Varfarex®

INSTRUCCIONES DE USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO VAREX® (VARFAREX)

Composición:

Principio activo: warfarina;

Cada tableta contiene 3 mg o 5 mg de warfarina sódica (en forma de clatrato de warfarina sódica);

Sustancias auxiliares: lactosa monohidrato; celulosa microcristalina; crospovidona; estearato de magnesio; indigocarmín (E 132) (para las tabletas de 3 mg) y rojo ponceau 4R (E 124) (para las tabletas de 5 mg).

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físicas y químicas principales:

Tabletas de 3 mg: tabletas redondas, cilíndricas y planas, de color azul con inclusiones más oscuras, con una ranura y una marca en un lado;

Tabletas de 5 mg: tabletas redondas, cilíndricas y planas, de color rosa con inclusiones más oscuras, con una ranura dividida en cuatro partes en un lado.

Grupo farmacoterapéutico. Agentes antitrombóticos. Antagonistas de la vitamina K.

Código ATC B01AA03.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

La warfarina pertenece al grupo de anticoagulantes derivados de la cumarina. Los medicamentos de este grupo inhiben la formación en el hígado de la forma reducida de vitamina K, necesaria para la etapa final de la síntesis de varios factores que participan en la regulación del proceso de coagulación sanguínea: protrombina (factor II), proconvertina (factor VII), globulina antihemofílica B (factor IX), factor de Stuart-Prower (factor X), así como las proteínas C y S, lo que conduce al alargamiento del tiempo de coagulación sanguínea. La warfarina no ejerce acción directa sobre los factores de coagulación ya formados en la circulación sistémica, por lo que desde el momento de la ingestión del medicamento hasta el desarrollo del efecto transcurren entre 8 y 12 horas. La eficacia máxima del medicamento se alcanza entre el segundo y séptimo día (durante este tiempo, los factores de coagulación ya circulantes son eliminados del organismo). Tras una dosis única, la duración del efecto es de 5 días. Entre los isómeros de la warfarina, la S-warfarina es aproximadamente 5 veces más potente que la R-warfarina.

Farmacocinética.

La biodisponibilidad de la warfarina tras administración oral es de al menos el 90 %, y la concentración máxima en plasma se alcanza en aproximadamente 1,2 horas. La ingestión simultánea de alimentos ralentiza la absorción, pero no disminuye su grado debido a la existencia de circulación enterohepática. Existe una conocida recirculación enterohepática. La warfarina se une en gran medida a las proteínas plasmáticas, siendo la fracción libre entre el 0,5 % y el 3 %. El volumen de distribución es de aproximadamente 0,14 l/kg. La warfarina atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna en cantidades mínimas. La warfarina se metaboliza en el hígado. Mediante las enzimas CYP2C9 (S-warfarina) y CYP1A2 y CYP3A (R-warfarina), se transforma en metabolitos inactivos que se excretan por la orina. El período de semivida de eliminación de la S-warfarina es de 18 a 35 horas y de la R-warfarina de 20 a 70 horas.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Profilaxis y tratamiento del trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar;
• profilaxis secundaria del infarto de miocardio y prevención de complicaciones tromboembólicas (ictus o embolia sistémica) tras infarto de miocardio;
• prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes con fibrilación auricular, enfermedad valvular cardíaca o con válvulas cardíacas protésicas;
• prevención de accidentes isquémicos transitorios y ictus.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al warfarino y/o a cualquiera de los excipientes del medicamento;
• hemorragia clínicamente establecida;
• predisposición a hemorragias (enfermedad de von Willebrand, hemofilia, trombocitopenia y alteraciones funcionales plaquetarias);
• para evitar el riesgo de hemorragias graves durante las 72 horas posteriores a intervenciones quirúrgicas extensas, y durante las 48 horas posterparto;
• insuficiencia renal o hepática grave o cirrosis hepática;
• hipertensión arterial no tratada o descontrolada;
• hemorragia intracraneal reciente; estados que predispongan a hemorragia intracraneal, como aneurisma de arterias cerebrales o aneurisma de aorta;
• predisposición a síncope (caídas);
• cirugías en el sistema nervioso central o en los ojos;
• hemorragias gastrointestinales o renales y sus complicaciones;
• diverticulosis;
• tumores malignos;
• varices esofágicas;
• endocarditis infecciosa, pericarditis o pericarditis exudativa;
• estado en el que el tratamiento no pueda realizarse con suficiente seguridad (por ejemplo, demencia, psicosis, alcoholismo);
• punción lumbar.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

El warfarino interactúa con muchos otros medicamentos.

