Amitriptilina cloridrato-OZ

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE AMITRIPTILINA CLORIDRATO-OZ

Composizione:

principio attivo: amitriptilina;

1 ml di soluzione contiene 10 mg di cloridrato di amitriptilina, calcolati come amitriptilina;

eccipienti: glucosio monoidrato; acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: liquido incolore, limpido.

Gruppo farmacoterapeutico. Antidepressivi. Inibitori non selettivi del reuptake neuronale dei monoamini. Codice ATC N06A A09.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica. Amitriptilina cloridrato-OZ è un antidepressivo tricyclico, inibitore non selettivo del reuptake neuronale delle monoammine. Esplica un marcato effetto timoleptico, appartiene al gruppo degli antidepressivi triciclici. L'effetto timolettico si associa a un pronunciato effetto sedativo. Esplica inoltre azioni antisertoninica, antistaminica e anticolinergica.

Farmacocinetica. Oltre il 90 % si lega alle proteine plasmatiche. Viene metabolizzato nel fegato con formazione di metaboliti farmacologicamente attivi – nortriptilina e dinoritriptilina. L'emivita è di circa 17–30 ore, talvolta più lunga. Viene escreto principalmente sotto forma di metaboliti con le urine.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni. Depressioni endogene, compreso episodio depressivo, disturbo affettivo bipolare ricorrente; disturbo affettivo bipolare, episodio depressivo in corso.

Controindicazioni. Ipersensibilità all'amitriptilina o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale. Glaucoma, ipertrofia prostatica, atonia vescicale.

Infarto miocardico recente. Qualsiasi tipo di blocco o alterazione del ritmo cardiaco, nonché insufficienza delle arterie coronarie.

L'associazione contemporanea di amitriptilina e inibitori della monoaminoossidasi (IMAO) può portare allo sviluppo del sindrome serotoninergico (insieme di sintomi che possono includere agitazione ansiosa, confusione mentale, tremore, mioclonus e ipertermia).

La terapia con amitriptilina può essere iniziata 14 giorni dopo l'interruzione del trattamento con IMAO non selettivi irreversibili, nonché non meno di 1 giorno dopo l'interruzione del trattamento con farmaci a azione reversibile come moclobemide e selegilina.

La terapia con IMAO può essere iniziata 14 giorni dopo l'interruzione del trattamento con amitriptilina.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Interazioni farmacodinamiche

Combinazioni controindicate

Inibitori della MAO [(non selettivi, nonché selettivi A (moclobemide) e B (selegilina)] — rischio di sindrome serotoninergica (vedi sezione «Controindicazioni»).

Combinazioni indesiderabili

Simpatomimetici: l'amitriptilina può potenziare gli effetti cardiovascolari di adrenalina, efedrina, isoprenalina, noradrenalina, fenilefrina e fenilpropanolamina.

Bloccanti dei neuroni adrenergici: gli antidepressivi triciclici possono interferire con gli effetti antipertensivi di guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina e metildopa.

Si raccomanda di rivedere l'intero schema terapeutico antipertensivo durante il trattamento con antidepressivi triciclici.

Agenti anticolinergici: gli antidepressivi triciclici possono potenziare gli effetti di questi medicinali a livello degli occhi, del sistema nervoso centrale (SNC), dell'intestino e della vescica urinaria; si deve evitare l'uso concomitante a causa del rischio aumentato di ostruzione intestinale paralitica e iperpiressia.

Farmaci che causano allungamento dell'intervallo QT nell'elettrocardiogramma, tra cui farmaci antiaritmici (chinidina), antistaminici (astemizolo e terfenadina), alcuni farmaci antipsicotici (in particolare pimozide e sertindolo), cisapride, alofantrina e sodalolo, possono aumentare la probabilità di aritmie ventricolari quando assunti insieme agli antidepressivi triciclici.

Farmaci antimicotici, come fluconazolo e terbinafina, determinano un aumento della concentrazione plasmatica degli antidepressivi triciclici e della tossicità associata. Sono stati riportati casi di perdita di coscienza e insorgenza di tachicardia ventricolare polimorfa caotica.

Depressori del SNC: l'amitriptilina può potenziare gli effetti dell'alcol, dei barbiturici e di altri agenti depressori del SNC.

Interazioni farmacocinetiche

Effetto di altri farmaci sulla farmacocinetica degli antidepressivi triciclici

Gli antidepressivi triciclici, compresa l'amitriptilina, sono metabolizzati dall'isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 epatico. L'attività del CYP2D6 è polimorfica nella popolazione ed è inibita da molti farmaci psicotropi e da altri medicinali, come neurolettici, inibitori della ricaptazione della serotonina, ad eccezione del citalopram (che è un inibitore molto debole dell'isoenzima), beta-bloccanti e farmaci antiaritmici.

Esempi di inibitori forti del CYP2D6 sono bupropione, fluoxetina, paroxetina e chinidina. Questi farmaci possono causare una riduzione significativa del metabolismo e un aumento marcato della concentrazione plasmatica degli antidepressivi triciclici. È necessario monitorare i livelli plasmatici degli antidepressivi triciclici quando si somministrano in associazione con un altro farmaco noto come inibitore forte del CYP2D6. La dose di amitriptilina deve essere adeguata. Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di amitriptilina e duloxetina, un inibitore moderato del CYP2D6.

Negli isoformi CYP2C19 e CYP3A sono coinvolti anche nel metabolismo dell'amitriptilina.

I barbiturici, come altri induttori enzimatici, ad esempio la rifampicina e la carbamazepina, possono aumentare il metabolismo e quindi determinare una riduzione dei livelli plasmatici degli antidepressivi triciclici e una riduzione dell'effetto antidepressivo.

La cimetidina e il metilfenidato, così come i farmaci bloccanti dei canali del calcio, aumentano i livelli plasmatici delle sostanze tricicliche e la corrispondente tossicità.

Gli antidepressivi triciclici e i neurolettici inibiscono reciprocamente il proprio metabolismo; ciò può portare a una riduzione della soglia convulsiva e all'insorgenza di convulsioni. Potrebbe essere necessaria una correzione della dose di questi medicinali.

Farmaci antimicotici come fluconazolo e terbinafina aumentano i livelli sierici di amitriptilina e nortriptilina. In presenza di etanolo, le concentrazioni plasmatiche libere di amitriptilina e di nortriptilina risultano aumentate.

Caratteristiche particolari di impiego.

L'amitriptilina cloridrato-OZ è controindicata in associazione con gli inibitori della monoamminossidasi (IMAO) (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). L'assunzione contemporanea di amitriptilina e inibitori della MAO può provocare lo sviluppo del sindrome serotoninergica (insieme di sintomi che può includere agitazione ansiosa, confusione mentale, tremore, mioclono e ipertermia).

L'uso di dosi elevate del medicinale aumenta la probabilità di sviluppare aritmie cardiache e grave ipotensione arteriosa. Tali condizioni possono verificarsi anche con dosi normali in pazienti già affetti da patologie cardiache.

L'amitriptilina cloridrato-OZ deve essere somministrata con cautela nei pazienti con disturbi convulsivi, ritenzione urinaria, ipertiroidismo, sintomi paranoici, nonché in presenza di malattie epatiche o cardiovascolari.

Il rischio di depressione associata a un aumento del rischio di suicidio può persistere fino al raggiungimento di una remissione stabile e può manifestarsi spontaneamente durante il corso della terapia. Durante il trattamento con antidepressivi, è necessario monitorare attentamente lo stato dei pazienti, in particolare all'inizio della terapia, per rilevare un peggioramento clinico e/o l'insorgenza di pensieri e comportamenti suicidi.

La depressione è associata a un aumento del rischio di suicidio. Tale rischio può persistere fino al raggiungimento di una remissione stabile e può manifestarsi spontaneamente durante il trattamento. Poiché il miglioramento clinico può non verificarsi nelle prime settimane di terapia o addirittura più tardi, i pazienti devono essere attentamente monitorati finché non si verifica tale miglioramento. Dall'esperienza clinica generale è noto che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi della remissione. I pazienti con precedenti tentativi di suicidio o con un elevato grado di pensieri suicidi prima dell'inizio del trattamento sono noti essere più inclini al suicidio o a tentativi di suicidio e richiedono un'osservazione attenta durante il trattamento. Una meta-analisi di studi clinici controllati con placebo sugli antidepressivi in adulti con disturbi psichici ha mostrato un aumento del rischio di comportamenti suicidi con l'uso di antidepressivi rispetto al placebo nei pazienti di età inferiore a 25 anni. I pazienti, specialmente quelli con alto rischio di comportamenti suicidi, richiedono un attento monitoraggio, in particolare all'inizio del trattamento e dopo modifiche della dose. I pazienti (e i loro caregiver) devono essere informati della necessità di monitorare qualsiasi peggioramento clinico, comportamenti suicidi, pensieri suicidi e cambiamenti insoliti nel comportamento e di cercare assistenza medica qualora tali sintomi si manifestino.

Nei pazienti con tendenze suicide, è necessario limitare l'accesso ai medicinali.

Particolare attenzione è richiesta quando si somministra amitriptilina cloridrato-OZ a pazienti con ipertiroidismo o a coloro che assumono ormoni tiroidei, poiché potrebbe svilupparsi aritmia cardiaca.

I pazienti anziani sono particolarmente suscettibili allo sviluppo di ipotensione ortostatica durante il trattamento con amitriptilina cloridrato-OZ.

Nei pazienti con disturbi bipolari (ciclotimia) è possibile una transizione verso la fase maniacale; in tal caso, il trattamento con amitriptilina cloridrato-OZ deve essere interrotto immediatamente.

Nell'uso dell'amitriptilina cloridrato-OZ per il componente depressivo della schizofrenia, è possibile un peggioramento dei sintomi psicotici. L'amitriptilina cloridrato-OZ deve essere somministrata in combinazione con neurolettici.

In pazienti con una condizione rara di camera oculare poco profonda e angolo stretto, l'uso di amitriptilina cloridrato-OZ può indurre crisi di glaucoma acuto a causa della dilatazione della pupilla (vedere la sezione «Controindicazioni»).

L'uso di anestetici durante la terapia con antidepressivi triciclici o tetraciclici può aumentare il rischio di aritmie e ipotensione arteriosa. Se possibile, l'uso di amitriptilina cloridrato-OZ deve essere sospeso alcuni giorni prima di un intervento chirurgico. In caso di intervento d'urgenza, è obbligatorio informare l'anestesista del trattamento in corso con amitriptilina cloridrato-OZ.

Come altri farmaci psicotropi, l'amitriptilina cloridrato-OZ può alterare la sensibilità all'insulina e al glucosio, richiedendo un aggiustamento della terapia antidiabetica nei pazienti con diabete mellito; inoltre, la depressione stessa può manifestarsi con alterazioni dell'equilibrio glucidico nel paziente.

Sono stati riportati casi di iperpiressia durante l'uso di antidepressivi triciclici in associazione con farmaci anticolinergici o neurolettici, specialmente in condizioni di caldo afoso.

L'interruzione improvvisa del trattamento dopo un periodo prolungato può causare sintomi da sospensione come cefalea, malessere, insonnia e irritabilità. Tali sintomi non rappresentano segni di dipendenza farmacologica.

Durante il trattamento non si deve assumere alcol.

Reazioni cutanee gravi

Durante l'uso di amitriptilina cloridrato-OZ sono state riportate gravi reazioni cutanee avverse, inclusa la DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), che possono mettere in pericolo la vita o portare a esito fatale. Tali reazioni si verificano generalmente entro 2-6 settimane dall'inizio del trattamento.

Durante la prescrizione del medicinale, i pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di tali reazioni e devono essere attentamente monitorati per reazioni cutanee.

Se compaiono segni e sintomi indicativi di queste reazioni, il trattamento con il medicinale deve essere immediatamente interrotto. In nessun caso si deve riprendere il trattamento con amitriptilina cloridrato-OZ in questo paziente. Si deve considerare la possibilità di un trattamento alternativo (se necessario).

Uso durante la gravidanza o l'allattamento. Il medicinale è controindicato durante la gravidanza. Durante il trattamento si deve interrompere l'allattamento al seno.

Capacità di influenzare la velocità delle reazioni nell'uso di automezzi o di macchinari. Il medicinale è destinato all'uso in ambiente ospedaliero.

Nei pazienti che assumono il medicinale si può prevedere un'alterazione dell'attenzione generale e della capacità di concentrazione, pertanto è proibito guidare veicoli o lavorare con macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione.

Nelle depressioni gravi, il trattamento può essere iniziato con la somministrazione parenterale del farmaco — per via intramuscolare o per via endovenosa lentamente — in adulti con una dose di 25–40 mg da 3 a 4 volte al giorno. Il ciclo di trattamento comprende da 3 a 12 somministrazioni. Successivamente è opportuno proseguire il trattamento con amitriptilina cloridrato-OZ per via orale sotto forma di compresse.

Negli anziani il farmaco deve essere somministrato in dosi ridotte.

Compromissione renale di grado moderato: somministrare con cautela.

Compromissione epatica di grado moderato: si raccomanda un'attenta titolazione della dose e, se possibile, la determinazione della concentrazione plasmatica del farmaco.

Bambini. L'amitriptilina cloridrato-OZ è controindicata nel trattamento della depressione nei bambini a causa della insufficiente disponibilità di dati sulla sicurezza ed efficacia. Il trattamento con amitriptilina è associato al rischio di reazioni avverse cardiovascolari in tutte le fasce d'età.

Sovradosaggio. Sintomi: la sintomatologia può manifestarsi in modo insidioso e subdolo, ma talvolta in modo improvviso e acuto. Nei primi stadi si osservano sonnolenza oppure eccitazione e allucinazioni. I sintomi anticolinergici comprendono midriasi, tachicardia, ritenzione urinaria, secchezza delle mucose e depressione della motilità intestinale. Possibili convulsioni, febbre, rapido sviluppo di depressione del SNC. Il livello di coscienza peggiora fino al coma con depressione della funzione respiratoria.

Sintomi cardiaci: aritmie (tachiaritmie ventricolari, aleteamento-ritmo fibrillatorio, fibrillazione ventricolare). All'ECG si riscontrano tipicamente allungamento dell'intervallo PR, allargamento del complesso QRS, allungamento dell'intervallo QT, modificazioni dell'onda T (allargamento o inversione), depressione del segmento ST, nonché blocchi cardiaci di diverso grado fino all'arresto cardiaco. L'allargamento del complesso QRS di solito correla chiaramente con la gravità della tossicità dopo un'intossicazione acuta. Si sviluppa insufficienza cardiaca, ipotensione arteriosa, shock cardiogeno. Si instaura acidosi metabolica, ipokaliemia. I dati post-marketing e letteratura riportano casi di svelamento del sindrome di Brugada e modelli ECG di Brugada in seguito a sovradosaggio di amitriptilina.

Il sovradosaggio nei bambini può avere conseguenze gravi. I bambini sono particolarmente suscettibili allo sviluppo di coma, cardiotoxicità, depressione respiratoria, convulsioni, iponatriemia, letargia, tachicardia sinusale, sonnolenza, nausea, vomito e iperglicemia.

Dopo il risveglio possono ricomparire confusione mentale, agitazione ansiosa, allucinazioni e atassia.

Trattamento: ricovero ospedaliero (in reparto di terapia intensiva). Il trattamento è di tipo sintomatico e di supporto. È indicato lo svuotamento gastrico con sondino e lavanda gastrica, anche in ritardo dopo l'ingestione orale, nonché l'assunzione di carbone attivo. È fondamentale un accurato monitoraggio dello stato del paziente anche in caso apparentemente non grave. È necessario valutare lo stato di coscienza, il tipo di polso, la pressione arteriosa e la funzione respiratoria; a intervalli regolari devono essere determinati i livelli ematici di elettroliti e gas ematici. La pervietà delle vie aeree deve essere garantita, se necessario, mediante intubazione. In generale si raccomanda il trattamento con ventilazione meccanica controllata per prevenire possibili arresti respiratori. È necessario effettuare un monitoraggio ECG continuo per 3–5 giorni. Nell'allargamento dell'intervallo QRS, nell'insufficienza cardiaca e nelle aritmie ventricolari può essere efficace la modifica del pH ematico verso valori alcalini (somministrazione di soluzione di bicarbonato o iperventilazione) con rapida infusione di soluzione ipertonica di sodio cloruro (100–200 mmol di Na+).

Nelle aritmie ventricolari può essere impiegato un farmaco antiaritmico tradizionale, ad esempio 50–100 mg di lidocaina (1–1,5 mg/kg) per via endovenosa seguita da infusione continua con velocità di 1–3 mg/min.

Se necessario, si applicano cardioversione e defibrillazione. L'insufficienza circolatoria viene corretta con sostituti del plasma; nei casi gravi si procede con infusione di dobutamina (inizialmente 2–3 mcg/kg al minuto), aumentando il dosaggio in base all'effetto ottenuto. L'eccitazione e le convulsioni possono essere controllate somministrando diazepam.

La sensibilità al sovradosaggio è in larga misura individuale.

Negli adulti, dosi superiori a 500 mg possono causare intossicazione di grado medio o grave, mentre dosi appena inferiori a 1000 mg sono state letali.

Effetti indesiderati.

Disturbi del sistema ematico e linfatico: depressione del midollo osseo, agranulocitosi, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia.

Disturbi del metabolismo: riduzione dell'appetito.

Disturbi psichici: stato di confusione mentale, riduzione del libido, ipomania, mania, stato di ansia, insonnia, incubi, delirio (nei pazienti anziani), allucinazioni (nei pazienti con schizofrenia), pensieri o comportamenti suicidari*.

Disturbi del sistema nervoso: sonnolenza, tremore, capogiri, cefalea, disturbi dell'attenzione, disgeusia, parestesie, atassia, convulsioni.

Disturbi della vista: disturbi dell'accomodazione, midriasi, aumento della pressione intraoculare, xeroftalmia.

Disturbi dell'udito: acufeni.

Disturbi del sistema cardiocircolatorio: palpitazioni, tachicardia, ipotensione ortostatica, blocchi atrioventricolari, blocchi di branca del sistema di conduzione, alterazioni degli esami elettrocardiografici (prolungamento dell'intervallo QT e del complesso QRS), ipertensione arteriosa, aritmia.

Disturbi del tratto gastrointestinale: secchezza della bocca, stitichezza, nausea, diarrea, vomito, gonfiore della lingua, aumento delle ghiandole salivari, ostruzione intestinale paralitica.

Disturbi del sistema epatobiliare: itterizia, alterazioni degli esami di funzionalità epatica, aumento dell'attività della fosfatasi alcalina e delle transaminasi nel sangue.

Disturbi della cute: iperidrosi, eruzioni cutanee, orticaria, gonfiore del viso, alopecia, reazioni di fotosensibilizzazione; gravi reazioni cutanee indesiderate, in particolare eosinofilia indotta da farmaci con sintomi sistemici (sindrome DRESS) (vedi sezione «Informazioni particolari sull’uso»).

Disturbi del sistema urinario: ritenzione urinaria.

Disturbi del sistema riproduttivo: disfunzione erettile, ginecomastia.

Disturbi generali: affaticamento, piressia.

Altri: aumento o diminuzione del peso corporeo, alterazioni nel sito di somministrazione.

* - Sono stati riportati casi di pensieri o comportamenti suicidari durante il trattamento o immediatamente dopo l’interruzione della terapia con amitriptilina cloridrato-OZ (vedi sezione «Informazioni particolari sull’uso»).

Studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti di età superiore ai 50 anni, hanno evidenziato un aumento del rischio di fratture ossee nei pazienti in trattamento con ISRS e TCA. Il meccanismo di sviluppo di questo rischio è sconosciuto.

Durata della conservazione. 5 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C nella confezione originale.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità. Non mescolare con altri medicinali.

Confezione. 2 ml in fiale n. 10 in una confezione; n. 10, n. 5×2 in blister nella confezione.

Categoria di vendita. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore.

Società a responsabilità limitata «Fabbrica sperimentale «GNCLS».

Società a responsabilità limitata «Impresa farmaceutica di Kharkiv «Zdorovia narodu».

SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «ZDOROVIA».

Sede del produttore e indirizzo della sede operativa.

Ucraina, 61057, regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Vorobiova, 8.

(Società a responsabilità limitata «Fabbrica sperimentale «GNCLS»)

Ucraina, 61002, regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Kuilukivska, 41.

(Società a responsabilità limitata «Impresa farmaceutica di Kharkiv «Zdorovia narodu»)

Ucraina, 61013, regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Shevchenka, 22.

(SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «ZDOROVIA»)