Tormipex

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO TORMIPEX (TORMIPEX)

Composición:

Principio activo: pramipexol;

1 tableta contiene 0,25 mg de clorhidrato dihidrato de pramipexol monohidratado, equivalente a 0,18 mg de pramipexol;

Sustancias auxiliares: manitol (E 421), almidón de maíz, dióxido de silicio coloidal anhidro, almidón pregelatinizado, povidona (K-30), estearato de magnesio.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físico-químicas principales: tabletas redondas, planas, con ranura, de color blanco a casi blanco, con una línea de fractura en un lado y superficie lisa en el otro.

Grupo farmacoterapéutico.

Medicamentos dopaminérgicos. Agonistas de la dopamina. Código ATC N04B C05.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

La pramipexola es un agonista dopaminérgico con alta selectividad y especificidad para los receptores de dopamina del subtipo D2, entre los cuales presenta una afinidad preferente por los receptores D3 y una actividad intrínseca completa.

La pramipexola alivia los trastornos motores parkinsonianos mediante la estimulación de los receptores de dopamina en el estriado (cuerpo estriado). Los estudios en animales han demostrado que la pramipexola inhibe la síntesis, liberación y metabolismo de la dopamina.

El mecanismo de acción de la pramipexola en el tratamiento del síndrome de las piernas inquietas es desconocido. Datos neurofarmacológicos indican la participación de un sistema dopaminérgico primario.

En estudios realizados con voluntarios sanos, se observó una reducción dependiente de la dosis en los niveles de prolactina.

Farmacocinética.

La pramipexola se absorbe rápidamente y completamente tras la administración oral. La biodisponibilidad absoluta es superior al 90 %, alcanzándose la concentración máxima en plasma entre la 1.\textordmasculine\ y la 3.\textordfeminine\ hora. La velocidad de absorción disminuye cuando se toma con alimentos, pero el grado de absorción no se reduce. La pramipexola presenta una cinética lineal y escasas fluctuaciones en los niveles plasmáticos entre diferentes pacientes.

En humanos, la unión de la pramipexola a las proteínas plasmáticas es muy baja (< 20 %) y su volumen de distribución es elevado (400 l). En estudios realizados en ratas se observó una alta concentración del fármaco en el tejido cerebral (aproximadamente 8 veces más alta que en plasma).

La pramipexola se metaboliza mínimamente en humanos.

La excreción renal de pramipexola sin cambios es la vía principal de eliminación. Aproximadamente el 90 % de la dosis marcada con 14C se excreta por orina, mientras que menos del 2 % se detecta en heces. El aclaramiento total de la pramipexola es de aproximadamente 500 ml/min, y el aclaramiento renal es de aproximadamente 400 ml/min. El período de semivida de eliminación oscila entre 8 horas en personas jóvenes y 12 horas en personas de edad avanzada.

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento de los signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson idiopática en adultos, como monoterapia (sin levodopa) o en combinación con levodopa a lo largo del curso de la enfermedad hasta las fases avanzadas, cuando el efecto de la levodopa disminuye o se vuelve inestable y aparecen fluctuaciones del efecto terapéutico (fenómeno de "encendido-apagado").

Tratamiento sintomático del síndrome de piernas inquietas idiopático de intensidad moderada a grave en adultos con dosis no superiores a 0,75 mg.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes del medicamento.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Unión a proteínas plasmáticas.

La pramipexola se une a las proteínas plasmáticas en muy pequeña medida (< 20 %) y tiene una baja biotransformación. Por tanto, es poco probable una interacción con otro medicamento que afecte a la unión a proteínas plasmáticas o a la eliminación mediante biotransformación. Dado que los medicamentos anticolinérgicos se eliminan principalmente por metabolismo hepático, una interacción potencial es poco probable. No se ha estudiado la interacción con medicamentos anticolinérgicos. No existe interacción farmacocinética entre la selegilina y la levodopa.

Inhibidores/competidores de la vía activa de eliminación renal.

