Ketolac

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE KETOLAC

Composizione:

Principio attivo: 1 compressa contiene 10 mg di trometamolo chetorolaco;

Eccipienti: lattosio monoidrato; cellulosa microcristallina; amido di patata; biossido di silicio colloidale anidro; magnesio stearato.

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse di forma rotonda con superficie biconvessa, di colore bianco o quasi bianco.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AB15.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Ketolac è un analgesico non narcotico. È un farmaco non steroideo con potente attività analgesica, antinfiammatoria e debole attività antipiretica. Ketolac inibisce la sintesi delle prostaglandine ed è considerato un analgesico di azione periferica. Non ha effetti noti sui recettori oppioidi. Negli studi clinici controllati, dopo l'assunzione di ketorolac trometamina, non sono stati osservati fenomeni indicativi di depressione respiratoria. Ketolac non provoca miosi.

Farmacocinetica.

Ketolac trometamina viene rapidamente e completamente assorbito dopo somministrazione orale, raggiungendo una concentrazione plasmatica massima di 0,87 mg/kg a 45 minuti dall'assunzione di una dose singola da 10 mg. In volontari sani, la semivita terminale nel plasma è mediamente di 5,4 ore. Negli individui anziani (età media di 72 anni) questa è di 6,2 ore. Oltre il 99% del ketorolac nel plasma è legato alle proteine. Il ketorolac penetra scarsamente nel tessuto cerebrale. Quantità trascurabili possono essere rilevate nel latte materno. Nell'organismo umano sano, meno del 50% della dose somministrata viene metabolizzato. I metaboliti principali sono il coniugato glucuronide e il 4-idrossi-ketorolac, entrambi farmacologicamente inattivi. Nell'uomo, dopo somministrazione singola o multipla, la farmacocinetica del ketorolac è lineare. I livelli stazionari nel plasma vengono raggiunti entro 1 giorno con un regime di 4 volte al giorno. Non si osservano variazioni con l'uso prolungato. In volontari sani, la semivita terminale nel plasma è di 4–6 ore (mediamente 5,4 ore). La semivita plasmatica aumenta nei pazienti con insufficienza renale e nei pazienti anziani. Negli individui anziani (età media di 72 anni) è di 6,2 ore. Dopo somministrazione endovenosa di una dose singola, il volume di distribuzione è di 0,25 l/kg, la semivita di 5 ore e la clearance di 0,55 ml/min/kg. La principale via di eliminazione del ketorolac e dei suoi metaboliti (coniugati e metaboliti p-idrossi) è urinaria (90%), mentre il resto viene eliminato con le feci. Un pasto ricco di grassi e di difficile digestione riduce la velocità di assorbimento, ma non l'entità, mentre gli antiacidi non influenzano l'assorbimento del ketorolac.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento a breve termine del dolore di intensità moderata, compreso il dolore postoperatorio.

