ISTRUZIONI PER L'USO DEL MEDICINALE EVINOPON (EVINOPON)

Composizione:

Principio attivo: diclofenac sodico;

3 ml di soluzione contengono: 75 mg di diclofenac sodico (25 mg/ml);

Eccipienti: sodio metabisolfito (E 223), manitolo (E 421), alcool benzilico, sodio idrossido, propilenglicole, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione trasparente, quasi incolore.

Gruppo farmacoterapeutico.

Farmaci antinfiammatori e antireumatici non steroidei. Derivati dell'acido acetico e composti affini. Codice ATC M01A B05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Evinopon è un farmaco non steroideo con marcate proprietà analgesiche/antinfiammatorie. È un inibitore della prostaglandinsintetasi (cicloossigenasi). Il diclofenac sodico in vitro, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte nell'uomo, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani nel tessuto cartilagineo. Quando il farmaco viene somministrato contemporaneamente agli oppioidi per il controllo del dolore postoperatorio, Evinopon riduce significativamente il fabbisogno di oppioidi.

Farmacocinetica.

Assorbimento.

Dopo somministrazione intramuscolare di 75 mg di diclofenac, l’assorbimento inizia immediatamente e la concentrazione massima media (Cmax) nel plasma, pari a circa 2.558 ± 0,968 µg/ml (2,5 µg/ml ≡ 8 µmol/l), viene raggiunta dopo circa 20 minuti. Il volume di assorbimento è proporzionale linearmente alla dose.

Quando 75 mg di diclofenac vengono somministrati per infusione endovenosa nell’arco di 2 ore, la concentrazione massima media nel plasma è di circa 1,875 ± 0,436 mg/ml (1,9 µg/ml ≡ 5,9 µmol/l). Un tempo di infusione più breve determina una concentrazione plasmatica massima più elevata, mentre infusioni più prolungate portano a un plateau di concentrazione proporzionale al tasso di infusione dopo 3–4 ore. A differenza dei risultati ottenuti con la somministrazione orale, con l’uso del farmaco sotto forma di supposte o per via intramuscolare, la concentrazione plasmatica diminuisce rapidamente subito dopo il raggiungimento dei livelli massimi.

Biodisponibilità.

L’area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa è approssimativamente il doppio rispetto a quella ottenuta dopo somministrazione orale o rettale, poiché questa via evita il metabolismo di primo passaggio epatico.

Distribuzione.

Il 99,7% del diclofenac è legato alle proteine, principalmente all’albumina (99,4%).

Il diclofenac raggiunge il liquido sinoviale, dove la Cmax si stabilisce 2–4 ore dopo il raggiungimento del picco nel plasma. Il periodo di emivita previsto nel liquido sinoviale è compreso tra 3 e 6 ore. Due ore dopo il raggiungimento della concentrazione di picco nel plasma, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale supera quella plasmatica e rimane più elevata per un periodo fino a 12 ore.

È stato riscontrato il diclofenac in concentrazione bassa (100 ng/ml) nel latte materno in una donna in allattamento. La quantità prevista di diclofenac trasferita al neonato attraverso il latte materno corrisponde a 0,03 mg/kg/giorno.

Metabolismo.

La biotrasformazione del diclofenac avviene parzialmente tramite glucuronidazione della molecola integra, ma principalmente attraverso idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali viene convertita in coniugati glucuronidici. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma la loro attività è molto inferiore rispetto a quella del diclofenac.

Eliminazione.

La clearance sistemica totale del diclofenac nel plasma è di 263 ± 56 ml/min (valore medio ± deviazione standard). Il periodo di emivita terminale nel plasma è di 1–2 ore. Quattro metaboliti, compresi i due attivi, presentano anch’essi un breve periodo di emivita plasmatica – 1–3 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine sotto forma di coniugato glucuronidico della molecola integra e come metaboliti, la maggior parte dei quali è ulteriormente convertita in coniugati glucuronidici. Meno dell’1% viene escreto come sostanza immodificata. Il residuo della dose viene eliminato sotto forma di metaboliti attraverso la bile nelle feci.