Los fármacos fibrinolíticos, como la estreptoquinasa y la alteplasa, están contraindicados en pacientes que toman warfarino.

Debe evitarse la administración concomitante de warfarino o debe administrarse con precaución bajo estricto control clínico y de laboratorio junto con inhibidores de la trombina, heparinas no fraccionadas y sus derivados, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux, rivaroxaban, antagonistas del receptor de glucoproteína IIb/IIIa, prostaciclina e inhibidores de la recaptación de serotonina.

Algunos medicamentos, como la colestiramina, pueden afectar la absorción o la recirculación enterohepática del warfarino. El metabolismo hepático del warfarino puede aumentar (por ejemplo, fármacos antiepilépticos y antituberculosos) o disminuir (por ejemplo, amiodarona o metronidazol). Puede aumentar la fracción libre de warfarino en sangre y, en ausencia de insuficiencia hepática, se intensifican el metabolismo y la excreción del warfarino, lo que provoca una reducción de su efecto. Los medicamentos que afectan a las plaquetas y a la hemostasia primaria (ácido acetilsalicílico, clopidogrel, ticlopidina, dipyridamol y la mayoría de los antiinflamatorios no esteroideos, excepto los coxibs) pueden provocar una interacción farmacodinámica y predisponer al paciente a hemorragias graves. Las penicilinas en dosis altas producen un efecto similar sobre la hemostasia primaria.

Los esteroides anabólicos, el azapropazona, la eritromicina y otras cefalosporinas reducen la síntesis dependiente de vitamina K de los factores de coagulación y potencian el efecto del warfarino. El exceso de vitamina K en la dieta disminuye el efecto del warfarino. Una absorción deficiente de vitamina K, por ejemplo en caso de diarrea, puede intensificar el efecto del warfarino. Los pacientes con una ingesta insuficiente de vitamina K en la dieta dependen de la vitamina K2 producida por la flora bacteriana intestinal. En estos pacientes, diversos antibióticos pueden reducir la síntesis de vitamina K2, provocando un efecto aumentado del warfarino.

El consumo excesivo de alcohol en presencia de insuficiencia hepática potencia el efecto del warfarino. La quinina presente en el agua tónica también puede intensificar el efecto del warfarino.

Para aliviar el dolor durante el tratamiento con warfarino, se recomienda el paracetamol u opioides.

El warfarino puede potenciar el efecto de los agentes antidiabéticos orales derivados de las sulfonilureas.

Durante el tratamiento con warfarino debe evitarse la administración de erlotinib, metilfenidato y anticonceptivos orales.

El efecto anticoagulante del warfarino se potencia por: ácido acetilsalicílico, alopurinol, amiodarona, amoxicilina, argatroban, azapropazona, azitromicina, bezafibrato, bicalutamida, cefalexina, cefamandol, cefmenoxima, cefmetazol, cefoperazona, cefuroxima, celecoxib, ciclofosfamida, cimetidina, ciprofloxacino, danazol, dextropropoxifeno, (dextro)tiroxina, diflunisal, digoxina, disulfiram, diclofenaco (el riesgo de hemorragia aumenta, también con administración intravenosa de diclofenaco), doxiciclina, entacapona, eritromicina, esomeprazol, etodolaco, etopósido, etoricoxib, fenilbutazona, fenofibrato, feprazona, fluconazol, fluorouracilo, flurbiprofeno, flutamida, fluvastatina, fluvoxamina, gatifloxacino, gemfibrozilo, grepafloxacino, vacuna contra la gripe, quinidina, quinina, cloranfenicol, cloralhidrato, ibuprofeno, ifosfamida, indometacina, interferones alfa y beta, itraconazol, isoniazida, carboxiuridina, ketoconazol, ketoprofeno, ketorolaco, claritromicina, clofibrato, codeína, latamoxef, leflunomida, lepirudina, levofloxacino, lovastatina, ácido mefenámico, meloxicam, metilfenidato, metolazona, metotrexato, metronidazol, miconazol (también gel oral), mirtazapina, moxifloxacino, ácido nalidíxico, naproxeno, neomicina, norfloxacino, ofloxacino, omeprazol, oxifenbutazona, paracetamol (el efecto se manifiesta tras 1-2 semanas de uso continuo), peracoxib, piroxicam, proguanil, propafenona, propranolol, ritonavir, rofecoxib, roxitromicina, rosuvastatina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, simvastatina, sulfafenazol, sulfafurazol, sulfametizol, sulfametoxazol-trimetoprim, sulfipirazona, sulfafenur, sulindac, hormonas esteroides (anabólicas y androgénicas), tamoxifeno, tegafur, tetraciclina, ácido tiénilínico, tolmetina, toremifeno, tramadol, trastuzumab, troglitazona, valdecoxib, ácido valproico, venlafaxina, vitamina A, vitamina E, zafirlukast. La lactulosa puede potenciar el efecto del warfarino con uso prolongado.

