ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE CONCERTA®

Composizione:

principio attivo: ogni compressa a rilascio prolungato contiene 18 mg, 36 mg o 54 mg di cloridrato di metilfenidato;

sostanze eccipienti: polietilene glicole 200K, polietilene glicole 7000K, povidone, acido succinico, acido stearico, acido fosforico concentrato, ossido di ferro giallo (E 172), ossido di ferro nero (E 172), butilidrossitoluene (E 321), cloruro di sodio, acetato di cellulosa, polossamero, ipromellosa, cera carnauba, macrogol 400, inchiostro Opacode nero, lattosio monoidrato, diossido di titanio (E 171), triacetina, (compresse da 54 mg – ossido di ferro rosso (E 172)).

Forma farmaceutica. Compresse a rilascio prolungato.

Principali caratteristiche fisico-chimiche:

18 mg – compresse gialle a forma di capsula con la scritta «alza 18» su un lato;

36 mg – compresse bianche a forma di capsula con la scritta «alza 36» su un lato;

54 mg – compresse marrone-rosse a forma di capsula con la scritta «alza 54» su un lato.

Gruppo farmacoterapico. Psicostimolanti e nootropi. Simpaticomimetici ad azione centrale. Codice ATC N06B A04.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione.

Il cloridrato di metilfenidato è un lieve stimolante del sistema nervoso centrale (SNC). Il meccanismo d'azione terapeutica nel trattamento del disturbo da deficit di attenzione con iperattività (ADHD) non è completamente noto. Si ritiene che il metilfenidato blocchi il reuptake presinaptico di noradrenalina e dopamina e aumenti il rilascio di queste monoammine nell'ambiente extrasinaptico. Il metilfenidato è una miscela racemica degli isomeri d- e l-. L'isomero d- ha un'attività farmacologica maggiore rispetto all'isomero l-.

Farmacocinetica.

Assorbimento

Il metilfenidato viene rapidamente assorbito. Dopo somministrazione orale di Concerta®, lo strato superiore della compressa al di sotto del rivestimento viene rapidamente assorbito, garantendo una concentrazione massima iniziale entro 1-2 ore. Il metilfenidato contenuto nei due strati interni successivi della compressa viene rilasciato gradualmente nelle ore successive. La concentrazione massima plasmatica di metilfenidato viene raggiunta dopo 6-8 ore, dopodiché decresce gradualmente. L'assunzione di Concerta® una volta al giorno consente di ottenere oscillazioni minime della concentrazione plasmatica di metilfenidato rispetto alla somministrazione tre volte al giorno di farmaci analoghi contenenti metilfenidato a rilascio immediato. Il livello di assorbimento di Concerta® con assunzione una volta al giorno è paragonabile a quello dei farmaci a rilascio rapido.

Dopo somministrazione orale di Concerta® 18 mg una volta al giorno in 36 adulti, i parametri farmacocinetici medi sono stati i seguenti: concentrazione massima (Cmax) – 3,7 ± 1,0 (ng/ml), tempo per raggiungere la concentrazione massima (Tmax) – 6,8 ± 1,8 (h), area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) – 41,8 ± 13,9 (ng·h/ml) e emivita di eliminazione (t1/2) – 3,5 ± 0,4 (h).

Non sono state osservate differenze nella farmacocinetica del farmaco dopo la prima o ripetute somministrazioni una volta al giorno, confermando l'assenza di qualsiasi accumulo significativo. L'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) e l'emivita di eliminazione (t1/2) dopo somministrazioni ripetute una volta al giorno corrispondevano a quelli dopo la prima dose di Concerta® 18 mg.

Dopo somministrazione orale singola di 18, 36 e 54 mg al giorno in adulti, la concentrazione massima (Cmax) e l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) di metilfenidato risultavano proporzionali alla dose.

Distribuzione

La concentrazione plasmatica di metilfenidato in adulti e adolescenti dopo somministrazione orale diminuisce in modo biesponenziale. L'emivita di eliminazione di Concerta® in adulti e adolescenti dopo somministrazione orale è di circa 3,5 ore. Il legame del metilfenidato e dei suoi metaboliti alle proteine plasmatiche è di circa il 15%. Il volume apparente di distribuzione del metilfenidato è di circa 13 l/kg.

Metabolismo

La principale via di metabolismo del metilfenidato nell'uomo è la deesterificazione ad acido alfa-fenil-piperidin acetico (PPA, circa 50 volte superiore rispetto al livello della sostanza invariata), che ha un'azione farmacologica debole o nulla. In adulti che assumono Concerta® una volta al giorno, il livello di metabolismo a PPA è paragonabile a quello dei pazienti che assumono metilfenidato tre volte al giorno. Il metabolismo di dosi singole e multiple di Concerta® è analogo.

Eliminazione

L'emivita di eliminazione di Concerta® in adulti dopo somministrazione orale è di circa 3,5 ore. Dopo somministrazione orale, circa il 90% della dose viene escreto nelle urine e dall'1 al 3% nelle feci sotto forma di metaboliti entro 48-96 ore. Una piccola quantità di metilfenidato (<1%) viene riassorbita dalle urine. Il principale metabolita escreto nelle urine è l'acido alfa-fenil-piperidin acetico (60-90%).

Dopo somministrazione orale di metilfenidato marcatore radioattivo, circa il 90% della radioattività è stata recuperata nelle urine (negli esseri umani). Il principale metabolita urinario è PPA, che rappresenta circa l'80% della dose.

Effetto del cibo

Non è stata osservata alcuna differenza nella farmacodinamica e nella farmacocinetica di Concerta® dopo somministrazione durante un pasto ricco di grassi o a digiuno.

Popolazioni speciali

Sesso

In adulti sani, il valore medio degli indici AUC(0-inf) per dosi aggiustate di Concerta® è stato di 36,7 ng·h/ml negli uomini e 37,1 ng·h/ml nelle donne, senza differenze significative tra i due gruppi.

Appartenenza razziale

Negli adulti sani, gli indici AUC(0-inf) per dosi aggiustate di Concerta® erano sovrapponibili in tutti i gruppi etnici; tuttavia, la dimensione del campione potrebbe non essere stata sufficiente per determinare variazioni etniche nella farmacocinetica.

