ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE KETALGIN®

Composizione:

principio attivo: ketorolac;

1 compressa contiene trometamolo di ketorolac 0,01 g (10 mg);

eccipienti: lattosio monoidrato, amido di patata, magnesio stearato, biossido di silicio colloidale anidro, cellulosa microcristallina.

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse di colore quasi bianco o bianco con sfumature giallastre.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AB15.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il trometammina chetorolaco è un analgesico non narcotico. È un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) che manifesta attività antiinfiammatoria e debole attività antipiretica. Il trometammina chetorolaco inibisce la sintesi delle prostaglandine ed è considerato un analgesico ad azione periferica. Non ha effetti noti sui recettori oppioidi. Nei studi clinici controllati, dopo l'applicazione del trometammina chetorolaco, non sono stati osservati fenomeni che indicassero una depressione respiratoria. Il trometammina chetorolaco non provoca costrizione della pupilla.

Farmacocinetica.

Il trometammina chetorolaco viene rapidamente e completamente assorbito dopo somministrazione orale, con una concentrazione plasmatica massima di 0,87 mg/kg raggiunta dopo 50 minuti dall'assunzione di una dose singola di 10 mg. In volontari sani, la semivita terminale nel plasma è mediamente di 5,4 ore. Negli individui anziani (età media di 72 anni) questa è di 6,2 ore. Oltre il 99% del chetorolaco nel plasma è legato alle proteine. Nell'uomo, dopo somministrazione di dosi singole o multiple, la farmacocinetica del chetorolaco è lineare. Le concentrazioni stazionarie nel plasma vengono raggiunte entro 1 giorno con un dosaggio di 4 volte al giorno. Non sono state osservate variazioni con dosaggio prolungato. Dopo somministrazione endovenosa di una dose singola, il volume di distribuzione è di 0,25 l/kg, la semivita di eliminazione è di 5 ore e il clearance è di 0,55 ml/min/kg. La principale via di eliminazione del chetorolaco e dei suoi metaboliti (coniugati e metaboliti p-idrossi) è attraverso l'urina (91,4%), mentre il resto viene escreto con le feci. Una dieta ricca di grassi riduce la velocità di assorbimento, ma non l'entità; gli antiacidi invece non influenzano l'assorbimento del chetorolaco.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento a breve termine del dolore di intensità moderata, compreso il dolore postoperatorio.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al chetorolaco o ad uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale;
ulcera peptica attiva, recente emorragia gastrointestinale o perforazione, ulcera peptica o emorragia gastrointestinale in anamnesi;
asma bronchiale, rinite, angioedema o orticaria indotti dall’acido acetilsalicilico o da altri FANS (a causa della possibile insorgenza di gravi reazioni anafilattiche);
asma bronchiale in anamnesi;
non utilizzare come analgesico prima, durante e dopo interventi chirurgici di grande entità e dopo procedure sui vasi coronarici;
insufficienza cardiaca grave;
sindrome completa o parziale da polipi nasali, edema di Quincke o broncospasmo;
non utilizzare in pazienti sottoposti a interventi chirurgici con alto rischio di emorragia o con emostasi incompleta, e in pazienti in trattamento con anticoagulanti, compresi dosaggi bassi di eparina (2500-5000 unità ogni 12 ore);
insufficienza epatica o insufficienza renale moderatamente grave (clearance della creatinina nel siero superiore a 160 µmol/l);
sospetta o confermata emorragia cerebrovascolare, diatesi emorragica, compresi disturbi della coagulazione e alto rischio di emorragia;
trattamento concomitante con altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi, acido acetilsalicilico, warfarin, pentossifillina o sali di litio;
ipovolemia, disidratazione;
rischio di insufficienza renale secondaria a riduzione del volume dei liquidi corporei.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Il chetorolaco si lega facilmente alle proteine plasmatiche (valore medio del 99,2%) e il grado di legame dipende dalla concentrazione.

Non deve essere utilizzato contemporaneamente al chetorolaco.

A causa della possibile insorgenza di effetti indesiderati, il chetorolaco non deve essere somministrato contemporaneamente ad altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, né a pazienti che assumono acido acetilsalicilico, warfarin, litio, probenecid o ciclosporina. I FANS non devono essere somministrati entro 8-12 giorni dall’uso di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto di quest’ultimo.

Farmaci da utilizzare in associazione al chetorolaco con cautela.

