Moxifloks-infuziya®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Moxifloks-infuziya® (Moxifloks-infuziya®)

Composizione:

Principio attivo: moxifloxacina;

250 ml di soluzione contengono: cloridrato di moxifloxacina (calcolato come moxifloxacina anidra al 100%) 400 mg;

Eccipienti: sodio cloruro, sodio idrossido, acido cloridrico diluito, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione per infusione.

Principali proprietà fisico-chimiche: liquido limpido di colore giallo-verdastro, osmolarità teorica — 278 mosmoli/l, pH 4,1–4,6.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti antimicrobici per uso sistemico. Antibatterici del gruppo delle chinoloni. Codice ATC J01M A14.

Proprietà farmacodinamiche.

Meccanismo d'azione. La moxifloxacina inibisce le topoisomerasi di tipo II batteriche (DNA girasi e topoisomerasi IV), necessarie per la replicazione, la trascrizione e la riparazione del DNA batterico.

Farmacocinetica/farmacodinamica. La capacità dei fluorochinoloni di distruggere i batteri dipende direttamente dalla loro concentrazione. Gli studi farmacodinamici sui fluorochinoloni effettuati su modelli animali di malattie infettive e infiammatorie e su esseri umani indicano che il fattore determinante principale dell'efficacia è il rapporto tra l'area sotto la curva farmacocinetica (AUC24) e la concentrazione minima inibitoria (MIC).

Meccanismo di resistenza. La resistenza ai fluorochinoloni può svilupparsi a seguito di mutazioni della DNA girasi e della topoisomerasi IV. Altri meccanismi includono la sovraespressione delle pompe di efflusso, l'impermeabilità e la protezione mediata da proteine della DNA girasi. È possibile aspettarsi resistenza crociata tra la moxifloxacina e altri fluorochinoloni. I meccanismi di resistenza tipici di agenti antibatterici appartenenti ad altre classi non influenzano l'efficacia antibatterica della moxifloxacina.

Valori soglia. MIC clinici e valori soglia del test di diffusione con disco per la moxifloxacina secondo EUCAST (Comitato europeo per la prova di sensibilità agli antimicrobici) (01.01.2012):

Sensibilità microbiologica. La diffusione della resistenza acquisita tra i ceppi isolati può variare in base alla località e al tempo; pertanto, è necessaria un'informazione locale sulla resistenza, specialmente nel trattamento delle infezioni gravi. Se necessario, si dovrebbe consultare uno specialista quando la diffusione locale della resistenza ha raggiunto un livello tale per cui il beneficio dell'utilizzo del farmaco, almeno per alcuni tipi di infezioni, è dubbio.

Farmacocinetica.

Assorbimento e biodisponibilità. Dopo una singola infusione del farmaco alla dose di 400 mg per 1 ora, la concentrazione massima del farmaco viene raggiunta alla fine dell'infusione e corrisponde a circa 4,1 mg/l, ovvero a un aumento di circa il 26% rispetto al valore ottenuto con la somministrazione orale (3,1 mg/l). L'indice AUC è di circa 39 mg*h/l dopo somministrazione endovenosa e supera solo leggermente il parametro ottenuto con la somministrazione orale (35 mg*h/l), in accordo con una biodisponibilità assoluta di circa il 91%. Dopo somministrazione endovenosa di moxifloxacina, non è necessaria alcuna correzione posologica in base all'età o al sesso dei pazienti. La farmacocinetica è lineare nell'intervallo 50–1200 mg per dose orale singola, fino a 600 mg per dose endovenosa singola e fino a 600 mg per somministrazione una volta al giorno per 10 giorni.

Distribuzione. La moxifloxacina si distribuisce rapidamente nello spazio extravascolare. Il volume di distribuzione allo stato stazionario (Vss) è di circa 2 l/kg. Gli studi in vitro e ex vivo indicano un legame alle proteine plasmatiche di circa il 40–42%, indipendentemente dalla concentrazione del farmaco. La moxifloxacina si lega principalmente all'albumina plasmatica. Concentrazioni massime di 5,4 mg/kg e 20,7 mg/l (valori geometrici medi) sono state osservate rispettivamente nella mucosa bronchiale e nel liquido dell'epitelio alveolare 2,2 ore dopo l'assunzione orale della dose. La concentrazione massima corrispondente nei macrofagi alveolari è stata di 56,7 mg/kg. Nel liquido delle vescicole cutanee, una concentrazione di 1,75 mg/l è stata rilevata 10 ore dopo la somministrazione endovenosa. Il profilo «concentrazione libera-tempo» per il liquido interstiziale è analogo a quello del plasma, con una concentrazione libera massima di 1,0 mg/l (valore geometrico medio) raggiunta circa 1,8 ore dopo la somministrazione endovenosa del farmaco.

Metabolismo. La moxifloxacina subisce biotrasformazione di fase II ed è eliminata dai reni (circa il 40%) e con le feci/la bile (circa il 60%), sia in forma invariata che come composti solfati (M1) e glucuronidi (M2). M1 e M2 sono metaboliti rilevanti solo per l'uomo, entrambi microbiologicamente inattivi. Negli studi in vitro e negli studi clinici di Fase I non è stata osservata alcuna interazione farmacocinetica metabolica con altri farmaci coinvolti nella biotrasformazione di fase I, inclusi gli enzimi del sistema citocromo P450. Non vi sono segni di metabolismo ossidativo.

