetti indesiderati: peggioramento dell'angina ischemica a causa di ipossia, blocco completo, asistolia, edema angioneurotico, reazioni di ipersensibilità.

In caso di velocità di infusione elevate (> 290 mcg/min) o nel trattamento di pazienti con clearance ridotta dei farmaci, può aumentare la concentrazione di metemoglobina nel sangue.

Periodo di validità.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C, lontano dal fuoco.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

Utilizzare esclusivamente i solventi indicati nella sezione «Modalità e dosi di somministrazione». Non somministrare nella stessa soluzione con altri medicinali.

Confezione.

2 ml in fiale n. 10 in una confezione, n. 10 in blister in una confezione; 5 ml in fiale n. 5 in blister in una confezione.

Categoria di vendita.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società a responsabilità limitata «Fabbrica sperimentale «GNCLC».

SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «SALUTE».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 61057, Regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Vorobiova, n. 8.

(Società a responsabilità limitata «Fabbrica sperimentale «GNCLC»)

Ucraina, 61013, Regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Shevchenka, n. 22.

(SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «SALUTE»)