Moxifloxacina - Vista

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Moxifloxacina - Vista MOXIFLOXACIN-VISTA

Composizione:

principio attivo: moxifloxacina;

1 flacone contiene 436,8 mg di cloridrato di moxifloxacina, equivalente a 400 mg di moxifloxacina;

eccipienti: sodio cloruro, acido cloridrico, sodio idrossido, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione per infusione.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione limpida di colore giallo, priva di particelle visibili.

Gruppo farmacoterapeutico.

Agenti antimicrobici per uso sistemico. Agenti antibatterici appartenenti al gruppo dei chinoloni. Codice ATC J01M A14.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione.

La moxifloxacina inibisce le topoisomerasi batteriche di tipo II (DNA girasi e topoisomerasi IV), necessarie per la replicazione, la trascrizione e la riparazione del DNA batterico. Farmacocinetica/farmacodinamica.

L'abilità dei fluorochinoloni di distruggere i batteri dipende direttamente dalla loro concentrazione. Studi farmacodinamici sui fluorochinoloni effettuati su modelli animali di malattie infettive-infiammatorie e nell'uomo indicano che il fattore determinante principale dell'efficacia è il rapporto tra l'area sotto la curva farmacocinetica (AUC24) e la concentrazione inibitoria minima (CIM).

Meccanismo di resistenza.

La resistenza ai fluorochinoloni può svilupparsi a seguito di mutazioni della DNA girasi e della topoisomerasi IV. Altri meccanismi includono l'eccessiva espressione delle pompe di efflusso, l'impermeabilità e la protezione mediata da proteine della DNA girasi.

È possibile prevedere una resistenza crociata tra la moxifloxacina e altri fluorochinoloni. I meccanismi di resistenza tipici di agenti antibatterici appartenenti ad altre classi non influenzano l'efficacia antibatterica della moxifloxacina.

Valori di soglia

Valori clinici di CIM e valori di soglia del test di diffusione con disco per la moxifloxacina secondo EUCAST (Comitato europeo per i test di suscettibilità antimicrobica) (01.01.2012):

Microorganismo	Sensibile	Resistente
Staphylococcus spp.	≤ 0,5 mg/l ≥ 24 mm	> 1 mg/l < 21 mm
Streptococcus pneumoniae	≤ 0,5 mg/l ≥ 22 mm	> 0,5 mg/l < 22 mm
Streptococcus gruppo A, B, C, G	≤ 0,5 mg/l ≥ 18 mm	> 1 mg/l < 15 mm
Haemophilus influenzae	≤ 0,5 mg/l ≥ 25 mm	> 0,5 mg/l < 25 mm
Moraxella catarrhalis	≤ 0,5 mg/l ≥ 23 mm	> 0,5 mg/l < 23 mm
Enterobacteriaceae	≤ 0,5 mg/l ≥ 20 mm	> 1 mg/l < 17 mm
Valori limite non specie-specifici*	≤ 0,5 mg/l	> 1 mg/l
*I valori limite non specie-specifici sono stati definiti principalmente sulla base della relazione tra dati farmacocinetici e farmacodinamici e non dipendono dalla MIC per singole specie. Questi dati vanno utilizzati per specie che non hanno valori limite specifici definiti e non vanno utilizzati per specie i cui criteri interpretativi devono essere ancora stabiliti.

Sensibilità microbiologica.

La diffusione della resistenza acquisita dei ceppi isolati può variare in base alla località e al tempo; pertanto, è necessaria un'informazione locale sulla resistenza, specialmente nel trattamento delle infezioni gravi. Se necessario, si raccomanda di consultare specialisti, qualora la diffusio­ne locale della resistenza abbia raggiunto un livello tale per cui il beneficio derivante dall'uso del medicinale risulti, almeno per alcuni tipi di infezioni, dubbio.

Specie microorganismi generalmente sensibili

Microorganismi Gram-positivi aerobi Staphylococcus aureus *+ Streptococcus agalactiae (gruppo B) Streptococcus milleri group* (S. anginosus , S. constellatus e S. intermedius ) Streptococcus pneumoniae * Streptococcus pyogenes * (gruppo A) Streptococcus viridans gruppo(S. viridans , S. mutans , S. mitis , S. sanguinis , S. salivarius , S. thermophilus )

Microorganismi Gram-negativi aerobi Acinetobacter baumanii Haemophilus influenzae * Legionella pneumophila Moraxella (Branhamella) catarrhalis *

Microorganismi anaerobi Prevotella spp .

Altri microorganismi Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae * Coxiella burnetii Mycoplasma pneumoniae *

Specie per le quali può svilupparsi resistenza

Microorganismi Gram-positivi aerobi Enterococcus faecalis* Enterococcus faecium*

Microorganismi Gram-negativi aerobi Enterobacter cloacae * Escherichia coli *# Klebsiella pneumoniae *# Klebsiella oxytoca Proteus mirabilis *

Microorganismi anaerobi Bacteroides fragilis*

Microorganismi resistenti

Microorganismi Gram-negativi aerobi Pseudomonas aeruginosa

*L'efficacia è stata sufficientemente dimostrata negli studi clinici. +Lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina è molto spesso contemporaneamente resistente anche ai fluorochinoloni. Nei Staphylococcus aureus resistenti alla meticillina, il livello di resistenza alla moxifloxacina supera il 50%. #I ceppi produttori di β-lattamasi ad ampio spettro (ESBL) sono anche resistenti ai fluorochinoloni.

Farmacocinetica.