La cimetidina reduce el aclaramiento renal de pramipexola aproximadamente en un 34 %, probablemente mediante la inhibición del sistema de transporte de la secreción tubular catiónica activa. Los medicamentos que inhiben la secreción tubular activa o que ellos mismos se eliminan por esta vía, como la cimetidina, amantadina, mexiletina, zidovudina, cisplatino, quinina y procainamida, podrían interactuar con la pramipexola y provocar una reducción del aclaramiento de esta. Al administrar simultáneamente estos medicamentos con pramipexola, se debe considerar la posibilidad de reducir la dosis de pramipexola.

Combinación con levodopa.

Durante el aumento de la dosis de pramipexola en pacientes con enfermedad de Parkinson, se recomienda reducir la dosis de levodopa, mientras que las dosis de otros medicamentos antiparkinsonianos deben mantenerse sin cambios.

Debido al posible efecto aditivo, debe tenerse precaución si el paciente está tomando otros medicamentos sedantes en combinación con pramipexola o consumiendo alcohol (ver secciones «Precauciones de uso», «Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria» y «Reacciones adversas»).

Medicamentos antipsicóticos.

Debe evitarse la administración concomitante de medicamentos antipsicóticos con pramipexola (ver sección «Precauciones de uso»), ya que podrían producirse efectos antagonistas.

Características de aplicación.

La administración de pramipexol en dosis reducidas se recomienda, según se indica en la sección «Posología y forma de administración», para pacientes con enfermedad de Parkinson y alteración de la función renal.

Alucinaciones. Las alucinaciones son reacciones adversas conocidas del tratamiento con agonistas dopaminérgicos y levodopa. Los pacientes deben ser informados de que pueden presentarse alucinaciones (en la mayoría de los casos, visuales).

Discinesia. Durante la terapia combinada con levodopa en la enfermedad de Parkinson progresiva, puede desarrollarse discinesia al comienzo del ajuste de la dosis de pramipexol. En tal caso, debe reducirse la dosis de levodopa.

Distrofia

Se han notificado casos de distonía axial, incluyendo antecolis, camptocormia y pleurotonus (síndrome de Pisa), en pacientes con enfermedad de Parkinson tras la dosis inicial o el aumento gradual de la dosis de pramipexol. Aunque la distonía puede ser un síntoma de la enfermedad de Parkinson, los síntomas en estos pacientes mejoran tras la reducción de la dosis o la suspensión de pramipexol.

Si aparece distonía, debe considerarse la revisión del régimen de tratamiento con medicamentos dopaminérgicos y el ajuste de la dosis de pramipexol.

Sueño repentino y somnolencia. El uso de pramipexol se asocia con somnolencia y episodios de sueño repentino, especialmente en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se han notificado casos infrecuentes de episodios de sueño repentino durante actividades diarias, en algunos casos sin conciencia previa ni signos de advertencia. Por ello, los pacientes deben ser informados de la necesidad de extremar la precaución al conducir o manipular maquinaria durante el tratamiento con pramipexol. Los pacientes que experimenten somnolencia y/o episodios de sueño repentino deben abstenerse de conducir y de manipular maquinaria. Además, debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis o acortar la duración del tratamiento. Debe tenerse precaución debido al posible efecto aditivo si el paciente está tomando otros medicamentos sedantes en combinación con pramipexol o consumiendo alcohol (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción», «Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir o manipular maquinaria» y «Reacciones adversas»).

Trastornos del control de impulsos. Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente en busca de trastornos del control de impulsos. Los pacientes y quienes los cuidan deben saber que durante el tratamiento con agonistas dopaminérgicos, incluyendo pramipexol, pueden observarse síntomas de trastornos del control de impulsos, como atracción patológica por juegos de azar, aumento del libido, hipersexualidad, gasto compulsivo o compras compulsivas, compulsión alimentaria y trastorno por atracón.

Si aparecen tales síntomas, debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis o suspender el medicamento.

Manía y delirio. Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente en busca de desarrollo de manía o delirio. Los pacientes y quienes los cuidan deben saber que la manía y el delirio pueden presentarse en pacientes que reciben tratamiento con pramipexol.

Si aparecen tales síntomas, debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis o suspender el medicamento.

