Ketanov

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE KETANOV (KETANOV)

Composizione:

Principio attivo: ketorolac trometamina;

1 compressa rivestita contiene 10 mg di ketorolac trometamina;

Eccipienti: cellulosa microcristallina, amido di mais, biossido di silicio colloidale anidro, magnesio stearato, idrossipropilmetilcellulosa, macrogol 400, talco, biossido di titanio (E 171).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite.

Principali proprietà fisico-chimiche: compresse bianche o quasi bianche, rotonde, biconvesse, rivestite, con incisione «KVT» su un lato.

Gruppo farmacoterapeutico.

Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Codice ATC M01AB15.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Ketorolac trometamino è un analgesico non narcotico. È un farmaco non steroideo con marcata attività analgesica e anti-infiammatoria e debole attività antipiretica. Il ketorolac trometamino inibisce la sintesi delle prostaglandine ed è considerato un analgesico di azione periferica. Non ha effetti noti sui recettori oppioidi. In studi clinici controllati, dopo l’assunzione di ketorolac trometamino non sono stati osservati fenomeni indicativi di depressione respiratoria. Il ketorolac trometamino non provoca restringimento della pupilla.

Farmacocinetica.

Il ketorolac trometamino viene assorbito rapidamente e completamente dopo somministrazione orale, raggiungendo una concentrazione plasmatica massima di 0,87 mg/kg dopo 45 minuti dall’assunzione di una dose singola da 10 mg. In soggetti sani, la semivita terminale nel plasma è mediamente di 5,4 ore. Negli anziani (età media di 72 anni) essa è di 6,2 ore. Oltre il 99% del ketorolac nel plasma è legato alle proteine. Il ketorolac penetra scarsamente nel tessuto cerebrale. Quantità trascurabili possono essere rilevate nel latte materno. Nell’organismo umano sano, meno del 50% della dose somministrata viene metabolizzato. I metaboliti principali sono il coniugato glucuronide e il 4-idrossi-ketorolac, entrambi farmacologicamente inattivi. Nell’uomo, dopo somministrazione singola o multipla, la farmacocinetica del ketorolac è lineare. I livelli stazionari nel plasma vengono raggiunti entro 1 giorno con un dosaggio di 4 volte al giorno. Non si osservano variazioni con dosaggio prolungato. In soggetti sani, la semivita terminale nel plasma è compresa tra 4 e 6 ore (mediamente 5,4 ore). La semivita plasmatica aumenta nei pazienti con insufficienza renale e nei pazienti anziani. Negli anziani (età media di 72 anni) essa è di 6,2 ore. Dopo somministrazione endovenosa singola, il volume di distribuzione è di 0,25 l/kg, la semivita di eliminazione è di 5 ore e la clearance è di 0,55 ml/min/kg. La principale via di escrezione del ketorolac e dei suoi metaboliti (coniugati e metaboliti p-idrossi) è urinaria (90%), mentre il resto viene eliminato con le feci. Un pasto ricco di grassi e di difficile digestione riduce la velocità di assorbimento, ma non l’entità complessiva, mentre gli antiacidi non influenzano l’assorbimento del ketorolac.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento a breve termine del dolore di intensità moderata, compreso il dolore postoperatorio.