El efecto anticoagulante del warfarino se reduce por: acitretina, aminoglutetimida, azatioprina, barbitúricos, ciclosporina, dicloxacilina, disopiramida, fenobarbital, fenitoína, griseofulvina, clorodiazepóxido, clortalidona, carbamazepina, cloxacilina, mercaptopurina, mesalazina, mitotano, naftcilina, primidona, rifampicina, espironolactona, sucralfato, trazodona, vitamina C.

El efecto anticoagulante del warfarino puede potenciarse o reducirse por: atazanavir, estrógenos, fosamprenavir, colestiramina, corticosteroides (dosis altas de corticosteroides aumentan el efecto anticoagulante), nevirapina, progesterona, antidepresivos tricíclicos, fármacos sulfonilureicos (las cumarinas podrían aumentar su acción hipoglucemiante).

Fármacos de origen vegetal pueden potenciar el efecto del warfarino, por ejemplo, ginkgo (Ginkgo biloba), ajo (Allium sativum), angélica china (Angelica sinensis, que contiene cumarinas), papaya (Carica papaya, mecanismo desconocido) y salvia milenrama (Salvia miltiorrhiza, que ralentiza la excreción del warfarino), o bien reducirlo, por ejemplo, ginseng (Panax ginseng). El efecto del warfarino puede disminuir con la administración concomitante de preparados de hipérico (Hypericum perforatum). Este efecto se debe a enzimas presentes en el hipérico que degradan el warfarino. Por tanto, no deben combinarse preparados que contengan hipérico con warfarino. El efecto de reducción puede persistir hasta 2 semanas tras la interrupción del hipérico. Si un paciente toma preparados que contienen hipérico, debe determinarse el INR y suspenderse su uso. Debe controlarse cuidadosamente el INR, ya que tras la interrupción del hipérico el INR puede aumentar. Puede ser necesario ajustar la dosis de warfarino.

Durante el tratamiento con warfarino, el contenido de vitamina K en la dieta debe mantenerse lo más constante posible. Los alimentos y plantas ricos en vitamina K (por ejemplo, verduras de hoja verde) reducen el efecto del warfarino.

Debe evitarse la administración concomitante de warfarino con zumo de arándano, ya que se potencia el efecto anticoagulante.

Durante el tratamiento con warfarino, tras la aplicación de loción de manzanilla puede presentarse hemorragia cutánea facial.

Dado que el efecto del warfarino puede verse alterado por un gran número de medicamentos, cada cambio en el tratamiento debe ir acompañado de un control adicional de laboratorio del sistema de coagulación sanguínea del paciente.

Características de uso.

Una condición obligatoria para la terapia con Warfalex® es el estricto cumplimiento de la dosis prescrita del medicamento.

Para lograr rápidamente un efecto antitrombótico, el tratamiento debe iniciarse con heparina. Posteriormente, la heparina debe combinarse con warfarina durante 5-7 días hasta alcanzar el nivel objetivo de la Relación Internacional Normalizada (INR) y durante 2 días más después de alcanzarlo.

Se requiere especial precaución y un monitoreo cuidadoso del nivel de INR en pacientes con riesgo de hemorragias graves (por ejemplo, cuando se usan simultáneamente antiinflamatorios no esteroideos (AINE), tras un reciente accidente cerebrovascular isquémico, endocarditis bacteriana o hemorragia gastrointestinal).

