Cyclox®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE CICLOKX® (CIKLOX®)

Composizione:

principio attivo: ossalato di escitalopram;

1 compressa contiene ossalato di escitalopram corrispondente a 10 mg o 20 mg di escitalopram;

sostanze ausiliarie: cellulosa microcristallina, croscarmellosa sodica, biossido di silicio colloidale, talco purificato, stearato di magnesio, rivestimento "Opadry white 03F58750" (idrossipropilmetilcellulosa, biossido di titanio (E 171), macrogol, talco).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali proprietà fisico-chimiche:

compresse ovali, biconvesse, di colore bianco o quasi bianco, rivestite con film, con linea di frattura su un lato e superficie liscia sull'altro lato.

Gruppo farmacoterapeutico. Antidepressivi. Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Codice ATC N06A B10.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Escitalopram è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (ISRS) caratterizzato da un'elevata affinità per il sito di legame principale. Si lega inoltre al sito allosterico del trasportatore della serotonina, con un'affinità per questo sito circa 1000 volte inferiore.

Escitalopram non possiede alcuna o ha una debole capacità di legarsi a diversi recettori, inclusi i recettori serotoninergici 5-HT1A e 5-HT2, i recettori dopaminergici D1 e D2, i recettori adrenergici α1, α2, β, i recettori istaminici H1, i recettori colinergici muscarinici, i recettori benzodiazepinici e oppioidi.

L'inibizione della ricaptazione della serotonina (5-HT) rappresenta l'unico meccanismo d'azione plausibile in grado di spiegare gli effetti farmacologici e clinici dell'escitalopram.

Effetti farmacodinamici

In uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, sulla misurazione dell'ECG in soggetti sani, l'allungamento dell'intervallo QTc (corretto secondo la formula di Fridericia) rispetto al valore basale è stato di 4,3 ms (IC 90%: 2,2; 6,4) con una dose di 10 mg/giorno e di 10,7 ms (IC 90%: 8,6; 12,8) con una dose superiore a quella terapeutica, pari a 30 mg/giorno (vedi sezioni «Controindicazioni», «Avvertenze particolari», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione», «Effetti indesiderati», «Sovradosaggio»).

Efficacia clinica

Episodi depressivi maggiori

L'efficacia dell'escitalopram nel trattamento degli episodi depressivi maggiori nel periodo acuto è stata dimostrata in 3 studi su 4 in doppio cieco, controllati con placebo, di breve durata (8 settimane). In uno studio a lungo termine sulla prevenzione delle ricadute, 274 pazienti che avevano risposto al trattamento con escitalopram a una dose di 10 o 20 mg/giorno durante una fase iniziale aperta della durata di 8 settimane, sono stati randomizzati a continuare con escitalopram alla stessa dose o con placebo per un periodo fino a 36 settimane. In questo studio, i pazienti che hanno continuato a ricevere escitalopram hanno mostrato un tempo statisticamente più lungo fino alla ricaduta nei successivi 36 settimane rispetto ai pazienti trattati con placebo.

Disturbo d'ansia sociale

L'escitalopram si è dimostrato efficace nel trattamento del disturbo d'ansia sociale sia in tre studi di breve durata (12 settimane) che in uno studio di prevenzione delle ricadute della durata di 6 mesi. In uno studio della durata di 24 settimane sulla dose ottimale, è stata dimostrata l'efficacia dell'escitalopram alle dosi di 5, 10 e 20 mg.

Disturbo d'ansia generalizzato

L'escitalopram alle dosi di 10 e 20 mg/giorno è stato efficace in 4 studi controllati con placebo su 4.

Secondo dati combinati di tre studi con disegno simile, in cui hanno partecipato complessivamente 421 pazienti trattati con escitalopram e 419 con placebo, la risposta al trattamento è stata rispettivamente del 47,5% e del 28,9%, mentre la remissione si è verificata rispettivamente nel 37,1% e nel 20,8% dei pazienti. L'effetto sostenuto è stato osservato già dalla prima settimana di trattamento.

L'effetto di mantenimento dell'escitalopram alla dose di 20 mg/giorno è stato dimostrato in uno studio randomizzato di mantenimento della durata da 24 a 76 settimane, a cui hanno partecipato 373 pazienti che avevano risposto al trattamento durante un periodo iniziale di 12 settimane in regime aperto.

Disturbo ossessivo-compulsivo

In uno studio clinico randomizzato in doppio cieco, l'escitalopram alla dose di 20 mg/giorno ha mostrato una differenza rispetto al placebo per quanto riguarda il punteggio totale della scala Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) dopo 12 settimane di trattamento. Dopo 24 settimane, sono emersi vantaggi nell'uso dell'escitalopram sia alla dose di 10 mg/giorno che di 20 mg/giorno rispetto al placebo.

L'efficacia del farmaco nella prevenzione delle ricadute è stata dimostrata per l'escitalopram alle dosi di 10 e 20 mg/giorno in pazienti che avevano risposto all'escitalopram durante un periodo aperto della durata di 16 settimane ed erano stati inclusi in un periodo randomizzato in doppio cieco controllato con placebo della durata di 24 settimane.

