Blockpain

ISTRUZIONE PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE BLOCKPAIN

Composizione:

Principio attivo: ketorolac;

1 ml di soluzione contiene 30,0 mg di ketorolac trometamolo, calcolato come sostanza al 00%;

Eccipienti: sodio cloruro, etanolo (96%), edetato disodico, sodio idrossido, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Proprietà fisico-chimiche principali: liquido limpido con tonalità giallastra.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AB15.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

BLOCKPAIN è un analgesico potente appartenente alla classe dei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS). Non è un oppioide e non ha effetti noti sui recettori oppioidi. Il suo meccanismo d'azione consiste nell'inibizione del sistema enzimatico della cicloossigenasi, inibendo così la sintesi delle prostaglandine. Quando somministrato alla dose analgesica, esercita un'azione antiinfiammatoria minima.

Farmacocinetica.

Somministrazione intramuscolare. Dopo somministrazione intramuscolare, il chetorolac trometamolo viene rapidamente e completamente assorbito; la concentrazione plasmatica media massima è di 2,2 µg/ml e viene raggiunta mediamente dopo 50 minuti dalla somministrazione di una dose singola da 30 mg. L'effetto dell'età e della funzionalità renale ed epatica sul periodo di emivita plasmatica finale e sul chiarimento plasmatico totale medio è riportato nella tabella sottostante (valutato dopo somministrazione di una dose singola da 30 mg di chetorolac per via intramuscolare).

Categoria di pazienti	Clearance totale (l/ora/kg) valore medio (intervallo)	Emivita terminale (ore) valore medio (intervallo)
Pazienti normali (n=54)	0,023 (0,010-0,046)	5,3 (3,5-9,2)
Pazienti con compromissione della funzione epatica (n=7)	0,029 (0,013-0,066)	5,4 (2,2-6,9)
Pazienti con compromissione della funzione renale (n=25) (creatinina sierica 160-430 µmol/l)	0,016 (0,005-0,043)	10,3 (5,9-19,2)
Pazienti in dialisi (n=9)	0,016 (0,003-0,036)	13,6 (8,0-39,1)
Pazienti sani anziani (n=13) (età media 72 anni)	0,019 (0,013-0,034)	7,0 (4,7-8,6)

Uso endovenoso. Dopo somministrazione endovenosa di una dose singola di 10 mg di chetorolac trometamolo, la concentrazione plasmatica media massima raggiungeva 2,4 µg/ml in media dopo 5,4 minuti dalla somministrazione, con un emivita terminale nel plasma di 5,1 ore; il volume medio di distribuzione era di 0,15 l/kg e la clearance plasmatica totale di 0,35 ml/min/kg.

La farmacocinetica del chetorolac trometamolo nell'uomo dopo somministrazione singola o multipla è lineare. Le concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario vengono raggiunte dopo somministrazione di una dose ogni 6 ore nell'arco di un giorno. Con un dosaggio cronico, la clearance non cambia. La via principale di eliminazione del chetorolac trometamolo e dei suoi metaboliti è renale: il 91,4% (in media) della dose somministrata viene recuperato nelle urine e il 6,1% (in media) nelle feci.

Più del 99% del chetorolac trometamolo è legato alle proteine plasmatiche in un ampio intervallo di concentrazioni.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Blockpain è indicato per il trattamento a breve termine del dolore acuto postoperatorio da moderato a intenso.

Il trattamento deve essere iniziato solo in ospedale. La durata massima del trattamento è di 2 giorni.

Controindicazioni.

Blockpain è controindicato:

• nei pazienti con ipersensibilità al chetorolac trometamolo, a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale o ad altri FANS in anamnesi, nonché nei pazienti con reazioni allergiche all’acido acetilsalicilico o ad altri inibitori della sintesi delle prostaglandine (in tali pazienti sono state osservate gravi reazioni anafilattoidi). Tali reazioni comprendono asma, rinite, angioedema o orticaria;
• nei pazienti con asma in anamnesi;
• nei bambini di età inferiore ai 16 anni;
• nei pazienti con ulcera peptica attiva o emorragia gastrointestinale, ulcere o perforazioni in anamnesi;
• come tutti gli altri FANS, Blockpain è controindicato nei pazienti con insufficienza cardiaca, epatica o renale grave;
• nei pazienti con compromissione renale moderata o grave (livello di creatinina nel siero >160 µmol/l) o nei pazienti con rischio di insufficienza renale dovuta a ipovolemia o disidratazione;
• durante il periodo di gravidanza, travaglio e parto o durante l’allattamento al seno;
• come analgesico profilattico prima di un intervento chirurgico a causa dell’inibizione dell’aggregazione piastrinica e durante l’intervento chirurgico a causa del rischio aumentato di emorragia;
• Blockpain inibisce la funzione piastrinica, pertanto è controindicato nei pazienti con sospetta o confermata emorragia cerebrovascolare, nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici con alto rischio emorragico o con emostasi incompleta, nonché nei pazienti con alto rischio emorragico, ad esempio pazienti con diatesi emorragica, inclusi disturbi della coagulazione;
• nei pazienti in trattamento con anticoagulanti, incluso warfarin e dosi basse di eparina (2500-5000 unità ogni 12 ore);
• nei pazienti in trattamento con acido acetilsalicilico o altri FANS (inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2);
• per somministrazione neurassiale (epidurale o intratecale), poiché contiene alcol;
• in combinazione con oxpentifilina;
• durante il trattamento concomitante con probenecid o sali di litio;
• nei pazienti con poliposi nasale completa o parziale, angioedema o broncospasmo.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Il chetorolac trometamolo si lega in larga misura alle proteine plasmatiche (in media al 99,2%), e il legame non dipende dalla concentrazione.

