Remifentanilo Noridem 2 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile e per infusione EFG

Irlanda:

Remifentanil Noridem 1mg Powder for Concentrate for Solution for Injection or Infusion

Austria:

Remifentanil/Noridem 1mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Injektions- oder Infusionslösung

Grecia:

Remifentanil/Noridem Κόνις για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή Διαλύματος προς Ένεση ή Έγχυση, 1mg/vial

Spagna:

Remifentanil Noridem 1 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile e per infusione EFG

Questa informazione è destinata esclusivamente a medici o professionisti del settore sanitario:

Per informazioni dettagliate si prega di fare riferimento al Foglio Illustrativo di Remifentanilo Noridem.

Posologia e modo di somministrazione

Remifentanilo Noridem deve essere somministrato in un ambiente completamente attrezzato per il monitoraggio e il mantenimento della funzione respiratoria e cardiovascolare e da personale con formazione specifica nell'uso di farmaci anestetici e nella riconoscimento e gestione degli effetti avversi attesi dei farmaci oppioidi potenti, compresa la rianimazione respiratoria e cardiaca. Tale formazione deve includere l'instaurazione e il mantenimento di una via aerea e di ventilazione assistita.

Le infusioni continue di Remifentanilo Noridem devono essere somministrate mediante un'apposita pompa di infusione calibrata all'interno di una linea venosa rapida o di una linea venosa dedicata. La linea di infusione deve essere collegata a, o in prossimità della, cannula venosa e deve essere inizialmente riempita per ridurre al minimo lo spazio morto (vedere Precauzioni particolari per l'eliminazione e altre manipolazioni e la sezione 6.6 del Foglio Illustrativo, inclusi tabelle con esempi di velocità di infusione in base al peso corporeo per aiutare nell'adeguamento della dose di Remifentanilo Accord in base all'anestesia richiesta dal paziente).

Remifentanilo Noridem può essere somministrato anche mediante infusione controllata (TCI) tramite un dispositivo di infusione autorizzato che incorpori il modello farmacocinetico di Minto con covarianze in base all'età e alla massa corporea magra (LBM). (Anesthesiology 1997; 86: 10-23).

È importante prestare attenzione per evitare ostruzioni o disconnessioni delle linee di infusione e purgarle adeguatamente per rimuovere il Remifentanilo Noridem residuo dopo l'uso (vedere Avvertenze e precauzioni particolari di impiego).

Remifentanilo Noridem deve essere somministrato esclusivamente per via endovenosa e non deve essere somministrato mediante iniezione epidurale o intratecale (vedere Controindicazioni).

Diluizione

Remifentanilo Noridem può essere diluito dopo la ricostituzione. Si prega di consultare le istruzioni per la diluizione del medicinale prima della somministrazione, vedere Precauzioni particolari per l'eliminazione e altre manipolazioni.

Per l'infusione controllata manualmente, Remifentanilo Noridem può essere diluito a concentrazioni comprese tra 20 e 250 microgrammi/ml (50 microgrammi/ml è la diluizione raccomandata per gli adulti e da 20 a 25 microgrammi/ml per i pazienti pediatrici a partire da 1 anno di età).

Per la TCI la diluizione raccomandata di Remifentanilo Noridem è compresa tra 20 e 50 microgrammi/ml.

Anestesia generale

La somministrazione di Remifentanilo Noridem deve essere adattata individualmente in base alla risposta del paziente.

Adulti

Somministrazione mediante Infusione Controllata Manualmente (ICM)

La tabella 1 riassume le velocità iniziali di iniezione/infusione e l'intervallo di dosaggio:

Tabella 1. Raccomandazioni posologiche per adulti

Quando viene somministrato per bolo lento nell'induzione, l'iniezione di Remifentanilo Noridem deve durare almeno 30 secondi.

Alle dosi raccomandate in precedenza, il remifentanilo riduce significativamente la quantità di agente ipnotico richiesto per il mantenimento dell'anestesia. Pertanto, l'isoflurano e il propofol devono essere somministrati come raccomandato nella tabella, per evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia (vedere la sezione Medicazione concomitante).

Non sono disponibili dati per raccomandazioni posologiche nel caso di uso contemporaneo di altri agenti ipnotico-sedativi con remifentanilo diversi da quelli indicati nella tabella 1.

Induzione dell'anestesia: Remifentanilo Noridem deve essere somministrato con una dose standard di un agente ipnotico, come propofol, tiopentone o isoflurano, per l'induzione dell'anestesia. Remifentanilo Noridem può essere somministrato a una velocità di infusione da 0,5 a 1 microgrammo/kg/min, con o senza un bolo iniziale di 1 microgrammo/kg somministrato per non meno di 30 secondi. Se l'intubazione endotracheale verrà effettuata più di 8-10 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Remifentanilo Noridem, il bolo non è necessario.

Mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati: Dopo l'intubazione endotracheale, la velocità di infusione di Remifentanilo Noridem dovrà essere ridotta, in base alla tecnica anestesiologica, come indicato nella tabella 1. A causa del rapido inizio e della breve durata d'azione di Remifentanilo Noridem, la velocità di somministrazione durante l'anestesia può essere aumentata a incrementi del 25%-100% o ridotta a decrementi del 25%-50%, ogni 2-5 minuti, per raggiungere il livello desiderato di risposta ai recettori μ-opioidi. In risposta a un'anestesia superficiale, possono essere somministrati boli supplementari ogni 2-5 minuti.

Anestesia in pazienti anestetizzati con ventilazione spontanea attraverso una via aerea sicura (es. anestesia con maschera laringea): È probabile che si verifichi depressione respiratoria in pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente attraverso una via aerea sicura. È necessaria particolare attenzione nell'adattare la dose in base alle esigenze del paziente e potrebbe essere necessaria ventilazione di supporto. La velocità iniziale di infusione raccomandata per l'analgesia complementare in pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente è di 0,04 microgrammo/kg/min, con titolazione fino all'effetto desiderato. È stato studiato un intervallo di velocità di infusione compreso tra 0,025 e 0,1 microgrammo/kg/min. L'iniezione per bolo non è raccomandata in pazienti anestetizzati con ventilazione spontanea.

Remifentanilo Noridem non deve essere utilizzato come analgesico in procedure in cui il paziente rimane cosciente o non riceve alcun supporto delle vie aeree durante la procedura.

Medicazione concomitante: Il remifentanilo riduce le quantità o dosi di anestetici inalatori, ipnotici e benzodiazepine richieste per l'anestesia (vedere sezione 4.5 della Scheda Tecnica).

Le dosi dei seguenti agenti utilizzati in anestesia: isoflurano, tiopentone, propofol e temazepam sono state ridotte fino al 75% quando utilizzati contemporaneamente al remifentanilo.

Raccomandazioni per l'interruzione/continuazione nel periodo postoperatorio immediato: A causa della molto rapida neutralizzazione dell'azione di Remifentanilo Noridem, entro 5-10 minuti dall'interruzione della somministrazione non sarà presente alcuna attività oppioide residua. Nei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche in cui è previsto dolore postoperatorio, devono essere somministrati analgesici prima dell'interruzione di Remifentanilo Noridem. Deve essere lasciato tempo sufficiente affinché l'analgesico a più lunga durata d'azione raggiunga il suo effetto massimo. La scelta dell'analgesico deve essere appropriata in base alla procedura chirurgica cui il paziente è stato sottoposto e al livello di assistenza postoperatoria.

Nel caso in cui l'analgesico a più lunga durata non abbia raggiunto l'effetto appropriato prima della fine dell'intervento chirurgico, potrebbe essere necessario continuare la somministrazione di Remifentanilo Noridem per mantenere l'analgesia nel periodo postoperatorio immediato, fino a quando l'analgesico a più lunga durata non abbia raggiunto il suo effetto massimo.

Ulteriori informazioni sull'uso in pazienti in terapia intensiva con ventilazione meccanica sono riportate nella sezione Uso in terapia intensiva.

In pazienti con respirazione spontanea, la velocità iniziale di infusione di Remifentanilo Noridem deve essere ridotta fino a 0,1 microgrammo/kg/min e successivamente può essere aumentata o ridotta ogni 5 minuti in frazioni non superiori a 0,025 microgrammo/kg/min, fino a bilanciare il livello di analgesia e la frequenza respiratoria del paziente. Remifentanilo Noridem deve essere utilizzato esclusivamente in un ambiente completamente attrezzato per il monitoraggio e il mantenimento della funzione respiratoria e cardiovascolare, sotto la supervisione accurata di personale specificamente qualificato ed esperto nel riconoscimento e trattamento degli effetti respiratori degli oppiacei potenti.

In pazienti con respirazione spontanea non è raccomandata l'iniezione per bolo per il trattamento del dolore durante il periodo postoperatorio.

Somministrazione mediante Infusione Controllata per Obiettivo (TCI)

Induzione e mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati: Remifentanilo Noridem TCI deve essere utilizzato in associazione con un agente ipnotico endovenoso o inalatorio durante l'induzione e il mantenimento dell'anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere tabella 1 della sezione Anestesia Generale).

