Evinopon-VF

ISTRUZIONE PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE EVINOPON-VF (EVINOPON-VPh)

Composizione:

Principio attivo: diclofenac sodico;

1 ml di soluzione contiene diclofenac sodico, calcolato sulla sostanza pura al 100% – 25 mg;

Eccipienti: propilene glicole, alcool benzilico, mannite (E 421), sodio metabisolfito (E 223), idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Proprietà fisico-chimiche principali: soluzione da incolore a giallo pallido.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Derivati dell'acido acetico e composti affini. Codice ATC M01AB05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Evinopon-VF è un farmaco non steroideo con pronunciate proprietà analgesiche/antinfiammatorie. È un inibitore della prostaglandina sintetasi (cicloossigenasi). Le prostaglandine svolgono un ruolo centrale nell'insorgenza dell'infiammazione, del dolore e della febbre. Il diclofenac sodico in vitro, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte nell'uomo, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani nel tessuto cartilagineo.

Quando il farmaco viene somministrato contemporaneamente agli oppioidi per il controllo del dolore postoperatorio, Evinopon-VF riduce significativamente il fabbisogno di oppioidi.

Farmacocinetica.

Assorbimento

Dopo somministrazione intramuscolare di 75 mg di diclofenac, la concentrazione media massima nel plasma, pari a 2,5 µg/ml, viene raggiunta dopo circa 20 minuti. Quando 75 mg di diclofenac vengono somministrati per infusione endovenosa nell'arco di 2 ore, la concentrazione media massima nel plasma è di circa 1,9 µg/ml. Un tempo di infusione più breve determina una concentrazione massima plasmatica più elevata, mentre infusioni più prolungate portano a un plateau di concentrazione proporzionale al tasso di infusione dopo 3-4 ore. Dopo iniezione intramuscolare o assunzione di compresse gastroresistenti o applicazione di supposte, la concentrazione plasmatica diminuisce rapidamente subito dopo il raggiungimento del picco. Dopo somministrazione orale o rettale, circa la metà del diclofenac assorbito viene metabolizzato al primo passaggio epatico (effetto di primo passaggio). L'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa è approssimativamente il doppio rispetto a quella ottenuta dopo somministrazione orale o rettale.

Le proprietà farmacocinetiche non cambiano dopo somministrazione ripetuta. Rispettando gli intervalli di dosaggio raccomandati, non si verifica accumulo del farmaco.

Distribuzione

Il 99,7% del diclofenac è legato alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99,4%).

Il volume apparente di distribuzione calcolato è compreso tra 0,12 e 0,17 l/kg.

Il diclofenac raggiunge il liquido sinoviale, dove la sua concentrazione massima si verifica 2-4 ore dopo il raggiungimento del picco plasmatico. Il periodo di emivita atteso (t1/2) nel liquido sinoviale è di 3-6 ore. Due ore dopo il raggiungimento del picco plasmatico, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale supera quella plasmatica e rimane più elevata per un periodo fino a 12 ore.

È stata riscontrata una bassa concentrazione di diclofenac (100 ng/ml) nel latte materno in una donna che allattava. La quantità prevista di farmaco che passa al neonato attraverso il latte materno corrisponde a 0,03 mg/kg/giorno.

Metabolismo

La biotrasformazione del diclofenac avviene parzialmente tramite glucuronidazione della molecola intatta, ma principalmente tramite idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici (3’-idrossi-, 4’-idrossi-, 5-idrossi-, 4’,5-diidrossi- e 3’-idrossi-4’-metossi-diclofenac), la maggior parte dei quali si trasforma in coniugati glucuronidici. Due di questi metaboliti fenolici sono farmacologicamente attivi, ma il loro effetto è molto meno marcato rispetto al diclofenac.

Eliminazione

La clearance sistemica totale del diclofenac nel plasma è di 263±56 ml/min (valore medio ± DS). L'emivita terminale (t1/2) nel plasma è di 1-2 ore. Quattro metaboliti, inclusi i due attivi, presentano anch'essi un'emivita plasmatica breve – da 1 a 3 ore. Un metabolita, il 3’-idrossi-4’-metossi-diclofenac, ha un'emivita molto più lunga, ma è praticamente inattivo. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine sotto forma di metaboliti. Meno dell'1% viene escreto come sostanza invariata. Il residuo della dose viene eliminato sotto forma di metaboliti attraverso la bile con le feci.

