INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento CONCERTA®

Composición:

principio activo: cada tableta de liberación prolongada contiene 18 mg, 36 mg o 54 mg de clorhidrato de metilfenidato;

excipientes: polietileno oxido 200K, polietileno oxido 7000K, povidona, ácido succínico, ácido esteárico, ácido fosfórico concentrado, óxido de hierro amarillo (E 172), óxido de hierro negro (E 172), butilhidroxitolueno (E 321), cloruro de sodio, acetato de celulosa, poloxámero, hipromelosa, cera carnauba, macrogol 400, tinta Opacode negro, lactosa monohidrato, dióxido de titanio (E 171), triacetina, (tabletas de 54 mg – óxido de hierro rojo (E 172)).

Forma farmacéutica. Tabletas de liberación prolongada.

Propiedades físico-químicas principales:

18 mg – tabletas amarillas en forma de cápsula con la inscripción «alza 18» en un lado;

36 mg – tabletas blancas en forma de cápsula con la inscripción «alza 36» en un lado;

54 mg – tabletas marrón-rojizas en forma de cápsula con la inscripción «alza 54» en un lado.

Grupo farmacoterapéutico. Psicoestimulantes y fármacos nootrópicos. Simpaticomiméticos de acción central. Código ATC: N06B A04.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

Mecanismo de acción.

El clorhidrato de metilfenidato es un estimulante suave del sistema nervioso central (SNC). El mecanismo de su acción terapéutica en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) no se conoce completamente. Se cree que el metilfenidato bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina en la terminación presináptica del neurona y aumenta la liberación de estas monoaminas al medio extraneuronal. El metilfenidato es una mezcla racémica de isómeros d- y l-. El isómero d- tiene mayor actividad farmacológica que el isómero l-.

Farmacocinética.

Absorción

El metilfenidato se absorbe rápidamente. Tras la administración oral del medicamento Concerta®, la capa superior de la tableta bajo la cubierta se absorbe rápidamente, proporcionando una concentración máxima inicial en 1−2 horas. El metilfenidato contenido en las dos siguientes capas internas de la tableta se libera gradualmente durante varias horas siguientes. La concentración máxima de metilfenidato en plasma se alcanza a las 6−8 horas, tras lo cual disminuye progresivamente. La administración diaria única del medicamento Concerta® permite obtener fluctuaciones mínimas en la concentración de metilfenidato en sangre en comparación con la administración tres veces al día de medicamentos análogos con liberación inmediata de metilfenidato. El nivel de absorción del medicamento Concerta® tras la administración única diaria puede compararse con el nivel de absorción de medicamentos de liberación rápida.

Tras la administración única diaria de 18 mg del medicamento Concerta® en 36 adultos, los parámetros farmacocinéticos medios fueron los siguientes: concentración máxima (Cmax) – 3,7 ± 1,0 (ng/ml), tiempo para alcanzar la concentración máxima (Tmax) – 6,8 ± 1,8 (horas), área bajo la curva de concentración (AUC) – 41,8 ± 13,9 (ng·h/ml) y período de semivida (t1/2) – 3,5 ± 0,4 (horas).

No se detectaron diferencias en la farmacocinética del medicamento tras la primera o repetidas administraciones diarias, lo que confirma la ausencia de cualquier acumulación significativa. El área bajo la curva de concentración (AUC) y el período de semivida (t1/2) tras la administración repetida diaria correspondieron a los observados tras la primera dosis del medicamento Concerta® de 18 mg.

Tras la administración única diaria en adultos de dosis de 18, 36 y 54 mg por día, la concentración máxima (Cmax) y el área bajo la curva de concentración (AUC) de metilfenidato resultaron proporcionales a la dosis.

Distribución

La concentración plasmática de metilfenidato en adultos y adolescentes tras la administración oral disminuye de forma bifásica. El período de semivida del medicamento Concerta® en adultos y adolescentes tras la administración oral es de aproximadamente 3,5 horas. El coeficiente de unión del metilfenidato y sus metabolitos a las proteínas plasmáticas es de aproximadamente el 15 %. El volumen aparente de distribución del metilfenidato es de aproximadamente 13 l/kg.

Metabolismo

La vía principal del metabolismo del metilfenidato en humanos es la desesterificación a ácido alfa-fenil-piperidina acético (PPA, con diferencias aproximadamente 50 veces mayores en comparación con los niveles de la sustancia sin modificar), que ejerce un efecto farmacológico débil o nulo. En adultos que toman el medicamento Concerta® una vez al día, el nivel de metabolismo a PPA es comparable al de pacientes que toman medicamentos con metilfenidato tres veces al día. El metabolismo de dosis únicas y múltiples del medicamento Concerta® es similar.

Eliminación

El período de semivida del medicamento Concerta® en adultos tras la administración oral es de aproximadamente 3,5 horas. Tras la administración oral, aproximadamente el 90 % de la dosis se excreta en la orina y entre el 1 y el 3 % en heces en forma de metabolitos durante las 48−96 horas siguientes. Una cantidad insignificante de metilfenidato (<1 %) se reabsorbe desde la orina. El metabolito principal excretado en la orina es el ácido alfa-fenil-piperidina acético (60−90 %).

Tras la administración oral de metilfenidato marcado radiactivamente, aproximadamente el 90 % de la radiactividad se detectó en la orina (en humanos). El principal metabolito urinario fue el PPA, que representó aproximadamente el 80 % de la dosis.

Efecto de la comida

No se observaron diferencias en la farmacodinámica y farmacocinética del medicamento Concerta® tras su administración con una comida rica en grasas o en ayunas.