Durata massima del trattamento: 5 giorni.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al ketorolac o ad altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) o ad uno qualsiasi degli eccipienti;
• manifestazioni di ipersensibilità, come asma bronchiale, rinite, angioedema o orticaria, anamnesticamente correlate all’uso di acido acetilsalicilico o di altri FANS (a causa della possibile insorgenza di gravi reazioni anafilattiche);
• emorragia gastrointestinale o perforazione, attiva o in anamnesi, correlate all’assunzione di FANS;
• ulcera peptica recidivante attiva o emorragia gastrointestinale (due o più episodi) in fase di esacerbazione o in anamnesi;
• non utilizzare come analgesico prima, durante e dopo interventi chirurgici e procedure sui vasi coronarici a causa dell’inibizione dell’aggregazione piastrinica, che può causare emorragia;
• sospetta o confermata emorragia cerebrovascolare, diatesi emorragica, compresi disturbi della coagulazione e alto rischio di emorragia; inoltre, non utilizzare nel periodo postoperatorio se esiste un alto rischio di emorragia o di emostasi incompleta;
• sindrome completa o parziale da polipi nasali, edema di Quincke o broncospasmo;
• trattamento concomitante con altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) (inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi), acido acetilsalicilico, warfarin, oxpentifillina, probenecid o sali di litio, anticoagulanti, compresi eparina a basse dosi (2500–5000 unità ogni 12 ore);
• alterazioni emopoietiche di etiologia sconosciuta;
• insufficienza cardiaca grave;
• asma bronchiale in anamnesi;
• insufficienza epatica o insufficienza renale moderata o grave (livello di creatinina nel siero superiore a 160 µmol/l);
• rischio di insufficienza renale secondaria a riduzione del volume di liquidi;
• ipovolemia, disidratazione;
• il medicinale è controindicato durante la gravidanza, il travaglio e il parto e durante l’allattamento al seno;
• non utilizzare in bambini e adolescenti di età inferiore ai 16 anni.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Il ketorolac si lega facilmente alle proteine plasmatiche (valore medio del 99,2%), e il grado di legame dipende dalla concentrazione.

Non deve essere utilizzato contemporaneamente al ketorolac.

Il ketorolac non deve essere somministrato insieme ad altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, nemmeno ai pazienti in trattamento con acido acetilsalicilico, a causa del rischio di gravi reazioni avverse.

Il ketorolac inibisce l’aggregazione piastrinica, riduce la concentrazione di trombossano e prolunga il tempo di sanguinamento. A differenza degli effetti prolungati dell’acido acetilsalicilico, la funzione piastrinica si normalizza entro 24–48 ore dall’interruzione del ketorolac.

Anticoagulanti. Sebbene negli studi non sia stata osservata un’interazione significativa tra ketorolac e warfarin o eparina, l’uso concomitante di ketorolac e terapie che influenzano l’emostasi, inclusi anticoagulanti terapeutici (warfarin), eparina a basse dosi profilattiche (2500–5000 unità ogni 12 ore) e dextrani, aumenta il rischio di emorragia. L’associazione con anticoagulanti (come warfarin) è controindicata.

L’inibizione del clearance renale del litio da parte di alcuni farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento della concentrazione plasmatica di litio. Sono stati riportati casi di aumento della concentrazione plasmatica di litio durante la terapia con ketorolac.

Il probenecid non deve essere somministrato contemporaneamente al ketorolac a causa della riduzione del clearance plasmatico e del volume di distribuzione del ketorolac, dell’aumento della concentrazione plasmatica di ketorolac e del prolungamento della sua emivita.

I farmaci antiinfiammatori non steroidei non devono essere utilizzati entro 8–12 giorni dall’assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto di questo farmaco.

Quando il ketorolac viene somministrato contemporaneamente all’oxpentifillina, si osserva un’aumentata tendenza all’emorragia.

Farmaci da somministrare con cautela in combinazione con ketorolac.

Come per tutti i FANS, si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di corticosteroidi a causa del rischio aumentato di ulcere gastrointestinali o emorragia. Il rischio di emorragia gastrointestinale aumenta quando i FANS sono somministrati in combinazione con agenti antiaggreganti e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

Si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di metotrexato, poiché alcuni inibitori della sintesi delle prostaglandine sono stati riportati ridurre il clearance del metotrexato e quindi potenzialmente aumentarne la tossicità.

In soggetti sani con normovolemia, il ketorolac riduce l’effetto diuretico del furosemide di circa il 20%. La somministrazione concomitante con diuretici può ridurre l’effetto diuretico e aumentare il rischio di nefrotossicità dei FANS.

Si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di ketorolac e ciclosporina a causa del rischio aumentato di nefrotossicità.

Esiste un rischio di nefrotossicità quando i FANS sono somministrati insieme a tacrolimus.

Il medicinale deve essere somministrato con particolare cautela in pazienti con scompenso cardiaco. I FANS possono aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli plasmatici dei glicosidi cardiaci in caso di somministrazione concomitante con questi ultimi.