In soggetti sani con normovolemia, il chetorolaco riduce l’effetto diuretico del furosemide di circa il 20%. Il medicinale deve essere somministrato con particolare cautela in pazienti con scompenso cardiaco. I FANS possono aggravare lo scompenso cardiaco, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli plasmatici dei glicosidi cardiaci in caso di somministrazione concomitante. Il chetorolaco e altri FANS possono ridurre l’efficacia degli agenti ipotensivi. L’associazione del chetorolaco con inibitori dell’ACE comporta un rischio aumentato di alterazione della funzionalità renale, specialmente nei pazienti con ridotto volume ematico. Esiste un possibile rischio di nefrotossicità se i FANS vengono somministrati insieme al tacrolimus. L’uso concomitante con diuretici può ridurre l’effetto diuretico e aumentare il rischio di nefrotossicità da FANS. Come per tutti i FANS, i corticosteroidi devono essere somministrati con cautela a causa del rischio aumentato di ulcere gastrointestinali o emorragie. Il rischio di emorragia gastrointestinale aumenta quando i FANS vengono somministrati in combinazione con agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina. Si raccomanda di somministrare con cautela il metotrexato, poiché sono stati riportati casi in cui alcuni inibitori della sintesi delle prostaglandine riducono il clearnace del metotrexate, aumentandone potenzialmente la tossicità.

I pazienti che assumono FANS e chinoloni possono avere un rischio aumentato di convulsioni.

L’uso concomitante di FANS con zidovudina aumenta il rischio di tossicità ematologica. Esiste un rischio aumentato di emartrosi ed ematomi nei pazienti con HIV affetti da emofilia e in trattamento concomitante di zidovudina e ibuprofene.

È poco probabile che i seguenti medicinali interagiscano con il chetorolaco.

Il chetorolaco non ha influenzato il legame del digossina alle proteine plasmatiche. Studi in vitro indicano che a concentrazioni terapeutiche di salicilato (300 µg/ml) e superiori, il legame del chetorolaco si riduce da circa il 99,2% al 97,5%. Le concentrazioni terapeutiche di digossina, warfarin, paracetamolo, fenitoina e tolbutamide non influenzano il legame del chetorolaco alle proteine plasmatiche. Poiché il chetorolaco è un farmaco altamente proteico-legante e la sua concentrazione plasmatica è bassa, non ci si aspetta che sposti in modo significativo altri farmaci legati alle proteine plasmatiche. Studi su animali e sull’uomo non hanno mostrato evidenze che il trometamina di chetorolaco induca o inibisca gli enzimi epatici coinvolti nel metabolismo di questo o di altri farmaci. Pertanto, non ci si aspetta che il chetorolaco modifichi la farmacocinetica di altri farmaci attraverso meccanismi di induzione o inibizione enzimatica.

Farmaci antiepilettici.

Sono stati riportati casi isolati di crisi epilettiche durante l’uso concomitante di chetorolaco e farmaci antiepilettici (fenitoina, carbamazepina).

Farmaci psicotropi.

Durante l’uso concomitante di chetorolaco e farmaci psicotropi (fluoxetina, tiotexene, alprazolam) sono state riportate allucinazioni.

Effetto sui risultati degli esami di laboratorio.

Il chetorolaco inibisce l’aggregazione piastrinica e può prolungare il tempo di sanguinamento.

Caratteristiche d'uso.

La durata massima del trattamento non deve superare i 5 giorni.

Effetto sulla fertilità. L'uso di ketorolac, come qualsiasi altro farmaco che inibisce la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandine, può ridurre la fertilità e non è raccomandato per le donne che intendono concepire. Per le donne con infertilità o sottoposte a valutazione della fertilità, si dovrà considerare la sospensione del ketorolac.

Emorragia gastrointestinale, ulcere e perforazione. Sono stati riportati casi di emorragia gastrointestinale, formazione di ulcere o perforazione, potenzialmente letali, durante il trattamento con FANS in qualsiasi momento, con o senza sintomi premonitori, o in pazienti con anamnesi di gravi disturbi gastrointestinali. Il rischio di sviluppare gravi emorragie gastrointestinali dipende dalla dose del farmaco. Ciò riguarda in particolare i pazienti anziani che assumono ketorolac a dosi giornaliere medie superiori a 60 mg. Per questi pazienti, così come per coloro che assumono contemporaneamente basse dosi di acido acetilsalicilico o altri farmaci che possono aumentare il rischio gastrointestinale, si dovrà considerare la possibilità di un trattamento combinato con agenti protettivi (ad esempio misoprostolo o inibitori della pompa protonica). Il Ketalgyn® deve essere usato con cautela nei pazienti che ricevono contemporaneamente terapie farmacologiche che possono aumentare il rischio di ulcere o emorragie, come corticosteroidi orali, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti piastrinici, come l'acido acetilsalicilico. In caso di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere in pazienti in trattamento con Ketalgyn®, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS, incluso il ketorolac, possono essere associati a un aumentato rischio di rottura dell'anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell'uso del ketorolac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Disturbi della funzione respiratoria. È necessaria cautela nell'uso del farmaco in pazienti con asma bronchiale (anche in anamnesi), poiché è stato riportato che i FANS possono accelerare l'insorgenza di broncospasmo in questi pazienti.