Popolazioni particolari.

Anziani. Non sono state osservate differenze legate all’età nell’assorbimento, metabolismo o escrezione del diclofenac, eccetto che in alcuni pazienti anziani, un’infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del 50% più elevata rispetto a quella osservata in giovani volontari sani.

Pazienti con compromissione renale. Nei pazienti con alterata funzionalità renale, non è da attendersi un accumulo della sostanza attiva immodificata con un regime di dosaggio abituale, sulla base della cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. Con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, i livelli plasmatici dei metaboliti idrossilati sono circa 4 volte superiori rispetto a quelli osservati in volontari sani.

Tuttavia, i metaboliti vengono eliminati definitivamente attraverso la bile.

Pazienti con malattia epatica. Nei pazienti con epatite cronica o cirrosi epatica compensata, la cinetica e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli osservati nei pazienti senza malattia epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale per somministrazione intramuscolare è indicato per il trattamento di:

forme infiammatorie e degenerative del reumatismo, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrite, spondiloartrite, sindrome dolorosa vertebrale, reumatismo non articolare;
attacchi acuti di gotta;
colica renale e biliare;
dolore ed edema dopo traumi e interventi chirurgici;
attacchi gravi di emicrania.

Il medicinale per somministrazione mediante infusione endovenosa è indicato per il trattamento o la profilassi del dolore postoperatorio.

Controindicazioni.

Ipersensibilità accertata verso il principio attivo, il metabisolfito di sodio o qualsiasi altro componente del medicinale.
Emorragia o perforazione gastrointestinale in anamnesi correlata a precedenti trattamenti con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
Ulcera gastrointestinale attiva o emorragia o ulcera gastrointestinale ricorrente o emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia accertati).

− Ulcera gastrica e/o duodenale attiva, emorragia gastrointestinale o perforazione.

Terzo trimestre di gravidanza.
Come per altri FANS, il diclofenac è controindicato nei pazienti in cui l’uso di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei provoca attacchi di asma bronchiale, broncospasmo, angioedema, orticaria, rinite acuta/polipi nasali o sintomi simili a quelli di una reazione allergica.
Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio morbo di Crohn o colite ulcerosa).
Insufficienza epatica (classe C secondo la classificazione di Child-Pugh), cirrosi epatica e ascite.

− Insufficienza cardiaca (classe funzionale II–IV secondo la NYHA – New York Heart Association).

Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare (VFG) < 15 ml/min/1,73 m²).
Alto rischio di emorragie postoperatorie, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari.
Non utilizzare per il trattamento del dolore postoperatorio dopo bypass aortocoronarico (o con l’uso di un dispositivo di circolazione extracorporea).
Malattia coronarica nei pazienti con angina pectoris o che hanno avuto un infarto miocardico.
Malattie cerebrovascolari nei pazienti che hanno avuto un ictus o episodi di attacchi ischemici transitori.
Malattie delle arterie periferiche.
Nella presente forma farmaceutica, il medicinale è controindicato nei bambini.

Controindicazioni per l’uso endovenoso.

Associazione contemporanea di FANS o anticoagulanti (incluso eparina a basse dosi).
Ematidiastesi in anamnesi, emorragia cerebrovascolare confermata o sospetta in anamnesi.
Interventi chirurgici associati a elevato rischio emorragico.
Asma bronchiale in anamnesi.
Compromissione renale moderata o grave (creatinina sierica > 160 µmol/l).
Ipoonatriemia o disidratazione per qualsiasi causa.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Di seguito sono riportate le interazioni osservate durante l’uso del medicinale Evinopon, soluzione iniettabile, e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di litio.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di digossina.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come per altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi [ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)] può ridurre il loro effetto antipertensivo a causa dell’inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale associazione deve essere utilizzata con cautela e i pazienti, specialmente quelli anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio e in modo regolare durante la terapia concomitante, specialmente con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata ad un aumento dei livelli sierici di potassio; pertanto, il controllo del paziente deve essere effettuato più frequentemente (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Si raccomanda di adottare precauzioni poiché la somministrazione concomitante aumenta il rischio di emorragia (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»). Sebbene gli studi clinici non abbiano evidenziato un effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio emorragico in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto, si raccomanda un attento monitoraggio dei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti e, se necessario, un aggiustamento della dose degli anticoagulanti. Come per altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. L’assunzione concomitante di diclofenac e altri FANS sistemici o corticosteroidi aumenta la frequenza di effetti indesiderati gastrointestinali (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). L’assunzione concomitante di FANS sistemici e SSRI aumenta il rischio di emorragia gastrointestinale (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere utilizzato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza influenzare il loro effetto clinico. Tuttavia, sono stati riportati singoli casi di effetti ipoglicemizzanti o iperglicemizzanti dopo somministrazione di diclofenac, richiedendo modifiche della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. In tali situazioni è necessario monitorare il livello di glucosio nel sangue come misura precauzionale durante la terapia concomitante.

Sono stati inoltre riportati isolati casi di acidosi metabolica in seguito a somministrazione concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato, portando ad un aumento dei livelli ematici di quest’ultimo. Quando si somministrano FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima del trattamento con metotrexato, si raccomanda cautela poiché possono aumentare le concentrazioni ematiche di metotrexato e la sua tossicità. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto all’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina e tacrolimus. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità di ciclosporina e tacrolimus attraverso l’effetto sulle prostaglandine renali. Per questo motivo, deve essere utilizzato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina o tacrolimus.

Antibatterici chinolonici. Esistono segnalazioni isolate di convulsioni che possono verificarsi in seguito all’uso concomitante di chinolonici e FANS. Questo può verificarsi sia in pazienti con che senza anamnesi di epilessia o convulsioni. Pertanto, si raccomanda cautela nella valutazione dell’uso di chinolonici in pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. Nell’uso concomitante di fenitoina e diclofenac si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’esposizione alla fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno un’ora prima o 4–6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli plasmatici di glicosidi.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8–12 giorni dall’uso di mifepristone poiché i FANS possono ridurne l’efficacia.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela nella prescrizione concomitante di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo). Ciò può portare ad un significativo aumento della concentrazione plasmatica massima e dell’esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nella prescrizione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare ad una significativa riduzione della concentrazione plasmatica e ad un indebolimento dell’effetto del diclofenac.

Probenecid. I farmaci contenenti probenecid possono ritardare l’eliminazione del diclofenac.

Caratteristiche di impiego.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace minima per il periodo più breve possibile necessario per controllare i sintomi.

Si deve evitare l’uso di diclofenac in associazione con FANS sistemici, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell’assenza di benefici sinergici e della possibilità di sviluppare effetti indesiderati aggiuntivi.

Studi controllati con placebo hanno evidenziato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l’uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Al momento non è stata stabilita una correlazione diretta tra questo rischio e la selettività di singoli FANS verso COX-1/COX-2. A causa della mancanza di dati comparabili sugli studi clinici riguardo al trattamento a lungo termine con dosi massime di diclofenac, un simile aumento di rischio non può essere escluso. Prima dell’uso di diclofenac, si deve effettuare una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio nei pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie oclusive delle arterie periferiche o significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). A causa di questo rischio, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve possibile.

Gli effetti dei FANS sui reni comprendono ritenzione idrica con edemi e/o ipertensione arteriosa. Pertanto, il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con alterazioni della funzionalità cardiaca e in altre condizioni che favoriscono la ritenzione idrica. Si deve inoltre usare cautela nel trattare pazienti che assumono diuretici o inibitori dell’ACE o che sono predisposti all’ipovolemia.

Si deve prestare attenzione quando si prescrive il medicinale a pazienti anziani. In particolare, nei pazienti anziani con stato di salute compromesso e nei pazienti con basso indice di massa corporea, si raccomanda l’uso della dose efficace più bassa.

Come con altri FANS, con l’uso di diclofenac possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi episodi anafilattici/anafilattoidi. Le reazioni di ipersensibilità possono progredire al sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto del miocardio. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si manifesta in concomitanza con una reazione allergica al diclofenac.

