Digossina

ISTRUZIONE PER L'USO MEDICO DEL FARMACO DIGOXINA

Composizione:

principio attivo: digoxin;

1 compressa contiene digossina, calcolata come contenuto del 100% della sostanza attiva, 0,1 mg;

eccipienti: saccarosio, amido di patata, glucosio, olio minerale, talco, magnesio stearato.

Forma farmaceutica. Compresse.

Proprietà fisico-chimiche principali: compresse di colore bianco.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci cardiologici. Glicosidi cardiaci. Glicosidi della digitale. Codice ATC C01A A05.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Digossina è un glicoside cardiaco altamente lipofilico con durata d'azione media, ottenuto dalle foglie di Digitalis lanata. Esplica un effetto inotropo positivo mediante la formazione di un complesso con la Na+-K+-ATPasi, alterando il trasporto degli ioni sodio e potassio attraverso le membrane dei cardiomiociti. Di conseguenza aumenta il trasporto transmembrana degli ioni calcio e ne potenzia il rilascio all'interno dei cardiomiociti, con conseguente aumento dell'attività delle miofibrille. Riduce la conduzione atrioventricolare, prolunga il periodo refrattario efficace e rallenta la frequenza cardiaca, principalmente aumentando il tono parasimpatico e riducendo il tono simpatico del sistema nervoso vegetativo.

Farmacocinetica

Il farmaco viene ben assorbito dal tratto gastrointestinale. La biodisponibilità è del 50-80%, a seconda dell'acidità del succo gastrico, della motilità intestinale e dell'irrorazione sanguigna di stomaco e intestino. La digossina si lega alle proteine plasmatiche per il 20-40%. Il rapporto tra la concentrazione di digossina nel siero e nel miocardio è di 1:67. L’80-85% del farmaco viene escreto immodificato dai reni (filtrazione e secrezione), il resto subisce biotrasformazione epatica ed è eliminato come metaboliti inattivi con le feci. Nei bambini al di sotto dei 12 anni la digossina subisce quasi per nulla biotrasformazione. Per via orale, l'effetto iniziale si manifesta dopo 1,5-3 ore, con il picco massimo raggiunto dopo 4-6 ore. Il tempo di dimezzamento della digossina è di 30-40 ore e dipende dallo stato di salute e dall'età del paziente (con l'aumento del rapporto tra tessuto connettivo e massa corporea, il tempo di dimezzamento si prolunga). In caso di alterazione della funzione filtrante e secretoria renale, l'uso della digossina è pericoloso a causa dell'accumulo del farmaco (il tempo di dimezzamento può raggiungere 6-8 giorni). Una riduzione del clearance del creatinina endogeno a 50 ml/min richiede una riduzione della dose di mantenimento del farmaco di 1/3-1/2. La sensibilità ai glicosidi cardiaci, e in particolare alla digossina, nei bambini di età inferiore ai 10-12 anni è ridotta, richiedendo l'impiego di dosi più elevate rispetto ad adolescenti ed adulti per ottenere un effetto terapeutico.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni. Insufficienza cardiaca congestizia, fibrillazione e flutter atriale (per il controllo della frequenza cardiaca), tachicardia parossistica sopraventricolare.

Controindicazioni

• Ipersensibilità ai componenti del medicinale o ad altri glicosidi cardiaci;
• intossicazione da digitale precedentemente trattata;
• aritmie causate da intossicazione da glicosidi, in anamnesi;
• marcata bradicardia sinusale, blocco AV di II-III grado, sindrome di Adams-Stokes-Morgagni;
• sindrome del seno carotideo;
• cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva;
• aritmie sopraventricolari associate a vie accessorie di conduzione AV, compresa la sindrome di Wolff-Parkinson-White;
• tachicardia parossistica ventricolare/fibrillazione ventricolare;
• aneurisma della porzione toracica dell’aorta;
• stenosi subaortica ipertrofica;
• stenosi mitralica isolata;
• endocardite, miocardite, angina instabile, infarto miocardico acuto, pericardite costrittiva, tamponamento cardiaco;
• ipercalcemia, ipokaliemia.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione. I farmaci che causano ipokaliemia possono aumentare la sensibilità alla digossina (alcuni diuretici, sali di litio, glucocorticosteroidi).

La determinazione della concentrazione di digossina nel siero mediante immunodosaggio chemiluminescente su microparticelle (CMIA) durante il trattamento con enzalutamide può mostrare un livello di digossina nel siero falsamente elevato. I risultati devono essere confermati con un altro metodo analitico (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Le concentrazioni di digossina nel siero possono aumentare con l’uso concomitante dei seguenti farmaci: amiodarone, prazosin, propafenone, chinidina, spironolattone, tetraciclina, eritromicina, gentamicina, indometacina, chinina, trimetoprim, itraconazolo, alprazolam, verapamil, felodipina, nifedipina.