In associazione con questi farmaci, generalmente si ottiene un'adeguata analgesia per l'induzione dell'anestesia e per l'esecuzione dell'intervento chirurgico con concentrazioni di Remifentanilo Noridem nel sangue comprese tra 3 e 8 nanogrammi/ml. La dose di remifentanilo deve essere adattata per ottenere la risposta individuale del paziente. In caso di procedure chirurgiche particolarmente stimolanti, possono essere necessarie concentrazioni ematiche fino a 15 nanogrammi/ml.

Alle dosi raccomandate in precedenza, il remifentanilo riduce significativamente la quantità di agente ipnotico necessario per mantenere l'anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come raccomandato per evitare un aumento degli effetti emodinamici del remifentanilo come ipotensione e bradicardia (vedere tabella 1 e sezione Medicazione concomitante).

Per informazioni sulle concentrazioni di remifentanilo nel sangue raggiunte con l'infusione controllata manualmente, vedere tabella 11 della sezione 6.6 della Scheda Tecnica.

Dato che non vi sono dati sufficienti sulla somministrazione di Remifentanilo Noridem in TCI, non è raccomandata l'anestesia con ventilazione spontanea.

Raccomandazioni per l'interruzione/continuazione nel periodo postoperatorio immediato: Al termine dell'intervento chirurgico, quando l'infusione TCI è stata interrotta o la concentrazione bersaglio ridotta, è probabile che si verifichi respirazione spontanea nell'intervallo di concentrazioni calcolate di remifentanilo di 1–2 nanogrammi/ml. Come avviene con l'infusione controllata manualmente, deve essere somministrata analgesia postoperatoria con analgesici a più lunga durata prima della fine dell'intervento chirurgico (vedere paragrafo Somministrazione mediante Infusione Controllata Manualmente: Raccomandazioni per l'interruzione).

Non essendo disponibili dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di remifentanilo mediante TCI per il trattamento dell'analgesia postoperatoria.

Pazienti pediatrici (1-12 anni di età)

Non è stata studiata in dettaglio la somministrazione concomitante di remifentanilo con agenti anestetici endovenosi per l'induzione dell'anestesia e pertanto non è raccomandata.

Remifentanilo Noridem TCI non è stato studiato in pazienti pediatrici e pertanto la somministrazione TCI non è raccomandata in questi pazienti. Per il mantenimento dell'anestesia, si raccomandano le seguenti dosi di Remifentanilo Noridem.

Tabella 2. Raccomandazioni posologiche per pazienti pediatrici (1-12 anni di età)

*somministrato in concomitanza con ossido nitrico/ossigeno in un rapporto di 2:1

Quando il remifentanil viene somministrato per iniezione in bolo, la durata di tale somministrazione non deve essere inferiore a 30 secondi. L'intervento chirurgico non deve iniziare prima di almeno 5 minuti dopo l'inizio della perfusione di Remifentanilo Noridem, se non è stata somministrata una dose in bolo simultanea. Per la somministrazione singola di ossido nitrico (70%) con Remifentanilo Noridem, le velocità abituali di mantenimento della perfusione dovranno essere comprese tra 0,4 e 3 microgrammi/kg/min. Nonostante la mancanza di studi specifici, i dati ottenuti negli adulti suggeriscono che 0,4 microgrammi/kg/min possa essere una dose iniziale appropriata. I pazienti pediatrici devono essere monitorati, aggiustando la dose in base alla profondità dell'analgesia ritenuta appropriata per ciascun intervento chirurgico.

Medicazione concomitante: Alle dosi raccomandate in precedenza, il remifentanil riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico richiesto per il mantenimento dell'anestesia. Pertanto, isoflurano, alogenato e sevoflurano devono essere somministrati come raccomandato nella tabella precedente al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia. Non sono disponibili dati che permettano di formulare raccomandazioni di dose nell'uso concomitante di altri agenti ipnotici con remifentanil (vedere il paragrafo Adulti - Medicazione concomitante).

Raccomandazioni per la gestione del paziente nel periodo postoperatorio immediato / Stabilimento di analgesia alternativa prima dell'interruzione di Remifentanilo Noridem: A causa della molto rapida neutralizzazione dell'azione di Remifentanilo Noridem, non rimane attività residua dopo 5-10 minuti dall'interruzione della somministrazione. Per i pazienti sottoposti a interventi chirurgici in cui è prevista la presenza di dolore postoperatorio, devono essere somministrati analgesici prima dell'interruzione della somministrazione di Remifentanilo Noridem. Deve trascorrere tempo sufficiente per raggiungere l'effetto terapeutico dell'analgesico a durata d'azione più prolungata. La scelta dei farmaci, la dose e il momento della somministrazione devono essere pianificati in anticipo e adattati individualmente in modo da essere adeguati sia all'intervento chirurgico cui il paziente sarà sottoposto sia al livello di assistenza postoperatoria previsto (vedere Avvertenze e precauzioni particolari di impiego).

Neonati e bambini (di età inferiore a 1 anno)

L'esperienza negli studi clinici con remifentanil in neonati e bambini di età inferiore a un anno è limitata (vedere sezione 5.1 del Foglio Illustrativo). Il profilo farmacocinetico del remifentanil nei neonati/lattanti (di età inferiore a 1 anno) è paragonabile a quello osservato negli adulti dopo le opportune correzioni per le differenze di peso corporeo (vedere sezione 5.2 del Foglio Illustrativo). Tuttavia, poiché non ci sono dati clinici sufficienti, non si raccomanda la somministrazione di remifentanil in questo gruppo di età.

Uso per Anestesia Endovenosa Totale (TIVA): L'esperienza negli studi clinici con remifentanil nei bambini è limitata (vedere sezione 5.1 del Foglio Illustrativo). Tuttavia, i dati clinici non sono sufficienti per stabilire raccomandazioni posologiche.

Anestesia cardiaca

Somministrazione mediante Perfusione Controllata Manualmente

Tabella 3. Raccomandazioni di dose per anestesia cardiaca

Periodo di induzione dell’anestesia: Dopo la somministrazione di un ipnotico per ottenere la perdita di coscienza, Remifentanilo Noridem deve essere somministrato con una velocità di infusione iniziale di 1 microgrammo/kg/min. Nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca non è raccomandato l’uso di iniezioni in bolo di Remifentanilo Noridem durante l’induzione. L’intubazione endotracheale non deve essere effettuata prima che siano trascorsi almeno 5 minuti dall’inizio dell’infusione.

Periodo di mantenimento dell’anestesia: Dopo l’intubazione endotracheale, la velocità di infusione di Remifentanilo Noridem deve essere aggiustata in base alle esigenze del paziente. Se necessario, possono essere somministrate anche dosi supplementari in forma di bolo. Nei pazienti cardiaci ad alto rischio, come quelli sottoposti a chirurgia valvolare o con scarsa funzione ventricolare, la dose massima per bolo da somministrare è di 0,5 microgrammi/kg.

Queste raccomandazioni posologiche si applicano anche durante l’anastomosi di bypass cardiopolmonare ipotermica (vedere sezione 5.2 della Scheda Tecnica).

Medicazione concomitante: Alle dosi raccomandate in precedenza, il remifentanilo riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico necessaria per mantenere l’anestesia. Pertanto, l’isoflurano e il propofol devono essere somministrati come raccomandato in precedenza, al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia. Non sono disponibili dati per fornire raccomandazioni posologiche per l’uso contemporaneo di altri farmaci ipnotici con remifentanilo (vedere il paragrafo Adulti - Medicazione Concomitante).

Raccomandazioni per la gestione postoperatoria del paziente

Continuazione con Remifentanilo Noridem nel postoperatorio per ottenere analgesia prima della sospensione e dell’estubazione: Si raccomanda di mantenere l’infusione di Remifentanilo Noridem alla velocità intraoperatoria finale durante il trasferimento dei pazienti all’area di cure postoperatorie. All’arrivo in tale zona, si deve monitorare attentamente il livello di anestesia e sedazione del paziente e regolare la velocità di infusione di Remifentanilo Noridem in base alle esigenze individuali (per ulteriori informazioni sulla gestione dei pazienti in terapia intensiva vedere il paragrafo Uso in terapia intensiva).

Stabilimento di analgesia alternativa prima dell’interruzione di Remifentanilo Noridem: A causa della rapidissima eliminazione dell’azione di Remifentanilo Noridem, non rimarrà alcuna attività oppioide residua entro 5-10 minuti dall’interruzione della somministrazione. Prima dell’interruzione di Remifentanilo Noridem, ai pazienti devono essere somministrati farmaci analgesici e sedativi alternativi con sufficiente anticipo per consentire l’instaurarsi degli effetti terapeutici di tali agenti. Pertanto, si raccomanda che la scelta dell’agente, della dose e del tempo di somministrazione vengano pianificate prima di sospendere la ventilazione assistita.

Raccomandazioni per l’interruzione di Remifentanilo Noridem: A causa della rapida eliminazione dell’azione di Remifentanilo Noridem, sono stati segnalati casi di ipertensione, brividi e dolore nei pazienti cardiopatici immediatamente dopo l’interruzione di Remifentanilo Noridem (vedere sezione 4.8 della Scheda Tecnica). Per minimizzare il rischio di comparsa di tali effetti, si deve stabilire un’adeguata analgesia alternativa (come descritto in precedenza) prima di interrompere l’infusione di Remifentanilo Noridem. La velocità di infusione deve essere ridotta con decrementi del 25% a intervalli di almeno 10 minuti, fino all’interruzione completa dell’infusione.

Durante la sospensione della ventilazione assistita non si deve aumentare l’infusione di Remifentanilo Noridem; si devono effettuare solo aggiustamenti verso il basso, integrati se necessario con analgesici alternativi. Eventuali alterazioni emodinamiche come ipertensione e tachicardia devono essere trattate in modo appropriato con agenti alternativi.

Quando vengono somministrati altri agenti oppioidi come parte del regime di transizione verso un’analgesia alternativa, il paziente deve essere monitorato attentamente. Si deve sempre valutare il beneficio di un’adeguata analgesia postoperatoria rispetto al rischio potenziale di depressione respiratoria indotta da questi farmaci.

Somministrazione mediante Infusione Controllata (TCI)

Induzione e mantenimento dell’anestesia: Remifentanilo Noridem TCI deve essere utilizzato in associazione con un agente ipnotico somministrato per via endovenosa o inalatoria durante l’induzione e il mantenimento dell’anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere tabella 3). In associazione con questi agenti, generalmente si raggiunge un livello di analgesia adeguato per la chirurgia cardiaca all’estremo superiore dell’intervallo di concentrazioni ematiche bersaglio di remifentanilo utilizzate nelle procedure di chirurgia generale. Dopo la titolazione del remifentanilo in base alla risposta individuale del paziente, negli studi clinici sono state utilizzate concentrazioni ematiche fino a 20 nanogrammi/ml. Alle dosi raccomandate in precedenza, il remifentanilo riduce significativamente la quantità di agente ipnotico richiesto per mantenere l’anestesia. Pertanto, l’isoflurano e il propofol devono essere somministrati come raccomandato in precedenza per evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia (vedere tabella 3 e il paragrafo Medicazione concomitante).

Per informazioni sulle concentrazioni ematiche di remifentanilo raggiunte con l’infusione controllata manualmente, vedere Tabella 11 nella sezione 6.6 della Scheda Tecnica.

Raccomandazioni per l’interruzione / continuazione nel periodo postoperatorio immediato: Al termine dell’intervento chirurgico, quando si interrompe l’infusione per TCI o si riduce la concentrazione bersaglio, è probabile che compaia una respirazione spontanea nell’intervallo di concentrazioni di remifentanilo comprese tra 1 e 2 nanogrammi/ml. Come avviene con l’infusione controllata manualmente, si deve stabilire l’analgesia postoperatoria prima del termine dell’intervento, utilizzando analgesici a durata d’azione più prolungata (vedere Somministrazione mediante infusione controllata manualmente: raccomandazioni per l’interruzione).

Non essendo disponibili dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di remifentanilo per TCI per la gestione dell’analgesia postoperatoria.

Pazienti pediatrici (da 1 a 12 anni di età)

Non ci sono dati sufficienti per formulare raccomandazioni riguardo alle dosi da somministrare durante chirurgia cardiaca.

Uso in terapia intensiva

Adulti

Remifentanilo Noridem può essere utilizzato per fornire analgesia in pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica. Devono essere somministrati farmaci sedativi quando necessario. La sicurezza e l’efficacia dell’uso di remifentanilo in pazienti in terapia intensiva, valutate in studi clinici ben controllati, sono state dimostrate per un massimo di 3 giorni (vedere il paragrafo Pazienti in terapia intensiva con insufficienza renale e la sezione 5.2 della Scheda Tecnica). Pertanto, non è raccomandato un uso superiore ai tre giorni.

Il remifentanilo TCI non è stato studiato in pazienti in terapia intensiva e quindi non è raccomandata la somministrazione di Remifentanilo Noridem per TCI in tali pazienti.

Negli adulti, si raccomanda di iniziare la somministrazione di Remifentanilo Noridem con una velocità di infusione di 0,1 microgrammi/kg/min (6 microgrammi/kg/h) fino a 0,15 microgrammi/kg/min (9 microgrammi/kg/h). La velocità di infusione deve essere aggiustata con incrementi di 0,025 microgrammi/kg/min (1,5 microgrammi/kg/h) fino a raggiungere il livello desiderato di analgesia. Si deve attendere un intervallo di almeno 5 minuti tra ogni aggiustamento della dose. Il paziente deve essere valutato regolarmente e la velocità di infusione di Remifentanilo Noridem deve essere aggiustata in base alla valutazione. Se si raggiunge una velocità di infusione di 0,2 microgrammi/kg/min (12 microgrammi/kg/h) e si richiede sedazione, si raccomanda di iniziare la somministrazione con un farmaco sedativo appropriato (vedere più avanti). La dose dell’agente sedativo deve essere aggiustata per ottenere il livello di sedazione desiderato. Se è necessaria un’analgesia aggiuntiva, possono essere effettuati ulteriori incrementi della velocità di infusione dell’ordine di 0,025 microgrammi/kg/min (1,5 microgrammi/kg/h).

Nella tabella 4 sono riassunte le velocità di infusione iniziali e gli intervalli di dose tipici per ottenere analgesia in pazienti individuali:

Tabella 4. Linee guida posologiche per l’uso di Remifentanilo Noridem nelle unità di terapia intensiva

Non si raccomanda l'iniezione in bolo di Remifentanilo Noridem in condizioni di terapia intensiva.

L'uso di Remifentanilo Noridem ridurrà la dose necessaria di qualsiasi farmaco sedativo somministrato in modo concomitante. Nella tabella 5 vengono indicati i dosaggi iniziali abituali per i farmaci sedativi, qualora fosse necessaria la loro somministrazione:

Tabella 5. Dose iniziale raccomandata per farmaci sedativi, qualora fossero necessari

Per consentire un aggiustamento separato della dose di ciascun farmaco, i sedativi non devono essere preparati come una miscela nella stessa sacca di perfusione.

Analgesia aggiuntiva per pazienti ventilati sottoposti a procedure stimolanti: Può essere necessario aumentare la velocità di infusione di Remifentanilo Noridem per fornire un'analgesia supplementare in pazienti ventilati sottoposti a procedure stimolanti e/o dolorose come aspirazione endotracheale, medicazioni e fisioterapia. Si raccomanda di mantenere una velocità di infusione di Remifentanilo Noridem di almeno 0,1 microgrammi/kg/min (6 microgrammi/kg/h) per almeno 5 minuti prima di iniziare la procedura stimolante. La dose può essere aggiustata successivamente, ogni 2-5 minuti, con incrementi dell'ordine del 25-50%, anticipando o in risposta a ulteriori richieste analgesiche. La velocità media di infusione utilizzata per fornire analgesia aggiuntiva durante le procedure stimolanti è stata di 0,25 microgrammi/kg/min (15 microgrammi/kg/h), con un massimo di 0,75 microgrammi/kg/min (45 microgrammi/kg/h).

Stabilimento di analgesia alternativa prima dell'interruzione di Remifentanilo Noridem: A causa della rapida neutralizzazione dell'azione di Remifentanilo Noridem, non rimane alcuna attività oppiacea residua entro 5-10 minuti dall'interruzione della somministrazione. Dopo la somministrazione di Remifentanilo Noridem, è possibile lo sviluppo di tolleranza, iperalgesia e cambiamenti emodinamici associati, se utilizzato in unità di terapia intensiva (vedere sezione 4.4, Avvertenze e precauzioni particolari di impiego del Foglio Illustrativo). Pertanto, prima dell'interruzione di Remifentanilo Noridem, devono essere somministrati al paziente farmaci analgesici e sedativi alternativi con sufficiente anticipo per consentire l'instaurarsi degli effetti terapeutici di questi agenti e per prevenire iperalgesia e cambiamenti emodinamici concomitanti. Tra le opzioni analgesiche disponibili vi sono analgesici orali a lunga durata o analgesici endovenosi o locali, controllati dal personale sanitario o dal paziente. Questi farmaci devono essere attentamente aggiustati in base alle esigenze individuali di ciascun paziente man mano che si riduce l'infusione di Remifentanilo Noridem. Si raccomanda che la scelta dell'agente, della dose e del tempo di somministrazione sia programmata prima dell'interruzione di Remifentanilo Noridem.

Esiste il rischio che la somministrazione prolungata di agonisti μ-opioidi induca lo sviluppo di tolleranza.

Raccomandazioni per l'estubazione e l'interruzione di Remifentanilo Noridem: Per garantire un'uscita graduale dal regime posologico con Remifentanilo Noridem, si raccomanda di ridurre gradualmente la velocità di infusione di remifentanilo a intervalli di 0,1 microgrammi/kg/min (6 microgrammi/kg/h) per un periodo fino a 1 ora prima dell'estubazione.

Dopo l'estubazione, la velocità di infusione deve essere ridotta con decrementi del 25%, a intervalli di almeno 10 minuti, fino all'arresto completo della perfusione. Durante la dismissione dal ventilatore, non si deve aumentare l'infusione di Remifentanilo Noridem e la dose deve essere regolata solo verso il basso, integrandola se necessario con analgesici alternativi.

Dopo l'interruzione della somministrazione di Remifentanilo Noridem, si deve sciacquare o rimuovere il catetere endovenoso per evitare qualsiasi somministrazione accidentale successiva del farmaco.

Quando vengono somministrati altri farmaci oppiacei come parte del regime di transizione verso un'analgesia alternativa, il paziente deve essere attentamente monitorato. Si deve sempre valutare il beneficio di fornire un'adeguata analgesia rispetto al rischio potenziale di depressione respiratoria dopo la somministrazione di tali agenti.

Pazienti pediatrici in terapia intensiva

Non sono disponibili dati sull'uso in questa popolazione di pazienti.

Pazienti con alterazioni renali in terapia intensiva

Non è necessario effettuare aggiustamenti delle dosi raccomandate in precedenza nei pazienti con alterazioni renali, inclusi quelli sottoposti a terapia di sostituzione renale; tuttavia, la clearance del metabolita acido carbossilico è ridotta nei pazienti con insufficienza renale (vedere sezione 5.2 del Foglio Illustrativo).

Gruppi speciali di pazienti

Pazienti anziani (oltre i 65 anni di età)

Anestesia generale: La dose iniziale di remifentanilo in pazienti oltre i 65 anni deve essere la metà di quella raccomandata negli adulti e successivamente deve essere aggiustata in base alle esigenze individuali di ciascun paziente, poiché in questo gruppo è stata osservata un'aumentata sensibilità agli effetti farmacologici di remifentanilo. Questo aggiustamento posologico può essere applicato in tutte le fasi dell'anestesia, inclusi induzione, mantenimento e analgesia postoperatoria immediata.

A causa dell'aumentata sensibilità dei pazienti anziani a remifentanilo, quando si somministra Remifentanilo Noridem mediante TCI in questa popolazione, la concentrazione iniziale da raggiungere deve essere compresa tra 1,5 e 4 nanogrammi/ml, con successivo aggiustamento in base alla risposta.

Anestesia cardiaca: Non è richiesta una riduzione della dose iniziale (vedere il paragrafo Anestesia cardiaca).

Terapia intensiva: Non è richiesta una riduzione della dose iniziale (vedere il paragrafo Uso in terapia intensiva).

Pazienti obesi

Per l'infusione controllata manualmente, si raccomanda una riduzione della dose di Remifentanilo Noridem nei pazienti obesi, basata sul peso corporeo ideale, poiché il clearance e il volume di distribuzione di remifentanilo si correlano meglio con il peso corporeo ideale che con il peso corporeo reale.

Con il calcolo della massa corporea magra (LBM) utilizzato nel modello Minto, è possibile che tale LBM sia sottostimata in pazienti donne con un indice di massa corporea (IMC) superiore a 35 kg/m² e in pazienti uomini con IMC superiore a 40 kg/m². Per evitare una sottodosatura in questi pazienti, si raccomanda di aggiustare attentamente il remifentanilo somministrato mediante TCI in base alla risposta individuale di ciascun paziente.

Pazienti con alterazioni renali

Sulla base degli studi effettuati finora, non è necessario aggiustare la dose in pazienti con compromissione della funzione renale, inclusi i pazienti in terapia intensiva.

Pazienti con alterazioni epatiche

Gli studi effettuati su un numero limitato di pazienti con funzione epatica alterata non indicano la necessità di un aggiustamento posologico particolare. Tuttavia, i pazienti con insufficienza epatica grave potrebbero essere leggermente più sensibili agli effetti depressivi respiratori di remifentanilo (vedere sezione 4.4 del Foglio Illustrativo). Questi pazienti devono essere sottoposti a un rigoroso monitoraggio e la dose di remifentanilo deve essere aggiustata in base alle esigenze individuali di ciascun paziente.

Neurochirurgia

L'esperienza clinica limitata con pazienti sottoposti a neurochirurgia ha dimostrato che non sono necessarie raccomandazioni posologiche speciali.

Pazienti dei gruppi III/IV della classificazione ASA

Anestesia generale: Poiché ci si aspetta che gli effetti emodinamici degli oppioidi potenti siano più pronunciati nei pazienti dei gruppi ASA III/IV, si deve prestare attenzione quando si somministra Remifentanilo Noridem in questa popolazione. Pertanto si raccomanda di ridurre la dose iniziale e di regolarla successivamente fino a raggiungere l'effetto desiderato. Non sono disponibili dati sufficienti per formulare una raccomandazione posologica nei bambini.

Nel caso di somministrazione mediante TCI, si deve utilizzare una dose iniziale inferiore, compresa tra 1,5 e 4 nanogrammi/ml, nei pazienti ASA III o IV, regolandola successivamente in base alla risposta.

Anestesia cardiaca: Non è richiesta una riduzione della dose iniziale (vedere il paragrafo Anestesia cardiaca, in questa sezione).

Overdose

Come per tutti gli analgesici oppioidi potenti, l'overdose si manifesterebbe con un aumento degli effetti farmacologici prevedibili di remifentanilo. Poiché l'azione di Remifentanilo Noridem ha una durata molto breve, il potenziale di effetti dannosi in caso di overdose è limitato al periodo immediatamente successivo alla somministrazione del farmaco. La risposta all'interruzione del farmaco è rapida, con un ritorno allo stato basale entro 10 minuti.

In caso di overdose o sospetta overdose, si devono adottare le seguenti misure: interrompere la somministrazione di Remifentanilo Noridem, mantenere una via aerea pervia, iniziare la ventilazione assistita o controllata con ossigeno e mantenere adeguatamente la funzione cardiovascolare. Se la depressione respiratoria è associata a rigidità muscolare, può essere necessario un agente bloccante neuromuscolare per facilitare la ventilazione assistita o controllata. Per il trattamento dell'ipotensione possono essere utilizzati liquidi endovenosi e vasopressori, nonché altre misure di supporto.

Come antidoto specifico per trattare la grave depressione respiratoria e la rigidità muscolare, può essere somministrato per via endovenosa un antagonista oppioide come la naloxone. È improbabile che la durata della depressione respiratoria dopo un'overdose con Remifentanilo Noridem sia più lunga della durata d'azione dell'antagonista oppioide.

Periodo di validità

Precauzioni particolari per l'eliminazione e altre manipolazioni

Remifentanilo Noridem deve essere preparato per uso endovenoso aggiungendo, secondo necessità, 1, 2 o 5 ml di diluente per ottenere una soluzione ricostituita con una concentrazione di 1 mg/ml di remifentanilo. Questa soluzione ricostituita è trasparente, incolore e praticamente priva di particelle. Dopo la ricostituzione, ispezionare visivamente il prodotto (ogni volta che il contenitore lo permette) per verificare la presenza di particelle, colorazione o deterioramento del contenitore. Smaltire qualsiasi soluzione in cui vengano osservati tali difetti. Il prodotto ricostituito è per uso singolo. Eventuale materiale non utilizzato deve essere smaltito.

Remifentanilo Noridem non deve essere somministrato mediante infusione controllata manuale senza un'ulteriore diluizione fino a concentrazioni comprese tra 20 e 250 microgrammi/ml (50 microgrammi/ml è la diluizione raccomandata per gli adulti e da 20 a 25 microgrammi/ml per i pazienti pediatrici di età pari o superiore a 1 anno).

Remifentanilo Noridem non deve essere somministrato mediante TCI senza un'ulteriore diluizione (la diluizione raccomandata per la TCI è da 20 a 50 microgrammi/ml).

La diluizione scelta dipende dalle capacità tecniche del dispositivo di infusione e dalle esigenze previste per il paziente.

Per la diluizione deve essere utilizzato uno dei fluidi endovenosi elencati di seguito:

Acqua per preparazioni iniettabili

Glucosio 5% soluzione iniettabile

Glucosio 5% e cloruro di sodio 0,9% soluzione iniettabile

Cloruro di sodio 0,9% soluzione iniettabile

Cloruro di sodio 0,45% soluzione iniettabile

Dopo la diluizione, ispezionare visivamente il prodotto per assicurarsi che sia trasparente, incolore, praticamente privo di particelle e che il contenitore non presenti deterioramento. Smaltire qualsiasi soluzione in cui venga osservato uno di questi difetti.

È stata dimostrata la compatibilità di Remifentanilo Noridem con i seguenti fluidi endovenosi, quando somministrati all'interno di un catetere endovenoso:

Lattato di Ringer soluzione iniettabile

Lattato di Ringer e glucosio 5% soluzione iniettabile

È stato dimostrato che Remifentanilo Noridem è compatibile con il propofol quando somministrato all'interno di un catetere endovenoso.

Lo smaltimento del medicinale non utilizzato e di tutti i materiali che sono entrati in contatto con esso deve essere effettuato in conformità alla normativa locale.