Mizormic

Foglio illustrativo: informazioni per il paziente

Mizormic, 5 mg/ml, soluzione iniettabile
Midazolam cloridrato
Leggere attentamente questo foglio prima di usare il medicinale perché contiene informazioni importanti per il paziente.

• Conservare questo foglio: potrebbe essere necessario rileggerlo in futuro.
• In caso di dubbi, rivolgersi al medico, al farmacista o all'infermiere.
• Questo medicinale è stato prescritto esclusivamente per il paziente cui è stato consegnato. Non cederlo ad altre persone. Il medicinale potrebbe causare danni anche a persone con sintomi simili.
• Se dovessero manifestarsi effetti indesiderati, compresi quelli non indicati in questo foglio illustrativo, informare immediatamente il medico, il farmacista o l'infermiere. Vedere paragrafo 4.

Indice del foglio illustrativo:

1. Che cos’è Mizormic e a cosa serve
2. Cosa deve sapere prima di usare Mizormic
3. Come usare Mizormic
4. Possibili effetti indesiderati
5. Come conservare Mizormic
6. Contenuto della confezione e altre informazioni

1. Che cos’è Mizormic e a cosa serve

Mizormic (midazolam) è un medicinale ipnotico a breve durata d'azione appartenente al gruppo dei farmaci chiamati benzodiazepine.
Mizormic viene utilizzato:

• per indurre una sedazione leggera (stato di calma o sonnolenza con mantenimento della coscienza) negli adulti e nei bambini,
• per indurre la sedazione negli adulti e nei bambini in terapia intensiva,
• nell’anestesia negli adulti (premedicazione prima dell’induzione dell’anestesia, induzione dell’anestesia, come componente sedativo in associazione ad altri medicinali utilizzati nell’anestesia),
• come premedicazione prima dell’induzione dell’anestesia nei bambini.

2. Informazioni importanti prima di usare il medicinale Mizormic

Quando non usare il medicinale Mizormic

• se il paziente è allergico al midazolam, ad altre benzodiazepine o a uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale Mizormic (indicati al punto 6),
• se il paziente presenta una grave insufficienza respiratoria o una depressione respiratoria acuta – in caso di sedazione leggera.

Avvertenze e precauzioni
Quando il medicinale Mizormic viene utilizzato per la premedicazione, il paziente verrà attentamente monitorato al fine di garantire una dose adeguata, considerata la diversa sensibilità individuale.
Durante il trattamento con il medicinale Mizormic sono state osservate reazioni paradossali e amnesia retrograda (mancata memorizzazione di eventi recenti) (vedere punto 4 „Effetti indesiderati possibili”).
È necessario prestare particolare cautela se:

• il paziente ha un'età superiore a 60 anni,
• il paziente è affetto da malattia cronica o è debilitato (ad esempio, in caso di insufficienza respiratoria cronica, insufficienza renale cronica, alterazioni della funzionalità epatica o cardiaca),
• il paziente presenta debolezza muscolare (grave malattia neuromuscolare caratterizzata da riduzione della forza muscolare),
• il paziente abusa o ha abusato in passato di alcol o farmaci,
• il paziente assume altri medicinali, compresi quelli senza prescrizione medica (ulteriori informazioni – vedere punto „Mizormic e altri medicinali”),
• la paziente è incinta o sospetta di esserlo.

Trattamento cronico
Nel caso di un uso prolungato del medicinale Mizormic, il paziente potrebbe sviluppare tolleranza al farmaco (il medicinale Mizormic diventa meno efficace) o dipendenza.
Al termine di un trattamento prolungato (ad esempio in terapia intensiva), il paziente potrebbe manifestare i seguenti sintomi da sospensione: mal di testa, dolori muscolari, sintomi d'ansia, tensione, agitazione psicomotoria, disorientamento, irritabilità, insonnia, alterazioni dell'umore, allucinazioni e crisi convulsive. Per prevenire tali sintomi, il medico ridurrà gradualmente la dose del medicinale.
Bambini e adolescenti
È necessario prestare particolare cautela nell'uso del medicinale Mizormic nei bambini, specialmente al di sotto dei 6 mesi di età (inclusi neonati e nati prematuri). Informare il medico se nel bambino è stata diagnosticata una malattia cardiovascolare. In tale situazione, il bambino sarà attentamente monitorato e la dose sarà adeguatamente modificata.
Mizormic e altri medicinali
Informare il medico di tutti i medicinali assunti attualmente o recentemente, nonché di quelli che si intende assumere. Ciò è molto importante poiché l'assunzione contemporanea di più farmaci può potenziare o ridurre l'effetto dei medicinali stessi.
L'effetto del medicinale Mizormic può essere potenziato dai seguenti medicinali:

• neurolettici, ipnotici, ansiolitici,
• antidepressivi,
• analgesici oppioidi (farmaci antidolorifici molto forti),
• anestetici,
• alcuni medicinali utilizzati nel trattamento delle allergie (antistaminici),
• medicinali utilizzati nel trattamento delle infezioni fungine (ketoconazolo, voriconazolo, fluconazolo, itraconazolo, posaconazolo),
• antibiotici (eritromicina, claritromicina),
• medicinali utilizzati nel trattamento dell'ipertensione arteriosa (diltiazem),
• medicinali utilizzati nel trattamento dell'infezione da virus HIV (saquinavir e altri inibitori della proteasi dell'HIV),
• farmaci per l'abbassamento del colesterolo (atorvastatina).

L'assunzione contemporanea di Mizormic e oppioidi (potenti analgesici, medicinali utilizzati nella terapia sostitutiva delle dipendenze e alcuni antitussivi) aumenta il rischio di sonnolenza, difficoltà respiratorie (depressione respiratoria), coma e può mettere in pericolo la vita.
Per tale motivo, l'assunzione combinata dovrebbe essere presa in considerazione solo quando altre opzioni terapeutiche non sono possibili.
Se tuttavia il medico prescrive Mizormic insieme a oppioidi, dovrà ridurre la dose e la durata del trattamento contemporaneo.
Informare il medico di tutti gli oppioidi assunti e seguire scrupolosamente le sue indicazioni. Può essere utile informare amici o familiari riguardo ai sintomi sopra descritti. In caso di comparsa di tali sintomi, contattare immediatamente il medico.
L'effetto del medicinale Mizormic può essere ridotto dai seguenti medicinali:

• medicinali utilizzati nel trattamento delle infezioni da micobatteri, ad esempio la tubercolosi (rifampicina),
• preparati a base di erba di San Giovanni (medicinale a base di erbe utilizzato nel trattamento della depressione).

Uso del medicinale Mizormic con cibo, bevande e alcol
L'alcol può potenziare l'effetto sedativo del medicinale Mizormic e pertanto è necessario evitare l'assunzione di alcol durante il trattamento.
Gravidanza, allattamento e fertilità
Se la paziente è incinta o sta allattando al seno, sospetta di essere incinta o intende avere un figlio, deve consultare il medico o il farmacista prima di usare questo medicinale.
Il midazolam può passare nel latte materno; pertanto le donne che allattano non devono allattare per 24 ore dopo l'assunzione del medicinale Mizormic.
Guida di veicoli e utilizzo di macchinari
Mizormic può causare sonnolenza, disturbi della memoria, riduzione della capacità di concentrazione e della coordinazione motoria. Questi effetti possono influire negativamente sulla capacità di eseguire attività che richiedono attenzione, come la guida di veicoli o l'utilizzo di macchinari. Dopo l'assunzione di Mizormic, il paziente non deve guidare né utilizzare macchinari fino a quando gli effetti del medicinale non siano completamente scomparsi. Il medico deciderà quando il paziente potrà riprendere tali attività.
Dopo il trattamento, il paziente dovrebbe recarsi a casa accompagnato da un'altra persona.
Il medicinale Mizormic contiene sodio
Il medicinale Mizormic contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per dose, pertanto è considerato „privo di sodio”.

3. Come utilizzare il medicinale Mizormic

Il medicinale Mizormic deve essere somministrato esclusivamente da medici esperti e da personale adeguatamente formato nel riconoscimento e nel trattamento delle reazioni avverse previste, in una struttura completamente attrezzata con apparecchiature per il monitoraggio e il supporto delle funzioni respiratorie e cardiocircolatorie.
Dosaggio e modalità di somministrazione
Il dosaggio appropriato per ogni singolo paziente viene stabilito dal medico. Le dosi possono variare in base al trattamento previsto e al livello desiderato di sedazione. Il dosaggio ricevuto dal paziente dipende anche da: peso corporeo, età, stato di salute generale, risposta al farmaco e necessità di utilizzare contemporaneamente altri medicinali.
Se il paziente necessita della somministrazione di farmaci analgesici potenti, questi verranno somministrati per primi e successivamente il medicinale Mizormic verrà somministrato in dose adeguatamente aggiustata.
Il medicinale Mizormic viene somministrato lentamente per via endovenosa (iniezione endovenosa), in infusione (infusione endovenosa), per via intramuscolare (iniezione intramuscolare) o per via rettale.
Somministrazione di una dose superiore a quella raccomandata del medicinale Mizormic
Questo medicinale verrà somministrato dal medico.
In caso di sovradosaggio accidentale, possono manifestarsi sonnolenza, atassia (problemi di coordinazione motoria e di equilibrio), disturbi del linguaggio, movimenti involontari dei bulbi oculari, perdita dei riflessi, apnea, ipotensione arteriosa, depressione respiratoria e cardiocircolatoria (rallentamento e riduzione della frequenza respiratoria e rallentamento del battito cardiaco) e coma. Il sovradosaggio può richiedere un monitoraggio accurato dei parametri vitali, un trattamento sintomatico dei disturbi cardiorespiratori e l’uso di un antagonista delle benzodiazepine (un farmaco che riduce l’effetto del midazolam).
In caso di ulteriori dubbi riguardo all’uso di questo medicinale, rivolgersi al medico o al farmacista.

4. Possibili effetti indesiderati

Come tutti i medicinali, questo medicinale può causare effetti indesiderati, sebbene non tutti li manifestino.
È necessario interrompere l’assunzione del medicinale Mizormic e consultare immediatamente il medico qualora
il paziente manifesti uno dei seguenti effetti indesiderati. Tali effetti possono mettere in pericolo la vita del paziente
e potrebbe rendersi necessario l’inizio immediato di un trattamento:

• shock anafilattico (reazione allergica potenzialmente letale). I sintomi possono includere eruzione cutanea improvvisa, prurito o orticaria (eruzione cutanea con pomfi), gonfiore del viso, delle labbra, della lingua o di altre parti del corpo. Il paziente può anche manifestare difficoltà respiratorie, respiro sibilante o problemi a respirare, pallore cutaneo, battito debole e rapido o sensazione di svenimento. Inoltre, può comparire dolore al torace, che potrebbe essere sintomo di una grave reazione allergica denominata sindrome di Kounis.
• reazioni allergiche sistemiche (reazioni cutanee, reazioni a carico del cuore e del sistema circolatorio, ad esempio calo della pressione arteriosa, respiro sibilante)
• difficoltà respiratorie e dispnea (talvolta con arresto respiratorio), apnea
• spasmo dei muscoli della laringe con sensazione di soffocamento
• arresto cardiaco (il cuore smette di battere). I sintomi comprendono perdita di coscienza associata all’assenza del polso

Sono stati inoltre riportati i seguenti effetti indesiderati associati all’uso di questo medicinale:
Molto raramente (possono verificarsi in meno di 1 su 10.000 pazienti):

• disorientamento, euforia, allucinazioni
• reazioni paradossali (opposte a quelle attese), che si verificano principalmente nei bambini e negli anziani: eccitazione, movimenti involontari (incontrollati) del corpo, tra cui rigidità e tremori muscolari, iperattività, ostilità, accessi di rabbia, aggressività, eccitazione parossistica, aggressività fisica
• dipendenza fisica dal medicinale, sintomi da astinenza, inclusi convulsioni
• sedazione prolungata, ridotta vigilanza, sonnolenza, cefalea, vertigini, problemi di coordinazione motoria e di equilibrio
• perdita di memoria transitoria (il paziente non ricorda eventi avvenuti poco dopo l’assunzione del medicinale; la durata dell’amnesia dipende dalla dose somministrata)
• convulsioni nei neonati prematuri e nei neonati
• ipotensione, bradicardia, vasodilatazione (che può manifestarsi ad esempio con arrossamento, svenimento e cefalea)
• singhiozzo
• nausea, vomito, stitichezza, bocca secca
• eruzione cutanea, orticaria, prurito
• affaticamento
• arrossamento e dolore nel sito di iniezione, flebite tromboflebitica, trombosi (formazione di trombi nelle vene)
• cadute, fratture

Segnalazione degli effetti indesiderati
In caso di comparsa di qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio illustrativo, informare il medico, il farmacista o l’infermiere. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati direttamente al Dipartimento di Monitoraggio degli Effetti Indesiderati dei Prodotti Medicinali dell’Ufficio di Registrazione dei Prodotti Medicinali, Dispositivi Medici e Prodotti Biocidi:
Al. Jerozolimskie 181C
02-222 Warszawa
tel.: 22 49-21-301
fax: 22 49-21-309
Sito web: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Gli effetti indesiderati possono essere segnalati anche al titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio.
Grazie alla segnalazione degli effetti indesiderati è possibile raccogliere ulteriori informazioni sulla sicurezza d’uso del medicinale.

5. Come conservare il medicinale Mizormic

Tenere il medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.
Non utilizzare questo medicinale dopo la data di scadenza indicata sulla confezione esterna in cartone
e sull'etichetta dopo: EXP. La data di scadenza indica l'ultimo giorno del mese indicato.
L'abbreviazione „Lot” indica il numero di lotto.
Non conservare a una temperatura superiore a 25°C. Non congelare. Conservare nella confezione originale
per proteggere il medicinale dalla luce.
I medicinali non devono essere smaltiti nelle acque di scarico né tramite i rifiuti domestici. Chiedere al farmacista
come eliminare i medicinali che non si utilizzano più. Questo tipo di procedura contribuisce a proteggere
l'ambiente.

6. Contenuto della confezione e altre informazioni

Cosa contiene il medicinale Mizormic

• La sostanza attiva è il midazolam. 1 ml di soluzione contiene 5 mg di midazolam (sotto forma di cloridrato).
• Gli altri componenti sono: cloruro di sodio, acido cloridrico, idrossido di sodio e acqua per preparazioni iniettabili.

Come si presenta Mizormic e contenuto della confezione
Soluzione trasparente, incolore, priva di particelle visibili.
Ampolle incolore in vetro neutro di tipo I, confezionate in scatole di cartone.
Dimensioni delle confezioni: 10 fiale da 1 ml, 3 ml o 10 ml.
Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio e produttore
Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Bausch Health Ireland Limited
3013 Lake Drive
Citywest Business Campus
Dublin 24, D24PPT3
Irlanda
Tel: +48 17 865 51 00
Produttore
HBM Pharma s.r.o.
Sklabinska 30
036 80 Martin
Slovacchia

Informazioni destinate esclusivamente al personale medico professionale:

Dosaggio standard
Il midazolam è un medicinale ad azione potente che richiede un'adeguazione individuale del dosaggio per ogni paziente e un'infusione lenta. È fortemente raccomandato adattare il dosaggio individualmente per ogni paziente, poiché ciò consente di raggiungere in modo sicuro il livello desiderato di sedazione, adeguato alle esigenze cliniche, allo stato fisico del paziente, all'età e ai farmaci concomitanti. Nei pazienti adulti di età superiore a 60 anni, nei pazienti debilitati o affetti da malattie croniche, nonché nei bambini e negli adolescenti, il dosaggio deve essere stabilito con cautela, tenendo conto dei singoli fattori di rischio. Il dosaggio tipico è riportato nella tabella seguente.
Ulteriori informazioni dettagliate sono fornite nel testo riportato dopo la tabella.

Posologia nella sedazione leggera
Per ottenere una sedazione leggera prima di un intervento diagnostico o chirurgico, il midazolam viene somministrato per via endovenosa. La dose deve essere individualizzata e, se necessario, aumentata gradualmente; non deve essere somministrato rapidamente né in un singolo bolo. L'inizio dell'effetto sedativo si manifesta in tempi diversi dopo la somministrazione, a seconda delle condizioni fisiche del paziente e delle circostanze specifiche (ad es. velocità di somministrazione, entità della dose). Se necessario, ulteriori dosi possono essere somministrate in base alle esigenze individuali. L'inizio dell'effetto si manifesta circa 2 minuti dopo l'iniezione. L'effetto massimo si raggiunge entro circa 5-10 minuti.

Adulti
L'iniezione endovenosa di midazolam deve essere eseguita lentamente, con una velocità di circa 1 mg ogni 30 secondi.
Negli adulti di età inferiore a 60 anni, la dose iniziale è di 2,0-2,5 mg somministrati 5-10 minuti prima dell'inizio della procedura. Se necessario, possono essere somministrate ulteriori dosi da 1 mg. Si è osservato che la dose media totale somministrata è compresa tra 3,5 e 7,5 mg. Generalmente non è necessario superare una dose totale di 5 mg.
Negli adulti di età superiore a 60 anni e nei pazienti debilitati o affetti da malattie croniche, la dose iniziale deve essere ridotta a 0,5-1,0 mg somministrati 5-10 minuti prima dell'inizio della procedura. Se necessario, possono essere somministrate ulteriori dosi da 0,5-1,0 mg. Poiché in questi pazienti l'effetto massimo può manifestarsi più lentamente, ulteriori dosi di midazolam devono essere somministrate a intervalli più lunghi e con cautela. Generalmente non è necessario superare una dose totale di 3,5 mg.

Bambini
Somministrazione endovenosa. La dose di midazolam deve essere aumentata gradualmente fino al raggiungimento dell'effetto clinico desiderato. La dose iniziale deve essere somministrata nell'arco di 2-3 minuti. Prima di iniziare la procedura o di somministrare un’ulteriore dose, è necessario attendere ulteriori 2-5 minuti per valutare l'effetto sedativo completo. Se fosse necessaria una sedazione più profonda, la dose deve essere aumentata in piccole quantità fino al raggiungimento del livello di sedazione appropriato. Neonati e bambini piccoli di età inferiore a 5 anni possono richiedere dosi significativamente maggiori in rapporto al peso corporeo rispetto ai bambini più grandi e agli adolescenti.

• Bambini di età inferiore a 6 mesi: i bambini di età inferiore a 6 mesi sono particolarmente suscettibili all'occlusione delle vie aeree e all'ipoventilazione. Per questo motivo, non si raccomanda l'uso del midazolam nella sedazione leggera nei bambini di età inferiore a 6 mesi.
• Bambini di età compresa tra 6 mesi e 5 anni: la dose iniziale è di 0,05-0,10 mg/kg di peso corporeo. Per ottenere l'effetto desiderato, può essere necessaria una dose totale fino a 0,6 mg/kg di peso corporeo, ma non si deve superare una dose totale di 6 mg. L'uso di dosi maggiori può comportare una sedazione prolungata e un rischio di ipoventilazione.
• Bambini di età compresa tra 6 e 12 anni: la dose iniziale è di 0,025-0,050 mg/kg di peso corporeo. Può essere necessaria una dose totale fino a 0,4 mg/kg di peso corporeo, con un massimo di 10 mg. L'uso di dosi maggiori può comportare una sedazione prolungata e un rischio di ipoventilazione.
• Bambini e adolescenti di età compresa tra 12 e 16 anni: la posologia è la stessa degli adulti.

Somministrazione rettale. La dose totale di midazolam è generalmente compresa tra 0,3 e 0,5 mg/kg di peso corporeo. La somministrazione rettale della soluzione da fiala deve essere effettuata utilizzando un applicatore di plastica fissato all'estremità della siringa. Se il volume della soluzione da somministrare è troppo piccolo, può essere diluito con acqua fino a un volume totale di 10 ml. La dose totale deve essere somministrata in un'unica somministrazione; si deve evitare la somministrazione rettale ripetuta.
Non si raccomanda l'uso di questo metodo nei bambini di età inferiore a 6 mesi, poiché i dati disponibili in questa popolazione sono limitati.
Somministrazione intramuscolare. Le dosi utilizzate sono comprese tra 0,05 e 0,15 mg/kg di peso corporeo. Generalmente non è necessario superare una dose totale di 10 mg. Questa via di somministrazione deve essere utilizzata solo in casi eccezionali. È preferibile la via rettale, poiché la somministrazione intramuscolare è dolorosa.
Nei bambini con un peso corporeo inferiore a 15 kg non si raccomanda l'uso di soluzioni di midazolam con concentrazione superiore a 1 mg/ml. Le soluzioni con concentrazione maggiore devono essere diluite fino a raggiungere una concentrazione di 1 mg/ml.

Posologia nell'anestesia
Premedicazione
La premedicazione con midazolam immediatamente prima della procedura induce sedazione (sonnolenza o letargia e riduzione dell'ansia) e amnesia preoperatoria. Il midazolam può essere somministrato anche in associazione con agenti colinolitici. In questo caso, il midazolam deve essere somministrato per via endovenosa o intramuscolare (profondamente in un grosso muscolo) da 20 a 60 minuti prima dell'induzione dell'anestesia, mentre nei bambini la via rettale è preferita (vedi sotto). Dopo la premedicazione, è obbligatorio un monitoraggio rigoroso e continuo dello stato del paziente, poiché la sensibilità al farmaco varia individualmente e possono manifestarsi sintomi di sovradosaggio.

Adulti
La dose raccomandata per la sedazione preoperatoria e per ottenere amnesia degli eventi nel periodo preoperatorio negli adulti appartenenti ai gruppi I e II di rischio perioperatorio secondo la scala ASA, di età inferiore a 60 anni, è di 1-2 mg per via endovenosa (eventualmente ripetibile) o di 0,07-0,10 mg/kg di peso corporeo per via intramuscolare. Nei pazienti di età superiore a 60 anni, nei pazienti debilitati o affetti da malattie croniche, la dose deve essere ridotta e adattata individualmente. La dose iniziale raccomandata per via endovenosa è di 0,5 mg e deve essere aumentata lentamente se necessario. Per via intramuscolare si raccomanda una dose di 0,025-0,050 mg/kg di peso corporeo. Se si somministrano contemporaneamente farmaci oppioidi, la dose di midazolam deve essere ridotta. La dose solitamente utilizzata è di 2-3 mg.

Bambini e adolescenti
Neonati e bambini di età inferiore a 6 mesi:
Non si raccomanda l'uso del farmaco nei bambini di età inferiore a 6 mesi, poiché i dati disponibili sono limitati.
Bambini di età superiore a 6 mesi
Somministrazione rettale: la dose totale, generalmente compresa tra 0,3 e 0,5 mg/kg di peso corporeo, deve essere somministrata da 15 a 30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia. La somministrazione rettale della soluzione da fiala deve essere effettuata utilizzando un applicatore di plastica fissato all'estremità della siringa. Se il volume della soluzione da somministrare è troppo piccolo, può essere diluito con acqua fino a un volume totale di 10 ml.
Somministrazione intramuscolare: a causa del dolore associato alla somministrazione intramuscolare, questa via deve essere utilizzata solo in casi eccezionali. Si preferisce la via rettale. Tuttavia, si è dimostrato che il midazolam somministrato per via intramuscolare in dosi comprese tra 0,08 e 0,20 mg/kg di peso corporeo è efficace e sicuro. Nei bambini di età compresa tra 1 e 15 anni sono necessarie dosi proporzionalmente maggiori rispetto agli adulti in rapporto al peso corporeo.
Nei bambini con un peso corporeo inferiore a 15 kg non si raccomanda l'uso di soluzioni di midazolam con concentrazione superiore a 1 mg/ml. Le soluzioni con concentrazione maggiore devono essere diluite fino a raggiungere una concentrazione di 1 mg/ml.

Induzione dell'anestesia
Adulti
Quando il midazolam viene utilizzato per l'induzione dell'anestesia prima di altri farmaci anestetici, la reazione dei pazienti è variabile individualmente. La dose deve essere aumentata gradualmente fino al raggiungimento dell'effetto desiderato, in base all'età e allo stato clinico del paziente. Quando il midazolam viene utilizzato prima o in associazione con altri farmaci endovenosi o inalatori per l'induzione dell'anestesia, la dose iniziale di ciascuno deve essere notevolmente ridotta, fino al 25% della dose iniziale solitamente utilizzata.
Il livello desiderato di anestesia si ottiene aumentando gradualmente la dose. La dose di midazolam per via endovenosa per l'induzione dell'anestesia deve essere somministrata lentamente, in piccole quantità. Le dosi non devono essere aumentate di più di 5 mg somministrati nell'arco di 20-30 secondi, con un intervallo di 2 minuti tra le dosi successive.

• Negli adulti di età inferiore a 60 anni sottoposti a premedicazione, di solito è sufficiente una dose endovenosa di 0,15-0,20 mg/kg di peso corporeo.
• Negli adulti di età inferiore a 60 anni non sottoposti a premedicazione, la dose può essere maggiore (0,30-0,35 mg/kg di peso corporeo per via endovenosa). Se necessario, per completare l'induzione, possono essere somministrate dosi aumentate di circa il 25% rispetto alla dose iniziale somministrata al paziente. L'induzione può anche essere completata con farmaci anestetici inalatori. In casi resistenti, può essere utilizzata una dose totale fino a 0,6 mg/kg di peso corporeo, tenendo presente che dosi così elevate prolungheranno il risveglio.
• Negli adulti di età superiore a 60 anni sottoposti a premedicazione e nei pazienti debilitati o affetti da malattie croniche, la dose deve essere notevolmente ridotta, ad es. a 0,05-0,15 mg/kg di peso corporeo somministrati per via endovenosa nell'arco di 20-30 secondi, attendendo 2 minuti per l'effetto.
• Negli adulti di età superiore a 60 anni non sottoposti a premedicazione, di solito è richiesta una dose maggiore di midazolam per indurre l'anestesia. Si raccomanda una dose iniziale di 0,15-0,30 mg/kg di peso corporeo. I pazienti con malattia sistemica grave o debilitazione non sottoposti a premedicazione di solito richiedono dosi minori di midazolam per raggiungere l'induzione anestetica. Una dose iniziale di 0,15-0,25 mg/kg di peso corporeo è solitamente sufficiente.

Componente sedativo nell'anestesia combinata
Adulti
Il midazolam può essere utilizzato come componente sedativo nell'anestesia combinata, sotto forma di piccole dosi endovenose ripetute (nell'intervallo di dose 0,03-0,10 mg/kg di peso corporeo) o come infusione endovenosa continua (nell'intervallo di dose 0,03-0,10 mg/kg di peso corporeo/ora), solitamente in associazione con farmaci analgesici. La dose e gli intervalli tra le dosi successive dipendono dalla risposta individuale del paziente.
Negli adulti di età superiore a 60 anni e nei pazienti debilitati o affetti da malattie croniche, saranno necessarie dosi di mantenimento più basse.

Sedazione in terapia intensiva
Il livello di sedazione desiderato si ottiene aumentando gradualmente la dose di midazolam, seguito da un'infusione continua o da ripetuti boli, a seconda delle esigenze cliniche, dello stato del paziente, dell'età e dei farmaci contemporaneamente somministrati.

Adulti
Dose di carico endovenosa: 0,03-0,30 mg/kg di peso corporeo, da somministrare lentamente in dosi frazionate. Ogni dose frazionata, nell'intervallo di 1,0-2,5 mg, deve essere somministrata nell'arco di 20-30 secondi, attendendo 2 minuti prima della dose successiva. Nei pazienti con ipovolemia, vasocostrizione o ipotermia, la dose di carico deve essere ridotta o omessa. Quando il midazolam viene somministrato in associazione con potenti analgesici, questi devono essere somministrati per primi, in modo che l'effetto sedativo del midazolam possa essere dosato in sicurezza, considerando l'eventuale effetto sedativo cumulativo degli analgesici.
Dose di mantenimento endovenosa: le dosi possono essere comprese tra 0,03 e 0,20 mg/kg di peso corporeo/ora. Nei pazienti con ipovolemia, vasocostrizione o ipotermia, la dose di mantenimento deve essere ridotta. Il livello di sedazione deve essere controllato regolarmente. In caso di sedazione prolungata, può svilupparsi tolleranza, richiedendo un aumento della dose.

Neonati e bambini di età inferiore a 6 mesi
Il midazolam deve essere somministrato per infusione endovenosa continua, iniziando con una dose di 0,03 mg/kg di peso corporeo/ora (0,5 microgrammi/kg di peso corporeo/min) nei neonati nati prima della 32ª settimana di gestazione o con una dose di 0,06 mg/kg di peso corporeo/ora (1 microgrammo/kg di peso corporeo/min) nei neonati nati dopo la 32ª settimana di gestazione e nei bambini di età inferiore a 6 mesi.
Nei neonati e nei bambini di età inferiore a 6 mesi non si raccomanda l'uso di dosi di carico endovenose; invece, l'infusione può essere condotta inizialmente a velocità maggiore per raggiungere una concentrazione terapeutica nel plasma. La velocità di infusione deve essere attentamente valutata frequentemente, specialmente dopo le prime 24 ore, in modo da somministrare la dose efficace più bassa possibile e ridurre il rischio di accumulo del farmaco nell'organismo.
È necessario un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e del grado di saturazione dell'emoglobina con ossigeno.

Bambini di età superiore a 6 mesi
In pazienti pediatrici intubati e ventilati meccanicamente, per ottenere l'effetto clinico desiderato, la dose di carico endovenosa di 0,05-0,20 mg/kg di peso corporeo deve essere somministrata lentamente per almeno 2-3 minuti. Il midazolam non deve essere somministrato come iniezione endovenosa rapida. Dopo la dose di carico, deve essere iniziata un'infusione endovenosa continua a una velocità di 0,06-0,12 mg/kg di peso corporeo/ora (1-2 microgrammi/kg di peso corporeo/min). Se necessario, la velocità di infusione può essere aumentata o ridotta (solitamente del 25% rispetto alla velocità iniziale o successiva) o possono essere somministrate ulteriori dosi endovenose di midazolam per aumentare o mantenere l'effetto desiderato.
All'inizio dell'infusione di midazolam in pazienti emodinamicamente instabili, la dose di carico solitamente utilizzata può essere aumentata gradualmente in piccole quantità, e il paziente deve essere monitorato per eventuali sintomi di destabilizzazione emodinamica, ad es. ipotensione. Questi pazienti sono anche suscettibili alla depressione respiratoria indotta dal midazolam e richiedono un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e del grado di saturazione dell'emoglobina con ossigeno.
Nei neonati prematuri, nei neonati a termine e nei bambini con peso corporeo inferiore a 15 kg non si raccomanda l'uso di soluzioni di midazolam con concentrazione superiore a 1 mg/ml. Le soluzioni con concentrazione maggiore devono essere diluite fino a raggiungere una concentrazione di 1 mg/ml.

Pazienti con alterata funzionalità renale
Nei pazienti con alterata funzionalità renale (clearance della creatinina <10 ml/min), la farmacocinetica del midazolam libero dopo una singola somministrazione endovenosa è simile a quella di volontari sani. Tuttavia, in caso di infusione endovenosa prolungata in pazienti in terapia intensiva (TI), la durata media dell'effetto sedativo nei pazienti con alterata funzionalità renale è stata significativamente più lunga, probabilmente a causa dell'accumulo del glucuronide α-idrossimidazolam.
Non sono disponibili dati specifici per pazienti con grave alterazione della funzionalità renale (clearance della creatinina <30 ml/min) che ricevono midazolam per l'induzione dell'anestesia.

Pazienti con alterata funzionalità epatica
L'alterazione della funzionalità epatica riduce il clearance del midazolam somministrato per via endovenosa, prolungando l'emivita nella fase di eliminazione. Ciò può quindi intensificare e prolungare gli effetti clinici del medicinale. La dose richiesta di midazolam può essere ridotta, monitorando adeguatamente i parametri vitali.

Pazienti anziani, bambini e adolescenti
Vedi tabella sopra.

Avvertenze e precauzioni particolari
Il midazolam deve essere somministrato esclusivamente da medici esperti in strutture completamente attrezzate con apparecchiature per il monitoraggio e il supporto delle funzioni respiratorie e circolatorie, e da personale adeguatamente formato nel riconoscimento e trattamento delle reazioni avverse attese, compresa la rianimazione cardiorespiratoria.
Sono stati riportati casi gravi di reazioni avverse a carico del sistema cardiovascolare e respiratorio, tra cui depressione respiratoria, apnea, arresto respiratorio e/o circolatorio. Il rischio di tali eventi potenzialmente letali è maggiore in caso di iniezione troppo rapida o di dosi eccessive.
È necessaria particolare cautela nella sedazione leggera di pazienti con alterata funzionalità del sistema respiratorio.
I neonati di età inferiore a 6 mesi sono particolarmente suscettibili all'occlusione delle vie aeree e all'ipoventilazione; pertanto, è estremamente importante aumentare la dose in piccole quantità fino al raggiungimento dell'effetto clinico desiderato e monitorare attentamente la frequenza respiratoria e il grado di saturazione dell'emoglobina con ossigeno.
Dopo la somministrazione di midazolam come premedicazione, è obbligatorio un adeguato monitoraggio dello stato del paziente, poiché la sensibilità al farmaco varia individualmente e possono manifestarsi sintomi di sovradosaggio.
È necessaria particolare cautela nella somministrazione di midazolam ai pazienti appartenenti a gruppi ad alto rischio, tra cui:

• adulti di età superiore a 60 anni,
• pazienti affetti da malattie croniche o debilitati, ad es.:
  • pazienti con insufficienza respiratoria cronica,
  • pazienti con insufficienza renale cronica,
  • alterazioni della funzionalità epatica o cardiaca,
• bambini e adolescenti, specialmente pazienti emodinamicamente instabili.

I pazienti appartenenti a questi gruppi ad alto rischio richiedono dosi più basse (vedi sopra) e devono essere monitorati costantemente per rilevare precocemente segni di alterazione delle funzioni vitali.
Come per tutte le sostanze che possono causare depressione del SNC e/o rilassamento muscolare scheletrico, è necessaria particolare cautela nell'uso di midazolam in pazienti con miastenia grave (myasthenia gravis).

Tolleranza
È stato riportato un calo di efficacia del midazolam quando utilizzato in sedazione prolungata nei reparti di terapia intensiva (TI).
Dipendenza
Non si deve dimenticare che durante l'uso prolungato di midazolam in pazienti in terapia intensiva (TI), può svilupparsi dipendenza. Il rischio di dipendenza aumenta con la dose e la durata del trattamento ed è maggiore nei pazienti con anamnesi positiva per abuso di alcol e/o farmaci.
Sintomi da astinenza
Durante un uso prolungato di midazolam in pazienti in TI, può svilupparsi dipendenza fisica. Per questo motivo, l'interruzione improvvisa del farmaco può causare sintomi da astinenza. Possono manifestarsi i seguenti sintomi: cefalea, dolori muscolari, ansia, tensione, agitazione psicomotoria, disorientamento, irritabilità, insonnia con allucinazioni, alterazioni dell'umore, allucinazioni e convulsioni. Poiché il rischio di sintomi da astinenza è maggiore in caso di sospensione improvvisa del farmaco, si raccomanda una riduzione graduale della dose.
Amnesia
Il midazolam provoca amnesia anterograda (spesso questo effetto è molto desiderabile prima o durante interventi chirurgici e procedure diagnostiche), la cui durata è proporzionale alla dose somministrata. Un'amnesia prolungata può rappresentare un problema nei pazienti ambulatoriali, nei quali si prevede l’uscita immediatamente dopo la procedura. Dopo la somministrazione di midazolam per via parenterale, il paziente può lasciare l'ospedale o l'ambulatorio esclusivamente in compagnia di un accompagnatore.
Reazioni paradossali
Sono stati riportati casi di reazioni paradossali dopo somministrazione di midazolam, come agitazione psicomotoria, movimenti involontari (inclusi crisi tonico-cloniche e tremori muscolari), iperattività, ostilità, crisi di furia, aggressività, agitazione parossistica e atti di violenza. Queste reazioni possono verificarsi con dosi elevate e/o in caso di iniezione rapida. La frequenza di tali reazioni è maggiore nei bambini e negli anziani.
Ridotta eliminazione del midazolam
L'eliminazione del midazolam può essere ridotta da sostanze che inibiscono o inducono il CYP3A4; pertanto, può essere necessaria un'adeguata modifica della dose di midazolam.
L'eliminazione del midazolam può essere ritardata anche in pazienti con alterata funzionalità epatica, bassa portata cardiaca e nei neonati.
Neonati prematuri e neonati
A causa del rischio aumentato di apnea, si raccomanda particolare cautela durante la sedazione di neonati prematuri non intubati e di neonati nati prematuramente che non mostrano più segni di prematurità. È necessario un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e del grado di saturazione dell'emoglobina con ossigeno.
Nei neonati si deve evitare l'iniezione rapida del farmaco.
I neonati presentano una funzionalità organica ridotta e/o immatura e sono suscettibili a un effetto eccessivo e/o prolungato del midazolam.
In pazienti pediatrici emodinamicamente instabili sono stati osservati effetti indesiderati cardiovascolari; pertanto, in questo gruppo di pazienti si deve evitare la somministrazione endovenosa rapida.
Bambini di età inferiore a 6 mesi
In questa popolazione di pazienti, il midazolam può essere utilizzato per la sedazione esclusivamente in condizioni di TI. I bambini di età inferiore a 6 mesi sono particolarmente suscettibili all'occlusione delle vie aeree e all'ipoventilazione; pertanto, è estremamente importante aumentare la dose in piccole quantità fino al raggiungimento dell'effetto clinico desiderato e monitorare attentamente la frequenza respiratoria e il grado di saturazione dell'emoglobina con ossigeno (vedi paragrafo precedente intitolato "Neonati prematuri e neonati").
Somministrazione concomitante di alcol/sostanze con effetto depressivo sul SNC
Si deve evitare la somministrazione concomitante di midazolam con alcol e/o sostanze con effetto depressivo sul SNC, poiché possono potenziare gli effetti clinici del midazolam, inclusa una sedazione intensificata o depressione respiratoria clinicamente significativa.
Anamnesi di abuso di alcol o farmaci
Nei pazienti con anamnesi positiva per abuso di alcol o farmaci, si raccomanda di evitare l'uso di midazolam e di altre benzodiazepine.
Criteri di dimissione del paziente
Dopo la somministrazione di midazolam, il paziente può lasciare l'ospedale o l'ambulatorio solo su decisione del medico responsabile e esclusivamente in compagnia di un accompagnatore. Si raccomanda che, dopo la dimissione, il paziente sia accompagnato da un'altra persona.