La durata massima del trattamento è di 5 giorni.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al chetorolaco o ad altri FANS o ad altri componenti del medicinale;
  • manifestazioni di ipersensibilità, come asma bronchiale, rinite, angioedema o orticaria in anamnesi, indotte dall’uso di acido acetilsalicilico o di altri FANS (a causa della possibile insorgenza di gravi reazioni anafilattiche);
  • emorragia gastrointestinale o perforazione attiva o in anamnesi correlata all’assunzione di FANS;
  • ulcera peptica attiva o recidivante / emorragia gastrointestinale (due o più episodi) in fase di esacerbazione o in anamnesi;
  • non utilizzare come analgesico prima e durante interventi chirurgici e procedure sui vasi coronarici a causa dell’inibizione dell’aggregazione piastrinica, che può causare emorragia;
  • sospetta o confermata emorragia cerebrovascolare, diatesi emorragica, compresi disturbi della coagulazione e alto rischio di emorragia, nonché nel periodo postoperatorio se sussiste alto rischio di emorragia o emostasi incompleta;
  • sindrome completa o parziale di polipi nasali, edema di Quincke o broncospasmo;
  • trattamento concomitante con altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) (inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi), acido acetilsalicilico, warfarina, oxpentifillo, probenecid o sali di litio, anticoagulanti, compresi dosaggi bassi di eparina (2500–5000 unità ogni 12 ore);
  • alterazioni ematopoietiche di etiologia sconosciuta;
  • insufficienza cardiaca grave;
  • asma bronchiale in anamnesi;
  • insufficienza epatica o insufficienza renale moderata o grave (livello di creatinina nel siero superiore a 160 µmol/l);
  • rischio di insufficienza renale dovuto alla riduzione del volume di liquidi;
  • ipovolemia, disidratazione;
  • il medicinale è controindicato durante la gravidanza, il travaglio e il parto e durante l’allattamento;
• non utilizzare in bambini e adolescenti al di sotto dei 16 anni.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Il chetorolaco si lega facilmente alle proteine plasmatiche (valore medio del 99,2%), e il grado di legame dipende dalla concentrazione.

Non deve essere utilizzato contemporaneamente al chetorolaco.

Il chetorolaco non deve essere somministrato insieme ad altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, nemmeno ai pazienti che assumono acido acetilsalicilico, a causa del rischio di reazioni avverse gravi.

Il chetorolaco inibisce l’aggregazione piastrinica, riduce la concentrazione di trombossano e prolunga il tempo di sanguinamento. A differenza degli effetti prolungati dell’acido acetilsalicilico, la funzione piastrinica si ripristina entro 24–48 ore dopo l’interruzione del chetorolaco.

Anticoagulanti. Benché negli studi non sia stata osservata un’interazione significativa tra chetorolaco e warfarina o eparina, l’uso concomitante di chetorolaco e terapie che influenzano l’emostasi, inclusi anticoagulanti terapeutici (warfarina), eparina a dosaggio profilattico basso (2500–5000 unità ogni 12 ore) e destrani, può aumentare il rischio di emorragia. L’associazione con anticoagulanti (come la warfarina) è controindicata.

L’inibizione del clearance renale del litio da parte di alcuni farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento della concentrazione plasmatica di litio. Sono stati riportati casi di aumento della concentrazione plasmatica di litio durante la terapia con chetorolaco.

Il probenecid non deve essere somministrato contemporaneamente al chetorolaco a causa della riduzione del clearance plasmatico e del volume di distribuzione del chetorolaco, dell’aumento della concentrazione plasmatica di chetorolaco e dell’allungamento del suo emivita.

I farmaci antiinfiammatori non steroidei non devono essere utilizzati entro 8–12 giorni dall’assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto del mifepristone.

Quando il chetorolaco viene somministrato contemporaneamente all’oxpentifillo, si osserva un’aumentata tendenza all’emorragia.

Medicinali da somministrare con cautela in combinazione con il chetorolaco.

Come per tutti i FANS, i corticosteroidi devono essere somministrati con cautela in associazione a causa del rischio aumentato di ulcere gastrointestinali o emorragie. Il rischio di emorragia gastrointestinale aumenta quando i FANS vengono somministrati insieme ad agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

Si raccomanda di somministrare con cautela il metotrexato in associazione, poiché sono stati riportati casi in cui alcuni inibitori della sintesi delle prostaglandine riducono il clearance del metotrexate e quindi potrebbero aumentarne la tossicità.

In soggetti sani con normovolemia, il chetorolaco riduce l’effetto diuretico del furosemide di circa il 20%. La somministrazione concomitante con diuretici può ridurre l’effetto diuretico e aumentare il rischio di nefrotossicità dei FANS.