Età

La farmacocinetica di Concerta® non è stata studiata in bambini di età inferiore ai 6 anni. In bambini di età compresa tra 7 e 12 anni, i parametri farmacocinetici di Concerta® dopo somministrazione di 18, 36 e 54 mg sono stati (media ± DS): Cmax 6,0 ± 1,3, 11,3 ± 2,6 e 15,0 ± 3,8 ng/ml rispettivamente; Tmax 9,4 ± 0,02, 8,1 ± 1,1, 9,1 ± 2,5 h rispettivamente; AUC – 50,4 ± 7,8, 87,7 ± 18,2, 121,5 ± 37,3 ng·h/ml rispettivamente.

L'aumento dell'età porta a un aumento della clearance orale apparente (aumento del 58% negli adolescenti rispetto ai bambini). Queste differenze possono essere parzialmente correlate alla differenza di peso corporeo tra questi gruppi d'età. Si può ipotizzare che soggetti con peso corporeo maggiore possano avere concentrazioni plasmatiche più basse di metilfenidato totale a parità di dose.

Pazienti con compromissione renale

Non sono disponibili dati sull'uso di Concerta® in pazienti con insufficienza renale. Dopo somministrazione orale di metilfenidato marcatore radioattivo, il farmaco viene ampiamente metabolizzato e circa l'80% della radioattività viene escreto nelle urine sotto forma di PPA. Poiché il clearance renale non rappresenta una via importante per l'eliminazione del metilfenidato, si ritiene che l'insufficienza renale non abbia un impatto significativo sulla farmacocinetica di Concerta®.

Pazienti con compromissione epatica

Non esiste esperienza nell'uso di Concerta® in pazienti con insufficienza epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni

Sindrome da deficit di attenzione con iperattività

Il medicinale Concerta® è indicato per il trattamento di bambini a partire dai 6 anni e di adulti fino ai 65 anni affetti da sindrome da deficit di attenzione con iperattività (ADHD).

La sindrome da deficit di attenzione con iperattività implica la presenza di sintomi di iperattività e impulsività, nonché di inattenzione, che hanno causato un peggioramento dello stato clinico ed erano già presenti prima dei 7 anni di età. I sintomi devono causare un disturbo clinicamente significativo delle funzioni, ad esempio sociali, scolastiche o professionali, e devono manifestarsi in due o più contesti ambientali, ad esempio a scuola (o al lavoro) e a casa. I sintomi non devono essere attribuibili ad altri disturbi psichici. Nel tipo prevalentemente inattento di ADHD, almeno 6 dei seguenti sintomi devono essere presenti per almeno 6 mesi: scarsa attenzione ai dettagli/errore di distrazione; scarsa capacità di mantenere l'attenzione; incapacità di ascoltare gli altri; incapacità di portare a termine i compiti; scarsa organizzazione; evitamento di attività che richiedono un prolungato sforzo di concentrazione; perdita di oggetti; facile distraibilità; dimenticanza. Nel tipo iperattivo-impulsivo di ADHD, almeno 6 dei seguenti sintomi devono essere presenti per almeno 6 mesi: agitazione motoria; irrequietezza; corsa o movimento inappropriato in ambienti chiusi; difficoltà a svolgere attività silenziose; sensazione di essere sempre in movimento; eccessiva loquacità; risposta anticipata prima del termine della domanda; incapacità di attendere il proprio turno; comportamento intrusivo. Nel tipo combinato di ADHD devono essere presenti sintomi di entrambi i tipi: inattento e iperattivo-impulsivo.

L'eziologia specifica di questa sindrome non è nota e non esiste un singolo test diagnostico. La diagnosi corretta richiede l'utilizzo di risorse mediche, psicologiche specialistiche, educative e sociali. La capacità di apprendimento può essere sia compromessa che non compromessa. La diagnosi deve essere formulata in base ai criteri del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali DSM-IV o delle Linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità ICD-10, sulla base di una completa anamnesi del paziente e di un esame medico.

Un programma terapeutico completo deve includere interventi psicologici, educativi e socio-riabilitativi. Il trattamento con Concerta® non deve essere prescritto a tutti i bambini e adulti con diagnosi di ADHD; la decisione sul suo utilizzo deve basarsi su una valutazione molto accurata della gravità dei sintomi e del loro decorso cronico. È fondamentale un adeguato supporto educativo e, di solito, è necessario anche un intervento psicosociale. Solo quando le misure terapeutiche risultano insufficienti, la decisione di prescrivere stimolanti deve basarsi su un'attenta valutazione della gravità dei sintomi del paziente.

Controindicazioni

• Ipersensibilità al metilfenidato o ad uno qualsiasi degli eccipienti;
• glaucoma;
• feocromocitoma;
• somministrazione concomitante con inibitori non selettivi e irreversibili della monoaminoossidasi (MAO), nonché entro almeno 14 giorni dalla loro sospensione (al fine di prevenire la comparsa di una crisi ipertensiva) (vedere paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
• ipertiroidismo o tireotossicosi;
• depressione grave attuale o pregressa, anoressia nervosa/disturbi anoressici, tendenze suicide, sintomi psicotici, gravi disturbi dell'umore, mania, schizofrenia, disturbi nevrotici/disturbo di personalità borderline;
• disturbo bipolare (affettivo) di tipo I grave e ricorrente attuale o pregresso (non adeguatamente controllato);
• disturbi cardiovascolari pregressi, come grave ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca, occlusione arteriosa, angina pectoris, malformazioni cardiache congenite con alterazioni emodinamiche, cardiomiopatia, infarto del miocardio, aritmie e canalopatie (disturbi causati da disfunzione dei canali ionici) a rischio di vita;
• condizioni preesistenti, come aneurisma cerebrale; alterazioni vascolari, come vasculite o ictus;
• presenza attuale o pregressa di sindrome di Tourette o tic motori.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Interazione farmacocinetica

Non è noto se il metilfenidato possa influenzare le concentrazioni plasmatiche di altri medicinali somministrati contemporaneamente. Pertanto, si deve prestare cautela quando si combina metilfenidato con altri farmaci, specialmente quelli con un ristretto indice terapeutico.

Il metilfenidato non è clinicamente significativo come substrato del sistema CYP450. Non si prevede che induttori o inibitori degli enzimi del citocromo P450 abbiano un impatto clinicamente rilevante sulla farmacocinetica del metilfenidato. D'altro canto, gli enantiomeri d- e l- del metilfenidato non inibiscono gli enzimi del citocromo P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 o 3A.

Esistono dati che indicano che il metilfenidato può inibire il metabolismo degli anticoagulanti cumarinici, dei farmaci anticonvulsivanti (ad esempio fenobarbital, fenitoina, primidone) e di alcuni antidepressivi (triciclici e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina). All'inizio o alla sospensione del trattamento con metilfenidato potrebbe essere necessaria una regolazione della dose di questi medicinali e un monitoraggio della loro concentrazione plasmatica (o del tempo di coagulazione, per le cumarine).