Los factores de riesgo más probables de hemorragia incluyen un alto grado de anticoagulación (INR > 4,0), edad superior a 65 años, INR inestable, reciente hemorragia gastrointestinal, hipertensión arterial no controlada, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades cardíacas graves, tendencia a caídas, anemia, tumor maligno, traumatismo, insuficiencia renal y uso concomitante de otros medicamentos. Todos los pacientes que toman warfarina deben medirse regularmente el INR. Los pacientes con mayor riesgo de hemorragia requieren mediciones más frecuentes del INR, un ajuste más cuidadoso de la dosis para alcanzar el INR deseado y una duración más corta del tratamiento. Los pacientes deben ser advertidos sobre las medidas para minimizar el riesgo de hemorragia y deben informar inmediatamente al médico sobre la aparición de signos o síntomas de hemorragia.

Es extremadamente importante medir el INR, consultar al médico y reducir la dosis o suspender el medicamento. Si el INR es alto, se debe reducir la dosis o interrumpir el tratamiento con warfarina. A veces es necesario continuar la terapia con anticoagulantes. Se debe medir el INR durante 2-3 días para asegurarse de que ha disminuido.

Otros medicamentos antiagregantes plaquetarios deben usarse con especial precaución debido al mayor riesgo de hemorragia.

La anticoagulación tras un accidente cerebrovascular isquémico aumenta el riesgo de hemorragia secundaria en el cerebro. En pacientes con fibrilación auricular se recomienda un tratamiento prolongado con warfarina, pero el riesgo de embolia temprana es bajo, por lo que una interrupción del tratamiento tras un accidente cerebrovascular isquémico es justificable. El tratamiento con warfarina debe reiniciarse entre 2 y 14 días después del accidente cerebrovascular isquémico, dependiendo del tamaño del infarto y de la presión arterial. En pacientes con accidente cerebrovascular embólico o hipertensión arterial no controlada, el tratamiento con warfarina debe suspenderse durante 14 días.

Antes de intervenciones quirúrgicas, si no existe riesgo de hemorragia grave, la cirugía puede realizarse con un INR < 2,5. Antes de procedimientos quirúrgicos con riesgo de hemorragia grave, el uso de warfarina debe suspenderse 3 días antes de la cirugía.

Si es necesario continuar la terapia anticoagulante, por ejemplo en casos de tromboembolismo amenazante para la vida, el INR debe reducirse a < 2,5 y comenzar el tratamiento con heparina.

Si la cirugía es necesaria y no es posible suspender la warfarina 3 días antes, la reversión de la anticoagulación debe realizarse con dosis bajas de vitamina K.

La reanudación del tratamiento con warfarina depende del riesgo de hemorragia posquirúrgica.

No se debe suspender el uso de warfarina antes de procedimientos dentales rutinarios, como extracciones dentales.

El tratamiento de pacientes con úlcera péptica debe realizarse con especial precaución debido al alto riesgo de hemorragia. Dichos pacientes deben someterse a controles regulares y deben estar informados sobre cómo reconocer una hemorragia y qué medidas tomar en caso de que ocurra.

Los pacientes con alcoholismo, así como aquellos con demencia, pueden no ser capaces de cumplir con el régimen necesario de toma de warfarina. El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de hipotrombinemia y el desarrollo de hemorragias.

La resistencia a la warfarina es un fenómeno muy raro. Para lograr un efecto terapéutico, los pacientes resistentes requieren dosis de warfarina de 5 a 20 veces mayores. Ante una mala respuesta del paciente al tratamiento con warfarina, deben descartarse otras causas más probables: falta de adherencia del paciente, interacciones con otros medicamentos o alimentos, así como errores de laboratorio.

Para prevenir la necrosis por cumarinas, los pacientes con deficiencia congénita de proteína C o S deben tratarse inicialmente con heparina. La dosis inicial de carga con warfarina no debe exceder los 5 mg por día. El tratamiento con heparina debe continuar durante 5-7 días, como se describió anteriormente.

Los pacientes con mutación del gen que codifica la enzima CYP2C9 tienen un período de semivida más prolongado de warfarina. Estos pacientes requieren dosis más bajas del medicamento, ya que con dosis terapéuticas habituales aumenta el riesgo de hemorragia.

Factores como pérdida de peso corporal, enfermedad aguda o cese del tabaquismo pueden potenciar el efecto de la warfarina, por lo que puede ser necesario reducir la dosis. Por el contrario, el aumento de peso, diarrea y vómitos disminuyen el efecto de la warfarina, por lo que puede ser necesario aumentar la dosis.