Grupos de pacientes especiales

Sexo

En adultos sanos, el valor medio de los parámetros AUC(0-inf) para dosis ajustadas del medicamento Concerta® fue de 36,7 ng·h/ml en hombres y 37,1 ng·h/ml en mujeres, sin diferencias significativas entre ambos grupos.

Origen racial

En adultos sanos, los parámetros AUC(0-inf) para dosis ajustadas del medicamento Concerta® fueron consistentes en todos los grupos étnicos; sin embargo, es posible que el tamaño de la muestra fuera insuficiente para determinar variaciones étnicas en la farmacocinética.

Edad

La farmacocinética del medicamento Concerta® no se ha estudiado en niños menores de 6 años. En niños de 7 a 12 años, los parámetros farmacocinéticos del medicamento Concerta® tras la administración de 18, 36 y 54 mg fueron (media ± DE): Cmax 6,0 ± 1,3, 11,3 ± 2,6 y 15,0 ± 3,8 ng/ml respectivamente; Tmax 9,4 ± 0,02, 8,1 ± 1,1 y 9,1 ± 2,5 horas respectivamente; AUC – 50,4 ± 7,8, 87,7 ± 18,2 y 121,5 ± 37,3 ng·h/ml respectivamente.

El aumento de la edad conlleva un aumento del aclaramiento aparente tras la administración oral (un 58 % mayor en adolescentes en comparación con niños). Estas diferencias podrían estar parcialmente relacionadas con la diferencia de peso corporal entre estos grupos de edad. Se puede suponer que sujetos con mayor peso corporal podrían tener una concentración más baja de metilfenidato total bajo dosificación equivalente.

Pacientes con alteración de la función renal

No hay datos sobre el uso del medicamento Concerta® en pacientes con insuficiencia renal. Tras la administración oral de metilfenidato marcado radiactivamente, este se metabolizó intensamente y aproximadamente el 80 % de la radiactividad se excretó en orina en forma de PPA. Dado que el aclaramiento renal no es una vía importante para la excreción del metilfenidato, se considera que la insuficiencia renal no tendría un impacto significativo en la farmacocinética del medicamento Concerta®.

Pacientes con alteración de la función hepática

No existe experiencia en el uso del medicamento Concerta® en pacientes con insuficiencia hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

El medicamento Concerta® está indicado para el tratamiento de niños a partir de 6 años y adultos hasta los 65 años con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad implica la presencia de síntomas de hiperactividad e impulsividad, así como de inatención, que han provocado deterioro clínico y estaban presentes antes de los 7 años de edad. Los síntomas deben causar un deterioro funcional clínicamente significativo, por ejemplo, en el ámbito social, académico o profesional, y deben manifestarse en dos o más entornos, por ejemplo, en la escuela (o en el trabajo) y en casa. Los síntomas no deben estar provocados por otros trastornos mentales. En el tipo inatento del trastorno por déficit de atención, al menos 6 de los siguientes síntomas deben estar presentes durante un mínimo de 6 meses: falta de atención a los detalles/errores por descuido; dificultad para mantener la atención; incapacidad para escuchar a los demás; incapacidad para completar tareas; mala organización; evitación de tareas que requieren un esfuerzo sostenido de concentración; pérdida de objetos; distracción por estímulos externos; olvidos frecuentes. En el tipo hiperactivo-impulsivo del TDAH, al menos 6 de los siguientes síntomas deben estar presentes durante un mínimo de 6 meses: inquietud motora; incapacidad para permanecer sentado; correr o moverse inadecuadamente en situaciones donde se espera que permanezca sentado; dificultad para realizar actividades tranquilas; sensación de estar constantemente en movimiento; habla excesiva; responder antes de que se complete la pregunta; incapacidad para esperar el turno; interrupciones frecuentes. En el tipo combinado del TDAH deben estar presentes síntomas de ambos tipos: inatento e hiperactivo-impulsivo.

La etiología específica de este síndrome es desconocida y no existe una prueba diagnóstica única. El diagnóstico adecuado requiere el uso de recursos médicos, psicológicos especializados, educativos y sociales. La capacidad de aprendizaje puede estar alterada o no. El diagnóstico debe establecerse según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV o de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud ICD-10, basándose en una historia clínica completa y en un examen médico.

Un programa terapéutico integral debe incluir medidas psicológicas, educativas y socioeducativas. El tratamiento con Concerta® no debe administrarse a todos los niños y adultos con diagnóstico de TDAH; la decisión sobre su uso debe basarse en una evaluación cuidadosa de la gravedad de los síntomas y su curso crónico. Es fundamental el adecuado entorno educativo, y generalmente también se requiere intervención psicosocial. Solo cuando las medidas terapéuticas resultan insuficientes, la decisión de prescribir estimulantes debe basarse en un estudio detallado de la gravedad de los síntomas del paciente.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al metilfenidato o a cualquiera de los excipientes del medicamento;
• glaucoma;
• feocromocitoma;
• administración concomitante con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa (MAO), así como durante al menos 14 días tras la suspensión de estos últimos (para prevenir la posibilidad de crisis hipertensiva) (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»);
• hipertiroidismo o tirotoxicosis;
• presencia actual o antecedentes de depresión grave, anorexia nerviosa/trastornos anoréxicos, tendencias suicidas, síntomas psicóticos, trastornos del estado de ánimo graves, manía, esquizofrenia, trastornos neuróticos/trastorno límite de la personalidad;
• presencia actual o antecedentes de trastorno bipolar (afectivo) tipo I grave y episódico (no adecuadamente controlado);
• antecedentes de trastornos cardiovasculares, tales como hipertensión arterial grave, insuficiencia cardíaca, oclusión arterial, angina de pecho, cardiopatías congénitas con alteraciones hemodinámicas, cardiomiopatía, infarto de miocardio, arritmias y canalopatías (trastornos provocados por disfunción de los canales iónicos) que amenacen la vida;
• trastornos preexistentes, tales como aneurisma cerebral; alteraciones vasculares, como vasculitis o accidente cerebrovascular;
• presencia actual o antecedentes del síndrome de Tourette o tics motores.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Interacción farmacocinética