Effetto sui reni. È stato riportato che gli inibitori della biosintesi delle prostaglandine (inclusi i FANS) possono esercitare un effetto nefrotossico. Il farmaco deve essere somministrato con cautela in pazienti con compromissione della funzionalità renale, cardiaca o epatica, poiché l'uso di FANS può causare un peggioramento della funzione renale. Nei pazienti con lieve compromissione renale, si deve somministrare una dose ridotta di ketorolac (non superiore a 60 mg al giorno per via intramuscolare o endovenosa) e si deve monitorare attentamente la funzionalità renale. Come per altri farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine, sono stati riportati casi di aumento dell'urea, della creatinina e del potassio nel siero durante l'assunzione di trometamina di ketorolac, che possono manifestarsi già dopo una singola dose.

Disturbi cardiovascolari, renali ed epatici. Il farmaco deve essere somministrato con cautela in pazienti con condizioni che portano a riduzione del volume ematico e/o del flusso renale, in cui le prostaglandine renali svolgono un ruolo di sostegno nella perfusione renale. In questi pazienti, la funzionalità renale deve essere monitorata. La riduzione del volume ematico deve essere corretta e si deve monitorare attentamente l'urea e la creatinina nel siero, nonché il volume urinario fino al raggiungimento della normovolemia. Nei pazienti sottoposti a dialisi renale, la clearance della creatinina era ridotta di circa due volte rispetto alla norma, mentre il tempo di emivita terminale era aumentato di circa tre volte. I pazienti con compromissione epatica dovuta a cirrosi non hanno mostrato alterazioni clinicamente significative nella clearance del ketorolac o nel periodo di emivita residuo. Possono verificarsi aumenti marginali dei valori di uno o più test funzionali epatici. Queste alterazioni possono essere transitorie, rimanere stabili o progredire con la prosecuzione del trattamento. Se i segni e i sintomi clinici indicano lo sviluppo di una malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche, il Ketalgyn® deve essere sospeso.

Il ketorolac deve essere somministrato con cautela in pazienti con anamnesi di disturbi cardiovascolari.

Ritenzione idrica ed edema. È stata riportata ritenzione idrica ed edema durante l'uso di ketorolac; pertanto, il farmaco deve essere somministrato con cautela in pazienti con scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa o condizioni simili.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari. Attualmente non esiste informazione sufficiente per valutare tale rischio per la trometamina di ketorolac. I pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, scompenso cardiaco congestizio, cardiopatia ischemica diagnosticata, malattie delle arterie periferiche e/o malattie cerebrovascolari devono essere tenuti sotto stretta osservazione medica.

Lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo. Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico e varie malattie miste del tessuto connettivo aumenta il rischio di sviluppare meningite asettica.

Dermatologici. Il Ketalgyn® deve essere sospeso alla comparsa dei primi segni di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Effetti ematologici. Il Ketalgyn® non deve essere somministrato a pazienti con alterazioni della coagulazione. I pazienti in terapia anticoagulante possono presentare un rischio aumentato di emorragia se trattati contemporaneamente con ketorolac. Lo stato di pazienti che assumono altri farmaci che possono influenzare il tempo di emorragia deve essere attentamente monitorato durante la somministrazione di ketorolac. Negli studi clinici controllati, la frequenza di emorragie postoperatorie significative è stata inferiore all'1%. Il ketorolac inibisce l'aggregazione piastrinica e prolunga il tempo di emorragia. In pazienti con tempo di emorragia normale, la durata dell'emorragia aumentava, ma rimaneva entro il range normale di 2-11 minuti. A differenza dell'effetto prolungato dell'acido acetilsalicilico, la funzione piastrinica ritorna alla normalità entro 24-48 ore dalla sospensione del ketorolac. Il ketorolac non deve essere somministrato a pazienti sottoposti a interventi chirurgici ad alto rischio emorragico o con emostasi incompleta. Si deve usare cautela quando un'emostasi affidabile è critica. Il Ketalgyn® non è un agente anestetico e non possiede proprietà sedative o ansiolitiche; pertanto, non è raccomandato come farmaco di premedicazione prima di un intervento chirurgico per sostenere l'anestesia.

