Nitroglicerina

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento NITROGLICERINA

Composición:

Principio activo: glyceryl trinitrate;

1 ml de solución contiene trinitrato de glicerilo al 5 % en solución etanólica, calculado como 100 % de sustancia activa – 10 mg;

Excipiente: etanol (96 %).

Forma farmacéutica. Concentrado para solución para perfusión.

Propiedades físico-químicas principales: líquido transparente, incoloro o ligeramente amarillento.

Grupo farmacoterapéutico.

Vasodilatadores utilizados en cardiología. Nitratos orgánicos.

Código ATC C01DA02.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

La nitroglicerina es un medicamento antianginoso del grupo de vasodilatadores periféricos con acción predominantemente sobre los vasos venosos. Su mecanismo de acción está relacionado con la liberación de la sustancia activa óxido nítrico (NO) en la musculatura lisa vascular. El óxido nítrico induce la activación de la guanilato ciclasa y aumenta los niveles de GMP cíclico (cGMP), lo que conduce al relajamiento de las células musculares lisas en las paredes vasculares. Bajo la influencia de la nitroglicerina, las arteriolas y los esfínteres precapilares se relajan en menor grado que las grandes arterias y venas.

El efecto antianginoso de la nitroglicerina se debe principalmente a la reducción del consumo miocárdico de oxígeno, gracias a la disminución de la precarga (por dilatación venosa y reducción del retorno venoso hacia la aurícula derecha) y de la poscarga (por reducción de la resistencia vascular periférica total). Favorece la redistribución del flujo sanguíneo coronario hacia las áreas isquémicas del miocardio. Aumenta la tolerancia al esfuerzo físico en pacientes con cardiopatía isquémica y angina de pecho. En la insuficiencia cardíaca, contribuye a la descarga del miocardio, principalmente mediante la reducción de la precarga. Disminuye la presión en la circulación pulmonar.

Farmacocinética.

El efecto comienza a observarse entre 1 y 2 minutos tras el inicio de la infusión de nitroglicerina (trinitrina) y dura entre 3 y 5 minutos.

El volumen de distribución de la trinitrina es de 3,3 ± 1,2 L/kg. Cuando la concentración en el plasma sanguíneo oscila entre 50 y 500 µg/L, aproximadamente el 60 % de la nitroglicerina se une a las proteínas plasmáticas.

El metabolismo de la nitroglicerina se produce principalmente en el hígado por acción de la glutatión dependiente reductasa. Además, en el suero sanguíneo tiene lugar una hidrólisis espontánea y una descomposición inorgánica de la nitroglicerina. Los metabolitos son principalmente solubles en agua, parcial o totalmente desprovistos de nitrógeno, y posteriormente se metabolizan a glucurónidos, excretándose por orina o bilis. No se observa recirculación enterohepática.

La farmacocinética de la nitroglicerina es compleja y depende de las características individuales del paciente. Las variaciones se deben, por ejemplo, al metabolismo hepático de primer paso, al elevado volumen de distribución, a la concentración en las paredes vasculares, a la marcada diferencia entre las concentraciones en arterias y venas, a la hidrólisis en el suero sanguíneo y a la concentración plasmática inestable. La depuración plasmática (clearance) de la nitroglicerina durante una infusión prolongada es de 230 ± 9 ml/min/kg.

Características clínicas.

Indicaciones.

Dolor intenso y prolongado de origen isquémico en la región del corazón, asociado con infarto de miocardio o angina inestable.

Insuficiencia de la función de bomba cardíaca y edema pulmonar asociado con infarto agudo de miocardio.

Hipertensión arterial relacionada con cirugía a corazón abierto y otros procedimientos quirúrgicos.

Mantenimiento de hipotensión arterial controlada durante intervenciones quirúrgicas.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al nitroglicerol y a otras sustancias nitrocompuestas. Hipovolemia (requiere corrección antes de la administración de nitroglicerol), hipotensión arterial marcada (presión sistólica < 90 mmHg), aumento de la presión intracraneal, ictus hemorrágico, traumatismo reciente de cabeza, taponamiento cardíaco, estados acompañados de disminución de la presión de llenado del ventrículo izquierdo (infarto agudo de miocardio, estenosis mitral aislada, pericarditis restrictiva), miocardiopatía hipertrófica obstructiva, glaucoma de ángulo cerrado con alta presión intraocular, edema pulmonar tóxico, anemia, insuficiencia vascular aguda (shock, colapso vascular).