No se sabe si el metilfenidato puede afectar las concentraciones plasmáticas de otros medicamentos administrados simultáneamente. Por tanto, debe tenerse precaución al combinar metilfenidato con otros fármacos, especialmente con aquellos que tienen un estrecho margen terapéutico.

El metilfenidato no se metaboliza clínicamente de forma significativa mediante el sistema CYP450. No se espera que los inductores o inhibidores de las enzimas del citocromo P450 tengan un impacto clínicamente relevante sobre la farmacocinética del metilfenidato. Por otro lado, los enantiómeros d- y l-metilfenidato no inhiben las enzimas del citocromo P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ni 3A.

Existen datos que indican que el metilfenidato puede inhibir el metabolismo de anticoagulantes cumarínicos, medicamentos anticonvulsivos (por ejemplo, fenobarbital, fenitoína, primidona) y algunos antidepresivos (tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). Al iniciar o suspender el tratamiento con metilfenidato, puede ser necesaria la ajuste de la dosis de estos medicamentos y el control de sus concentraciones plasmáticas (o del tiempo de coagulación, en el caso de las cumarinas).

Interacción farmacodinámica

Medicamentos antihipertensivos

El metilfenidato puede reducir la eficacia de los medicamentos utilizados para tratar la hipertensión.

Medicamentos que aumentan la presión arterial

El metilfenidato debe administrarse con precaución a pacientes que toman simultáneamente cualquier medicamento que aumente la presión arterial (véase también la información sobre trastornos cardiovasculares y cerebrovasculares en la sección «Precauciones de uso»).

Debido a su capacidad para provocar crisis hipertensiva, el metilfenidato está contraindicado en pacientes que están siendo tratados (actualmente o durante los últimos 14 días) con inhibidores irreversibles no selectivos de la MAO (véase la sección «Contraindicaciones»).

Alcohol

El alcohol puede potenciar los efectos adversos sobre el sistema nervioso central (SNC) de los medicamentos psicoactivos, incluyendo el metilfenidato. Por tanto, durante el tratamiento con este medicamento se recomienda a los pacientes abstenerse del consumo de alcohol.

Medicamentos serotoninérgicos

Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico tras la administración concomitante de metilfenidato y medicamentos serotoninérgicos. En caso de necesidad de administrar medicamentos serotoninérgicos, es importante detectar rápidamente los síntomas del síndrome serotoninérgico (véase la sección «Precauciones de uso»). Si se sospecha de síndrome serotoninérgico, se debe suspender inmediatamente el metilfenidato.

Agentes anestésicos halogenados

Existe riesgo de aumento súbito de la presión arterial durante intervenciones quirúrgicas. En caso de cirugía programada, se debe suspender la toma de metilfenidato ese día.

Agonistas centrales de los receptores alfa-2 adrenérgicos (por ejemplo, clonidina)

La seguridad del uso prolongado de la combinación de metilfenidato y clonidina u otros agonistas centrales de los receptores alfa-2 adrenérgicos no ha sido adecuadamente estudiada.

Medicamentos dopaminérgicos

El metilfenidato debe tomarse con precaución junto con medicamentos dopaminérgicos, incluyendo fármacos antipsicóticos (neurolépticos). Dado que el efecto principal del metilfenidato es aumentar la concentración extracelular de dopamina, puede asociarse con interacciones farmacodinámicas cuando se administra simultáneamente con agonistas directos e indirectos de dopamina, incluyendo L-DOPA y antidepresivos tricíclicos, o con antagonistas de dopamina, incluyendo fármacos antipsicóticos.

Características de uso.

El tratamiento con Concerta® no se puede prescribir a todos los pacientes con diagnóstico de TDAH sin excepción; la decisión sobre su uso debe basarse en una evaluación muy cuidadosa de la gravedad de los síntomas y su curso crónico.

Uso prolongado (más de 12 meses) en niños y adolescentes.

La seguridad y eficacia del uso prolongado de metilfenidato en niños no se han estudiado sistemáticamente en estudios controlados. El tratamiento con metilfenidato no debe ser indefinido. Habitualmente, el tratamiento con metilfenidato se suspende durante o después del período de pubertad. Los pacientes que toman metilfenidato durante períodos prolongados (más de 12 meses) deben ser examinados y controlados regularmente en cuanto al estado de su sistema cardiovascular, crecimiento, apetito y aparición de nuevos trastornos psiquiátricos o empeoramiento de los ya existentes. Los trastornos psiquiátricos que deben controlarse incluyen tics motores o vocales, comportamiento agresivo u hostil, agitación, ansiedad, depresión, psicosis, manía, delirios, irritabilidad, falta de espontaneidad, aislamiento y perseveración excesiva.

El médico que decide el uso prolongado (más de 12 meses) de metilfenidato en niños y adolescentes con TDAH debe evaluar periódicamente la necesidad del medicamento en cada paciente individual y establecer períodos de prueba sin tratamiento para evaluar el estado del paciente sin farmacoterapia. Se recomienda suspender temporalmente el metilfenidato al menos una vez al año para evaluar el estado del niño (preferiblemente durante las vacaciones escolares). La mejoría se considera sostenida si el medicamento puede suspenderse temporal o permanentemente.