L'ipovolemia deve essere corretta prima di iniziare il trattamento con ketorolac.

Il farmaco contiene lattosio; pertanto, non deve essere somministrato a pazienti con forme ereditarie rare di intolleranza al galattosio, deficienza di lattasi o sindrome da malassorbimento di glucosio-galattosio.

Il ketorolac non provoca dipendenza e, alla sospensione del farmaco, non è stato osservato alcun sindrome da astinenza.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

La sicurezza d'uso del ketorolac durante la gravidanza nell'uomo non è stata stabilita.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di ketorolac può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Questo disturbo può manifestarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile alla sospensione del farmaco. Inoltre, sono stati riportati casi di costrizione del dotto arterioso dopo trattamento nel secondo trimestre di gravidanza, che nella maggior parte dei casi si risolveva alla sospensione del trattamento.

Può essere opportuno un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e costrizione del dotto arterioso nei giorni successivi all'esposizione al ketorolac, a partire dalla 20ª settimana di gestazione.

Considerando l'effetto noto dei FANS sul sistema cardiovascolare fetale (rischio di precoce costrizione/occlusione del dotto arterioso), il ketorolac è controindicato durante la gravidanza, il travaglio e il parto. L'inizio del travaglio può essere ritardato, la sua durata prolungata e aumenta la tendenza all'emorragia sia nella madre che nel neonato.

Il ketorolac passa nel latte materno in basse quantità; pertanto, il Ketalgyn® è controindicato durante l'allattamento.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli a motore o sull'uso di macchinari.

Alcuni pazienti, durante il trattamento con ketorolac, possono manifestare sonnolenza, capogiri, vertigini, insonnia, affaticamento, disturbi della vista o depressione. Se i pazienti manifestano questi o altri effetti simili, non devono guidare veicoli a motore né utilizzare macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Si consiglia di assumere le compresse durante o dopo i pasti. Il medicinale è indicato solo per un uso a breve termine (fino a 5 giorni). Per minimizzare gli effetti indesiderati, il medicinale deve essere utilizzato alla dose più bassa efficace e per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi. Prima dell'inizio del trattamento deve essere raggiunta una normovolemia. Negli adulti, Ketalgyn® deve essere somministrato alla dose di 10 mg ogni 4-6 ore, secondo necessità. Non è raccomandato l'uso del medicinale in dosi superiori a 40 mg al giorno. Gli analgesici oppioidi (ad esempio morfina, petidina) possono essere utilizzati contemporaneamente: il ketorolac non influenza il legame degli oppioidi e non potenzia la depressione respiratoria o l'effetto sedativo indotto dagli oppioidi. È stato dimostrato che, nel dolore postoperatorio, la somministrazione contemporanea di ketorolac con analgesici oppioidi riduce la necessità di questi ultimi. Nei pazienti che ricevono ketorolac per via parenterale e a cui viene prescritto ketorolac per via orale sotto forma di compresse, la dose giornaliera combinata totale non deve superare 90 mg (60 mg nei pazienti anziani, nei pazienti con compromissione della funzionalità renale e nei pazienti con peso corporeo inferiore a 50 kg), e la dose della forma orale non deve superare i 40 mg al giorno, qualora sia cambiata la forma farmaceutica del medicinale. I pazienti devono essere passati alla somministrazione orale del medicinale il prima possibile.

Pazienti anziani.

Nei pazienti anziani esiste un rischio maggiore di sviluppare complicanze gravi, in particolare a carico dell'apparato gastrointestinale. Durante il trattamento con FANS, è necessario monitorare regolarmente lo stato del paziente; generalmente si raccomanda un intervallo maggiore tra le somministrazioni del medicinale, ad esempio ogni 6-8 ore.

Bambini.

Non utilizzare nei bambini di età inferiore ai 16 anni.

Sovradosaggio.

Sintomi: mal di testa, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale; raramente – diarrea, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, capogiri, tinnito, perdita di coscienza, convulsioni. In casi di intossicazione grave, possono verificarsi insufficienza renale acuta e danni epatici.