Si raccomanda di somministrare con cautela il chetorolaco contemporaneamente al ciclosporina a causa del rischio aumentato di nefrotossicità.

Esiste un rischio di nefrotossicità quando i FANS vengono somministrati insieme al tacrolimus.

Il medicinale deve essere somministrato con particolare cautela nei pazienti con scompenso cardiaco. I FANS possono aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli plasmatici di glicosidi cardiaci in caso di somministrazione concomitante con glicosidi cardiaci.

Il chetorolaco e altri farmaci antiinfiammatori non steroidei possono ridurre l’effetto degli agenti ipotensivi. Quando il chetorolaco viene somministrato insieme ad inibitori dell’ACE (enzima convertitore dell’angiotensina) o antagonisti dei recettori dell’angiotensina (BRA), esiste un rischio aumentato di alterazione della funzione renale (generalmente reversibile), specialmente nei pazienti con volume ematico ridotto o nei pazienti anziani. In caso di utilizzo di tale combinazione, è necessario un attento monitoraggio della funzione renale all’inizio del trattamento e periodicamente durante la terapia.

Gli analgesici oppioidi (ad esempio morfina, petidina) possono essere utilizzati in parallelo; il chetorolaco non influenza il legame degli oppioidi e non potenzia la depressione respiratoria o l’effetto sedativo indotti dagli oppioidi. È stato dimostrato che, nei casi di dolore postoperatorio, l’uso concomitante di chetorolaco con analgesici oppioidi riduce il fabbisogno di questi ultimi.

L’assunzione orale di compresse di chetorolaco dopo un pasto ricco di grassi determina una riduzione della concentrazione plasmatica massima di chetorolaco e un aumento del tempo per raggiungere la concentrazione massima di circa 1 ora. Gli antiacidi non influenzano il grado di assorbimento.

I pazienti che assumono FANS e chinoloni hanno un rischio aumentato di sviluppare convulsioni.

L’uso concomitante di FANS con zidovudina comporta un aumento del rischio di tossicità ematologica. Esiste un rischio aumentato di emartrosi ed ematomi nei pazienti con HIV affetti da emofilia e trattati contemporaneamente con zidovudina e ibuprofene.

È improbabile che i seguenti medicinali interagiscano con il chetorolaco.

Il chetorolaco non influenza il legame del digossina alle proteine plasmatiche. Studi in vitro indicano che a concentrazioni terapeutiche di salicilato (300 µg/ml) e superiori, il legame del chetorolaco diminuisce da circa il 99,2% al 97,5%. Concentrazioni terapeutiche di digossina, warfarina, ibuprofene, naprossene, piroxicam, paracetamolo, fenitoina e tolbutamide non influenzano il legame del chetorolaco alle proteine plasmatiche. Poiché il chetorolaco è un farmaco ad alta affinità e la sua concentrazione plasmatica è bassa, non si prevede che sostituisca in modo significativo altri farmaci legati alle proteine plasmatiche.

Negli studi su animali e nell’uomo non ci sono evidenze che il trometammina chetorolaco induca o inibisca enzimi epatici in grado di metabolizzare sé stesso o altri farmaci. Pertanto, non si prevede che il chetorolaco alteri la farmacocinetica di altri farmaci attraverso meccanismi di induzione o inibizione enzimatica.

Farmaci antiepilettici.

Sono stati riportati casi isolati di crisi epilettiche durante l’uso concomitante di chetorolaco e farmaci antiepilettici (fenitoina, carbamazepina).

Farmaci psicotropi.

Durante l’uso concomitante di chetorolaco e farmaci psicotropi (fluoxetina, tiotexene, alprazolam) sono state riportate allucinazioni.

Effetto sui risultati degli esami di laboratorio.

Il chetorolaco inibisce l’aggregazione piastrinica e può prolungare il tempo di sanguinamento.

Caratteristiche particolari di impiego.