Assorbimento e biodisponibilità

Dopo un'infusione singola di moxifloxacina alla dose di 400 mg per 1 ora, la concentrazione massima (Cmax) si raggiunge alla fine dell'infusione e risulta di circa 4,1 mg/l, valore superiore di circa il 26% rispetto a quello ottenuto con somministrazione orale di moxifloxacina (3,1 mg/l). L'AUC è di circa 39 mg•h/l dopo somministrazione endovenosa, leggermente superiore rispetto al parametro ottenuto con somministrazione orale di moxifloxacina (35 mg•h/l); la biodisponibilità assoluta è di circa il 91%. Nella somministrazione endovenosa di moxifloxacina non è necessario alcun aggiustamento posologico in base all'età o al sesso del paziente. La farmacocinetica è lineare nell'intervallo 50-200 mg per dose orale singola, fino a 600 mg per dose endovenosa singola e fino a 600 mg per somministrazione una volta al giorno per 10 giorni.

Distribuzione.

La moxifloxacina si distribuisce rapidamente nello spazio extravascolare. Il volume di distribuzione allo stato stazionario (Vss) è di circa 2 l/kg. Studi in vitro ed ex vivo indicano un legame proteico di circa il 40-42%, indipendente dalla concentrazione. La moxifloxacina si lega principalmente all'albumina plasmatica. Concentrazioni massime di 5,4 mg/kg e 20,7 mg/l (valori geometrici medi) sono state osservate rispettivamente nella mucosa bronchiale e nel liquido dell'epitelio alveolare circa 2,2 ore dopo l'assunzione orale della dose. La concentrazione massima corrispondente nei macrofagi alveolari era di 56,7 mg/kg. Nel liquido delle vescicole cutanee, una concentrazione di 1,75 mg/l è stata osservata 10 ore dopo la somministrazione endovenosa. Il profilo «concentrazione libera-tempo» del liquido interstiziale è analogo a quello del plasma, con una concentrazione libera massima di 1,0 mg/l (valore geometrico medio) raggiunta circa 1,8 ore dopo la somministrazione endovenosa di moxifloxacina.

Metabolismo.

La moxifloxacina subisce biotrasformazione di fase II ed è eliminata attraverso i reni (circa il 40%) e attraverso feci/bile (circa il 60%) sia in forma invariata che come composti solfati (M1) e glucuronidi (M2). M1 e M2 sono metaboliti rilevanti solo nell'uomo, entrambi microbiologicamente inattivi. Studi in vitro e studi clinici di Fase I non hanno evidenziato interazioni farmacocinetiche metaboliche con altri farmaci coinvolti nella biotrasformazione di fase I, inclusi enzimi del sistema citocromo P450. Non sono state osservate tracce di metabolismo ossidativo.

Eliminazione.

Il tempo di dimezzamento di eliminazione della moxifloxacina dal plasma è di circa 12 ore. La clearance totale media allo stato stazionario dopo somministrazione di 400 mg varia da 179 a 246 ml/min. Dopo somministrazione endovenosa di 400 mg, l'eliminazione di moxifloxacina immodificata nelle urine è di circa il 22%, nelle feci il 26%. L'eliminazione della dose (moxifloxacina immodificata e metaboliti) è complessivamente di circa il 98% dopo somministrazione endovenosa del farmaco. La clearance renale è di circa 24-53 ml/min e indica un parziale riassorbimento tubulare del farmaco a livello renale. La somministrazione contemporanea di ranitidina e probenecid non modifica la clearance renale del farmaco.

Insufficienza renale.

Non sono state osservate variazioni significative della farmacocinetica della moxifloxacina nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale (inclusi pazienti con clearance della creatinina > 20 ml/min/1,73 m²). Con il peggioramento della funzionalità renale, la concentrazione del metabolita M2 (glucuronide) aumenta di circa 2,5 volte (con clearance della creatinina < 30 ml/min/1,73 m²).

Alterazioni della funzionalità epatica.

I dati degli studi di farmacocinetica condotti su pazienti con insufficienza epatica (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh) non consentono di stabilire definitivamente differenze significative rispetto ai volontari sani. L'alterazione della funzionalità epatica è stata associata a un'esposizione maggiore al metabolita M1 nel plasma, mentre l'esposizione al principio attivo originale è risultata simile a quella osservata nei volontari sani. Non esiste esperienza clinica sufficiente riguardo all'uso di moxifloxacina nel trattamento di pazienti con alterazioni della funzionalità epatica.

Dati preclinici di sicurezza.

Negli studi tradizionali di somministrazione ripetuta di moxifloxacina sono state osservate tossicità ematologica ed epatotossicità negli animali. È stato evidenziato un effetto tossico sul sistema nervoso centrale (SNC). Tali effetti si sono manifestati dopo somministrazione di alte dosi di moxifloxacina o dopo un uso prolungato.

Alte dosi orali negli animali (≥60 mg/kg), in corrispondenza delle quali la concentrazione nel plasma era ≥20 mg/l, hanno causato alterazioni degli elettroretinogrammi e, in singoli casi, atrofia della retina.

Dopo somministrazione endovenosa, la tossicità sistemica è risultata più marcata quando la moxifloxacina è stata somministrata mediante iniezioni bolus (45 mg/kg) e non è stata osservata quando il farmaco è stato somministrato (40 mg/kg) mediante infusione lenta della durata di 50 minuti. Dopo somministrazione intraarteriosa sono state osservate alterazioni infiammatorie con diffusione ai tessuti molli periarteriali, indicando la necessità di evitare la somministrazione intraarteriosa di moxifloxacina.

La moxifloxacina si è dimostrata genotossica nei test in vitro con batteri o cellule di mammiferi. Negli studi in vivo non è stata osservata genotossicità, nonostante l'uso di dosi molto elevate di moxifloxacina. La moxifloxacina non ha mostrato effetti cancerogeni negli studi di cancerogenesi sugli animali.

In condizioni in vitro, la moxifloxacina ad alte concentrazioni ha influenzato i parametri elettrofisiologici cardiaci, potenzialmente in grado di causare allungamento dell'intervallo QT. Dopo somministrazione endovenosa di moxifloxacina negli animali alla dose di 30 mg/kg mediante infusione della durata di 15, 30 o 60 minuti, è stata osservata una dipendenza del grado di allungamento dell'intervallo QT dalla velocità di infusione: più breve era il tempo di infusione, maggiore era l'allungamento dell'intervallo QT. L'allungamento dell'intervallo QT non è stato osservato con l'infusione della dose di 30 mg/kg per 60 minuti.

Negli studi sull'effetto della moxifloxacina sulla funzione riproduttiva negli animali, è stato dimostrato che la moxifloxacina attraversa la placenta. Studi sugli animali non hanno evidenziato effetti teratogeni della moxifloxacina né alterazioni della fertilità dopo il suo utilizzo. Negli animali sono stati osservati lievi aumenti nella frequenza di malformazioni della colonna vertebrale e delle costole, ma solo in seguito alla somministrazione di una dose (20 mg/kg endovenosa) associata a un forte effetto tossico sull'organismo materno. È stato osservato un aumento del numero di aborti negli animali in presenza di concentrazioni plasmatiche terapeutiche previste nell'uomo.

È noto che le chinoloni, tra cui la moxifloxacina, causano lesioni della cartilagine nelle grandi articolazioni diossiche negli animali non maturi.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Pneumonia acquisita in ambito comunitario.

Infezioni complicate della cute e dei tessuti molli sottocutanei.

La moxifloxacina deve essere utilizzata soltanto quando l'impiego di altri agenti antibatterici, generalmente raccomandati per il trattamento iniziale di queste infezioni, non è appropriato.

Si raccomanda di prendere in considerazione le linee guida ufficiali riguardo l'uso appropriato degli agenti antibatterici.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alla moxifloxacina, ad altri antibiotici della classe dei chinoloni o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale;
• stato di gravidanza o di allattamento (vedere paragrafo «Uso durante la gravidanza o l’allattamento»);
• età pediatrica (minore di 18 anni);
• patologia o malattia tendinea anamnestica correlata all’uso di chinoloni.

Negli studi preclinici e clinici, dopo la somministrazione di moxifloxacina sono state osservate alterazioni dei parametri elettrofisiologici cardiaci, manifestatesi con un prolungamento dell'intervallo QT. Per tale motivo, la moxifloxacina è controindicata nei pazienti con:

• prolungamento congenito o acquisito dell'intervallo QT;
• squilibrio elettrolitico, specialmente in caso di ipokaliemia non corretta;
• bradicardia clinicamente significativa;
• insufficienza cardiaca clinicamente significativa con riduzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro;
• aritmia sintomatica anamnestica.

La moxifloxacina non deve essere somministrata contemporaneamente a medicinali che prolungano l'intervallo QT (vedere anche paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

A causa dell’insufficiente esperienza clinica, la moxifloxacina è controindicata nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica (classe C secondo la classificazione di Child-Pugh) e con aumento delle transaminasi di cinque volte o più rispetto ai valori normali.

Precauzioni particolari di impiego.

Un flacone di medicinale è destinato esclusivamente a un uso monouso. Eventuale soluzione non utilizzata deve essere smaltita.

I seguenti solventi sono risultati compatibili con la soluzione per infusione di moxifloxacina 400 mg: acqua per preparazioni iniettabili; soluzione di sodio cloruro 0,9 %; soluzione 1-molare di sodio cloride; soluzione di glucosio 5 %, 10 %, 40 %; soluzione di xilitolo 20 %; soluzione di Ringer; soluzioni composte di sodio lattato (soluzione di Hartmann, soluzione lattato di Ringer). La soluzione per infusione di moxifloxacina non deve essere somministrata in concomitanza con altri medicinali.

Non utilizzare il medicinale se visibili particelle solide o torbidità sono presenti nella soluzione.

Durante il riposo in ambiente fresco, può verificarsi la precipitazione di un sedimento che si scioglie a temperatura ambiente. Pertanto, non è raccomandato conservare la soluzione per infusione a temperature inferiori a 15 °C.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Interazioni con medicinali

Non può essere escluso un effetto additivo tra moxifloxacina e altri medicinali in grado di indurre un prolungamento dell'intervallo QTc. Tale effetto può portare allo sviluppo di aritmie ventricolari, compresa la tachicardia ventricolare polimorfa di tipo torsione di punta. Per tale motivo, l’uso concomitante di moxifloxacina con uno qualsiasi dei seguenti medicinali è controindicato (vedere anche paragrafo «Controindicazioni»):

• farmaci antiaritmici di classe IA (ad esempio chinidina, idrochinidina, disopiramide);
• farmaci antiaritmici di classe III (ad esempio amiodarone, sotalolo, dofetilide, ibutilide);
• farmaci antipsicotici (ad esempio fenotiazine, pimozide, sertindolo, aloperidolo, sulpiride);
• antidepressivi triciclici;
• alcuni agenti antimicrobici (saquinavir, sparfloxacina, eritromicina IV, pentamidina, farmaci antimalarici, in particolare galofantina);
• alcuni antistaminici (terfenadina, astemizolo, mizolastina);
• altri medicinali (cisapride, vincamina IV, bepridile, difemanile).

La moxifloxacina deve essere somministrata con cautela ai pazienti che assumono medicinali in grado di ridurre i livelli di potassio (ad esempio diuretici dell’ansa e tiazidici, lassativi e clisteri (in dosi elevate), corticosteroidi, anfotericina B) o medicinali associati a bradicardia clinicamente significativa.

In seguito a somministrazioni ripetute di moxifloxacina in volontari sani, è stato osservato un aumento della Cmax della digossina di circa il 30 %, senza effetto sull’AUC o sul livello della curva indicata.

