Clinimix N9G15E soluzione per infusione

Foglio illustrativo: informazioni per l'utente

Introduzione

Foglio illustrativo: informazioni per il paziente

Clinimix N9G15E soluzione per infusione

Legga attentamente questo foglio illustrativo prima di iniziare la somministrazione di questo medicinale, poiché contiene informazioni importanti per lei.

• Conservi questo foglio illustrativo, poiché potrebbe essere necessario rileggerlo.
• Se ha dei dubbi, consulti il medico o l'infermiere.
• Se manifesta effetti indesiderati, consulti il medico o l'infermiere, anche nel caso di effetti indesiderati non indicati in questo foglio illustrativo. Vedere sezione 4.

Contenuto del foglio illustrativo:

1. Che cos’è CLINIMIX e a cosa serve
2. Cosa deve sapere prima di iniziare la somministrazione di CLINIMIX
3. Come si somministra CLINIMIX
4. Possibili effetti indesiderati
5. Come conservare CLINIMIX
6. Contenuto della confezione e altre informazioni

1. Che cos'è Clinimix e a cosa serve

CLINIMIX è una soluzione per infusione. Viene fornita in una busta con 2 camere. Una camera contiene una soluzione di amminoacidi con elettroliti e la seconda contiene una soluzione di glucosio con cloruro di calcio. Le camere sono separate da un sigillo non permanente. Il contenuto delle camere deve essere mescolato immediatamente prima della somministrazione, arrotolando la parte superiore della busta per aprire i sigilli.

CLINIMIX viene somministrato per nutrire adulti e bambini mediante un tubo collegato a una vena quando l'alimentazione normale per via orale non è adeguata.

CLINIMIX deve essere somministrato esclusivamente sotto supervisione medica.

2. Cosa deve sapere prima di iniziare la somministrazione di Clinimix

CLINIMIX non deve essere somministrato se:

• è allergico ai principi attivi o a uno qualsiasi degli altri componenti di questo medicinale (elencati nella sezione 6),
• il suo organismo ha problemi nell’utilizzare certi aminoacidi,
• ha troppo zucchero nel sangue (grave iperglicemia),
• il suo sangue è eccessivamente acido (acidosi metabolica dovuta a un eccesso di lattato),
• ha livelli ematici troppo elevati di sodio, potassio, magnesio, calcio e/o fosforo (ipernatriemia, iperkaliemia, ipermagnesiemia, ipercalcemia e/o iperfosfatemia),
• nei bambini di età inferiore a 28 giorni non deve essere co-somministrata ceftriaxone con soluzioni endovenose contenenti calcio, poiché possono formarsi particelle.

In tutti i casi, il medico deciderà se questo medicinale deve essere somministrato in base a fattori quali età, peso e condizione clinica, insieme ai risultati di tutti gli esami effettuati.

Avvertenze e precauzioni

Consulti il medico o l’infermiere prima che le venga somministrato CLINIMIX.

Se dovessero manifestarsi segni anomali o sintomi di una reazione allergica, come febbre, brividi, eruzioni cutanee o difficoltà respiratorie, sudorazione eccessiva, nausea e mal di testa, informi immediatamente il medico o l’infermiere: la perfusione verrà interrotta immediatamente. Il medico monitorerà il suo stato durante la somministrazione di questo medicinale e potrà modificare la dose o aggiungere altri nutrienti, come lipidi, vitamine, elettroliti e oligoelementi, se lo ritiene opportuno.

Alcuni farmaci e malattie possono aumentare il rischio di sviluppare un’infezione o una setticemia (batteri nel sangue). Esiste un rischio particolare di infezione o setticemia quando un catetere endovenoso viene inserito nella vena. Il medico la monitorerà attentamente per rilevare eventuali segni di infezione. L’uso di tecniche asettiche (senza germi) durante l’inserimento e la manutenzione del catetere e nella preparazione della formulazione nutrizionale può ridurre il rischio di infezione.

CLINIMIX con elettroliti contiene calcio. Non deve essere somministrato contemporaneamente all’antibiotico ceftriaxone perché potrebbero formarsi particelle.

Se è gravemente malnutrito e necessita di nutrizione endovenosa, si raccomanda di iniziare la nutrizione parenterale lentamente e con cautela.