Medicinali che non devono essere assunti contemporaneamente a Blockpain:

Blockpain non deve essere utilizzato con altri farmaci contenenti acido acetilsalicilico o con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, poiché ciò può aumentare il rischio di reazioni avverse gravi associate all’assunzione di FANS.

Blockpain inibisce l’aggregazione piastrinica, riduce i livelli di trombossano e prolunga il tempo di sanguinamento. A differenza dell’effetto prolungato dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico, la funzione piastrinica ritorna alla normalità entro 24-48 ore dopo l’interruzione di Blockpain.

L’uso di Blockpain in combinazione con altri anticoagulanti, ad esempio warfarin, è controindicato poiché l’uso concomitante di FANS e anticoagulanti può causare un potenziamento dell’effetto anticoagulante.

Sebbene i dati degli studi non indichino un’interazione significativa tra chetorolac trometamolo e warfarin o eparina, l’uso concomitante di chetorolac trometamolo e farmaci che influenzano l’emostasi, inclusi dosaggi terapeutici di terapia anticoagulante (warfarin), l’assunzione profilattica di eparina a basse dosi (2500-5000 unità ogni 12 ore) e dextrani può essere associato a un aumentato rischio di emorragia.

Con l’uso di alcuni inibitori della sintesi delle prostaglandine è stato riportato un inibizione della clearance renale del litio, portando ad un aumento dei livelli plasmatici di litio. Sono stati registrati casi di aumento dei livelli plasmatici di litio durante la terapia con chetorolac trometamolo.

L’uso concomitante di probenecid e chetorolac trometamolo non è raccomandato poiché il probenecid aumenta la concentrazione plasmatica del chetorolac trometamolo e prolunga il suo tempo di emivita.

I FANS non devono essere assunti per 8-12 giorni dopo l’assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’efficacia del mifepristone.

L’uso concomitante di chetorolac trometamolo con oxpentifilina aumenta la predisposizione all’emorragia.

Medicinali che devono essere usati con cautela in combinazione con Blockpain:

Come con tutti i FANS, il chetorolac trometamolo deve essere usato con cautela in associazione con corticosteroidi a causa del rischio aumentato di ulcere gastrointestinali o emorragia.

L’uso concomitante di FANS con antiaggreganti e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) aumenta il rischio di emorragia gastrointestinale.

È stato riportato che alcuni inibitori della sintesi delle prostaglandine riducono la clearance del metotrexato e quindi possono aumentarne la tossicità.

Il chetorolac trometamolo non altera il legame del digossina alle proteine plasmatiche. Studi in vitro mostrano che alle concentrazioni terapeutiche di salicilati (300 µg/ml) il legame del chetorolac trometamolo diminuisce approssimativamente dal 99,2% al 97,5%, indicando un potenziale raddoppio del livello di chetorolac trometamolo non legato nel plasma. Le concentrazioni terapeutiche di digossina, warfarin, ibuprofene, naprossene, piroxicam, paracetamolo, fenitoina e tolbutamide non alterano il legame del chetorolac trometamolo alle proteine plasmatiche.

Blockpain, soluzione iniettabile, riduce la risposta diuretica alla furosemide in volontari sani normovolemici di circa il 20%, pertanto particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con scompenso cardiaco.

L’uso concomitante del medicinale con diuretici può portare a una riduzione dell’effetto diuretico e aumentare il rischio di nefrotossicità dei FANS.

Come con tutti i FANS, si raccomanda di somministrare ciclosporina con Blockpain con cautela a causa del rischio aumentato di nefrotossicità.

L’uso concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità.

I FANS possono ridurre l’efficacia dei diuretici e dei farmaci antipertensivi. L’uso di inibitori dell’ACE e/o antagonisti dei recettori dell’angiotensina II in combinazione con FANS può aumentare il rischio di insufficienza renale acuta, generalmente reversibile, in alcuni pazienti con compromissione renale (ad esempio pazienti disidratati o anziani). Pertanto tali combinazioni devono essere prescritte con cautela, specialmente nei pazienti anziani. È necessario effettuare un’appropriata titolazione e monitorare la funzionalità renale prima dell’inizio del trattamento concomitante e successivamente con controlli periodici.

I FANS possono aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli plasmatici di glicosidi cardiaci quando assunti contemporaneamente a glicosidi cardiaci.

È stato dimostrato che l’uso di chetorolac trometamolo riduce la necessità di analgesici oppioidi concomitanti per il sollievo del dolore postoperatorio.

Studi sugli animali mostrano che i FANS possono aumentare il rischio di convulsioni associate all’assunzione di chinoloni. Nei pazienti che assumono FANS e chinoloni il rischio di sviluppare convulsioni può essere aumentato.

L’uso concomitante di FANS con zidovudina porta a un aumento del rischio di tossicità ematologica. Esiste un rischio aumentato di emartrosi ed ematomi nei pazienti HIV-positivi con emofilia in trattamento concomitante di zidovudina e ibuprofene.

Studi sugli animali e nell’uomo non indicano che il chetorolac trometamolo induca o inibisca gli enzimi epatici in grado di metabolizzare Blockpain stesso o altri farmaci. Pertanto non si prevede che Blockpain alteri la farmacocinetica di altri farmaci attraverso meccanismi di induzione o inibizione enzimatica.

Caratteristiche di impiego.

I dati epidemiologici indicano che l'assunzione di chetorolac trometamolo può essere associata a un elevato rischio di tossicità gastrointestinale grave, simile ad altri FANS, in particolare quando il farmaco viene utilizzato al di fuori delle indicazioni registrate e/o per periodi più prolungati.

I medici devono essere consapevoli che in alcuni pazienti l'effetto analgesico può manifestarsi solo dopo 30 minuti dall'assunzione endovenosa o intramuscolare del farmaco.

Si deve evitare l'uso concomitante di chetorolac trometamolo con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve necessario per controllare i sintomi.

Ulcerazioni, emorragie e perforazioni del tratto gastrointestinale (TGI)

Con l'uso di tutti i FANS, inclusi il chetorolac trometamolo, sono stati riportati casi di ulcere, emorragie e perforazioni gastrointestinali (in alcuni casi con esito fatale), in qualsiasi momento del trattamento, con o senza sintomi premonitori o con anamnesi di gravi eventi gastrointestinali.

In uno studio osservazionale post-marketing non randomizzato condotto in regime ospedaliero, si è osservata una frequenza maggiore di emorragie gastrointestinali clinicamente significative in pazienti di età inferiore a 65 anni che ricevevano una dose giornaliera media di chetorolac trometamolo >90 mg per via intramuscolare, rispetto ai pazienti trattati con analgesici oppioidi parenterali.

La frequenza di reazioni avverse con l'uso di FANS, in particolare emorragie e perforazioni gastrointestinali (in alcuni casi con esito fatale), è maggiore nei pazienti anziani.

Nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente complicata da emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il rischio di emorragia o perforazione gastrointestinale aumenta con l'aumento del dosaggio dei FANS, inclusi il chetorolac trometamolo per via endovenosa. Il rischio di emorragie gastrointestinali clinicamente significative è dose-dipendente. Tali pazienti devono iniziare il trattamento con la dose più bassa possibile. In tali casi, e anche in caso di assunzione di acido acetilsalicilico a basse dosi o di altri farmaci con aumentato rischio di effetti indesiderati gastrointestinali, si può considerare l'uso concomitante di agenti gastroprotettori, come il misoprostolo o gli inibitori della pompa protonica. Il rischio legato all'età per emorragie e perforazioni gastrointestinali è caratteristico di tutti i FANS. Rispetto ai pazienti giovani, i pazienti anziani presentano un'emivita plasmatica più lunga e un clearance plasmatico ridotto del chetorolac trometamolo. Si raccomanda un intervallo di somministrazione più lungo.

I FANS devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con malattie infiammatorie intestinali in anamnesi (colite ulcerosa, morbo di Crohn), poiché potrebbero causare un peggioramento di tali condizioni. I pazienti con patologie gastrointestinali in anamnesi, specialmente i pazienti anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragie gastrointestinali), specialmente nelle fasi iniziali del trattamento. In caso di emorragia o ulcera gastrointestinale nei pazienti in trattamento con chetorolac trometamolo per via endovenosa, il trattamento deve essere interrotto.

Particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti in grado di aumentare il rischio di ulcere ed emorragie, come corticosteroidi orali, ISRS o antiaggreganti, come l'acido acetilsalicilico.

L'uso del farmaco in pazienti che assumono anticoagulanti, come il warfarin, è controindicato.

Come per altri FANS, la frequenza e la gravità delle complicanze gastrointestinali può aumentare con l'aumento della dose e della durata della terapia con chetorolac trometamolo per via endovenosa. Il rischio di emorragie gastrointestinali clinicamente significative è dose-dipendente. Ciò vale in particolare per i pazienti anziani che ricevono una dose giornaliera media di chetorolac trometamolo per via endovenosa superiore a 60 mg al giorno. La presenza di ulcera peptica in anamnesi aumenta la probabilità di sviluppare complicanze gastrointestinali gravi durante la terapia con chetorolac trometamolo.

I FANS, inclusi il chetorolac, possono essere associati a un aumentato rischio di rottura dell'anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell'uso del chetorolac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Effetti sull'emeostasi

I pazienti con alterazioni della coagulazione non devono assumere chetorolac trometamolo. L'uso concomitante di BLOCKPAIN in pazienti in terapia anticoagulante può aumentare il rischio di emorragia. Non sono stati condotti studi dettagliati sull'uso concomitante di chetorolac trometamolo con basse dosi profilattiche di eparina (2500-5000 unità ogni 12 ore) e dextrani, pertanto anche tale regime potrebbe aumentare il rischio di emorragia. I pazienti che già assumono anticoagulanti o che necessitano di eparina a basse dosi non devono assumere chetorolac trometamolo. Nei pazienti che assumono altri farmaci che influiscono negativamente sull'emeostasi, deve essere effettuato un attento monitoraggio durante la somministrazione di BLOCKPAIN. Negli studi clinici controllati, la frequenza di emorragie postoperatorie clinicamente significative è stata inferiore all'1%.

Il chetorolac trometamolo inibisce l'aggregazione piastrinica e prolunga il tempo di sanguinamento. Nei pazienti con funzione emorragica normale, il tempo di sanguinamento aumentava ma rimaneva entro i limiti normali, da 2 a 11 minuti. A differenza dell'effetto prolungato dopo l'assunzione di acido acetilsalicilico, la funzione piastrinica ritorna alla normalità entro 24-48 ore dall'interruzione del chetorolac trometamolo.

L'esperienza post-marketing con l'uso perioperatorio intramuscolare ed endovenoso di chetorolac trometamolo ha evidenziato emorragie dalle ferite postoperatorie. Pertanto, il chetorolac trometamolo non deve essere somministrato a pazienti sottoposti a interventi chirurgici ad alto rischio emorragico o con emostasi incompleta. Si deve prestare particolare cautela quando un emostasi stabile è critico, ad esempio in chirurgia estetica o ambulatoriale, resezione della prostata o tonsillectomia. Con l'uso di chetorolac trometamolo sono state riportate ematomi e altri segni di emorragia dalle ferite, nonché emorragie nasali. I medici devono essere consapevoli della somiglianza farmacologica del chetorolac trometamolo con altri FANS inibitori della cicloossigenasi e del rischio di emorragia, specialmente negli anziani.

Reazioni cutanee

Con l'uso di FANS sono stati riportati molto raramente gravi reazioni cutanee, in alcuni casi con esito fatale, come dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio più elevato di tali reazioni si verifica all'inizio del trattamento, con la maggior parte dei casi che si manifestano entro il primo mese di terapia. Alla comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o altri segni di ipersensibilità, l'uso di BLOCKPAIN deve essere interrotto.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattia mista del tessuto connettivo

Nei pazienti con LES e malattia mista del tessuto connettivo, è possibile un rischio aumentato di sviluppare meningite asettica.

Ritenzione di sodio/liquidi in patologie cardiovascolari e edemi periferici

Il farmaco deve essere somministrato con cautela ai pazienti con ipertensione e/o insufficienza cardiaca in anamnesi, poiché in tali pazienti sono stati osservati ritenzione di liquidi ed edemi correlati all'uso di FANS.

In alcuni pazienti che assumevano FANS, inclusi il chetorolac trometamolo, sono stati riportati ritenzione di liquidi, ipertensione ed edemi; pertanto il farmaco deve essere usato con cautela in pazienti con scompenso cardiaco, ipertensione o condizioni simili.

Effetti sul sistema cardiovascolare e sulla circolazione cerebrale

È necessario un attento monitoraggio nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca lieve o moderata in anamnesi, a causa di segnalazioni di ritenzione di liquidi ed edemi durante la terapia con FANS.

Secondo dati clinici ed epidemiologici, l'uso di coxib e di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate) può essere associato a un lieve aumento del rischio di complicanze trombotiche arteriose (ad esempio infarto miocardico o ictus). Sebbene un aumento del rischio di eventi trombotici, come l'infarto miocardico, con l'uso di chetorolac trometamolo non sia stato dimostrato, non ci sono dati sufficienti per escludere tale rischio con l'uso di chetorolac.

Il chetorolac trometamolo deve essere prescritto ai pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica, malattie delle arterie periferiche e/o vascolari cerebrali solo dopo un'attenta valutazione dei benefici e dei rischi. Analogamente, si deve valutare attentamente la necessità di prescrivere chetorolac trometamolo prima di iniziare il trattamento in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete, fumatori).

Pazienti con alterazioni cardiovascolari, renali ed epatiche

Il farmaco deve essere usato con cautela in pazienti con condizioni che portano a riduzione del volume ematico e/o del flusso sanguigno renale, quando le prostaglandine renali svolgono un ruolo di sostegno nel mantenimento della perfusione renale. In tali pazienti, l'assunzione di FANS può portare a una riduzione dose-dipendente della produzione di prostaglandine e può causare insufficienza renale grave. Il rischio più elevato di tali reazioni si osserva in pazienti con ipovolemia dovuta a perdita di sangue o grave disidratazione, con alterazioni della funzionalità renale, insufficienza cardiaca, alterazioni della funzionalità epatica, pazienti anziani e pazienti in trattamento con diuretici. In tali pazienti, la funzionalità renale deve essere monitorata. Di solito, dopo l'interruzione della terapia con FANS, lo stato del paziente ritorna a quello precedente al trattamento.

Un'alterata ripristino di liquidi/sangue perso durante un intervento chirurgico, che porta a ipovolemia, può causare alterazioni della funzionalità renale, condizione che può peggiorare con l'uso di BLOCKPAIN. Pertanto, si deve correggere la riduzione del volume di liquidi extracellulari; è necessario un attento monitoraggio dei livelli di urea e creatinina nel siero e dell'eliminazione urinaria finché il volume ematico non torna alla normalità. Nei pazienti sottoposti a dialisi renale, il clearance del chetorolac è circa due volte inferiore al normale e il periodo di emivita finale è aumentato di circa tre volte.

Effetti sui reni

Come per altri FANS, il chetorolac trometamolo deve essere usato con cautela in pazienti con alterazioni della funzionalità renale o con malattie renali in anamnesi, poiché è un potente inibitore della sintesi delle prostaglandine. Il farmaco deve essere usato con cautela, poiché con l'uso di chetorolac trometamolo e di altri FANS è stata osservata nefrotossicità in pazienti con condizioni che portano a riduzione del volume ematico e/o del flusso sanguigno renale, quando le prostaglandine renali svolgono un ruolo compensativo nel mantenimento della perfusione renale.

In tali pazienti, l'uso di chetorolac trometamolo o di altri FANS può portare a una riduzione dose-dipendente della produzione di prostaglandine e può provocare insufficienza renale grave. Il rischio più elevato si osserva in pazienti con alterazioni della funzionalità renale, ipovolemia, insufficienza cardiaca, alterazioni della funzionalità epatica, pazienti in trattamento con diuretici e pazienti anziani. Di solito, dopo l'interruzione della terapia con FANS, lo stato del paziente ritorna a quello precedente al trattamento.

Come per altri inibitori della sintesi delle prostaglandine, con l'uso di chetorolac trometamolo aumentano i livelli di urea, creatinina e potassio nel siero, che possono manifestarsi già dopo una singola dose.

Pazienti con alterazioni della funzionalità renale. Poiché il chetorolac trometamolo e i suoi metaboliti sono principalmente eliminati dai reni, il medicinale BLOCKPAIN non deve essere usato in pazienti con alterazioni renali moderate o gravi (creatinina nel siero >160 µmol/l). Nei pazienti con lievi alterazioni della funzionalità renale si devono usare dosi più basse di chetorolac trometamolo (non più di 60 mg al giorno per via intramuscolare o endovenosa) e si deve monitorare attentamente la funzionalità renale.

Pazienti con alterazioni della funzionalità epatica. I pazienti con alterazioni della funzionalità epatica dovute a cirrosi non mostrano differenze clinicamente significative nel clearance o nel tempo di emivita del chetorolac trometamolo.

Possono verificarsi aumenti marginali di uno o più parametri epatici. Tali alterazioni possono essere transitorie, rimanere stabili o progredire con la prosecuzione della terapia. Negli studi clinici controllati, aumenti significativi (oltre tre volte il valore normale) dell'alanina aminotransferasi (ALT/GPT) o dell'aspartato aminotransferasi (AST/GOT) sono stati osservati in meno dell'1% dei pazienti. In caso di comparsa di segni o sintomi clinici che indicano malattia epatica o manifestazioni sistemiche dell'uso di BLOCKPAIN, il trattamento deve essere interrotto.

Reazioni anafilattiche (anafilattoidi)

Reazioni anafilattiche (anafilattoidi) (inclusi, ma non limitati a, anafilassi, broncospasmo, arrossamento, eruzioni cutanee, ipotensione arteriosa, edema della laringe e angioedema) possono verificarsi in pazienti con o senza ipersensibilità nota all'acido acetilsalicilico, ad altri FANS o al chetorolac trometamolo per via endovenosa in anamnesi. Possono anche verificarsi in soggetti con angioedema, reazioni broncospastiche in anamnesi (ad esempio, asma) e polipi nasali. Tali reazioni anafilattoidi, come l'anafilassi, possono avere esito fatale. Pertanto, il chetorolac trometamolo non deve essere usato in pazienti con asma, polipi nasali completi o parziali, angioedema e broncospasmo in anamnesi.

Misure di sicurezza relative alla fertilità

Come con altri inibitori della sintesi della cicloossigenasi/prostaglandine, l'uso di chetorolac trometamolo può avere effetti negativi sulla fertilità femminile e non è raccomandato per le donne che cercano di concepire. Per le donne con problemi di fertilità o sottoposte a indagini per infertilità, l'uso di BLOCKPAIN deve essere interrotto.

Ritenzione di liquidi ed edemi

Con l'uso di chetorolac trometamolo sono stati riportati ritenzione di liquidi, ipertensione arteriosa ed edemi; pertanto il farmaco deve essere usato con cautela in pazienti con scompenso cardiaco, ipertensione o condizioni simili.

Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di metotressato con farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine, poiché alcuni di questi farmaci riducono il clearance renale del metotressato e aumentano così la sua tossicità.

Abuso e dipendenza

Il chetorolac trometamolo non causa dipendenza. Non sono stati osservati sintomi di astinenza dopo l'interruzione improvvisa della somministrazione endovenosa di chetorolac trometamolo.

Questo medicinale contiene il 10% vol. di etanolo (alcol), cioè 100 mg/ml, equivalente a 3 ml di birra, 1,25 ml di vino per dose. È dannoso per i pazienti affetti da alcolismo. Si deve prestare cautela nell'uso del medicinale in donne in gravidanza e in allattamento, bambini, adulti con malattie epatiche e pazienti con epilessia.

1 ml di soluzione iniettabile di chetorolac trometamolo contiene meno di 1 mmol (23 mg)/dose di sodio, cioè praticamente privo di sodio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

A causa dell'accertato effetto dei FANS sul sistema cardiovascolare del feto (precoce chiusura del dotto arterioso), il chetorolac trometamolo è controindicato durante la gravidanza, le doglie o il parto.

La sicurezza d'uso di BLOCKPAIN durante la gravidanza nell'uomo non è stata confermata. Negli studi su ratti e conigli, a dosi tossiche per la madre, non è stata osservata teratogenicità con chetorolac. Nei ratti si è osservato un prolungamento della gestazione e/o ritardo del parto. Sono state riportate malformazioni congenite con l'uso di FANS nell'uomo, sebbene la frequenza sia bassa e non si osservi una tendenza evidente.

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati epidemiologici indicano un rischio aumentato di aborto spontaneo, malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari aumenta da meno dell'1% a circa l'1,5%. Si ritiene che il rischio aumenti con l'aumentare della dose e della durata del trattamento. Negli studi sugli animali, l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha portato a perdite pre- e post-impianto e morte dell'embrione e del feto. Inoltre, sono stati riportati aumenti di malformazioni congenite, comprese quelle cardiovascolari, in animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di BLOCKPAIN può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Questo disturbo può manifestarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione della terapia. Inoltre, sono stati riportati restringimenti del dotto arterioso dopo trattamento nel secondo trimestre di gravidanza, che nella maggior parte dei casi si risolvono dopo l'interruzione del trattamento.

Potrebbe essere opportuno un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e restringimento del dotto arterioso dopo esposizione a BLOCKPAIN per alcuni giorni, a partire dalla 20ª settimana di gestazione. L'uso del medicinale BLOCKPAIN deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso.

Durante la gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono causare nel feto:

• tossicità cardio-polmonare (con precoce restringimento/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazioni della funzionalità renale con possibile successivo sviluppo di insufficienza renale con oligoidramnios (vedi sopra).

Verso la fine della gravidanza, nella madre e nel neonato possono verificarsi:

• prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può manifestarsi anche con dosi basse;
• inibizione della contrattilità uterina, che può portare a parto ritardato o prolungato.

Circa il 10% della dose somministrata di chetorolac trometamolo attraversa la placenta.

Doglie e parto

BLOCKPAIN è controindicato durante le doglie e il parto poiché il suo effetto inibitorio sulla sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla circolazione fetale e inibire le contrazioni uterine, aumentando il rischio di emorragia uterina.

È aumentata la probabilità di emorragia sia nella madre che nel neonato.

Periodo di allattamento

È stato dimostrato che il chetorolac e i suoi metaboliti passano al feto e nel latte degli animali. Il chetorolac trometamolo è presente nel latte umano a basse concentrazioni; pertanto BLOCKPAIN è controindicato nelle donne che allattano.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

In alcuni pazienti, durante l'uso del medicinale BLOCKPAIN, possono manifestarsi capogiri, sonnolenza, disturbi visivi, cefalea, vertigini, insonnia o depressione. Se si verificano tali o altre reazioni avverse simili, non si deve guidare veicoli né lavorare con macchinari precisi.

Modalità e dosi di somministrazione.

BLOCKPAIN è indicato per somministrazione intramuscolare o per infusione endovenosa in bolo. Le dosi endovenose in bolo devono essere somministrate in un periodo di almeno 15 secondi. BLOCKPAIN non deve essere utilizzato per somministrazione epidurale o spinale.

L'effetto analgesico dopo somministrazione endovenosa e intramuscolare è simile, manifestandosi entro circa 30 minuti; l'effetto analgesico massimo si raggiunge entro 1-2 ore. La durata media dell'analgesia è generalmente di 4-6 ore.

La dose del farmaco deve essere scelta e aggiustata in base all'intensità del dolore e alla risposta del paziente.

La somministrazione intramuscolare ripetuta di dosi multiple di ketorolac per via parenterale non deve superare i 2 giorni, poiché con l'uso prolungato aumenta il rischio di reazioni avverse. L'esperienza con l'uso prolungato è limitata, poiché la maggior parte dei pazienti viene convertita alla terapia orale o, dopo un periodo di somministrazione intramuscolare, non necessita più di terapia analgesica.

La probabilità di reazioni avverse può essere minimizzata utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve necessario al controllo dei sintomi.

Adulti

La dose iniziale raccomandata di BLOCKPAIN è di 10 mg, seguita da dosi di 10-30 mg ogni 4-6 ore secondo necessità. Nel periodo postoperatorio iniziale, BLOCKPAIN può essere somministrato ogni 2 ore se necessario. Deve essere prescritta la dose efficace più bassa. La dose giornaliera totale non deve superare i 90 mg nei pazienti giovani, e i 60 mg nei pazienti anziani, nei pazienti con insufficienza renale e in quelli con peso corporeo < 50 kg. La durata massima del trattamento non deve superare i 2 giorni.

Nei pazienti con peso corporeo < 50 kg la dose deve essere ridotta.

È possibile l'uso concomitante di analgesici oppioidi (morfina, petidina) per ottenere un effetto analgesico ottimale nel periodo postoperatorio precoce, quando il dolore è più intenso. Il ketorolac trometamolo non ha effetti negativi sul legame ai recettori oppioidi e non potenzia la depressione respiratoria o l'effetto sedativo dei farmaci oppioidi. Quando analgesici oppioidi sono usati in concomitanza con BLOCKPAIN somministrato per via intramuscolare o endovenosa, la loro dose giornaliera è generalmente inferiore alla dose abituale. Tuttavia, è necessario considerare le reazioni avverse degli analgesici oppioidi, specialmente in caso di interventi chirurgici ambulatoriali.

Pazienti anziani

Negli anziani il rischio di conseguenze gravi da reazioni avverse è aumentato. Se necessario l'uso di un FANS, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve possibile. Durante la terapia con FANS, il paziente deve essere monitorato regolarmente per emorragia gastrointestinale. La dose giornaliera totale non deve superare i 60 mg.

Pazienti con compromissione renale

Il farmaco è controindicato in caso di compromissione renale di grado moderato o grave. In caso di alterazioni meno gravi, la dose deve essere ridotta (non superiore a 60 mg al giorno per via endovenosa o intramuscolare).

Pediatria

Sicurezza ed efficacia del farmaco nei bambini non sono state stabilite. Pertanto, BLOCKPAIN non può essere raccomandato per bambini di età inferiore ai 16 anni.

Sovradosaggio.

Sintomi

Un sovradosaggio acuto di ketorolac trometamolo ha causato, in diversi casi, dolore addominale, nausea, vomito, iperventilazione, ulcere peptiche e/o gastrite erosiva e alterazioni della funzione renale, che sono scomparse dopo l'interruzione del farmaco.

È possibile emorragia gastrointestinale. Dopo assunzione orale di FANS possono verificarsi ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, depressione respiratoria e coma, anche se tali sintomi sono rari.

Sono stati osservati anche cefalea, dolore epigastrico, disorientamento, eccitazione, sonnolenza, capogiri, acufene e perdita di coscienza.

Sono stati riportati casi rari di diarrea e singoli casi di convulsioni.

Sono state segnalate reazioni anafilattoidi con dosi terapeutiche di FANS, che possono manifestarsi anche in caso di sovradosaggio.

Trattamento

I pazienti devono ricevere un trattamento sintomatico e di supporto delle funzioni vitali dopo un sovradosaggio di FANS. Non esiste un antidoto specifico. La dialisi non determina un significativo rimozione del ketorolac dal sangue.

Entro un'ora dall'assunzione di una dose potenzialmente tossica del farmaco, si deve somministrare carbone attivo; entro un'ora dall'assunzione di una dose potenzialmente letale, negli adulti può essere effettuato un lavaggio gastrico.

Si deve garantire una normale diuresi. È necessario monitorare attentamente la funzione renale e epatica. Il paziente deve essere tenuto sotto osservazione per almeno quattro ore dopo l'assunzione di una dose potenzialmente tossica del farmaco. Convulsioni frequenti e prolungate devono essere trattate con somministrazione endovenosa di diazepam. A seconda delle condizioni cliniche del paziente, possono essere adottate altre misure terapeutiche.

Effetti indesiderati.

Periodo post-marketing

Nei pazienti che ricevono ketorolac trometamolo per via endovenosa possono manifestarsi le seguenti reazioni avverse. La frequenza delle reazioni segnalate è sconosciuta poiché sono state riportate su base volontaria da un numero non noto di pazienti.

Apparato gastrointestinale: le reazioni avverse più comuni sono quelle a carico del sistema gastrointestinale. Possibili ulcera peptica, ulcere, perforazione, emorragia gastrointestinale, talvolta con esito fatale, specialmente nei pazienti anziani. Sono state segnalate nausea, vomito, diarrea, stipsi, dispepsia, dolore/disagio addominale, melena, ematemesi, stomatite, stomatite ulcerosa, eruttazione, meteorismo, esofagite, ulcere gastrointestinali, emorragia rettale, pancreatite, secchezza orale, sensazione di pienezza gastrica, peggioramento di colite e morbo di Crohn dopo l’assunzione del medicinale. Raramente è stato osservato gastrite.

Infezioni: meningite asettica (soprattutto in pazienti con malattie autoimmuni, ad esempio lupus eritematoso sistemico, malattie miste del tessuto connettivo), con sintomi quali rigidità nucale, cefalea, nausea, vomito, febbre o confusione mentale.

Sangue e sistema linfatico: trombocitopenia. Sono state inoltre osservate porpora, neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica e anemia emolitica.

Sistema immunitario: anafilassi, reazioni anafilattoidi simili all’anafilassi; reazioni anafilattoidi che possono causare esito fatale, reazioni di ipersensibilità come broncospasmo, vampate, eruzioni cutanee, ipotensione, edema della laringe.

Tali reazioni possono manifestarsi anche in soggetti con edema angioneurotico o con reazioni broncospastiche anamnestiche (ad esempio asma e polipi nasali).

Metabolismo e nutrizione: anoressia, iperkaliemia, iponatriemia.

Psiche: disturbi del pensiero, depressione, insonnia, ansia, nervosismo, reazioni psicotiche, sogni insoliti, allucinazioni, euforia, difficoltà di concentrazione, sonnolenza.

Sono stati osservati confusione mentale e agitazione.

Sistema nervoso: cefalea, capogiri, convulsioni, parestesia, ipercinesia, alterazioni del gusto.

Organi della vista: disturbi della percezione visiva, alterazioni della vista, nevrite ottica.

Organi dell’udito: acufene, perdita dell’udito, vertigine.

Renali e sistema urinario: insufficienza renale acuta, minzione frequente, nefrite interstiziale, sindrome nefrotica, ritenzione urinaria, oliguria, sindrome emolitico-uremica, dolore laterale (con o senza ematuria e azotemia). Come per altri inibitori della sintesi delle prostaglandine, possono manifestarsi sintomi di alterazione della funzionalità renale, inclusi, ma non limitati a, aumento dei livelli di creatinina e potassio dopo una singola dose endovenosa di ketorolac trometamolo.

Cuore: palpitazioni, bradicardia, insufficienza cardiaca.

Vascolari: ipertensione arteriosa, ematomi, vampate, pallore, emorragie da ferite post-operatorie.

Dati di studi clinici ed epidemiologici indicano che l’assunzione di coxib e di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate) può essere associata a un lieve aumento del rischio di complicanze trombotiche arteriose (ad esempio infarto miocardico e ictus). Sebbene il ketorolac non abbia mostrato un aumento del rischio di complicanze trombotiche come l’infarto miocardico, non ci sono dati sufficienti per escludere tale rischio con l’uso di ketorolac trometamolo.

Sistema riproduttivo: sterilità nelle donne.

Apparato respiratorio, torace e mediastino: asma, dispnea, edema polmonare. Sono state inoltre osservate emorragie nasali.

Fegato e vie biliari: epatite, ittero colestatico, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: dermatite esfoliativa, eruzioni maculopapulose, prurito, orticaria, edema angioneurotico, sudorazione aumentata, reazioni bollose, inclusi il sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica (molto raramente).

Sono state inoltre osservate eritema multiforme e fotosensibilità cutanea.

Apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo: mialgia, disturbi funzionali.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione: eccessiva sete, astenia, edemi, reazioni nel sito di somministrazione e dolore, febbre, dolore toracico.

Sono stati inoltre osservati malessere, debolezza generale, aumento di peso.

Esami di laboratorio: prolungamento del tempo di sanguinamento, aumento dell’azotemia, aumento della creatininemia, alterazioni degli esami funzionali epatici.

Alterazioni degli esami di laboratorio: prolungamento del tempo di sanguinamento, aumento dell’azotemia, aumento della creatininemia, alterazioni degli esami funzionali epatici.

Periodo di validità. 2 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nell’imballaggio originale a temperatura non superiore a 25 °C. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità

BLOCKPAIN non deve essere mescolato in piccoli volumi (ad esempio in una siringa) con solfato di morfina, cloridrato di meperidina, cloridrato di prometazina, cloridrato di idrossizina, poiché il ketorolac precipiterà.

Il medicinale è compatibile con soluzione fisiologica, soluzione di destrosio al 5%, soluzione di Ringer, soluzione di Ringer con lattato, soluzione Plasmalyte. La compatibilità di BLOCKPAIN con altri medicinali non è nota.

Confezione. 1 ml in fiala, 5 fiale in blister, 1 o 2 blister in confezione o 100 fiale in confezione.

Categoria di prescrizione. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore. Società per Azioni Privata «Lekhim-Kharkiv».

Indirizzo del produttore e sede dell’attività.

Ucraina, 61115, Regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Severin Pototskogo, 36.