Neuropatía asociada a anticoagulantes

En pacientes con alteración de la integridad de los glomérulos o con antecedentes de enfermedad renal puede desarrollarse una lesión aguda del riñón, posiblemente relacionada con episodios de exceso de anticoagulación y hematuria. Se han reportado varios casos en pacientes sin antecedentes de enfermedad renal. Se recomienda un monitoreo cuidadoso, incluyendo evaluación de la función renal, en pacientes con Relación Internacional Normalizada (INR) supraterapéutica y hematuria (incluyendo hematuria microscópica).

Pacientes de edad avanzada: durante el tratamiento debe tenerse especial precaución. El tratamiento debe iniciarse con cautela. Es necesario asegurarse de la adherencia del paciente y de su capacidad para seguir estrictamente las indicaciones médicas. El metabolismo hepático de la warfarina y la síntesis de factores de coagulación sanguínea en pacientes de edad avanzada se ralentiza, lo que puede fácilmente provocar un efecto excesivo de la warfarina.

Uso concomitante de otros medicamentos: debe considerarse para prevenir interacciones adversas.

Hipertiroidismo, fiebre e insuficiencia cardíaca descompensada pueden potenciar el efecto de la warfarina. En el hipotiroidismo, el efecto de la warfarina puede ser menor. En el hipertiroidismo, el efecto de la warfarina puede ser menor.

Insuficiencia hepática: la insuficiencia hepática moderada potencia el efecto de la warfarina.

Insuficiencia renal y síndrome nefrótico aumentan la concentración de la fracción libre de warfarina en plasma, lo que, dependiendo de las enfermedades concomitantes del paciente, puede aumentar o disminuir el efecto de la warfarina.

En todos los casos, es necesario un seguimiento cuidadoso del estado clínico del paciente y de los valores de INR.

La hemorragia es el principal efecto adverso del tratamiento con warfarina, por lo que es necesario evaluar constantemente la relación entre el riesgo de hemorragia y el beneficio potencial.

Las tabletas Warfalex® 3 mg y 5 mg contienen lactosa, por lo que este medicamento no debe usarse en pacientes con intolerancia congénita rara a la galactosa, deficiencia de lactasa Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa.

Las tabletas Warfalex® 5 mg contienen el colorante rojo ponceau 4R (E 124), que puede provocar reacciones alérgicas.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

El medicamento está contraindicado durante el embarazo debido a su acción teratogénica, al riesgo de hemorragia fetal y a la posibilidad de muerte fetal. El riesgo del uso de warfarina para el feto debe evaluarse cuidadosamente frente al riesgo para la madre si no se utiliza warfarina. La terapia antitrombótica durante el embarazo debe individualizarse y realizarse bajo estricta supervisión de especialistas.

La warfarina pasa en cantidades insignificantes a la leche materna y apenas afecta la coagulación sanguínea del lactante, por lo que puede usarse durante la lactancia.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Las tabletas Warfalex® 3 mg y 5 mg no afectan la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Es necesario tomar Warfarex® a la misma hora todos los días.

La dosis de Warfarex® la determina el médico para cada paciente de forma individual, guiándose por los valores de la INR (Índice Normalizado Internacional) de protrombina.

Rango objetivo de la INR durante la terapia con anticoagulantes orales.

Prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes con válvulas cardíacas protésicas:

INR – 2,5-3,5. Otros indicaciones: INR – 2,0-3,0.

Adultos. En pacientes con peso corporal normal y una INR inicial inferior a 1,2, se recomienda administrar 10 mg/día de warfarina (*) (2 comprimidos de 5 mg) durante 3 días. Las dosis posteriores, según el nivel de INR en el día 4, se indican en la tabla 1.

La dosis inicial recomendada para pacientes ambulatorios y para pacientes con deficiencia congénita de proteína C o S es de 5 mg/día de warfarina (*) durante 3 días. Las dosis posteriores, según el nivel de INR en el día 4, se indican en la tabla 1.

Pacientes de edad avanzada y pacientes con bajo peso corporal.

La dosis inicial recomendada es de 5 mg/día de warfarina (*) durante 2 días. Las dosis posteriores, según el nivel de INR en el día 3, se indican en la tabla 1.

