Evionopon-VF

INSTRUCCIONES DE USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO EVINOPON-VPh (EVINOPON-VPh)

Composición:

Principio activo: diclofenaco sódico;

1 ml de solución contiene diclofenaco sódico, referido a la sustancia al 100 % – 25 mg;

Excipientes: propilenglicol, alcohol bencílico, manitol (E 421), metabisulfito sódico (E 223), hidróxido sódico, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físicas y químicas principales: solución incolora a ligeramente amarilla.

Grupo farmacoterapéutico. Fármacos antiinflamatorios no esteroides y antirreumáticos. Derivados del ácido acético y compuestos afines. Código ATC M01AB05.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Evinopon-VF es un medicamento no esteroideo con marcadas propiedades analgésicas/antiinflamatorias. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa). Las prostaglandinas desempeñan un papel fundamental en la aparición de la inflamación, el dolor y la fiebre. El diclofenaco sódico in vitro, en concentraciones equivalentes a las alcanzadas en humanos, no inhibe la biosíntesis de proteoglicanos en el cartílago.

Cuando el medicamento se administra simultáneamente con opioides para el alivio del dolor postoperatorio, Evinopon-VF reduce significativamente la necesidad de opioides.

Farmacocinética.

Absorción

Tras la administración intramuscular de 75 mg de diclofenaco, la concentración máxima media en plasma, de aproximadamente 2,5 µg/ml, se alcanza alrededor de los 20 minutos. Cuando se administran 75 mg de diclofenaco mediante infusión intravenosa durante 2 horas, la concentración máxima media en plasma es de aproximadamente 1,9 µg/ml. Una duración más corta de la infusión conduce a una concentración máxima más alta en plasma, mientras que infusiones más prolongadas conducen a una meseta de concentración proporcional a la tasa de infusión tras 3-4 horas. Tras la inyección intramuscular o la administración de comprimidos gastroresistentes o supositorios, la concentración en plasma disminuye rápidamente inmediatamente después de alcanzar el nivel máximo. Tras la administración oral o rectal, aproximadamente la mitad del diclofenaco absorbido se metaboliza durante el primer paso hepático (efecto de "primer paso"). El área bajo la curva farmacocinética concentración-tiempo (AUC) tras la administración intramuscular o intravenosa es aproximadamente el doble que tras la administración oral o rectal.

Las propiedades farmacocinéticas no cambian tras la administración repetida. Si se respetan los intervalos de dosificación recomendados, no se produce acumulación del fármaco.

Distribución

El 99,7% del diclofenaco se une a las proteínas del suero sanguíneo, principalmente a la albúmina (99,4%).

El volumen aparente de distribución calculado oscila entre 0,12 y 0,17 l/kg.

El diclofenaco penetra en el líquido sinovial, donde alcanza su concentración máxima entre 2 y 4 horas después de alcanzar el pico en plasma. El período previsto de semivida (t1/2) en el líquido sinovial es de 3-6 horas. Dos horas después de alcanzar el nivel máximo en plasma, la concentración de diclofenaco en el líquido sinovial supera la del plasma y permanece más alta durante un período de hasta 12 horas.

Se ha detectado una concentración baja (100 ng/ml) de diclofenaco en la leche materna de una mujer lactante. La cantidad prevista del fármaco que pasa al organismo del neonato a través de la leche materna equivale a 0,03 mg/kg/día.

Metabolismo

La biotransformación del diclofenaco se produce parcialmente mediante glucuronidación de la molécula intacta, pero principalmente mediante hidroxilación sencilla y múltiple y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos (3’-hidroxi-, 4’-hidroxi-, 5-hidroxi-, 4’,5-dihidroxi- y 3’-hidroxi-4’-metoxi-diclofenaco), la mayoría de los cuales se convierten en conjugados de glucurónido. Dos de estos metabolitos fenólicos son farmacológicamente activos, aunque su actividad es considerablemente menor que la del diclofenaco.

Eliminación

El aclaramiento sistémico total del diclofenaco en plasma es de 263 ± 56 ml/min (media ± DE). La semivida terminal (t1/2) en plasma es de 1-2 horas. Cuatro metabolitos, incluidos dos activos, también tienen una semivida corta en plasma de 1-3 horas. Un metabolito, el 3’-hidroxi-4’-metoxi-diclofenaco, tiene una semivida mucho más larga, pero es prácticamente inactivo. Aproximadamente el 60% de la dosis administrada se excreta por la orina en forma de metabolitos. Menos del 1% se excreta sin cambios. El resto de la dosis se elimina en forma de metabolitos a través de la bilis en las heces.