I dati epidemiologici indicano che il chetorolaco può essere associato a un rischio maggiore di tossicità gastrointestinale rispetto ad altri FANS, specialmente quando viene utilizzato al di fuori delle indicazioni approvate e/o per un periodo prolungato.

Per ridurre il rischio di effetti indesiderati, il trattamento con chetorolaco deve essere effettuato per il periodo più breve possibile e alle dosi più basse necessarie per controllare il dolore. La durata massima del trattamento non deve superare i 5 giorni.

Emorragia gastrointestinale, ulcere e perforazione.

Con l'uso di FANS sono stati riportati emorragie gastrointestinale, formazione di ulcere o perforazioni, che possono essere letali, in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o disturbi gravi del tratto digestivo in anamnesi. Il rischio di sviluppare gravi emorragie gastrointestinale dipende dalla dose del farmaco. Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcere o perforazioni aumenta con l'aumento della dose di FANS, inclusi il chetorolaco, nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente se complicata da emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani. Il rischio di un episodio di emorragia clinicamente significativa dipende dalla dose. A questi pazienti si deve iniziare il trattamento con la dose più bassa disponibile. Ciò vale in particolare per i pazienti anziani e per quelli debilitati che assumono chetorolaco a una dose giornaliera media superiore a 60 mg. Il maggior numero di casi letali associati a reazioni avverse gastrointestinali legate all'assunzione di FANS si è verificato in pazienti anziani o debilitati. Tali pazienti devono essere avvertiti della necessità di segnalare qualsiasi sintomo insolito a carico del tratto gastrointestinale (in particolare emorragie gastrointestinale). Per questi pazienti, così come per quelli che assumono contemporaneamente basse dosi di acido acetilsalicilico o altri farmaci che possono aumentare il rischio per il tratto digestivo, si deve considerare la possibilità di un trattamento combinato con agenti protettivi (ad esempio, misoprostolo o inibitori della pompa protonica). Ketanov deve essere usato con cautela nei pazienti che ricevono terapie mediche concomitanti che possono aumentare il rischio di formazione di ulcere o emorragie, come corticosteroidi orali, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti, come l'acido acetilsalicilico. I FANS devono essere usati con cautela nei pazienti con malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn, colite ulcerosa). I FANS, in particolare il chetorolaco, possono essere associati a un aumento del rischio di rottura di un'anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell'uso del chetorolaco dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

In caso di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere nei pazienti che assumono Ketanov, il trattamento deve essere interrotto.

Effetti ematologici.

Il Ketanov non deve essere somministrato ai pazienti con alterazioni della coagulazione. I pazienti in terapia anticoagulante possono avere un rischio aumentato di emorragia se assumono contemporaneamente chetorolaco (vedi Interazioni con altri farmaci). I pazienti che assumono altri farmaci che possono influenzare la velocità di arresto dell'emorragia devono essere attentamente monitorati quando viene loro prescritto chetorolaco. Negli studi clinici controllati, la frequenza di emorragie postoperatorie significative è stata inferiore all'1%. Il chetorolaco inibisce l'aggregazione piastrinica e prolunga il tempo di sanguinamento. Nei pazienti con tempo di sanguinamento normale, la durata del sanguinamento aumentava, ma non usciva dai limiti normali di 2-11 minuti. A differenza dell'effetto prolungato dell'acido acetilsalicilico, la funzione piastrinica ritorna alla normalità entro 24-48 ore dopo l'interruzione del chetorolaco. Il chetorolaco non deve essere somministrato ai pazienti che hanno subito un intervento chirurgico ad alto rischio di emorragia o con emorragia non completamente controllata. Si deve prestare cautela quando l'arresto dell'emorragia è critico. L'ipovolemia deve essere corretta prima di iniziare il trattamento con chetorolaco.

Dermatologici.

Molto raramente sono state riportate gravi reazioni cutanee, talvolta letali, compresi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica, in relazione all'uso di FANS (vedi Effetti indesiderati).