Il ketorolac e altri farmaci antiinfiammatori non steroidei possono ridurre l’effetto degli agenti antipertensivi. Quando il ketorolac viene utilizzato in combinazione con inibitori dell’ACE (angiotensin converting enzyme) o antagonisti dei recettori dell’angiotensina (BRA), esiste un rischio aumentato di alterazione della funzione renale (generalmente reversibile), specialmente in pazienti con ridotto volume ematico o in pazienti anziani. In caso di utilizzo di tale combinazione, è necessario effettuare un rigoroso monitoraggio della funzione renale all’inizio del trattamento e periodicamente durante la terapia.

Gli analgesici oppioidi (ad esempio morfina, petidina) possono essere utilizzati in parallelo; il ketorolac non influenza il legame degli oppioidi né potenzia la depressione respiratoria o l’effetto sedativo indotti dagli oppioidi. È stato dimostrato che, nei casi di dolore postoperatorio, l’uso concomitante di ketorolac con analgesici oppioidi riduce il fabbisogno di questi ultimi.

L’assunzione orale di compresse di ketorolac dopo un pasto ricco di grassi determina una riduzione della concentrazione plasmatica massima del ketorolac e un aumento del tempo per raggiungere la concentrazione massima di circa 1 ora. Gli antiacidi non influenzano il grado di assorbimento.

I pazienti che assumono FANS e chinoloni hanno un rischio aumentato di sviluppare convulsioni.

L’uso concomitante di FANS con zidovudina aumenta il rischio di tossicità ematologica. Esiste un rischio aumentato di emartrosi ed ematomi nei pazienti con infezione da HIV e emofilia in trattamento concomitante con zidovudina e ibuprofene.

È improbabile che i seguenti farmaci interagiscano con ketorolac.

Il ketorolac non influenza il legame del digossina alle proteine plasmatiche. Negli studi in vitro, a concentrazioni terapeutiche di salicilato (300 µg/ml), il legame del ketorolac è diminuito da circa il 99,2% al 97,5%. Concentrazioni terapeutiche di digossina, warfarin, ibuprofene, naprossene, piroxicam, paracetamolo, fenitoina e tolbutamide non influenzano il legame del ketorolac alle proteine plasmatiche. Poiché il ketorolac è un farmaco altamente attivo e la sua concentrazione plasmatica è bassa, non ci si aspetta che sostituisca in modo significativo altri farmaci legati alle proteine plasmatiche.

Negli studi su animali e nell’uomo non sono state riscontrate evidenze che il trometamina di ketorolac induca o inibisca gli enzimi epatici coinvolti nel metabolismo di questo o di altri farmaci. Pertanto, non ci si aspetta che il ketorolac alteri la farmacocinetica di altri farmaci attraverso meccanismi di induzione o inibizione enzimatica.

Farmaci antiepilettici.

Sono stati riportati casi isolati di crisi epilettiche durante l’uso concomitante di ketorolac e farmaci antiepilettici (fenitoina, carbamazepina).

Farmaci psicotropi.

Durante l’uso concomitante di ketorolac e farmaci psicotropi (fluoxetina, tiotexene, alprazolam) sono state riportate allucinazioni.

Effetto sui risultati degli esami di laboratorio.

Il ketorolac inibisce l’aggregazione piastrinica e può prolungare il tempo di sanguinamento.

Caratteristiche particolari di impiego.

I dati epidemiologici indicano che il ketorolac può essere associato a un rischio maggiore di tossicità gastrointestinale rispetto ad altri FANS, specialmente quando viene utilizzato al di fuori delle indicazioni approvate e/o per periodi prolungati.

Per ridurre il rischio di effetti indesiderati, il trattamento con ketorolac deve essere effettuato per il periodo più breve possibile e alle dosi più basse necessarie per il controllo del dolore. La durata massima del trattamento non deve superare i 5 giorni.

Emorragia gastrointestinale, formazione di ulcere e perforazione.

Durante l'uso di FANS sono state segnalate emorragie gastrointestinale, formazione di ulcere o perforazioni, potenzialmente letali, che possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o con disturbi gravi del tratto gastrointestinale in anamnesi. Il rischio di sviluppare emorragie gastrointestinale gravi dipende dalla dose del farmaco. Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcere o perforazioni aumenta con l'aumentare della dose dei FANS, inclusi il ketorolac, nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente se complicata da emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani. Il rischio di un episodio di emorragia clinicamente significativa dipende dalla dose. A questi pazienti si deve iniziare il trattamento con la dose più bassa disponibile. Ciò vale in particolare per i pazienti anziani e debilitati che assumono ketorolac a una dose giornaliera media superiore a 60 mg. Il maggior numero di casi fatali dovuti a reazioni avverse gastrointestinali associate all'assunzione di FANS si è verificato in pazienti anziani o debilitati. È necessario avvertire questi pazienti della necessità di segnalare qualsiasi sintomo insolito del tratto gastrointestinale (in particolare emorragia gastrointestinale), specialmente nelle fasi iniziali del trattamento. Per questi pazienti, così come per quelli che assumono contemporaneamente basse dosi di acido acetilsalicilico o altri farmaci che aumentano il rischio per il tratto gastrointestinale, si deve considerare la possibilità di un trattamento combinato con agenti protettivi (ad esempio misoprostolo o inibitori della pompa protonica). Il ketorolac deve essere usato con cautela nei pazienti che ricevono terapie concomitanti che aumentano il rischio di ulcere o emorragie, come corticosteroidi orali, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l'acido acetilsalicilico. I FANS devono essere usati con cautela nei pazienti con malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn, colite ulcerosa). I FANS, in particolare il ketorolac, possono essere associati a un aumentato rischio di rottura dell'anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell'uso di ketorolac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

In caso di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere nei pazienti che assumono ketorolac, il trattamento deve essere interrotto.

Effetti ematologici.

Il Ketolac non deve essere somministrato ai pazienti con disturbi della coagulazione. I pazienti sottoposti a terapia anticoagulante possono avere un rischio aumentato di emorragia se assumono contemporaneamente ketorolac (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). I pazienti che assumono altri farmaci che possono influenzare la velocità di arresto dell'emorragia devono essere attentamente monitorati quando viene prescritto il ketorolac. Negli studi clinici controllati, la frequenza di emorragie postoperatorie significative è stata inferiore all'1%. Il ketorolac inibisce l'aggregazione piastrinica e prolunga il tempo di sanguinamento. Nei pazienti con tempo di sanguinamento normale, la durata del sanguinamento aumentava, ma rimaneva entro i limiti normali di 2–11 minuti. A differenza dell'effetto prolungato dell'acido acetilsalicilico, la funzione piastrinica ritorna alla normalità entro 24–48 ore dopo l'interruzione del ketorolac. Il ketorolac non deve essere somministrato ai pazienti che hanno subito interventi chirurgici ad alto rischio di emorragia o con emorragia non completamente controllata. Si deve usare cautela quando l'arresto dell'emorragia è critico. L'ipovolemia deve essere corretta prima di iniziare il trattamento con ketorolac.

Dermatologici.

Molto raramente sono state segnalate gravi reazioni cutanee, talvolta letali, tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica, in seguito all'uso di FANS (vedi sezione «Reazioni avverse»).

Il rischio di tali reazioni è maggiore all'inizio del trattamento: queste reazioni si verificano più frequentemente nel primo mese di terapia. Il ketorolac deve essere sospeso alla comparsa dei primi segni di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità (vedi sezione «Reazioni avverse»).

L'aumento della dose di ketorolac in compresse oltre la dose giornaliera di 40 mg non aumenta l'efficacia, ma aumenta il rischio di reazioni avverse.

Il ketorolac non causa dipendenza e, in caso di interruzione del trattamento, non è stato osservato alcun sindrome da astinenza.

Lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo.

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico e varie malattie miste del tessuto connettivo, aumenta il rischio di sviluppare meningite asettica.

Ritenzione di sodio, liquidi e edemi.

Sono state segnalate ritenzione di liquidi, ipertensione ed edemi durante l'uso di ketorolac; pertanto, il farmaco deve essere somministrato con cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca lieve o moderata, ipertensione arteriosa o condizioni simili.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari.

I pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica diagnosticata, malattie delle arterie periferiche e/o malattie cerebrovascolari devono essere monitorati attentamente, poiché l'uso del farmaco aumenta in qualche misura il rischio di complicanze trombotiche arteriose (ad esempio infarto del miocardio o ictus). Studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di coxib e di alcuni FANS (soprattutto ad alte dosi) è associato a un certo aumento del rischio di complicanze trombotiche arteriose (ad esempio infarto del miocardio o ictus). Sebbene il trattamento con ketorolac non abbia dimostrato un aumento della frequenza di tali complicanze trombotiche come l'infarto del miocardio, i dati disponibili non sono sufficienti per escludere tale rischio con l'uso di trometamolo di ketorolac.

Disturbi cardiovascolari, renali e epatici.

Il farmaco deve essere somministrato con cautela ai pazienti con condizioni che portano a una riduzione del volume ematico e/o del flusso renale, in cui le prostaglandine renali svolgono un ruolo di sostegno nel mantenimento della perfusione renale. In questi pazienti, è necessario monitorare la funzionalità renale. La riduzione del volume deve essere corretta e monitorata attentamente la concentrazione ematica di urea e creatinina, nonché il volume urinario fino al raggiungimento della normovolemia, poiché esiste il rischio di insufficienza renale se queste raccomandazioni non vengono seguite. Nei pazienti sottoposti a dialisi renale, la clearance della creatinina era ridotta di circa due volte rispetto alla norma e il tempo di emivita terminale era aumentato di circa tre volte. I pazienti con disfunzione epatica dovuta a cirrosi non hanno mostrato alterazioni clinicamente rilevanti nella clearance del ketorolac o nel periodo di emivita residuo. Possono verificarsi aumenti marginali dei valori di uno o più test funzionali epatici (ALT [alanina aminotransferasi]/AST [aspartato aminotransferasi]). Queste deviazioni dalla norma possono essere temporanee, rimanere stabili o progredire con il proseguimento del trattamento. Se i segni e i sintomi clinici indicano lo sviluppo di una malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche, il farmaco deve essere sospeso.

Il ketorolac deve essere somministrato con cautela ai pazienti con disturbi cardiovascolari in anamnesi.

Effetto sui reni.

È stato riportato che gli inibitori della biosintesi delle prostaglandine (inclusi i FANS) hanno effetti nefrotossici. Il farmaco deve essere somministrato con cautela ai pazienti con disfunzione renale, cardiaca, epatica o con precedenti malattie renali, poiché l'uso di FANS può causare un peggioramento della funzionalità renale a causa dell'inibizione della sintesi delle prostaglandine (vedi sopra). Poiché il trometamolo di ketorolac e i suoi metaboliti sono principalmente eliminati dai reni, i pazienti con insufficienza renale moderata o grave (creatinina ematica > 160 µmol/l) non devono assumere ketorolac. Ai pazienti con lieve compromissione della funzionalità renale deve essere somministrata una dose ridotta di ketorolac (non superiore a 60 mg al giorno per via intramuscolare) e la funzionalità renale deve essere attentamente monitorata. Come con altri farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine, durante l'assunzione di trometamolo di ketorolac sono stati riportati casi di aumento ematico di urea, creatinina e potassio, che possono verificarsi dopo una singola dose. L'interruzione del farmaco di solito favorisce il ripristino della funzionalità renale.

Disturbi della funzione respiratoria.

È necessaria cautela nell'uso del farmaco nei pazienti con asma bronchiale (o con anamnesi di asma), poiché è stato riportato che i FANS in questi pazienti accelerano l'insorgenza di broncospasmo.

Reazioni anafilattiche.

Sono state osservate reazioni anafilattiche/anafilattoidi (tra cui anafilassi, broncospasmo, arrossamento, eruzioni cutanee, ipotensione, edema della laringe e angioedema) in pazienti con ipersensibilità all'acido acetilsalicilico o a qualsiasi altro FANS o con anamnesi di somministrazione endovenosa di trometamolo di ketorolac. Tali reazioni possono verificarsi anche in persone con angioedema, broncospasmo (ad esempio asma) e adenoidi. Le reazioni anafilattoidi, come l'anafilassi, possono svilupparsi lentamente. Pertanto, il trometamolo di ketorolac è controindicato nei pazienti con anamnesi di asma e nei pazienti con sindrome completa o parziale di polipi nasali, angioedema e broncospasmo.

Lattosio. Il medicinale contiene lattosio; pertanto, non deve essere somministrato ai pazienti con rari disturbi ereditari come intolleranza al galattosio, deficit di lattasi di Lapp o malassorbimento di glucosio-galattosio.

Effetto sulla fertilità.

L'uso di ketorolac, come qualsiasi altro farmaco che inibisce la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandine, può ridurre la fertilità e non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Per le donne che non riescono a concepire o che si sottopongono a esami per la fertilità, si deve considerare la sospensione del ketorolac.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

La sicurezza del ketorolac durante la gravidanza nell'uomo non è stata stabilita. Circa il 10% del ketorolac attraversa la placenta.

Pertanto, l'uso di trometamolo di ketorolac è controindicato durante la gravidanza, durante il travaglio e il parto a causa degli effetti noti dei FANS sul sistema cardiovascolare del feto.

Gravidanza.

La sicurezza dell'uso durante la gravidanza non è dimostrata. È stato dimostrato che il ketorolac attraversa la barriera placentaria e raggiunge anche l'organismo del feto. Per questo motivo, il trometamolo di ketorolac è controindicato durante la gravidanza e durante il parto.

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati degli studi epidemiologici indicano un rischio aumentato di aborto spontaneo, anomalie cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di anomalie cardiache è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l'aumentare della dose e della durata della terapia. Studi sugli animali hanno dimostrato che l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine porta a una perdita più frequente dell'ovocita fecondato prima dell'impianto e a un'interruzione della gravidanza dopo l'impianto, nonché a un aumento del rischio di mortalità dell'embrione e del feto. Inoltre, sono stati riportati casi più frequenti di varie anomalie, inclusi difetti cardiovascolari, in animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante il periodo di organogenesi.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di trometamolo di ketorolac può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Questa patologia può verificarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione della terapia. Inoltre, sono stati riportati casi di restringimento del dotto arterioso dopo il trattamento nel secondo trimestre, che nella maggior parte dei casi era reversibile dopo l'interruzione del trattamento.

Durante la gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono causare nel feto:

• tossicità cardio-polmonare (con prematura restringimento/chiusura del ductus arteriosus (dotto arterioso) e ipertensione polmonare);
• disturbi della funzione renale, che possono progredire fino all'insufficienza renale con sviluppo di oligoidramnios (riduzione della quantità di liquido amniotico) (vedi sopra).

Alla fine della gravidanza, nella madre e nel neonato, questi farmaci possono:

• prolungare il tempo di sanguinamento a causa dell'effetto antiaggregante, che può manifestarsi anche con dosi molto basse;
• inibire le contrazioni uterine, il che può portare a ritardo del parto o a un travaglio prolungato.

Pertanto, l'uso di ketorolac è controindicato durante tutta la gravidanza.

Se una donna incinta ha comunque assunto il farmaco, potrebbe essere opportuno un monitoraggio prenatale per l'oligoidramnios dopo l'esposizione al ketorolac per alcuni giorni, a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. L'assunzione di ketorolac deve essere interrotta.

Allattamento.

Il ketorolac passa in piccole quantità nel latte materno; pertanto, il farmaco è controindicato durante l'allattamento.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Alcuni pazienti possono sperimentare sonnolenza, capogiri, vertigini, insonnia, affaticamento, disturbi visivi, cefalea o depressione durante l'uso di ketorolac. Se i pazienti sperimentano questi o altri effetti simili, non devono guidare autoveicoli né lavorare con macchinari.

Modalità di somministrazione e dosaggio.

Si raccomanda di assumere le compresse durante o dopo i pasti.

È possibile minimizzare le reazioni avverse utilizzando la dose minima efficace per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi.

La durata complessiva del trattamento (somministrazione parenterale seguita da assunzione orale) non deve superare i 5 giorni.

Adulti.

La dose raccomandata abituale è di 10 mg ogni 4 o 6 ore. Non si raccomanda di superare una somministrazione di 40 mg al giorno.

Se il trattamento è una prosecuzione di una terapia iniettabile:

• nei pazienti di età compresa tra 16 e 64 anni con un peso corporeo non inferiore a 50 kg e con funzionalità renale normale – inizialmente si somministrano 20 mg, seguiti da 10 mg fino a un massimo di 4 volte al giorno con intervalli da 4 a 6 ore;
• nei pazienti con peso inferiore a 50 kg, nei pazienti anziani o nei pazienti con compromissione della funzionalità renale – 10 mg fino a un massimo di 4 volte al giorno con intervalli da 4 a 6 ore.

Nei pazienti che hanno ricevuto ketorolac per via parenterale e successivamente passati alla somministrazione orale, la dose combinata di ketorolac non deve superare i 90 mg per gli adulti e i 60 mg per i pazienti anziani con compromissione della funzionalità renale e per i pazienti con peso inferiore a 50 kg.

I pazienti devono essere passati alla somministrazione orale del farmaco il prima possibile.

Pazienti anziani.

Nei pazienti anziani esiste un rischio maggiore di sviluppare complicanze gravi, in particolare a carico del tratto gastrointestinale. Durante il trattamento con FANS si raccomanda un monitoraggio regolare dello stato del paziente; di solito si raccomanda un intervallo maggiore tra le somministrazioni del farmaco, ad esempio 6–8 ore.

Fanciulli. Non utilizzare nei bambini di età inferiore a 16 anni.

Sovradosaggio.

Manifestazioni: cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, ulcere peptiche, gastrite erosiva, emorragia gastrointestinale; iperventilazione, ipertensione, raramente diarrea, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, vertigini, tinnito, perdita di coscienza, convulsioni. In casi di intossicazione grave possono verificarsi insufficienza renale acuta e danno epatico.

Trattamento: lavanda gastrica, somministrazione di carbone attivo. È necessario assicurare un’adeguata diuresi. Occorre monitorare attentamente la funzionalità renale ed epatica. I pazienti devono essere osservati per almeno 4 ore dopo l’ingestione di una quantità potenzialmente tossica. Convulsioni frequenti o prolungate devono essere trattate mediante somministrazione endovenosa di diazepam. Altri provvedimenti possono essere adottati in base allo stato clinico del paziente. La terapia è sintomatica. Non esiste un antidoto specifico. La dialisi non elimina il ketorolac dalla circolazione.

Effetti indesiderati.

Apparato gastrointestinale: ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta con esito fatale (in particolare negli anziani), nausea, secchezza delle fauci, dispepsia, dolore addominale, sensazione di disagio addominale, spasmo o bruciore epigastrico, vomito con sangue, gastrite, esofagite, diarrea, eruttazione, stitichezza, meteorismo, sensazione di pienezza gastrica, melena, emorragia rettale, stomatite, stomatite ulcerosa, vomito, emorragie, perforazione, pancreatite, peggioramento di colite e malattia di Crohn.