Sildenafilo. Administración conjunta con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 como el sildenafilo, ya que este último potencia el efecto hipotensor de los nitratos (el intervalo entre las administraciones debe ser de al menos 48 horas).

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

La administración simultánea con morfina y otros vasodilatadores, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio de tipo lento, betabloqueantes, diuréticos, otros fármacos hipotensores, neurolépticos y antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO, Viagra (sildenafilo) y otros fármacos inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, analgésicos opiáceos, etanol y medicamentos que contienen etanol, potencia el efecto hipotensor del nitroglicerol; con betabloqueantes, bloqueadores de canales de calcio e inhibidores de la ECA se observa un aumento del efecto, mientras que con simpaticomiméticos (noradrenalina, mesatón) se produce supresión del efecto antianginoso. La combinación con dihidroergotamina puede aumentar la biodisponibilidad de esta última, incrementando el riesgo de espasmo coronario inducido por dihidroergotamina. La administración de nitroglicerol en presencia de quinidina o procainamida puede provocar colapso ortostático. La administración conjunta con heparina puede reducir su efecto anticoagulante. La atropina y otros fármacos con acción M-colinobloqueante (etacizina, etmozina) pueden disminuir el efecto del nitroglicerol al reducir la secreción y la biodisponibilidad del fármaco. El fenobarbital activa el metabolismo de los nitratos en el hígado, mientras que los donadores de grupos sulfhidrilo (captopril, acetilcisteína, unithiol) restauran la sensibilidad disminuida al medicamento.

Características de aplicación.

Al prescribir el medicamento, se debe prestar especial atención a pacientes con anemia, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica o mitral, corazón pulmonar, alteraciones graves de la función renal o hepática, hipotiroidismo, trastornos nutricionales o hipotermia.

Debe administrarse con precaución, evaluando cuidadosamente el riesgo frente al beneficio, en casos de: hipovolemia no controlada, insuficiencia cardíaca con presión normal o baja en la arteria pulmonar, anemia grave, hipertiroidismo, trastornos de la circulación cerebral, insuficiencia renal y/o hepática grave (riesgo de desarrollar metahemoglobinemia), pacientes con marcado aterosclerosis cerebral, y pacientes de edad avanzada.

Para reducir el riesgo de efectos adversos, es necesario: tener precaución al administrar simultáneamente con medicamentos que posean propiedades hipotensoras y vasodilatadoras marcadas; abstenerse del consumo de alcohol y limitar la exposición a ambientes con alta temperatura (baño de vapor, sauna, ducha caliente). Puede producirse una marcada disminución de la presión arterial y aparición de mareo al pasar bruscamente de la posición supina o sentada a la posición vertical.

El nitroglicerol, concentrado para infusión 10 mg/ml, contiene como excipiente 750 mg/ml de etanol. A la velocidad máxima de infusión de nitroglicerol (400 mcg/min), la entrada de etanol es aproximadamente de 1,8 g/hora, lo que supera de 3 a 5 veces la velocidad de eliminación en adultos sanos. El nitroglicerol, concentrado para infusión 10 mg/ml, debe emplearse en el tratamiento de niños, mujeres embarazadas y pacientes con epilepsia o alteración de la función hepática solo en situaciones de indicación vital. En estos casos, debe administrarse la dosis más baja posible.

Durante el tratamiento, no se deben consumir bebidas alcohólicas.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

El uso de nitroglicerol durante el embarazo o la lactancia está contraindicado.

Capacidad de afectar la velocidad de reacción al conducir o manejar maquinaria.

El medicamento debe administrarse en condiciones de hospitalización.

Vía de administración y dosis.

El régimen de dosificación lo establece el médico de forma individual, según la respuesta clínica y la presión arterial sistólica.

Habitualmente debe utilizarse una solución para perfusión que contenga 100 mcg/ml de nitroglicerina. Esta solución se prepara diluyendo 1 ampolla del medicamento de 2 ml (= 20 mg de nitroglicerina) en 200 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 %, solución de glucosa al 5 % o solución glucosada salina isotónica, o bien 1 ampolla del medicamento de 5 ml (= 50 mg de nitroglicerina) en 500 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 %, solución de glucosa al 5 % o solución glucosada salina isotónica, para obtener una concentración de la solución de 100 mcg/ml. Pueden utilizarse concentraciones más elevadas, pero no superiores a 400 mcg/ml.