Il rischio di tali reazioni è maggiore all'inizio del trattamento: la maggior parte di queste reazioni si verifica entro il primo mese di trattamento. Ketanov deve essere sospeso alla comparsa dei primi segni di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità (vedi Effetti indesiderati).

L'aumento della dose di chetorolaco in compresse oltre la dose giornaliera di 40 mg non aumenta l'efficacia, ma aumenta il rischio di effetti indesiderati.

Il chetorolaco non provoca dipendenza e, alla sospensione del farmaco, non è stato osservato alcun sindrome da astinenza.

Lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo.

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico e varie malattie miste del tessuto connettivo aumenta il rischio di sviluppare meningite asettica.

Ritenzione di sodio, liquidi e edemi.

Sono stati riportati ritenzione di liquidi, ipertensione ed edemi durante l'uso di chetorolaco; pertanto il farmaco deve essere somministrato con cautela ai pazienti con insufficienza cardiaca lieve o moderata, ipertensione arteriosa o condizioni simili.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari.

I pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica diagnosticata, malattie delle arterie periferiche e/o malattie cerebrovascolari devono essere tenuti sotto controllo medico, poiché l'uso del farmaco può essere associato a un leggero aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio: infarto del miocardio o ictus). Studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di coxib e di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate) può essere associato a un leggero aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio: infarto del miocardio o ictus). Sebbene il trattamento con chetorolaco non abbia dimostrato un aumento della frequenza di eventi trombotici come l'infarto del miocardio, i dati disponibili non sono sufficienti per escludere tale rischio per il trometamolo di chetorolaco.

Alterazioni del sistema cardiovascolare, renale e epatico.

Il farmaco deve essere somministrato con cautela ai pazienti con condizioni che portano a una riduzione del volume ematico e/o del flusso ematico renale, quando le prostaglandine renali svolgono un ruolo di sostegno nel mantenimento della perfusione renale. In tali pazienti, la funzione renale deve essere monitorata. La riduzione del volume deve essere corretta e il contenuto ematico di urea e creatinina, nonché il volume urinario, devono essere attentamente controllati finché il paziente non raggiunge la normovolemia, poiché esiste il rischio di insufficienza renale se queste raccomandazioni non vengono seguite. Nei pazienti sottoposti a dialisi renale, la clearance della creatinina è stata ridotta di circa la metà rispetto alla norma e il tempo di emivita terminale è stato aumentato di circa tre volte. I pazienti con alterazione della funzione epatica dovuta a cirrosi non hanno mostrato cambiamenti clinicamente rilevanti nella clearance del chetorolaco o nel periodo di emivita residuo. Possono verificarsi lievi aumenti dei valori di uno o più test funzionali epatici (ALT/AST). Queste deviazioni dalla norma possono essere temporanee, possono rimanere invariate o possono progredire con la prosecuzione del trattamento. Se i segni e i sintomi clinici indicano lo sviluppo di una malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche, Ketanov deve essere sospeso.

Il chetorolaco deve essere somministrato con cautela ai pazienti con disturbi cardiovascolari in anamnesi.

Effetti sui reni.

È stato riportato che gli inibitori della biosintesi delle prostaglandine (inclusi i FANS) hanno un effetto nefrotossico. Il farmaco deve essere somministrato con cautela ai pazienti con alterazioni della funzione renale, cardiaca, epatica o con precedenti malattie renali, poiché l'uso di FANS può causare un peggioramento della funzione renale a causa dell'inibizione della sintesi delle prostaglandine (vedi sopra). Poiché il trometamolo di chetorolaco e i suoi metaboliti sono principalmente eliminati attraverso i reni, i pazienti con insufficienza renale moderata o grave (creatinina ematica > 160 µmol/l) non devono assumere Ketanov. Ai pazienti con lievi alterazioni della funzione renale devono essere somministrate dosi ridotte di chetorolaco (non superiori a 60 mg al giorno per via intramuscolare) e lo stato renale di tali pazienti deve essere attentamente monitorato. Come per altri farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine, sono stati riportati casi di aumento ematico di urea, creatinina e potassio durante l'assunzione di trometamolo di chetorolaco, che possono verificarsi dopo una singola dose. L'interruzione del farmaco di solito porta al ripristino della funzione renale.