Linealidad/no linealidad

La concentración del fármaco en plasma muestra una dependencia lineal respecto a la dosis.

Grupos especiales de pacientes

Pacientes de edad avanzada. No se han observado diferencias relacionadas con la edad del paciente en la absorción, metabolismo o excreción del fármaco, excepto que en pacientes de edad avanzada, una infusión intravenosa de 15 minutos produjo una concentración en plasma un 50% más alta en comparación con voluntarios sanos jóvenes.

Pacientes con alteración de la función renal. En pacientes con alteración de la función renal, según la cinética del fármaco tras una dosis única, no se espera acumulación de la sustancia activa sin cambios si se sigue el régimen habitual de dosificación. Con un aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min, los niveles teóricos de metabolitos en plasma en estado de equilibrio son aproximadamente cuatro veces más altos que en voluntarios sanos.

Sin embargo, los metabolitos se eliminan definitivamente a través de la bilis.

Pacientes con enfermedad hepática. En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis hepática compensada, la farmacocinética y el metabolismo del diclofenaco son similares a los de pacientes sin enfermedad hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

El medicamento, por vía intramuscular, está indicado para el tratamiento de:

• formas inflamatorias y degenerativas del reumatismo, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartritis, espondiloartrosis, síndrome doloroso vertebral, reumatismo no articular;
• ataques agudos de gota;
• cólico renal y biliar;
• dolor e hinchazón tras traumatismos y cirugías;
• crisis severas de migraña.

El medicamento, por administración en forma de infusiones intravenosas, está indicado para la prevención y el tratamiento del dolor postoperatorio.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad conocida al principio activo, al metabisulfito sódico o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.
• Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en la historia clínica relacionada con un tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Forma activa de úlcera péptica/hemorragia o enfermedad ulcerosa recurrente/hemorragia en la historia clínica (dos o más episodios separados de úlcera o hemorragia confirmada).
• Úlcera gástrica y/o duodenal activa, hemorragia gastrointestinal o perforación.
• Tercer trimestre de embarazo.
• Como otros AINE, el diclofenaco está contraindicado en pacientes en quienes la administración de ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros AINE provoque ataques de asma bronquial, broncoespasmo, edema angioneurótico, urticaria o rinitis aguda/pólipos nasales, o síntomas similares a alergia.
• Enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
• Insuficiencia hepática.
• Insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular (VFG) <15 ml/min/1,73 m²).
• Insuficiencia cardíaca (NYHA II-IV).
• Alto riesgo de hemorragia postoperatoria, trastornos de la coagulación, alteraciones del hemostasis, trastornos hematopoyéticos o hemorragias cerebrovasculares.
• Tratamiento del dolor postoperatorio tras derivación aórtico-coronaria (o uso de circulación extracorpórea).
• Enfermedad coronaria isquémica en pacientes con angina de pecho o infarto de miocardio previo.
• Enfermedades cerebrovasculares en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o episodios de accidentes isquémicos transitorios.
• Enfermedad arterial periférica.

En esta forma farmacéutica, el medicamento está contraindicado en niños.

Solo para administración intravenosa

• Administración concomitante de AINE o anticoagulantes (incluyendo heparina en bajas dosis).
• Presencia en la historia clínica de diatesis hemorrágica, hemorragia cerebrovascular confirmada o sospechada en la historia clínica.
• Cirugías asociadas con alto riesgo de hemorragia.
• Asma bronquial en la historia clínica.
• Disfunción renal moderada o grave (creatinina sérica >160 µmol/l).
• Hipovolemia o deshidratación por cualquier causa.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

A continuación se describen las interacciones observadas durante el uso del medicamento Evinopon-VF, solución inyectable, y/o de otras formas farmacéuticas de diclofenaco.

Litio. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de litio en plasma. Se recomienda el monitoreo del nivel de litio en suero sanguíneo.

Digoxina. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de digoxina en plasma. Se recomienda el monitoreo del nivel de digoxina en suero sanguíneo.

Diuréticos y antihipertensivos. Como otros AINE, la administración concomitante de diclofenaco con diuréticos y antihipertensivos (por ejemplo, con betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)) puede provocar una reducción de su efecto antihipertensivo. Por tanto, esta combinación debe usarse con precaución, y en pacientes, especialmente de edad avanzada, debe controlarse cuidadosamente la presión arterial. Los pacientes deben recibir hidratación adecuada, y se recomienda también el monitoreo de la función renal tras el inicio de la terapia concomitante y de forma regular posteriormente, especialmente con diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad (ver sección «Precauciones de uso»).

Medicamentos que provocan hiperpotasemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento del nivel de potasio en suero sanguíneo, por lo que el monitoreo del paciente debe realizarse con mayor frecuencia (ver sección «Precauciones de uso»).

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos. Se recomienda extremar las precauciones, ya que la administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia (ver sección «Precauciones de uso»). Aunque los estudios clínicos no indican un efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, existen datos aislados sobre un aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que reciben diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente.

Por tanto, se recomienda un monitoreo cuidadoso de estos pacientes.

Otros AINE y corticosteroides. La administración concomitante de diclofenaco con otros AINE sistémicos o corticosteroides puede aumentar la frecuencia de efectos adversos gastrointestinales (ver sección «Precauciones de uso»).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La administración concomitante de AINE sistémicos e ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal (ver sección «Precauciones de uso»).

Medicamentos antidiabéticos. Los estudios clínicos han demostrado que el diclofenaco puede usarse junto con medicamentos antidiabéticos orales sin afectar su eficacia clínica. Sin embargo, se han descrito casos aislados tanto de efectos hipoglucemiantes como hiperglucemiantes tras la administración de diclofenaco, lo que puede requerir un ajuste de la dosis de los medicamentos antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. En tales casos, es necesario el monitoreo del nivel de glucosa en sangre como medida de precaución durante la terapia concomitante.

Asimismo, existen informes aislados de casos de acidosis metabólica con el uso concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Metotrexato. Al administrar AINE, incluyendo diclofenaco, menos de 24 horas antes del tratamiento con metotrexato, se recomienda precaución, ya que puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y aumentar la toxicidad de esta sustancia.

Ciclosporina y tacrolimus. El diclofenaco, como otros AINE, puede aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina y del tacrolimus por su efecto sobre las prostaglandinas renales. Por ello, debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no reciben ciclosporina o tacrolimus.

Antibacterianos quinolónicos. Existen datos aislados sobre convulsiones que podrían ser consecuencia del uso concomitante de quinolonas y AINE.

Fenitoína. Al administrar fenitoína junto con diclofenaco, se recomienda el monitoreo de la concentración de fenitoína en plasma sanguíneo debido al aumento esperado de la exposición a fenitoína.

Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden provocar retardo o disminución de la absorción de diclofenaco. Por tanto, se recomienda administrar el diclofenaco al menos 1 hora antes o 4-6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos. La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINE puede agravar la insuficiencia cardíaca, disminuir la VFG y aumentar el nivel de glucósidos en plasma sanguíneo.

Mifepristona. No se deben administrar AINE durante los 8-12 días posteriores a la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir su efecto.

Inhibidores del CYP2C9. Es necesario tener precaución al administrar conjuntamente diclofenaco con inhibidores del CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol), ya que su uso combinado puede provocar un aumento significativo de la concentración máxima en plasma y la exposición al diclofenaco.

Inductores del CYP2C9. Es necesario tener precaución al administrar conjuntamente diclofenaco con inductores del CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina), ya que su uso combinado puede provocar un aumento significativo de la concentración en plasma y la exposición al diclofenaco.

Características de aplicación.

Generales

Las úlceras gastrointestinales, hemorragias o perforaciones pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con AINEs independientemente de la selectividad hacia la ciclooxigenasa-2 (COX-2), incluso en ausencia de síntomas premonitorios o antecedentes predisponentes. Se debe evitar el uso del medicamento Evipon-VF con AINEs sistémicos, incluidos los inhibidores selectivos de COX-2, debido al riesgo de desarrollar efectos adversos adicionales (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones»).

Los efectos adversos pueden minimizarse mediante el uso de la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible necesario para controlar los síntomas.

Estudios controlados con placebo han revelado un mayor riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con el uso de ciertos inhibidores selectivos de COX-2. Hasta la fecha, no se ha establecido una correlación directa entre este riesgo y la selectividad de AINEs individuales hacia COX-1/COX-2. Debido a la falta de datos comparativos de estudios clínicos sobre el tratamiento a largo plazo con dosis máximas de diclofenaco, no puede descartarse la posibilidad de un riesgo similar aumentado. En ausencia de tales datos, antes de iniciar el tratamiento con diclofenaco se debe realizar una evaluación cuidadosa del riesgo y beneficio en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca confirmada clínicamente, trastornos cerebrovasculares, enfermedades oclusivas arteriales periféricas o factores de riesgo significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Debido a este riesgo, se debe administrar la dosis más baja efectiva durante el menor tiempo posible de tratamiento.