Interazione farmacodinamica

Farmaci antipertensivi

Il metilfenidato può ridurre l'efficacia dei farmaci prescritti per il trattamento dell'ipertensione.

Farmaci che aumentano la pressione arteriosa

Il metilfenidato deve essere usato con cautela nei pazienti che assumono contemporaneamente qualsiasi farmaco che aumenti la pressione arteriosa (vedere anche le informazioni relative ai disturbi cardiovascolari e cerebrovascolari nel paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

A causa della capacità di indurre crisi ipertensiva, il metilfenidato è controindicato nei pazienti in trattamento (attualmente o negli ultimi 14 giorni) con inibitori MAO non selettivi e irreversibili (vedere paragrafo «Controindicazioni»).

Alcol

L'alcol può potenziare gli effetti collaterali a carico del sistema nervoso centrale dei farmaci psicoattivi, incluso il metilfenidato. Pertanto, durante il trattamento con il medicinale si raccomanda ai pazienti di astenersi dal consumo di alcol.

Farmaci serotoninergici

Sono stati riportati casi di sindrome serotoninergica in seguito alla somministrazione concomitante di metilfenidato e farmaci serotoninergici. Quando necessario l'uso di farmaci serotoninergici, è importante riconoscere rapidamente i sintomi della sindrome serotoninergica (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). In caso di sospetto di sindrome serotoninergica, la somministrazione di metilfenidato deve essere interrotta immediatamente.

Agenti anestetici alogenati

Esiste il rischio di un improvviso aumento della pressione arteriosa durante un intervento chirurgico. In caso di interventi chirurgici programmati, la somministrazione di metilfenidato deve essere sospesa nel giorno dell'intervento.

Agonisti centrali dei recettori alfa-2-adrenergici (ad esempio clonidina)

La sicurezza dell'uso prolungato della combinazione di metilfenidato e clonidina o di altri agonisti centrali dei recettori alfa-2-adrenergici non è stata adeguatamente studiata.

Farmaci dopaminergici

Il metilfenidato deve essere assunto con cautela in associazione con farmaci dopaminergici, compresi i farmaci antipsicotici (neurolettici). Poiché l'azione principale del metilfenidato è l'aumento del livello extracellulare di dopamina, il metilfenidato può essere associato a interazioni farmacodinamiche quando somministrato contemporaneamente ad agonisti diretti e indiretti della dopamina, inclusi la DOPA e gli antidepressivi triciclici, o ad antagonisti della dopamina, inclusi i farmaci antipsicotici.

Caratteristiche dell'uso.

Il trattamento con Concerta® non può essere prescritto a tutti i pazienti senza eccezione con diagnosi di ADHD; la decisione sul suo utilizzo deve basarsi su una valutazione molto accurata della gravità dei sintomi e del loro decorso cronico.

Uso prolungato (oltre 12 mesi) nei bambini e negli adolescenti.

La sicurezza e l'efficacia dell'uso prolungato di metilfenidato nei bambini non sono state sistematicamente studiate durante studi controllati. Il trattamento con metilfenidato non dovrebbe essere a tempo indeterminato. Il trattamento con metilfenidato viene generalmente interrotto durante o dopo il periodo puberale. I pazienti che assumono metilfenidato per un lungo periodo di tempo (oltre 12 mesi) devono essere sottoposti regolarmente a controlli per monitorare il loro stato cardiovascolare, la crescita, l'appetito e l'insorgenza di nuovi disturbi psichici o il peggioramento di quelli già esistenti. I disturbi psichici da monitorare includono tic motori o vocali, comportamento aggressivo o ostile, agitazione, ansia, depressione, psicosi, mania, deliri, irritabilità, mancanza di spontaneità, distacco e eccessiva perseverazione.

Il medico che sceglie un trattamento prolungato (oltre 12 mesi) con metilfenidato per bambini e adolescenti con ADHD deve periodicamente valutare la necessità del farmaco per ciascun paziente e stabilire periodi di sospensione del farmaco per valutare lo stato del paziente in assenza di terapia farmacologica. Si raccomanda di interrompere temporaneamente l'assunzione di metilfenidato almeno una volta all'anno per valutare lo stato del bambino (preferibilmente durante le vacanze scolastiche). Il miglioramento è considerato stabile se il farmaco può essere temporaneamente o definitivamente interrotto.

Adulti.

Non sono stati stabiliti la sicurezza e l'efficacia del trattamento con metilfenidato negli adulti come terapia iniziale o come prosecuzione del trattamento dopo i 18 anni. Se l'interruzione del trattamento non è stata efficace quando l'adolescente ha raggiunto i 18 anni, potrebbe essere necessaria la prosecuzione del trattamento nell'età adulta.

La necessità di un ulteriore trattamento per questi adulti deve essere valutata regolarmente. Tale valutazione deve essere effettuata annualmente.

Sono stati riportati casi di morte improvvisa, ictus e infarto miocardico in adulti che ricevevano terapia con stimolanti del sistema nervoso centrale (SNC) per il trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD). Nonostante il ruolo degli stimolanti in questi casi non sia stato stabilito, gli adulti sono più soggetti a gravi disturbi cardiaci, cardiomiopatie, gravi aritmie, malattie delle arterie coronarie e altri disturbi cardiaci rispetto ai bambini. Ai pazienti adulti con queste condizioni non è raccomandato il trattamento con stimolanti.

Pazienti anziani.

Il metilfenidato non deve essere prescritto ai pazienti anziani. La sicurezza e l'efficacia del farmaco non sono state studiate in questa categoria di pazienti.

Bambini di età inferiore ai 6 anni.

Il metilfenidato non deve essere utilizzato nei bambini di età inferiore ai 6 anni. La sicurezza e l'efficacia del farmaco non sono state studiate in questa categoria di pazienti.

Disturbi cardiovascolari.

Prima di decidere di prescrivere stimolanti al paziente, è necessario effettuare un'accurata anamnesi (inclusa la valutazione della storia di morte cardiaca improvvisa o morte di eziologia sconosciuta o aritmie maligne in famiglia) e un esame fisico per identificare malattie cardiache. In caso di rilevamento di tali condizioni, il paziente deve sottoporsi a un accurato esame cardiologico. I pazienti che presentano sintomi come palpitazioni intense, dolore toracico durante sforzo fisico, perdita di coscienza di eziologia sconosciuta, dispnea o altri sintomi di malattia cardiaca devono sottoporsi a un accurato esame cardiologico.