Enfermedades cardiovasculares graves. El medicamento debe administrarse con especial precaución en caso de enfermedades cardiovasculares graves. Se recomienda el monitoreo de la presión arterial, especialmente al inicio del tratamiento, considerando el riesgo general de hipotensión postural asociada con la terapia dopaminérgica.

Pacientes con trastornos psiquiátricos. Los pacientes con trastornos psiquiátricos deben ser tratados con agonistas dopaminérgicos solo si el beneficio potencial supera los riesgos. Debe evitarse la administración concomitante de medicamentos antipsicóticos con pramipexol.

Síndrome neuroléptico maligno. Se han observado síntomas que recuerdan al síndrome neuroléptico maligno tras la interrupción brusca de la terapia dopaminérgica.

Examen oftalmológico. Se recomienda un examen oftalmológico periódico en caso de alteraciones visuales.

Síndrome de retirada de agonistas dopaminérgicos. Para interrumpir el tratamiento en pacientes con enfermedad de Parkinson, la dosis de pramipexol debe reducirse según se indica en la sección «Posología y forma de administración». Al reducir la dosis o suspender el uso de agonistas dopaminérgicos (incluyendo pramipexol), pueden presentarse reacciones adversas no motoras. Los síntomas incluyen apatía, ansiedad, depresión, fatiga, sudoración y dolor, y pueden ser graves. Antes de reducir la dosis de agonistas dopaminérgicos, los pacientes deben ser advertidos sobre estos síntomas y deben ser monitoreados regularmente. En caso de síntomas persistentes, puede considerarse un aumento temporal de la dosis de pramipexol (ver sección «Reacciones adversas»).

Aumento (potenciación de síntomas). Los informes indican que el tratamiento del síndrome de piernas inquietas con medicamentos dopaminérgicos puede provocar un fenómeno de aumento (augmentación). Este fenómeno se caracteriza por la aparición temprana de síntomas por la tarde (o incluso durante el día), intensificación de los síntomas y extensión a las extremidades superiores.

El riesgo de augmentación puede aumentar con el incremento de la dosis. Antes de iniciar el tratamiento, los pacientes deben ser informados de que puede ocurrir augmentación y deben ser aconsejados a consultar a su médico si experimentan síntomas de augmentación. Si se sospecha augmentación, debe considerarse la posibilidad de ajustar la dosis a la dosis más baja eficaz o suspender el tratamiento con pramipexol (ver secciones «Posología y forma de administración» y «Reacciones adversas»).

El fenómeno de augmentación fue evaluado específicamente en un estudio clínico controlado de 26 semanas. La augmentación se observó en el 11,8 % de los pacientes en los grupos de pramipexol y placebo. El análisis del tiempo hasta la augmentación según Kaplan-Meier no mostró diferencias significativas entre los grupos de pramipexol y placebo.

Insuficiencia renal. Tormipex debe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal, ya que el pramipexol se elimina por los riñones.

Rabdomiólisis. Se ha notificado un solo caso de rabdomiólisis en un hombre de 49 años con enfermedad de Parkinson progresiva durante el tratamiento con pramipexol. El paciente fue hospitalizado con niveles elevados de creatinfosfocinasa (CPK – 10.631 U/l). Los síntomas desaparecieron tras la suspensión del tratamiento.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

El efecto sobre el embarazo y la lactancia en humanos no es conocido. Puede utilizarse durante el embarazo solo si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el feto.

Dado que el tratamiento con pramipexol suprime la secreción de prolactina en humanos, es posible una reducción de la lactancia. No se conocen datos sobre la excreción de pramipexol en la leche materna humana. El medicamento no se recomienda durante la lactancia. Sin embargo, si el uso del medicamento es necesario, debe interrumpirse la lactancia.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir o manipular maquinaria.

El medicamento tiene un efecto significativo sobre la capacidad para conducir y manipular maquinaria.

Posible aparición de alucinaciones o somnolencia.

A los pacientes tratados con este medicamento que presenten somnolencia y/o episodios de sueño repentino, debe informárseles de la necesidad de abstenerse de conducir y de realizar actividades en las que una pérdida de atención pueda provocar lesiones a sí mismos o a otras personas, o incluso la muerte (por ejemplo, al trabajar con maquinaria), hasta que estos episodios recurrentes o la somnolencia desaparezcan.