Trattamento. Lavanda gastrica e somministrazione di carbone attivo. È necessario garantire un adeguato diuresi. Devono essere controllate attentamente la funzionalità renale ed epatica. I pazienti devono essere osservati per almeno 4 ore dopo l'assunzione di una quantità potenzialmente tossica. Convulsioni frequenti o prolungate devono essere trattate mediante somministrazione endovenosa di diazepam. Altri provvedimenti possono essere adottati in base alle condizioni cliniche del paziente. La terapia è sintomatica. La dialisi non elimina il ketorolac dalla circolazione.

Effetti indesiderati.

Apparato gastrointestinale: ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta con esito fatale (soprattutto negli anziani), nausea, dispepsia, dolore gastrointestinale, sensazione di disagio addominale, vomito con sangue, spasmo o bruciore nella regione epigastrica, vomito con sangue, gastrite, esofagite, diarrea, eruttazione, stitichezza, meteorismo, sensazione di pienezza gastrica, melena, emorragia rettale, stomatite ulcerosa, vomito, emorragie, perforazione, pancreatite, peggioramento di colite e malattia di Crohn.

Sistema nervoso centrale: ansia, sonnolenza, vertigini, cefalea, nervosismo, pararestesia, disturbi funzionali, depressione, euforia, convulsioni, difficoltà di concentrazione, insonnia, malessere, affaticamento, eccitazione, vertigini, sogni insoliti, confusione mentale, allucinazioni, ipercinesia, meningite asettica con sintomatologia corrispondente, reazioni psicotiche, alterazioni del pensiero.

Organi della vista: disturbi visivi, visione offuscata, neurite ottica.

Organi dell'udito: perdita dell'udito, acufeni.

Apparato urinario: aumento della frequenza urinaria, oliguria, insufficienza renale acuta, iponatriemia, iperkaliemia, sindrome emolitico-uremica, dolore laterale (con o senza ematuria), aumento dell'urea e della creatinina nel siero, nefrite interstiziale, ritenzione urinaria, sindrome nefrotica, insufficienza renale.

Sistema riproduttivo: infertilità femminile.

Sistema epatobiliare: alterazioni della funzione epatica, epatite, ittero e insufficienza epatica, epatomegalia.

Sistema cardiovascolare: vampate di calore, bradicardia, pallore, ipertensione arteriosa, palpitazioni, dolore al torace, comparsa di edemi, insufficienza cardiaca.

Dati provenienti da studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di alcuni FANS, specialmente a dosi elevate e per periodi prolungati, può essere associato a un aumentato rischio di complicanze tromboemboliche arteriose (infarto del miocardio o ictus).

Apparato respiratorio: dispnea, asma, edema polmonare.

Ematopoietico: porpora, trombocitopenia, neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica ed emolitica, eosinofilia.

Pelle: prurito, orticaria, fotosensibilità cutanea, sindrome di Lyell, reazioni bollose, compresa la sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (molto raramente), dermatite esfoliativa, eruzioni maculopapulari.

Reazioni di ipersensibilità: sono state riportate reazioni di ipersensibilità, comprese reazioni allergiche non specifiche e anafilassi, reattività del tratto respiratorio, inclusa asma, peggioramento dell'asma, broncospasmo, edema della laringe o dispnea, nonché varie reazioni cutanee, comprese eruzioni di diverso tipo, prurito, orticaria, porpora, edema angioneurotico e, in singoli casi, dermatite esfoliativa e bollosa (inclusa necrolisi epidermica e eritema multiforme).

Tali reazioni possono manifestarsi sia in pazienti con nota ipersensibilità al chetorolac o ad altri FANS, sia in pazienti senza tale storia. Possono inoltre verificarsi in soggetti con anamnesi di edema angioneurotico o reattività broncospastica (ad esempio asma e polipi nasali). Le reazioni anafilattoidi, come l'anafilassi, possono avere esito fatale.

Altri: emorragia postoperatoria dalla ferita, ematoma, emorragia nasale, prolungamento della durata del sanguinamento, astenia, edemi, aumento di peso, aumento della temperatura corporea, sudorazione aumentata, secchezza della bocca, sete intensa, alterazioni del gusto, mialgia.

Durata della conservazione. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini, nell'imballaggio originale, a una temperatura non superiore a 25 °C.

Confezione. 10 compresse in un blister, 1 o 2 blister in una confezione.

Categoria di prescrizione. Su prescrizione medica.

Produttore. Società per Azioni Privata «Lekhim-Kharkiv». S.p.A. «Tekhnolog».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Ucraina, 61115, Regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Severyna Pototskoho, 36.

Ucraina, 20300, Regione di Cherkasy, città di Uman, via Stara Prorizna, 8.