Il medico monitorerà il suo stato all’inizio della perfusione, soprattutto se soffre attualmente di problemi al fegato, reni, ghiandole surrenali, cuore o alla circolazione. Il medico deve inoltre essere informato di eventuali condizioni gravi che influiscono sul modo in cui l’organismo gestisce zuccheri, grassi, proteine o sali (disturbi metabolici). Se si manifestano segni anomali, compresa l’irritazione venosa, la perfusione deve essere interrotta.

Per verificare l’efficacia e la sicurezza della somministrazione, il medico le effettuerà esami clinici e di laboratorio durante il trattamento con questo medicinale. Se il medicinale le viene somministrato per diverse settimane, il sangue verrà analizzato regolarmente. In particolare, in caso di intolleranza al glucosio, verranno controllati in modo routinario glucosio nel sangue e nelle urine; se è un paziente diabetico, la dose di insulina potrebbe dover essere adattata.

Neonati e bambini fino a 2 anni

Quando viene utilizzato in neonati e bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei dispositivi di somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al termine della somministrazione. L’esposizione di Clinimix alla luce ambientale, specialmente dopo la miscelazione con oligoelementi e/o vitamine, genera perossidi e altri prodotti di degradazione, che possono essere ridotti proteggendo la soluzione dall’esposizione alla luce.

Interazione di CLINIMIX con altri medicinali

Informi il medico o l’infermiere se sta assumendo o ha recentemente assunto o potrebbe dover assumere qualsiasi altro medicinale.

CLINIMIX con elettroliti contiene calcio. Non deve essere somministrato contemporaneamente all’antibiotico ceftriaxone perché potrebbero formarsi particelle.

A causa del contenuto di potassio di CLINIMIX, è necessaria particolare attenzione nei pazienti trattati con diuretici risparmiatori di potassio (ad esempio amiloride, spironolattone, triamterene), inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE-inibitori), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II o con gli immunosoppressori tacrolimus o ciclosporina, a causa del rischio di iperkaliemia.

Gravidanza, allattamento e fertilità

Se è in stato di gravidanza o in allattamento, se ritiene di poter essere incinta o se intende rimanere incinta, consulti il medico prima di utilizzare questo medicinale.

3. Come si somministra Clinimix

Prima di somministrare il prodotto, è necessario rompere il sigillo non permanente tra i due compartimenti e mescolare il contenuto di entrambi.

CLINIMIX può essere somministrato ad adulti e bambini.

Si tratta di una soluzione per infusione che viene somministrata tramite un tubo di plastica collegato a una vena del braccio o a una vena di grandi dimensioni del torace.

Quando viene utilizzato in neonati e bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei dispositivi di somministrazione) deve essere protetta dall'esposizione alla luce fino al termine della somministrazione (vedere sezione 2).

Dosaggio – Adulti e bambini

Il medico deciderà il dosaggio necessario e la durata della somministrazione in base all'età, al peso e all'altezza, allo stato clinico, al volume giornaliero di liquidi e ai fabbisogni energetici e azotati.

Segua esattamente le istruzioni del medico relative alla somministrazione di CLINIMIX. Se ha dubbi, consulti il medico.

La somministrazione può proseguire per il tempo necessario in base allo stato clinico.

L'infusione di una sacca dura solitamente tra le 8 e le 24 ore.

Se le viene somministrato più CLINIMIX del dovuto

Se la dose somministrata è troppo elevata o l'infusione troppo rapida, può verificarsi un aumento del volume circolante oppure il sangue può diventare troppo acido. Il contenuto di glucosio può aumentare il livello di glucosio nel sangue e nell'urina. La somministrazione di un volume eccessivo può causare nausea, vomito, tremori e alterazioni degli elettroliti. In tali situazioni, l'infusione deve essere interrotta immediatamente.

In alcuni casi gravi, il medico potrebbe doverla sottoporre a una dialisi renale temporanea al fine di aiutare i reni ad eliminare l'eccesso di prodotto.

Per evitare tali situazioni, il medico controllerà regolarmente il suo stato clinico ed effettuerà analisi del sangue per monitorare i parametri ematici.

Se ha ulteriori dubbi sull'uso di questo medicinale, chieda consiglio al medico.

4. Possibili effetti indesiderati

Come tutti i medicinali, questo medicamento può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. Se nota un qualsiasi cambiamento nel proprio stato di salute durante o dopo il trattamento, informi immediatamente il medico o l'infermiere.

Gli esami che il medico le effettuerà durante la somministrazione di questo medicamento devono ridurre al minimo il rischio di effetti indesiderati.

La perfusione verrà interrotta immediatamente se dovessero manifestarsi segni anomali o sintomi di una reazione allergica, come pressione sanguigna anormalmente alta o bassa, comparsa di colorazione bluastra o violacea della pelle, frequenza cardiaca anormalmente elevata, difficoltà respiratorie, vomito, nausea, eruzioni cutanee, aumento della temperatura corporea, sudorazione eccessiva e brividi.

Sono stati osservati altri effetti indesiderati, che si verificano con maggiore o minore frequenza:

• Anafilassi (una reazione allergica grave, ad insorgenza rapida, che può causare la morte).
• Valori elevati di glucosio, ammoniaca e composti azotati nel sangue.
• Peggioramento della funzionalità epatica, esami del sangue anomali per la funzionalità epatica.
• Infiammazione della colecisti, presenza di calcoli biliari nella colecisti.
• Infiammazione delle vene nel sito di infusione, irritazione venosa, dolore, irritazione, bruciore, gonfiore.
• Presenza di glucosio nelle urine.
• Coma diabetico.
• Formazione di piccole particelle che ostruiscono i vasi sanguigni polmonari.

Segnalazione degli effetti indesiderati:

Se dovesse manifestare un qualsiasi effetto indesiderato, informi il medico o l'infermiere, anche qualora si tratti di possibili effetti indesiderati non riportati in questo foglio illustrativo. Può inoltre segnalarli direttamente attraverso il Sistema Spagnolo di Farmacovigilanza dei medicinali di uso umano: https://www.notificaram.es. Comunicando gli effetti indesiderati, lei può contribuire a fornire ulteriori informazioni sulla sicurezza di questo medicamento.

5. Conservazione di Clinimix

Tenere questo medicamento fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

Quando viene utilizzato in neonati e bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei dispositivi di somministrazione) deve essere protetta dall'esposizione alla luce fino al termine della somministrazione (vedere sezione 2).

Non usi questo medicamento dopo la data di scadenza indicata sull’imballaggio e sull’imballaggio esterno (MM/AAAA). La data di scadenza indica l’ultimo giorno del mese indicato.

Non congelare.

Conservare il contenitore nell’imballaggio esterno.

Non getti i medicinali nelle fognature né nei rifiuti domestici. In caso di dubbi, chieda al farmacista come eliminare i contenitori e i medicinali non più necessari. In questo modo contribuirà a proteggere l’ambiente.

6. Contenuto della confezione e informazioni aggiuntali

Composizione di Clinimix

I principi attivi di ogni sacca della soluzione ricostituita sono:

Principi attivi	1 l	1,5 l	2 l
L-alanina	5,70 g	8,54 g	11,39 g
L-arginina	3,17 g	4,75 g	6,33 g
Glicina	2,84 g	4,25 g	5,67 g
L-istidina	1,32 g	1,98 g	2,64 g
L-isoleucina	1,65 g	2,48 g	3,30 g
L-leucina	2,01 g	3,02 g	4,02 g
L-lisina (come cloridrato di lisina)	1,60 g (2,00 g)	2,39 g (2,99 g)	3,19 g (3,99 g)
L-metionina	1,10 g	1,65 g	2,20 g
L-fenilalanina	1,54 g	2,31 g	3,08 g
L-prolina	1,87 g	2,81 g	3,74 g
L-serina	1,38 g	2,06 g	2,75 g
L-treonina	1,16 g	1,73 g	2,31 g
L-triptofano	0,50 g	0,74 g	0,99 g
L-tirosina	0,11 g	0,17 g	0,22 g
L-valina	1,60 g	2,39 g	3,19 g
Acetato di sodio 3H2O	2,16 g	3,23 g	4,31 g
Fosfato dibasico di potassio	2,61 g	3,92 g	5,22 g
Cloruro di sodio	1,12 g	1,68 g	2,24 g
Cloruro di magnesio 6H2O	0,51 g	0,77 g	1,02 g
Glucosio anidro (come glucosio monoidrato)	75 g (83 g)	113 g (124 g)	150 g (165 g)
Cloruro di calcio 2H2O	0,33 g	0,50 g	0,66 g

Gli altri componenti sono:

• acido acetico, acido cloridrico (per regolare il pH della soluzione),
• acqua per preparazioni iniettabili.

