Cartil®-N

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE CARTIL®-N (HARTIL®-N)

Composizione:

Principi attivi:
ramipril, idroclorotiazide;

1 compressa contiene: 5 mg di ramipril e 25 mg di idroclorotiazide;

Eccipienti:
lattosio monoidrato, ipromellosa, crospovidone, cellulosa microcristallina, stearilfumarato sodico.

Forma farmaceutica.
Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche:

Compresse ovali bianche con linea di frattura su entrambi i lati; su un lato della compressa è incisa la numerazione «5» e «25» su entrambi i lati rispetto alla linea di frattura.

La compressa può essere divisa in due parti uguali.

Gruppo farmacoterapico.
Preparati combinati di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE).
Codice ATC C09BA05.

Proprietà farmacologiche.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Ipertensione essenziale in pazienti per i quali è indicata una terapia combinata (ramipril e idroclorotiazide).

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alla sostanza attiva ramipril o ad altri inibitori dell’ACE (angiotensina-convertonza), all’idroclorotiazide, ad altri diuretici tiazidici, ai sulfamidici o a qualsiasi eccipiente contenuto nel medicinale (vedere la sezione «Composizione»).
• Anamnesi di angioedema (ereditario, idiopatico o precedentemente insorto durante il trattamento con inibitori dell’ACE o antagonisti dei recettori dell’angiotensina II).
• Trattamento concomitante con sacubitril/valsartan (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Proprietà di particolare rilevanza»).
• Pazienti con ipotensione arteriosa o con condizioni emodinamicamente instabili.
• Trattamento concomitante con inibitori dell’ACE e metodi extracorporei di trattamento che comportano il contatto del sangue con superfici cariche negativamente, poiché tale trattamento può causare reazioni anafilattoidi di gravità elevata. Tali metodi extracorporei includono dialisi o emofiltrazione con l’uso di specifiche membrane ad alta permeabilità idraulica (ad esempio in poliacrilonitrile) e aferesi delle lipoproteine a bassa densità con l’uso di destrano solfato (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
• Stenosi bilaterale significativa delle arterie renali o stenosi unilaterale dell’arteria renale in presenza di un unico rene funzionante.
• Gravidanza e progettazione di una gravidanza (vedere la sezione «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»).
• Allattamento al seno (vedere la sezione «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»).
• Gravi alterazioni della funzionalità renale (clearance della creatinina <30 ml/min) in pazienti non sottoposti ad emodialisi.
• Alterazioni elettrolitiche clinicamente significative, il cui decorso può peggiorare durante il trattamento con il medicinale (vedere la sezione «Proprietà di particolare rilevanza»).
• Ipopotassiemia resistente al trattamento o ipercalcemia.
• Iponatriemia refrattaria.
• Iperuricemia sintomatica (gotta).
• Anuria.
• Gravi alterazioni della funzionalità epatica, encefalopatia epatica.

Trattamento concomitante con medicinali contenenti aliskiren in pazienti con diabete o con compromissione renale moderata o grave (FGS < 60 ml/min/1,73 m²) (vedere le sezioni «Farmacodinamica» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

• Trattamento concomitante con antagonisti dei recettori dell’angiotensina II in pazienti con nefropatia diabetica.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Alimenti. L’assunzione concomitante di cibo non ha un effetto significativo sull’assorbimento del ramipril.

Studi clinici hanno dimostrato che il blocco doppio del sistema RAAS mediante l’uso combinato di inibitori dell’ACE, antagonisti dei recettori dell’angiotensina II o aliskiren è associato a una maggiore frequenza di effetti indesiderati come ipotensione arteriosa, iperkaliemia e alterazioni della funzionalità renale (incluso lo sviluppo di insufficienza renale acuta), rispetto all’uso di un singolo medicinale che agisce sul sistema RAAS (vedere le sezioni «Farmacodinamica», «Controindicazioni» e «Proprietà di particolare rilevanza»).

Combinazioni controindicate.

Il trattamento concomitante di inibitori dell’ACE con sacubitril/valsartan è controindicato poiché aumenta il rischio di angioedema (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Proprietà di particolare rilevanza»). Il trattamento con ramipril deve essere iniziato non prima di 36 ore dopo l’assunzione dell’ultima dose di sacubitril/valsartan. Il trattamento con sacubitril/valsartan deve essere iniziato non prima di 36 ore dopo l’assunzione dell’ultima dose di Cartil®-N.

Metodi di terapia extracorporea che comportano il contatto del sangue con superfici cariche negativamente, come dialisi o emofiltrazione con l’uso di specifiche membrane ad alto flusso (ad esempio membrane in poliacrilonitrile) e aferesi delle lipoproteine a bassa densità con l’uso di destrano solfato – a causa del rischio aumentato di reazioni anafilattoidi gravi (vedere la sezione «Controindicazioni»). Se tale trattamento è necessario, si deve considerare l’uso di un tipo diverso di membrana dialitica o di un’altra classe di agenti antipertensivi.

Combinazioni che richiedono particolare cautela

Salicati di potassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altre sostanze attive che aumentano il livello di potassio nel plasma (inclusi antagonisti dell’angiotensina II, trimetoprim e la combinazione fissa con sulfametossazolo, tacrolimus, ciclosporina): può verificarsi iperkaliemia; pertanto è necessario un rigoroso monitoraggio del livello di potassio nel plasma.

Farmaci antipertensivi (ad esempio diuretici) e altri agenti che possono ridurre la pressione arteriosa (ad esempio nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, alcol, baclofen, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina): è possibile un aumento del rischio di ipotensione arteriosa.

Simpatomimetici vasopressori e altre sostanze (ad esempio isoprotenerolo, dobutamina, dopamina, epinefrina , noradrenalina ) che possono ridurre l’effetto antipertensivo del ramipril): si raccomanda il controllo della pressione arteriosa. Inoltre, l’idroclorotiazide può attenuare l’effetto dei simpatomimetici vasopressori.

Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altre sostanze che possono alterare il numero di cellule ematiche: aumenta la probabilità di reazioni ematologiche.

I diuretici tiazidici possono aumentare il rischio di gravi reazioni di ipersensibilità legate al trattamento con allopurinolo, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale.

Salicati di litio: gli inibitori dell’ACE possono ridurre l’escrezione del litio, aumentandone la tossicità. È necessario monitorare regolarmente i livelli plasmatici di litio. L’uso concomitante di diuretici tiazidici può aumentare il rischio di tossicità del litio e aggravare il già elevato rischio dovuto all’uso di inibitori dell’ACE. Pertanto non è raccomandato l’uso concomitante della combinazione ramipril/idroclorotiazide e litio.

Farmaci antidiabetici, inclusa l’insulina: possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. L’idroclorotiazide può attenuare l’effetto dei farmaci antidiabetici. Pertanto, all’inizio del trattamento concomitante, è necessario monitorare attentamente i livelli ematici di glucosio.

Farmaci antiinfiammatori non steroidei e acido acetilsalicilico: è possibile una riduzione dell’effetto antipertensivo del ramipril. Pertanto, l’uso concomitante di inibitori dell’ACE e farmaci antiinfiammatori non steroidei può portare a un aumento del rischio di peggioramento della funzionalità renale e di aumento dei livelli ematici di potassio.

Anticoagulanti orali: l’idroclorotiazide riduce l’effetto anticoagulante. Corticosteroidi, ACTH, anfotericina B, carbenoxolone, grandi quantità di liquirizia, lassativi (in caso di uso prolungato) e altri diuretici risparmiatori di potassio o bassi livelli di potassio nel plasma: aumentano il rischio di ipokaliemia.

Digitale, sostanze attive in grado di prolungare l’intervallo QT, farmaci antiaritmici. In presenza di alterazioni dell’equilibrio elettrolitico (ad esempio ipokaliemia, ipomagnesiemia), gli effetti proaritmici possono essere potenziati e gli effetti antiaritmici attenuati.

Metildopa: possibile emolisi.

Colestiramina o altre resine a scambio ionico assunte per via orale : alterazione dell’assorbimento dell’idroclorotiazide.

I diuretici sulfonamidici devono essere assunti 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione del medicinale.

Miorelassanti (tipo curaro): possibile potenziamento e aumento della durata dell’effetto dei miorelassanti.

Sali di calcio e farmaci che aumentano il livello di calcio nel plasma : si prevede un aumento della concentrazione di calcio nel siero in caso di trattamento concomitante con idroclorotiazide; pertanto non è necessario monitorarli.

Carbamazepina: possibile rischio di iponatriemia dovuto all’effetto additivo con l’idroclorotiazide.

Agenti di contrasto contenenti iodio: in caso di disidratazione indotta da diuretici, inclusa l’idroclorotiazide, esiste un rischio aumentato di insufficienza renale, particolarmente importante durante la somministrazione di agenti di contrasto contenenti iodio.

Penicillina: l’idroclorotiazide viene escreta nei tubuli distali e riduce l’escrezione della penicillina.

Chinino: l’idroclorotiazide riduce l’escrezione del chinino.

Eparina. Possibile aumento delle concentrazioni sieriche di potassio.

Inibitori mTOR (target della rapamicina nei mammiferi) o vildagliptin: è stata osservata un’incidenza aumentata di angioedema in pazienti che assumono contemporaneamente inibitori dell’ACE e inibitori mTOR (ad esempio temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptin. Si raccomanda cautela all’inizio di tale trattamento (vedere la sezione «Proprietà di particolare rilevanza»).

Vildagliptin. È stata osservata un’incidenza aumentata di angioedema in pazienti che assumono contemporaneamente inibitori dell’ACE e vildagliptin.

Eparina. Possibile aumento delle concentrazioni sieriche di potassio.

Inibitori della neprilisina. È stato riportato un aumento del rischio di angioedema con l’uso concomitante di inibitori dell’ACE e inibitori della neprilisina, ad esempio racecadotril (vedere la sezione «Proprietà di particolare rilevanza»).

Salicilati

Con l’uso di alte dosi di salicilati, l’idroclorotiazide può potenziare il loro effetto tossico sul sistema nervoso centrale.

Ciclosporina

L’uso concomitante di ciclosporina può accentuare l’iperuricemia e aumentare il rischio di complicanze come la gotta.

Alcol. Il ramipril può causare un’aumentata vasodilatazione e quindi potenziare l’effetto dell’alcol.

Alcol, barbiturici, narcotici o antidepressivi. Possono potenziare l’ipotensione arteriosa ortostatica.

Sale. È possibile un’attenuazione dell’effetto antipertensivo del medicinale con un aumento dell’assunzione di sale nella dieta.

Beta-bloccanti e diacidozide. L’uso concomitante di diuretici tiazidici, incluso l’idroclorotiazide, con beta-bloccanti può aumentare il rischio di iperglicemia. I diuretici tiazidici, incluso l’idroclorotiazide, possono accentuare l’effetto iperglicemizzante del diacidozide.

Amantadina.

I tiazidici, incluso l’idroclorotiazide, possono aumentare il rischio di effetti indesiderati indotti dall’amantadina.

Amine pressorie (ad esempio adrenalina). Possibile attenuazione dell’effetto delle amine pressorie, ma non al punto da escludere il loro utilizzo.

Farmaci antigottosi (probenecid, sulfipirazone e allopurinolo). Può essere necessaria una correzione della dose degli agenti uricosurici, poiché l’idroclorotiazide può aumentare il livello di acido urico nel siero. È probabile la necessità di aumentare la dose di probenecid o sulfipirazone. Con l’uso concomitante di tiazidici può aumentare la frequenza di reazioni di ipersensibilità all’allopurinolo.

Farmaci anticolinergici (ad esempio atropina, biperidene). A causa dell’attenuazione della motilità gastrointestinale e della riduzione della velocità di evacuazione gastrica, la biodisponibilità dei diuretici tiazidici aumenta.

Influenza dei farmaci sui risultati degli esami di laboratorio

A causa dell’effetto sul metabolismo del calcio, i tiazidici possono influenzare i risultati della valutazione della funzionalità delle paratiroidi (vedere la sezione «Proprietà di particolare rilevanza»).

Ipersensibilizzazione specifica. A causa dell’inibizione dell’ACE, aumenta la probabilità e la gravità di reazioni anafilattiche e anafilattoidi al veleno d’insetto. Si ritiene che tale effetto possa verificarsi anche con altri allergeni.

Caratteristiche particolari di impiego.

Gruppi di pazienti particolari

Gravidanza. Il trattamento con inibitori dell’ACE o antagonisti dei recettori dell’angiotensina II non deve essere iniziato durante la gravidanza. A meno che non sia strettamente necessario continuare il trattamento con un inibitore dell’ACE/antagonista dei recettori dell’angiotensina II, le pazienti che pianificano una gravidanza devono essere passate a un altro farmaco antipertensivo il cui impiego durante la gravidanza sia considerato sicuro. Non appena viene diagnosticata la gravidanza, il trattamento con inibitori dell’ACE/antagonisti dei recettori dell’angiotensina II deve essere immediatamente interrotto e, se necessario, deve essere iniziato un trattamento alternativo (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Impiego durante la gravidanza o l’allattamento»).

Avvertenze speciali.

Pazienti con possibile rischio di ipotensione arteriosa.

Pazienti con elevata attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone.

Nei pazienti con elevata attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone può verificarsi una brusca diminuzione della pressione arteriosa e un peggioramento della funzionalità renale in seguito all’impiego di inibitori dell’ACE, specialmente quando l’inibitore dell’ACE o un diuretico concomitante vengono somministrati per la prima volta o quando la dose viene aumentata.

È necessario un monitoraggio medico e un controllo della pressione arteriosa nei seguenti pazienti con elevata attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone:

• pazienti con grave ipertensione arteriosa;
• pazienti con scompenso cardiaco congestizio decompensato;
• con ostruzione emodinamicamente significativa all’afflusso o al deflusso del ventricolo sinistro (ad es. stenosi della valvola aortica o mitralica);
• con stenosi unilaterale dell’arteria renale del rene funzionante;
• con perdita eccessiva di liquidi o cloruro di sodio (inclusi pazienti in trattamento con diuretici) dall’organismo;
• con cirrosi epatica e/o ascite;
• che hanno subito interventi chirurgici importanti o durante anestesia con farmaci che possono causare ipotensione arteriosa.

Prima di iniziare il trattamento si raccomanda di correggere eventuali condizioni di disidratazione, ipovolemia o perdita eccessiva di cloruro di sodio (tuttavia, nei pazienti con scompenso cardiaco, la possibilità di effettuare tali interventi correttivi deve essere attentamente valutata rispetto al rischio di sovraccarico di volume).

Chirurgia

Se possibile, il trattamento con inibitori dell’ACE, come il ramipril, deve essere interrotto un giorno prima di un intervento chirurgico.

Pazienti con rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione arteriosa acuta.

La fase iniziale del trattamento richiede un’osservazione medica speciale.

Iperaldosteronismo primario.

La combinazione di ramipril e idroclorotiazide non è il farmaco di prima scelta per il trattamento dell’iperaldosteronismo primario. Se questa combinazione viene utilizzata per trattare pazienti con iperaldosteronismo primario, non è necessario monitorare il livello di potassio nel plasma.

Pazienti anziani . Vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia». Pazienti con malattie epatiche.

Le alterazioni elettrolitiche indotte dalla terapia con diuretici, inclusa l’idroclorotiazide, possono portare all’encefalopatia epatica in pazienti con malattie epatiche.

Monitoraggio della funzionalità renale.

La funzionalità renale deve essere monitorata prima e durante il trattamento e la dose deve essere adeguatamente aggiustata, specialmente nelle prime settimane di terapia. I pazienti con alterazione della funzionalità renale (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia») richiedono un controllo particolarmente accurato. Esiste un rischio di peggioramento della funzionalità renale, specialmente nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio o dopo trapianto renale.

Insufficienza renale.

Nei pazienti con malattia renale, i tiazidici possono provocare una comparsa improvvisa di uremia. Nei pazienti con alterazione della funzionalità reniale possono verificarsi effetti cumulativi delle sostanze attive. Se il peggioramento della disfunzione renale diventa evidente, come indicato dall’aumento dell’azotemia residua, si deve attentamente valutare la decisione di proseguire il trattamento. Si deve considerare la possibilità di interrompere il trattamento con il diuretico (vedi sezione «Controindicazioni»).

Alterazioni dell’equilibrio elettrolitico.

Come in tutti i pazienti in trattamento con diuretici, è necessario misurare regolarmente a intervalli appropriati i livelli degli elettroliti nel plasma. I tiazidici, incluso l’idroclorotiazide, possono causare alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico (ipokaliemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica).

Sebbene con l’uso di diuretici tiazidici possa svilupparsi ipokaliemia, l’uso contemporaneo di ramipril può ridurre l’ipokaliemia indotta dal diuretico. Il rischio di ipokaliemia è più elevato nei pazienti con cirrosi epatica, nei pazienti con diuresi aumentata, in quelli che ricevono quantità insufficienti di elettroliti e in quelli che ricevono contemporaneamente corticosteroidi e ACTH (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Nei primi giorni di trattamento devono essere determinati i livelli iniziali di potassio nel plasma. In caso di livelli ridotti di potassio, è necessaria una correzione.

Può verificarsi iponatriemia diluizionale. I livelli bassi di sodio possono inizialmente essere asintomatici, pertanto è molto importante un monitoraggio regolare. Nei pazienti anziani e nei pazienti con cirrosi epatica, tali controlli devono essere effettuati con maggiore frequenza.

È stato dimostrato che i tiazidici aumentano l’escrezione urinaria di magnesio, il che può portare a ipomagnesiemia.

Controllo degli elettroliti: iperkaliemia.

L’iperkaliemia è stata osservata in alcuni pazienti trattati con inibitori dell’ACE, incluso Cartil®-N. I pazienti a rischio di sviluppare iperkaliemia includono i seguenti gruppi: pazienti con insufficienza renale, pazienti di età

(> 70 anni), pazienti con diabete mellito non controllato, pazienti che assumono sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio e altri agenti che aumentano il livello di potassio nel siero, aumento delle sostanze attive o a causa di condizioni come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica. Se l’uso concomitante delle condizioni sopra indicate è indicato, si raccomanda un controllo regolare del livello di potassio nel siero (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Controllo degli elettroliti: ip onatriemia.

Il sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) e, di conseguenza, iponatriemia sono stati osservati in pazienti trattati con ramipril.

Encefalopatia epatica.

Il disequilibrio elettrolitico indotto dalla terapia con diuretici, inclusa l’idroclorotiazide, può portare all’encefalopatia epatica in pazienti con malattie epatiche, con sintomi di alterazione della funzionalità epatica, specialmente nelle prime settimane o mesi. In caso di comparsa di encefalopatia epatica, il trattamento deve essere immediatamente interrotto.

Ipercalcemia.

L’idroclorotiazide stimola il riassorbimento del calcio nei reni e può portare a ipercalcemia. Ciò può influenzare i risultati dei test di funzionalità della paratiroide.

Angioedema.

L’angioedema è stato segnalato in pazienti trattati con inibitori dell’ACE, incluso il ramipril (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Questo rischio può essere maggiore nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci in grado di indurre angioedema, come gli inibitori mTOR (mammalian target of rapamycin) (ad es. temsirolimus, everolimus, sirolimus), inibitori della DPP-4 (dipeptidilpeptidasi-4) (vildagliptin e, possibilmente, saxagliptin o linagliptin) o inibitori della neprilisina, come il racecadotril. La terapia combinata con ramipril e sacubitril/valsartan è controindicata a causa del rischio di angioedema (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

In caso di comparsa di angioedema, il trattamento con Cartil®-N deve essere interrotto. Il trattamento sintomatico deve essere iniziato immediatamente. I pazienti devono essere sotto osservazione medica per 12-24 ore e possono essere dimessi solo dopo la completa scomparsa dei sintomi.

In pazienti trattati con inibitori dell’ACE, come Cartil®-N, sono stati osservati casi di angioedema intestinale (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Questi pazienti hanno riferito dolore addominale (con o senza nausea/vomito). Dopo l’interruzione dell’inibitore dell’ACE, i sintomi di angioedema intestinale sono scomparsi.

Reazioni anafilattiche durante sensibilizzazione.

La probabilità e la gravità delle reazioni anafilattiche e anafilattoidi a veleno d’insetto e ad altri allergeni aumentano con l’uso di inibitori dell’ACE. Il trattamento con Cartil®-N deve essere interrotto prima della desensibilizzazione.

Neutropenia/agranulocitosi.

La neutropenia/agranulocitosi è stata raramente osservata, non sono stati riportati casi di soppressione del midollo osseo. Si raccomanda il monitoraggio del livello di leucociti nel sangue, con possibile insorgenza di leucopenia. Il controllo è raccomandato all’inizio del trattamento e nei pazienti con alterazione della funzionalità renale, nonché particolarmente nei pazienti con malattie collagene vascolari (ad es. lupus eritematoso sistemico o sclerodermia) e nei pazienti che assumono farmaci che alterano il profilo ematico.

Differenze etniche

Gli inibitori dell’ACE causano più frequentemente angioedema nei pazienti di colore rispetto ai pazienti caucasici.

Come altri inibitori dell’ACE, il ramipril può risultare meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa nei pazienti di colore, probabilmente a causa dell’elevata prevalenza di ipertensione arteriosa con bassi livelli di renina in questi pazienti.

Sportivi.

L’idroclorotiazide può dare esito positivo nei test antidoping.

Effetti metabolici ed endocrini.

I diuretici tiazidici possono causare ridotta tolleranza al glucosio. Nei pazienti con diabete mellito potrebbe essere necessario aggiustare la dose di insulina o di ipoglicemizzanti orali. Durante il trattamento con diuretici tiazidici, il diabete mellito latente può manifestarsi in forma attiva.

I diuretici tiazidici possono anche aumentare i livelli di colesterolo e trigliceridi.

Può svilupparsi iperuricemia o un attacco acuto di gotta in alcuni pazienti durante l’impiego di diuretici tiazidici.

Tosse
L’uso di inibitori dell’ACE può causare tosse. Tipicamente, la tosse è non produttiva, persistente e scompare dopo l’interruzione della terapia. La possibilità di tosse indotta da inibitori dell’ACE deve essere considerata nella diagnosi differenziale della tosse. Altri.

Reazioni al farmaco possono verificarsi in pazienti con anamnesi di allergia o asma bronchiale. È stato riportato il possibile peggioramento o l’attivazione del lupus eritematoso sistemico.

Doppia inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) con farmaci contenenti aliskiren

La doppia inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone mediante l’uso combinato di Cartil®-N e aliskiren non è raccomandata, poiché comporta un rischio aumentato di ipotensione arteriosa, iperkaliemia e alterazioni della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta).

Il trattamento combinato di Cartil®-N e aliskiren è controindicato nei pazienti con diabete mellito o alterazioni della funzionalità renale (GFR < 60 ml/min) (vedi sezione «Controindicazioni»).

Se la terapia con doppia inibizione è considerata necessaria, il trattamento deve essere effettuato sotto stretto controllo specialistico con monitoraggio della funzionalità renale, dei livelli elettrolitici e della pressione arteriosa.

Gli inibitori dell’ACE e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina II non devono essere utilizzati nei pazienti con nefropatia diabetica.

Intolleranza al lattosio

Il medicinale contiene monoidrato di lattosio. Non deve essere somministrato a pazienti con rari disturbi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit ereditario di lattasi o sindrome da malassorbimento di glucosio-galattosio.

Non si raccomanda l’assunzione di bevande alcoliche durante il trattamento con questo medicinale.

Il medicinale deve essere somministrato con cautela ai pazienti con gotta e diabete mellito, specialmente a coloro che assumono insulina e ipoglicemizzanti orali.

Metodi di trattamento extracorporeo che comportano il contatto del sangue con superfici cariche negativamente, come la dialisi o l’emofiltrazione con membrane ad alta permeabilità idraulica (ad es. poliacrilonitriliche) e l’afaresi delle lipoproteine a bassa densità con destrano solfato, possono comportare un rischio aumentato di gravi reazioni anafilattoidi. Se necessario un tale trattamento, si deve considerare l’uso di un tipo diverso di membrana dialitica o di un altro gruppo di farmaci antipertensivi.

Carcinoma non melanoma della pelle

Un rischio aumentato di carcinoma non melanoma della pelle (BCC e SCC) con l’aumento della dose cumulativa di idroclorotiazide è stato osservato in due studi epidemiologici. L’effetto fotosensibilizzante dell’idroclorotiazide potrebbe essere un meccanismo possibile nello sviluppo di queste patologie. I pazienti che assumono idroclorotiazide da sola o in combinazione con altri farmaci devono essere informati del rischio di sviluppare carcinoma non melanoma della pelle e devono essere raccomandati a controllare regolarmente la pelle per nuove lesioni o modifiche di lesioni esistenti e a segnalare immediatamente qualsiasi lesione sospetta. Le lesioni sospette devono essere immediatamente esaminate, inclusa l’analisi istologica del materiale bioptico. Ai pazienti si deve raccomandare di limitare l’esposizione ai raggi solari e ultravioletti, utilizzando adeguata protezione durante l’esposizione a raggi solari o UV, per minimizzare il rischio di cancro della pelle. Inoltre, i farmaci contenenti idroclorotiazide devono essere prescritti con cautela ai pazienti con anamnesi di cancro della pelle (vedi anche sezione «Effetti indesiderati»).

Effusione coroideale, miopia acuta e glaucoma ad angolo chiuso secondario.

I farmaci contenenti sulfonamidi o derivati delle sulfonamidi possono causare una reazione idiopatica che induce effusione coroideale con difetto del campo visivo, miopia transitoria e glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi includono un inizio acuto di riduzione dell’acuità visiva o dolore oculare e, di solito, si manifestano entro poche ore o settimane dall’inizio del trattamento.

Il glaucoma acuto ad angolo chiuso non trattato può portare a perdita permanente della vista. Il trattamento principale consiste nell’interruzione immediata del farmaco. Se la pressione intraoculare rimane incontrollata, potrebbero essere necessari trattamenti medici, farmacologici o chirurgici. I fattori di rischio per lo sviluppo di glaucoma acuto ad angolo chiuso possono includere allergia alle sulfonamidi o alla penicillina in anamnesi.

Tossicità respiratoria acuta.

Sono stati riportati casi molto rari di tossicità respiratoria acuta, inclusa la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), dopo l’assunzione di idroclorotiazide. L’edema polmonare si sviluppa di solito entro pochi minuti o ore dopo l’assunzione di idroclorotiazide. I sintomi iniziali includono dispnea, febbre, peggioramento delle condizioni polmonari e ipotensione. In caso di sospetto di ARDS, Cartil®-N deve essere sospeso e deve essere iniziato un trattamento appropriato.

L’idroclorotiazide non deve essere somministrata a pazienti che in precedenza hanno avuto ARDS dopo l’assunzione di idroclorotiazide.

Impiego durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza.

Il medicinale è controindicato nelle donne in gravidanza o in quelle che pianificano una gravidanza. Se durante il trattamento con questo medicinale viene confermata una gravidanza, il suo uso deve essere immediatamente interrotto e sostituito con un altro medicinale autorizzato per l’uso in gravidanza.

Allattamento.

Cartil®-N è controindicato durante l’allattamento. La quantità di ramipril e idroclorotiazide che passa nel latte materno è tale che, con dosi terapeutiche di ramipril e idroclorotiazide, il neonato allattato al seno potrebbe essere esposto ai loro effetti. Poiché non ci sono dati adeguati sull’uso di ramipril durante l’allattamento, è preferibile utilizzare altri medicinali il cui impiego durante l’allattamento sia più sicuro, specialmente durante l’allattamento di neonati o neonati prematuri. L’idroclorotiazide passa nel latte materno. L’uso di tiazidici in madri che allattano è stato associato a riduzione o addirittura cessazione della produzione di latte. Possono verificarsi ipersensibilità ai derivati delle sulfonamidi, ipokaliemia e ittero nucleare. Poiché l’uso di entrambe le sostanze attive può causare effetti indesiderati gravi nei neonati allattati al seno, si deve prendere una decisione riguardo all’interruzione dell’allattamento o del trattamento, in base all’importanza di questa terapia per la madre.

Capacità di influenza sulla capacità di guidare e sull’uso di macchinari .

Alcuni effetti indesiderati (ad es. sintomi di abbassamento della pressione arteriosa, come capogiri) possono compromettere la capacità di concentrazione e reazione, pertanto possono influenzare la capacità di guidare veicoli a motore o di usare macchinari.

Questi effetti indesiderati sono stati osservati all’inizio del trattamento o durante il passaggio da altri farmaci. Dopo l’assunzione della prima dose o dopo un aumento della dose, non si raccomanda di guidare veicoli a motore o di lavorare con macchinari per alcune ore.

Modalità e posologia di somministrazione.

Per uso orale.

Si raccomanda di assumere il medicinale una volta al giorno, alla stessa ora, preferibilmente al mattino.

Il medicinale può essere assunto prima, durante o dopo i pasti, poiché l’assunzione di cibo non influisce sulla biodisponibilità del prodotto (vedere il paragrafo «Farmacocinetica»). Le compresse devono essere inghiottite intere con acqua. Non devono essere masticate né frantumate.

Adulti.
La dose deve essere adattata individualmente in base alle caratteristiche del paziente (vedere il paragrafo «Avvertenze particolari e precauzioni per l’uso») e ai livelli di pressione arteriosa. L’uso di una combinazione fissa di ramipril e idroclorotiazide è generalmente raccomandato solo dopo aver titolato la dose di ciascun componente singolarmente.

La terapia deve essere iniziata con la dose più bassa possibile. Se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino al raggiungimento dell’obiettivo di pressione arteriosa desiderato. La dose massima giornaliera è di 10 mg di ramipril e 25 mg di idroclorotiazide al giorno.

Gruppi di pazienti particolari.

Pazienti in trattamento con diuretici.
È necessario prestare cautela, poiché nei pazienti in trattamento con diuretici può verificarsi ipotensione arteriosa all’inizio della terapia con questo medicinale. Prima di iniziare il trattamento, si raccomanda di ridurre la dose di diuretico o di interromperne l’assunzione.

Se non è possibile sospendere il diuretico, si raccomanda di iniziare il trattamento con la dose più bassa possibile di ramipril (1,25 mg al giorno) in forma di combinazione non fissa. Successivamente, si raccomanda di passare a una dose iniziale giornaliera che non superi 2,5 mg di ramipril/12,5 mg di idroclorotiazide*.

Pazienti con compromissione renale. A causa della presenza del componente idroclorotiazide, il medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <30 ml/min) (vedere il paragrafo «Controindicazioni»). Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale possono essere indicate dosi più basse. I pazienti con clearance della creatinina compresa tra 30 e 60 ml/min devono essere trattati solo con la dose più bassa della combinazione fissa ramipril/idroclorotiazide, dopo una terapia di monoterapia con ramipril. La dose giornaliera massima\* è di 5 mg di ramipril e 25 mg di idroclorotiazide. Pazienti con compromissione epatica. Nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata, il trattamento con il medicinale deve essere iniziato esclusivamente sotto stretto controllo medico. La dose giornaliera massima\* in questi casi è di 2,5 mg di ramipril e 12,5 mg di idroclorotiazide. Il medicinale è controindicato in caso di grave compromissione della funzionalità epatica (vedere il paragrafo «Controindicazioni»). Pazienti anziani. La dose iniziale deve essere più bassa, specialmente nei pazienti molto anziani e debilitati, e la successiva titolazione della dose deve essere effettuata in modo più graduale, data la maggiore probabilità di insorgenza di reazioni avverse.

Bambini.

L’uso del medicinale non è raccomandato nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni di età, poiché non sono disponibili sufficienti dati sull’efficacia e la sicurezza in questa popolazione.

Sovradosaggio.

I sintomi da sovradosaggio comprendono diuresi persistente, vasodilatazione periferica eccessiva (con marcata ipotensione arteriosa, shock), bradicardia, squilibrio elettrolitico, insufficienza renale, aritmie cardiache, alterazioni della coscienza, fino al coma, crisi epilettiche, convulsioni, paresi e ostruzione intestinale paralitica.

Il sovradosaggio di idroclorotiazide può causare ritenzione urinaria acuta in pazienti predisposti (ad esempio con iperplasia prostatica), tachicardia, debolezza, capogiri, crampi muscolari, poliuria, oliguria, anuria, ipokaliemia, iponatriemia, ipocloremia, alcalosi e aumento dell’azotemia (principalmente dovuta a insufficienza renale).

È necessario un attento monitoraggio del paziente.

Il trattamento è sintomatico e di supporto. Le misure terapeutiche comprendono la detossificazione primaria (lavanda gastrica, somministrazione di agenti adsorbenti), nonché interventi volti a ripristinare una emodinamica stabile, compreso il reintegro dei liquidi e dei sali perduti, e la somministrazione di agonisti dei recettori alfa-1 adrenergici o di angiotensina II (angiotensamide). Il ramiprilato, il metabolita attivo del ramipril, è scarsamente eliminato mediante emodialisi.

Effetti indesiderati

Il profilo di sicurezza del medicinale ramipril + idroclorotiazide comprende effetti indesiderati derivanti dall'ipotensione arteriosa e/o dalla riduzione della volemia a seguito dell'aumento della diuresi. Il principio attivo ramipril può causare tosse persistente, mentre il principio attivo idroclorotiazide può alterare il metabolismo di glucosio, lipidi e acido urico. Entrambe le sostanze hanno un effetto irreversibile sul livello di potassio nel plasma ematico. Tra le reazioni avverse gravi figurano angioedema o reazioni anafilattoidi, alterazioni della funzionalità epatica o renale, pancreatite, gravi reazioni cutanee e neutropenia/agranulocitosi.

La frequenza delle reazioni avverse è classificata come segue: molto comune (≥1/10); comune (da ≥1/100 a <1/10); non comune (da ≥1/1000 a <1/100); raro (da ≥1/10000 a <1/1 000); molto raro (<1/10000); frequenza non nota (non può essere calcolata sulla base dei dati disponibili). In ciascuna categoria, le reazioni avverse sono elencate in ordine decrescente di gravità.

Durata di conservazione. 3 anni.

Non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sulla confezione.

Condizioni di conservazione. Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C, in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione. 14 compresse in un blister; 2 blister in un astuccio di cartone.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società Farmaceutica EGIS, SpA.

Sede del produttore e indirizzo dell'attività.

1165, città di Budapest, via Bekényfeldi, 118-120, Ungheria.