Come per altri FANS, Evinopon può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

È necessario seguire scrupolosamente le istruzioni per l’iniezione intramuscolare al fine di evitare reazioni avverse nel sito di iniezione, che possono portare a debolezza muscolare, paralisi muscolare, ipoestesia, embolia medicamentosa (sindrome di Nicolau) e necrosi nel sito di iniezione.

Il metabisolfito di sodio nella soluzione iniettabile può causare reazioni di ipersensibilità gravi isolate e broncospasmo.

Reazioni nel sito di iniezione

Sono state riportate reazioni nel sito di iniezione dopo somministrazione intramuscolare di diclofenac, inclusa necrosi nel sito di iniezione e embolia medicamentosa, nota anche come sindrome di Nicolau (soprattutto dopo somministrazione sottocutanea accidentale). Nell’uso intramuscolare di diclofenac, si deve seguire un’appropriata scelta dell’ago e una corretta tecnica di iniezione (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Effetti sul tratto gastrointestinale

Con l’uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (ematemesis, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere letali e si verificano in qualsiasi momento durante il trattamento, indipendentemente dalla presenza di sintomi premonitori o di anamnesi di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere, l’uso del medicinale deve essere interrotto.

L’uso di FANS, compreso il diclofenac, può essere associato a un aumento del rischio di «insuccesso dell’anastomosi». È necessaria un’attenta sorveglianza medica e cautela nell’uso di diclofenac, come per tutti i FANS, dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Con l’uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, è necessaria un’attenta sorveglianza medica; particolare cautela deve essere esercitata nella prescrizione di diclofenac a pazienti con sintomi indicativi di disturbi gastrointestinali o con anamnesi di ulcere gastriche o intestinali, emorragie o perforazioni (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Il rischio di emorragie gastrointestinali, formazione di ulcere o perforazioni aumenta con l’aumento della dose di FANS, compreso il diclofenac, e nei pazienti con anamnesi di ulcere, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani.

I pazienti anziani hanno una frequenza maggiore di reazioni indesiderate con l’uso di FANS, in particolare emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale nei pazienti con anamnesi di ulcere, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il trattamento deve iniziare e proseguire con le dosi efficaci più basse.

Per tali pazienti, e per pazienti che richiedono terapia concomitante con medicinali contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS) o altri medicinali che probabilmente aumentano il rischio di effetti indesiderati sul tratto gastrointestinale, si deve considerare la terapia combinata con medicinali protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con anamnesi di tossicità gastrointestinale, specialmente anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). Si deve inoltre prestare cautela nei pazienti che assumono medicinali concomitanti che aumentano il rischio di ulcere o emorragie, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetti sul fegato

È necessaria un’attenta sorveglianza medica se Evinopon viene somministrato a pazienti con funzionalità epatica compromessa, poiché il loro stato può peggiorare (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Con l’uso di FANS, inclusi il diclofenac, i livelli degli enzimi epatici possono aumentare. Questo fenomeno è stato osservato molto frequentemente con l’uso di diclofenac negli studi clinici (circa nel 15% dei pazienti), ma molto raramente si è accompagnato a sintomi clinici. Generalmente, l’aumento dei livelli degli enzimi epatici è stato appena al di sopra dei limiti normali. Spesso (nel 2,5% dei casi) si è osservato un aumento moderato (da ≥ 3 a < 8 volte il limite superiore della norma), mentre la frequenza di aumenti marcati (≥ 8 volte il limite superiore della norma) è rimasta intorno all’1%. L’aumento dei livelli degli enzimi epatici è stato clinicamente significativo nel 0,5% dei casi negli studi clinici sopra citati. L’aumento della concentrazione degli enzimi è stato generalmente reversibile dopo l’interruzione del trattamento. Nei pazienti trattati con diclofenac, malattie come epatiti possono manifestarsi senza sintomi prodromici.

Se i disturbi della funzionalità epatica persistono o peggiorano, se i segni o sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l’uso del medicinale Evinopon deve essere interrotto.