Sistema emolinfopoietico: porpora, trombocitopenia, neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica ed emolitica, eosinofilia.

Sistema immunitario (ipersensibilità): sono stati riportati casi di reazioni di ipersensibilità, comprese reazioni allergiche non specifiche e reazioni anafilattoidi, come anafilassi, reattività del tratto respiratorio, inclusa asma, peggioramento dell'asma, broncospasmo, edema della laringe o dispnea, nonché varie reazioni cutanee, comprese eruzioni di diverso tipo, prurito, orticaria, vampate di calore, porpora, angioedema, ipotensione e, in casi isolati, dermatite esfoliativa e bollosa (inclusi necrolisi epidermica tossica e eritema multiforme).

Tali reazioni possono manifestarsi in pazienti con o senza nota ipersensibilità al ketorolac o ad altri farmaci antiinfiammatori non steroidei. Possono inoltre verificarsi in soggetti con anamnesi di angioedema o reattività broncospastica (ad esempio asma e polipi nasali). Le reazioni anafilattiche possono avere esito fatale.

Disturbi metabolici e nutrizionali: iponatriemia, iperkaliemia, anoressia.

Sistema nervoso centrale e psichiatrici: vertigini, cefalea, ipercinesia, nervosismo, parestesia, disturbi funzionali, depressione, euforia, convulsioni, difficoltà di concentrazione, insonnia, malessere, ansia, sonnolenza, affaticamento, eccitazione, sogni insoliti, confusione mentale, allucinazioni, disgeusia, meningite asettica con sintomatologia corrispondente (rigidità nucale, cefalea, nausea, vomito, febbre o disorientamento), reazioni psicotiche, alterazioni del pensiero.

Organi della vista: disturbi visivi, offuscamento della vista, neurite ottica.

Organi dell'udito: perdita dell'udito, acufene, vertigini.

Sistema cardiovascolare: vampate di calore, bradicardia, pallore, ipertensione arteriosa, ipotensione, palpitazioni, dolore toracico, comparsa di edemi, insufficienza cardiaca. I dati di studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di alcuni FANS, specialmente a dosi elevate e per periodi prolungati, aumenta il rischio di complicanze tromboemboliche arteriose (infarto del miocardio o ictus). Sebbene tali reazioni non siano state osservate con ketorolac, non è possibile escludere il rischio della loro comparsa.

Apparato respiratorio: dispnea, asma, edema polmonare.

Sistema epatobiliare: alterazioni della funzionalità epatica, epatite, ittero e insufficienza epatica, epatomegalia, alterazioni degli esami funzionali epatici.

Pelle: prurito, orticaria, sudorazione, fotosensibilità, sindrome di Lyell, reazioni bollose, comprese la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica (molto raramente), dermatite esfoliativa, eruzioni maculopapulari.

Apparato muscolo-scheletrico e tessuto connettivo: mialgia, disturbi funzionali.

Apparato urinario: aumento della frequenza urinaria, oliguria, insufficienza renale acuta, sindrome emolitico-uremica, dolore laterale (con o senza ematuria), aumento dell'urea e della creatinina nel siero, nefrite interstiziale, ritenzione urinaria, sindrome nefrotica, insufficienza renale.

Sistema riproduttivo: sterilità femminile.

Altri: emorragia postoperatoria dalla ferita, ematoma, epistassi, prolungamento della durata del sanguinamento, astenia, malessere, anoressia, aumento di peso, edemi, aumento della temperatura corporea, sete intensa.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

10 compresse in blister; 1 blister per confezione.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore. AТ «KYIVSKYI VITAMINNYI ZAVOD».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

04073, Ucraina, Kiev, via Kopilivska, 38.

Sito web: www.vitamin.com.ua