Farmacocinetica

Assorbimento

L'assorbimento è praticamente completo e non dipende dall'assunzione di cibo. La concentrazione massima nel plasma (Tmax) viene raggiunta entro 4 ore dopo la somministrazione ripetuta.

Come per il citalopram racemico, si prevede che la biodisponibilità assoluta dell'escitalopram sia di circa l'80%.

Distribuzione

Il volume apparente di distribuzione (Vd,β/F) dopo somministrazione orale è di circa 12-26 l/kg. La biodisponibilità dell'escitalopram è di circa l'80%. Il legame dell'escitalopram e dei suoi principali metaboliti alle proteine plasmatiche è inferiore all'80%.

Biotrasformazione

Il metabolismo avviene nel fegato, con formazione di metaboliti demetilati e didemetilati. Entrambi sono farmacologicamente attivi. In alternativa, è possibile l'ossidazione dell'azoto con formazione di un metabolita N-ossido. Sia il composto originale che i metaboliti vengono parzialmente escreti sotto forma di glucuronidi. Con l'assunzione ripetuta del farmaco, le concentrazioni medie del metabolita demetilato e di quello didemetilato corrispondono rispettivamente al 28-31% e a meno del 5% della concentrazione dell'escitalopram. La biotrasformazione dell'escitalopram al metabolita demetilato è mediata principalmente dal CYP2C19. È possibile un coinvolgimento minore degli enzimi CYP3A4 e CYP2D6.

Eliminazione

Il tempo di dimezzamento (t½β) del farmaco dopo somministrazione ripetuta è di circa 30 ore. La clearance plasmatica (Cloral) dopo somministrazione orale è di circa 0,6 l/min. I principali metaboliti hanno un tempo di dimezzamento più lungo. L'escitalopram e i suoi principali metaboliti vengono eliminati attraverso il fegato (via metabolica) e i reni. La maggior parte della dose viene escreta sotto forma di metaboliti nelle urine.

Linearità

La cinetica dell'escitalopram è lineare. La concentrazione di equilibrio viene raggiunta dopo circa 1 settimana. Le concentrazioni medie di equilibrio, pari a 50 nmol/l (intervallo: 20-125 nmol/l), vengono raggiunte con una dose giornaliera di 10 mg.

Pazienti anziani

Negli anziani (età ≥ 65 anni), l'escitalopram viene eliminato più lentamente rispetto ai pazienti più giovani. L'esposizione sistemica (AUC) in volontari sani anziani è circa il 50% superiore rispetto a quella in volontari sani giovani (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Insufficienza epatica

Nei pazienti con compromissione della funzione epatica di grado lieve o moderato (classi A e B secondo Child-Pugh), il tempo di dimezzamento è risultato circa il doppio e l'esposizione il 60% superiore rispetto a soggetti con funzione epatica normale (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Insufficienza renale

Nei pazienti con ridotta funzionalità renale (clearance della creatinina CLcr 10-53 ml/min), con il citalopram racemico è stato osservato un tempo di dimezzamento più lungo e una leggera maggiore esposizione. La concentrazione dei metaboliti nel plasma non è stata studiata, ma potrebbe essere aumentata (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Polimorfismo

I pazienti con funzione metabolica debole del CYP2C19 hanno mostrato una concentrazione plasmatica di escitalopram circa doppia rispetto ai pazienti con funzione normale del CYP2C19. Non sono state osservate variazioni significative nell'esposizione con ridotta funzione del CYP2D6 (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Episodi depressivi maggiori.
• Disturbo di panico con o senza agorafobia.
• Disturbo d'ansia sociale (fobie sociali).
• Disturbo ossessivo-compulsivo.
• Disturbi d'ansia generalizzati.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità all'esitalopram o ad uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.
• La terapia concomitante con inibitori irreversibili e non selettivi della monoaminoossidasi (IMAO) è controindicata a causa del rischio di sviluppare il sindrome serotoninergica con agitazione, tremore, ipertermia e altri sintomi (vedere il paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
• L'associazione di esitalopram con inibitori reversibili della MAO di tipo A (ad esempio moclobemide) o con l'inibitore reversibile e non selettivo della MAO linezolid è controindicata a causa del rischio di sviluppare il sindrome serotoninergica (vedere il paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
• L'esitalopram è controindicato nei pazienti con nota prolungamento dell'intervallo QT o con sindrome congenita da prolungamento dell'intervallo QT.
• L'esitalopram è controindicato in associazione con medicinali che possono prolungare l'intervallo QT (vedere il paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Interazioni farmacodinamiche

Combinazioni controindicate.

IMAO non selettivi e irreversibili

Sono stati riportati casi di reazioni gravi in pazienti che assumevano SSRI in combinazione con IMAO non selettivi e irreversibili, e in pazienti che avevano appena interrotto la terapia con SSRI e avevano iniziato l'assunzione di IMAO (vedere il paragrafo «Controindicazioni»). In alcuni casi si è sviluppata la sindrome serotoninergica (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»).

L'associazione di esitalopram con IMAO non selettivi e irreversibili è controindicata. Il trattamento con esitalopram deve essere iniziato almeno 14 giorni dopo l'interruzione di un IMAO irreversibile. Il trattamento con IMAO non selettivi e irreversibili deve essere iniziato non prima di 7 giorni dopo l'interruzione dell'esitalopram.