Linearità/non linearità

La concentrazione del farmaco nel plasma mostra una relazione lineare con la dose.

Popolazioni speciali

Pazienti anziani. Non sono state osservate differenze legate all'età del paziente nell'assorbimento, nel metabolismo o nell'escrezione del farmaco, fatta eccezione per il fatto che in pazienti anziani un'infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del 50% superiore rispetto a quella osservata in volontari sani giovani.

Pazienti con compromissione renale. Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, rispettando il regime di dosaggio abituale, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva non modificata, sulla base della cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. Con una clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, i livelli teorici dei metaboliti nel plasma allo stato stazionario sono circa 4 volte superiori rispetto a quelli osservati in volontari sani.

Tuttavia, i metaboliti vengono definitivamente eliminati attraverso la bile.

Pazienti con malattie epatiche. In pazienti con epatite cronica o cirrosi epatica compensata, la farmacocinetica e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli dei pazienti senza malattia epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale per somministrazione intramuscolare è indicato per il trattamento di:

• forme infiammatorie e degenerative del reumatismo, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrite, spondiloartrite, sindrome dolorosa vertebrale, reumatismo extra-articolare;
• attacchi acuti di gotta;
• colica renale e biliare;
• dolore ed edema post-traumatico e post-operatorio;
• attacchi gravi di emicrania.

Il medicinale per somministrazione in infusione endovenosa è indicato per la profilassi e il trattamento del dolore post-operatorio.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità nota al principio attivo, al metabisolfito di sodio o a uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale.
• Emorragia o perforazione gastrointestinale in anamnesi, correlata a un precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
• Forma attiva di ulcera peptica/emorragia o ulcera peptica/emorragia ricorrente in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia confermati).
• Forma attiva di ulcera gastrica e/o duodenale, emorragia gastrointestinale o perforazione.
• Terzo trimestre di gravidanza.
• Come per altri FANS, il diclofenac è controindicato nei pazienti nei quali l’uso di ibuprofene, acido acetilsalicilico o FANS provoca attacchi di asma bronchiale, broncospasmo, edema angioneurotico, orticaria o sintomi simili ad allergia o rinite acuta/polipi nasali.
• Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio morbo di Crohn o colite ulcerosa).
• Insufficienza epatica.
• Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare (VFG) <15 ml/min/1,73 m²).
• Insufficienza cardiaca (NYHA II-IV).
• Alto rischio di emorragia post-operatoria, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari.
• Trattamento del dolore post-operatorio in seguito a bypass aorto-coronarico (o utilizzo di un dispositivo di circolazione extracorporea).
• Cardiopatia ischemica in pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso.
• Malattie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori.
• Malattie delle arterie periferiche.

Nella presente forma farmaceutica il medicinale è controindicato nei bambini.

Solo per l’uso endovenoso

• Somministrazione concomitante di FANS o anticoagulanti (incluso eparina a basse dosi).
• Presenza in anamnesi di diatesi emorragica, emorragia cerebrovascolare confermata o sospetta in anamnesi.
• Interventi chirurgici associati a un alto rischio emorragico.
• Asma bronchiale in anamnesi.
• Insufficienza renale moderata o grave (creatinina plasmatica >160 µmol/l).
• Ipopolemia o disidratazione per qualsiasi causa.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Di seguito sono riportate le interazioni osservate durante l’uso di Evinopon-VF, soluzione iniettabile, e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di litio. Si raccomanda il monitoraggio del livello di litio nel siero.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di digossina. Si raccomanda il monitoraggio del livello di digossina nel siero.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come per altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)) può ridurre l’effetto antipertensivo di questi ultimi. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e nei pazienti, specialmente anziani, è necessario un attento controllo della pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione; si raccomanda inoltre il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio e in modo regolare durante la terapia concomitante, in particolare con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero; pertanto il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Si raccomanda di adottare precauzioni poiché la somministrazione concomitante può aumentare il rischio di emorragia (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»). Sebbene studi clinici non abbiano evidenziato un effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio emorragico in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti.

Altri FANS e corticosteroidi. La somministrazione concomitante di diclofenac con altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare la frequenza degli effetti indesiderati gastrointestinali (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). L’uso concomitante di FANS sistemici e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere utilizzato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza influire sulla loro azione clinica. Tuttavia, sono stati riportati singoli casi di effetti ipoglicemici e iperglicemici dopo la somministrazione di diclofenac, che richiedono un aggiustamento della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. In tali situazioni è necessario monitorare il livello di glucosio nel sangue, come misura precauzionale durante la terapia concomitante. Sono inoltre stati riportati singoli casi di acidosi metabolica in seguito all’uso concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con preesistenti alterazioni della funzionalità renale.

Metotrexato. Quando i FANS, inclusi il diclofenac, vengono somministrati meno di 24 ore prima del trattamento con metotrexato, è necessario prestare cautela poiché può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e la tossicità di questa sostanza.

Ciclosporina e tacrolimus. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità di ciclosporina e tacrolimus attraverso l’effetto sulle prostaglandine renali. Per questo motivo, deve essere utilizzato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina o tacrolimus.

Antibiotici chinolonici. Esistono segnalazioni isolate di convulsioni che potrebbero essere il risultato dell’uso concomitante di chinoloni e FANS.

Fenitoina. Quando la fenitoina viene somministrata contemporaneamente al diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa dell’aumento atteso dell’esposizione alla fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la VFG e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8-12 giorni dall’uso di mifepristone poiché i FANS possono ridurne l’efficacia.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela quando si prescrive concomitantemente diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), poiché l’uso combinato può portare a un significativo aumento della concentrazione massima nel plasma e dell’esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela quando si prescrive concomitantemente diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina), poiché l’uso combinato può portare a un significativo aumento della concentrazione nel plasma e dell’esposizione al diclofenac.

Caratteristiche d'impiego.

Generalità

Ulcerazioni gastrointestinali, emorragie o perforazioni possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con FANS, indipendentemente dalla selettività nei confronti della cicloossigenasi-2 (COX-2), anche in assenza di sintomi premonitori o di anamnesi favorevole. Si deve evitare l'uso del medicinale Evinopon-VF con FANS sistemici, compresi gli inibitori selettivi della COX-2, a causa della possibile comparsa di effetti indesiderati aggiuntivi (vedere il paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per la durata più breve possibile necessaria al controllo dei sintomi.

Studi controllati con placebo hanno evidenziato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Una correlazione diretta tra questo rischio e la selettività di singoli FANS per COX-1/COX-2 non è stata ancora stabilita. A causa della mancanza di dati comparativi di studi clinici riguardanti il trattamento a lungo termine con dosi massime di diclofenac, non si può escludere la possibilità di un aumento simile di rischio. In assenza di tali dati, prima di iniziare il trattamento con diclofenac, si deve effettuare una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio in pazienti con malattia ischemica cardiaca clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). A causa di questo rischio, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per la durata più breve possibile del trattamento.

L'effetto dei FANS sui reni comprende ritenzione idrica con edemi e/o ipertensione arteriosa. Per questo motivo il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con disfunzione cardiaca e altre condizioni che causano ritenzione idrica. Si deve inoltre usare cautela nell'uso del medicinale nei pazienti che assumono diuretici concomitanti o inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE) o che sono predisposti a un rischio aumentato di ipovolemia.

Le conseguenze sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Si deve usare cautela nel prescrivere il medicinale ai pazienti anziani. In particolare, per le persone anziane con stato di salute debole e per i pazienti con basso indice di massa corporea, si raccomanda l'uso delle dosi efficaci più basse. In caso di emorragia gastrointestinale o di ulcera nei pazienti in trattamento con Evinopon-VF, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Come per altri FANS, Evinopon-VF, a causa delle sue proprietà farmacodinamiche, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Il metabisolfito di sodio nella soluzione per iniezione può anche causare reazioni di ipersensibilità gravi isolate.

Effetti sul sistema gastrointestinale

Durante l'uso di diclofenac sono stati riportati casi di emorragia gastrointestinale (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori, e anche in presenza di anamnesi di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale, e che possono portare a esito fatale. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinale o formazione di ulcere, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Come per tutti i FANS, durante l'uso di diclofenac è necessario un attento monitoraggio medico; particolare cautela deve essere esercitata nella prescrizione di diclofenac a pazienti con sintomi che indicano disturbi del tratto gastrointestinale o con anamnesi di ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»). Il rischio di emorragia gastrointestinale aumenta con l'aumento della dose dei FANS, nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani.

I FANS, inclusi il diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di insuccesso dell'anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio e cautela nell'uso di diclofenac dopo un intervento chirurgico gastrointestinale.

I pazienti anziani hanno una frequenza aumentata di reazioni avverse con l'uso di diclofenac, in particolare emorragie gastrointestinale e perforazioni, che possono essere fatali.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il diclofenac deve essere somministrato a questi pazienti alla dose efficace più bassa.

Per questi pazienti, così come per quelli che necessitano di terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico o altri medicinali che probabilmente aumentano il rischio di effetti indesiderati sul tratto gastrointestinale, si deve considerare la terapia combinata con farmaci protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente i pazienti anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). Si deve inoltre prestare attenzione nei pazienti che assumono medicinali concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) (vedere il paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetti sul fegato

È necessario un attento monitoraggio medico quando si usa Evinopon-VF in pazienti con disfunzione epatica, poiché il loro stato può aggravarsi (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»).

Come per altri FANS, durante l'uso di diclofenac può verificarsi un aumento di uno o più enzimi epatici. Questo è stato molto comune negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma raramente accompagnato da sintomi clinici. La maggior parte di questi casi è associata ad aumenti entro i limiti normali. È stato osservato un aumento moderato (da ≥3 a <8 volte il limite superiore normale (LSN)) nel 2,5% dei casi, mentre la frequenza di aumenti marcati (≥8 volte il LSN) è rimasta intorno all'1%. L'aumento dei livelli degli enzimi epatici è stato associato a danno epatico clinicamente evidente nello 0,5% dei casi negli studi clinici sopra citati. L'aumento della concentrazione degli enzimi è stato generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento. Nei pazienti trattati con diclofenac, l'andamento di malattie come l'epatite può avvenire senza sintomi prodromici.

È necessaria cautela quando Evinopon-VF viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile provocazione di un attacco.

Effetti sui reni

Poiché i prostaglandini sono importanti per il mantenimento del flusso ematico renale, il trattamento prolungato con alte dosi di diclofenac spesso (1-10%) provoca edemi e ipertensione arteriosa.

Poiché durante l'uso di diclofenac sono stati riportati ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con disfunzione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzione renale, e pazienti con riduzione significativa del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore (vedere il paragrafo «Controindicazioni»). In tali casi, come misura precauzionale, durante l'uso di Evinopon-VF si raccomanda il monitoraggio della funzione renale. L'interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente al trattamento.

Effetti sulla cute

Sono stati riportati molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali fatali), compresi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica e eruzione bollosa fissa generalizzata da farmaci, associate all'uso di diclofenac. Il rischio più elevato di sviluppare queste reazioni sembra verificarsi all'inizio del trattamento, nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso di Evinopon-VF deve essere interrotto al primo segno di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Come per altri FANS, raramente possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche senza esposizione precedente al diclofenac.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire verso la sindrome di DRESS, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di queste reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in associazione con una reazione allergica al diclofenac.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettivo può verificarsi un aumento del rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

Diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica.

Il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, specialmente ad alte dosi e per un lungo periodo, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici cardiovascolari gravi (inclusi infarto del miocardio e ictus).

L'uso di Evinopon-VF generalmente non è raccomandato in pazienti con malattie cardiovascolari diagnosticate (insufficienza cardiaca, malattia cardiaca ischemica, malattie delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata. Se necessario un tale trattamento in pazienti con malattie cardiovascolari diagnosticate, ipertensione arteriosa non controllata o significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo), Evinopon-VF deve essere prescritto solo dopo un'accurata valutazione e solo a dosi fino a 100 mg al giorno per un trattamento superiore a 4 settimane.

Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di usare diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia, specialmente quando il trattamento dura più di 4 settimane. Usare con cautela il medicinale in pazienti di età superiore ai 65 anni.

È necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni per i pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, poiché durante l'uso di diclofenac sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edemi.

Dati di studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente ad alte dosi (150 mg al giorno) e per un lungo periodo, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus).

Non è raccomandato prescrivere diclofenac a pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia cardiaca ischemica stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare; se necessario l'uso del medicinale, questo può essere considerato solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio e solo a dosi non superiori a 100 mg al giorno. Una valutazione simile deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo).

I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di eventi arteriosi tromboembolici gravi (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono verificarsi senza sintomi premonitori. In tal caso, si deve consultare immediatamente un medico.

Effetti sugli esami ematologici

Durante un trattamento prolungato con il medicinale, come per altri FANS, si raccomanda il monitoraggio degli esami ematici.

Come per altri FANS, il diclofenac può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. Si deve monitorare attentamente i pazienti con disturbi dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Effetti sul sistema respiratorio (asma in anamnesi)

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite stagionale allergica, pazienti con edema della mucosa nasale (polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi allergici simili a rinite), le reazioni ai FANS, simili a un peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria, si verificano più frequentemente rispetto ad altri. Per questo motivo, a tali pazienti si raccomandano misure precauzionali specifiche (disponibilità di pronto soccorso). Ciò vale anche per i pazienti con allergia ad altre sostanze che si manifesta con reazioni cutanee, prurito o orticaria.

Si raccomanda particolare cautela nell'uso parenterale di Evinopon-VF in pazienti con asma bronchiale, poiché i sintomi possono peggiorare.

Come per altri medicinali che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico può provocare broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Reazioni nel sito di iniezione

Sono state riportate reazioni nel sito di iniezione dopo somministrazione intramuscolare di diclofenac, compresi necrosi nel sito di iniezione ed embolia medicamentosa, nota anche come sindrome di Nicolau (specialmente dopo somministrazione sottocutanea non intenzionale). Nell'uso intramuscolare di diclofenac si deve seguire un'adeguata scelta dell'ago e della tecnica di iniezione (vedere il paragrafo «Modalità di somministrazione e posologia»).

Fertilità nelle donne

L'uso di Evinopon-VF può causare alterazioni della fertilità nelle donne e non è raccomandato alle donne che desiderano una gravidanza. Per le donne che hanno difficoltà di concepimento o che sono sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare la sospensione di Evinopon-VF.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

Nei primi e secondi trimestri di gravidanza, Evinopon-VF può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto, e solo alla dose efficace più bassa. La durata del trattamento deve essere la più breve possibile. Come per altri FANS, il medicinale è controindicato nel terzo trimestre di gravidanza (possibile inibizione della contrattilità uterina e chiusura prematura del dotto arterioso nel feto).

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. Dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza.

Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari aumenta da meno dell'1% a circa l'1,5%.

Il rischio aumenta con l'aumento della dose e della durata del trattamento. Negli animali, l'amministrazione di un inibitore della sintesi delle prostaglandine ha dimostrato di aumentare le perdite pre- e post-impianto e la mortalità dell'embrione/feto.

Inoltre, negli animali che hanno ricevuto un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, è stata osservata un'incidenza aumentata di varie malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di Evinopon-VF può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento. Se Evinopon-VF viene somministrato a donne che desiderano una gravidanza o a donne incinte nel primo o secondo trimestre, la dose del medicinale deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile. Si deve considerare un monitoraggio prenatale per oligoidramnios dopo l'esposizione a Evinopon-VF per alcuni giorni, a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. L'uso di Evinopon-VF deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios.

Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono avere i seguenti effetti:

sul feto:

• tossicità cardio-polmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazione della funzione renale (vedere sopra).

sulla madre e sul neonato, nonché sulla donna incinta alla fine della gravidanza:

• possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, Evinopon-VF è controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza.

Periodo di allattamento

Come per altri FANS, il diclofenac passa nel latte materno in piccole quantità. Per evitare effetti indesiderati sul neonato, Evinopon-VF non deve essere usato durante l'allattamento. Se il trattamento è considerato necessario, il bambino deve essere passato all'alimentazione artificiale.

Fertilità

Evinopon-VF può influire sulla fertilità della donna. Il medicinale non è raccomandato alle donne che pianificano una gravidanza. Le donne con difficoltà di concepimento o che sono state sottoposte a indagini per infertilità devono interrompere l'uso di Evinopon-VF.

Sulla base di dati adeguati da studi sugli animali, non si può escludere un effetto sulla funzione riproduttiva nei maschi. La rilevanza di questi dati nell'uomo non è stata stabilita.

Capacità di guidare veicoli a motore e di usare macchinari.

I pazienti che presentano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale durante il trattamento con Evinopon-VF devono astenersi dalla guida di veicoli a motore e dall'uso di macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

La raccomandazione generale è di determinare individualmente la dose. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi.

Adulti

Il medicinale Evinopon-VF, soluzione per iniezione, non deve essere utilizzato per più di 2 giorni. Se necessario, il trattamento può essere proseguito con compresse gastroresistenti o supposte di Evinopon-VF.

Iniezione intramuscolare

Per prevenire danni nervosi o di altri tessuti nel sito di iniezione intramuscolare, è necessario seguire le istruzioni riportate. Tali danni possono causare debolezza muscolare, paralisi muscolare e ipoestesia.

La dose è generalmente di 75 mg (una fiala) al giorno, somministrata per iniezione profonda nel quadrante supero-esterno del grande gluteo, utilizzando una tecnica asettica. In casi gravi (ad esempio, coliche), la dose giornaliera può essere aumentata a due iniezioni da 75 mg, con un intervallo di alcune ore tra le due (una iniezione per natica). Come alternativa, la soluzione da 75 mg per iniezione può essere combinata con altre forme farmaceutiche del medicinale Evinopon-VF (ad esempio, compresse o supposte) fino a una dose giornaliera massima complessiva di 150 mg di diclofenac sodico.

In caso di attacco di emicrania, l'esperienza clinica è limitata a casi in cui è stata somministrata inizialmente una fiala da 75 mg, con la possibilità di somministrare immediatamente dopo, nello stesso giorno (se necessario), supposte da 75 mg. La dose giornaliera totale non deve superare 175 mg nel primo giorno.

Non sono disponibili dati sull'uso di Evinopon-VF per il trattamento degli attacchi di emicrania per più di un giorno. Se il paziente necessita di ulteriore terapia nei giorni successivi, la dose giornaliera massima deve essere fino a 150 mg (come dosi frazionate somministrate sotto forma di supposte).

Infusioni endovenose

Immediatamente prima dell'inizio dell'infusione endovenosa, Evinopon-VF deve essere diluito in 100-500 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% di cloruro di sodio o in soluzione al 5% di glucosio. Entrambe le soluzioni devono essere preventivamente tamponate con soluzione di bicarbonato di sodio (0,5 ml di soluzione all'8,4% oppure 1 ml di soluzione al 4,2%). È possibile utilizzare solo soluzioni limpide. Se nella soluzione sono presenti cristalli o sedimenti, non deve essere utilizzata.

Evinopon-VF, soluzione per iniezione, non deve essere somministrato come iniezione endovenosa in bolo.

Regimi alternativi raccomandati per la posologia di Evinopon-VF, soluzione per iniezione:

• per il trattamento del dolore postoperatorio moderato o grave: 75 mg devono essere somministrati per infusione continua da 30 minuti fino a 2 ore; se necessario, il trattamento può essere ripetuto dopo alcune ore, ma la dose non deve superare i 150 mg al giorno;
• per la profilassi del dolore postoperatorio: da 15 minuti a 1 ora dopo l'intervento chirurgico, deve essere somministrata una dose di carico di 25-50 mg, seguita da un'infusione continua di circa 5 mg/ora fino a una dose giornaliera massima di 150 mg.

Gruppi di pazienti particolari

Pazienti anziani (età ≥ 65 anni)

Per i pazienti anziani, in genere non è necessaria una correzione della dose iniziale. Tuttavia, si raccomanda cautela in base alle condizioni del paziente, specialmente per pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Popolazione pediatrica (bambini di età inferiore a 18 anni)

Evinopon-VF nella forma farmaceutica di soluzione per iniezione è controindicato nei bambini e negli adolescenti.

Pazienti con confermata malattia cardiovascolare o con significativi fattori di rischio cardiovascolare

Il trattamento con Evinopon-VF non è generalmente raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari o ipertensione arteriosa non controllata. Se necessario, i pazienti con malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa non controllata o significativi fattori di rischio cardiovascolare devono essere trattati con Evinopon-VF solo dopo un'attenta valutazione e unicamente con dosi fino a 100 mg al giorno per un trattamento di durata superiore alle 4 settimane (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Insufficienza renale

Evinopon-VF è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (FGR <15 ml/min/1,73 m², vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici in pazienti con alterazioni della funzionalità renale, pertanto non è possibile fornire raccomandazioni per l'adeguamento della dose. Evinopon-VF deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Insufficienza epatica

Evinopon-VF è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedi sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici in pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, pertanto non è possibile fornire raccomandazioni per l'adeguamento della dose. Evinopon-VF deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con alterazioni della funzionalità epatica da lieve a moderata (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Bambini

Evinopon-VF nella forma farmaceutica di soluzione per iniezione è controindicato nei bambini e negli adolescenti.

Sovradosaggio.