Eliminazione. Il tempo di dimezzamento di eliminazione della moxifloxacina dal plasma è di circa 12 ore. La clearance totale media allo stato stazionario dopo somministrazione di 400 mg varia da 179 a 246 ml/min. Dopo somministrazione endovenosa di 400 mg, l'eliminazione del farmaco immodificato nelle urine è di circa il 22%, nelle feci del 26%. L'eliminazione totale della dose (farmaco immodificato e metaboliti) è di circa il 98% dopo somministrazione endovenosa del medicinale. La clearance renale è di circa 24–53 ml/min e indica un parziale riassorbimento tubulare del farmaco da parte dei reni. La somministrazione concomitante di ranitidina e probenecid non modifica la clearance renale del farmaco.

Insufficienza renale. Non sono state osservate alterazioni significative della farmacocinetica della moxifloxacina nei pazienti con compromissione della funzione renale (inclusi pazienti con clearance della creatinina > 20 ml/min/1,73 m²). Con il peggioramento della funzione renale, la concentrazione del metabolita glucuronide (M2) aumenta di circa 2,5 volte (con clearance della creatinina < 30 ml/min/1,73 m²).

Alterazione della funzione epatica. I dati degli studi farmacocinetici condotti su pazienti con insufficienza epatica (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh) non consentono di stabilire definitivamente se vi siano differenze significative tra pazienti con compromissione epatica e volontari sani. L'alterazione della funzione epatica è stata associata a una maggiore esposizione al metabolita M1 nel plasma, mentre l'esposizione al principio attivo originale era simile a quella dei volontari sani. Non esiste un'esperienza clinica sufficiente sull'uso della moxifloxacina nel trattamento di pazienti con compromissione epatica.

Dati preclinici di sicurezza. Negli studi tradizionali di somministrazione ripetuta di moxifloxacina sono state osservate tossicità ematologica e epatotossicità negli animali. È stato notato un effetto tossico sul sistema nervoso centrale (SNC). Tali effetti si sono verificati dopo somministrazione di alte dosi di moxifloxacina o dopo un uso prolungato. Alte dosi orali negli animali (≥ 60 mg/kg), con concentrazioni plasmatiche ≥ 20 mg/l, hanno causato alterazioni degli esiti dell'elettroretinogramma e, in singoli casi, atrofia della retina. Dopo somministrazione endovenosa, la tossicità sistemica è stata più marcata quando la moxifloxacina è stata somministrata per iniezione bolus (45 mg/kg) e non è stata osservata quando il farmaco (40 mg/kg) è stato somministrato per infusione lenta della durata di 50 minuti. Dopo somministrazione intraarteriosa sono state osservate reazioni infiammatorie con diffusione ai tessuti molli periarteriosi, indicando che la somministrazione intraarteriosa di moxifloxacina deve essere evitata. La moxifloxacina si è dimostrata genotossica nei test in vitro con batteri o cellule di mammiferi. Negli studi in vivo non è stata osservata genotossicità, nonostante l'uso di dosi molto elevate di moxifloxacina. La moxifloxacina non ha mostrato effetti cancerogeni negli studi di cancerogenesi sugli animali. In vitro, la moxifloxacina in alte concentrazioni ha influenzato i parametri elettrofisiologici della funzione cardiaca, potenzialmente causando un allungamento dell'intervallo QT. Dopo somministrazione endovenosa di moxifloxacina agli animali alla dose di 30 mg/kg per infusione della durata di 15, 30 o 60 minuti, è stata osservata una dipendenza dell'allungamento dell'intervallo QT dalla velocità di infusione: minore era il tempo di infusione, maggiore era l'allungamento dell'intervallo QT. Nessun allungamento dell'intervallo QT è stato osservato con l'infusione della dose di 30 mg/kg per 60 minuti. Negli studi sull'effetto della moxifloxacina sulla funzione riproduttiva negli animali, è stato dimostrato che la moxifloxacina attraversa la placenta. Gli esperimenti sugli animali non hanno evidenziato effetti teratogeni della moxifloxacina né peggioramento della fertilità dopo il suo utilizzo. Negli animali è stato osservato un lieve aumento della frequenza di malformazioni della colonna vertebrale e delle costole, ma solo con la somministrazione di una dose (20 mg/kg endovenosa) associata a un forte effetto tossico sull'organismo materno. È stato osservato un aumento del numero di aborti negli animali con concentrazioni terapeutiche nel plasma previste per l'uso umano. È noto che le chinoloni, inclusa la moxifloxacina, causano lesioni della cartilagine nelle grandi articolazioni dianimali sessualmente immaturi.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Pneumonia acquisita in comunità.

Infezioni complicate della cute e dei tessuti molli.

Il moxifloxacino deve essere utilizzato solo quando l'uso di altri agenti antibatterici, normalmente raccomandati per il trattamento iniziale di queste infezioni, non è appropriato.

Si raccomanda di prendere visione delle indicazioni ufficiali riguardanti l'uso corretto degli agenti antibatterici.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al moxifloxacino, ad altri antibiotici della classe dei chinoloni o a uno qualsiasi degli eccipienti;
• gravidanza o allattamento (vedere sezione «Uso durante la gravidanza o l’allattamento»);
• età pediatrica (sotto i 18 anni);
• anamnesi di patologie tendinee associate all’uso di chinoloni.