IMAO reversibile e selettivo di tipo A (moclobemide)

A causa del rischio di sviluppare la sindrome serotoninergica, l'associazione di esitalopram con l'IMAO di tipo A moclobemide è controindicata (vedere il paragrafo «Controindicazioni»). Se si dimostra necessaria questa combinazione, si deve iniziare con le dosi minime raccomandate e con un monitoraggio clinico intensivo.

Inibitore reversibile e non selettivo della MAO (linezolid)

L'antibiotico linezolid è un inibitore reversibile e non selettivo della MAO e non deve essere somministrato a pazienti in trattamento con esitalopram. Se tale combinazione è necessaria, si devono utilizzare le dosi minime di entrambi i farmaci sotto stretto monitoraggio clinico (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Inibitore selettivo e irreversibile della MAO di tipo B (selegilina)

L'associazione con selegilina (IMAO irreversibile di tipo B) richiede cautela a causa del rischio di sviluppare la sindrome serotoninergica.

La selegilina in dosi fino a 10 mg/giorno è stata utilizzata in modo sicuro in combinazione con il citalopram racemico.

Prolungamento dell'intervallo QT

Non sono stati condotti studi farmacocinetici e farmacodinamici sull'uso concomitante di esitalopram con altri medicinali che prolungano l'intervallo QT. Quando si utilizza esitalopram insieme a tali farmaci, non si può escludere l'insorgenza di un effetto additivo. Pertanto, l'uso concomitante di esitalopram con medicinali che prolungano l'intervallo QT, come antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (ad esempio derivati della fenotiazina, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (ad esempio sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina per somministrazione endovenosa, pentamidina, agenti antimalarici, in particolare galofantrina), alcuni antistaminici (ad esempio astemizolo, idrossizina, mizolastina), è controindicato.

Combinazioni che richiedono cautela nell'uso

Farmaci serotoninergici

L'assunzione concomitante con farmaci serotoninergici (ad esempio con oppioidi (incluso tramadolo) e triptani (incluso sumatriptan)) può portare alla sindrome serotoninergica (vedere il paragrafo «Precauzioni per l'uso»).

Farmaci che abbassano la soglia convulsiva

Gli SSRI possono abbassare la soglia convulsiva. Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di farmaci che possono abbassare la soglia convulsiva (ad esempio antidepressivi (triciclici, SSRI), neurolettici (fenotiazine, tioxanteni, butirofenoni), meflochina, bupropione e tramadolo).

Litio, triptofano

Poiché sono stati riportati casi di potenziamento dell'effetto con l'uso concomitante di SSRI e litio o triptofano, si raccomanda di prescrivere questi farmaci contemporaneamente con cautela.

Hypericum perforatum (erba di San Giovanni)

L'assunzione concomitante di SSRI e preparati vegetali contenenti erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può portare ad un aumento della frequenza di effetti indesiderati (vedere il paragrafo «Precauzioni per l'uso»).

Anticoagulanti

È possibile una variazione degli effetti degli anticoagulanti a seguito dell'assunzione concomitante con esitalopram. Se i pazienti assumono anticoagulanti orali, è necessario effettuare un rigoroso monitoraggio del sistema di coagulazione prima e dopo l'assunzione di esitalopram (vedere il paragrafo «Precauzioni per l'uso»).

L'assunzione concomitante di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) può aumentare la tendenza al sanguinamento (vedere il paragrafo «Precauzioni per l'uso»).

Alcol

L'esitalopram non presenta interazioni farmacodinamiche o farmacocinetiche con l'alcol. Tuttavia, come per l'uso di farmaci psicotropi, la combinazione con alcol è sconsigliata.

Farmaci che causano ipokaliemia/ipomagnesiemia

Si deve prestare cautela nell'uso concomitante di farmaci che possono causare ipokaliemia/ipomagnesiemia, poiché in tal caso aumenta il rischio di aritmie maligne (vedere il paragrafo «Precauzioni per l'uso»).

Interazioni farmacocinetiche

Effetto di altri farmaci sulla farmacocinetica dell'esitalopram

Il metabolismo dell'esitalopram è principalmente mediato dal CYP2C19. Gli enzimi CYP3A4 e CYP2D6 possono anche partecipare al suo metabolismo, sebbene in misura minore. Il metabolismo del principale metabolita S-DCT (desmetilesitalopram), a quanto pare, è parzialmente catalizzato dal CYP2D6.

La somministrazione concomitante di esitalopram e omeprazolo 30 mg una volta al giorno (inibitore del CYP2C19) determina un aumento moderato (circa del 50%) della concentrazione plasmatica di esitalopram.

L'assunzione concomitante di esitalopram e cimetidina 400 mg due volte al giorno (inibitore moderato degli enzimi epatici) ha determinato un aumento moderato (circa del 70%) della concentrazione plasmatica di esitalopram. Si deve prestare cautela nell'uso concomitante di esitalopram e cimetidina. Potrebbe rendersi necessaria una correzione della dose (vedere il paragrafo «Precauzioni per l'uso»).