Los sistemas de perfusión deben estar fabricados con polietileno (PE), polipropileno (PP), politetrafluoroetileno (PTFE) o vidrio. La nitroglicerina es absorbida por materiales fabricados con cloruro de polivinilo (PVC) y poliuretano (PU), lo que requiere un aumento de su dosis.

Al administrar nitroglicerina por vía intravenosa se observa un marcado efecto hemodinámico. Por ello, el medicamento debe administrarse únicamente en condiciones hospitalarias, controlando constantemente las funciones del sistema cardiovascular. La presión sanguínea sistólica no debe disminuir más de 10-15 mm Hg en pacientes normotensos, ni más de 5 mm Hg en pacientes con hipotensión arterial o predispuestos a ella; la frecuencia del pulso no debe aumentar más de 5 latidos por minuto, siempre que al mismo tiempo mejore claramente el cuadro clínico.

Niños.

Contraindicado, ya que la eficacia y seguridad en niños no han sido establecidas.

Sobredosis.

Síntomas: hipotensión arterial, taquicardia, sensación de calor, hiperemia, cefalea, palpitaciones, síncope. Aumento de la presión intracraneal que puede provocar confusión mental y trastornos neurológicos. La sobredosis durante varias horas puede provocar intoxicación por etanol.

Tratamiento. La hipotensión arterial excesiva puede corregirse reduciendo la velocidad de infusión del medicamento o suspendiendo su administración. En caso de hipotensión arterial grave, el paciente debe colocarse en posición horizontal con la cabecera de la cama baja. En la hipotensión arterial asociada con bradicardia, está indicado el uso de atropina y dopamina. La hipoxia provocada por metahemoglobinemia puede causar cianosis, acidosis metabólica, coma, convulsiones y colapso vascular. En caso de metahemoglobinemia, administrar por vía intravenosa solución de azul de metileno (1-2 mg/kg de peso corporal).

Reacciones adversas.

En la mayoría de los casos, los efectos adversos de la nitroglicerina están relacionados con una disminución excesiva de la presión arterial.

La frecuencia de las reacciones adversas se define de la siguiente manera: frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100), raras (≥ 1/10000, < 1/1000).

Del sistema psíquico: raras – sensación de ansiedad.

Del sistema nervioso: frecuentes – cefalea; poco frecuentes – mareo; raras – síncope.

De los órganos de la vista: raras – alteraciones visuales.

Del sistema cardiovascular: frecuentes – taquicardia, hipotensión arterial (especialmente ortostática); poco frecuentes – sofocos; raras – bradicardia, cianosis.

Del tubo digestivo: raras – náuseas, vómitos.

De la piel: raras – urticaria.

Del sistema inmunitario: shock anafiláctico.

Trastornos generales: alteración de la respiración, debilidad.

También se han notificado casos aislados de reacciones adversas: empeoramiento de la enfermedad isquémica cardiaca debido a hipoxia, bloqueo completo, asistolía, edema angioneurótico, reacciones de hipersensibilidad.

Cuando la velocidad de infusión es elevada (> 290 mcg/min) o en el tratamiento de pacientes con depuración (clearance) reducida, puede aumentar la concentración de metahemoglobina en la sangre.

Periodo de validez.

3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C, lejos del fuego.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

Utilizar únicamente los disolventes indicados en la sección «Forma de administración y dosis». No debe administrarse en el mismo recipiente que otros medicamentos.

Envase.

2 ml en ampollas, caja con 10 unidades en envase primario; caja con 10 unidades en blíster; 5 ml en ampollas, caja con 5 unidades en blíster.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

Sociedad con responsabilidad limitada «Fábrica experimental «GNCLS».

SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «CORPORACIÓN «ZDOROVIYA».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Ucrania, 61057, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Vorobiova, 8.

(Sociedad con responsabilidad limitada «Fábrica experimental «GNCLS»)

Ucrania, 61013, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Shevchenko, 22.

(SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «CORPORACIÓN «ZDOROVIYA»)