El efecto de los AINEs sobre los riñones incluye retención de líquidos con edemas y/o hipertensión arterial. Por ello, el diclofenaco debe usarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función cardíaca y otros estados que causen retención de líquidos. También se debe tener precaución al administrar el medicamento a pacientes que toman diuréticos concomitantes o inhibidores de la ECA o que sean propensos al riesgo aumentado de hipovolemia.

Las consecuencias suelen ser más graves en pacientes de edad avanzada. Se debe tener precaución al prescribir el medicamento a personas mayores. En particular, para personas mayores y pacientes con bajo peso corporal, se recomienda usar las dosis efectivas más bajas. Si ocurren hemorragias gastrointestinales o úlceras en pacientes que reciben tratamiento con Evipon-VF, se debe interrumpir su uso.

Como otros AINEs, Evipon-VF, debido a sus propiedades farmacodinámicas, puede enmascarar signos y síntomas de infección.

El metabisulfito sódico en la solución inyectable también puede provocar reacciones de hipersensibilidad graves ocasionales.

Efecto sobre el sistema digestivo

Durante el uso de diclofenaco se han registrado casos de hemorragias gastrointestinales (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforaciones, que pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas premonitorios, y también en presencia de antecedentes de eventos graves gastrointestinales, y pueden conducir a un resultado fatal. Estos eventos suelen tener consecuencias más graves en pacientes de edad avanzada. Si se observan hemorragias gastrointestinales o formación de úlceras en pacientes que reciben diclofenaco, se debe interrumpir el tratamiento.

Como con todos los AINEs, durante el uso de diclofenaco se requiere una observación médica cuidadosa; se debe tener especial precaución al prescribir diclofenaco a pacientes con síntomas que indiquen trastornos gastrointestinales o con antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragia o perforación (véase la sección «Reacciones adversas»). El riesgo de hemorragias gastrointestinales es mayor con dosis más altas de AINEs, así como en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes de edad avanzada.

Los AINEs, incluido el diclofenaco, pueden asociarse con un mayor riesgo de insuficiencia del anastomosis gastrointestinal. Se recomienda una vigilancia estrecha y precaución durante el uso de diclofenaco después de una cirugía gastrointestinal.

Los pacientes de edad avanzada tienen una mayor frecuencia de reacciones adversas con el uso de diclofenaco, especialmente hemorragias y perforaciones gastrointestinales, que pueden ser fatales.

Para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes de edad avanzada, se debe administrar diclofenaco a la dosis efectiva más baja.

Para estos pacientes, así como para aquellos que requieren tratamiento concomitante con medicamentos que contienen dosis bajas de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que probablemente aumenten el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, se debe considerar la terapia combinada con medicamentos protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol).

Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente pacientes de edad avanzada, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal). También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que pueden aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antiagregantes (por ejemplo, ácido acetilsalicílico) o ISRS (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones»).

Efecto sobre el hígado

Se requiere una supervisión médica cuidadosa al administrar Evipon-VF a pacientes con alteraciones de la función hepática, ya que su estado puede empeorar (véase la sección «Reacciones adversas»).

Como con otros AINEs, durante el uso de diclofenaco puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. Esto se observó muy frecuentemente durante estudios clínicos con diclofenaco (aproximadamente en el 15 % de los pacientes), pero muy rara vez estuvo acompañado de síntomas clínicos. La mayoría de estos casos estuvieron relacionados con aumentos cercanos al límite superior normal. Con frecuencia (en el 2,5 % de los casos) se observó un aumento moderado (de ≥3 a <8 veces por encima del límite superior normal [LSN]), mientras que la frecuencia de aumentos marcados (≥8 veces por encima del LSN) permaneció aproximadamente en el 1 %. El aumento de las enzimas hepáticas estuvo acompañado de daño hepático clínicamente evidente en el 0,5 % de los casos en los estudios clínicos mencionados anteriormente. El aumento de la concentración de enzimas fue generalmente reversible tras la interrupción del tratamiento. En pacientes que reciben diclofenaco, enfermedades como la hepatitis pueden evolucionar sin síntomas prodrómicos.

Se requiere precaución si Evipon-VF se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de provocar un ataque.

Efecto sobre los riñones

Debido a la importancia de las prostaglandinas en el mantenimiento del flujo sanguíneo renal, el tratamiento prolongado con dosis altas de diclofenaco frecuentemente (1-10 %) conduce a edemas y hipertensión arterial.

Dado que se han reportado retención de líquidos y edemas con el uso de diclofenaco, se debe prestar especial atención a pacientes con alteraciones de la función cardíaca o renal, antecedentes de hipertensión arterial, pacientes de edad avanzada, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, y pacientes con una reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de una cirugía mayor (véase la sección «Contraindicaciones»). En tales casos, como medida preventiva, se recomienda el monitoreo de la función renal durante el uso de Evipon-VF. La interrupción del tratamiento generalmente conduce a la recuperación del estado previo al tratamiento.

Efecto sobre la piel

Muy raramente se han registrado reacciones graves de la piel (algunas de ellas fatales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica y erupción medicamentosa fijo bullosa generalizada, asociadas con el uso de diclofenaco. Aparentemente, el riesgo más alto de estas reacciones ocurre al comienzo del tratamiento, en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. El uso de Evipon-VF debe interrumpirse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de las membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Como con otros AINEs, rara vez pueden ocurrir reacciones alérgicas sin exposición previa al diclofenaco, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides.

Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de estas reacciones pueden incluir dolor torácico que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

Lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo

En pacientes con LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo puede observarse un mayor riesgo de meningitis aséptica.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares

El diclofenaco puede prescribirse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa.

El tratamiento con AINEs, incluido el diclofenaco, especialmente en dosis altas y durante períodos prolongados, puede asociarse con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares graves (incluyendo infarto de miocardio e ictus).

El uso de Evipon-VF generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedades cardiovasculares diagnosticadas (insuficiencia cardíaca, enfermedad isquémica cardíaca, enfermedades arteriales periféricas) o hipertensión arterial no controlada. Si se requiere tal tratamiento en pacientes con enfermedades cardiovasculares diagnosticadas, hipertensión no controlada o factores de riesgo cardiovasculares significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo), Evipon-VF debe prescribirse solo tras una evaluación cuidadosa y solo en dosis de hasta 100 mg por día para tratamientos superiores a 4 semanas.

Dado que los riesgos cardiovasculares del diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más corto posible y en la dosis efectiva más baja. Se debe revisar periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento, especialmente cuando el tratamiento dura más de 4 semanas. Usar el medicamento con precaución en pacientes mayores de 65 años.

Para pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, es necesario realizar un monitoreo adecuado y proporcionar recomendaciones, ya que se han registrado casos de retención de líquidos y edemas con el uso de diclofenaco.

Los datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg por día) y durante períodos prolongados, puede asociarse con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o ictus).

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica cardíaca establecida, enfermedades arteriales periféricas y/o enfermedad cerebrovascular; si es necesario usar el medicamento, solo puede hacerse tras una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio y solo en dosis no superiores a 100 mg por día. Una evaluación similar debe realizarse antes de iniciar un tratamiento a largo plazo en pacientes con factores de riesgo de eventos cardiovasculares (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo).

Los pacientes deben informarse sobre los signos y síntomas de eventos arteriales tromboembólicos graves (por ejemplo, dolor torácico, disnea, debilidad, trastornos del habla), que pueden ocurrir sin síntomas premonitorios. En tal caso, se debe buscar atención médica inmediatamente.

Efecto sobre los parámetros hematológicos

Durante el uso prolongado del medicamento, como con otros AINEs, se recomienda el monitoreo del análisis de sangre.

Como otros AINEs, el diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Se debe observar cuidadosamente a pacientes con trastornos de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

Efecto sobre el sistema respiratorio (asma en antecedentes)

En pacientes con asma bronquial, rinitis alérgica estacional, pacientes con edema de la mucosa nasal (pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente asociadas con síntomas alérgicos similares a rinitis), las reacciones a AINEs similares a empeoramiento del asma (llamada intolerancia a analgésicos/asma analgésica), edema de Quincke o urticaria ocurren con mayor frecuencia que en otros. Debido a esto, se recomiendan medidas preventivas especiales (preparación para atención de emergencia) en estos pacientes. Esto también se aplica a pacientes con alergia a otras sustancias que se manifiestan con reacciones cutáneas, prurito o urticaria.

Se recomienda especial precaución con la administración parenteral de Evipon-VF en pacientes con asma bronquial, ya que los síntomas pueden empeorar.

Como otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico puede provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

Reacciones en el sitio de inyección

Se han reportado reacciones en el sitio de inyección tras la administración intramuscular de diclofenaco, incluyendo necrosis en el sitio de inyección y embolia medicamentosa, también conocida como síndrome de Nicolau (especialmente tras administración subcutánea accidental). Al administrar diclofenaco por vía intramuscular, se debe seguir una selección adecuada de la aguja y técnica de inyección (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Fertilidad en mujeres

El uso de Evipon-VF puede alterar la fertilidad en mujeres y no se recomienda en mujeres que desean quedar embarazadas. En mujeres que tienen dificultades para concebir o que están siendo evaluadas por infertilidad, se debe considerar la interrupción del tratamiento con Evipon-VF.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

Durante el primer y segundo trimestre del embarazo, el medicamento Evipon-VF solo puede prescribirse si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el feto, y solo en la dosis efectiva más baja. La duración del tratamiento debe ser tan corta como sea posible. Como otros AINEs, el medicamento está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo (posible supresión de la contractilidad uterina y cierre prematuro del conducto arterioso en el feto).

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede tener efectos negativos sobre el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Los datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo.

El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente 1,5 %.

El riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento. En estudios en animales se ha demostrado que la administración de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas conduce a un aumento de pérdidas pre y postimplantación y mortalidad del embrión/feto.

Además, en animales que recibieron inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante el período de organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo las del sistema cardiovascular.

A partir de la semana 20 de embarazo, el uso de Evipon-VF puede causar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la interrupción del tratamiento. Si Evipon-VF se administra a mujeres que desean quedar embarazadas o a mujeres embarazadas durante el primer o segundo trimestre, la dosis del medicamento debe ser tan baja como sea posible y la duración del tratamiento tan corta como sea posible. Se debe considerar la monitorización prenatal de oligohidramnios tras varios días de exposición a Evipon-VF a partir de la semana 20 de embarazo. El uso de Evipon-VF debe interrumpirse si se detecta oligohidramnios.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden tener los siguientes efectos:

sobre el feto:

• toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);
• alteración de la función renal (véase más arriba).

sobre la madre y el recién nacido, así como sobre la embarazada al final del embarazo:

• posible prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede observarse incluso con dosis muy bajas;
• supresión de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Por lo tanto, Evipon-VF está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo.

Período de lactancia

Como otros AINEs, el diclofenaco atraviesa la leche materna en pequeñas cantidades. Por lo tanto, para evitar efectos adversos en el lactante, Evipon-VF no debe usarse durante la lactancia. Si el tratamiento se considera necesario, el niño debe pasar a alimentación artificial.

Fertilidad

Evipon-VF puede afectar la fertilidad de la mujer. No se recomienda el medicamento a mujeres que planean quedar embarazadas. Las mujeres que tienen dificultades para concebir o que han sido evaluadas por infertilidad deben interrumpir el uso de Evipon-VF.

Basado en datos adecuados de estudios en animales, no puede descartarse la alteración de la función reproductiva en machos. La relevancia de estos datos en humanos no está establecida.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, mareo, vértigo, somnolencia u otros trastornos del sistema nervioso central durante el tratamiento con Evipon-VF deben abstenerse de conducir vehículos y operar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Se recomienda generalmente determinar la dosis de forma individual. Los efectos adversos pueden minimizarse mediante la administración de la dosis más baja eficaz durante el menor tiempo necesario para controlar los síntomas.

Adultos

El medicamento Evinopon-VF, solución inyectable, no debe administrarse durante más de 2 días. Si es necesario, el tratamiento puede continuarse con comprimidos gastroresistentes o supositorios de Evinopon-VF.

Inyección intramuscular

Con el fin de prevenir lesiones nerviosas u otros tejidos en el sitio de inyección intramuscular, deben seguirse las siguientes instrucciones. Dichas lesiones pueden provocar debilidad muscular, parálisis muscular e hipostesia.

La dosis habitual es de 75 mg (un vial) al día, que se administra mediante inyección profunda en el cuadrante superior externo del glúteo mayor, utilizando técnica aséptica. En casos graves (por ejemplo, cólicos), la dosis diaria puede aumentarse hasta dos inyecciones de 75 mg, con un intervalo de varias horas entre ellas (una inyección en cada glúteo). Como alternativa, la solución inyectable de 75 mg puede combinarse con otras formas farmacéuticas del medicamento Evinopon-VF (por ejemplo, comprimidos o supositorios) hasta una dosis diaria total máxima de 150 mg de diclofenaco sódico.

En el caso de un ataque de migraña, la experiencia clínica es limitada a casos con la administración inicial de un vial de 75 mg, que se administra si es posible inmediatamente después de la administración de un supositorio de 75 mg el mismo día (si es necesario). La dosis diaria total no debe exceder los 175 mg el primer día.

No hay datos disponibles sobre el uso del medicamento Evinopon-VF para el tratamiento de ataques de migraña durante más de un día. Si el paciente requiere terapia adicional en los días siguientes, la dosis diaria máxima debe ser de hasta 150 mg (en forma de dosis fraccionadas, administradas como supositorios).

Infusiones intravenosas

Inmediatamente antes de iniciar la infusión intravenosa, Evinopon-VF debe diluirse en 100-500 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% o solución de glucosa al 5%. Ambas soluciones deben tamponarse primero con solución de bicarbonato sódico (0,5 ml de solución al 8,4% o 1 ml de solución al 4,2%). Solo deben utilizarse soluciones transparentes. No se debe utilizar la solución si contiene cristales o precipitados.

Evinopon-VF, solución inyectable, no debe administrarse como inyección intravenosa en bolo.

Regímenes alternativos recomendados de dosificación para Evinopon-VF, solución inyectable:

• para el tratamiento del dolor postoperatorio moderado a severo: 75 mg deben administrarse de forma continua durante 30 minutos a 2 horas; si es necesario, el tratamiento puede repetirse varias horas después, pero la dosis no debe exceder los 150 mg al día;
• para la prevención del dolor postoperatorio: 15 minutos a 1 hora después de la intervención quirúrgica, debe administrarse una dosis de carga de 25-50 mg, seguida de una infusión continua de aproximadamente 5 mg/hora hasta una dosis diaria máxima de 150 mg.

Grupos de pacientes especiales

Pacientes de edad avanzada (a partir de 65 años)

Para los pacientes de edad avanzada, generalmente no se requiere ajuste de la dosis inicial. Sin embargo, se recomienda precaución según el estado del paciente, especialmente en pacientes ancianos debilitados o con bajo peso corporal (véase la sección «Precauciones de uso»).

Población pediátrica (niños menores de 18 años)

Evinopon-VF en forma farmacéutica de solución inyectable está contraindicado en niños y adolescentes.

Enfermedad cardiovascular confirmada o factores de riesgo cardiovascular graves

El tratamiento con Evinopon-VF no se recomienda generalmente en pacientes con enfermedad cardiovascular o hipertensión arterial no controlada. Si es necesario, los pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial no controlada o factores de riesgo cardiovascular significativos deben tratarse con Evinopon-VF solo tras una evaluación cuidadosa y únicamente con dosis de hasta 100 mg al día durante un tratamiento superior a 4 semanas (véase la sección «Precauciones de uso»).

Insuficiencia renal

Evinopon-VF está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (TFG <15 ml/min/1,73 m², véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios especiales en pacientes con alteraciones de la función renal, por lo que no es posible hacer recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Evinopon-VF debe usarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función renal (véase la sección «Precauciones de uso»).

Insuficiencia hepática

Evinopon-VF está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática (véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios especiales en pacientes con alteraciones de la función hepática, por lo que no es posible hacer recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Evinopon-VF debe usarse con precaución en pacientes con alteraciones hepáticas de grado leve a moderado (véase la sección «Precauciones de uso»).

Niños

Evinopon-VF en forma farmacéutica de solución inyectable está contraindicado en niños y adolescentes.

Sobredosificación.

Síntomas

No existe un cuadro clínico típico de intoxicación por diclofenaco. La sobredosificación puede provocar síntomas como vómitos, hemorragia gastrointestinal, diarrea, mareo, zumbidos en los oídos o convulsiones. En casos graves, puede producirse insuficiencia renal aguda y daño hepático.

Tratamiento

El tratamiento de la intoxicación aguda por AINEs, incluyendo el diclofenaco, consiste principalmente en medidas de soporte y tratamiento sintomático. Son necesarias medidas de soporte y tratamiento sintomático para tratar complicaciones como hipotensión, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria.

Medidas especiales como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión no garantizan la eliminación del diclofenaco debido a su elevada unión a las proteínas plasmáticas y su intenso metabolismo.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas al medicamento se indican según la frecuencia: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, <1/10); poco frecuentes (≥1/1000, <1/100); raras (≥1/10000, <1/1000); muy raras (<1/10000); frecuencia desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles).

Los efectos adversos indicados a continuación incluyen aquellos asociados con la administración del medicamento Evipon-VF tanto en tratamientos de corta como de larga duración.

Infecciones e infestaciones: muy raras: absceso en el lugar de la inyección; frecuencia desconocida: embolia medicamentosa (síndrome de Nicolau).

Sistema sanguíneo y linfático: muy raras: trombocitopenia, leucopenia, anemia (incluyendo anemia hemolítica y aplásica), agranulocitosis.

Sistema inmunitario: raras: hipersensibilidad, reacción anafiláctica y anafilactoide (incluyendo hipotensión arterial y shock); muy raras: angioedema (incluyendo edema de la cara).

Trastornos psíquicos: muy raros: desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad y otros trastornos psíquicos.

Sistema nervioso: frecuentes: cefalea, mareo; raras: somnolencia, fatiga; muy raras: parestesia, alteración de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, alteración del gusto, accidente cerebrovascular; frecuencia desconocida: confusión, alucinaciones, alteración de la sensibilidad, malestar general.

Órganos de la vista: muy raras: trastornos visuales, visión borrosa, diplopía; frecuencia desconocida: neuritis óptica.

Órganos del oído y del laberinto: frecuentes: vértigo; muy raras: acúfenos, alteración de la audición.

Sistema cardíaco: poco frecuentes*: palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio (*la frecuencia refleja datos de tratamiento prolongado con dosis altas (150 mg por día)); frecuencia desconocida: síndrome de Kounis.

Sistema vascular: frecuentes: hipertensión arterial; muy raras: hipotensión arterial, vasculitis.

Alteraciones respiratorias, torácicas y mediastínicas: raras: asma (incluyendo disnea); muy raras: neumonitis.

Sistema gastrointestinal: frecuentes: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, disminución del apetito; raras: gastritis, hemorragias gastrointestinales, vómitos con sangre, diarrea hemorrágica, melena, úlcera gástrica o intestinal (con o sin hemorragia, estenosis o perforación gastrointestinales (a veces con resultado fatal, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis); muy raras: colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis, glossitis, alteraciones del esófago, estenosis membranosas intestinales, pancreatitis.

Alteraciones hepatobiliares: frecuentes: aumento de los niveles de transaminasas; raras: hepatitis, ictericia, alteración de la función hepática; muy raras: hepatitis fulminante, hepatonecrosis, insuficiencia hepática.

Piel y tejidos subcutáneos: frecuentes: erupciones cutáneas; raras: urticaria; muy raras: erupciones ampollares, eccema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, pérdida de cabello, reacción de fotosensibilidad, púrpura, púrpura alérgica de Schönlein-Henoch, prurito; frecuencia desconocida: erupción fija medicamentosa, erupción fija medicamentosa generalizada y ampollare.

Reproducción y glándulas mamarias: muy raras: impotencia.

Alteraciones renales y urinarias: frecuentes: retención de líquidos, edema; muy raras: daño renal agudo (insuficiencia renal aguda), hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis tubulointersticial, necrosis papilar renal.

Alteraciones generales y en el lugar de administración: frecuentes: reacción en el lugar de la inyección, dolor en el lugar de la inyección, endurecimiento; raras: edema, necrosis en el lugar de la inyección; muy raras: absceso en el lugar de la inyección.

Un metaanálisis de datos de estudios clínicos y datos farmacoepidemiológicos indica un mayor riesgo de complicaciones trombóticas arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociado con el uso de diclofenaco, especialmente con dosis terapéuticas altas (150 mg por día) y con un uso prolongado (ver sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones visuales.

Alteraciones visuales como empeoramiento de la visión, visión borrosa y diplopía son efectos de clase de los AINE y generalmente son reversibles tras la interrupción del medicamento. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otros compuestos afines, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y provocan trastornos visuales. Si aparecen estos síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, se debe realizar un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

Duración de la validez. 2 años.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase. 3 ml en ampolla, 5 ampollas en blíster, 1 blíster por caja.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante. Empresa Accionaria Privada "Lekhim-Járkov".

Dirección del fabricante y lugar de ejercicio de su actividad.

Ucrania, 61115, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Severin Pototski, 36.