L'analisi dei dati ottenuti negli studi clinici sull'uso di metilfenidato nei bambini con ADHD ha dimostrato che nei pazienti che assumono metilfenidato si verifica spesso un aumento della pressione arteriosa sistolica e diastolica superiore a 10 mmHg rispetto ai valori nei pazienti del gruppo di controllo. Le conseguenze a breve e lungo termine dell'impatto sul sistema cardiovascolare nei bambini non sono note. Non si può escludere la possibilità di complicanze come risultato delle modifiche osservate negli studi clinici, specialmente se il trattamento prosegue nell'età adulta. Si raccomanda di trattare con cautela i pazienti la cui salute potrebbe peggiorare a causa dell'aumento della pressione arteriosa o dell'accelerazione della frequenza cardiaca. Per le condizioni in cui l'uso di metilfenidato è controindicato, vedere la sezione «Controindicazioni».

È necessario monitorare attentamente lo stato del sistema cardiovascolare. I valori della pressione arteriosa e del polso devono essere registrati ad ogni aggiustamento della dose e successivamente almeno ogni 6 mesi.

L'uso di metilfenidato nei pazienti pediatrici con determinate condizioni cardiovascolari è controindicato (vedi sezione «Controindicazioni») senza consultazione con un cardiologo pediatrico.

Morte improvvisa e patologie cardiache strutturali preesistenti o altre gravi malattie cardiache.

Sono stati riportati casi di morte improvvisa nell'uso di stimolanti del sistema nervoso centrale alle dosi abituali in bambini con patologie cardiache strutturali o gravi malattie cardiache in alcuni casi. Sebbene alcune gravi malattie cardiache possano di per sé causare un aumento del rischio di morte improvvisa, l'uso di stimolanti è controindicato nel trattamento di bambini e adolescenti con patologie cardiache strutturali, cardiomiopatie o gravi aritmie anamnestici a causa dell'aumentato rischio di effetti simpaticomimetici legati all'uso di stimolanti.

Ipertensione e altri eventi cardiovascolari.

Gli stimolanti del sistema nervoso centrale causano un lieve aumento della pressione arteriosa media (circa 2-4 mmHg) e della frequenza cardiaca (circa 3-6 battiti/min), e in alcuni pazienti anche di più. Non ci si deve aspettare che le variazioni medie della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca siano di breve durata, pertanto lo stato di tutti i pazienti deve essere monitorato per variazioni maggiori della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. È controindicato prescrivere il farmaco per il trattamento di pazienti con anamnesi di aumento della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca, cioè con grave ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca, infarto miocardico recente o aritmia ventricolare.

Uso improprio e disturbi cardiovascolari.

L'uso improprio di stimolanti del SNC può essere associato a morte improvvisa e ad altre reazioni avverse cardiovascolari.

Disturbi cerebrovascolari.

Per quanto riguarda i disturbi cerebrovascolari in cui l'uso di metilfenidato è controindicato, vedere la sezione «Controindicazioni». Dopo l'inizio del trattamento con metilfenidato, i pazienti con ulteriori fattori di rischio (ad esempio malattie cardiovascolari anamnestiche, uso concomitante di farmaci che aumentano la pressione arteriosa) devono essere esaminati per sintomi neurologici ad ogni visita medica.

La vasculite cerebrale è una reazione specifica molto rara all'uso di metilfenidato. Non ci sono prove sufficienti per identificare i pazienti a rischio aumentato e la prima comparsa di sintomi è un segno di un problema clinico esistente. Una diagnosi precoce in caso di forte sospetto permette di interrompere rapidamente la terapia con metilfenidato e di adottare tempestivamente misure terapeutiche. Tale diagnosi deve essere considerata in ogni paziente che sviluppa nuovi sintomi neurologici compatibili con ischemia cerebrale durante il trattamento con metilfenidato. Questi sintomi possono includere forte mal di testa, intorpidimento, debolezza, paralisi e disturbi della coordinazione, della vista, del linguaggio, della parola o della memoria.

Il trattamento con metilfenidato è controindicato nei pazienti con paralisi cerebrale emiplegica.

Disturbi psichici.

Spesso nei pazienti con ADHD sono presenti disturbi psichici concomitanti, che devono essere considerati nella prescrizione di stimolanti del SNC. In caso di insorgenza di nuovi sintomi psichici o peggioramento di sintomi psichici già esistenti, non si deve usare metilfenidato, tranne nei casi in cui il beneficio supera i rischi.

Il paziente deve essere osservato per l'insorgenza di nuovi disturbi psichici o il peggioramento di quelli esistenti ad ogni aggiustamento della dose, successivamente almeno ogni 6 mesi e ad ogni visita medica; potrebbe essere opportuno interrompere il trattamento.

Peggioramento dei sintomi psicotici o maniacali preesistenti.

Nei pazienti con disturbi psicotici, l'assunzione di metilfenidato può aggravare i sintomi di disturbo del comportamento e i disturbi del pensiero.

Insorgenza di nuovi sintomi psicotici o maniacali.

Dosi abituali di metilfenidato possono causare sintomi psicotici (allucinazioni visive/tattili/uditive e deliri) in pazienti, anche bambini, senza disturbi psicotici o mania anamnestici. Se compaiono sintomi maniacali o psicotici, potrebbero essere causati dall'uso di metilfenidato e potrebbe essere opportuno interrompere il trattamento. In un'analisi combinata di studi a breve termine controllati con placebo, tali sintomi sono stati osservati in circa lo 0,1% (4 pazienti su 3482 che assumevano metilfenidato o anfetamina per alcune settimane a dosi abituali) dei pazienti che assumevano stimolanti del SNC, rispetto a 0 nel gruppo placebo.

Comportamento aggressivo o ostile.

L'insorgenza o l'intensificazione di aggressività o ostilità può essere causata dal trattamento con stimolanti.

Sono stati riportati casi di aggressività in pazienti che assumevano metilfenidato (vedi sezione «Effetti indesiderati»). L'insorgenza o l'intensificazione di comportamento aggressivo o ostile in pazienti che assumono metilfenidato devono essere monitorati all'inizio del trattamento, ad ogni aggiustamento della dose e successivamente almeno ogni 6 mesi ad ogni visita medica. I medici devono valutare la necessità di modificare il regime terapeutico nei pazienti con cambiamenti del comportamento e considerare la necessità di ridurre o aumentare la dose del farmaco. Potrebbe essere opportuno interrompere il trattamento.