È necessaria cautela quando Evinopon viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di un attacco.

Effetti sui reni

Poiché le prostaglandine sono importanti per il mantenimento del flusso ematico renale, un trattamento prolungato con alte dosi di FANS, inclusi il diclofenac, spesso (1-10%) porta a edemi e ipertensione arteriosa.

Poiché con il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con alterazioni della funzionalità cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o medicinali che influenzano significativamente la funzionalità renale e pazienti con marcato abbassamento del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore (vedi sezione «Controindicazioni»). In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale durante l’uso del medicinale Evinopon. L’interruzione del trattamento di solito determina il ritorno allo stato precedente al trattamento.

Effetti sulla pelle

Con l’uso di FANS, inclusi il medicinale Evinopon, sono stati riportati molto raramente gravi effetti cutanei (alcuni dei quali letali), inclusi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio più elevato di sviluppare tali reazioni sembra verificarsi all’inizio del trattamento, nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L’uso del medicinale Evinopon deve essere interrotto al primo segno di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettivo può verificarsi un aumento del rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

Il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, specialmente con dosi elevate e per periodi prolungati, aumenta leggermente il rischio di eventi trombotici cardiovascolari gravi (inclusi infarto del miocardio e ictus).

Il trattamento con Evinopon non è raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari diagnosticate (insufficienza cardiaca, malattia coronarica, malattie delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata. Se necessario, nei pazienti con malattie cardiovascolari diagnosticate, ipertensione non controllata o significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo), Evinopon deve essere prescritto solo dopo un’accurata valutazione e solo a dosi fino a 100 mg al giorno, se la durata del trattamento supera le 4 settimane.

Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l’aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente riesaminare la necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia, specialmente quando il trattamento supera le 4 settimane. Usare con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca di grado lieve o moderato, è necessario un monitoraggio e raccomandazioni adeguati, poiché con l’uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema.

Dati clinici e epidemiologici indicano che l’uso di diclofenac, specialmente con dosi elevate (150 mg/giorno) e per periodi prolungati, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus).

I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi eventi tromboembolici arteriosi (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono verificarsi senza sintomi premonitori. In tal caso, si deve consultare immediatamente un medico.

Effetti sugli esami ematologici

Con l’uso prolungato del medicinale, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio degli esami ematici.

Come altri FANS, il diclofenac può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica. Si deve sorvegliare attentamente i pazienti con alterazioni dell’emostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Effetti sul sistema respiratorio

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, pazienti con edema della mucosa nasale (polipi nasali), malattie ostruttive croniche polmonari o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi allergici simili a rinite), le reazioni ai FANS, simili ad esacerbazioni asmatiche (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), angioedema di Quincke o orticaria, si verificano più frequentemente rispetto ad altri. Per questo motivo, tali pazienti richiedono misure precauzionali specifiche (prontezza per assistenza d’urgenza). Ciò vale anche per pazienti con allergia ad altre sostanze che si manifesta con reazioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri medicinali che inibiscono l’attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono indurre broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Fertilità nelle donne

L’uso del medicinale Evinopon può compromettere la fertilità nelle donne e non è raccomandato alle donne che desiderano rimanere incinte. Per le donne che hanno difficoltà di concepimento o che sono sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare la sospensione del medicinale Evinopon.

Avvertenze particolari sugli eccipienti inattivi

Alcool benzilico

Con l’uso prolungato a dosi elevate, può accumularsi nell’organismo e causare effetti indesiderati (cosiddetto «acidosi metabolica»). L’alcool benzilico può causare lieve irritazione.

Metabisolfiti

Possono causare reazioni di tipo allergico, inclusi sintomi anafilattici e broncospasmo in soggetti sensibili, specialmente in coloro con anamnesi di asma e allergia.

Propilenglicole

Poiché sono stati riportati vari effetti indesiderati legati al propilenglicole, è necessario un monitoraggio medico nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale o epatica.

Sodio

Il medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose, cioè praticamente privo di sodio.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza

L’uso del medicinale Evinopon a partire dalla 20ª settimana di gravidanza può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del medicinale.

Nei trimestri I e II di gravidanza, il medicinale Evinopon può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto, solo alla dose efficace minima e per la durata più breve possibile. Come altri FANS, il medicinale è controindicato nell’ultimo trimestre di gravidanza (possibile inibizione della contrattilità uterina e chiusura prematura del dotto arterioso nel feto).

L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. Dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza.

Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell’1% a circa l’1,5%.

Il rischio aumenta con l’aumento della dose e della durata del trattamento. Studi sugli animali hanno dimostrato che l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine provoca un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità embrionaria/fetale.

Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante il periodo di organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di diverse malformazioni, inclusi difetti cardiovascolari. Se Evinopon viene somministrato a donne che desiderano rimanere incinte o durante il primo o secondo trimestre di gravidanza, la dose del medicinale deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Un monitoraggio prenatale per oligoidramnios deve essere considerato dopo l’esposizione a Evinopon per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. L’uso di Evinopon deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios.

Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono influire sul feto come segue:

tossicità cardio-polmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
alterazioni della funzionalità renale, che possono progredire fino a insufficienza renale con oligoidramnios.

Sulla madre e sul neonato, specialmente alla fine della gravidanza:

possibile allungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
inibizione delle contrazioni uterine, che può portare a ritardo o prolungamento del parto.

Pertanto, Evinopon è controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza.

Allattamento

Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac passa nel latte materno in quantità ridotte. Pertanto, per evitare effetti indesiderati sul neonato, Evinopon non deve essere usato durante l’allattamento. Se il trattamento è considerato necessario, il bambino deve essere passato all’alimentazione artificiale.

Fertilità

Evinopon può influire sulla fertilità femminile. Il medicinale non è raccomandato alle donne che pianificano una gravidanza. Le donne con difficoltà di concepimento o che sono state sottoposte a indagini per infertilità devono interrompere l’uso del medicinale Evinopon.

Sulla base di dati adeguati da studi sugli animali, non può essere escluso un effetto sulla funzione riproduttiva nei maschi. La rilevanza di questi dati nell’uomo non è stata stabilita.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli a motore o di usare macchinari.

I pazienti che sviluppano disturbi della vista, vertigini, capogiri, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale durante il trattamento con Evinopon devono astenersi dalla guida di veicoli a motore e dall’uso di macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione.

Il medicinale deve essere utilizzato nella dose efficace più bassa e per il periodo di tempo più breve possibile, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ciascun paziente.

Adulti

Il medicinale Evinopon, soluzione iniettabile, non deve essere utilizzato per più di 2 giorni. Se necessario, il trattamento può essere proseguito con diclofenac in un’altra forma farmaceutica, ad esempio compresse o supposte.

Iniezione intramuscolare

Per prevenire lesioni nervose o di altri tessuti nel sito di iniezione intramuscolare, è necessario seguire le seguenti istruzioni. Tali lesioni possono causare debolezza muscolare, paralisi muscolare e ipoestesia, embolia medicamentosa (sindrome di Nicolau) e necrosi nel sito di iniezione.

La dose abituale è di 75 mg (1 fiala) al giorno, da somministrare mediante iniezione profonda nel quadrante superiore esterno del muscolo gluteo, utilizzando una tecnica asettica. Nei casi gravi (ad esempio coliche), la dose giornaliera può essere aumentata a due iniezioni da 75 mg ciascuna, con un intervallo di alcune ore tra una e l’altra (una iniezione per ciascuna natica). Come alternativa alla soluzione iniettabile da 75 mg, è possibile associare altre forme farmaceutiche di diclofenac (ad esempio compresse o supposte) fino a una dose giornaliera massima totale di 150 mg di diclofenac sodico.

In caso di attacco di emicrania, l’esperienza clinica è limitata a casi in cui è stata somministrata inizialmente una fiala da 75 mg, seguita se possibile dalla somministrazione di una supposta da 75 mg nello stesso giorno (se necessario). La dose giornaliera totale non deve superare i 175 mg nel primo giorno.

Non sono disponibili dati sull’uso di diclofenac per il trattamento degli attacchi di emicrania per più di un giorno. Se il paziente necessita di ulteriore terapia nei giorni successivi, la dose giornaliera non deve superare i 150 mg (sotto forma di dosi frazionate, somministrate come supposte).

Infusione endovenosa

Immediatamente prima dell’inizio dell’infusione endovenosa, il medicinale Evinopon deve essere diluito in 100–500 ml di soluzione fisiologica allo 0,9 % di cloruro di sodio o di soluzione glucosata al 5 %. Entrambe le soluzioni devono essere prima tamponate con soluzione di bicarbonato di sodio (0,5 ml di soluzione all’8,4 % oppure 1 ml di soluzione al 4,2 %). È possibile utilizzare solo soluzioni limpide. Se nel liquido sono presenti cristalli o sedimenti, non deve essere utilizzato.

Evinopon, soluzione iniettabile, non deve essere somministrato come iniezione endovenosa in bolo.

Regimi posologici alternativi raccomandati per il medicinale Evinopon, soluzione iniettabile:

per il trattamento del dolore postoperatorio da moderato a grave: 75 mg devono essere somministrati in infusione continua da 30 minuti a 2 ore; se necessario, il trattamento può essere ripetuto dopo 4–6 ore, ma la dose non deve superare i 150 mg al giorno;
per la profilassi del dolore postoperatorio: da 15 minuti a 1 ora dopo l’intervento chirurgico deve essere somministrata una dose di carico di 25–50 mg, seguita da un’infusione continua di circa 5 mg/ora fino a una dose giornaliera massima di 150 mg.

Gruppi di pazienti particolari

Pazienti anziani (dai 65 anni in poi).

Sebbene la farmacocinetica del medicinale Evinopon nei pazienti anziani non peggiori clinicamente in modo significativo, i farmaci antinfiammatori non steroidei devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, che generalmente sono più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, per i pazienti anziani debilitati o con un basso indice di massa corporea, si raccomanda l’uso delle dosi efficaci più basse (vedere anche la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»); inoltre, i pazienti devono essere monitorati per emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

La dose giornaliera massima raccomandata del medicinale Evinopon è di 150 mg.

Malattia cardiovascolare confermata o fattori di rischio cardiovascolare gravi.

Il medicinale Evinopon non è generalmente raccomandato per i pazienti con malattie cardiovascolari o ipertensione arteriosa non controllata. Se necessario, il medicinale Evinopon può essere prescritto ai pazienti con malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa non controllata o significativi fattori di rischio cardiovascolari solo dopo un’attenta valutazione e solo in dosi fino a 100 mg al giorno, se la durata del trattamento supera le 4 settimane (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Insufficienza renale.

Evinopon è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (FGR < 15 ml/min/1,73 m²; vedere la sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici in pazienti con alterazioni della funzionalità renale, pertanto non è possibile fornire raccomandazioni per l’aggiustamento della dose. Evinopon deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione della funzione renale (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Insufficienza epatica.

Evinopon è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici in pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, pertanto non è possibile fornire raccomandazioni per l’aggiustamento della dose. Evinopon deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Bambini.

Evinopon nella forma farmaceutica di soluzione iniettabile è controindicato nei bambini.

Sovradosaggio.

Sintomi. Non esiste una tipica quadro clinico associato al sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, tinnito, perdita di coscienza o convulsioni. In caso di avvelenamento grave, è possibile insufficienza renale acuta e danno epatico.

Trattamento. Il trattamento dell’avvelenamento acuto da FANS è principalmente di supporto e sintomatico, volto a gestire complicanze come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.

Misure specifiche, come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione, non garantiscono l’eliminazione dei FANS, inclusi il diclofenac, a causa del loro elevato legame alle proteine plasmatiche e del metabolismo intenso.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati del medicinale sono riportati secondo la frequenza: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10000, <1/1000); molto raro (<1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata dai dati disponibili).

Gli effetti indesiderati riportati di seguito includono quelli associati alla somministrazione del medicinale Evinopon in condizioni di uso a breve e a lungo termine.

Infezioni e infestazioni: molto raro – ascesso nel sito di iniezione.

Sistema emolinfopoietico: molto raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi.

Sistema immunitario: raro – ipersensibilità, reazione anafilattica e anafilattoide (inclusa ipotensione arteriosa e shock); molto raro – angioedema (incluso edema facciale).

Sistema nervoso psichico: molto raro – disorientamento, depressione, insonnia, incubi notturni, irritabilità e altri disturbi psichici.

Sistema nervoso: comune – cefalea, capogiri; raro – sonnolenza, affaticamento; molto raro – parestesia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazione del gusto, ictus; frequenza non nota – confusione mentale, allucinazioni, disturbi della sensibilità, malessere generale.

Organi della vista: molto raro – disturbi visivi, annebbiamento della vista, diplopia; frequenza non nota – neurite ottica.

Organi dell'udito: comune – vertigini; molto raro – acufene, alterazione dell'udito.

Sistema cardiocircolatorio: molto raro – palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio; comune – ipertensione arteriosa; molto raro – ipotensione arteriosa, vasculite; frequenza non nota – sindrome di Kounis.

Sistema respiratorio: raro – asma (inclusa dispnea); molto raro – pneumonite.

Apparato gastrointestinale: comune – nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, anoressia; raro – gastrite, emorragie gastrointestinale, vomito con sangue, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrica o intestinale con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale (talvolta con esito fatale, specialmente in pazienti anziani), che possono portare a peritonite; molto raro – colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento di colite ulcerosa o malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerativa), glossite, alterazioni dell'esofago, stenosi membranose intestinali, pancreatite.

Sistema epatobiliare: comune – aumento dei livelli delle transaminasi; raro – epatite, ittero, alterazione della funzionalità epatica; molto raro – epatite fulminante, epatonecrosi, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: comune – eruzioni cutanee; raro – orticaria; molto raro – eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita di capelli, reazione di fotosensibilità, porpora, porpora allergica, prurito, porpora di Schönlein-Henoch.

Apparato urinario: comune – ritenzione idrica, edema; molto raro – danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite tubulo-interstiziale, necrosi papillare renale.

Disturbi generali e condizioni nel sito di somministrazione: comune – reazione nel sito di iniezione, dolore, indurimento; raro – gonfiore, necrosi nel sito di iniezione; molto raro – ascesso nel sito di iniezione; frequenza non nota – embolia medicamentosa (sindrome di Nicolau).

Sistema riproduttivo: molto raro – impotenza.

Dati clinici e dati farmacoepidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche arteriose (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati (vedere la sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso»).

Disturbi visivi.

Disturbi visivi come peggioramento della vista, annebbiamento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e generalmente sono reversibili dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di questi disturbi è l'inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico possono favorire lo sviluppo di disturbi visivi. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Segnalazione di sospette reazioni avverse.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di grande importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti della salute devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta attraverso il sistema nazionale di segnalazione.

Durata della conservazione. 5 anni.

Le soluzioni pronte per infusione devono essere utilizzate immediatamente.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

In generale, Evinopon, soluzione iniettabile, non deve essere miscelato con altre soluzioni iniettabili.

Le soluzioni per infusione di cloruro di sodio 0,9% o glucosio 5% senza bicarbonato di sodio come additivo comportano il rischio di sovrasaturazione, che può portare alla formazione di cristalli o precipitati. Non devono essere utilizzate altre soluzioni per infusione, se non quelle raccomandate.

Confezione.

Soluzione iniettabile, 25 mg/ml, 3 ml (75 mg) in fiale da 5, in confezione di cartone.

Categoria di prescrivibilità.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

BROS LTD / BROS LTD.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Augis & Galinis 15, Nea Kifisia (Attica) 145 64, Grecia / Augis & Galinis 15, Nea Kifisia (Attiki) 145 64, Greece.