Le concentrazioni di digossina nel siero possono diminuire con l’uso concomitante di antiacidi, caolino-pectina, alcuni lassativi, colestiramina, sulfasalazina, neomicina, rifampicina, alcuni citostatici, penicillamina, metoclopramide, adrenalina, salbutamolo.

Simpatomimetici. L’uso concomitante di cloridrato di efedrina, cloridrato di adrenalina o cloridrato di noradrenalina, nonché di simpaticomimetici beta-selettivi, con i glicosidi cardiaci può indurre aritmie cardiache.

Clorpromazina e altri derivati fenotiazinici. L’effetto dei glicosidi cardiaci è ridotto.

Farmaci anticolinesterasici. L’associazione di farmaci anticolinesterasici con glicosidi cardiaci potenzia la bradicardia. Se necessario, tale effetto può essere eliminato o attenuato mediante somministrazione di solfato di atropina.

Glucocorticosteroidi. L’insorgenza di ipokaliemia a seguito di un trattamento prolungato con glucocorticosteroidi può aumentare gli effetti indesiderati dei glicosidi cardiaci.

Diuretici. L’associazione di diuretici (che causano ipokaliemia e ipomagnesiemia, ma aumentano la concentrazione plasmatica di ioni calcio) con glicosidi cardiaci potenzia l’effetto di questi ultimi. Nell’uso concomitante si deve osservare un dosaggio ottimale. È possibile somministrare periodicamente diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, triamterene), che eliminano l’ipokaliemia e le aritmie. Tuttavia, in questo caso può svilupparsi iponatriemia.

Preparati di potassio. Sotto l’effetto dei preparati di potassio, gli effetti indesiderati dei glicosidi cardiaci si riducono.

Preparati di calcio. La somministrazione parenterale di preparati di calcio durante il trattamento con glicosidi cardiaci è pericolosa, poiché gli effetti cardiotoxici (aritmie) si intensificano.

Acido etilendiamminotetracetico (sale sodica disodica). Si osserva una riduzione dell’efficacia e della tossicità dei glicosidi cardiaci.

Farmaci corticotropici. L’effetto dei glicosidi cardiaci può essere potenziato sotto l’influenza del corticotropina.

Derivati xantinici. I farmaci contenenti caffeina o teofillina possono talvolta indurre aritmie cardiache.

Adenosintrifosfato di sodio. Non si deve somministrare contemporaneamente adenosintrifosfato di sodio con i glicosidi cardiaci.

Carbone attivo. A causa della ridotta assorbimento nel tratto gastrointestinale, l’effetto dei glicosidi cardiaci è spesso attenuato.

Ergocalciferolo. In caso di ipervitaminosi indotta da ergocalciferolo, è possibile un potenziamento dell’effetto dei glicosidi cardiaci, dovuto allo sviluppo di ipercalcemia.

Analoghi narcotici. La combinazione di fentanil e glicosidi cardiaci può causare ipotensione arteriosa.

Naprossene. In soggetti sani, l’associazione di glicosidi cardiaci con naprossene non influenza i risultati dei test psicologici.

Paracetamolo. Il significato clinico di questa interazione non è sufficientemente studiato, ma esistono dati che indicano una riduzione dell’eliminazione renale dei glicosidi cardiaci indotta dal paracetamolo.

Dotetilide: aumenta il rischio di aritmia di tipo «torsades de pointes».

Moracizina: possibili effetti additivi sulla conduzione cardiaca, marcato allungamento dell’intervallo QT, che può portare a blocco AV.

Miorelassanti (edrofonio, succinilcolina, pancuronio, tizanidina): possibile potenziamento dell’ipotensione arteriosa, bradicardia eccessiva e blocco AV dovuti all’eliminazione rapida di potassio dalle cellule miocardiche. Si deve evitare l’uso concomitante.

Beta-bloccanti, inclusi sotalolo, e bloccanti dei canali del calcio: aumenta il rischio di eventi proaritmici; l’effetto additivo sulla conduzione del nodo AV può causare bradicardia e blocco cardiaco completo.

Fenitoina: la somministrazione endovenosa di fenitoina non deve essere utilizzata per il trattamento delle aritmie indotte da digossina a causa del rischio di arresto cardiaco.

Colchicina: possibile aumento del rischio di miopatia.

Meflochina: possibile aumento del rischio di bradicardia.

Etoricoxib, ketoprofene, meloxicam, piroxicam e rofecoxib non aumentano il livello di digossina nel plasma.

Caratteristiche particolari di impiego.