Pertanto, si deve prestare cautela nell'associazione di esitalopram con inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, esomeprazolo, fluconazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) e con cimetidina quando si prescrivono dosi elevate di esitalopram. Potrebbe rendersi necessaria una riduzione della dose di esitalopram in base alla valutazione clinica (vedere il paragrafo «Precauzioni per l'uso»).

Effetto dell'esitalopram sulla farmacocinetica di altri farmaci

L'esitalopram è un inibitore dell'enzima CYP2D6. Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di esitalopram con farmaci metabolizzati principalmente da questo enzima e con un indice terapeutico ristretto, come flecainide, propafenone e metoprololo (usato nell'insufficienza cardiaca), o con alcuni farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale e sono metabolizzati principalmente dal CYP2D6, come alcuni antidepressivi (desipramina, clomipramina e nortriptilina) e antipsicotici (risperidone, tiordazina e aloperidolo). Potrebbe rendersi necessaria una correzione della dose.

L'associazione con desipramina o metoprololo ha determinato un raddoppio dei livelli plasmatici di questi due substrati del CYP2D6.

Studi in vitro hanno dimostrato che l'esitalopram può anche causare un lieve inibizione del CYP2C19.

Si raccomanda cautela nell'uso concomitante con farmaci metabolizzati dal CYP2C19.

Caratteristiche particolari di impiego.

Le seguenti caratteristiche di impiego si riferiscono alla classe terapeutica degli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI).

Bambini. Il medicinale non deve essere somministrato ai bambini. Negli studi clinici è stata osservata una maggiore frequenza di comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e pensieri suicidi), nonché di ostilità (dominata da aggressività, comportamento oppositivo e rabbia), nei bambini trattati con antidepressivi rispetto a quelli che assumevano placebo. Se la situazione clinica richiede comunque l’uso di tale trattamento, il paziente deve essere attentamente monitorato per rilevare tempestivamente sintomi suicidari. Inoltre, non sono disponibili dati sulla sicurezza a lungo termine nei bambini riguardo alla crescita, alla maturazione sessuale e allo sviluppo cognitivo e comportamentale.

Ansia paradossale

Alcuni pazienti con disturbi di panico possono manifestare un aumento dell’ansia all’inizio del trattamento con antidepressivi. Questa reazione paradossale di solito scompare entro due settimane di terapia. Per ridurre la probabilità di effetti ansioigeni si raccomanda una bassa dose iniziale (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Convulsioni

L’escitalopram deve essere interrotto se insorge una crisi epilettica per la prima volta o se aumenta la frequenza delle crisi (in pazienti con diagnosi di epilessia già nota). Si deve evitare l’uso di SSRI nei pazienti con epilessia instabile, mentre nei pazienti con epilessia controllata si raccomanda un’osservazione attenta.

Mania

Gli SSRI devono essere usati con cautela nei pazienti con anamnesi di mania/ipomania. In caso di comparsa di uno stato maniacale, gli SSRI devono essere interrotti.

Diabete mellito

Nei pazienti con diabete mellito, il trattamento con SSRI può alterare il controllo glicemico (ipoglicemia o iperglicemia). La dose di insulina e/o di ipoglicemizzanti orali può richiedere un aggiustamento.

Suicidio, pensieri suicidi o peggioramento clinico

La depressione è associata al rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio. Tale rischio persiste fino al raggiungimento di una remissione stabile. Poiché il miglioramento clinico può non verificarsi durante le prime settimane di trattamento o oltre, i pazienti devono essere attentamente monitorati fino al miglioramento del loro stato. È noto che il rischio di suicidio può aumentare nelle fasi iniziali del recupero.

Altri disturbi psichiatrici per i quali viene utilizzato l’escitalopram possono anch’essi essere associati al rischio di comportamento suicidario. Inoltre, tali condizioni possono essere comorbide con il disturbo depressivo maggiore. Queste precauzioni si applicano anche al trattamento di pazienti con altri disturbi psichiatrici.

I pazienti con anamnesi di comportamento suicidario prima dell’inizio del trattamento presentano il rischio più elevato di pensieri o tentativi suicidi e richiedono un’osservazione particolarmente attenta durante il trattamento.

Un’analisi metanalitica di studi clinici controllati con placebo su antidepressivi, condotti su pazienti adulti con disturbi psichiatrici, ha dimostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario con l’assunzione di antidepressivi rispetto al placebo nei pazienti di età inferiore ai 25 anni. Un’osservazione attenta dei pazienti a rischio elevato è particolarmente necessaria all’inizio del trattamento e in occasione di modifiche della dose.

I pazienti e le persone che li circondano devono essere informati della necessità di osservare qualsiasi peggioramento dello stato clinico, comportamenti o pensieri suicidi e cambiamenti insoliti nel comportamento, nonché della necessità di consultare immediatamente un medico in caso di comparsa di tali sintomi.

Akathisia/agitazione psicomotoria

L’uso di SSRI/SSNRI è associato allo sviluppo di akathisia, uno stato caratterizzato da un’irrequietezza spiacevole e spossante e dalla necessità di muoversi, spesso accompagnato dall’incapacità di stare seduti o in piedi fermi. Questo stato è più probabile durante le prime settimane di trattamento. L’aumento della dose può aggravare i sintomi in pazienti che sviluppano tale condizione.

Iponatriemia

L’iponatriemia, possibilmente correlata a un’alterata secrezione dell’ormone antidiuretico, è rara durante il trattamento con SSRI e di solito regredisce dopo l’interruzione della terapia. Gli SSRI devono essere somministrati con cautela ai pazienti a rischio (età avanzata, cirrosi epatica, trattamento concomitante con farmaci che possono causare iponatriemia).

Emorragie

Durante l’assunzione di SSRI possono verificarsi emorragie cutanee, ecchimosi e porpora. Gli SSRI/SSNRI possono aumentare il rischio di emorragia post-partum (vedi sezioni «Uso in gravidanza o allattamento» e «Effetti indesiderati»). Gli SSRI devono essere usati con cautela nei pazienti in trattamento concomitante con anticoagulanti orali, farmaci che influenzano la funzione piastrinica (ad esempio antipsicotici atipici, fenotiazine, antidepressivi triciclici, acido acetilsalicilico e farmaci antiinfiammatori non steroidei, dipiridamolo e ticlopidina) e nei pazienti con tendenza all’emorragia.

Terapia elettroconvulsiva (TEC)

L’esperienza clinica sull’uso concomitante di SSRI e TEC è limitata; pertanto si raccomanda cautela.

Inibitori monoaminoossidasi reversibili e selettivi di tipo A

La combinazione di escitalopram e inibitori della monoaminoossidasi di tipo A è controindicata a causa del rischio di sindrome serotoninergica.

Sindrome serotoninergica

Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di escitalopram con farmaci serotoninergici, come triptani (incluso sumatriptan), oppioidi (incluso tramadolo) e triptofano.

Sono stati riportati casi di sindrome serotoninergica in pazienti che assumevano SSRI in concomitanza con farmaci serotoninergici. La comparsa di sintomi come agitazione, tremore, mioclonus, ipertermia può indicare lo sviluppo di tale condizione. In tal caso, gli SSRI e il farmaco serotoninergico devono essere immediatamente interrotti e deve essere iniziato un trattamento sintomatico.

Erba di San Giovanni

L’uso concomitante di SSRI e preparati a base di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può portare a un aumento della frequenza di reazioni avverse (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Sintomi da sospensione

I sintomi da sospensione alla fine del trattamento, specialmente se improvviso, sono comuni (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Negli studi, le reazioni avverse durante l’interruzione della terapia si sono verificate in circa il 25% dei pazienti trattati con escitalopram e nel 15% di quelli che assumevano placebo.

Il rischio di sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, tra cui la durata e la dose del trattamento, nonché la velocità di riduzione della dose. Vertigini, disturbi sensoriali (inclusi parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione mentale, sudorazione eccessiva, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi sono le reazioni più comuni. Generalmente questi sintomi sono di intensità lieve o moderata, ma in alcuni pazienti possono essere gravi. Di solito compaiono nei primi giorni dopo l’interruzione del trattamento, anche se sono stati riportati casi molto rari di sintomi simili in pazienti che hanno accidentalmente saltato una dose. Generalmente questi sintomi da sospensione regrediscono spontaneamente entro 2 settimane, ma in alcuni pazienti possono essere più prolungati (2-3 mesi o più). Pertanto, si raccomanda una sospensione graduale del trattamento con escitalopram mediante riduzione della dose nell’arco di diverse settimane o mesi, a seconda dello stato del paziente (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Disfunzione sessuale

Gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) e gli inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Sono stati riportati casi di disfunzioni sessuali persistenti, in cui i sintomi sono continuati nonostante l’interruzione degli SSRI/SNRI.

Malattia coronarica

A causa della limitata esperienza clinica, si raccomanda cautela nell’uso del medicinale nei pazienti con malattia coronarica.

Prologamento dell’intervallo QT

È stato dimostrato che l’escitalopram causa un prolungamento dose-dipendente dell’intervallo QT. Nel periodo post-commercializzazione sono stati riportati casi di prolungamento dell’intervallo QT e aritmie ventricolari, inclusa tachicardia ventricolare polimorfa (torsade de pointes), soprattutto in donne, in pazienti con ipokaliemia e in pazienti con prolungamento preesistente dell’intervallo QT o altre malattie cardiache (vedi sezioni «Farmacodinamica», «Controindicazioni», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione», «Sovradosaggio» e «Effetti indesiderati»).

Il medicinale deve essere usato con cautela in pazienti con marcata bradicardia e in pazienti con recente infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca scompensata.

Le alterazioni dell’equilibrio elettrolitico, come ipokaliemia e ipomagnesemia, aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corrette prima dell’inizio del trattamento con escitalopram.

Nei pazienti con malattie cardiache stabili, prima dell’inizio del trattamento con escitalopram deve essere effettuata una valutazione accurata dell’ECG.

Se durante il trattamento con escitalopram compaiono segni di aritmia cardiaca, il medicinale deve essere interrotto e deve essere eseguito un ECG.

Glaucoma ad angolo chiuso

Gli SSRI, inclusi l’escitalopram, possono influenzare le dimensioni della pupilla, causando midriasi. Questo effetto midriatico può potenzialmente restringere l’angolo oculare, portando a un aumento della pressione intraoculare e al glaucoma ad angolo chiuso, specialmente in pazienti predisposti. Pertanto, l’escitalopram deve essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o con anamnesi di glaucoma.

Componenti ausiliari

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per compressa, cioè è praticamente senza sodio.

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza

I dati clinici sull’uso dell’escitalopram nel trattamento delle donne in gravidanza sono limitati.

Gli studi sugli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva.

L’escitalopram è controindicato nelle donne in gravidanza, salvo nei casi in cui, dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio, sia stata chiaramente dimostrata la necessità di prescrivere il medicinale. Si raccomanda un attento monitoraggio dei neonati nati da madri che hanno assunto escitalopram durante la gravidanza, specialmente nel terzo trimestre. Si deve evitare l’interruzione improvvisa del medicinale durante la gravidanza.

Nei neonati di madri che hanno assunto SSRI/SSNRI negli ultimi stadi della gravidanza, possono manifestarsi sintomi quali distress respiratorio, cianosi, apnea, convulsioni, instabilità termica, difficoltà nell’alimentazione, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperreflessia, tremore, agitazione nervosa, irritabilità, apatia, pianto persistente, sonnolenza e difficoltà nel sonno. Tali sintomi possono essere dovuti a effetti serotoninergici o a sintomi da astinenza. Nella maggior parte dei casi, tali complicazioni insorgono immediatamente o poco dopo (entro 24 ore) il parto.

Dati epidemiologici hanno dimostrato che l’uso di SSRI in donne in gravidanza, specialmente negli ultimi stadi della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (fino a 5 casi su 1000 gravidanze, secondo dati osservazionali). Nella popolazione generale si verificano da 1 a 2 casi su 1000 gravidanze.

I dati osservazionali indicano un aumento del rischio (inferiore a 2 volte) di emorragia post-partum dopo l’uso di SSRI o SSNRI entro un mese dal parto (vedi sezioni «Caratteristiche particolari di impiego» e «Effetti indesiderati»).

Allattamento

Poiché l’escitalopram passa nel latte materno, l’allattamento al seno non è raccomandato durante il trattamento.

Fertilità

I dati degli studi sugli animali hanno mostrato che l’escitalopram può influenzare la qualità dello sperma. Alcuni rapporti sull’uso di alcuni SSRI nell’uomo hanno indicato che tale effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Non è stato osservato alcun effetto sulla fertilità umana.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Sebbene l’escitalopram non influenzi le funzioni intellettuali o psicomotorie, qualsiasi farmaco psicoattivo può alterare le abilità o la capacità di giudizio. I pazienti devono essere avvertiti del potenziale rischio di alterazione della capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Non è stata stabilita la sicurezza di dosi superiori a 20 mg al giorno.

Il medicinale Cyclox® è somministrato per via orale agli adulti una volta al giorno, indipendentemente dall’assunzione di cibo.

Episodio depressivo maggiore

La dose abituale è di 10 mg una volta al giorno. A seconda della sensibilità individuale del paziente, la dose giornaliera può essere aumentata fino alla dose massima di 20 mg.

L’effetto antidepressivo si manifesta solitamente dopo 2–4 settimane. Dopo la scomparsa dei sintomi, è necessario proseguire il trattamento per almeno 6 mesi al fine di consolidare l’effetto.

Disturbi di panico con o senza agorafobia

Nella prima settimana si raccomanda una dose iniziale di 5 mg al giorno, prima di aumentarla a 10 mg al giorno. La dose può essere successivamente aumentata fino alla dose massima di 20 mg al giorno, a seconda della sensibilit combustibilità individuale del paziente.

L’effetto massimo nel trattamento dei disturbi di panico si raggiunge dopo 3 mesi. La durata del trattamento è di diversi mesi e dipende dalla gravità della malattia.

Disturbi d’ansia sociale (fobia sociale)

La dose abituale è di 10 mg una volta al giorno. Di norma, sono necessarie da 2 a 4 settimane di terapia per ottenere un miglioramento dei sintomi. Successivamente, a seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere ridotta a 5 mg oppure aumentata fino alla dose massima di 20 mg al giorno. Il disturbo d’ansia sociale è una patologia dal decorso cronico e, per consolidare l’effetto, si raccomanda di proseguire il trattamento per 12 settimane.

È stato dimostrato che un trattamento prolungato per 6 mesi previene le ricadute ed è prescrivibile su base individuale; tuttavia, i benefici del trattamento devono essere valutati regolarmente.

Il disturbo d’ansia sociale è un termine diagnostico ben definito per indicare un disturbo specifico che non deve essere confuso con una eccessiva timidezza.

La terapia farmacologica è indicata soltanto se tale disturbo interferisce significativamente con l’attività professionale e la vita sociale.

Il valore di tale trattamento rispetto alla terapia cognitivo-comportamentale non è stato valutato. La terapia farmacologica rappresenta uno degli elementi di una strategia terapeutica complessiva del paziente.

Disturbi d’ansia generalizzati

La dose abituale è di 10 mg una volta al giorno. A seconda della sensibilità individuale, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 20 mg al giorno.

Il trattamento prolungato è stato studiato per almeno 6 mesi in pazienti che assumevano una dose di 20 mg al giorno; i benefici del trattamento devono essere valutati regolarmente (vedi sezione «Farmacodinamica»).

Disturbi ossessivo-compulsivi (DOC)

Solitamente si inizia con una dose iniziale di 10 mg una volta al giorno. A seconda della sensibilità individuale, la dose può essere aumentata fino a 20 mg al giorno.

I DOC sono una malattia cronica; il trattamento deve protrarsi per un periodo sufficiente a garantire la completa scomparsa dei sintomi, che può richiedere diversi mesi o anche più. I benefici terapeutici e la dose del farmaco devono essere valutati a intervalli regolari (vedi sezione «Farmacodinamica»).

Pazienti anziani (età ≥ 65 anni)

La dose iniziale è di 5 mg al giorno. A seconda della sensibilità individuale e della gravità della depressione, la dose giornaliera può essere aumentata fino alla dose massima di 10 mg al giorno (vedi sezione «Farmacocinetica»).

L’efficacia dell’escitalopram nel disturbo d’ansia sociale nei pazienti anziani non è stata valutata.

Popolazione pediatrica

Il medicinale Cyclox® non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti (di età inferiore ai 18 anni) (vedi sezione «Bambini»).

Insufficienza renale

In caso di insufficienza renale lieve o moderata, non sono previste limitazioni. Il medicinale deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <30 ml/min) (vedi sezione «Farmacocinetica»).

Compromissione della funzionalità epatica

La dose iniziale raccomandata durante le prime due settimane di trattamento è di 5 mg al giorno nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata. A seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno. Nei pazienti con grave insufficienza epatica si raccomanda di utilizzare il medicinale con cautela e di titolare la dose con grande attenzione (vedi sezione «Farmacocinetica»).

Attività ridotta dell’isoenzima CYP2C19

Per i pazienti con bassa attività dell’isoenzima CYP2C19, la dose iniziale raccomandata durante le prime due settimane di trattamento è di 5 mg al giorno. A seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno (vedi sezione «Farmacocinetica»).

Sintomi da sospensione che compaiono al termine del trattamento

È necessario evitare l’interruzione brusca del farmaco. Al termine del trattamento con escitalopram, la dose deve essere ridotta gradualmente per un periodo di almeno 1–2 settimane, al fine di ridurre il rischio di comparsa di sintomi da sospensione (vedi sezioni «Proprietà farmacologiche» e «Effetti indesiderati»). Se dopo la riduzione della dose o l’interruzione del farmaco compaiono sintomi inaccettabili, si può valutare l’opportunità di tornare alla dose precedentemente prescritta. Successivamente, il medico può proseguire con una riduzione della dose, ma in modo più graduale.

Bambini

Gli antidepressivi non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e adolescenti (di età inferiore ai 18 anni). In studi clinici, comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e pensieri suicidi) e ostilità (principalmente aggressività, comportamento oppositivo e rabbia) sono stati osservati più frequentemente in bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Se, per motivi clinici, si decide comunque di prescrivere il farmaco, è necessario garantire un’attenta sorveglianza per la comparsa di sintomi suicidari nel paziente.

Sovradosaggio

Tossicità. I dati clinici sul sovradosaggio di escitalopram sono limitati. Molti casi sono dovuti a un sovradosaggio concomitante di altri farmaci. Nella maggior parte dei casi sono stati riportati sintomi lievi o assenza di sintomi. I casi di esito fatale dopo sovradosaggio di escitalopram sono eccezionali e nella maggior parte dei casi comprendono un sovradosaggio concomitante di altri farmaci. Dosi di escitalopram pari a 400–800 mg non hanno provocato sintomi gravi.

Sintomi

I segni di sovradosaggio da escitalopram sono principalmente sintomi a carico del sistema nervoso centrale (dal capogiro, tremore e agitazione fino ai rari casi di sindrome serotoninergica, convulsioni e coma), del sistema gastrointestinale (nausea, vomito), del sistema cardiovascolare (ipotensione, tachicardia, prolungamento dell’intervallo QT, aritmia) e squilibri elettrolitici/idrici (ipokaliemia, iponatriemia).

Trattamento

Non esiste un antitossico specifico. È necessario mantenere un’adeguata funzione respiratoria e garantire un’ossigenazione sufficiente. Il lavaggio gastrico deve essere effettuato il più rapidamente possibile dopo l’ingestione orale del farmaco e deve essere somministrato carbone attivo. Si raccomanda il monitoraggio delle funzioni cardiache e vitali insieme a un trattamento sintomatico e di supporto.

In caso di sovradosaggio, si raccomanda il monitoraggio dell’ECG nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o bradiaritmie, nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che prolungano l’intervallo QT e nei pazienti con alterazioni del metabolismo del farmaco, ad esempio nei pazienti con insufficienza epatica.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati si verificano più frequentemente durante la prima o la seconda settimana di trattamento e generalmente la loro frequenza e intensità tendono a diminuire gradualmente con il proseguimento della terapia.

Gli effetti indesiderati noti per i medicinali della classe degli SSRI e per l'escitalopram, osservati negli studi controllati con placebo e durante l'uso clinico, sono riportati di seguito per sistemi organi e frequenza. La frequenza è definita come: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 fino a < 1/10), non comune (≥ 1/1000 fino a < 1/100), raro (≥ 1/10000 fino a < 1/1000), molto raro (< 1/10000) o frequenza non nota (non può essere stabilita sulla base dei dati disponibili).

Dal sistema emolinfopoietico: frequenza non nota – trombocitopenia.

Dal sistema immunitario: rari – reazioni anafilattiche.

Dal sistema endocrino: frequenza non nota – alterazione della secrezione dell'ormone antidiuretico, iperprolattinemia.

Dal metabolismo e dalla nutrizione: comuni – diminuzione o aumento dell'appetito, aumento del peso corporeo; non comuni – perdita di peso; frequenza non nota – iponatriemia, anoressia1.

Dal sistema psichico: comuni – ansia, irrequietezza, sogni anomali, riduzione del libido, anorgasmia nelle donne; non comuni – bruxismo (digrignamento dei denti), agitazione (eccitazione), nervosismo, attacchi di panico, confusione mentale; rari – aggressività, depersonalizzazione, allucinazioni; frequenza non nota – mania, ideazione suicidaria, comportamento suicidario2.

Dal sistema nervoso: molto comuni – cefalea; comuni – insonnia, sonnolenza, capogiri, parestesia, tremore; non comuni – alterazione del gusto, disturbi del sonno, sincope (perdita di coscienza); rari – sindrome serotoninergica; frequenza non nota – discinesia, disturbi motori, convulsioni, irrequietezza psicomotoria/akatisia1.

Da organi della vista: non comuni – midriasi (dilatazione della pupilla), disturbi della vista.

Da organi dell'udito e del labirinto: non comuni – ronzio o acufene.

Dal cuore: non comuni – tachicardia; rari – bradicardia; frequenza non nota – allungamento dell'intervallo QT nell'elettrocardiogramma, aritmia ventricolare, inclusa torsade de pointes.

Dal sistema vascolare: frequenza non nota – ipotensione ortostatica.

Dal sistema respiratorio, torace e mediastino: comuni – sinusite, sbadigli; non comuni – emorragia nasale.

Dal tratto gastrointestinale: molto comuni – nausea; comuni – diarrea, stitichezza, vomito, bocca secca; non comuni – emorragie gastrointestinali (inclusa rettale).

Dal fegato e dalle vie biliari: frequenza non nota – epatite, alterazioni dei test di funzionalità epatica.

Da cute e tessuto sottocutaneo: comuni – sudorazione aumentata; non comuni – eruzioni cutanee, alopecia (perdita di capelli), orticaria, prurito; frequenza non nota – ecchimosi (lividi), edemi.

Dal sistema muscoloscheletrico e connettivo: comuni – artralgia, mialgia.

Da reni e vie urinarie: frequenza non nota – ritenzione urinaria.

Dal sistema riproduttivo e dalle ghiandole mammarie: comuni – uomini: disturbi dell'eiaculazione, impotenza; non comuni – donne: emorragie uterine (metrorragia), menorragia; frequenza non nota – galattorrea; uomini: priapismo; donne: emorragie post-partum3.

Disturbi generali e alterazioni nel sito di somministrazione: comuni – affaticamento, aumento della temperatura corporea (piressia); non comuni – edema.

1 Tali casi sono noti per tutti i medicinali della classe SSRI.

2 Sono stati riportati casi di ideazione e comportamento suicidario durante il trattamento con escitalopram o poco dopo la sua interruzione (vedere sezione «Particolari avvertenze»).

3 Tali casi sono stati riportati per la classe terapeutica SSRI o SSNRI (vedere sezioni «Uso in gravidanza o allattamento», «Particolari avvertenze»).

Allungamento dell'intervallo QT

Durante il periodo post-commercializzazione sono stati riportati casi di allungamento dell'intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa la tachicardia ventricolare polimorfa (torsade de pointes), prevalentemente in donne, in pazienti con ipokaliemia e in pazienti con un preesistente allungamento dell'intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere sezioni «Controindicazioni», «Particolari avvertenze», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione», «Sovradosaggio» e «Farmacodinamica»).

Effetti di classe

Studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti di età superiore ai 50 anni, hanno dimostrato un aumento del rischio di fratture ossee nei pazienti trattati con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e antidepressivi triciclici. Il meccanismo che porta a tale aumento del rischio non è attualmente noto.

Sintomi da sospensione

L'interruzione del trattamento con SSRI (soprattutto bruscamente) di solito provoca sintomi da sospensione. Capogiri, disturbi sensoriali (inclusi parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sogni vividi), eccitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione mentale, sudorazione aumentata, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi sono le reazioni più comuni. Generalmente questi sintomi sono di lieve o moderata gravità e transitori, ma possono essere gravi e/o prolungati in alcuni pazienti. Pertanto, si raccomanda un'interruzione graduale del trattamento con escitalopram mediante riduzione della dose (vedere sezioni «Particolari avvertenze», «Modalità di somministrazione e posologia»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette.

La segnalazione delle reazioni avverse dopo l'immissione in commercio del medicinale è di fondamentale importanza. Permette di monitorare continuamente il rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Validità.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

14 compresse in un blister, 2 o 4 blister in una confezione di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Plot No. M-3, Indore Special Economic Zone, Phase-II, Pithampur, Distt. Dhar, Madhya Pradesh, Pin 454774, India.