Alterazioni della funzione respiratoria.

È necessaria cautela nell'uso del farmaco nei pazienti con asma bronchiale (o con asma in anamnesi), poiché è stato riportato che i FANS accelerano l'insorgenza di broncospasmo in tali pazienti.

Reazioni anafilattiche.

Sono insorte reazioni anafilattiche/anafilattoidi (inclusi, ma non limitati a, anafilassi, broncospasmo, arrossamento, eruzioni cutanee, ipotensione, edema della laringe e edema angioneurotico) in pazienti con ipersensibilità all'acido acetilsalicilico o a qualsiasi altro FANS o con precedente somministrazione endovenosa di trometamolo di chetorolaco. Tali reazioni possono verificarsi anche in persone con edema angioneurotico, broncospasmo (ad esempio, asma) e adenoidi. Reazioni anafilattoidi, come l'anafilassi, possono svilupparsi lentamente. Pertanto, il trometamolo di chetorolaco è controindicato nei pazienti con asma in anamnesi e nei pazienti con sindrome completa o parziale di polipi nasali, edema angioneurotico e broncospasmo.

Effetto sulla fertilità.

L'uso di chetorolaco, come di qualsiasi farmaco che inibisce la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandina, può ridurre la fertilità e non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Per le donne che non riescono a concepire o che sono sottoposte a indagini sulla fertilità, si deve considerare la sospensione del chetorolaco.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

La sicurezza del chetorolaco durante la gravidanza nell'uomo non è stata stabilita. Circa il 10% del chetorolaco attraversa la placenta.

Pertanto, l'uso del trometamolo di chetorolaco è controindicato durante la gravidanza, il travaglio e il parto a causa degli effetti noti dei FANS sul sistema cardiovascolare del feto.

Gravidanza.

La sicurezza dell'uso durante la gravidanza non è dimostrata. È stato dimostrato che il chetorolaco attraversa la barriera placentare e raggiunge anche l'organismo del feto. Per questo motivo, il trometamolo di chetorolaco è controindicato durante la gravidanza e il parto.

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati degli studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo, anomalie cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di anomalie cardiache è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l'aumento della dose e della durata della terapia. Studi sugli animali hanno dimostrato che l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine porta a una maggiore perdita di ovociti fecondati prima dell'impianto e a interruzioni della gravidanza dopo l'impianto, nonché a un aumento del rischio di mortalità dell'embrione e del feto. Inoltre, sono stati riportati casi più frequenti di varie anomalie, comprese anomalie cardiovascolari, in animali che hanno ricevuto un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante il periodo di organogenesi.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso del trometamolo di chetorolaco può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Questa patologia può verificarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento. Inoltre, sono stati riportati casi di restringimento del dotto arterioso dopo il trattamento nel secondo trimestre, che nella maggior parte dei casi è stato reversibile dopo l'interruzione del trattamento.

Inoltre, durante la gravidanza tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono causare nel feto:

• tossicità cardiopolmonare (con prematura restringimento/chiusura del ductus arteriosus (dotto arterioso) e ipertensione polmonare);
• alterazioni della funzione renale, che possono progredire fino all'insufficienza renale con sviluppo di oligoidramnios (riduzione della quantità di liquido amniotico) (vedi sopra).

Nella madre e nel neonato, alla fine della gravidanza, questi farmaci possono:

• prolungare il tempo di sanguinamento a causa dell'azione antiaggregante, che può manifestarsi anche con dosi molto basse;
• inibire le contrazioni uterine, il che può portare a ritardo del parto o a un travaglio prolungato.

Pertanto, l'uso del chetorolaco è controindicato durante tutta la gravidanza.

Se una donna incinta ha comunque assunto il farmaco, può essere opportuno un monitoraggio prenatale per l'oligoidramnios dopo l'esposizione al chetorolaco per alcuni giorni, a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. L'assunzione di chetorolaco deve essere interrotta.

Allattamento.

Il chetorolaco passa in piccola quantità nel latte materno; pertanto, Ketanov è controindicato durante l'allattamento.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Alcuni pazienti possono avvertire sonnolenza, capogiri, vertigini, insonnia, affaticamento, disturbi visivi, cefalea o depressione durante l'uso di chetorolaco. Se i pazienti avvertono questi o altri effetti simili, non devono guidare autoveicoli né lavorare con macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Si consiglia di assumere le compresse durante o dopo i pasti.

È possibile minimizzare gli effetti indesiderati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi.

La durata complessiva del trattamento (somministrazione parenterale seguita da assunzione orale) non deve superare i 5 giorni.

Adulti.

La dose raccomandata abituale è di 10 mg ogni 4 o 6 ore. Non si raccomanda di superare una dose giornaliera di 40 mg.

Nel caso in cui il trattamento sia una prosecuzione di una terapia iniettiva:

• nei pazienti di età compresa tra 16 e 64 anni, con peso corporeo non inferiore a 50 kg e con normale funzionalità renale – inizialmente si somministrano 20 mg, seguiti da 10 mg ogni volta, fino a un massimo di 4 volte al giorno con un intervallo di 4-6 ore;
• nei pazienti con peso inferiore a 50 kg, nei pazienti anziani o nei pazienti con compromissione della funzionalità renale – 10 mg fino a un massimo di 4 volte al giorno con un intervallo di 4-6 ore.

Nei pazienti che hanno ricevuto ketorolac per via parenterale e successivamente passato all’assunzione orale, la dose combinata di ketorolac non deve superare i 90 mg negli adulti e i 60 mg nei pazienti anziani con compromissione della funzionalità renale e nei pazienti con peso inferiore a 50 kg.

I pazienti devono passare alla somministrazione orale del farmaco il prima possibile.

Pazienti anziani.

Nei pazienti anziani il rischio di sviluppare complicanze gravi, in particolare a carico dell’apparato gastrointestinale, è maggiore. Durante il trattamento con FANS è necessario monitorare regolarmente le condizioni del paziente; di solito si raccomanda un intervallo maggiore tra le somministrazioni, ad esempio 6-8 ore.

Bambini.

Non utilizzare nei bambini di età inferiore ai 16 anni.

Sovradosaggio.

Sintomi: cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, ulcere peptiche, gastrite erosiva, emorragia gastrointestinale; iperventilazione, ipertensione, raramente diarrea, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, capogiri, acufeni, perdita di coscienza, convulsioni. Nei casi di intossicazione grave possono verificarsi insufficienza renale acuta e danno epatico.

Trattamento: lavanda gastrica, somministrazione di carbone attivo. È necessario garantire un’adeguata diuresi. Si deve monitorare attentamente la funzionalità renale ed epatica. I pazienti devono essere osservati per almeno 4 ore dopo l’ingestione di una quantità potenzialmente tossica. Convulsioni frequenti o prolungate devono essere trattate mediante somministrazione endovenosa di diazepam. Altri interventi possono essere adottati in base allo stato clinico del paziente. La terapia è sintomatica. Non esiste un antidoto specifico. La dialisi non elimina il ketorolac dalla circolazione.

Effetti indesiderati.

Disturbi del sistema gastrointestinale: ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta con esito fatale (in particolare negli anziani), nausea, secchezza delle fauci, dispepsia, dolore addominale, sensazione di disagio addominale, spasmo o bruciore nell'area epigastrica, vomito con sangue, gastrite, esofagite, diarrea, eruttazione, costipazione, meteorismo, sensazione di pienezza gastrica, melena, emorragia rettale, stomatite, stomatite ulcerosa, vomito, emorragie, perforazione, pancreatite, peggioramento di colite e malattia di Crohn.

Disturbi del sistema emolinfopoietico: porpora, trombocitopenia, neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica ed emolitica, eosinofilia.

Disturbi del sistema immunitario (ipersensibilità): sono stati riportati casi di reazioni di ipersensibilità, comprese reazioni allergiche non specifiche e reazioni anafilattoidi come anafilassi, reattività del tratto respiratorio, inclusa asma, peggioramento dell'asma, broncospasmo, edema della laringe o dispnea, nonché varie manifestazioni cutanee, tra cui eruzioni di diverso tipo, prurito, orticaria, vampate di calore, porpora, angioedema, ipotensione e, in rari casi, dermatite esfoliativa e bollosa (compresi necrolisi epidermica e eritema multiforme).

Tali reazioni possono manifestarsi in pazienti con o senza nota ipersensibilità al chetorolac o ad altri farmaci antiinfiammatori non steroidei. Possono inoltre manifestarsi in soggetti con anamnesi di angioedema o reattività broncospastica (ad esempio asma e polipi nasali). Le reazioni anafilattiche possono avere esito fatale.

Disturbi metabolici e del nutrimento: iponatriemia, iperkaliemia, anoressia.

Disturbi del sistema nervoso centrale e psichiatrici: vertigini, cefalea, ipercinesia, nervosismo, parestesia, disturbi funzionali, depressione, euforia, convulsioni, difficoltà di concentrazione, insonnia, malessere, ansia, sonnolenza, affaticamento, eccitazione, sogni insoliti, confusione mentale, allucinazioni, disgeusia, meningite asettica con sintomatologia corrispondente (rigidità dei muscoli del collo, cefalea, nausea, vomito, febbre o disorientamento), reazioni psicotiche, disturbi del pensiero.

Disturbi dell'organo della vista: disturbi visivi, visione offuscata, neurite ottica.

Disturbi dell'organo dell'udito: perdita dell'udito, acufeni, vertigini.

Disturbi del sistema cardiovascolare: vampate di calore, bradicardia, pallore, ipertensione arteriosa, ipotensione, palpitazioni, dolore toracico, comparsa di edemi, insufficienza cardiaca. I dati degli studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di alcuni FANS, specialmente a dosi elevate e per periodi prolungati, può essere associato a un aumentato rischio di complicanze tromboemboliche arteriose (infarto del miocardio o ictus). Sebbene tali reazioni non siano state osservate con il chetorolac, non è possibile escludere il rischio della loro comparsa.

Disturbi del sistema respiratorio: dispnea, asma, edema polmonare.

Disturbi del sistema epatobiliare: alterazioni della funzionalità epatica, epatite, ittero e insufficienza epatica, epatomegalia, alterazioni dei parametri funzionali di laboratorio.

Disturbi della cute: prurito, orticaria, sudorazione, fotosensibilità cutanea, sindrome di Lyell, reazioni bollose, comprese la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica (molto raramente), dermatite esfoliativa, eruzioni maculopapulari.

Disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: mialgia, disturbi funzionali.

Disturbi del sistema urinario: aumento della frequenza urinaria, oliguria, insufficienza renale acuta, sindrome emolitico-uremica, dolore laterale (con o senza ematuria), aumento dei livelli ematici di urea e creatinina, nefrite interstiziale, ritenzione urinaria, sindrome nefrotica, insufficienza renale.

Disturbi del sistema riproduttivo: infertilità femminile.

Altri: emorragia postoperatoria della ferita, ematoma, emorragia nasale, prolungamento della durata del sanguinamento, astenia, malessere, anoressia, aumento di peso, edemi, aumento della temperatura corporea, sete intensa.

Durata della conservazione.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C, in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

10 compresse in un blister; 1 o 2 o 10 blister in un imballaggio di cartone.

Categoria di distribuzione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Terapia A.T. / Terapia S.A.

Indirizzo del produttore e sede dell'attività.

Str. Fabriciei, 124, 400632, Cluj-Napoca, distretto di Cluj, Romania.