Vía de administración y dosis.

Enfermedad de Parkinson

Los comprimidos deben tomarse por vía oral, tragándolos con agua, independientemente de la ingestión de alimentos.

La dosis diaria debe dividirse en 3 tomas iguales.

Tratamiento inicial: la dosis del medicamento debe aumentarse progresivamente según se indica en la tabla 1, comenzando con una dosis inicial de 0,375 mg de sal al día, cada 5-7 días. En ausencia de efectos adversos mal tolerados en los pacientes, la dosis debe titularse hasta alcanzar el efecto terapéutico máximo.

Tabla 1

Si es necesario aumentar más la dosis, la dosis diaria debe incrementarse en 0,75 mg de sal cada semana hasta una dosis máxima de 4,5 mg de sal al día.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que con dosis superiores a 1,5 mg de sal aumenta la frecuencia de episodios de somnolencia.

Tratamiento de mantenimiento. La dosis individual debe estar comprendida entre (0,375 mg) y la dosis máxima de 4,5 mg al día. Durante el incremento de la dosis, en los tres estudios principales se observó eficacia a partir de una dosis diaria de 1,5 mg de sal. El ajuste posterior de la dosis debe realizarse según la respuesta clínica y la aparición de efectos adversos. En los estudios, aproximadamente un 5 % de los pacientes fueron tratados con dosis inferiores a 1,5 mg. En la enfermedad de Parkinson en fase avanzada, dosis superiores a 1,5 mg al día pueden ser eficaces en pacientes en los que se prevé una reducción del tratamiento con levodopa. Se recomienda reducir la dosis de levodopa durante el incremento de la dosis y el tratamiento de mantenimiento con el medicamento, según la respuesta individual de cada paciente.

Interrupción del tratamiento. La interrupción brusca del tratamiento dopaminérgico puede provocar el desarrollo del síndrome neuroléptico maligno. Por tanto, la dosis de pramipexol debe reducirse gradualmente en 0,75 mg al día hasta alcanzar una dosis diaria de 0,75 mg. A continuación, la dosis debe reducirse en 0,375 mg al día.

Alteración de la función renal. La eliminación del pramipexol depende de la función renal. Para iniciar el tratamiento se propone el siguiente esquema:

• En pacientes con aclaramiento de creatinina superior a 50 ml/min no es necesario reducir la dosis diaria.
• En pacientes con aclaramiento de creatinina entre 20 y 50 ml/min, la dosis diaria inicial debe administrarse en dos tomas separadas, comenzando con 0,125 mg dos veces al día (0,25 mg al día).
• En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min, la dosis diaria del medicamento debe administrarse en una sola toma, comenzando con 0,125 mg al día. No se debe superar la dosis diaria máxima de pramipexol de 1,5 mg.

Cuando se produzca una disminución de la función renal durante el tratamiento de mantenimiento, la dosis diaria del medicamento debe reducirse en el mismo porcentaje en que haya disminuido el aclaramiento de creatinina; es decir, si el aclaramiento de creatinina disminuye un 30 %, la dosis diaria del medicamento también debe reducirse un 30 %. La dosis diaria puede administrarse en dos tomas si el aclaramiento de creatinina está entre 20 y 50 ml/min, y en una sola toma si el aclaramiento de creatinina es inferior a 20 ml/min.

Alteración de la función hepática. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con alteración de la función hepática, ya que aproximadamente el 90 % del principio activo absorbido se elimina por vía renal, aunque no se ha estudiado el posible efecto de la insuficiencia hepática sobre la farmacocinética del pramipexol.

Síndrome de las piernas inquietas.

Los comprimidos deben tomarse por vía oral, tragándolos con agua, independientemente de la ingestión de alimentos.

La dosis inicial recomendada es de 0,125 mg una vez al día, 2-3 horas antes de acostarse. En los pacientes que necesiten un alivio sintomático adicional, la dosis puede aumentarse cada 4-7 días hasta una dosis máxima de 0,75 mg al día (como se indica en la tabla 2). Debe utilizarse la dosis más baja eficaz (véase la sección «Precauciones de uso»).