Pacientes con INR inicial superior a 1,2, pacientes con enfermedades o que toman medicamentos que afectan la eficacia del tratamiento con anticoagulantes.

La dosis inicial recomendada es de 5 mg/día de warfarina (*) durante 2 días. Las dosis posteriores, según el nivel de INR en el día 3, se indican en la tabla 1.

Tabla 1

La duración del tratamiento se determina individualmente (desde 6 semanas hasta la administración durante toda la vida). En caso de desarrollar tolerancia al efecto de Varfarex®, se permite aumentar la dosis de este último de 2 a 10 veces. Es absolutamente imprescindible cumplir estrictamente las recomendaciones del médico respecto al uso del medicamento y realizar un control de laboratorio riguroso de los parámetros de coagulación sanguínea.

El INR debe medirse diariamente hasta alcanzar un nivel objetivo estable de INR, lo cual generalmente ocurre durante los primeros 5-6 días de tratamiento. Posteriormente, el intervalo entre mediciones del INR puede ampliarse semanalmente hasta alcanzar un intervalo de 4 semanas. El intervalo entre mediciones debe ser menor a 4 semanas si los resultados del INR varían considerablemente o si el paciente padece una enfermedad hepática o cualquier otra enfermedad que afecte la absorción de vitamina K. El inicio de nuevos medicamentos o la interrupción de medicamentos previos requiere una determinación más frecuente del INR. Durante el tratamiento prolongado, la dosis semanal de warfarina (dosis total de warfarina que el paciente recibe durante una semana) debe ajustarse según la tabla 1. Si es necesario modificar la dosis, la siguiente medición del INR debe realizarse tras 1 o 2 semanas. Posteriormente, el intervalo puede aumentarse progresivamente nuevamente hasta 4 semanas.

En caso de necesidad de un efecto antitrombótico rápido, se recomienda comenzar el tratamiento con la administración de heparina. Luego, continuar con la administración de heparina simultáneamente con la toma de warfarina durante 5-7 días, hasta que el INR se mantenga en el nivel objetivo durante al menos 2 días.

Intervenciones quirúrgicas programadas. El tratamiento anticoagulante preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio debe realizarse del siguiente modo:

Determinar el INR una semana antes de la cirugía programada.

Suspender la toma de warfarina entre 1 y 5 días antes de la cirugía. Si el paciente presenta un alto riesgo de trombosis, administrar profilácticamente heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea. La suspensión de warfarina depende del valor del INR. Suspender la toma de warfarina:

• 5 días antes de la cirugía si el INR > 4,0;
• 3 días antes de la cirugía si el INR es de 3,0–4,0;
• 2 días antes de la cirugía si el INR es de 2,0–3,0.

La noche antes de la cirugía, determinar el INR. Si el INR > 1,8, administrar 0,5–1,0 mg de vitamina K1 por vía oral o intravenosa. En el día de la cirugía, evaluar la infusión de heparina no fraccionada o la administración profiláctica de heparina de bajo peso molecular.

Durante los 5-7 días posteriores a la cirugía, continuar con la administración subcutánea de heparina de bajo peso molecular simultáneamente con la reanudación del tratamiento con warfarina.

En intervenciones menores, reanudar la administración de warfarina en la dosis habitual de mantenimiento la noche del día de la cirugía; en intervenciones mayores, reanudarla el día en que se deba restablecer la alimentación enteral.

Pacientes pediátricos. El tratamiento con anticoagulantes en niños debe realizarse bajo prescripción y supervisión de pediatras. La dosis puede ajustarse según la tabla 2.

Tabla 2

Sobredosificación.

Síntomas: hemorragias, sangrado.

Tratamiento: en casos leves, con sobredosificación progresiva, generalmente es suficiente reducir la dosis o interrumpir el tratamiento con warfarina hasta que el RIN regrese al nivel objetivo. En caso de sobredosificación aguda, no se recomienda el vaciamiento gástrico debido al riesgo de hemorragia. Se debe administrar carbón activado repetidamente para prevenir la absorción y la recirculación enterohepática de la warfarina. Si se administra carbón activado por vía parenteral (i.v.), se debe administrar vitamina K. En caso de desarrollarse hemorragia, se debe interrumpir la acción de la warfarina y administrar vitamina K (por vía intravenosa en dosis de 5-10 mg), concentrado de factores de coagulación o plasma fresco congelado. Si es necesario continuar con anticoagulación posterior, se debe evitar el uso de vitamina K en dosis superiores a 10 mg. De lo contrario, el paciente podría volverse resistente al tratamiento con warfarina durante 2 semanas.