Durante il trattamento con digossina, il paziente deve essere sotto controllo medico. Nella terapia prolungata, il medico stabilisce solitamente la dose ottimale individuale entro 7-10 giorni.

La scelta della dose deve essere particolarmente accurata nei pazienti anziani e/o debilitati, nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale e nei pazienti portatori di stimolatore cardiaco impiantato, poiché in questi soggetti gli effetti tossici possono manifestarsi anche con dosi generalmente ben tollerate da altri pazienti.

Il rischio di intossicazione da digitale è aumentato nei pazienti con ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipercalcemia, ipernatriemia, ipotiroidismo e cuore polmonare. In questi pazienti si deve evitare l’uso di digossina in dosi singole elevate.

Il medicinale è controindicato nell’ipertrofia cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica; può essere usato con cautela in caso di fibrillazione atriale associata e insufficienza cardiaca.

Il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con malattie della tiroide. Nell’ipofunzione tiroidea, le dosi iniziali e di mantenimento di digossina devono essere ridotte. Nell’ipertiroidismo esiste una resistenza relativa alla digossina, per cui le dosi del medicinale possono essere aumentate. Durante il trattamento per tireotossicosi, le dosi di digossina devono essere ridotte quando lo stato tireotossico viene portato sotto controllo.

Nei pazienti con sindrome da intestino corto o sindrome da malassorbimento, a causa del ridotto assorbimento della digossina, potrebbero rendersi necessarie dosi più elevate del medicinale.

Durante il trattamento con digossina, è necessario effettuare regolarmente controlli dell’ECG e della concentrazione degli elettroliti (potassio, calcio, magnesio) nel siero. È necessario correggere l’equilibrio elettrolitico, poiché l’ipokaliemia e l’ipomagnesiemia aumentano la tossicità dei glicosidi della digitale.

Il medicinale deve essere usato con particolare cautela nei pazienti anziani. Considerando che nei pazienti anziani il periodo di emivita è prolungato, esiste un rischio aumentato di effetti indesiderati e di sovradosaggio.

In caso di necessità di somministrazione di strophantina, questa deve essere somministrata non prima di 24 ore dopo la sospensione della digossina.

Durante il trattamento si raccomanda di limitare l’assunzione di cibi difficili da digerire e di prodotti contenenti pectine.

Se il paziente ha un’intolleranza ad alcuni zuccheri, deve consultare il medico prima di assumere questo medicinale.

Interferenze con test di laboratorio. Nei pazienti che assumono enzalutamide, può verificarsi un aumento apparente dei livelli sierici di digossina nell’analisi mediante immunodosaggio chemiluminescente su microsfere (CMIA), indipendentemente dall’assunzione di digossina. In caso di risultati dubbi, si raccomanda di confermare il livello sierico di digossina mediante un metodo analitico alternativo non soggetto a interferenze, al fine di evitare qualsiasi interruzione inappropriata o riduzione della dose di digossina (vedere il paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Uso durante la gravidanza o l’allattamento. Non sono disponibili informazioni riguardo alla possibile azione teratogena della digossina. Va considerato che la digossina attraversa la placenta e che la sua clearance durante la gravidanza è prolungata.

Durante la gravidanza, il medicinale può essere usato solo se, a giudizio del medico, il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto.

La digossina passa nel latte materno in quantità che non esercitano effetti negativi sul neonato (la concentrazione di digossina nel latte materno corrisponde allo 0,6-0,9% della concentrazione nel plasma materno). Nelle donne che allattano e assumono digossina, si raccomanda di monitorare la frequenza cardiaca del neonato.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Generalmente non ha effetti. Tuttavia, considerando i possibili effetti indesiderati a carico del sistema nervoso, ai pazienti in trattamento con questo medicinale si raccomanda di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione.

Adulti: per una digitalizzazione rapida, somministrare per via orale 0,5-1 mg, quindi 0,25-0,75 mg ogni 6 ore per 2-3 giorni. Dopo il miglioramento delle condizioni del paziente, passare alla dose di mantenimento (0,125-0,5 mg al giorno in 1-2 somministrazioni). Per la digitalizzazione lenta, iniziare il trattamento direttamente con la dose di mantenimento (0,125-0,5 mg al giorno in 1-2 somministrazioni); in questo caso la saturazione si raggiunge approssimativamente dopo 1 settimana dall’inizio della terapia. La dose massima giornaliera per adulti è di 1,5 mg.

Bambini:

La dose del farmaco nei bambini deve essere determinata singolarmente, tenendo conto dello schema di digitalizzazione scelto, dell'età e del peso corporeo del bambino.

Bambini. Il medicinale può essere utilizzato nei bambini.

Sovradosaggio.

Sintomi:

apparato cardiocircolatorio: aritmie, tra cui bradicardia, blocco atrioventricolare, tachicardie ventricolari o extrasistoli, fibrillazione ventricolare;

apparato digerente: anoressia, nausea, vomito, diarrea;

sistema nervoso centrale e organi di senso: cefalea, facile affaticamento, vertigini, raramente alterazioni nella percezione dei colori, riduzione dell'acutezza visiva, scotoma, macropsia e micropsia, molto raramente confusione mentale, stati sincopali.

Trattamento: lavanda gastrica, somministrazione di carbone attivo, colestipolo o colestiramina. In caso di insorgenza di aritmia, somministrare per via endovenosa in infusione 2-2,4 g di cloruro di potassio con 10 U.I. di insulina in 500 ml di soluzione glucosata al 5% (interrompere la somministrazione quando la concentrazione di potassio nel siero è di 5 mEq/l). I preparati contenenti potassio sono controindicati in caso di alterazione della conduzione atrioventricolare. In caso di marcata bradicardia, somministrare soluzione di solfato di atropina. È indicata l'ossigenoterapia. Come agente disintossicante si possono somministrare unithiol ed etilendiamminotetraacetato. La terapia è sintomatica.

In caso di sviluppo di ipokaliemia in assenza di blocco cardiaco completo, si devono somministrare preparati di potassio. In caso di blocco cardiaco completo, si deve effettuare stimolazione cardiaca elettrica. Nelle aritmie si utilizzano lidocaina, procainamide e fenitoina.

In caso di sovradosaggio di Digossina a rischio per la vita, è indicata la somministrazione, attraverso un filtro a membrana, di frammenti di anticorpi ovini che legano la Digossina (Digoxin immune Fab, Digitalis-Antidote BM); 40 mg di antidoto legano approssimativamente 0,6 mg di digossina.

Dialisi e trasfusione scambiata sono scarsamente efficaci nell'avvelenamento da glicosidi della digitale.

Effetti indesiderati.

Apparato cardiocircolatorio: disturbi del ritmo e della conduzione (bradicardia sinusale, extrasistolia, blocco atrioventricolare, tachicardia parossistica atriale, fibrillazione ventricolare, aritmie ventricolari).

Apparato emopoietico: raramente – eosinofilia, trombocitopenia, agranulocitosi.

Sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità, comprese prurito, iperemia, eruzioni cutanee, anche eritematose, papulari, maculopapulari, vescicolari; orticaria, angioedema di Quincke.

Sistema endocrino: la digossina possiede attività estrogenica, pertanto può verificarsi ginecomastia negli uomini con l’uso prolungato.

Disturbi psichici: disorientamento, confusione mentale, amnesia, depressione; sono possibili psicosi acute, delirio, allucinazioni visive e uditive, specialmente nei pazienti anziani; sono stati riportati casi di convulsioni.

Sistema nervoso: cefalea, neuralgia, facile affaticabilità, debolezza, vertigini, sonnolenza, brutti sogni, inquietudine, nervosismo, eccitazione, apatia.

Organi della vista: offuscamento della vista, fotofobia, effetto alone, alterazioni della percezione visiva (percezione degli oggetti circostanti in colori verdi, bianchi o gialli).

Apparato digerente: anoressia, nausea, vomito, dolore addominale, diarrea, disturbi della circolazione viscerale, ischemia e necrosi intestinale.

Gli effetti indesiderati della digossina sono dipendenti dalla dose e si manifestano generalmente con dosi superiori a quelle necessarie per ottenere l’effetto terapeutico. La dose del farmaco deve essere attentamente scelta e aggiustata in base alle condizioni cliniche del paziente.

Durata della conservazione. 4 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare a temperatura non superiore a 25 °C, nell’imballaggio originale.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezione. Compresse n. 50 in barattoli o contenitori; n. 50 in barattoli o contenitori in confezione; n. 25 in blister; n. 25x2 in blister in confezione; n. 10x5 in blister in confezione.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società con responsabilità limitata «Fabbrica sperimentale «GNCLS», oppure

Società con responsabilità limitata «FARMEKS GRUP», oppure

SOCIETÀ CON RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «SALUTE».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 61057, oblast’ di Kharkiv, città di Kharkiv, via Vorobiova, 8.

(Società con responsabilità limitata «Fabbrica sperimentale «GNCLS»)

Ucraina, 08301, oblast’ di Kiev, città di Boryspil’, via Shevchenka, 100.

(Società con responsabilità limitata «FARMEKS GRUP»)

Ucraina, 61013, oblast’ di Kharkiv, città di Kharkiv, via Shevchenka, 22.

(SOCIETÀ CON RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «SALUTE»)