Sintomi

Non esiste una tipica presentazione clinica dell'avvelenamento da diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come vomito, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, acufene o convulsioni. In caso di avvelenamento grave, è possibile insufficienza renale acuta e danno epatico.

Trattamento

Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, incluso il diclofenac, consiste principalmente in misure di supporto e terapia sintomatica. Misure di supporto e terapia sintomatica sono necessarie per gestire complicanze come ipotensione, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.

Misure specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione non possono garantire l'eliminazione del diclofenac a causa del suo elevato legame con le proteine plasmatiche e del suo intenso metabolismo.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati del medicinale sono riportati in base alla frequenza: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10000, <1/10000); molto raro (<1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Gli effetti indesiderati elencati di seguito comprendono quelli osservati con l’uso di Evinopon-VF sia a breve che a lungo termine.

Infezioni e infestazioni: molto raro – ascesso nel sito di iniezione; frequenza non nota – embolia medicamentosa (sindrome di Nicolau).

Sistema emolinfopoietico: molto raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi.

Sistema immunitario: raro – ipersensibilità, reazione anafilattica e anafilattoide (inclusa ipotensione arteriosa e shock); molto raro – angioedema (incluso edema del viso).

Disturbi psichiatrici: molto raro – disorientamento, depressione, insonnia, incubi notturni, irritabilità e altri disturbi psichiatrici.

Sistema nervoso: comune – cefalea, capogiri; raro – sonnolenza, affaticamento; molto raro – parestesia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazione del gusto, ictus; frequenza non nota – confusione mentale, allucinazioni, alterazione della sensibilità, malessere generale.

Organi della vista: molto raro – disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia; frequenza non nota – neurite ottica.

Organi dell’udito e labirinto: comune – vertigini; molto raro – tinnito, alterazione dell’udito.

Apparato cardiaco: non comune* – palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio (*la frequenza si riferisce ai dati relativi al trattamento a lungo termine con dosi elevate (150 mg al giorno)); frequenza non nota – sindrome di Kounis.

Apparato vascolare: comune – ipertensione arteriosa; molto raro – ipotensione arteriosa, vasculite.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: raro – asma (inclusa dispnea); molto raro – pneumonite.

Apparato gastrointestinale: comune – nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, riduzione dell’appetito; raro – gastrite, emorragie gastrointestinale, vomito con sangue, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrica o intestinale (con o senza emorragia, con stenosi o perforazione gastrointestinale (talvolta con esito fatale, specialmente in pazienti anziani), che possono portare a peritonite); molto raro – colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento della colite ulcerosa o morbo di Crohn), stipsi, stomatite, glossite, alterazioni dell’esofago, stenosi membranose dell’intestino, pancreatite.

Disturbi epatobiliari: comune – aumento dei livelli di transaminasi; raro – epatite, ittero, alterazione della funzionalità epatica; molto raro – epatite fulminante, epatonecrosi, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: comune – eruzioni cutanee; raro – orticaria; molto raro – eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita dei capelli, reazione di fotosensibilità, porpora, porpora allergica di Schönlein-Henoch, prurito; frequenza non nota – eruzione fissa da farmaci, eruzione fissa da farmaci bollosa generalizzata.

Renali e delle vie urinarie: comune – ritenzione idrica, edema; molto raro – danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite tubulointerstiziale, necrosi papillare renale.

Disturbi generali e condizioni nel sito di somministrazione: comune – reazione nel sito di iniezione, dolore nel sito di iniezione, indurimento; raro – edema, necrosi nel sito di iniezione; molto raro – ascesso nel sito di iniezione.

Sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie: molto raro – impotenza.

Un’analisi meta di studi clinici e dati farmacoepidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche arteriose (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all’uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati (vedere il paragrafo «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»).

Disturbi visivi.

Alterazioni visive come peggioramento della vista, offuscamento della vista e diplopia sono effetti noti della classe dei FANS e sono generalmente reversibili dopo l’interruzione del trattamento. Il meccanismo più probabile alla base di tali disturbi è l’inibizione della sintesi di prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterano la regolazione del flusso sanguigno retinico e provocano disturbi visivi. In caso di comparsa di tali sintomi durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Durata della validità. 2 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento. 3 ml in una fiala, 5 fiale in un blister, 1 blister in un astuccio.

Categoria di prescrizione. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore. Società per Azioni Privata «Lekhim-Kharkiv».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 61115, regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Severyn Pototskoho, 36.