Negli studi preclinici e clinici, dopo la somministrazione di moxifloxacino sono state osservate alterazioni dei parametri elettrofisiologici cardiaci, manifestatesi come allungamento dell’intervallo QT. Per tale motivo, il moxifloxacino è controindicato nei pazienti con:

• allungamento congenito o acquisito dell’intervallo QT;
• squilibrio elettrolitico, in particolare ipokaliemia non corretta;
• bradicardia clinicamente significativa;
• insufficienza cardiaca clinicamente significativa con riduzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro;
• aritmie sintomatiche in anamnesi.

Il moxifloxacino non deve essere somministrato contemporaneamente a farmaci che prolungano l’intervallo QT (vedere anche sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

A causa dell’esperienza clinica insufficiente, il moxifloxacino è controindicato nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica (classe C secondo la classificazione di Child-Pugh) e nei pazienti con aumenti dei livelli delle transaminasi pari o superiori a cinque volte il valore normale.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Interazioni con medicinali. Non può essere escluso un effetto additivo tra il moxifloxacino e altri medicinali in grado di indurre allungamento dell’intervallo QTc. Tale effetto può portare allo sviluppo di aritmie ventricolari, compresa la tachicardia ventricolare polimorfa di tipo torsione di punta. Per tale motivo, l’uso del moxifloxacino in combinazione con uno qualsiasi dei seguenti medicinali è controindicato (vedere anche sezione «Controindicazioni»):

• farmaci antiaritmici di classe IA (ad esempio chinidina, idrochinidina, disopiramide);
• farmaci antiaritmici di classe III (ad esempio amiodarone, sotalolo, dofetilide, ibutilide);
• farmaci antipsicotici (ad esempio fenotiazine, pimozide, sertindolo, aloperidolo, sultopride);
• antidepressivi triciclici;
• alcuni agenti antimicrobici (saquinavir, sparfloxacino, eritromicina IV, pentamidina, agenti antimalarici, in particolare galofantina);
• alcuni antistaminici (terfenadina, astemizolo, mizolastina);
• altri medicinali (cisapride, vincamina IV, bepridile, difemanile).

Il moxifloxacino deve essere somministrato con cautela ai pazienti che assumono farmaci in grado di ridurre i livelli di potassio (ad esempio diuretici dell’ansa e tiazidici, lassativi e clisteri (in dosi elevate), corticosteroidi, anfotericina B) o farmaci associati a bradicardia clinicamente significativa.

Dopo somministrazioni ripetute di moxifloxacino in volontari sani, è stato osservato un aumento della Cmax della digossina di circa il 30%, senza effetto sull’AUC o sul livello della curva indicata.

Negli studi condotti su volontari e pazienti diabetici, la somministrazione contemporanea orale di moxifloxacino e glibenclamide ha determinato una riduzione della concentrazione plasmatica massima della glibenclamide di circa il 21%. La combinazione di glibenclamide con moxifloxacino potrebbe teoricamente indurre una lieve iperglicemia di breve durata. Tuttavia, le modifiche osservate nella farmacocinetica della glibenclamide non hanno determinato variazioni nei parametri farmacodinamici (livello di glucosio nel sangue, livello di insulina). Pertanto, non esiste un’interazione clinicamente significativa tra moxifloxacino e glibenclamide.

Variazione del valore del rapporto normalizzato internazionale (INR).

Sono stati riportati numerosi casi di aumento dell’attività di anticoagulanti orali in pazienti che assumevano agenti antimicrobici, in particolare fluorochinoloni, macrolidi, tetracicline, cotrimossazolo e alcune cefalosporine. I fattori di rischio includono infezioni, infiammazione, età e condizioni generali del paziente. Per tale motivo, è difficile stabilire se le variazioni dell’INR siano dovute all’infezione o al trattamento. Come misura precauzionale, si raccomanda di monitorare più frequentemente l’INR. Se necessario, si deve effettuare un’appropriata correzione della dose dell’anticoagulante orale.

Negli studi clinici è stata dimostrata l’assenza di interazioni clinicamente significative tra moxifloxacino e le seguenti sostanze: ranitidina, probenecid, contraccettivi orali, integratori di calcio, morfina per somministrazione parenterale, teofillina, ciclosporina o itraconazolo.

Studi in vitro effettuati con enzimi del citocromo P450 umano hanno confermato questi risultati. Pertanto, un’interazione metabolica mediata dagli enzimi del citocromo P450 è improbabile.

Interazione con il cibo. Il moxifloxacino non mostra interazioni clinicamente significative con il cibo, compresi i prodotti lattiero-caseari.

Misure precauzionali particolari.

Un flacone del medicinale è destinato esclusivamente all’uso monouso. Il soluto non utilizzato deve essere smaltito.

È stato dimostrato che le seguenti soluzioni sono compatibili con la soluzione per infusione di moxifloxacino 400 mg: acqua per preparazioni iniettabili; soluzione di sodio cloruro 0,9 %; soluzione di sodio cloruro 1 molare; soluzione di glucosio 5 %, 10 %, 40 %; soluzione di xilitolo 20 %; soluzione di Ringer; soluzioni complesse di lattato di sodio (soluzione di Hartmann, soluzione di Ringer lattato).

La soluzione per infusione di moxifloxacino non deve essere somministrata contemporaneamente ad altri medicinali.

Non utilizzare il medicinale se sono presenti impurità solide visibili o se la soluzione è torbida.

Durante lo stoccaggio in luogo fresco, può verificarsi la formazione di un precipitato, che si scioglie a temperatura ambiente. Pertanto, non è raccomandato conservare la soluzione per infusione a temperature inferiori a 15 °C.

Caratteristiche d'uso.

I vantaggi del trattamento con moxifloxacina, specialmente in caso di infezioni non gravi, devono essere valutati tenendo conto delle informazioni contenute in questa sezione.

È opportuno evitare la somministrazione del medicinale ai pazienti che in passato hanno manifestato gravi reazioni avverse all’uso di chinoloni o fluorochinoloni. Il trattamento di tali pazienti con moxifloxacina deve essere iniziato solo in assenza di alternative terapeutiche e dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Allungamento dell'intervallo QTc e condizioni cliniche in cui può verificarsi allungamento dell'intervallo QTc. È stato dimostrato che la moxifloxacina può causare allungamento dell'intervallo QTc nell'elettrocardiogramma in singoli pazienti. Il grado di allungamento dell'intervallo QT può aumentare con l'aumentare della concentrazione plasmatica del farmaco in caso di infusione endovenosa rapida. Pertanto, è necessario seguire le raccomandazioni relative alla durata dell'infusione, che deve essere di almeno 60 minuti, e non superare la dose endovenosa di 400 mg una volta al giorno. Per ulteriori informazioni, vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione».

La terapia con moxifloxacina deve essere interrotta in caso di comparsa, durante il trattamento, di sintomi che potrebbero essere correlati ad aritmia cardiaca, indipendentemente dal fatto che tali sintomi siano confermati o meno dall'elettrocardiogramma.

La moxifloxacina deve essere somministrata con cautela ai pazienti con condizioni predisponenti allo sviluppo di aritmie (ad esempio ischemia miocardica acuta), poiché tali pazienti presentano un rischio aumentato di aritmia ventricolare (inclusa la tachicardia ventricolare polimorfa di tipo torsione di punta) e arresto cardiaco (vedere anche le sezioni «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). È necessario usare cautela nella somministrazione di moxifloxacina ai pazienti che assumono medicinali in grado di ridurre i livelli di potassio (vedere anche le sezioni «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

La moxifloxacina deve essere prescritta con cautela ai pazienti che ricevono medicinali associati a bradicardia clinicamente significativa (vedere anche la sezione «Controindicazioni»).

Le donne e i pazienti anziani possono mostrare una maggiore sensibilità agli effetti dei farmaci che causano allungamento dell'intervallo QTc, come la moxifloxacina; pertanto, tali pazienti richiedono particolare attenzione.

Reazioni avverse gravi, durature, invalidanti e potenzialmente irreversibili. In rari casi, nei pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dall'età e dai fattori di rischio esistenti, sono state osservate reazioni avverse gravi, durature (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi corporei, talvolta contemporaneamente (in particolare apparato muscolo-scheletrico, sistema nervoso, psiche e organi di senso). Il trattamento deve essere interrotto immediatamente alla comparsa dei primi segni o sintomi di qualsiasi reazione avversa grave e il paziente deve consultare il medico.

Ipersensibilità, reazioni allergiche. Sono stati riportati casi di ipersensibilità e reazioni allergiche dopo la prima somministrazione di fluorochinoloni, inclusa la moxifloxacina. Le reazioni anafilattiche possono manifestarsi come shock potenzialmente letale anche dopo la prima somministrazione del farmaco. In tali casi, è necessario interrompere l’uso della moxifloxacina e iniziare un trattamento appropriato (ad esempio, terapia dello shock).

Gravi disturbi della funzionalità epatica. Durante l’uso di moxifloxacina sono stati riportati casi di epatite fulminante, che può portare a insufficienza epatica (inclusi casi fatali) (vedere sezione «Reazioni avverse»). In caso di comparsa di sintomi di epatite fulminante, come astenia rapida con ittero, urine scure, tendenza al sanguinamento o encefalopatia epatica, si raccomanda ai pazienti di consultare il medico prima di proseguire il trattamento.

In caso di segni di alterazione della funzionalità epatica, è necessario effettuare esami della funzionalità epatica.

Gravi reazioni cutanee avverse. Durante l’uso di moxifloxacina sono state riportate gravi reazioni cutanee avverse, inclusa la necrolisi epidermica tossica (nota anche come sindrome di Lyell), la sindrome di Stevens-Johnson, la pustolosi esantematica generalizzata acuta e la reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), che possono essere potenzialmente letali o letali (vedere sezione «Reazioni avverse»). I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi delle gravi reazioni cutanee e devono essere attentamente monitorati. Alla comparsa di segni o sintomi indicativi di tali reazioni, l’uso di moxifloxacina deve essere immediatamente interrotto e si deve considerare un trattamento alternativo. Se durante il trattamento con moxifloxacina si sviluppa una grave reazione come la sindrome di Stevens-Johnson, la necrolisi epidermica tossica, la pustolosi esantematica generalizzata acuta o DRESS, il trattamento con moxifloxacina non deve mai essere ripreso in tale paziente.

Pazienti predisposti alle convulsioni. È noto che i chinoloni possono indurre convulsioni. Devono essere prescritti con cautela ai pazienti con alterazioni del sistema nervoso centrale o altri fattori di rischio che possono favorire l’insorgenza di convulsioni o ridurre la soglia convulsiva. In caso di comparsa di convulsioni, è necessario interrompere l’uso di moxifloxacina e adottare le misure appropriate.

Neuropatia periferica. Nei pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni sono stati osservati casi di polineuropatia sensoriale o sensorimotoria, che possono causare parestesia, ipoestesia, disestesia o debolezza. In caso di comparsa di sintomi neuropatici, come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza, i pazienti in trattamento con moxifloxacina devono informare il medico per prevenire lo sviluppo di uno stato potenzialmente irreversibile.

Reazioni psichiche. Reazioni psichiche possono verificarsi anche dopo la prima somministrazione di fluorochinoloni, inclusa la moxifloxacina. In rari casi, la depressione o altre reazioni psichiche possono progredire fino a pensieri suicidi e comportamenti autolesivi, come tentativi di suicidio (vedere sezione «Reazioni avverse»). Se un paziente sviluppa tali reazioni, il trattamento con moxifloxacina deve essere interrotto e devono essere adottate le misure appropriate. È necessario usare cautela quando si prescrive moxifloxacina a pazienti con anamnesi di malattie psichiatriche o che attualmente soffrono di disturbi psichiatrici.

Diaria associata all’uso di antibiotici, inclusa colite. Sono stati riportati casi di diarrea associata all’uso di antibiotici (AAD) e colite associata all’uso di antibiotici (AAC), inclusa colite pseudomembranosa e diarrea associata a Clostridium difficile, in seguito all’uso di antibiotici a spettro ampio, tra cui la moxifloxacina. La gravità di tali manifestazioni può variare da diarrea lieve a colite con esiti letali. È quindi importante considerare la possibilità di tale diagnosi nei pazienti che sviluppano diarrea grave durante o dopo il trattamento con moxifloxacina. In caso di sospetta o confermata AAD o AAC, il trattamento con agenti antimicrobici, inclusa la moxifloxacina, deve essere interrotto e deve essere immediatamente iniziata una terapia adeguata. Inoltre, devono essere adottate misure appropriate per il controllo dell’infezione al fine di ridurre il rischio di trasmissione. Ai pazienti che sviluppano diarrea grave sono controindicati i farmaci che inibiscono la peristalsi.

Pazienti con grave miastenia. La moxifloxacina deve essere somministrata con cautela ai pazienti con miastenia grave (myasthenia gravis), poiché i sintomi possono aggravarsi.

Tendinite e rottura dei tendini. Tendinite e rottura dei tendini (in particolare del tendine d’Achille), talvolta bilaterale, possono verificarsi entro 48 ore dall’inizio del trattamento con chinoloni e fluorochinoloni e, come riportato, anche nei mesi successivi all’interruzione del trattamento. Il rischio di tendinite e rottura tendinea aumenta nei pazienti anziani, nei pazienti con alterazione della funzionalità renale, nei pazienti sottoposti a trapianto d’organo e nei pazienti in trattamento concomitante con corticosteroidi. Pertanto, è opportuno evitare la somministrazione concomitante di corticosteroidi.

Alla comparsa dei primi segni di tendinite (ad esempio gonfiore doloroso, infiammazione), il trattamento con il farmaco deve essere interrotto e si deve considerare un trattamento alternativo. L’arto interessato deve essere trattato adeguatamente (ad esempio immobilizzazione). I corticosteroidi non devono essere somministrati in caso di comparsa di segni di tendinopatia.

Pazienti con alterazione della funzionalità renale. Ai pazienti anziani con disfunzione renale che non sono in grado di mantenere un adeguato apporto idrico deve essere prescritta la moxifloxacina con cautela, poiché la disidratazione aumenta il rischio di insufficienza renale.

Disturbi degli organi della vista. In caso di deterioramento della vista o di qualsiasi effetto sugli organi della vista, è necessario consultare immediatamente un medico oculista (vedere sezioni «Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell’uso di macchinari» e «Reazioni avverse»).

Disglicemia. Come con tutti i fluorochinoloni, durante il trattamento con moxifloxacina sono stati riportati casi di alterazione dei livelli glicemici, sia come ipoglicemia che come iperglicemia. La disglicemia si è verificata prevalentemente in pazienti anziani, in pazienti diabetici che assumevano contemporaneamente al trattamento con moxifloxacina ipoglicemizzanti orali (ad esempio sulfoniluree) o insulina. Ai pazienti con diabete mellito si raccomanda un rigoroso controllo della glicemia (vedere sezione «Reazioni avverse»).

Prevenzione delle reazioni di fotosensibilizzazione. È stato dimostrato che i chinoloni possono causare reazioni di fotosensibilizzazione nei pazienti. Tuttavia, studi hanno mostrato che la moxifloxacina presenta un rischio basso di sviluppare fotosensibilizzazione. Tuttavia, ai pazienti si raccomanda di evitare l’esposizione a radiazioni ultraviolette e a luce solare prolungata o intensa durante il trattamento con moxifloxacina (vedere sezione «Reazioni avverse»).

Pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi. I pazienti con carenza di attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi, nonché i pazienti con anamnesi familiare di tale patologia, sono predisposti a sviluppare reazioni emolitiche durante il trattamento con chinoloni. Pertanto, la moxifloxacina deve essere somministrata con cautela a questa categoria di pazienti.

Infiammazione dei tessuti nella zona periarteriosa. Moxifloks-infuziya® soluzione per infusione è destinata esclusivamente alla somministrazione endovenosa. È necessario evitare l’infusione intraarteriosa, poiché negli studi preclinici con questo metodo di somministrazione si è osservata infiammazione dei tessuti nella zona periarteriosa.

Pazienti con infezioni cutanee e dei tessuti molli complesse specifiche. L’efficacia clinica dell’uso di moxifloxacina nel trattamento di infezioni gravi correlate a ustioni, fascite e piede diabetico infetto associato a osteomielite non è stata stabilita.

Pazienti che seguono una dieta con controllo del consumo di sale. Il medicinale contiene 787 mg (circa 34 µmol) di sodio per dose. I pazienti che seguono una dieta con controllo del consumo di sale devono tenerne conto.

Effetto sui test biologici. La moxifloxacina può influenzare i risultati dell’analisi per la ricerca di Mycobacterium spp. inibendo la crescita micobatterica, il che può portare a risultati falsamente negativi nei pazienti in trattamento con moxifloxacina.

Pazienti con infezioni da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA). La moxifloxacina non è raccomandata per il trattamento di infezioni causate da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA). In caso di sospetto o conferma di infezione da MRSA, è necessario iniziare il trattamento con un antibiotico appropriato (vedere sezione «Farmacodinamica»).

Aneurisma o dissecazione dell’aorta, rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache. Studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aneurisma e dissecazione dell’aorta, specialmente negli anziani, e di rigurgito/insufficienza delle valvole aortica e mitrale dopo l’assunzione di fluorochinoloni. Sono stati riportati casi di aneurisma e dissecazione dell’aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi fatali), e di rigurgito/insufficienza di qualsiasi valvola cardiaca in pazienti trattati con fluorochinoloni (vedere sezione «Reazioni avverse»). Pertanto, i fluorochinoloni devono essere utilizzati solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e dopo aver considerato altre opzioni terapeutiche nei pazienti con aneurisma o malformazioni cardiache ereditarie in anamnesi familiare, o nei pazienti con diagnosi confermata di aneurisma aortico, dissecazione aortica, malattia delle valvole cardiache, nonché in presenza di altri fattori di rischio, ossia:

• fattori di rischio per lo sviluppo di aneurisma aortico, dissecazione aortica, rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache: alterazioni del tessuto connettivo, come sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Turner, malattia di Behçet, ipertensione, artrite reumatoide;
• fattori di rischio per lo sviluppo di aneurisma e dissecazione dell’aorta: disturbi vascolari, come arterite di Takayasu, arterite gigantocellulare, aterosclerosi, sindrome di Sjögren;
• fattori di rischio per lo sviluppo di rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache: endocardite infettiva.

Il rischio di aneurisma o dissecazione dell’aorta e di rottura è aumentato nei pazienti che assumono contemporaneamente corticosteroidi sistemici.

In caso di comparsa di dolore improvviso addominale, toracico o dorsale, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico di pronto soccorso.

Ai pazienti si raccomanda di rivolgersi immediatamente al medico in caso di comparsa di dispnea acuta, palpitazioni improvvise o sviluppo di gonfiore addominale o degli arti inferiori.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza. La sicurezza d’uso della moxifloxacina durante la gravidanza nell’uomo non è stata studiata. I risultati degli studi sugli animali indicano una tossicità riproduttiva (vedere sezione «Proprietà farmacologiche»). Il rischio potenziale nell’uomo non è stato stabilito. Considerando il rischio sperimentale di effetti dannosi dei fluorochinoloni sulla cartilagine portante in animali sessualmente immaturi e tenendo conto dello sviluppo di lesioni reversibili delle articolazioni in bambini trattati con alcuni fluorochinoloni, la moxifloxacina non deve essere somministrata alle donne in gravidanza (vedere sezione «Controindicazioni»).

Allattamento. Non ci sono dati sull’uso del farmaco durante l’allattamento al seno nelle donne. I risultati degli studi preclinici indicano che una piccola quantità di moxifloxacina passa nel latte materno. A causa della mancanza di dati sull’effetto sui neonati allattati al seno e considerando il rischio sperimentale di effetti dannosi dei fluorochinoloni sulla cartilagine portante in animali sessualmente immaturi, l’allattamento al seno è controindicato durante il trattamento con moxifloxacina (vedere sezione «Controindicazioni»).

Fertilità. Gli studi sugli animali non hanno evidenziato effetti sulla fertilità (vedere sezione «Proprietà farmacologiche»).

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell’uso di macchinari. Non sono stati condotti studi specifici sull’effetto della moxifloxacina sulla capacità di guidare autoveicoli o di lavorare con macchinari. Tuttavia, i fluorochinoloni, inclusa la moxifloxacina, possono influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell’uso di macchinari, causando reazioni a carico del sistema nervoso centrale (ad esempio vertigini, perdita visiva acuta e transitoria) o perdita acuta e breve della coscienza (sincope) (vedere sezione «Reazioni avverse»). Ai pazienti si raccomanda di verificare la propria reazione alla moxifloxacina prima di guidare autoveicoli o lavorare con macchinari.

Modalità di somministrazione e dosi.

Dosaggio. Il regime raccomandato è di 400 mg di moxifloxacina sotto forma di infusione una volta al giorno. La terapia iniziale per via endovenosa può essere proseguita con somministrazione orale di compresse di moxifloxacina 400 mg, qualora le indicazioni cliniche lo consentano. Negli studi clinici, la maggior parte dei pazienti è passata alla somministrazione orale di moxifloxacina entro 4 giorni (polmonite non ospedaliera) o 6 giorni (infezioni cutanee e dei tessuti molli complicate). La durata totale raccomandata del trattamento endovenoso e orale è di 7–14 giorni per la polmonite non ospedaliera e di 7–21 giorni per le infezioni cutanee e dei tessuti molli complicate.

Modalità di somministrazione. Il medicinale deve essere somministrato per via endovenosa sotto forma di infusione continua della durata di almeno 60 minuti (vedere anche la sezione «Avvertenze particolari»).

Qualora indicato, la soluzione per infusione può essere somministrata attraverso un catetere a T insieme a soluzioni per infusione compatibili (vedere la sezione «Precauzioni di sicurezza»).

Compromissione renale/epatica. I pazienti con compromissione renale da lieve a grave e i pazienti sottoposti a dialisi cronica, ad esempio emodialisi o dialisi peritoneale ambulatoriale continua, non richiedono aggiustamenti posologici (per ulteriori informazioni vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»).

Non vi sono dati sufficienti disponibili per i pazienti con compromissione epatica (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Altre popolazioni speciali di pazienti. I pazienti anziani e i pazienti con ridotto peso corporeo non richiedono aggiustamenti posologici.

Pediatria. A causa dell'effetto negativo osservato sulla cartilagine nei giovani animali (vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»), l'uso di moxifloxacina nei bambini (di età inferiore a 18 anni) è controindicato (vedere la sezione «Controindicazioni»). L'efficacia e la sicurezza dell'uso di moxifloxacina nei bambini e negli adolescenti non sono state stabilite (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

Non sono raccomandati interventi specifici in caso di sovradosaggio accidentale. In caso di sovradosaggio, si deve praticare un trattamento sintomatico. Poiché è possibile un allungamento dell'intervallo QT, è necessario effettuare un monitoraggio ECG. La somministrazione contemporanea di carbone attivo con una dose di moxifloxacina di 400 mg somministrata per via orale o endovenosa riduce la biodisponibilità sistemica del medicinale rispettivamente di oltre l'80% o del 20%. L'assunzione di carbone attivo nelle fasi iniziali dell'assorbimento può rappresentare una misura efficace per prevenire un'eccessiva esposizione sistemica alla moxifloxacina in caso di sovradosaggio dopo somministrazione orale del medicinale.

Effetti indesiderati.

Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati osservati durante gli studi clinici con l'uso di moxifloxacina alla dose di 400 mg al giorno (solo terapia endovenosa, terapia sequenziale [endovenosa/orale] e terapia orale) e la loro frequenza.

Tutti gli effetti indesiderati, ad eccezione di nausea e diarrea, si sono verificati con frequenza inferiore al 3%. All'interno di ogni gruppo, gli eventi avversi sono elencati in ordine decrescente di gravità. La frequenza è definita come segue: comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10000, <1/1000), molto raro (<1/10000), frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Infezioni e infestazioni. Comune: superinfezioni dovute a batteri o funghi resistenti, ad esempio candidosi orale e vaginale.

Sistema emolinfopoietico. Non comune: anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, trombocitemia, eosinofilia, allungamento del tempo di protrombina, aumento del rapporto normalizzato internazionale (INR). Molto raro: aumento dei livelli di protrombina, riduzione dell'INR, agranulocitosi, pancitopenia.

Sistema immunitario. Non comune: reazioni allergiche (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Raro: anafilassi, inclusi rari casi di shock potenzialmente letale (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), edema allergico, edema angioneurotico (incluso edema della laringe potenzialmente letale) (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Disturbi endocrini. Molto raro: sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico (sindrome di SIADH).

Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Non comune: iperlipidemia. Raro: iperglicemia, iperuricemia. Molto raro: ipoglicemia, coma ipoglicemico.

Disturbi psichici. Non comune: reazioni di ansia, aumento dell'attività psicomotoria, eccitazione. Raro: labilità dell'umore, depressione (in rari casi con possibile autolesionismo, manifestato come ideazione suicidaria, pensieri o tentativi di suicidio) (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), allucinazioni, delirio. Molto raro: depersonalizzazione, reazioni psicotiche (con possibile autolesionismo, manifestato come ideazione suicidaria, pensieri o tentativi di suicidio) (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Sistema nervoso. Comune: cefalea, capogiri. Non comune: parestesia, disestesia, alterazioni del gusto (inclusa ageusia in rari casi), confusione e perdita dell'orientamento, disturbi del sonno (soprattutto insonnia), tremore, vertigini, sonnolenza. Raro: ipoestesia, alterazioni dell'olfatto (inclusa perdita dell'olfatto), sogni patologici, alterazioni della coordinazione (incluso disturbo della deambulazione dovuto a capogiri o vertigini), crisi convulsive (incluso «grand mal») (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), difficoltà di concentrazione, disturbi del linguaggio, amnesia, neuropatia periferica e polineuropatia. Molto raro: iperestesia.

Organi della vista. Non comune: disturbi visivi, inclusi diplopia e visione offuscata (soprattutto durante reazioni del SNC) (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Raro: fotofobia. Molto raro: perdita transitoria della vista (soprattutto durante reazioni del SNC) (vedi sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego», «Capacità di influire sulla capacità di guida e sull'uso di macchinari»), uveite e trasilluminazione acuta bilaterale dell'iride (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Organi dell'udito e dell'apparato vestibolare. Raro: acufene, alterazioni dell'udito inclusa sordità (generalmente reversibile).

Cuore.** Comune: allungamento dell'intervallo QT in pazienti con ipokaliemia (vedi sezioni «Controindicazioni», «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Non comune: allungamento dell'intervallo QT (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), palpitazioni, tachicardia, fibrillazione atriale, angina pectoris. Raro: tachiaritmie ventricolari, sincope (ad esempio, perdita acuta e transitoria di coscienza). Molto raro: aritmie non specifiche, tachicardia ventricolare torsione di punta («torsade de pointes») (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), arresto cardiaco (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Vasi sanguigni.** Non comune: vasodilatazione. Raro: ipertensione arteriosa, ipotensione. Molto raro: vasculite.