Tendenza al suicidio.

I pazienti che sviluppano pensieri o comportamenti suicidari durante il trattamento per ADHD devono essere esaminati immediatamente da un medico. Devono essere considerati l'aggravamento di disturbi psichici preesistenti e un possibile legame causale con il trattamento con metilfenidato. Potrebbe essere necessario trattare i disturbi psichici esistenti e potrebbe essere opportuno interrompere il trattamento.

Tic.

Il metilfenidato è associato all'insorgenza o all'aggravamento di tic motori e vocali. Sono stati riportati anche peggioramenti del sindrome di Tourette. L'anamnesi familiare deve essere valutata e una valutazione clinica dei tic o del sindrome di Tourette nei bambini deve precedere l'uso di metilfenidato. I pazienti devono essere controllati regolarmente per l'insorgenza o il peggioramento dei tic durante il trattamento con metilfenidato. Il monitoraggio deve essere effettuato ad ogni aggiustamento della dose e successivamente almeno ogni 6 mesi o ad ogni visita medica.

Ansia, agitazione o tensione.

Durante l'uso di metilfenidato sono stati riportati casi di ansia, agitazione e tensione (vedi sezione «Effetti indesiderati»). L'uso di metilfenidato è anche associato all'aggravamento di ansia, agitazione o tensione preesistenti. L'ansia ha portato all'interruzione del metilfenidato in alcuni pazienti. Prima dell'uso di metilfenidato è necessario esaminare il paziente per ansia, agitazione o tensione e deve essere effettuato un attento monitoraggio per l'insorgenza o il peggioramento di questi sintomi durante il trattamento, ad ogni aggiustamento della dose e successivamente almeno ogni 6 mesi o ad ogni visita medica.

Disturbi bipolari.

È controindicato l'uso di metilfenidato per il trattamento dell'ADHD in pazienti con disturbo bipolare concomitante (incluso il disturbo bipolare di tipo I non controllato e altre forme di disturbi bipolari) a causa della possibilità di episodi misti/maniacali in tali pazienti. Prima dell'inizio del trattamento con metilfenidato, i pazienti con sintomi depressivi concomitanti devono sottoporsi a un'adeguata valutazione per identificare il rischio di disturbo bipolare; tale valutazione deve includere uno studio dettagliato della storia dei disturbi psichici, compresa la storia di suicidi, disturbi bipolari e depressioni nell'anamnesi familiare. Un attento monitoraggio di tali pazienti è importante (vedi sottosezione «Disturbi psichici» sopra e sezione «Modalità di somministrazione e dosi»). Durante il trattamento con metilfenidato, i pazienti devono essere esaminati regolarmente per i sintomi almeno ogni 6 mesi e ad ogni visita medica.

Crescita.

Durante l'uso prolungato di metilfenidato nei bambini sono stati riportati rallentamento dell'aumento di peso corporeo e ritardo della crescita.

L'impatto del metilfenidato sulla crescita finale e sul peso corporeo attuale è sconosciuto e in studio.

Durante il trattamento con metilfenidato è necessario monitorare lo sviluppo fisico: crescita, peso corporeo e appetito devono essere registrati almeno ogni 6 mesi e deve essere tenuta una cartella dello sviluppo fisico. Si deve considerare l'opportunità di interrompere il trattamento in pazienti con segni di ritardo della crescita e aumento di peso corporeo.

Convulsioni.

Il metilfenidato deve essere usato con cautela nei pazienti con epilessia, poiché può abbassare la soglia convulsiva in pazienti con crisi epilettiche anamnestiche, in pazienti con alterazioni dell'EEG anamnestiche e raramente in presenza di alterazioni dell'EEG senza crisi epilettiche, nonché raramente in pazienti con crisi anamnestiche ma senza alterazioni dell'EEG. Se la frequenza delle crisi epilettiche aumenta o compaiono crisi epilettiche precedentemente assenti, il trattamento con metilfenidato deve essere interrotto.

Priapismo.

Durante l'uso di metilfenidato, compreso il medicinale Concerta®, sono stati riportati casi di erezioni prolungate e dolorose, talvolta richiedenti intervento chirurgico, sia in adulti che in bambini. Non sono stati riportati casi di priapismo all'inizio del trattamento; questi casi si sono verificati durante l'uso prolungato del farmaco, spesso dopo un aumento della dose. Inoltre, casi di priapismo sono stati osservati durante periodi di sospensione della terapia ("riposo" dal trattamento o interruzione del trattamento). I pazienti che sviluppano erezioni insolitamente prolungate, frequenti e dolorose devono rivolgersi immediatamente al medico.

Uso con farmaci serotoninergici.

Sono stati riportati casi di sindrome serotoninica dopo l'uso concomitante di metilfenidato e farmaci serotoninergici. Se necessario l'uso di farmaci serotoninergici, è importante riconoscere rapidamente i sintomi della sindrome serotoninica. Questi sintomi possono includere alterazioni dello stato mentale (ad esempio agitazione, allucinazioni, coma), disturbi del sistema nervoso autonomo (ad esempio tachicardia, fluttuazioni della pressione arteriosa, ipertermia), disturbi neuromuscolari (ad esempio iperreflessia, alterazioni della coordinazione, rigidità) e/o sintomi gastrointestinali (ad esempio nausea, vomito, diarrea). In caso di sospetto di sindrome serotoninica, l'uso di metilfenidato deve essere interrotto il più rapidamente possibile.

Malattie vascolari periferiche, inclusivo il fenomeno di Raynaud.

L'uso di stimolanti, compreso il medicinale Concerta®, per il trattamento dell'ADHD è associato all'insorgenza di vasculopatie, in particolare il fenomeno di Raynaud. I segni e i sintomi sono generalmente di natura ricorrente e moderata. Tuttavia, complicanze molto raramente includono ulcere discrete o rottura dei tessuti molli. Casi di vasculopatia periferica e fenomeno di Raynaud sono stati osservati negli studi post-marketing in diversi momenti e a diverse dosi in tutte le fasce d'età durante il corso del trattamento. Questi segni e sintomi sono generalmente corretti riducendo la dose o interrompendo completamente il farmaco. È necessaria un'osservazione dettagliata di cambiamenti discreti durante il trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività con stimolanti. Per alcuni pazienti potrebbe essere opportuno un ulteriore monitoraggio medico (ad esempio invio al reparto reumatologico).

Disturbi visivi.

Sono stati riportati casi di disturbi dell'accomodazione e di visione offuscata durante la terapia con stimolanti.

Uso improprio, abuso e violazione della modalità di somministrazione.

I pazienti devono essere attentamente monitorati per un uso improprio del farmaco.

Il metilfenidato deve essere prescritto con cautela ai pazienti con nota dipendenza da sostanze o alcol.

L'abuso cronico di metilfenidato può portare a una marcata riduzione della sensibilità e dipendenza psicologica con vari disturbi del comportamento. Possono svilupparsi episodi psicotici marcati, specialmente con somministrazione parenterale.

La decisione sulla scelta del trattamento con metilfenidato per il trattamento dell'ADHD deve essere presa considerando l'età del paziente, la presenza di fattori di rischio per disturbi (come disturbo opposizionale provocatorio, disturbo della condotta e disturbo bipolare) indotti dall'assunzione di sostanze psicoattive, casi precedenti e attuali di uso improprio del farmaco. Il farmaco deve essere prescritto con cautela a pazienti emotivamente instabili, ad esempio pazienti con nota dipendenza da sostanze o alcol, poiché tali pazienti possono aumentare la dose di propria iniziativa.

Per alcuni pazienti con alto rischio di uso improprio del farmaco, la prescrizione di metilfenidato e di altri stimolanti potrebbe non essere appropriata; si deve considerare la possibilità di un trattamento senza l'uso di stimolanti.

Interruzione del farmaco.

L'interruzione del farmaco deve essere effettuata sotto stretta osservazione, poiché possono manifestarsi depressione e iperattività cronica. Alcuni pazienti potrebbero richiedere un monitoraggio prolungato.

È anche necessario un attento monitoraggio durante l'interruzione del farmaco dopo abuso, poiché può insorgere una grave depressione.

Affaticamento.

Il metilfenidato non deve essere usato per la prevenzione o il trattamento di normali stati di affaticamento.

Intolleranza al lattosio.

Concerta® contiene lattosio. I pazienti con malattie ereditarie rare come intolleranza al galattosio, deficit di lattasi di Lapp o sindrome da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

Scelta della forma farmaceutica di metilfenidato.

La scelta della forma farmaceutica del farmaco contenente metilfenidato deve essere effettuata dal medico tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente e della durata prevista del trattamento.

Analisi del sangue per sostanze stupefacenti.

Poiché Concerta® contiene metilfenidato, l'analisi del sangue può mostrare un falso positivo per amfetamine, specialmente con il metodo di analisi immunochimico.

Insufficienza renale o epatica.

Non ci sono dati sull'uso di metilfenidato in pazienti con insufficienza renale o epatica.

Effetti ematologici.

Durante la terapia prolungata si raccomanda di eseguire regolarmente un emocromo completo e differenziale e di determinare il numero di piastrine.

Possibilità di ostruzione intestinale.

Poiché le compresse di Concerta® non subiscono deformazioni e non cambiano visibilmente forma nel tratto gastrointestinale (GI), non devono essere prescritte a pazienti con curvatura acuta diagnosticata del tratto GI (patologica o iatrogena) o a pazienti con disfagia o difficoltà a deglutire le compresse. Sono stati riportati casi isolati di sintomi ostruttivi in pazienti con stenosi GI durante l'assunzione di forme farmaceutiche a rilascio prolungato che non si deformano nel tratto GI.

Per garantire l'effetto prolungato del farmaco Concerta®, le compresse devono essere somministrate solo a pazienti in grado di ingoiarle intere. I pazienti devono essere informati della necessità di ingoiare la compressa di Concerta® intera, con una piccola quantità di liquido. Le compresse non devono essere masticate, divise o frantumate. Il principio attivo viene rilasciato gradualmente e in modo controllato dalla membrana insolubile. La membrana della compressa viene espulsa dall'organismo; pertanto i pazienti non devono preoccuparsi se notano qualcosa di simile a una compressa nelle loro feci.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza.

I dati di uno studio di coorte comprendente circa 3400 gravidanze identificate nel primo trimestre non indicano un aumento del rischio di malformazioni congenite generali. È stata osservata una leggera frequenza di malformazioni cardiache congenite (rischio relativo aggiustato 1,3; IC 95%, 1,0-1,6): 3 neonati nati con malformazioni cardiache congenite ogni 1000 donne che hanno assunto metilfenidato nel primo trimestre di gravidanza, rispetto alle donne in gravidanza non trattate.

Sono stati riportati casi spontanei di tossicità cardio-polmonare nei neonati, in particolare tachicardia fetale e insufficienza respiratoria.

Studi sugli animali hanno dimostrato l'effetto teratogeno del metilfenidato quando somministrato a dosi tossiche per l'organismo materno.

Il metilfenidato non è raccomandato durante la gravidanza, eccetto nei casi in cui il rinvio del trattamento comporta un rischio maggiore per la gravidanza.

Allattamento.

Il metilfenidato passa nel latte materno umano. Sulla base di studi su campioni di latte materno ottenuti da 5 donne, le concentrazioni nel latte materno per il neonato variavano dallo 0,16% allo 0,7% della dose corretta per il peso corporeo, con un coefficiente di passaggio dal sangue al latte materno compreso tra 1,1 e 2,7.

È stato riportato un caso di riduzione indeterminata del peso corporeo del neonato durante il periodo in cui la donna assumeva metilfenidato, ma dopo l'interruzione del farmaco il peso corporeo si è ripreso e il bambino ha continuato a prendere peso. Non si può escludere il rischio per il bambino allattato.

È necessario decidere se interrompere l'allattamento o interrompere l'assunzione del farmaco, considerando l'importanza del farmaco per la madre.

Fertilità.

Negli studi preclinici non è stato osservato alcun effetto sulla fertilità.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Il metilfenidato può causare vertigini, sonnolenza e disturbi visivi, inclusi difficoltà di accomodazione, diplopia e visione offuscata. Tutto ciò può influenzare la capacità di guidare un'auto o lavorare con macchinari. I pazienti devono essere avvertiti dei possibili effetti indesiderati e consigliati di evitare attività potenzialmente pericolose, come guidare un'auto o lavorare con macchinari.

Modalità di somministrazione e dosaggio.

Il trattamento con il medicinale deve essere prescritto e condotto sotto stretta supervisione di un medico psichiatra esperto nella gestione dei disturbi comportamentali pediatrici/adolescentili.

Valutazione prima dell'inizio del trattamento.

Prima di iniziare il trattamento è necessario effettuare un esame di base del sistema cardiovascolare del paziente, compresa la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Nella storia clinica devono essere riportati i farmaci assunti contemporaneamente, eventuali disturbi medici o psichici attuali o pregressi, la storia familiare di morte cardiaca improvvisa o morte per cause sconosciute, nonché un accurato rilievo dell'altezza e del peso corporeo prima dell'inizio del trattamento (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Avvertenze e precauzioni particolari per l’uso»).

Monitoraggio.

È necessario monitorare regolarmente la crescita, lo stato psichico e cardiovascolare del paziente (vedi sezione «Avvertenze e precauzioni particolari per l’uso»).

• La pressione arteriosa e il polso devono essere registrati in tabelle percentile ad ogni aggiustamento della dose e successivamente almeno ogni 6 mesi.
• Crescita, peso corporeo e appetito devono essere registrati almeno ogni 6 mesi in un grafico di sviluppo fisico.
• È necessario monitorare l'insorgenza di nuovi disturbi psichici o il peggioramento di disturbi preesistenti ad ogni modifica della dose, successivamente almeno ogni 6 mesi e ad ogni visita medica.

I pazienti devono essere monitorati per quanto riguarda l'abuso o l'uso improprio del medicinale.

Titolazione della dose

All'inizio del trattamento è necessaria una titolazione accurata della dose del medicinale Concerta®. La titolazione della dose deve iniziare con la dose più bassa possibile. La dose può essere modificata aumentandola di 18 mg a intervalli settimanali nei pazienti in cui non si è ottenuto l'effetto terapeutico desiderato. Dosi giornaliere superiori a 54 mg nei bambini e a 72 mg negli adolescenti e negli adulti non sono state studiate e non sono raccomandate.

Pazienti che assumono metilfenidato per la prima volta.

L'esperienza clinica con Concerta® in pazienti che assumono metilfenidato per la prima volta è limitata. Concerta® non è indicata per tutti i bambini con ADHD. In alcuni pazienti potrebbe essere sufficiente una bassa dose di metilfenidato a rilascio immediato. È necessaria una titolazione prudente della dose al fine di evitare dosi di metilfenidato inutilmente elevate.

La dose iniziale raccomandata di Concerta® nei pazienti che non hanno precedentemente assunto metilfenidato o che assumono altri stimolanti è di 18 mg una volta al giorno nei bambini e di 18 o 36 mg una volta al giorno negli adulti (vedi tabella 1).

Tabella 1

Âge du patient	Dose initiale recommandée	Plage de doses
Enfants de 6 à 12 ans	18 mg une fois par jour	De 18 à 54 mg une fois par jour
Enfants de 13 à 17 ans	18 mg une fois par jour	De 18 à 72 mg une fois par jour (mais pas plus de 2 mg/kg/jour)
Adultes de 18 à 65 ans	18 ou 36 mg une fois par jour	De 18 à 72 mg une fois par jour

Applicazione prolungata (oltre 12 mesi) in bambini e adolescenti.

La sicurezza e l'efficacia dell'applicazione prolungata di metilfenidato non sono state adeguatamente studiate in studi controllati. Gli specialisti che ritengono necessario un trattamento prolungato (oltre 12 mesi) con Concerta® per il trattamento di pazienti con ADHD dovrebbero effettuare una revisione periodica della necessità di un uso prolungato del farmaco per ogni singolo paziente, con periodi di sospensione del farmaco per valutare le condizioni del paziente. Si raccomanda di sospendere la terapia con metilfenidato almeno una volta all'anno per valutare le condizioni del bambino (preferibilmente durante le vacanze scolastiche). Il miglioramento delle condizioni può persistere durante la sospensione o l'interruzione del trattamento.

Riduzione della dose e interruzione del trattamento

Se non si osserva alcun miglioramento delle condizioni del paziente entro un mese dall'adeguato aggiustamento della dose, il trattamento con il farmaco deve essere interrotto. In caso di peggioramento paradossale dei sintomi o di altre reazioni avverse gravi, la dose del farmaco deve essere ridotta o il farmaco deve essere sospeso completamente.

Pazienti di età avanzata

Il metilfenidato non deve essere utilizzato nei pazienti di età avanzata, poiché la sicurezza ed efficacia non sono state stabilite.

Modalità di somministrazione

La compressa di Concerta® deve essere ingerita intera, con un po' di liquido; la compressa non deve essere masticata, spezzata o frantumata (vedere la sezione «Informazioni importanti sull'uso»).

Il farmaco Concerta® può essere assunto indipendentemente dai pasti.

Il farmaco Concerta® deve essere assunto una volta al giorno, al mattino.

Bambini

Il metilfenidato non è raccomandato per bambini di età inferiore ai 6 anni. La sicurezza e l'efficacia in questa categoria di pazienti non sono state stabilite.

Sovradosaggio

Nella valutazione delle condizioni del paziente e nell'efficacia della gestione del sovradosaggio, si deve tenere presente che si tratta di un farmaco a rilascio prolungato della sostanza attiva.

Segni e sintomi

Un sovradosaggio acuto, principalmente dovuto a un'eccessiva stimolazione del sistema nervoso centrale e simpatico, può causare vomito, eccitazione, tremore, iperreflessia, scatti muscolari, convulsioni (che possono precedere il coma), euforia, confusione mentale, rabdomiolisi, allucinazioni, delirio, sudorazione eccessiva, vampate di calore, cefalea, ipertermia, tachicardia, palpitazioni, aritmia cardiaca, ipertensione arteriosa, midriasi e secchezza delle mucose.

Trattamento

Non esiste un antidoto specifico per il metilfenidato.

Devono essere adottate misure di supporto generali.

Il paziente deve essere protetto dal rischio di autolesionismo e isolato da stimoli esterni che potrebbero aggravare lo stato di iperstimolazione del SNC. L'efficacia del carbone attivo non è stata stabilita.

È necessario garantire e mantenere una buona permeabilità e ventilazione delle vie aeree; in caso di iperpiressia può rendersi necessario il raffreddamento del paziente.

L'efficacia della dialisi peritoneale e dell'emodialisi nel caso di sovradosaggio di metilfenidato non è stata stabilita.

Effetti indesiderati.

Nella tabella 2 riportata di seguito sono indicati gli effetti indesiderati osservati negli studi clinici condotti su bambini, adolescenti e adulti, nonché gli effetti indesiderati riportati in seguito alla commercializzazione sotto forma di segnalazioni spontanee di casi clinici, associati all'uso di Concerta® e di altre forme farmaceutiche di metilfenidato.

La frequenza degli effetti indesiderati è classificata come: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 e < 1/10), non comune (≥ 1/1.000 e < 1/100), raro (≥ 1/10.000 e < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000) e non noto (non può essere stimato sulla base dei dati disponibili).

Tabella 2

Classi di sistemi organi/frequenza	Reazioni avverse
Infezioni e infestazioni
Frequente	Nasofaringite, infezioni delle vie respiratorie superiori#, sinusite#
Ematologico e sistema linfatico
Molto raro	Anemia†, leucopenia†, trombocitopenia, purpura trombocitopenica
Sconosciuto	Pancitopenia
Disturbi del sistema immunitario
Non comune	Reazioni allergiche come angioedema, reazioni anafilattiche, gonfiore dei padiglioni auricolari, stati bollosi, stati esfoliativi, orticaria, prurito, eruzioni cutanee
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Frequente	Anoressia, riduzione dell'appetito†, riduzione moderata dell'aumento di peso corporeo e della crescita durante un trattamento prolungato nei bambini*
Disturbi psichiatrici
Molto frequente	Insonnia, nervosismo
Frequente	Labilità affettiva, aggressività*, agitazione*, ansia*†, depressione*#, irritabilità, disturbi del comportamento, sbalzi d'umore, tic*, insonnia primaria#, umore depresso#, riduzione del libido#, tensione#, bruxismo, attacchi di panico#
Non comune	Disturbi psicotici*, allucinazioni uditive, visive e tattili*, rabbia, ideazione suicidaria*, cambiamento dell'umore, preoccupazione†, pianto facile, peggioramento di tic preesistenti nel sindrome di Gilles de la Tourette*, logorrea, iperallerta, disturbi del sonno
Raro	Mania*†, disorientamento, disturbi del libido, confusione mentale†
Molto raro	Tentativi di suicidio (inclusi casi di suicidio completato)*†, depressione dell'umore transitoria*, pensiero patologico, apatia†, comportamento ciclico patologico, eccessiva concentrazione
Sconosciuto	Delirio*†, disturbi del pensiero*, dipendenza. Sono stati segnalati casi di abuso e dipendenza, più frequenti con formulazioni a rilascio immediato.
Disturbi del sistema nervoso
Molto frequente	Cefalea
Frequente	Vertigini, discinesia, iperattività psicomotoria, sonnolenza, parestesia#, cefalea da tensione#
Non comune	Sedazione, tremore†, letargia#
Molto raro	Convulsioni, movimenti coreoatetosici, deficit neurologico ischemico reversibile, sindrome neurolettica maligna (le segnalazioni non sono state adeguate, nella maggior parte dei casi i pazienti assumevano altri farmaci, quindi il ruolo del metilfenidato è sconosciuto).
Sconosciuto	Disturbi cerebrovascolari*† (inclusi vasculite, emorragie cerebrali, ictus, arterite cerebrale, occlusione cerebrale), grande crisi epilettica*, emicrania†
Disturbi dell'occhio
Frequente	Disturbi dell'accomodazione#
Non comune	Offuscamento della vista†, secchezza oculare#
Raro	Difficoltà di accomodazione, disturbi visivi, diplopia
Sconosciuto	Midriasi
Disturbi dell'orecchio
Frequente	Vertigine#
Disturbi cardiaci
Frequente	Aritmia, tachicardia, palpitazioni
Non comune	Dolore al petto
Raro	Angina pectoris
Molto raro	Arresto cardiaco, infarto del miocardio
Sconosciuto	Tachicardia sopraventricolare, bradicardia, extrasistole ventricolari†, extrasistolia†
Disturbi vascolari
Frequente	Ipertensione arteriosa
Non comune	Flush#
Molto raro	Arterite cerebrale e/o occlusioni, sensazione di freddo agli arti†, fenomeno di Raynaud
Disturbi del sistema respiratorio
Frequente	Tosse, dolore faringolaringeo
Non comune	Dispnea†
Disturbi gastrointestinali
Frequente	Dolore addominale superiore, diarrea, nausea†, malessere gastrico, vomito, bocca secca†, dispepsia#
Non comune	Stitichezza†
Disturbi epatobiliari
Frequente	Aumento dei livelli di alanina aminotransferasi#
Non comune	Aumento degli enzimi epatici
Molto raro	Disturbi della funzione epatica, inclusa insufficienza epatica acuta e coma epatico, aumento della fosfatasi alcalina, aumento della bilirubina†
Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo
Frequente	Alopecia, prurito, eruzioni cutanee, orticaria, iperidrosi†
Non comune	Angioedema, eruzioni bollose, eruzioni esfoliative
Raro	Erupzioni maculari, eritema
Molto raro	Eritema multiforme, dermatite esfoliativa, eruzioni localizzate da farmaco
Disturbi del muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo
Frequente	Artalgia, rigidità muscolare#, crampi muscolari#
Non comune	Mialgia†, scatti muscolari
Molto raro	Crampi muscolari
Sconosciuto	Rabdomiolisi, trisma
Disturbi del sistema urinario
Non comune	Ematuria, poliuria
Sconosciuto	Incontinenza urinaria
Disturbi del sistema riproduttivo
Frequente	Disfunzione erettile#
Raro	Ginecomastia
Sconosciuto	Prapismo*, aumento dell'erezione*, erezione prolungata*
Disturbi generali
Frequente	Febbre, ritardo della crescita nei bambini con trattamento prolungato*, affaticamento†, irritabilità#, sensazione di nervosismo#, astenia#, sensazione di sete#
Non comune	Dolore al petto
Molto raro	Morte cardiaca improvvisa*
Sconosciuto	Disagio toracico†, iperpiressia
Indagini
Frequente	Variazioni della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca (generalmente aumento)*, perdita di peso*
Non comune	Soffio cardiaco
Molto raro	Diminuzione del numero di piastrine, alterazioni del numero dei leucociti

* - Vedi sezione «Caratteristiche particolari di impiego»

- Frequenza calcolata sulla base dei dati degli studi clinici condotti su adulti e non su bambini; può essere applicata anche ai bambini.

† - Frequenza calcolata sulla base dei dati degli studi clinici; frequenza più elevata riportata negli studi clinici condotti su adulti rispetto a quella nei bambini e negli adolescenti.

Durata della validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 30 °C. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

28 o 30 compresse in un flacone di polietilene ad alta densità, chiuso con tappo di sicurezza a prova di apertura per bambini; 1 flacone in un imballaggio di cartone. Il flacone contiene bustina(e) di disidratante (silice gel).

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore. Responsabile del rilascio del lotto:

Janssen Pharmaceutica NV

Sede del produttore e indirizzo del luogo dell'attività.

Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgio / Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgium.