Atracurio Calcex

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE ATRACURIUM KALCEKS

Composizione:

Principio attivo: atracurio besilato;

1 ml di soluzione contiene 10 mg di atracurio besilato;

Eccipienti: soluzione di acido benzensolfonico, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali proprietà fisico-chimiche: soluzione limpida incolore o con sfumatura giallastra.

Gruppo farmacoterapeutico. Miorilassanti con meccanismo d'azione periferico. Altri composti di ammonio quaternario. Codice ATC M03A C04.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Miorilassante periferico altamente selettivo di tipo non depolarizzante competitivo con durata d'azione media. Blocca i recettori nicotinici delle placche motrici delle fibre muscolari scheletriche e impedisce l'azione depolarizzante dell'acetilcolina, determinando così l'inibizione della trasmissione neuromuscolare a livello della membrana postsinaptica.

Pazienti pediatrici. Nella letteratura scientifica sono riportati alcuni dati sulla possibile variabilità nell'insorgenza e nella durata d'azione dell'atracurio nei neonati (bambini di età inferiore a 1 mese) rispetto ai bambini di età superiore (vedere sezione «Popolazione pediatrica»).

Farmacocinetica.

Dopo somministrazione endovenosa, l'atracurio besilato si metabolizza spontaneamente tramite l'eliminazione di Hofmann (processo non enzimatico che avviene a valori fisiologici di pH e temperatura corporea) e tramite idrolisi esterea mediata da esterasi plasmatiche non specifiche. L'eliminazione dell'atracurio non dipende dalla funzionalità renale o epatica. I prodotti di degradazione dell'atracurio sono la laudanosina e altri metaboliti. I metaboliti non possiedono proprietà miorilassanti. Il legame dell'atracurio besilato con le proteine plasmatiche è di circa l'82%, il tempo di emivita è di 20 minuti. I metaboliti vengono escreti con le urine e la bile.

La concentrazione dei metaboliti è più elevata nel sangue dei pazienti ricoverati in terapia intensiva con alterazioni della funzionalità renale e/o epatica (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Tali metaboliti non partecipano al blocco della trasmissione neuromuscolare.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Per la miorilassazione durante interventi chirurgici e procedure diagnostiche (in presenza di mezzi per effettuare intubazione endotracheale e ventilazione artificiale).

Controindicazioni.

Ipersensibilità all’atracurio, al cisatracurio o all’acido benzensolfonico.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazioni.

Il blocco neuromuscolare indotto dal medicinale Atracurio Calcex può essere potenziato dall’uso concomitante di anestetici inalatori come alogeno, isoflurano ed enflurano.

È possibile un aumento dell’intensità e della durata del blocco neuromuscolare indotto da miorilassanti non depolarizzanti, incluso il medicinale Atracurio Calcex, quando somministrato contemporaneamente a:

• antibiotici, compresi aminoglicosidi, polimixina, spectinomicina, tetraciclina, lincomicina, clindamicina e vancomicina;
• beta-bloccanti: propranololo, oxprenololo;
• farmaci antiaritmici: antagonisti del calcio, lidocaina, procainamide, chinidina;
• diuretici: furosemide e, possibilmente, mannitolo, diuretici tiazidici, acetazolamide;
• solfato di magnesio;
• chetamina;
• sali di litio;
• ganglioplegici (trimetafano, esametonio).

Raramente, con l’uso concomitante di alcuni farmaci che possono potenziare le manifestazioni della miastenia (anche in forma latente) e indurre lo sviluppo di un sindrome miastenico, è possibile un aumento della sensibilità all’atracurio besilato. Tali farmaci includono antibiotici, beta-bloccanti (propranololo, oxprenololo), farmaci antiaritmici (procainamide, chinidina), farmaci antireumatici (clorochina, D-penicillamina), trimetafano, clorpromazina, steroidi, fenitoina e litio.

In seguito a un trattamento prolungato con farmaci anticonvulsivanti, può verificarsi un inizio più tardivo e una durata ridotta del blocco neuromuscolare indotto dal medicinale Atracurio Calcex.

L’uso concomitante di miorilassanti non depolarizzanti insieme all’atracurio besilato può indurre un blocco neuromuscolare più intenso rispetto a quello che si potrebbe ottenere con una dose totale equivalente di atracurio besilato. L’effetto sinergico può variare a seconda della combinazione di questi farmaci.

I miorilassanti depolarizzanti (ad esempio, cloruro di succinilcolina) non devono essere utilizzati per prolungare il blocco neuromuscolare indotto da miorilassanti non depolarizzanti, incluso l’atracurio besilato, poiché potrebbe svilupparsi un blocco profondo prolungato e complesso, difficile da reversibile con agenti anticolinesterasici.

L’assunzione di farmaci anticolinesterasici, comunemente utilizzati nel trattamento della malattia di Alzheimer, come il donepezil, può ridurre la durata e l’intensità del blocco neuromuscolare indotto dall’atracurio.

Caratteristiche di impiego.

Come tutti gli altri bloccanti neuromuscolari, l'atracurio provoca paralisi dei muscoli respiratori così come degli altri muscoli scheletrici, ma non influenza la coscienza. Pertanto, il medicinale deve essere utilizzato solo in presenza di un'adeguata anestesia generale e unicamente sotto stretta sorveglianza di un anestesista esperto e con la disponibilità di strumenti appropriati per l'intubazione endotracheale e la ventilazione artificiale.

L'uso dell'atracurio può causare il rilascio di istamina. È necessario prestare particolare cautela nel trattamento di pazienti con gravi patologie cardiovascolari, che potrebbero essere più suscettibili a una temporanea ipotensione, e di pazienti con anamnesi di ipersensibilità all'istamina (ad esempio, gravi reazioni di ipersensibilità a numerosi antigeni e asma). A tali pazienti si raccomanda un'infusione endovenosa lenta di dosi frazionate.

L'atracurio deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con ipersensibilità ad altri bloccanti neuromuscolari, poiché è noto un alto livello (oltre il 50%) di sensibilità crociata tra i bloccanti neuromuscolari (vedi sezione «Controindicazioni»). Pertanto, prima di prescrivere atracurio, se possibile, è necessario escludere l'ipersensibilità ad altri bloccanti neuromuscolari. Se si sospetta un'ipersensibilità nel paziente, l'atracurio deve essere utilizzato esclusivamente in caso di indicazioni assolute. Nei pazienti con anamnesi di reazioni di ipersensibilità durante anestesia generale, è necessario effettuare un test di ipersensibilità ad altri bloccanti neuromuscolari.

Nei pazienti con asma che ricevono alte dosi di corticosteroidi e bloccanti neuromuscolari in terapia intensiva, è consigliabile effettuare un monitoraggio seriale dei livelli di creatinfosfocinasi.

Quando utilizzato alle dosi raccomandate, l'atracurio non possiede proprietà vagolitiche o gangliobloccanti significative. Pertanto, l'atracurio non influenza in modo significativo la frequenza cardiaca quando somministrato alle dosi raccomandate e non previene la bradicardia che può essere causata da farmaci anestetici o dalla stimolazione del nervo vago durante l'intervento chirurgico. Di conseguenza, durante l'anestesia con atracurio, la bradicardia può verificarsi più frequentemente rispetto all'uso di altri miorilassanti.

Come per l'uso di altri miorilassanti non depolarizzanti, nei pazienti con miastenia grave e altre malattie neuromuscolari, con carcinoma e nei pazienti con gravi squilibri acido-base e/o elettrolitici, può manifestarsi un'aumentata sensibilità all'atracurio.

Nell'uso di atracurio, come per altri miorilassanti non depolarizzanti, l'ipofosfatemia può persistere per un periodo più lungo. Il periodo di recupero può essere accelerato. Nei pazienti che potrebbero essere particolarmente sensibili alla riduzione della pressione arteriosa, ad esempio pazienti con ipovolemia, l'atracurio deve essere somministrato per un periodo non inferiore a 60 secondi.

L'atracurio si inattiva a pH elevato della soluzione; pertanto non deve essere miscelato nello stesso siringa con tiopentone o con qualsiasi altra soluzione alcalina.

Se il medicinale viene somministrato mediante puntura di una piccola vena, dopo l'iniezione deve essere somministrata una quantità sufficiente di soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio. Nel caso di somministrazione concomitante con altri farmaci, l'ago o il catetere devono essere risciacquati ogni volta con soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio.

Atracurio Calcex è una soluzione ipotonica e non deve essere utilizzata nello stesso sistema di infusione con prodotti ematici o durante trasfusioni di sangue. Nei pazienti predisposti alla ipertermia maligna, si è dimostrato che l'atracurio non provoca l'insorgenza di tale sindrome.

Quando altri farmaci anestetici vengono somministrati attraverso lo stesso ago o catetere utilizzato per l'atracurio, è fondamentale risciacquare l'ago o il catetere con un volume sufficiente di acqua sterile apirogena o soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio dopo ogni somministrazione.

Come per l'uso di altri miorilassanti non depolarizzanti, nei pazienti con ustioni può svilupparsi resistenza all'atracurio. In tali pazienti può rendersi necessaria l'impiego di dosi maggiori del farmaco, in base al tempo trascorso dall'ustione e all'estensione della lesione.

Pazienti in terapia intensiva: dati gli studi clinici sugli animali, l'uso di alte dosi del farmaco può determinare che il metabolita dell'atracurio, la laudanosina, provochi un'ipotensione reversibile e, in alcuni soggetti, un effetto di eccitazione cerebrale. Sebbene convulsioni siano state osservate anche in pazienti in terapia intensiva trattati con Atracurio Calcex, questi casi non sono stati identificati come causati dalla laudanosina o dall'atracurio, anche quando l'atracurio è stato somministrato mediante infusione continua per lunghi periodi di tempo (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Fertilità.

Attualmente non sono stati condotti studi sugli effetti dell'atracurio sulla fertilità.

Gravidanza.

Gli studi sugli animali hanno dimostrato che il besilato di atracurio non ha effetti significativi sullo sviluppo fetale. Come tutti i bloccanti neuromuscolari, Atracurio Calcex deve essere utilizzato durante la gravidanza solo quando il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto.

Il medicinale può essere utilizzato durante interventi chirurgici (ad esempio, taglio cesareo), poiché l'atracurio non attraversa in misura clinicamente significativa la barriera placentare in quantità tale da influenzare lo stato del feto. Tuttavia, si deve sempre considerare la possibilità di un'eventuale depressione respiratoria nel neonato.

Allattamento.

Non è noto se il besilato di atracurio e i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

L'avvertenza riguardo all'effetto sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari non si applica alle indicazioni per l'uso dell'atracurio. Poiché l'atracurio viene sempre utilizzato in combinazione con farmaci per l'anestesia generale, si deve considerare l'effetto degli anestetici generali sulla concentrazione e sulla velocità di reazione.

Modalità e dosi di somministrazione.

Via di somministrazione.

Iniezione endovenosa o infusione prolungata.

Atracurio Calcex deve essere somministrato lentamente per evitare una transitoria ipotensione, che talvolta si verifica dopo un’infusione rapida.

Adulti.

Somministrazione mediante iniezione.

Atracurio Calcex viene utilizzato mediante iniezione endovenosa bolus. La dose per adulti va da 0,3 a 0,6 mg/kg di peso corporeo, a seconda della durata richiesta di blocco neuromuscolare completo, e garantisce un’adeguata rilassamento per 15-35 minuti.

L’intubazione endotracheale può essere effettuata entro i primi 90 secondi successivi alla somministrazione endovenosa del farmaco in dosi da 0,5 a 0,6 mg/kg di peso corporeo.

Se necessario, per prolungare l’effetto bloccante, il farmaco può essere somministrato ulteriormente in dosi da 0,1 a 0,2 mg/kg di peso corporeo. Un’appropriata somministrazione supplementare non aumenta l’effetto cumulativo del blocco neuromuscolare.

Il recupero della trasmissione neuromuscolare normale avviene entro 35 minuti; è stato osservato il recupero della risposta tetanica fino al 95% della normale funzione neuromuscolare.

Il blocco neuromuscolare indotto da Atracurio Calcex può essere rapidamente invertito mediante l’uso di dosi standard di farmaci anticolinesterasici (ad esempio neostigmina) in combinazione con un agente anticolinergico (ad esempio atropina).

Somministrazione mediante infusione.

Dopo la somministrazione iniziale in bolo di 0,3-0,6 mg/kg di peso corporeo, il mantenimento ulteriore del blocco neuromuscolare durante un intervento chirurgico prolungato avviene mediante infusione endovenosa prolungata del farmaco a un regime di 0,005-0,01 mg/kg/min.

Il farmaco può essere utilizzato per infusione endovenosa durante il bypass aortocoronarico alla velocità di infusione sopra indicata. Se necessario, durante l’ipotermia corporea fino a temperature di 25-26 °C, il livello di inattivazione dell’atracurio si riduce; pertanto, in tale caso, la velocità di infusione del farmaco può essere dimezzata.

Compatibilità con altre soluzioni per infusione/iniezione e periodo di stabilità del farmaco:

Quando viene diluito nei solventi sopra indicati e raggiunta una concentrazione di atracurio besilato di 0,5 mg/ml o superiore, la soluzione ottenuta mantiene la stabilità alla luce diurna per il tempo indicato a temperatura non superiore a 30 °C.

Pazienti di età avanzata.

Applicare alla dose standard, tuttavia si raccomanda di somministrare la dose iniziale più bassa e di infondere il medicinale più lentamente.

Pazienti con insufficienza renale ed epatica.

Il medicinale può essere somministrato alle dosi standard in qualsiasi grado di insufficienza renale o epatica, comprese le fasi terminali.

Pazienti con patologie cardiovascolari.

Nei pazienti con manifestazioni clinicamente significative di patologie cardiovascolari, la dose iniziale deve essere somministrata lentamente per un periodo non inferiore a 60 secondi.

Pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva.

Dopo la somministrazione della dose iniziale in bolo necessaria compresa tra 0,3 e 0,6 mg/kg di peso corporeo, il mantenimento ulteriore del blocco neuromuscolare viene assicurato mediante infusione endovenosa continua del medicinale a un tasso compreso tra 11 e 13 µg/kg/min (0,65–0,78 mg/kg/ora). Tuttavia, esiste una notevole variabilità individuale nel regime posologico, che può inoltre variare nel tempo. Alcuni pazienti potrebbero richiedere un tasso di somministrazione inferiore, pari a 4,5 µg/kg/min (0,27 mg/kg/ora), mentre altri potrebbero necessitare di un tasso superiore, pari a 29,5 µg/kg/min (1,77 mg/kg/ora). I dati disponibili mostrano che può sorgere la necessità di aumentare la dose di Atracurio Calcex durante un uso prolungato nei pazienti delle unità di terapia intensiva, fenomeno più frequente nei pazienti con edemi periferici.

La velocità di recupero della trasmissione neuromuscolare nei pazienti non dipende dalla durata di somministrazione del medicinale e, secondo i dati degli studi clinici, il recupero spontaneo avviene mediamente dopo circa 60 minuti (intervallo da 32 a 108 minuti).

Monitoraggio.

Al fine di personalizzare il regime posologico, si raccomanda di monitorare la funzione della trasmissione neuromuscolare, come avviene con altri medicinali che la bloccano.

Popolazione pediatrica.

Somministrare ai bambini a partire da 1 mese di età alla stessa dose utilizzata negli adulti, calcolando la dose in base al peso corporeo del bambino. L’uso nei bambini di età inferiore a 1 mese non è raccomandato a causa della limitata disponibilità di dati (vedere il paragrafo «Farmacocinetica»).

Come aprire l’ampolla:

1. Ruotare l’ampolla in modo che il punto colorato sia rivolto verso di sé. Dare leggeri colpetti con un dito sulla parte superiore dell’ampolla per far scendere il liquido nella parte inferiore (fig. 1).
2. Utilizzare entrambe le mani per aprire l’ampolla: tenere la parte inferiore dell’ampolla in una mano e con l’altra premere sulla parte superiore dell’ampolla nella direzione opposta al punto colorato (fig. 2).

Fig. 1 Fig. 2

Sovradosaggio.

Sintomi.

Il paralisi prolungata della muscolatura scheletrica e le sue conseguenze rappresentano i principali segni di sovradosaggio.

Trattamento.

È necessario garantire un libero passaggio dell’aria e mantenere la ventilazione artificiale fino al ripristino spontaneo di una ventilazione adeguata.

Poiché la coscienza del paziente non è compromessa, potrebbe rendersi necessaria una sedazione completa.

È indicato l’uso di farmaci anticolinesterasici in associazione con atropina o glicopirrolato, non appena compaiono segni di recupero spontaneo.

Effetti indesiderati.

Le reazioni avverse più comunemente riportate sono state: ipotensione (moderata, transitoria) e iperemia cutanea. Queste reazioni sono associate al rilascio di istamina. Molto raramente sono state riportate gravi reazioni anafilattoidi o anafilattiche in pazienti che assumevano atracurio contemporaneamente a uno o più farmaci anestetici.

Gli effetti indesiderati riportati di seguito sono classificati per organi e sistemi e per frequenza di comparsa. La frequenza degli effetti indesiderati è definita secondo le seguenti categorie: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100 e <1/10); non comune (≥1/1000 e <1/100); raro (≥1/10 000 e <1/1000); molto raro (<1/10 000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili). I dati sugli effetti indesiderati con frequenza "molto comune", "comune" e "non comune" derivano da studi clinici. I dati sugli effetti indesiderati con frequenza "rado" e "molto raro" provengono generalmente da osservazioni spontanee. La definizione "frequenza non nota" si riferisce agli effetti indesiderati per i quali non è possibile stabilire la frequenza sulla base delle fonti disponibili. Un effetto indesiderato associato al rilascio di istamina è indicato con un asterisco (*).

Dati ottenuti dagli studi clinici.

Dal sistema vascolare

Comune: ipotensione (moderata, transitoria)*, iperemia cutanea*, vampate.

Dal sistema respiratorio e dagli organi toracici

Non comune: broncospasmo*.

Dati ottenuti dall'uso post-commercializzazione.

Dal sistema immunitario

Molto raro: reazione anafilattica, reazione anafilattoide, inclusi shock, insufficienza circolatoria e arresto cardiaco.

Sono stati riportati singoli casi di gravi reazioni anafilattoide o anafilattiche con l'uso del medicinale Atracurio Calcex in associazione con altri farmaci anestetici (in tutti i casi riportati, le misure di rianimazione immediata hanno avuto esito positivo).

Dal sistema nervoso

Frequenza non nota: convulsioni.

Sono stati riportati singoli casi di convulsioni in pazienti sottoposti a trattamento intensivo durante l'uso di atracurio besilato in combinazione con altri farmaci. In questi pazienti erano generalmente presenti uno o più fattori predisponenti alle convulsioni (trauma cranico, edema cerebrale, encefalite virale, encefalopatia ipossica, uremia). Non è stato stabilito un nesso causale con la laudanosina. Gli studi clinici non hanno dimostrato alcuna correlazione tra i livelli plasmatici di laudanosina e l'insorgenza di convulsioni.

Da cute e tessuto sottocutaneo

Raro: orticaria.

Dal sistema muscoloscheletrico e dal tessuto connettivo

Frequenza non nota: miopatia, debolezza muscolare.

Durante l'uso prolungato di miorilassanti in pazienti gravi trattati in unità di terapia intensiva, sono stati osservati casi di debolezza muscolare e/o miopatia. La maggior parte di questi pazienti riceveva un trattamento concomitante a base di corticosteroidi. Tali casi sono stati rari e non è stato stabilito un nesso causale con l'uso di atracurio besilato.

La segnalazione degli effetti indesiderati dopo l'immissione in commercio del medicinale è di grande importanza. Permette di monitorare il rapporto rischio/beneficio del farmaco. Il personale medico e farmaceutico, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i sospetti effetti indesiderati e l'inefficacia del medicinale attraverso il sistema informativo automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità. 2 anni.

Non utilizzare dopo la data di scadenza indicata sull’imballaggio.

Condizioni di conservazione.

Conservare in frigorifero, tra 2 °C e 8 °C. Non congelare.

Conservare nel contenitore originale per proteggere dalla luce.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

Atracurio Calcex è una soluzione ipotonica e non deve essere somministrato nella stessa linea di infusione con emoderivati o durante trasfusioni di sangue. L’atracurio non deve essere miscelato con tiopentale o con qualsiasi soluzione alcalina, poiché si inattiva a pH elevato.

Confezione.

2,5 ml o 5 ml in fiala di vetro incolore di classe I idrolitica con anello di marcatura e punto di rottura.

5 fiale in un blister (piastra) in pellicola di policloruro di vinile; 1 blister (piastra) in una confezione di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Produttore responsabile del rilascio del lotto:

AТ «Calcex».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Via Krustpils, 71E, Riga, LV-1057, Lettonia.

Richiedente.

AТ «Calcex».

Indirizzo del richiedente.

Via Krustpils, 71E, Riga, LV-1057, Lettonia.