Aspetto di CLINIMIX e contenuto della confezione

CLINIMIX è una soluzione per infusione fornita in una busta in plastica multistrato a due camere. Il materiale dello strato interno (a contatto) della busta è costituito da polimeri (miscela di copolimeri poliolefìnici) per garantire la compatibilità con i componenti e gli additivi autorizzati. Gli altri strati sono costituiti da EVA (etilene vinil acetato) e da un copoliester.

Prima della ricostituzione, le soluzioni di glucosio e di aminoacidi sono trasparenti, incolori o leggermente giallognole. Dopo la ricostituzione, la soluzione è anch'essa trasparente, incolore o leggermente giallognola.

Per evitare il contatto con l'ossigeno atmosferico, la busta è confezionata all'interno di una busta esterna che funge da barriera all'ossigeno e contiene un assorbente di ossigeno.

Formati della confezione

Busta da 1000 ml: scatola di cartone con 8 buste
1 busta da 1000 ml

Busta da 1500 ml: scatola di cartone con 6 buste
1 busta da 1500 ml

Busta da 2000 ml: scatola di cartone con 4 buste
1 busta da 2000 ml

Alcuni formati di confezione potrebbero non essere commercializzati.

Titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio

Baxter S.L.
Pouet de Camilo 2,
46394 Ribarroja del Turia (Valencia) Spagna

Produttore responsabile della fabbricazione

Baxter SA, Boulevard René Branquart, 80, 7860 Lessines, Belgio

Questo medicinale è autorizzato negli Stati membri dello Spazio Economico Europeo con i seguenti nomi:

Clinimix N9G15E, soluzione per infusione

In alcuni paesi è registrato con un nome diverso, come indicato di seguito:

Germania: Clinimix 3% GE

L'ultima revisione di questo foglio illustrativo risale a settembre 2021

Informazioni dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell'Agenzia Spagnola dei Medicamenti e dei Prodotti Sanitari (AEMPS) http://www.aemps.gob.es/

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Questa informazione è destinata esclusivamente ai professionisti del settore sanitario:

1. Composizione quantitativa

Dopo miscelazione del contenuto delle due camere, la composizione della miscela binaria per tutti i formati di busta disponibili fornisce quanto segue:

	1 l	1,5 l	2 l
Azoto (g) Aminoacidi (g) Glucosio (g)	4,6 28 75	6,8 41 113	9,1 55 150
Calorie totali (kcal) Calorie da glucosio (kcal)	410 300	615 450	820 600
Sodio (mmol) Potassio (mmol) Magnesio (mmol) Calcio (mmol)	35 30 2,5 2,3	53 45 3,8 3,4	70 60 5,0 4,5
Acetato (mmol) Cloruro (mmol) Fosfato come HPO4 2- (mmol)	50 40 15	75 60 23	100 80 30
pH Osmolarità (mOsm/l)	6 845

1. Posologia e modalità di somministrazione.

Prima di somministrare il prodotto, è necessario rompere il sigillo non permanente tra i due compartimenti e mescolare il contenuto di entrambi.

Dosi e velocità di infusione

La dose deve essere individualizzata in base ai fabbisogni nutrizionali/fluidici del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i componenti di Clinimix, nonché all’energia o alle proteine aggiuntive somministrate per via orale/enterale. Inoltre, i fabbisogni giornalieri di liquidi, azoto ed energia diminuiscono progressivamente con l’età.

Negli adulti, i fabbisogni oscillano tra 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di amminoacidi/kg/die) e 0,32 g di azoto/kg/die (circa 2 g di amminoacidi/kg/die).

Nei lattanti, i fabbisogni oscillano tra 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di amminoacidi/kg/die) e 0,40 g di azoto/kg/die (circa 2,5 g di amminoacidi/kg/die).

Negli adulti e nei pazienti dai 12 ai 18 anni, i fabbisogni calorici oscillano tra 25 kcal/kg/die e 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del livello di catabolismo. I pazienti di età inferiore ai 12 anni possono avere fabbisogni più elevati.

Possono verificarsi situazioni cliniche in cui i pazienti richiedano quantità di nutrienti diverse dalla composizione di Clinimix. In tale situazione, ogni aggiustamento del volume (dose) deve tenere conto dell’effetto risultante sulla somministrazione di tutti gli altri componenti nutrizionali di Clinimix. La velocità e il volume dell’infusione devono essere stabiliti da un medico esperto in terapia fluidica endovenosa pediatrica.

Questo medicinale non contiene gli amminoacidi cisteina e taurina, considerati condizionalmente essenziali per neonati e lattanti.

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine, a termine e per bambini di età inferiore ai 2 anni.

La velocità di somministrazione deve essere regolata in base alla dose, alle caratteristiche della soluzione infusa, all’assunzione totale di volume nelle 24 ore e alla durata dell’infusione.

Il tempo di infusione deve essere superiore a 8 ore. Normalmente, la velocità di somministrazione viene aumentata gradualmente durante la prima ora senza superare i 3 ml per chilogrammo di peso corporeo all’ora, e la dose massima è di 40 ml per chilogrammo di peso corporeo al giorno.

Modalità di somministrazione

Quando utilizzato in neonati e bambini di età inferiore ai 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei dispositivi di somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al termine della somministrazione.

Via di somministrazione

Deve essere somministrato per via endovenosa periferica o centrale a seconda dell’osmolarità finale della miscela. In generale, il limite accettato per l’infusione periferica è di circa 800 mOsm/l, ma varia notevolmente in base all’età, allo stato generale del paziente e alle caratteristiche delle vene periferiche.

1. Avvertenze e precauzioni particolari di impiego

AVVERTENZE

Sono state riportate reazioni di ipersensibilità/all’infusione con formulazioni di CLINIMIX, inclusi ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, febbre e brividi.

Con altri prodotti di nutrizione parenterale è stata riportata anafilassi.

All’inizio di qualsiasi infusione endovenosa è necessaria una monitorizzazione clinica specifica. In caso di comparsa di segni o sintomi anomali, ad esempio una reazione di ipersensibilità o una reazione all’infusione, l’infusione deve essere immediatamente interrotta.

Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, in ogni caso, nei pazienti con allergia nota al mais o ai derivati del mais.

Sono stati riportati precipitati vascolari polmonari in pazienti che ricevono nutrizione parenterale.

In alcuni casi, si sono verificati esiti letali. L’aggiunta eccessiva di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. I precipitati sono stati riportati anche in assenza di sali di fosfato nella soluzione. È stata inoltre riportata precipitazione distale nel filtro in linea e si sospetta la formazione di precipitati in vivo.

In caso di comparsa di segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica.

Oltre all’ispezione della soluzione, il dispositivo di infusione e il catetere devono essere controllati periodicamente per rilevare eventuali precipitati.

Nei pazienti di età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti), non deve essere somministrata ceftriaxone per via endovenosa contemporaneamente a soluzioni contenenti calcio, inclusa CLINIMIX N9G15E, attraverso la stessa via di infusione. Se si utilizza la stessa linea di infusione per somministrazioni sequenziali, questa deve essere accuratamente risciacquata con un liquido compatibile tra le infusioni.

L’utilizzo di cateteri endovenosi per somministrare formulazioni parenterali, un cattivo mantenimento dei cateteri o soluzioni contaminate possono causare infezione e sepsi.

L’immunosoppressione e altri fattori, come l’iper-glicemia, la malnutrizione e/o lo stato di malattia sottostante, possono predisporre i pazienti a complicanze infettive.

La cura sintomatica e il monitoraggio di laboratorio di febbre/brividi, leucocitosi, complicanze tecniche con il dispositivo di accesso e iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

L’insorgenza di complicanze settiche può essere ridotta ponendo maggiore enfasi sull’uso di una tecnica asettica nel posizionamento del catetere, nel suo mantenimento e nella preparazione della formula nutrizionale.

La rialimentazione di pazienti gravemente malnutriti può causare un sindrome da rialimentazione, caratterizzato da uno spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in uno stato anabolico. Possono inoltre manifestarsi carenza di tiamina e ritenzione idrica. Un rigoroso monitoraggio e un’introduzione graduale dei nutrienti, evitando l’iper-alimentazione, possono prevenire tali complicanze.

Le soluzioni ipertoniche possono causare irritazione venosa se infuse attraverso una vena periferica. La scelta tra vena periferica o centrale dipende dall’osmolarità finale della miscela.

Il limite generalmente accettato per un’infusione periferica è di circa 800 mOsm/l, ma varia notevolmente in base all’età, allo stato generale del paziente e alle caratteristiche delle vene periferiche.

Non collegare in serie contenitori di plastica al fine di evitare embolie gassose dovute all’aria residua potenzialmente presente nel contenitore primario.

PRECAUZIONI

Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi squilibri dell’acqua e degli elettroliti, stati gravi di sovraccarico di fluidi e gravi alterazioni metaboliche.

Possono verificarsi complicanze metaboliche se l’apporto di nutrienti non è adatto ai fabbisogni del paziente o se la capacità metabolica per qualsiasi componente nutrizionale non viene valutata correttamente. Possono insorgere effetti metabolici avversi a causa di una somministrazione inadeguata o eccessiva di nutrienti o di una composizione della miscela non appropriata alle specifiche esigenze del paziente.

È indispensabile effettuare regolarmente valutazioni cliniche e analisi di laboratorio per un corretto monitoraggio durante la somministrazione. Queste includono la determinazione dell’ionogramma e test funzionali renali ed epatici.

Devono essere determinati e attentamente controllati i fabbisogni elettrolitici dei pazienti che ricevono queste soluzioni, specialmente nel caso di soluzioni senza elettroliti.

L’intolleranza al glucosio è una complicanza metabolica comune nei pazienti gravemente stressati. L’infusione di questa soluzione può causare iperglicemia, glucosuria e sindrome iperosmolare. Il glucosio ematico e urinario deve essere controllato regolarmente e, se necessario, nei pazienti diabetici deve essere adattata la dose di insulina.

Usare con cautela nei pazienti con insufficienza renale, specialmente se presente iperpotassemia, a causa del rischio di insorgenza o peggioramento di acidosi metabolica e iperazotemia se non viene effettuata l’eliminazione extrarenale dei rifiuti. Lo stato idro-elettrolitico deve essere attentamente monitorato in questi pazienti. In caso di grave insufficienza renale, devono essere scelte soluzioni di amminoacidi appositamente formulate.

Si deve prestare cautela nella somministrazione di Clinimix a pazienti con insufficienza surrenalica.

Deve essere evitato il sovraccarico circolatorio, specialmente nei pazienti con edema polmonare, insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere attentamente controllato.

Oltre ai test di funzionalità epatica di routine, nei pazienti con malattia epatica preesistente o insufficienza epatica devono essere monitorati eventuali sintomi di iperammoniemia.

È noto che in alcuni pazienti sottoposti a nutrizione parenterale si possono manifestare disturbi epatobiliari, inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi, che possono portare a insufficienza epatica, nonché colecistite e colelitiasi. Si ritiene che l’eziologia di questi disturbi sia multifattoriale e possa variare tra i pazienti. I pazienti che sviluppano valori di laboratorio anomali o altri segni di disturbi epatobiliari devono essere rapidamente valutati da un esperto clinico in malattie epatiche al fine di identificare possibili fattori causali e contribuenti, e possibili interventi terapeutici e profilattici.

Nei pazienti che ricevono soluzioni di amminoacidi può verificarsi un aumento dei livelli ematici di ammoniaca e iperammoniemia. In alcuni pazienti, ciò può indicare la presenza di un disturbo congenito del metabolismo degli amminoacidi (vedere Sezione 4.3 del Foglio Illustrativo) o di un’insufficienza epatica.

Nei neonati e nei lattanti deve essere misurata frequentemente l’ammoniemia per rilevare l’iperammoniemia, che può indicare la presenza di un’anomalia congenita del metabolismo degli amminoacidi.

A seconda del grado e dell’eziologia, l’iperammoniemia può richiedere un intervento immediato.

Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In tali casi, l’infusione deve essere immediatamente interrotta.

In generale, la dose nei pazienti anziani deve essere adottata con cautela, tenendo conto della maggiore frequenza di insufficienza epatica, renale o cardiaca, di malattie concomitanti o di terapie farmacologiche.

Popolazione pediatrica

• Non sono stati effettuati studi nella popolazione pediatrica.
• Vedere quanto indicato sopra riguardo al monitoraggio dell’iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

L’esposizione alla luce delle soluzioni per nutrizione parenterale per via endovenosa, in particolare dopo la miscelazione con oligoelementi o vitamine, può avere effetti avversi sull’esito clinico dei neonati a causa della formazione di perossidi e altri prodotti di degradazione. Quando utilizzato in neonati e bambini di età inferiore ai 2 anni, Clinimix deve essere protetto dalla luce ambientale fino al termine della somministrazione.

1. Informazioni pratiche sulla preparazione e manipolazione

Attenzione: somministrare il prodotto solo dopo aver rotto il sigillo e mescolato il contenuto dei due compartimenti.

1.		2.		3.
	Strappare dalla parte superiore per aprire la busta esterna.	Rimuovere la parte frontale della busta esterna per accedere alla sacca di Clinimix. Smaltire la busta esterna e la bustina con l'assorbente di ossigeno.	Posizionare la sacca su una superficie orizzontale e pulita con la maniglia rivolta verso di sé.
4.		5.		6.
	Sollevare la zona dell'appendino per spostare la soluzione dalla parte superiore della sacca. Arrotolare saldamente la sacca fino a quando il sigillo non si apre completamente (circa a metà).	Mescolare il contenuto capovolgendo la sacca almeno 3 volte.	Appendere la sacca. Ruotare il proteggiporta per rimuoverlo dal porto di somministrazione. Inserire saldamente il connettore pungente.

Usi la soluzione solo se è trasparente, incolore o leggermente giallastra e se il contenitore non è danneggiato.

CLINIMIX deve essere a temperatura ambiente prima dell'uso.

L'attivazione di CLINIMIX può essere effettuata nella busta esterna o dopo averla rimossa.

Per uso singolo.

Non conservi i contenitori parzialmente utilizzati e getti tutto l'equipaggiamento dopo l'uso.

Non ricollegare una busta parzialmente utilizzata.

Non collegare in serie.

Quando viene utilizzato in neonati e bambini di età inferiore a 2 anni, deve essere protetto dall'esposizione alla luce fino al termine della somministrazione. L'esposizione di Clinimix alla luce ambientale, in particolare dopo la miscelazione con oligoelementi o vitamine, genera perossidi e altri prodotti di degradazione, che possono essere ridotti proteggendo il prodotto dall'esposizione alla luce.

Supplementazione

Devono essere forniti lipidi, vitamine e oligoelementi ai pazienti che ricevono nutrizione parenterale per un lungo periodo di tempo.

Se necessaria l'aggiunta di additivi, devono essere verificate le compatibilità e controllata la stabilità delle miscele.

La supplementazione può essere effettuata dopo aver aperto i sigilli non permanenti per tutti gli additivi (una volta miscelate le due soluzioni). CLINIMIX può essere supplementato con:

• Emulsioni lipidiche (ad esempio ClinOleic) a un ritmo di 50-250 ml per litro di CLINIMIX

	CLINIMIX N9G15E 1 l + 100 ml di Lipidi 20%*	CLINIMIX N9G15E 1,5 l + 100 ml di Lipidi 20%*	CLINIMIX N9G15E 2 l + 250 ml di Lipidi 20%*
Azoto (g) Aminoacidi (g) Glucosio (g) Lipidi (g)	4,6 28 75 20	6,8 41 113 20	9,1 55 150 50
Calorie totali (kcal) Calorie da glucosio (kcal) Calorie lipidiche (kcal) Rapporto glucosio/lipidi	610 300 200 60/40	815 450 200 69/31	1320 600 500 55/45
Sodio (mmol) Potassio (mmol) Magnesio (mmol) Calcio (mmol) Acetato (mmol) Cloruro (mmol) Fosfato come HPO4 2- (mmol)	35 30 2,5 2,3 50 40 15	53 45 3,8 3,4 75 60 23	70 60 5,0 4,5 100 80 30
pH Osmolarità (mOsm/l)	6 795	6 810	6 785

• Elettroliti: per litro di CLINIMIX

Fino a una concentrazione finale di	Sodio	Potassio	Magnesio	Calcio
80 mmol	60 mmol	5,6 mmol	3,0 mmol

• Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

Fino a una concentrazione finale di	Rame	10 μmol	Zinco	77 μmol
Cromo	0,14 μmol	Manganese	2,5 μmol
Fluoro	38 μmol	Cobalto	0,0125 μmol
Selenio	0,44 μmol	Molibdeno	0,13 μmol
Iodio	0,5 μmol	Ferro	10 μmol

• Vitamine: per litro di CLINIMIX

Fino a una concentrazione finale di	Vitamina A	1750 UI	Biotina	35 μg
Vitamina B6	2,27 mg	Vitamina B1	1,76 mg
Vitamina D	110 UI	Acido folico	207 μg
Vitamina B12	3,0 μg	Vitamina B2	2,07 mg
Vitamina E	5,1 mg	Vitamina C	63 mg
Vitamina PP	23 mg	Vitamina B5	8,63 mg
Vitamina K	75 μg

Dati di stabilità per la supplementazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche commercializzate e con altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

Se si osserva la formazione di una leggera crema, mescolare completamente la miscela mediante una leggera agitazione per ottenere un'emulsione uniforme prima della perfusione.

Le aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

Le aggiunte possono essere eseguite con una siringa o con un dispositivo di trasferimento.

• Aggiunta con siringa o dispositivo di trasferimento con ago.

• Preparare il porto di iniezione (il tubo singolo, vedere figura 1).

• Forare il tubo ed iniettare.

• Mescolare la soluzione e gli additivi.

Incompatibilità

Gli additivi possono essere incompatibili; consultare il produttore per ulteriori dettagli.

Se necessario aggiungere additivi, si devono verificare le compatibilità e controllare la stabilità delle miscele.

La soluzione non deve essere somministrata con, prima o dopo la somministrazione di sangue attraverso lo stesso dispositivo, a causa del rischio di pseudoagglutinazione.

CLINIMIX N9G15E contiene ioni di calcio, il che comporta un rischio aggiuntivo di coagulazione del sangue anticoagulato/conservato con citrato o dei suoi componenti.

Come con qualsiasi miscela di nutrizione parenterale, si devono considerare i rapporti tra calcio e fosfato. L'aggiunta di un eccesso di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

Come in altre soluzioni per infusione contenenti calcio, la somministrazione concomitante di

ceftriaxone e CLINIMIX N9G15E è controindicata nei neonati (≤ 28 giorni di età), anche se vengono utilizzate linee di infusione separate (rischio di precipitazione letale del sale di calcio con ceftriaxone nel torrente sanguigno del neonato).

Nei pazienti di età superiore a 28 giorni (inclusi gli adulti), non deve essere somministrata ceftriaxone per via endovenosa contemporaneamente a soluzioni contenenti calcio, inclusi i prodotti CLINIMIX N9G15E, attraverso la stessa via di infusione (vedere sezione Avvertenze).

Se si utilizza la stessa linea di infusione per la somministrazione sequenziale, questa deve essere accuratamente lavata con un liquido compatibile tra le infusioni.

1. Periodo di validità

2 anni se conservato nella busta esterna.

Si raccomanda di utilizzare il prodotto immediatamente dopo aver aperto il sigillo non permanente tra le due camere. Tuttavia, una volta ricostituito (cioè dopo aver aperto il sigillo interno non permanente), è stato dimostrato che la soluzione ricostituita rimane stabile per un massimo di 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 °C e 8 °C, seguiti da un massimo di 48 ore a una temperatura non superiore a 25 °C.

Dal punto di vista microbiologico, le miscele devono essere utilizzate immediatamente dopo le aggiunte. Se non vengono utilizzate immediatamente, il tempo di conservazione in uso e le condizioni prima dell'uso sono di responsabilità dell'utilizzatore e non devono superare le 24 ore a 2-8 °C, a meno che le aggiunte non siano state effettuate in condizioni asettiche controllate e validate. Se in casi eccezionali sono necessari periodi di conservazione più lunghi, è possibile contattare la società, poiché sono disponibili dati di stabilità fisica e chimica in uso per 7 giorni a 2-8 °C seguiti da 48 ore a temperatura inferiore a 25 °C per i prodotti indicati nella sezione precedente.