Apparato respiratorio, torace e mediastino. Non comune: dispnea (incluso stato asmatico).

Apparato gastrointestinale. Comune: nausea, vomito, dolore addominale e addominale, diarrea. Non comune: riduzione dell'appetito e riduzione dell'assunzione di cibo, stitichezza, dispepsia, flatulenza, gastrite, aumento dei livelli di amilasi. Raro: disfagia, stomatite, colite associata all'uso di antibiotici (inclusa colite pseudomembranosa, in rari casi associata a complicanze potenzialmente letali) (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Disturbi epatobiliari. Comune: aumento dei livelli di transaminasi. Non comune: alterazioni della funzione epatica (incluso aumento dei livelli di LDH (lattato deidrogenasi)), aumento dei livelli di bilirubina, GGT (gamma-glutamil transpeptidasi), fosfatasi alcalina. Raro: ittero, epatite (principalmente colestatica). Molto raro: epatite fulminante, che può portare a insufficienza epatica potenzialmente letale (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Pelle e tessuto sottocutaneo. Non comune: prurito, eruzioni cutanee, orticaria, secchezza della pelle. Molto raro: reazioni cutanee bollose, come sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (potenzialmente letali) (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Frequenza non nota: pustolosi esantematica acuta generalizzata, reazione da farmaco con eosinofilia e manifestazioni sistemiche (DRESS), dermatite da farmaco a comparsa fissa, reazioni di fotosensibilizzazione (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo. Non comune: artralgia, mialgia. Raro: tendinite (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), aumento del tono muscolare, crampi muscolari, debolezza muscolare. Molto raro: rottura del tendine (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), artriti, aumento della rigidità muscolare come sintomo di «myasthenia gravis» (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Frequenza non nota: rabdomiolisi.

Renali e delle vie urinarie. Non comune: disidratazione. Raro: alterazioni della funzione renale (incluso aumento dei livelli di azotemia e creatinina), insufficienza renale (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Disturbi generali e condizioni in sede di somministrazione. Comune: reazioni in sede di iniezione e infusione. Non comune: malessere generale (principalmente astenia o affaticamento), dolore (incluso dolore alla schiena, al torace, al bacino e agli arti), sudorazione eccessiva, flebite (trombo-) in sede di infusione. Raro: edema.

La frequenza di sviluppo degli effetti elencati di seguito è maggiore con l'uso della via endovenosa seguita o meno da terapia orale.

Comune: aumento dei livelli di gamma-glutamiltransferasi. Non comune: tachiaritmia ventricolare, ipotensione, edema, colite associata all'uso di antibiotici (inclusa colite pseudomembranosa, in rari casi associata a complicanze potenzialmente letali, vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), crisi convulsive (inclusi attacchi «grand mal») (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), allucinazioni, alterazioni della funzione renale (incluso aumento dei livelli di azotemia e creatinina), insufficienza renale (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

In rari casi, dopo il trattamento con altri fluorochinoloni, sono stati riportati effetti indesiderati che potrebbero verificarsi anche durante il trattamento con moxifloxacina: aumento della pressione intracranica (inclusa ipertensione intracranica idiopatica), ipernatriemia, ipercalcemia, anemia emolitica.

*In casi molto rari, in pazienti che assumevano chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dall'età e dai fattori di rischio esistenti, sono state osservate reazioni avverse serie, prolungate (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessavano diversi sistemi organici e organi di senso, singolarmente o contemporaneamente (tra cui tendinite, rottura del tendine, artralgia, dolore agli arti, disturbi della deambulazione, parestesie e nevralgie neuropatiche, affaticamento, sintomi psichiatrici (inclusi disturbi del sonno, ansia, attacchi di panico, depressione e pensieri suicidari), alterazioni della memoria e della concentrazione, alterazioni dell'udito, della vista, del gusto e dell'olfatto).

**In pazienti che assumevano fluorochinoloni, sono stati osservati casi di aneurismi o dissecazione dell'aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi letali), e rigurgito/insufficienza di qualsiasi valvola cardiaca (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Segnalazione di sospette reazioni avverse. La segnalazione di reazioni avverse dopo l'immissione in commercio del medicinale è di fondamentale importanza. Permette di monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l'assenza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità. 5 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a temperatura non superiore a 25 °C, in luogo inaccessibile ai bambini. Non raffreddare! Non congelare!

Incompatibilità. La soluzione per infusione di moxifloxacina non deve essere somministrata contemporaneamente ad altre soluzioni con cui non è compatibile, tra cui: soluzione di cloruro di sodio 10%; soluzione di cloruro di sodio 20%; soluzione di bicarbonato di sodio 4,2%; soluzione di bicarbonato di sodio 8,4%.

Questo medicinale non deve essere miscelato con altri farmaci, eccetto quelli indicati nella sezione «Misure speciali di sicurezza».

Confezionamento. 250 ml in flacone, 1 flacone per confezione.

Categoria di prescrizione. Su prescrizione medica.

Produttore. Società per azioni privata «Infuziya».

Indirizzo del produttore e sede dell'attività.

Ucraina, 23219, Oblast' di Vinnytsia, distretto di Vinnytsia, villaggio Vinnytski Khutory, via Nemirivske shose, 84A.

Richiedente. Società per azioni privata «Infuziya».

Indirizzo del richiedente. Ucraina, 04073, Kiev, prospetto Moskovskyi, 21-A.