Las recomendaciones para el tratamiento de la sobredosificación se presentan en la tabla 3.

Tabla 3

Reacciones adversas.

A continuación se indican las reacciones adversas no deseadas que se han notificado.

Del sistema nervioso: hematoma subdural, fiebre.

Del sistema sanguíneo y linfático: hemorragia, necrosis por cumarina, coloración púrpura de los dedos de los pies, púrpura, eosinofilia, vasculitis, anemia, disminución del hematocrito.

Del sistema respiratorio, del tórax y del mediastino: calcificación de la tráquea, hemotórax.

Del tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, vómitos con sangre, diarrea, dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal, sangrado rectal, melena.

Del sistema hepatobiliar: aumento reversible de la actividad de las enzimas hepáticas, hepatitis colestásica, ictericia.

De la piel y del tejido subcutáneo: alopecia reversible, erupción cutánea, urticaria, prurito, eccema, edema eritematoso de la piel que conduce a equimosis, infarto y necrosis de la piel.

Del sistema urinario y reproductor: hematuria, priapismo, nefropatía anticoagulante (ver sección «Precauciones de uso»).

Generales: reacciones alérgicas (generalmente en forma de erupciones cutáneas), nefritis, urolitiasis, necrosis tubular.

Los efectos adversos más frecuentes del warfarino son hemorragias y hematomas, en particular: epistaxis leves y sangrado de las encías, hematomas subcutáneos; raramente, hemorragias intracraneales y gastrointestinales. El factor de riesgo más común de hemorragia intracraneal es la hipertensión no tratada o no controlada. El riesgo de hemorragia aumenta cuando el valor de la INR es significativamente superior al nivel objetivo. Si se produce hemorragia con la INR en el rango objetivo deseado, generalmente existe una enfermedad o condición subyacente que requiere investigación. Incluso en caso de hemorragia leve, debe informarse al médico.

La necrosis por cumarina es una complicación rara del tratamiento con warfarino. La necrosis generalmente comienza con hinchazón de la piel de las extremidades inferiores o de las nalgas, que se oscurece, así como en otras zonas. Posteriormente, las lesiones se vuelven necróticas. En el 90 % de los casos, la necrosis se desarrolla en mujeres; las lesiones aparecen entre el tercer y el décimo día de tratamiento, y la etiología sugiere deficiencia de proteína C o S. La deficiencia congénita de estas proteínas puede ser la causa de las complicaciones; por lo tanto, el inicio del tratamiento con warfarino debe realizarse simultáneamente con la administración de heparina y con dosis iniciales bajas del fármaco. Si ocurre esta complicación, debe suspenderse el warfarino y continuar la administración de heparina hasta la cicatrización y formación de tejido cicatricial de las lesiones.

La coloración púrpura de los dedos de los pies es una complicación aún más rara del tratamiento con warfarino. Los pacientes son generalmente hombres con aterosclerosis. El warfarino provoca hemorragias en placas ateromatosas, lo que conduce a microembolias. Aparecen lesiones cutáneas púrpuras simétricas en los dedos de los pies y en las plantas de los pies, acompañadas de dolor ardiente intenso. Al interrumpir el tratamiento con warfarino, estos síntomas desaparecen progresivamente. En casos raros, se han notificado los siguientes efectos adversos: microembolización sistémica de colesterol, dolor abdominal, pancreatitis, alteración del gusto, letargo, debilidad, cefalea, mareo, paréste­sia, prurito, edema, fiebre, leucopenia.

Los efectos adversos en niños son análogos a los observados en adultos. La hemorragia moderada es un efecto adverso importante. Raramente ocurren erupciones cutáneas, alopecia y necrosis de la piel. Con el uso prolongado puede desarrollarse osteopenia.

Duración del período de validez. 5 años.

No utilizar después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en un lugar protegido de la luz, a una temperatura no superior a 25 °C.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

30 o 100 comprimidos en un recipiente; 1 recipiente por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

S.A. «Grindeks».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Calle Krustpils, 53, Riga, LV-1057, Letonia.

Tel./fax: +371 67083205 / +371 67083505.

Correo electrónico: [email protected]

Fecha de la última revisión.