Adultos.

No se han establecido la seguridad y eficacia del tratamiento en adultos como terapia inicial o como continuación del tratamiento después de los 18 años. Si la suspensión del tratamiento no fue exitosa cuando el adolescente alcanzó los 18 años, puede ser necesario continuar el tratamiento en la edad adulta.

La necesidad de continuar el tratamiento en estos adultos debe evaluarse regularmente. Esta evaluación debe realizarse anualmente.

Se han registrado casos de muerte súbita, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio en adultos que recibieron terapia con estimulantes del SNC para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Aunque el papel de los estimulantes en estos casos no se ha establecido, los pacientes adultos son más propensos a trastornos cardíacos graves, cardiomiopatía, arritmias graves, enfermedad de la arteria coronaria y otros trastornos cardíacos que los niños. No se recomienda el tratamiento con estimulantes en adultos con estas enfermedades.

Pacientes de edad avanzada.

No se debe administrar metilfenidato a pacientes de edad avanzada. La seguridad y eficacia del medicamento no se han estudiado en esta categoría de pacientes.

Niños menores de 6 años.

No se debe utilizar metilfenidato en niños menores de 6 años. La seguridad y eficacia del medicamento no se han estudiado en esta categoría de pacientes.

Trastornos cardiovasculares.

Antes de decidir prescribir estimulantes al paciente, es necesario investigar cuidadosamente la historia clínica (incluyendo antecedentes familiares de muerte cardíaca súbita o muerte de etiología no definida, o arritmia maligna) y realizar un examen físico para detectar enfermedades cardíacas. Si se detectan enfermedades cardíacas, el paciente debe someterse a un examen exhaustivo por un cardiólogo. Los pacientes que presentan síntomas como palpitaciones intensas, dolor en el pecho durante el esfuerzo físico, pérdida de conciencia de etiología no definida, disnea u otros síntomas de enfermedad cardíaca deben someterse a un examen exhaustivo por un cardiólogo.

El análisis de datos obtenidos en estudios clínicos del uso de metilfenidato en niños con TDAH demostró que los pacientes que reciben metilfenidato frecuentemente presentan un aumento de la presión arterial sistólica y diastólica superior a 10 mm Hg en comparación con los valores correspondientes en pacientes del grupo de control. Las consecuencias del impacto a corto y largo plazo sobre el sistema cardiovascular en niños son desconocidas. No se puede excluir la posibilidad de complicaciones como resultado de los cambios observados en los estudios clínicos, especialmente cuando el tratamiento continúa en la edad adulta. Se recomienda tratar con precaución a pacientes cuyo estado de salud pueda empeorar debido al aumento de la presión arterial o aceleración del ritmo cardíaco. Para las condiciones en las que el uso de metilfenidato está contraindicado, véase la sección «Contraindicaciones».

Debe realizarse un monitoreo cuidadoso del estado del sistema cardiovascular. Deben registrarse los valores de presión arterial y pulso en cada ajuste de dosis y posteriormente al menos cada 6 meses.

El uso de metilfenidato en pacientes pediátricos con ciertas afecciones cardiovasculares está contraindicado (véase la sección «Contraindicaciones») sin consulta previa con un cardiólogo pediátrico.

Muerte súbita y patologías estructurales cardíacas preexistentes u otras enfermedades cardíacas graves.

Se han registrado casos de muerte súbita en niños que reciben estimulantes del SNC en dosis habituales, con patologías estructurales cardíacas o enfermedades cardíacas graves. Aunque algunas enfermedades cardíacas graves pueden aumentar por sí mismas el riesgo de muerte súbita, el uso de estimulantes está contraindicado en el tratamiento de niños y adolescentes con patologías cardíacas estructurales, cardiomiopatías o arritmias graves en la historia clínica debido al mayor riesgo de efectos simpaticomiméticos asociados con el uso de estimulantes.

Hipertensión y otros eventos cardiovasculares.

Los estimulantes del SNC provocan un ligero aumento de la presión arterial media (aproximadamente 2-4 mm Hg) y de la frecuencia cardíaca (aproximadamente 3-6 latidos/min), aunque en algunos pacientes puede ser mayor. No se debe esperar que los cambios promedio en la presión arterial y la frecuencia cardíaca sean transitorios, por lo que todos los pacientes deben controlarse respecto a cambios mayores en la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Está contraindicado prescribir el tratamiento a pacientes con antecedentes de hipertensión arterial o frecuencia cardíaca elevada, es decir, que tengan hipertensión arterial grave, insuficiencia cardíaca, infarto reciente de miocardio o arritmia ventricular.

Uso inadecuado y trastornos cardiovasculares.

El uso inadecuado de estimulantes del SNC puede estar asociado con muerte súbita y otras reacciones adversas cardiovasculares.

Trastornos cerebrovasculares.

Para trastornos cerebrovasculares en los que el uso de metilfenidato está contraindicado, véase la sección «Contraindicaciones». Después del inicio del tratamiento con metilfenidato, los pacientes con factores de riesgo adicionales (por ejemplo, antecedentes de enfermedades cardiovasculares, uso concomitante de medicamentos que aumentan la presión arterial) deben examinarse periódicamente en busca de síntomas neurológicos durante cada visita al médico.

La vasculitis cerebral es una reacción específica muy rara al uso de metilfenidato. No hay suficientes pruebas para identificar a pacientes con mayor riesgo, y la aparición inicial de síntomas indica un problema clínico presente. El diagnóstico temprano con alta sospecha permite suspender rápidamente la terapia con metilfenidato y tomar medidas terapéuticas tempranas. Este diagnóstico debe considerarse en cualquier paciente que desarrolle nuevos síntomas neurológicos compatibles con isquemia cerebral durante el tratamiento con metilfenidato. Estos síntomas pueden incluir dolor de cabeza severo, entumecimiento, debilidad, parálisis y alteraciones de la coordinación, visión, habla, lenguaje o memoria.

El tratamiento con metilfenidato está contraindicado en pacientes con parálisis cerebral hemiplégica.

Trastornos psiquiátricos.

Con frecuencia, los pacientes con TDAH presentan trastornos psiquiátricos asociados, lo que debe tenerse en cuenta al prescribir estimulantes del SNC. No se debe utilizar metilfenidato si aparecen nuevos síntomas psiquiátricos o empeoran los ya existentes, salvo que los beneficios superen los riesgos.

Debe observarse al paciente en busca de aparición de nuevos trastornos psiquiátricos o empeoramiento de los ya existentes en cada ajuste de dosis, posteriormente al menos cada 6 meses y en cada visita al médico; puede ser conveniente suspender el tratamiento.

Empeoramiento de síntomas psicóticos o maníacos preexistentes.

En pacientes con trastornos psicóticos, la administración de metilfenidato puede intensificar los síntomas de trastorno del comportamiento y alteraciones del pensamiento.

Aparición de nuevos síntomas psicóticos o maníacos.

Dosis habituales de metilfenidato pueden provocar síntomas psicóticos (alucinaciones visuales/táctiles/auditivas y delirios) en pacientes, incluso en niños, sin antecedentes de enfermedad psicótica o manía. Si aparecen síntomas maníacos o psicóticos, podrían deberse al uso de metilfenidato y podría ser conveniente suspender el tratamiento. En un análisis combinado de estudios a corto plazo y controlados con placebo, estos síntomas se observaron en aproximadamente el 0,1 % (4 pacientes de 3482 que tomaron metilfenidato o anfetamina durante varias semanas en dosis habituales) de los pacientes que recibieron estimulantes del SNC, en comparación con 0 en el grupo placebo.

Comportamiento agresivo u hostil.

La aparición o intensificación de la agresión o hostilidad puede estar provocada por el tratamiento con estimulantes.

Se han notificado casos de agresión en pacientes que recibieron metilfenidato (véase la sección «Reacciones adversas»). La aparición o intensificación del comportamiento agresivo u hostil en pacientes que toman metilfenidato debe controlarse al inicio del tratamiento, en cada ajuste de dosis y posteriormente al menos cada 6 meses en cada visita al médico. Los médicos deben evaluar la necesidad de ajustar el régimen de tratamiento en pacientes con cambios de comportamiento y considerar la necesidad de disminuir o aumentar la dosis del medicamento. Puede ser conveniente suspender el tratamiento.

Tendencia al suicidio.

Los pacientes que desarrollen pensamientos o comportamientos suicidas durante el tratamiento del TDAH deben ser examinados inmediatamente por un médico. Debe considerarse la exacerbación de trastornos psiquiátricos preexistentes y una posible relación causal con el tratamiento con metilfenidato. Puede ser necesario tratar los trastornos psiquiátricos existentes y también puede ser conveniente suspender el tratamiento.

Tics.

El metilfenidato se ha asociado con la aparición o empeoramiento de tics motores y verbales. También se han notificado empeoramiento del síndrome de Tourette. Debe evaluarse el antecedente familiar, y la evaluación clínica de tics o síndrome de Tourette en niños debe preceder al uso de metilfenidato. Los pacientes deben controlarse regularmente en busca de aparición o empeoramiento de tics durante el tratamiento con metilfenidato. El monitoreo debe realizarse en cada ajuste de dosis y posteriormente al menos cada 6 meses o en cada visita al médico.

Ansiedad, agitación o tensión.

Durante el uso de metilfenidato se han notificado casos de ansiedad, agitación y tensión (véase la sección «Reacciones adversas»). Además, el uso de metilfenidato se ha asociado con la exacerbación de ansiedad, agitación o tensión preexistentes. La ansiedad ha provocado la suspensión del metilfenidato en algunos pacientes. Antes de usar metilfenidato, debe examinarse al paciente en busca de ansiedad, agitación o tensión, y es necesario un monitoreo cuidadoso del paciente en busca de aparición o empeoramiento de estos síntomas durante el tratamiento, en cada ajuste de dosis y posteriormente cada 6 meses o en cada visita al médico.

Trastornos bipolares.

Está contraindicado el uso de metilfenidato para el tratamiento del TDAH en pacientes con trastorno bipolar asociado (incluyendo trastorno bipolar tipo I no controlado y otras formas de trastornos bipolares) debido al riesgo de episodios mixtos/mania en estos pacientes. Antes de iniciar el tratamiento con metilfenidato, los pacientes con síntomas depresivos asociados deben someterse a una evaluación adecuada para detectar el riesgo de trastorno bipolar; esta evaluación debe incluir un estudio detallado de la historia de enfermedades mentales, incluyendo antecedentes de suicidio, trastorno bipolar y depresión en la familia. Un monitoreo cuidadoso de estos pacientes es importante (véase el subapartado «Trastornos psiquiátricos» anterior y la sección «Posología y forma de administración»). Durante el tratamiento con metilfenidato, debe realizarse una evaluación periódica de los pacientes en busca de síntomas al menos cada 6 meses y en cada visita al médico.

Crecimiento.

Con el uso prolongado de metilfenidato en niños se ha notificado un crecimiento lento del peso corporal y retraso del crecimiento.

El impacto del metilfenidato sobre la talla final y el peso corporal actualmente es desconocido y está en estudio.

Durante el tratamiento con metilfenidato, es necesario monitorear el desarrollo físico: la talla, el peso corporal y el apetito deben registrarse al menos cada 6 meses y llevar una gráfica de desarrollo físico. Debe considerarse la conveniencia de suspender el tratamiento en pacientes con signos de retraso del crecimiento y aumento de peso.

Convulsiones.

El metilfenidato debe usarse con precaución en pacientes con epilepsia, ya que puede disminuir el umbral convulsivo en pacientes con antecedentes de crisis epilépticas, en pacientes con alteraciones en el EEG en la historia clínica y raramente con alteraciones en el EEG sin crisis epilépticas, así como raramente en pacientes con convulsiones en la historia clínica pero sin alteraciones en el EEG. Si aumenta la frecuencia de las crisis epilépticas o aparecen nuevas crisis epilépticas, debe suspenderse el tratamiento con metilfenidato.

Priapismo.

Durante el uso de metilfenidato, incluyendo el medicamento Concerta®, se han notificado casos de erecciones prolongadas y dolorosas, que a veces requirieron intervención quirúrgica, tanto en adultos como en niños. No hubo informes de priapismo al inicio del tratamiento; estos casos se observaron tras el uso prolongado del medicamento, a menudo tras un aumento de la dosis. También se han observado casos de priapismo durante períodos de suspensión del tratamiento («descanso» del tratamiento o suspensión del tratamiento). Los pacientes que desarrollen erecciones inusualmente prolongadas, frecuentes o dolorosas deben acudir inmediatamente al médico.

Uso con medicamentos serotoninérgicos.

Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico tras la administración concomitante de metilfenidato y medicamentos serotoninérgicos. Si es necesario usar medicamentos serotoninérgicos, es importante detectar rápidamente los síntomas del síndrome serotoninérgico. Estos síntomas pueden incluir alteraciones del estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones, coma), alteraciones del sistema nervioso autónomo (por ejemplo, taquicardia, fluctuaciones de la presión arterial, hipertemia), trastornos neuromusculares (por ejemplo, hiperreflexia, alteración de la coordinación, rigidez) y/o síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea). En caso de sospecha de síndrome serotoninérgico, debe suspenderse inmediatamente el uso de metilfenidato.

Enfermedades vasculares periféricas, incluyendo fenómeno de Raynaud.

El uso de estimulantes, incluyendo el medicamento Concerta®, para el tratamiento del TDAH se ha asociado con la aparición de vasculopatía, especialmente fenómeno de Raynaud. Los signos y síntomas suelen tener carácter intermitente y moderado. Sin embargo, las complicaciones muy raras incluyen úlceras discretas o ruptura de tejidos blandos. Se han observado casos de vasculopatía periférica, así como fenómeno de Raynaud, durante estudios poscomercialización en diferentes momentos y dosis, en todas las edades durante el curso del tratamiento. Estos signos y síntomas generalmente se corrigen mediante la reducción de la dosis o la suspensión completa del medicamento. Es necesaria una observación detallada de cambios discretos durante el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad con estimulantes. Para ciertos pacientes, puede ser conveniente un seguimiento médico adicional (por ejemplo, derivación al departamento de reumatología).

Trastornos visuales.

Se han notificado casos de alteraciones de la acomodación y visión borrosa durante la terapia con estimulantes.

Uso no indicado, abuso y alteración del régimen de uso.

Los pacientes deben controlarse cuidadosamente en cuanto al uso incorrecto del medicamento.

El metilfenidato debe prescribirse con precaución a pacientes con antecedentes conocidos de dependencia de drogas o alcohol.

El abuso crónico de metilfenidato puede provocar una disminución notable de la sensibilidad y dependencia psicológica con diversas manifestaciones de trastornos del comportamiento. Pueden desarrollarse episodios psicóticos graves, especialmente con la administración parenteral.

La decisión sobre el tratamiento con metilfenidato para el TDAH debe tomarse considerando la edad del paciente, la presencia de factores de riesgo de trastornos (como trastorno oposicional desafiante, trastorno de conducta y trastorno bipolar) relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas, y antecedentes o presencia actual de uso incorrecto del medicamento. El medicamento debe prescribirse con precaución a pacientes emocionalmente inestables, por ejemplo, pacientes con antecedentes conocidos de dependencia de drogas o alcohol, ya que estos pacientes pueden aumentar la dosis por iniciativa propia.

Para algunos pacientes con alto riesgo de uso incorrecto del medicamento, la prescripción de metilfenidato y otros estimulantes puede no ser conveniente; debe considerarse la posibilidad de tratamiento sin el uso de estimulantes.

Suspensión del medicamento.

La suspensión del medicamento debe realizarse bajo observación cuidadosa, ya que pueden aparecer depresión e hiperactividad crónica. Algunos pacientes pueden requerir seguimiento prolongado.

También es necesario un seguimiento cuidadoso durante la suspensión del medicamento tras el abuso, ya que puede aparecer depresión grave.

Cansancio.

No debe usarse metilfenidato para la prevención o tratamiento de estados normales de fatiga.

Intolerancia a la lactosa.

Concerta® contiene lactosa. Los pacientes con enfermedades hereditarias raras como intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp o síndrome de malabsorción de glucosa y galactosa no deben usar este medicamento.

Elección de la forma farmacéutica de metilfenidato.

La elección de la forma farmacéutica del medicamento que contiene metilfenidato debe realizarse por el médico considerando las características individuales del paciente y la duración esperada del tratamiento.

Análisis de sangre para detección de drogas.

Dado que Concerta® contiene metilfenidato, el análisis de sangre puede mostrar un resultado falso positivo para anfetaminas, especialmente con el método inmunoquímico de análisis.

Insuficiencia renal o hepática.

No hay datos sobre el uso de metilfenidato en pacientes con insuficiencia renal o hepática.

Efectos hematológicos.

Durante la terapia prolongada se recomienda realizar periódicamente un análisis sanguíneo completo y diferencial, así como determinar el recuento de plaquetas.

Posibilidad de obstrucción gastrointestinal.

Dado que los comprimidos de Concerta® no se deforman y no cambian notablemente su forma en el tracto gastrointestinal (TGI), no deben administrarse a pacientes con diagnóstico de obstrucción aguda del TGI (patológica o iatrogénica) o a pacientes con disfagia o dificultad para tragar comprimidos. Se han notificado casos aislados de síntomas obstructivos en pacientes con estrechamientos del TGI durante el uso de formas farmacéuticas de liberación prolongada que no se deforman en el TGI.

Para asegurar el efecto prolongado del medicamento Concerta®, los comprimidos deben administrarse solo a pacientes capaces de tragarlos enteros. Los pacientes deben informarse sobre la necesidad de tragar el comprimido de Concerta® entero, con una pequeña cantidad de líquido. Los comprimidos no deben masticarse, dividirse ni triturarse. La sustancia activa se libera gradual y controladamente de la cubierta insoluble. La cubierta del comprimido se elimina del organismo; por lo tanto, los pacientes no deben preocuparse si notan algo parecido a un comprimido en sus heces.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo.

Los datos de un estudio de cohorte de aproximadamente 3400 embarazos detectados en el primer trimestre no indican un aumento del riesgo de malformaciones congénitas generales. Se observó una frecuencia ligeramente mayor de malformaciones cardíacas congénitas (riesgo relativo combinado 1,3; IC del 95 %, 1,0 – 1,6): 3 recién nacidos con malformaciones cardíacas congénitas por cada 1000 mujeres que recibieron metilfenidato durante el primer trimestre del embarazo, en comparación con embarazadas no tratadas.

Se han notificado espontáneamente casos de toxicidad cardiopulmonar en recién nacidos, especialmente taquicardia fetal e insuficiencia respiratoria.

Estudios en animales demostraron efectos teratogénicos del metilfenidato cuando se administró en dosis tóxicas para el organismo materno.

No se recomienda el uso de metilfenidato durante el embarazo, excepto cuando la suspensión del tratamiento conlleva un mayor riesgo para el embarazo.

Lactancia.

El metilfenidato atraviesa la leche materna humana. Basado en estudios de muestras de leche materna obtenidas de 5 mujeres, las concentraciones en la leche materna para el recién nacido oscilaron entre el 0,16 % y el 0,7 % de la dosis ajustada por peso corporal, con un coeficiente de transferencia de sangre a leche materna de 1,1 a 2,7.

Se ha notificado un caso de pérdida de peso no definida en un recién nacido durante el período en que la mujer usaba metilfenidato, aunque tras la suspensión del medicamento el peso se recuperó y el niño continuó ganando peso. No puede excluirse el riesgo para el niño amamantado.

Debe decidirse sobre la conveniencia de suspender la lactancia o suspender la toma del medicamento, considerando el grado de importancia del medicamento para la madre.

Fertilidad.

En estudios preclínicos no se observó efecto sobre la fertilidad.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar mecanismos.

El metilfenidato puede provocar mareo, somnolencia y trastornos visuales, incluyendo dificultades de acomodación, diplopía y visión borrosa. Todo esto puede afectar la capacidad para conducir un automóvil o trabajar con otros mecanismos. Los pacientes deben advertirse sobre posibles reacciones adversas y aconsejarse evitar actividades potencialmente peligrosas, como conducir un automóvil o trabajar con otros mecanismos.

Vía de administración y dosis.

El tratamiento con este medicamento debe ser iniciado y conducido bajo estricta supervisión de un psiquiatra experimentado en el tratamiento de trastornos del comportamiento en niños y adolescentes.

Examen previo al inicio del tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento, debe realizarse una evaluación inicial del sistema cardiovascular del paciente, incluyendo la presión arterial y la frecuencia cardíaca. En la historia clínica deben registrarse los medicamentos que se estén tomando simultáneamente, así como trastornos médicos o psiquiátricos actuales o previos, antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca o muerte de causa desconocida, y un registro preciso de la talla y el peso corporal antes del inicio del tratamiento (véanse las secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Seguimiento.

Debe realizarse un control continuo del crecimiento, estado psiquiátrico y estado cardiovascular del paciente (véase la sección «Precauciones de uso»).

• La presión arterial y el pulso deben registrarse en tablas percentilares en cada ajuste de dosis y, posteriormente, al menos cada 6 meses.
• La talla, el peso corporal y el apetito deben registrarse al menos cada 6 meses en la gráfica de desarrollo físico.
• Debe vigilarse la aparición de nuevos trastornos psiquiátricos o la exacerbación de trastornos preexistentes en cada ajuste de dosis, y posteriormente al menos cada 6 meses y en cada visita médica.

Es necesario supervisar a los pacientes para detectar posibles casos de abuso o uso inadecuado del medicamento.

Titulación de la dosis

Al inicio del tratamiento, es necesario realizar una titulación cuidadosa de la dosis de Concerta®. La titulación debe comenzar con la dosis más baja posible. La dosis puede ajustarse aumentándola en 18 mg cada semana en pacientes en los que no se haya alcanzado el efecto terapéutico deseado. No se ha estudiado ni se recomienda una dosis diaria superior a 54 mg en niños ni superior a 72 mg en adolescentes y adultos.

Pacientes que no han recibido previamente metilfenidato.

La experiencia clínica con Concerta® en pacientes que no han recibido previamente metilfenidato es limitada. Concerta® no es adecuado para todos los niños con TDAH. En algunos pacientes, dosis bajas de metilfenidato con liberación inmediata pueden ser suficientes para el tratamiento. Es necesario realizar una titulación cuidadosa de la dosis con el fin de evitar dosis innecesariamente altas de metilfenidato.

La dosis inicial recomendada de Concerta® en pacientes que no han recibido previamente metilfenidato u otros estimulantes es de 18 mg una vez al día en niños, y de 18 o 36 mg una vez al día en adultos (véase la tabla 1).

Tabla 1

Uso prolongado (más de 12 meses) en niños y adolescentes.

La seguridad y eficacia del uso prolongado de metilfenidato no han sido suficientemente estudiadas en ensayos controlados. Los especialistas que consideren necesario el uso prolongado (más de 12 meses) del medicamento Concerta® para el tratamiento de pacientes con TDAH deben realizar revisiones periódicas de la conveniencia del uso continuo del medicamento para cada paciente individualmente, incluyendo periodos de interrupción del tratamiento para evaluar el estado del paciente. Se recomienda suspender la terapia con metilfenidato al menos una vez al año para evaluar el estado del niño (preferiblemente durante las vacaciones escolares). La mejoría del estado puede mantenerse durante la suspensión o interrupción del tratamiento.

Reducción de la dosis y suspensión del medicamento

Si no se observa mejoría en el estado del paciente dentro de un mes tras un ajuste adecuado de la dosis, el tratamiento con el medicamento debe interrumpirse. En caso de empeoramiento paradójico de los síntomas o de otras reacciones adversas graves, la dosis del medicamento debe reducirse o suspenderse por completo.

Pacientes de edad avanzada.

El metilfenidato no debe administrarse a pacientes de edad avanzada, ya que no se ha establecido su seguridad ni eficacia.

Vía de administración.

La tableta de Concerta® debe tragarse entera, con líquido. No se debe masticar, dividir ni triturar la tableta (ver sección «Precauciones de uso»).

El medicamento Concerta® puede tomarse con o sin alimentos.

El medicamento Concerta® debe administrarse una vez al día, por la mañana.

Niños.

El metilfenidato no se recomienda para niños menores de 6 años. La seguridad y eficacia en esta categoría de pacientes no han sido establecidas.

Sobredosis.

Al evaluar el estado del paciente y la eficacia de las medidas para tratar la sobredosis, debe tenerse en cuenta que se trata de un medicamento de liberación prolongada del principio activo.

Síntomas y signos

La sobredosis aguda, principalmente por excesiva estimulación del sistema nervioso central y del sistema nervioso simpático, puede provocar vómitos, excitación, temblores, hiperreflexia, espasmos musculares, convulsiones (que pueden preceder al coma), euforia, confusión mental, rabdomiólisis, alucinaciones, delirio, sudoración excesiva, sofocos, cefalea, hipertermia, taquicardia, palpitaciones, arritmia cardíaca, hipertensión arterial, midriasis y sequedad de mucosas.

Tratamiento

No existe antídoto específico para el metilfenidato.

Debe aplicarse tratamiento de soporte general.

Debe protegerse al paciente de posibles autolesiones y aislarse de estímulos externos que puedan agravar la hiperestimulación del SNC existente. No se ha establecido la eficacia del carbón activado.

Debe asegurarse y mantener una adecuada permeabilidad y ventilación de las vías respiratorias; en caso de hiperpirexia puede ser necesario enfriar al paciente.

No se ha establecido la eficacia de la diálisis peritoneal ni de la hemodiálisis en caso de sobredosis de metilfenidato.

Efectos adversos.

En la tabla 2 que aparece a continuación se indican los efectos adversos detectados durante estudios clínicos en niños, adolescentes y adultos, así como los efectos adversos procedentes de notificaciones espontáneas postcomercialización y casos clínicos relacionados con el uso del medicamento Concerta® y otras formas farmacéuticas de metilfenidato.

La frecuencia de los efectos adversos se clasifica como: muy frecuente (≥ 1/10), frecuente (≥ 1/100 y < 1/10), poco frecuente (≥ 1/1.000 y < 1/100), rara (≥ 1/10.000 y < 1/1.000), muy rara (< 1/10.000) y frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Tabla 2

* - Véase la sección «Precauciones de uso»

- Frecuencia calculada a partir de datos de estudios clínicos con participación de adultos, no de niños; puede aplicarse también a niños.

† - Frecuencia calculada a partir de datos de estudios clínicos; se notificó una frecuencia más alta en estudios clínicos con adultos en comparación con niños y adolescentes.

Período de validez. 3 años.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 30 °C. Conservar en un lugar inaccesible para los niños.

Envase.

28 ó 30 comprimidos en frasco de polietileno de alta densidad, cerrado con tapón de seguridad contra apertura por niños; 1 frasco en caja de cartón. El frasco contiene sobre(s) desecante(s) (gel de sílice).

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante. Responsable de la liberación del lote:

Janssen Pharmaceutica NV / Janssen Pharmaceutica NV

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Bélgica / Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgium.