Levoks-500

ISTRUZIONE per l'uso medicinale del medicinale LEVOKS-500, LEVOKS-750 (LEVOX-500, LEVOX-750)

Composizione:

principio attivo: levofloxacina;

1 compressa contiene levofloxacina emiidrato equivalente a levofloxacina anidra 500 mg oppure 750 mg;

sostanze eccipienti: cellulosa microcristallina, ipromellosa, croscarmellosa sodica, crospovidone, biossido di silicio colloidale anidro, talco purificato, stearato di magnesio, rivestimento (rivestimento pellicolare Colorcoat FC4S-H (White), polietilenglicole 6000, ipromellosa, biossido di titanio (E 171)).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali proprietà fisico-chimiche:

compresse da 500 mg: forma a capsula, rivestite con film, con linea di frattura su un lato e marcatura «500» sull'altro, di colore bianco o quasi bianco;

compresse da 750 mg: forma a capsula, rivestite con film, con linea di frattura su un lato e marcatura «750» sull'altro, di colore bianco o quasi bianco.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti antibatterici della classe dei chinolonici. Fluorochinoloni. Levofloxacina. Codice ATC J01M A12.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Levofloxacina è un agente antibatterico sintetico appartenente al gruppo dei fluorochinoloni,
l'isomero S della miscela racemica del farmaco ofloxacina.

Meccanismo d'azione

Come agente antibatterico appartenente al gruppo dei fluorochinoloni, la levofloxacina agisce sul complesso DNA-DNA girasi e sulla topoisomerasi IV.

Rapporto farmacocinetica/farmacodinamica

Il grado di attività antibatterica della levofloxacina dipende dal rapporto tra la concentrazione massima nel siero (Cmax) o l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) e la concentrazione inibitoria minima (MIC (CMI)).

Meccanismo di resistenza

Il meccanismo principale di resistenza è dovuto a mutazioni nei geni gyr-A. In vitro esiste resistenza crociata tra levofloxacina e altri fluorochinoloni.

Grazie al meccanismo d'azione, di solito non esiste resistenza crociata tra levofloxacina e altri classi di agenti antibatterici.

Valori soglia

I valori soglia raccomandati dal Comitato europeo per i test di sensibilità antimicrobica (EUCAST) per la MIC della levofloxacina, che distinguono i microrganismi sensibili dagli organismi moderatamente sensibili (moderatamente resistenti) e quelli moderatamente sensibili da quelli resistenti, sono riportati nella tabella seguente.

Valori soglia clinici MIC EUCAST per la levofloxacina (20.06.2006)

Patogeno	Sensibili	Resistenti
Enterobacteriaceae	≤ 1 mg/l	> 2 mg/l
Pseudomonas spp.	≤ 1 mg/l	> 2 mg/l
Acinetobacter spp.	≤ 1 mg/l	> 2 mg/l
Staphylococcus spp.	≤ 1 mg/l	> 2 mg/l
S. pneumoniae1	≤ 2 mg/l	> 2 mg/l
Streptococcus A, B, C, G	≤ 1 mg/l	> 2 mg/l
H. influenzae M. catarrhalis2	≤ 1 mg/l	> 1 mg/l
1 Il valore limite della CMI tra ceppi sensibili e ceppi moderatamente sensibili (moderatamente resistenti) è stato aumentato da 1,0 a 2,0 al fine di inibire la crescita di ceppi selvatici di questo microrganismo che mostrano variabilità di questo parametro. I valori limite si riferiscono alla terapia con alte dosi. 2 I ceppi con valori di CMI superiori al valore limite tra ceppi sensibili e ceppi moderatamente sensibili (moderatamente resistenti) sono molto rari o non sono ancora stati riportati. I test di identificazione e di sensibilità antimicrobica su qualsiasi isolato devono essere ripetuti e, se il risultato viene confermato, l'isolato deve essere inviato a un laboratorio di riferimento. 3 I valori limite della CMI non specie-dipendenti sono stati definiti principalmente sulla base di dati di farmacocinetica/farmacodinamica e non dipendono dalla distribuzione della CMI di specifici ceppi. Questi valori vanno utilizzati solo per specie per le quali non è stato definito un valore limite e non vanno utilizzati per specie per cui il test di sensibilità non è raccomandato o per cui non sono disponibili dati sufficienti (Enterococcus, Neisseria, anaerobi Gram-negativi).

I valori limite CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, precedentemente NCCLS) raccomandati per la levofloxacina, che separano gli organismi sensibili da quelli con sensibilità intermedia e gli organismi con sensibilità intermedia da quelli resistenti, sono riportati nella tabella seguente, per il test del MIC (µg/ml) o per il metodo di diffusione su disco (diametro della zona di inibizione [mm] utilizzando un disco con 5 µg di levofloxacina).

Valori limite CLSI raccomandati per la levofloxacina per il test del MIC e per il metodo di diffusione su disco (M100-S17, 2007)

Patogeno	Sensibili	Resistenti
Enterobacteriaceae	≤ 2 mcg/ml ≥ 17 mm	≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm
Non Enterobacteriaceae	≤ 2 mcg/ml ≥ 17 mm	≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm
Acinetobacter spp.	≤ 2 mcg/ml ≥ 17 mm	≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm
Stenotrophomonas maltophilia	≤ 2 mcg/ml ≥ 17 mm	≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm
Staphylococcus spp.	≤ 1 mcg/ml ≥ 19 mm	≥ 4 mcg/ml ≤ 15 mm
Enterococcus spp.	≤ 2 mcg/ml ≥ 17 mm	≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm
H. influenzae M. catarrhalis1	≤ 2 mcg/ml ≥ 17 mm
Streptococcus pneumoniae	≤ 2 mcg/ml ≥ 17 mm	≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm
Streptococcus beta-emolitico	≤ 2 mcg/ml ≥ 17 mm	≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm
1 L'assenza o la rara diffusione di ceppi resistenti esclude preliminarmente la definizione di qualsiasi categoria di risultati diversa da «sensibile». Per i ceppi che forniscono risultati indicanti la categoria «non sensibile», l'identificazione degli organismi e i risultati dei test di sensibilità agli antimicrobici devono essere confermati da un laboratorio di riferimento mediante l'utilizzo del metodo di riferimento di diluizione CLSI.

Spettro antibatterico

La diffusione della resistenza può variare geograficamente e nel tempo per alcune specie; pertanto, è consigliabile ottenere informazioni locali sulla resistenza, specialmente nel trattamento delle infezioni gravi. Se necessario, si dovrebbe consultare uno specialista quando la diffusione locale della resistenza è tale da rendere discutibile l'utilità dell'agente almeno per alcuni tipi di infezioni.

Specie generalmente sensibili Batteri Gram-positivi aerobi Staphylococcus aureus* sensibile alla meticillina, Staphylococcus saprophyticus, Streptococci dei gruppi C e G, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae*, Streptococcus pyogenes*. Batteri Gram-negativi aerobi Burkholderia cepacia**, Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae*, Haemophilus para-influenzae*, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae*, Moraxella catarrhalis*, Pasteurella multocida, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri. Batteri anaerobi Peptostreptococcus. Altri Chlamydophila pneumoniae*, Chlamydophila psittaci, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila*, Mycoplasma pneumoniae*, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.

Specie per le quali la resistenza acquisita (secondaria) può rappresentare un problema Batteri Gram-positivi aerobi Enterococcus faecalis*, Staphylococcus aureus meticillino-resistente, Staphylococcus coagulase spp. Batteri Gram-negativi aerobi Acinetobacter baumannii*, Citrobacter freundii*, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter cloacae*, Escherichia coli*, Morganella morganii*, Proteus mirabilis*, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa*, Serratia marcescens*. Batteri anaerobi Bacteroides fragilis, Bacteroides ovatus**, Bacteroides thetaiotamicron**, Bacteroides vulgatus**, Clostridium difficile**.

*L'efficacia clinica è stata dimostrata per gli isolati sensibili nelle indicazioni cliniche approvate.

** Sensibilità intrinseca moderata.

Altri dati

Le infezioni ospedaliere causate da P. aeruginosa possono richiedere una terapia combinata.

Farmacocinetica.

Assorbimento

La levofloxacina viene rapidamente e quasi completamente assorbita dopo somministrazione orale, raggiungendo la Cmax nel plasma entro 1 ora. La biodisponibilità assoluta è di circa il 100%.

Il cibo influenza in modo trascurabile l'assorbimento della levofloxacina.

Distribuzione

Circa il 30-40% della levofloxacina è legato alle proteine plasmatiche. L'effetto cumulativo della levofloxacina dopo somministrazione ripetuta di 500 mg una volta al giorno è praticamente assente. È presente un lieve ma prevedibile effetto cumulativo dopo dosi di 500 mg due volte al giorno. Lo stato stazionario viene raggiunto entro 3 giorni.

Penetrazione nei tessuti e nei liquidi corporei

Penetrazione nella mucosa bronchiale, secreto bronchiale e tessuto polmonare (BSTL)

La concentrazione massima di levofloxacina nella mucosa bronchiale e nel secreto bronchiale polmonare dopo somministrazione orale di 500 mg è stata rispettivamente di 8,3 µg/g e 10,8 µg/ml. Questi livelli sono stati raggiunti entro 1 ora dall'assunzione del farmaco.

Penetrazione nei tessuti polmonari

La concentrazione massima di levofloxacina nei tessuti polmonari dopo somministrazione orale di 500 mg è stata di circa 11,3 µg/g, raggiunta tra 4 e 6 ore dopo l'assunzione del farmaco. La concentrazione nei polmoni supera quella nel plasma sanguigno.

Penetrazione nel contenuto della vescica

La concentrazione massima di levofloxacina di 4,0-6,7 µg/ml nel contenuto della vescica è stata raggiunta 2-4 ore dopo l'assunzione del farmaco, dopo 3 giorni di trattamento con dosi di 500 mg 1-2 volte al giorno.

Penetrazione nel liquido cerebrospinale (liquor)

La levofloxacina penetra scarsamente nel liquido cerebrospinale.

Penetrazione nei tessuti prostatici

Dopo somministrazione orale di 500 mg di levofloxacina una volta al giorno per 3 giorni, la concentrazione media nei tessuti prostatici ha raggiunto rispettivamente 8,7 µg/g, 8,2 µg/g e 2,0 µg/g dopo 2, 6 e 24 ore; il coefficiente medio di concentrazione prostata/plasma è stato pari a 1,84.

Concentrazione nell'urina

La concentrazione media di levofloxacina nell'urina 8-12 ore dopo una singola dose orale di 150 mg, 300 mg o 500 mg è stata rispettivamente di 44 mg/l, 91 mg/l e 200 mg/l.

Biotrasformazione

La levofloxacina è metabolizzata in misura trascurabile; i metaboliti sono la dismetil-levofloxacina e l'N-ossido della levofloxacina. Questi metaboliti rappresentano meno del 5% della quantità di farmaco escreto con le urine. La levofloxacina è stereochemicalmente stabile e non subisce inversione della struttura chirale.

Eliminazione

Dopo somministrazione orale e endovenosa, la levofloxacina viene eliminata dal plasma in modo relativamente lento (emivita di eliminazione di 6-8 ore). L'eliminazione avviene principalmente attraverso i reni (oltre l'85% della dose somministrata).

Non vi sono differenze sostanziali nella farmacocinetica della levofloxacina dopo somministrazione endovenosa e orale, indicando che le vie orale ed endovenosa sono intercambiabili.

Linearità

La levofloxacina presenta una farmacocinetica lineare nell'intervallo di 50-600 mg.

Pazienti con insufficienza renale

L'insufficienza renale influenza la farmacocinetica della levofloxacina. Con il ridursi della funzionalità renale, diminuiscono l'eliminazione renale e il clearance, mentre l'emivita di eliminazione aumenta, come mostrato nella tabella seguente:

Clearance della creatinina (ml/min)	< 20	20-40	50-80
Clearance renale (ml/min)	13	26	57
Periodo di dimezzamento (ore)	35	27	9

Pazienti di età avanzata

Non sono state osservate differenze significative nella farmacocinetica della levofloxacina nei pazienti giovani rispetto a quelli di età avanzata, eccetto quelle correlate alla clearance della creatinina.

Differenze di genere

Un'analisi separata ha evidenziato lievi differenze nella farmacocinetica della levofloxacina in base al sesso. Non esistono prove che tali differenze di genere siano clinicamente rilevanti.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Levoks-750 è indicato per il trattamento, negli adulti, delle seguenti infezioni causate da microrganismi sensibili a levofloxacina:

• sinusite batterica acuta;
• riacutizzazione di bronchite cronica;
• polmonite acquisita in comunità;
• infezioni complicate e non complicate della cute e dei tessuti molli;
• polmonite nosocomiale;
• pielonefrite acuta, infezioni urinarie complicate e non complicate;
• prostatite batterica cronica;
• forma polmonare del carbonchio: profilassi post-esposizione e trattamento.

Levoks-750 nella presente forma farmaceutica (compresse rivestite con film) può essere utilizzato per completare il trattamento nei pazienti che hanno mostrato miglioramento durante la terapia iniziale con levofloxacina in soluzione per infusione.

È necessario tenere conto delle raccomandazioni ufficiali riguardo all'uso appropriato degli agenti antibatterici.

Controindicazioni.

• ipersensibilità alla levofloxacina, ad altri fluorochinoloni o a qualsiasi componente del medicinale;
• epilessia;
• lesioni tendinee associate all'uso di fluorochinoloni;
• età pediatrica (fino a 18 anni);
• gravidanza e allattamento.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Effetto di altri medicinali sul presente medicinale

Sali di ferro, sali di zinco, antiacidi contenenti magnesio o alluminio, didanosina

L'assorbimento della levofloxacina è significativamente ridotto quando vengono assunti contemporaneamente sali di ferro, antiacidi contenenti magnesio o alluminio, o didanosina (questo vale solo per le formulazioni di didanosina contenenti agenti tampone con alluminio o magnesio). L'assunzione concomitante di fluorochinoloni e multivitaminici contenenti zinco riduce l'assorbimento orale di questi ultimi. Il medicinale deve essere assunto almeno 2 ore prima o 2 ore dopo l'assunzione di medicinali contenenti cationi bivalenti o trivalenti, come sali di ferro, sali di zinco, antiacidi contenenti magnesio o alluminio, o didanosina con agenti tampone contenenti alluminio o magnesio (vedere sezione «Modalità e dosi di somministrazione»). I sali di calcio hanno un impatto minimo sull'assorbimento orale della levofloxacina.

Sucralfato

La biodisponibilità del medicinale è significativamente ridotta quando assunto contemporaneamente al sucralfato. Se un paziente deve assumere sia sucralfato che levofloxacina, è preferibile assumere il sucralfato 2 ore dopo il medicinale (vedere sezione «Modalità e dosi di somministrazione»).

Teofillina, fenbufene o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) simili

Non è stata osservata alcuna interazione farmacocinetica tra levofloxacina e teofillina. Tuttavia, può verificarsi una riduzione significativa della soglia convulsiva con l'assunzione concomitante di chinoloni e teofillina, FANS o altri agenti che riducono la soglia convulsiva. La concentrazione di levofloxacina in presenza di fenbufene è risultata circa il 13% superiore rispetto all'assunzione di levofloxacina da sola.

Probenecide e cimetidina

Probenecide e cimetidina influenzano statisticamente in modo significativo l'eliminazione della levofloxacina. Il clearance renale della levofloxacina diminuisce del 24% in presenza di cimetidina e del 34% in presenza di probenecide. Ciò avviene poiché entrambi i farmaci possono bloccare la secrezione tubulare della levofloxacina. Tuttavia, alle dosi testate negli studi, è improbabile che le differenze cinetiche statisticamente significative abbiano rilevanza clinica. È necessario usare levofloxacina con cautela in concomitanza con medicinali che influenzano la secrezione tubulare, come probenecide e cimetidina, specialmente nei pazienti con insufficienza renale.

Altre informazioni

Negli studi di farmacologia clinica si è dimostrato che i seguenti medicinali non hanno un effetto clinicamente rilevante sulla farmacocinetica della levofloxacina: carbonato di calcio, digossina, glibenclamide, ranitidina.

Effetto del medicinale su altri medicinali

Ciclosporina

L'emivita della ciclosporina aumenta del 33% quando assunta contemporaneamente a levofloxacina.

Antagonisti della vitamina K

Con l'uso concomitante di antagonisti della vitamina K (ad esempio, warfarin), sono stati segnalati aumenti dei valori dei test di coagulazione (tempo di protrombina/rapporto normalizzato internazionale) e/o emorragie, anche gravi. Per questo motivo, nei pazienti che ricevono contemporaneamente antagonisti della vitamina K, è necessario monitorare i parametri di coagulazione (vedere sezione «Precauzioni per l'uso»).

Farmaci che prolungano l'intervallo QT

La levofloxacina, come altri fluorochinoloni, deve essere usata con cautela nei pazienti che assumono medicinali noti per prolungare l'intervallo QT (ad esempio, antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi e farmaci antipsicotici) (vedere sezione «Precauzioni per l'uso», «Prolungamento dell'intervallo QT»).

Altre informazioni rilevanti

Non è stato osservato alcun effetto della levofloxacina sulla farmacocinetica della teofillina, substrato dell'enzima CYP1A2, indicando che la levofloxacina non è un inibitore del CYP1A2.

Altre forme di interazione

Assunzione di cibo

Non è stata osservata alcuna interazione clinicamente rilevante con gli alimenti; pertanto, il medicinale può essere assunto indipendentemente dai pasti.

Caratteristiche particolari dell'uso.

È necessario evitare l'uso di levofloxacina in pazienti che in precedenza hanno manifestato reazioni avverse gravi all'assunzione di medicinali contenenti chinoloni o fluorochinoloni (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»). Il trattamento di questi pazienti con levofloxacina deve essere iniziato solo in assenza di alternative terapeutiche e dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Reazioni avverse gravi, invalidanti, potenzialmente irreversibili e prolungate

In pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dall'età e dalla presenza di fattori di rischio, sono stati riportati casi molto rari di reazioni avverse gravi, prolungate (mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi corporei, talvolta più di uno (apparato muscolo-scheletrico, sistema nervoso, psiche e organi di senso).

L'uso di levofloxacina deve essere interrotto immediatamente alla comparsa dei primi segni o sintomi di qualsiasi reazione avversa grave; ai pazienti va consigliato di consultare immediatamente il medico.

È necessario evitare l'uso di levofloxacina in pazienti che in passato hanno manifestato gravi reazioni avverse all'assunzione di chinoloni o fluorochinoloni. Il trattamento di questi pazienti con levofloxacina deve essere iniziato solo in assenza di alternative terapeutiche e solo dopo un'accurata valutazione del rapporto beneficio/rischio.

Staphylococcus aureus resistente alla meticillina

Per lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) esiste un'elevata probabilità di cross-resistenza ai fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina. Pertanto, la levofloxacina non è raccomandata per il trattamento di infezioni causate o sospettate di essere causate da MRSA, salvo nei casi in cui i risultati dei test di laboratorio abbiano confermato la sensibilità del microrganismo alla levofloxacina.

La levofloxacina può essere utilizzata per il trattamento della sinusite batterica acuta e delle esacerbazioni della bronchite cronica, se queste infezioni sono state adeguatamente diagnosticate.

La resistenza ai fluorochinoloni da parte di Escherichia coli (il microrganismo più comune nelle infezioni del tratto urinario) varia nei diversi paesi. Nella prescrizione dei fluorochinoloni, occorre considerare la diffusione locale della resistenza di E. coli ai fluorochinoloni.

Forma polmonare di antrace

L'uso del medicinale nell'uomo si basa su dati in vitro sulla sensibilità di Bacillus anthracis, dati sperimentali sull'uso del medicinale negli animali e dati limitati sull'uso nell'uomo. I medici devono fare riferimento alle linee guida nazionali e/o internazionali concordate per il trattamento dell'antrace.

Tendinite e rottura dei tendini

Raramente possono verificarsi casi di tendinite. Più comunemente interessa il tendine d'Achille (talvolta bilaterale), ma non è limitato a questo, e può verificarsi rottura tendinea e infiammazione del tendine. Questo effetto indesiderato può manifestarsi entro 48 ore dall'inizio del trattamento con chinoloni e fluorochinoloni, è stato osservato anche diversi mesi dopo l'interruzione del trattamento ed è potenzialmente bilaterale. Il rischio di sviluppare tendinite e rottura tendinea aumenta nei pazienti anziani, nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, nei pazienti sottoposti a trapianto di organi parenchimali, nei pazienti che assumono il medicinale alla dose di 1000 mg al giorno e nei pazienti che assumono corticosteroidi. È pertanto necessario evitare l'uso concomitante di corticosteroidi. Nei pazienti anziani la dose giornaliera del medicinale deve essere adeguata in base al clearance della creatinina (vedere il paragrafo «Modalità di somministrazione e posologia»). È pertanto necessario un attento monitoraggio di questi pazienti quando viene loro prescritto il medicinale. Ai pazienti va consigliato di consultare il medico se notano sintomi di tendinite (ad esempio gonfiore doloroso, infiammazione). In caso di sospetta tendinite, l'uso di levofloxacina deve essere immediatamente interrotto e deve essere iniziato un trattamento alternativo (ad esempio, immobilizzazione) del tendine e dell'arto interessati (vedere i paragrafi «Controindicazioni» e «Effetti indesiderati»). In caso di comparsa di segni di tendinopatia, non devono essere utilizzati corticosteroidi.

Malattie causate da Clostridium difficile

La diarrea, specialmente nei casi gravi, persistente o emorragica, che si verifica durante o dopo il trattamento con il medicinale (anche per diverse settimane dopo il trattamento), può essere sintomo di una malattia causata da Clostridium difficile. La forma più grave di questa malattia è il colite pseudomembranosa (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»). Per questo motivo, il medico deve considerare la possibile presenza di una malattia causata da Clostridium difficile se un paziente sviluppa diarrea grave durante o dopo il trattamento con levofloxacina. In caso di sospetta malattia da Clostridium difficile, la levofloxacina deve essere immediatamente sospesa e deve essere iniziato tempestivamente un trattamento adeguato. I medicinali che inibiscono la motilità intestinale sono controindicati in questa situazione clinica.

Pazienti predisposti alle convulsioni

I chinoloni possono abbassare la soglia convulsiva e indurre convulsioni. Il medicinale è controindicato nei pazienti con anamnesi di epilessia (vedere il paragrafo «Controindicazioni»). Come per gli altri chinoloni, la levofloxacina deve essere usata con estrema cautela nei pazienti predisposti alle convulsioni, come pazienti con precedenti lesioni del sistema nervoso centrale, in terapia concomitante con fenbufene e analoghi FANS o con medicinali che aumentano la suscettibilità alle convulsioni (abbassano la soglia convulsiva), come la teofillina (vedere il paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In caso di comparsa di una crisi convulsiva (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»), la levofloxacina deve essere sospesa.

Pazienti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi

I pazienti con deficit latenti o conclamati dell'attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi possono essere predisposti a reazioni emolitiche durante il trattamento con agenti antibatterici appartenenti alla classe delle chinoline. Per questo motivo, in caso di necessità di trattamento con levofloxacina, questi pazienti devono essere monitorati per la possibile comparsa di emolisi.

Pazienti con insufficienza renale

Poiché la levofloxacina viene eliminata principalmente attraverso i reni, è necessaria un'adeguata correzione della dose nei pazienti con compromissione della funzionalità renale (insufficienza renale) (vedere il paragrafo «Modalità di somministrazione e posologia»).

Reazioni di ipersensibilità

La levofloxacina può occasionalmente causare gravi reazioni di ipersensibilità potenzialmente letali (ad esempio angioedema fino allo shock anafilattico), in alcuni casi anche dopo la somministrazione della dose iniziale (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»). In tal caso, ai pazienti deve essere immediatamente interrotta l'assunzione del medicinale, devono consultare il medico e deve essere iniziato un trattamento appropriato.

Gravi reazioni cutanee avverse

Sono stati riportati casi di gravi reazioni cutanee avverse (SCAR), inclusa la necrolisi epidermica tossica, nota anche come sindrome di Lyell, la sindrome di Stevens-Johnson e reazioni da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), che possono essere potenzialmente letali o avere esito fatale (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»). I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi reazioni cutanee e devono essere attentamente monitorati. Se compaiono tali segni e sintomi, l'uso di levofloxacina deve essere immediatamente interrotto e deve essere considerata un'alternativa terapeutica. Se un paziente sviluppa una grave reazione come necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson o DRESS durante il trattamento con levofloxacina, il trattamento con levofloxacina in questo paziente non deve mai essere ripreso. Ai pazienti va consigliato di consultare immediatamente il medico in caso di comparsa di reazioni cutanee e/o delle mucose prima di proseguire il trattamento.

Modificazioni del livello di glucosio nel sangue

Come per tutti i chinoloni, sono stati riportati casi di alterazioni del livello di glucosio nel sangue, tra cui ipoglicemia e iperglicemia, osservati generalmente in pazienti con diabete mellito in trattamento concomitante con ipoglicemizzanti orali (ad esempio, glibenclamide) o insulina. Sono stati riportati casi di coma ipoglicemico. Si raccomanda un attento monitoraggio del livello di glucosio nel sangue nei pazienti con diabete mellito (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»).

Se un paziente riferisce alterazioni del livello di glucosio nel sangue, il trattamento deve essere immediatamente interrotto e deve essere considerata un'alternativa terapeutica antibatterica che non contenga fluorochinoloni.

Prevenzione della fotosensibilizzazione

Sono stati riportati casi di fotosensibilizzazione durante il trattamento con levofloxacina (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»). Per prevenirla, ai pazienti non è consigliato esporre inutilmente la pelle a forti raggi solari o a radiazioni ultraviolette artificiali (ad esempio lampade UV artificiali, solarium) durante il trattamento e per 48 ore dopo l'interruzione della levofloxacina.

Pazienti in trattamento con antagonisti della vitamina K

A causa del possibile aumento dei parametri dei test di coagulazione (tempo di protrombina/rapporto normalizzato internazionale) e/o del possibile aumento della frequenza di complicanze emorragiche nei pazienti che assumono levofloxacina in associazione con un antagonista della vitamina K (ad esempio, warfarin), durante l'uso concomitante di questi medicinali devono essere monitorati i parametri della coagulazione (vedere il paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Reazioni psicotiche

Sono state riportate reazioni psicotiche in pazienti che assumevano chinoloni, inclusa la levofloxacina. In rari casi, queste reazioni sono progredite a pensieri suicidi e comportamenti autolesivi, talvolta già dopo una sola dose di levofloxacina (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»). Se un paziente manifesta tali reazioni, l'assunzione di levofloxacina deve essere interrotta e devono essere adottate le misure appropriate. Si raccomanda di usare la levofloxacina con cautela nei pazienti con disturbi psicotici o con anamnesi di malattie psichiatriche.

Prolungamento dell'intervallo QT

I fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina, devono essere usati con cautela nei pazienti con noti fattori di rischio di prolungamento dell'intervallo QT, come:

• sindrome congenita o acquisita di prolungamento dell'intervallo QT;
• uso concomitante di medicinali noti per prolungare l'intervallo QT (ad esempio antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi, farmaci antipsicotici);
• squilibrio elettrolitico (ad esempio ipokaliemia, ipomagnesiemia);
• malattie cardiache (ad esempio insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia) (vedere i paragrafi «Modalità di somministrazione e posologia («Pazienti anziani»)», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Sovradosaggio»).

I pazienti anziani e le donne più giovani possono essere più sensibili ai medicinali che prolungano l'intervallo QT. Per questo motivo, è necessario usare con cautela i fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina, in questi gruppi di pazienti.

Neuropatia periferica

In pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni sono stati riportati casi di polineuropatia sensoriale o sensorimotoria, che possono causare parestesia, ipoestesia, disestesia o debolezza. L'assunzione di levofloxacina deve essere interrotta se il paziente manifesta sintomi di neuropatia, come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza, per prevenire lo sviluppo di uno stato irreversibile.

Disturbi epatobiliari

Durante l'uso di levofloxacina (soprattutto in pazienti con gravi malattie di base, ad esempio sepsi) sono stati riportati casi di necrosi epatica fino all'insufficienza epatica con esito fatale (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»). Ai pazienti va consigliato di interrompere il trattamento e di consultare il medico se compaiono sintomi di malattia epatica, come anoressia, ittero, urine scure, prurito o dolore addominale.

Peggioramento della miastenia grave

I fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina, hanno effetto di blocco neuromuscolare e possono peggiorare la debolezza muscolare in pazienti con miastenia grave. Nel periodo post-marketing, l'uso di fluorochinoloni in pazienti con miastenia grave è stato associato a gravi reazioni avverse, inclusi casi fatali e condizioni che hanno richiesto misure di supporto respiratorio. La levofloxacina non è raccomandata nei pazienti con anamnesi di miastenia grave.

Disturbi visivi

Se durante l'assunzione di levofloxacina si verificano disturbi visivi o reazioni avverse agli organi della vista, è necessario consultare immediatamente un oftalmologo (vedere i paragrafi «Effetti indesiderati» e «Capacità di influenzare l'attenzione e la capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari»).

Superinfezione

L'uso di levofloxacina, specialmente prolungato, può portare a una crescita eccessiva di microrganismi non sensibili (resistenti) al medicinale. Se durante la terapia si sviluppa una superinfezione, è necessario adottare le misure appropriate.

Effetto sui risultati degli esami di laboratorio

Nei pazienti che assumono levofloxacina, i test di screening per gli oppiacei nelle urine possono dare risultati falsamente positivi. Potrebbe essere necessario confermare i risultati positivi per gli oppiacei ottenuti con test di screening mediante metodi più specifici.

La levofloxacina può inibire la crescita di Mycobacterium tuberculosis e pertanto può portare a risultati falsamente negativi nella diagnosi batteriologica della tubercolosi.

È necessario tenere in considerazione le linee guida ufficiali sull'uso appropriato degli agenti antibatterici.

Aneurisma e dissecazione dell'aorta e rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache Studi epidemiologici riportano un aumento del rischio di aneurisma e dissecazione dell'aorta, specialmente nei pazienti anziani, e di rigurgito delle valvole aortica e mitrale dopo l'uso di fluorochinoloni. Sono stati riportati casi di aneurisma e dissecazione dell'aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi fatali), e di rigurgito/insufficienza funzionale di qualsiasi valvola cardiaca in pazienti che assumevano fluorochinoloni (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»).

Pertanto, i fluorochinoloni devono essere utilizzati solo dopo un'accurata valutazione del rapporto beneficio/rischio e dopo aver considerato altre opzioni terapeutiche nei pazienti con anamnesi familiare positiva per aneurisma o malformazione congenita delle valvole cardiache, o nei pazienti con diagnosi preesistente di aneurisma e/o dissecazione dell'aorta, o malattia delle valvole cardiache, o in presenza di altri fattori di rischio o condizioni favorevoli

• sia per aneurisma e dissecazione dell'aorta che per rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache (ad esempio, alterazioni del tessuto connettivo come sindrome di Marfan o sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Turner, malattia di Behçet, ipertensione arteriosa, artrite reumatoide) oppure aggiuntivo
• per aneurisma e dissecazione dell'aorta (ad esempio, disturbi vascolari come arterite di Takayasu o arterite gigantocellulare, aterosclerosi nota o sindrome di Sjögren) oppure aggiuntivo
• per rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache (ad esempio, endocardite infettiva). Il rischio di aneurisma e dissecazione dell'aorta e della loro rottura può essere aumentato nei pazienti che assumono contemporaneamente corticosteroidi sistemici.

In caso di comparsa di dolore improvviso addominale, toracico o dorsale, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico presso un reparto di emergenza.

Ai pazienti va consigliato di cercare immediatamente assistenza medica in caso di dispnea acuta, nuovo episodio di palpitazioni o comparsa di gonfiore addominale o degli arti inferiori.

Informazioni importanti sugli eccipienti

Questo medicinale in forma di compresse rivestite con film da 500 mg contiene 33,0 mg di sodio e da 750 mg contiene 50,0 mg di sodio.

È necessario usare cautela nei pazienti che seguono una dieta controllata nel contenuto di sodio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

I dati sull'uso di levofloxacina in donne in gravidanza sono limitati.

I dati sugli studi sugli animali non indicano effetti tossici riproduttivi diretti o indiretti. Tuttavia, a causa della mancanza di studi sull'uomo e sulla base di dati sperimentali che indicano il rischio di danno al tessuto cartilagineo articolare in crescita da parte dei fluorochinoloni, la levofloxacina non deve essere somministrata alle donne in gravidanza.

Se durante il trattamento con il medicinale viene diagnosticata una gravidanza, è necessario informare il medico.

Allattamento

La levofloxacina è controindicata nelle donne che allattano al seno. Le informazioni sulla escrezione della levofloxacina nel latte materno sono insufficienti, anche se altri fluorochinoloni sono escreti nel latte materno. A causa della mancanza di studi nell'uomo e del possibile danno al tessuto cartilagineo articolare in crescita da parte dei fluorochinoloni, la levofloxacina non deve essere somministrata alle donne che allattano al seno.

Fertilità

La levofloxacina non provoca alterazioni della fertilità o della funzione riproduttiva negli animali.

Capacità di influenzare l'attenzione e la capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

I pazienti che guidano veicoli o utilizzano macchinari devono considerare la possibile comparsa di effetti indesiderati sul sistema nervoso (vertigini, sonnolenza, confusione mentale, disturbi visivi e udittivi, alterazioni dei movimenti, anche durante la deambulazione) che possono compromettere la capacità del paziente di concentrarsi e la rapidità delle sue reazioni, aumentando così il rischio in situazioni in cui queste capacità sono particolarmente importanti (ad esempio, durante la guida di veicoli o l'uso di macchinari).

Modalità e posologia.

Il medicinale va assunto una volta al giorno. Il dosaggio dipende dal tipo e dalla gravità dell'infezione. La durata del trattamento dipende dall'andamento della malattia. Si raccomanda di continuare il trattamento con il medicinale almeno per 48-72 ore dopo la normalizzazione della temperatura corporea o dopo la conferma microbiologica dell'eradicazione del microrganismo responsabile.

Le compresse di levofloxacina possono essere utilizzate per completare il ciclo terapeutico nei pazienti che hanno mostrato un miglioramento durante il trattamento iniziale con levofloxacina in forma di soluzione per infusione, utilizzando lo stesso dosaggio.

Le compresse devono essere ingerite intere, senza masticarle, accompagnate da una quantità sufficiente di liquidi. Per ottenere la dose richiesta, la compressa può essere divisa lungo il solco di frazionamento. Il medicinale può essere assunto indipendentemente dai pasti.

Il medicinale deve essere assunto almeno 2 ore prima o dopo l'assunzione di sali di ferro, sali di zinco, antiacidi contenenti magnesio o alluminio, didanosina (solo per le formulazioni di didanosina contenenti agenti tampone a base di alluminio o magnesio) e sucralfato, poiché potrebbe verificarsi una riduzione dell'assorbimento (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Dose raccomandata Uper adulti con funzionalità renale normale, con un clearness del creatinina superiore a 50 ml/min

Indicazioni	Dosaggio giornaliero	Durata del trattamento
Pneumonia nosocomiale	750 mg	7-14 giorni
Pneumonia comunitaria	500 mg	7-14 giorni
	750 mg	5 giorni
Infezioni complicate della cute e dei tessuti molli	750 mg	7-14 giorni
Infezioni non complicate della cute e dei tessuti molli	500 mg	7-10 giorni
Prostatite batterica cronica	500 mg	28 giorni
Forma polmonare del carbonchio	500 mg	8 settimane
Infezioni complicate delle vie urinarie, inclusa la pielonefrite	250 mg	10 giorni
	750 mg	5 giorni
Infezioni non complicate delle vie urinarie	250 mg	3 giorni
Riacutizzazione della bronchite cronica	500 mg	7 giorni
Sinusite batterica acuta	500 mg	10-14 giorni
	750 mg	5 giorni

Dosi per pazienti con compromissione della funzione renale, in cui il clearnesso della creatinina

è inferiore a 50 ml/min

Clearance della creatinina superiore a 50 ml/min	Clearance della creatinina 20 - 49 ml/min	Clearance della creatinina 10 - 19 ml/min	Emodialisi o dialisi peritoneale ambulatoriale cronica (CAPD)
750 mg ogni 24 ore	750 mg ogni 48 ore	750 mg – dose iniziale, poi 500 mg ogni 48 ore	750 mg – dose iniziale, poi 500 mg ogni 48 ore
500 mg ogni 24 ore	500 mg – dose iniziale, poi 250 mg ogni 24 ore	500 mg – dose iniziale, poi 250 mg ogni 48 ore	500 mg – dose iniziale, poi 250 mg ogni 48 ore
250 mg ogni 24 ore	Non è necessaria alcuna correzione della dose	250 mg ogni 48 ore. Nel trattamento delle infezioni urinarie non complicate non è necessaria alcuna correzione della dose	Informazioni sulla correzione della dose non disponibili.

Dosaggio nei pazienti con compromissione della funzione epatica. Non è necessaria alcuna correzione del dosaggio, poiché il levofloxacino viene metabolizzato in misura trascurabile nel fegato ed è eliminato principalmente attraverso i reni.

Dosaggio nei pazienti anziani. Se la funzione renale non è compromessa, non è necessaria alcuna correzione del dosaggio (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso» («Tendinite e rottura dei tendini», «Prolungamento dell’intervallo QT»)).

Popolazione pediatrica.

L’uso del levofloxacino è controindicato nei bambini e negli adolescenti (di età inferiore a 18 anni), poiché non può essere escluso il danno alla cartilagine articolare.

Sovradosaggio.

Sintomi

I sintomi più importanti e prevedibili del sovradosaggio riguardano il sistema nervoso centrale (confusione mentale, capogiri, alterazione della coscienza e crisi convulsive, allucinazioni, tremore); reazioni a carico del sistema gastrointestinale, come nausea ed erosione delle mucose. Secondo i risultati degli studi, con l’uso di dosi superiori a quelle terapeutiche, è stato osservato un prolungamento dell’intervallo QT.

Trattamento

La terapia è sintomatica. In caso di sovradosaggio, è necessario effettuare un attento monitoraggio del paziente, compresa l’ECG.

In caso di sovradosaggio acuto, si procede con lavanda gastrica. Per la protezione della mucosa gastrica si utilizzano agenti antiacidi.

L’emodialisi, compreso il dialisi peritoneale o l’emodiafiltrazione venosa extracorporea (HDF), non è efficace nell’eliminare il levofloxacino dall’organismo. Non esistono antidoti specifici.

Effetti indesiderati

Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati classificati per sistemi e organi e per frequenza: molto frequenti (≥ 1/10), frequenti (≥ 1/100, < 1/10), non frequenti (≥ 1/1000, ≤ 1/100), rari (≥ 1/10000, ≤ 1/1000), frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

All'interno di ciascuna categoria per frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità.

Classi e sistemi	Comune	Non comune	Raro	Frequenza non nota
Infezioni e infestazioni		Infezioni fungine, comprese quelle causate da funghi del genere Candida; resistenza dei microrganismi patogeni
Patologie del sistema emolinfatico		Leucopenia, eosinofilia	Trombocitopenia, neutropenia	Pancitopenia, agranulocitosi, anemia emolitica
Patologie del sistema immunitario			Angioedema, ipersensibilità (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»)	Shock anafilattico/anafilattoide (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»)
Patologie del sistema endocrino			Sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH)
Disturbi del metabolismo e della nutrizione		Anoressia	Ipopglicemia, principalmente nei pazienti con diabete (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»)	Iperglicemia, coma ipoglicemico (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»)
Patologie psichiatriche*	Insonnia	Ansia, confusione mentale, irrequietezza	Reazioni psicotiche (ad esempio, con allucinazioni, paranoia); depressione, agitazione, disturbi del sonno, incubi, delirio	Reazioni psicotiche con comportamento autodistruttivo, compresi pensieri o azioni suicidarie (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»)
Patologie del sistema nervoso*	Cefalea, vertigini	Sonnolenza, tremore, disgeusia (disturbo soggettivo del gusto)	Convulsioni (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Proprietà farmacologiche»), parestesia	Neuropatia sensoriale o sensorimotoria periferica (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»), alterazione dell’olfatto (parosmia), compresa l’anosmia (mancanza di olfatto), discalasia (disturbo della coordinazione motoria), disturbi extrapiramidali, ageusia, sincope (perdita di coscienza); ipertensione endocranica benigna
Patologie oculari*			Disturbi visivi, come offuscamento della vista, visione sfocata (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»)	Perdita temporanea della vista (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»)
Patologie dell’orecchio e del labirinto*		Vertigine	Acufene	Perdita dell’udito, peggioramento dell’udito
Patologie cardiache**			Tachicardia, sensazione di battito cardiaco	Tachicardia ventricolare, che può portare all’arresto cardiaco Aritmia ventricolare di tipo torsade de pointes (principalmente in pazienti con fattori di rischio per l’allungamento dell’intervallo QT), allungamento dell’intervallo QT nell’ECG (vedi sezioni «Proprietà farmacologiche» («Allungamento dell’intervallo QT») e «Sovradosaggio»)
Patologie vascolari**			Ipotensione arteriosa
Patologie del sistema respiratorio, toracico e mediastinico		Dispnea		Brasospasmo, pneumonite allergica
Patologie gastrointestinali	Diarrea, vomito, nausea	Dolore addominale, dispepsia, meteorismo, costipazione		Diarrhea emorragica, che può indicare enterocolite, inclusa colite pseudomembranosa (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»), pancreatite
Patologie epatiche e della colecisti	Aumento dei livelli degli enzimi epatici (ALT/AST, fosfatasi alcalina, GGT)	Aumento dei livelli di bilirubina nel sangue		Ittero e gravi danni epatici, inclusi casi di insufficienza epatica acuta (a volte letali), soprattutto in pazienti con gravi malattie di base (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»), epatite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo		Eruzione cutanea, prurito, orticaria, iperidrosi	Reazione con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»), eritema fisso da farmaci	Necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, reazioni di fotosensibilizzazione (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»), vasculite leucocitoclastica, stomatite
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo*		Artralgia, dolore muscolare	Lesioni tendinee (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»), compresa infiammazione (tendinite) (ad esempio, del tendine d’Achille). Debolezza muscolare, che può essere particolarmente rilevante nei pazienti con miastenia grave (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»)	Rabdomiolisi, rottura del tendine (ad esempio, del tendine d’Achille, vedi sezione «Proprietà farmacologiche»), rottura dei legamenti, rottura muscolare, artrite
Patologie renali e urinarie		Aumento della creatinina nel sangue	Insufficienza renale acuta (ad esempio, dovuta a nefrite interstiziale)
Patologie generali e condizioni in corrispondenza del sito di somministrazione*		Astenia	Aumento della temperatura corporea (piressia)	Dolore (inclusi dolore alla schiena, al torace, agli arti)

aReazioni anafilattiche e anafilatoidi possono talvolta verificarsi anche dopo la somministrazione della prima dose.

bReazioni a carico della cute e delle membrane mucose possono talvolta verificarsi anche dopo la somministrazione della prima dose.

*Casi molto rari di reazioni gravi, durature (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, correlate ai farmaci, che interessano più sistemi organici, talvolta multipli, e gli organi di senso (inclusi casi di tendinite, rottura dei tendini, artralgia, dolore agli arti, disturbi della deambulazione; in alcuni casi sono stati riportati neuropatie associate a parestesia, depressione, affaticamento, disturbi della memoria, disturbi del sonno e alterazioni dell'udito, della vista, del gusto e dell'olfatto), correlate all'uso di chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio preesistenti (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

**In pazienti trattati con fluorochinoloni sono stati riportati casi di aneurismi e dissecazioni dell’aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi letali), e rigurgito/insufficienza di qualsiasi valvola cardiaca (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Tra le altre reazioni avverse associate all’uso di fluorochinoloni vi sono le crisi di porfiria in pazienti affetti da porfiria.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette di monitorare il rapporto rischio/beneficio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l’eventuale mancanza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità. 2 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

Compresse rivestite con film da 500 mg o 750 mg, 10 compresse rivestite con film in blister, 1 blister in una confezione di cartone.

Categoria di rilascio. Su prescrizione medica.

Produttore.

Tulip Lab Pvt. Ltd., India / Tulip Lab Pvt. Ltd., India.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

F-20/21, Ranjangaon MIDC, Tal. Shirur, Dist. Pune, India.

F-20/21, Ranjangaon MIDC, Tal. Shirur, Dist – Pune, India.

Titolo della richiesta.

Tulip Lab Private Limited, India / Tulip Lab Private Limited, India.

Indirizzo del titolare della richiesta.

4024, A-Wing, Oberoi Garden Estate, Chandivali, Andheri (East), Mumbai – 400072, India.

4024, A-Wing, Oberoi Garden Estate, Chandivali, Andheri (East), Mumbai – 400072, India.