Negli studi condotti su volontari e pazienti diabetici, la somministrazione concomitante orale di moxifloxacina e glibenclamide ha determinato una riduzione della Cmax della glibenclamide nel plasma di circa il 21 %. La combinazione di glibenclamide con moxifloxacina potrebbe teoricamente indurre una lieve iperglicemia di breve durata. Tuttavia, le modifiche farmacocinetiche della glibenclamide osservate non hanno determinato variazioni nei parametri farmacodinamici (livello di glucosio nel sangue, livello di insulina). Pertanto, non vi è interazione clinicamente significativa tra moxifloxacina e glibenclamide.

Modificazione del valore del rapporto normalizzato internazionale (INR).

Sono stati riportati numerosi casi di aumento dell’attività degli anticoagulanti orali in pazienti trattati con agenti antimicrobici, specialmente fluorochinoloni, macrolidi, tetracicline, cotrimossazolo e alcune cefalosporine. I fattori di rischio includono infezioni, processi infiammatori, età avanzata e condizioni generali del paziente. Per tale motivo, è difficile stabilire se le variazioni dell’INR siano dovute all’infezione o al trattamento. Come misura precauzionale, si raccomanda un monitoraggio più frequente dell’INR. Se necessario, si deve effettuare un’appropriata correzione della dose dell’anticoagulante orale.

Negli studi clinici non è stata dimostrata un’interazione clinicamente significativa tra moxifloxacina e le seguenti sostanze: ranitidina, probenecid, contraccettivi orali, integratori di calcio, morfina per via parenterale, teofillina, ciclosporina o itraconazolo.

Studi in vitro con enzimi del citocromo P450 umano hanno confermato questi risultati. Pertanto, un’interazione metabolica mediata dagli enzimi del citocromo P450 è improbabile.

Interazione con il cibo

La moxifloxacina non presenta interazioni clinicamente significative con il cibo, inclusi i prodotti lattiero-caseari.

Caratteristiche di impiego.

È necessario evitare l'uso della moxifloxacina in pazienti con anamnesi di gravi reazioni avverse dopo somministrazione di medicinali contenenti chinoloni o fluorochinoloni (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Il trattamento con moxifloxacina in tali pazienti deve essere iniziato solo in assenza di terapie alternative e dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio (vedi anche sezione «Controindicazioni»).

I benefici derivanti dal trattamento con moxifloxacina, specialmente in caso di infezioni non gravi, devono essere attentamente valutati considerando le informazioni riportate in questa sezione.

Allungamento dell'intervallo QTc e condizioni cliniche in cui può verificarsi allungamento dell'intervallo QTc È stato dimostrato che la moxifloxacina può causare, in alcuni pazienti, un allungamento dell'intervallo QTc nell'elettrocardiogramma (ECG). Il grado di allungamento dell'intervallo QT può aumentare con l'aumento della concentrazione plasmatica del farmaco in caso di infusione endovenosa rapida. Pertanto, è necessario seguire le raccomandazioni relative alla durata dell'infusione, che non deve essere inferiore a 60 minuti, e non superare la dose endovenosa di 400 mg una volta al giorno. Per ulteriori dettagli, vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione».

La terapia con moxifloxacina deve essere interrotta in caso di comparsa di sintomi che potrebbero essere correlati ad aritmia cardiaca, indipendentemente dalla conferma tramite ECG. La moxifloxacina deve essere utilizzata con cautela in pazienti con condizioni predisponenti allo sviluppo di aritmie (ad esempio ischemia miocardica acuta), poiché tali pazienti presentano un rischio aumentato di aritmie ventricolari (inclusa tachicardia ventricolare polimorfa tipo torsione di punta) e arresto cardiaco (vedi anche sezioni «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). È necessario usare cautela nell'impiego della moxifloxacina in pazienti che assumono medicinali in grado di ridurre i livelli di potassio (vedi anche sezioni «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

La moxifloxacina deve essere prescritta con cautela a pazienti che assumono medicinali associati a bradicardia clinicamente significativa (vedi anche sezione «Controindicazioni»). Le donne e i pazienti anziani possono mostrare una maggiore sensibilità agli effetti di medicinali che causano allungamento dell'intervallo QTc, come la moxifloxacina; pertanto, tali pazienti richiedono particolare attenzione.

Ipersensibilità/reazioni allergiche.

Sono stati riportati casi di sviluppo di ipersensibilità e reazioni allergiche dopo la prima somministrazione di fluorochinoloni, inclusa la moxifloxacina. Reazioni anafilattiche possono manifestarsi come shock potenzialmente letale anche dopo la prima somministrazione del farmaco. In caso di manifestazioni cliniche di gravi reazioni di ipersensibilità, è necessario interrompere immediatamente la somministrazione della moxifloxacina e iniziare un trattamento appropriato (ad esempio, terapia dello shock).

Gravi disturbi della funzionalità epatica.

Durante l'uso della moxifloxacina sono stati riportati casi di epatite fulminante, che può portare a insufficienza epatica, inclusi casi fatali (vedi sezione «Effetti indesiderati»). In caso di comparsa di sintomi di epatite fulminante, come astenia rapidamente progressiva associata a ittero, urine scure, tendenza al sanguinamento o encefalopatia epatica, si raccomanda ai pazienti di consultare il medico prima di proseguire il trattamento. In caso di segni di alterazione della funzionalità epatica, è necessario effettuare esami specifici della funzionalità epatica.

Gravi reazioni cutanee.

Sono state riportate gravi reazioni cutanee indesiderate (GRI), inclusa necrolisi epidermica tossica (NET, nota anche come sindrome di Lyell), sindrome di Stevens-Johnson (SSJ), pustolosi esantematica acuta generalizzata (PEAG) e reazioni da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), che possono essere potenzialmente letali o causare esiti fatali durante il trattamento con moxifloxacina (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Durante il trattamento, i pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi reazioni cutanee e attentamente monitorati. In caso di comparsa di segni e sintomi indicativi di tali reazioni, l'uso della moxifloxacina deve essere immediatamente interrotto e si deve considerare un trattamento alternativo. Se un paziente sviluppa una grave reazione durante il trattamento con moxifloxacina, come SSJ, NET, PEAG o DRESS, il trattamento con questo farmaco non deve essere mai ripreso.

Pazienti predisposti alle convulsioni.

È noto che i chinoloni possono indurre convulsioni. Devono essere prescritti con cautela a pazienti con alterazioni del sistema nervoso centrale o altri fattori di rischio che possono favorire l'insorgenza di convulsioni o abbassare la soglia convulsiva. In caso di comparsa di convulsioni, è necessario interrompere immediatamente la somministrazione della moxifloxacina e adottare le misure appropriate. Reazioni avverse gravi, prolungate, invalidanti e potenzialmente irreversibili.

Sono stati riportati rari casi di reazioni avverse gravi, prolungate (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi corporei (muscolo-scheletrico, nervoso, psichico e organi di senso), talvolta più di uno contemporaneamente, in pazienti che hanno assunto chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dall'età o dai fattori di rischio preesistenti. È necessario interrompere immediatamente la somministrazione della moxifloxacina alla comparsa dei primi sintomi di una qualsiasi reazione avversa grave e i pazienti devono essere istruiti a consultare immediatamente il medico.

Neuropatia periferica.

In pazienti trattati con chinoloni, inclusa la moxifloxacina, sono stati osservati casi di polineuropatia sensoriale o sensorimotoria, che causano parestesia, ipoestesia, disestesia o debolezza. Ai pazienti in trattamento con moxifloxacina si raccomanda di informare il medico in caso di comparsa di sintomi neurologici come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza, prima di proseguire il trattamento, al fine di prevenire lo sviluppo di condizioni irreversibili (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Reazioni psichiatriche.

Reazioni psichiatriche possono verificarsi anche dopo la prima somministrazione di fluorochinoloni, inclusa la moxifloxacina. In rari casi, depressione o reazioni psichiatriche possono progredire fino a pensieri suicidi e comportamenti autolesivi come tentativi di suicidio (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Se un paziente sviluppa tali reazioni, il trattamento con moxifloxacina deve essere interrotto e devono essere adottate le misure appropriate. È necessario prestare cautela quando si prescrive moxifloxacina a pazienti con anamnesi di disturbi psichiatrici o con disturbi psichiatrici attivi. Diarrea associata all'uso di antibiotici, inclusa colite.

Casi di diarrea associata all'uso di antibiotici (AAD) e colite associata all'uso di antibiotici (AAC), inclusa colite pseudomembranosa e diarrea associata a Clostridium difficile, sono stati osservati con l'uso di antibiotici a spettro ampio, tra cui la moxifloxacina. La gravità di tali manifestazioni può variare da diarrea lieve a colite con esito fatale. È quindi importante considerare la possibilità di questa diagnosi in pazienti che sviluppano diarrea grave durante o dopo il trattamento con moxifloxacina. In caso di sospetta o confermata AAD o AAC, il trattamento con agenti antimicrobici, inclusa la moxifloxacina, deve essere interrotto e deve essere immediatamente iniziata una terapia specifica. Inoltre, devono essere adottate misure adeguate per il controllo dell'infezione al fine di ridurre il rischio di trasmissione. Ai pazienti che sviluppano diarrea grave sono controindicati farmaci che inibiscono la peristalsi.

Pazienti affetti da grave miastenia.

La moxifloxacina deve essere utilizzata con cautela in pazienti con miastenia grave (myasthenia gravis), poiché i sintomi possono peggiorare.

Infiammazione tendinea, rottura tendinea.

Durante la terapia con chinoloni e fluorochinoloni, possono verificarsi infiammazione e rottura dei tendini (in particolare, ma non esclusivamente, del tendine d'Achille), talvolta bilaterali, che possono svilupparsi entro 48 ore dall'inizio del trattamento e persistere per diversi mesi dopo l'interruzione della terapia (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Effetti indesiderati»). Il rischio di tendinite e rottura tendinea aumenta nei pazienti anziani, nei pazienti con insufficienza renale, nei pazienti con trapianto di organi solidi e in quelli che ricevono un trattamento concomitante con corticosteroidi. Pertanto, è necessario evitare la somministrazione concomitante di questo medicinale con corticosteroidi.

Alla comparsa dei primi sintomi di tendinite (ad esempio gonfiore doloroso o infiammazione), la somministrazione della moxifloxacina deve essere interrotta e si deve considerare un trattamento alternativo. Alla(e) estremità interessata(e) deve essere iniziato un trattamento appropriato (ad esempio immobilizzazione). In caso di sviluppo di sintomi di tendinopatia, non devono essere utilizzati corticosteroidi.

Pazienti con alterazioni della funzionalità renale.

Nei pazienti anziani con disturbi renali che non sono in grado di mantenere un adeguato apporto idrico, la moxifloxacina deve essere prescritta con cautela, poiché la disidratazione aumenta il rischio di insufficienza renale.

Disturbi degli organi della vista.

In caso di peggioramento della vista o di qualsiasi alterazione degli organi visivi, è necessario consultare immediatamente un medico oculista (vedi sezioni «Capacità di guidare veicoli e usare macchinari», «Effetti indesiderati»). Disglicemia.

Come con tutti i fluorochinoloni, durante il trattamento con moxifloxacina sono stati riportati casi di alterazioni dei livelli glicemici, sia sotto forma di ipoglicemia che di iperglicemia. La disglicemia si è verificata prevalentemente in pazienti anziani diabetici che assumevano contemporaneamente al trattamento con moxifloxacina ipoglicemizzanti orali (ad esempio sulfoniluree) o insulina. Ai pazienti con diabete mellito si raccomanda un rigoroso monitoraggio della glicemia (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Prevenzione delle reazioni di fotosensibilizzazione.

È stato dimostrato che i chinoloni possono indurre reazioni di fotosensibilizzazione nei pazienti. Tuttavia, studi clinici hanno mostrato che il rischio di induzione di reazioni di fotosensibilizzazione con moxifloxacina è basso. In ogni caso, i pazienti devono evitare l'esposizione prolungata e/o intensa alla luce solare o alle radiazioni ultraviolette durante il trattamento con moxifloxacina (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

I pazienti con carenza di attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi, così come quelli con anamnesi familiare di tale patologia, sono predisposti allo sviluppo di reazioni emolitiche durante il trattamento con chinoloni. Pertanto, la moxifloxacina deve essere utilizzata con cautela in questa categoria di pazienti.

Infiammazione dei tessuti nella zona periarteriosa.

La moxifloxacina, soluzione per infusione, è destinata esclusivamente all'uso endovenoso. È necessario evitare l'amministrazione intraarteriosa, poiché negli studi preclinici tale modalità di somministrazione ha causato infiammazione dei tessuti nella zona periarteriosa.

Pazienti con specifiche infezioni cutanee e dei tessuti molli complesse. L'efficacia clinica della moxifloxacina nel trattamento di infezioni gravi associate a ustioni, fascite e piede diabetico infetto con osteomielite concomitante non è stata stabilita.

Aneurisma e dissecazione dell'aorta e rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache. Studi epidemiologici hanno evidenziato un aumento del rischio di aneurisma e dissecazione dell'aorta, specialmente nei pazienti anziani, e rigurgito delle valvole aortica e mitrale dopo l'uso di fluorochinoloni, in particolare negli anziani. Sono stati riportati casi di aneurisma e dissecazione dell'aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi fatali), e rigurgito/insufficienza di qualsiasi valvola cardiaca in pazienti trattati con fluorochinoloni.

Pertanto, i fluorochinoloni devono essere utilizzati solo dopo un'attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio e dopo aver considerato altre opzioni terapeutiche in pazienti con anamnesi familiare positiva per aneurisma o con malformazioni congenite delle valvole cardiache, o in pazienti con diagnosi di aneurisma e/o dissecazione dell'aorta, o con malattia delle valvole cardiache, o in presenza di altri fattori di rischio o condizioni predisponenti:

• sia per aneurisma e dissecazione dell'aorta che per rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache (ad esempio, malattie del tessuto connettivo come sindrome di Marfan o sindrome vascolare di Ehlers-Danlos, sindrome di Turner, arterite di Takayasu, arterite gigantocellulare, malattia di Behçet, ipertensione, artrite reumatoide, aterosclerosi nota) oppure in aggiunta:
• per aneurisma e dissecazione dell'aorta (ad esempio, disturbi vascolari come arterite di Takayasu o arterite gigantocellulare, o aterosclerosi nota, o sindrome di Sjögren) oppure in aggiunta:
• per rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache (ad esempio, endocardite infettiva). Il rischio di aneurisma e dissecazione dell'aorta e loro rottura può essere aumentato in pazienti che assumono contemporaneamente corticosteroidi sistemici.

In caso di comparsa improvvisa di dolore addominale, toracico o dorsale, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico presso un reparto di emergenza.

Ai pazienti deve essere raccomandato di cercare immediatamente assistenza medica in caso di dispnea acuta, nuovo episodio di palpitazioni o sviluppo di edema addominale o degli arti inferiori. Effetto sui test biologici

La moxifloxacina può influenzare i risultati dell'analisi per la ricerca di Mycobacterium spp. inibendo la crescita micobatterica, il che può portare a risultati falsamente negativi in pazienti in trattamento con moxifloxacina.

Pazienti con infezioni da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA).

La moxifloxacina non è raccomandata per il trattamento di infezioni causate da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina. In caso di sospetto o conferma di infezione da MRSA, è necessario iniziare il trattamento con un antibiotico appropriato (vedi sezione «Farmacodinamica»).

Informazioni importanti sugli eccipienti.

Il medicinale contiene 787 mg (circa 34 µmol) di sodio in una singola dose. I pazienti che seguono una dieta a basso contenuto di sale devono tenerne conto.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza.

La sicurezza d'uso della moxifloxacina durante la gravidanza nell'uomo non è stata studiata. I risultati degli studi sugli animali indicano una tossicità riproduttiva (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»). Il rischio potenziale nell'uomo non è stato stabilito. Considerando il rischio sperimentale di effetti dannosi dei fluorochinoloni sulla cartilagine portante in animali sessualmente immaturi e considerando lo sviluppo di lesioni reversibili delle articolazioni in bambini trattati con alcuni fluorochinoloni, la moxifloxacina non deve essere somministrata a donne in gravidanza (vedi sezione «Controindicazioni»). Periodo di allattamento.

Non ci sono dati sull'uso del medicinale durante l'allattamento. Gli studi preclinici indicano che una piccola quantità di moxifloxacina passa nel latte materno. A causa della mancanza di dati sull'effetto sui neonati allattati al seno e considerando il rischio sperimentale di effetti dannosi dei fluorochinoloni sulla cartilagine portante in animali sessualmente immaturi, l'allattamento al seno è controindicato durante il trattamento con moxifloxacina (vedi sezione «Controindicazioni»).

Fertilità.

Gli studi sugli animali non hanno evidenziato effetti sulla fertilità (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»).

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli e usare macchinari.

Non sono stati condotti studi sull'effetto della moxifloxacina sulla capacità di guidare veicoli o di lavorare con macchinari. Tuttavia, i fluorochinoloni, inclusa la moxifloxacina, possono influenzare la capacità di reazione durante la guida di veicoli o il lavoro con macchinari, causando effetti sul sistema nervoso centrale (ad esempio vertigini, perdita visiva acuta e transitoria) o perdita acuta e breve di coscienza (sincope) (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Ai pazienti si raccomanda di verificare la propria reazione alla moxifloxacina prima di guidare veicoli o lavorare con macchinari.

Posologia e modo di somministrazione

Posologia

La posologia raccomandata è di 400 mg di moxifloxacina in infusione una volta al giorno. La terapia iniziale per via endovenosa può essere proseguita con somministrazione orale di compresse di moxifloxacina 400 mg, qualora le condizioni cliniche lo permettano. Negli studi clinici, la maggior parte dei pazienti è passata alla terapia orale entro 4 giorni (per la polmonite acquisita in comunità) oppure entro 6 giorni (per infezioni complicate della cute e dei tessuti molli sottocutanei). La durata totale raccomandata del trattamento endovenoso e orale è di 7-14 giorni per la polmonite acquisita in comunità e di 7-21 giorni per le infezioni complicate della cute e dei tessuti molli sottocutanei.

Modalità di somministrazione

Il medicinale deve essere somministrato per via endovenosa sotto forma di infusione continua della durata di almeno 60 minuti (vedere anche la sezione «Indicazioni particolari per l’uso»).

Se clinicamente indicato, la soluzione per infusione può essere somministrata attraverso un catetere a T insieme a soluzioni per infusione compatibili (vedere la sezione «Precauzioni particolari di sicurezza»). Alterazioni della funzionalità renale/epatica.

I pazienti con compromissione renale da lieve a grave e i pazienti in dialisi cronica, ad esempio emodialisi o dialisi peritoneale ambulatoriale continua, non richiedono aggiustamento della dose (per ulteriori informazioni, vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»).

Non sono disponibili dati sufficienti riguardo ai pazienti con compromissione epatica (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Altre popolazioni speciali di pazienti.

I pazienti anziani e quelli con ridotto peso corporeo non richiedono aggiustamento della dose.

Pediatria

A causa dell’effetto negativo osservato sulla cartilagine nei giovani animali (vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»), l’uso di moxifloxacina è controindicato nei bambini (al di sotto dei 18 anni di età) (vedere la sezione «Controindicazioni»).

L’efficacia e la sicurezza dell’uso di moxifloxacina nei bambini e negli adolescenti non sono state stabilite (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio

Non sono raccomandate misure specifiche in caso di sovradosaggio accidentale. In caso di sovradosaggio, si deve procedere con un trattamento sintomatico. Poiché è possibile un allungamento dell’intervallo QT, è necessario il monitoraggio ECG. L’assunzione contemporanea di carbone attivo con una dose orale o endovenosa di 400 mg di moxifloxacina riduce la biodisponibilità sistemica del farmaco rispettivamente di oltre l’80% o del 20%. L’assunzione di carbone attivo nelle fasi iniziali dell’assorbimento può rappresentare una profilassi efficace contro un eccessivo aumento dell’esposizione sistemica a moxifloxacina in caso di sovradosaggio dopo somministrazione orale del medicinale.

Effetti indesiderati.

Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati osservati durante gli studi clinici e nel periodo post-commercializzazione con l'uso di moxifloxacina alla dose di 400 mg al giorno (solo terapia endovenosa, terapia sequenziale [endovenosa/orale] e terapia orale) e la loro frequenza. Tutti gli effetti indesiderati, ad eccezione di nausea e diarrea, si sono verificati con una frequenza inferiore al 3%. All'interno di ciascun gruppo, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità. La frequenza è definita come segue: comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10000, <1/1000), molto raro (<1/10000), frequenza sconosciuta (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Classi di sistemi e organi	Comuni	Non comuni	Isolati	Rari	Frequenza non nota
Infezioni e infestazioni	superinfezioni correlate a batteri resistenti o funghi, ad esempio candidosi orale e vaginale
Sistema emolinfopoietico		anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, trombocitemia, eosinofilia, allungamento del tempo di protrombina/aumento dell'INR		aumento del livello di protrombina/diminuzione dell'INR, agranulocitosi, pancitopenia
Sistema immunitario		reazioni allergiche (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»)	anafilassi, inclusa in rari casi reazioni di shock potenzialmente letali (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), edema allergico/angioedema (incluso edema della laringe potenzialmente letale) (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»)
Sistema endocrino				sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico
Disturbi del metabolismo e della nutrizione		iperlipidemia	iperglicemia, iperuricemia	ipoglicemia, coma ipoglicemico
Patologie del sistema nervoso*	cefalea, capogiri	parestesie/disestesie, alterazioni del gusto (inclusa ageusia in rari casi), confusione mentale e perdita di orientamento, disturbi del sonno (prevalentemente insonnia), tremore, vertigini, sonnolenza	ipotesia, alterazioni dell'olfatto (inclusa perdita dell'olfatto), sogni patologici, disturbi della coordinazione (incluso disturbo della deambulazione dovuto a capogiri o vertigini), convulsioni (incluse crisi grand mal) (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), disturbi dell'attenzione, disturbi del linguaggio, amnesia, neuropatia periferica e polineuropatia	iperestesia
Patologie psichiatriche*		reazioni di ansia, aumento dell'attività psicomotoria/agitazione	labilità dell'umore, depressione (in rari casi con possibile autolesionismo, manifestata come ideazione suicidaria o tentativi di suicidio) (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), allucinazioni, delirio	depersonalizzazione, reazioni psicotiche (con possibile autolesionismo, manifestata come ideazione suicidaria o tentativi di suicidio) (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»)
Patologie dell'occhio*		disturbi visivi, inclusi diplopia e visione offuscata (soprattutto durante reazioni a carico del SNC) (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»)	fotofobia	perdita transitoria della vista (soprattutto durante reazioni a carico del SNC) (vedere sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego», «Capacità di guidare e di usare macchinari»)
Patologie dell'orecchio e del labirinto*			acufene, ipoacusia, inclusa sordità (generalmente reversibile)
Patologie cardiache**	prolungamento dell'intervallo QT in pazienti con ipokaliemia (vedere sezioni «Controindicazioni» e «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»)	prolungamento dell'intervallo QT (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), palpitazioni, tachicardia, fibrillazione atriale, angina	tachiaritmie ventricolari, sincope (ad esempio perdita acuta e transitoria di coscienza)	aritmie non specifiche, tachicardia ventricolare torsione di punta (torsade de pointes) (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), arresto cardiaco (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), aneurisma e dissecazione dell'aorta
Patologie vascolari**		vasodilatazione	ipertensione arteriosa, ipotensione	vasculite, aneurisma e dissecazione dell'aorta
Patologie del sistema respiratorio		dispnea (incluso stato asmatico)
Patologie gastrointestinali	nausea, vomito, dolore addominale e gastrointestinale, diarrea	diminuzione dell'appetito e riduzione dell'assunzione di cibo, stitichezza, dispepsia, flatulenza, gastrite, aumento del livello di amilasi	disfagia, stomatite, colite associata all'uso di antibiotici (inclusa colite pseudomembranosa, raramente associata a complicanze potenzialmente letali) (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»)
Patologie epatobiliari	aumento dei livelli di transaminasi	alterazioni della funzionalità epatica (incluso aumento della LDH (lattato deidrogenasi)), aumento dei livelli di bilirubina, GGT (gamma-glutammil transpeptidasi), fosfatasi alcalina	itterizia, epatite (prevalentemente colostatica)	epatite fulminante che può portare a insufficienza epatica potenzialmente letale (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»)
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo		prurito, eruzioni cutanee, orticaria, secchezza della cute		reazioni cutanee bollose, come sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (potenzialmente letali) (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»)	esantema pustoloso acuto generalizzato, eosinofilia indotta da farmaci con sintomi sistemici (DRESS) (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), eruzione fissa da farmaci, reazioni di fotosensibilizzazione (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»)
Patologie del sistema muscoloscheletrico*		artralgia, mialgia	tendinite (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), aumento del tono muscolare, crampi muscolari, debolezza muscolare	rottura dei tendini (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), artrite, aumento della rigidità muscolare come sintomo di myasthenia gravis (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»)	rabdomiolisi
Patologie renali e urinarie		disidratazione	alterazioni della funzionalità renale (incluso aumento dell'azoto ureico nel sangue e della creatinina), insufficienza renale (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»)
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione	reazioni nel sito di iniezione e di infusione	malessere generale (prevalentemente astenia o affaticamento), dolore (incluso dolore alla schiena, al torace, al bacino e agli arti), sudorazione aumentata, flebite (tromboflebite) nel sito di infusione	edema

* Casi molto rari di reazioni gravi, invalidanti e potenzialmente irreversibili, di durata prolungata (fino a mesi o anni), correlate all'uso di chinoloni e fluorochinoloni, che interessano diversi, talvolta multipli, sistemi organici e organi di senso (inclusi tendinite, rottura dei tendini, artralgia, dolore agli arti, disturbi della deambulazione; in alcuni casi sono state riportate neuropatie associate a parestesie, depressione, affaticamento, disturbi della memoria, disturbi del sonno e alterazioni dell'udito, della vista, del gusto e dell'olfatto), indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio preesistenti (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»).

** Sono stati riportati casi di aneurismi e dissecazioni dell’aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi fatali), e rigurgito/insufficienza di qualsiasi valvola cardiaca in pazienti trattati con fluorochinoloni (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»).

La frequenza degli effetti elencati di seguito è maggiore con la somministrazione endovenosa di moxifloxacina, seguita o meno da terapia orale.

Frequente: aumento dei livelli di gamma-glutamil transferasi.

Non frequente: tachiaritmia ventricolare, ipotensione arteriosa, edema, colite associata all’uso di antibiotici (inclusa colite pseudomembranosa, in rari casi associata a complicanze potenzialmente letali, vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»), convulsioni (inclusi attacchi grand mal) (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»), allucinazioni, alterazioni della funzione renale (incluso aumento dell’azotemia e della creatinina), insufficienza renale (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»).

Descrizione di singole reazioni avverse

In rari casi, dopo trattamento con altri fluorochinoloni, sono state riportate reazioni avverse che potrebbero verificarsi anche durante il trattamento con moxifloxacina: aumento della pressione intracranica (inclusa ipertensione intracranica idiopatica), ipernatriemia, ipercalcemia, anemia emolitica.

Ansia, ideazione suicidaria, attacchi di panico, neuralgia e disturbi di concentrazione come potenziali aspetti di reazioni avverse prolungate e invalidanti indotte da fluorochinoloni, che possono portare a perdita della capacità lavorativa.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è importante. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Gli operatori sanitari devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta attraverso il sistema nazionale di segnalazione.

Periodo di validità.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

La soluzione per infusione di moxifloxacina non deve essere somministrata contemporaneamente a soluzioni incompatibili con essa, tra cui: soluzione di sodio cloruro al 10 %; soluzione di sodio cloruro al 20 %; soluzione di sodio bicarbonato al 4,2 %; soluzione di sodio bicarbonato all’8,4 %. Questo medicinale non deve essere mescolato con altri farmaci, eccetto quelli indicati nel paragrafo «Precauzioni particolari di impiego».

Confezionamento.

250 ml di soluzione in flacone, 1 flacone per confezione di cartone.

Categoria di prescrivibilità. Su ricetta medica.

Produttore.

VEM Ilac San. ve Tik. A.S., Turchia.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Çerkezköy Organize Sanay Bölgesi, Karagac Mahallesi, Fatih Bulvari No 38, Kapaklı/Tekirdağ/Turchia.