Tabla 2

Dado que la eficacia a largo plazo de la pramipexola en el tratamiento del síndrome de las piernas inquietas no ha sido suficientemente estudiada, tras 3 meses de tratamiento se debe evaluar la respuesta del paciente y reconsiderar la conveniencia de continuar la terapia. Si el tratamiento se interrumpe durante más de unos pocos días, debe reiniciarse con una titulación de la dosis, tal como se indicó anteriormente.

Interrupción del tratamiento. Dado que la dosis diaria para el tratamiento del síndrome de las piernas inquietas no supera los 0,75 mg, el medicamento puede interrumpirse sin necesidad de reducción progresiva de la dosis. No debe descartarse el efecto de abstinencia (empeoramiento de los síntomas tras la interrupción repentina del tratamiento).

Alteraciones de la función renal. La eliminación de la pramipexola depende de la función renal. No es necesario reducir la dosis diaria en pacientes con aclaramiento de creatinina superior a 20 ml/min.

No se ha estudiado la administración de pramipexola en pacientes sometidos a hemodiálisis ni en pacientes con alteración grave de la función renal.

Alteraciones de la función hepática. No se requiere ajuste de la dosis en pacientes con alteración de la función hepática, ya que aproximadamente el 90 % del principio activo absorbido se elimina por vía renal.

Niños.

La seguridad y eficacia del medicamento en niños no han sido establecidas, por lo que su uso en esta categoría de pacientes no está indicado.

Sobredosis.

Síntomas. No hay informes sobre sobredosis significativas. Se esperan efectos adversos relacionados con el perfil farmacodinámico de un agonista dopaminérgico, incluyendo náuseas, vómitos, hiperquinesia, alucinaciones, agitación y hipotensión arterial.

Tratamiento. No se conoce un antídoto específico para la sobredosis de agonistas dopaminérgicos. En caso de presentarse signos de excitación del sistema nervioso central, pueden administrarse neurolépticos. El tratamiento de la sobredosis puede requerir medidas de soporte generales, incluyendo lavado gástrico, administración intravenosa de líquidos, uso de carbón activado y monitorización del electrocardiograma.

Reacciones adversas.

La mayoría de las reacciones adversas suelen observarse al comienzo del tratamiento, y una parte significativa de ellas desaparece incluso si la terapia continúa.

Las reacciones adversas se presentan clasificadas por sistemas de órganos y por frecuencia de aparición: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 – < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000 – < 1/100), raras (≥ 1/10000 – < 1/1000), muy raras (< 1/10000) y frecuencia desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles).

Enfermedad de Parkinson.

En pacientes con enfermedad de Parkinson, durante el tratamiento con pramipexol en comparación con placebo, las reacciones adversas más frecuentes (≥ 5 %) fueron náuseas, discinesia, hipotensión arterial, mareo, somnolencia, insomnio, estreñimiento, alucinaciones, cefalea y fatiga. La frecuencia de somnolencia aumentaba con el uso de dosis superiores a 1,5 mg por día (ver sección «Posología y forma de administración»). La reacción adversa más frecuente durante la administración en combinación con levodopa fue la discinesia. La hipotensión arterial puede presentarse al inicio del tratamiento, especialmente si la titulación de pramipexol es demasiado rápida.

1 Esta reacción adversa se observó en el período poscomercialización. En el 95 %, la frecuencia no es mayor de lo que ocurre con frecuencia, pero podría ser menor. No es posible determinar la frecuencia exacta, ya que esta reacción adversa no se observó durante los estudios clínicos realizados en 2762 pacientes con enfermedad de Parkinson que fueron tratados con pramipexol.

Síndrome de las piernas inquietas.

En pacientes con síndrome de las piernas inquietas, las reacciones adversas más frecuentes (≥ 5 %) durante el tratamiento con pramipexol fueron náuseas, cefalea, mareo y fatiga. Las náuseas y la fatiga se observaron con mayor frecuencia en mujeres (20,8 % y 10,5 %, respectivamente) en comparación con hombres (6,7 % y 7,3 %, respectivamente) durante el tratamiento con pramipexol.

2 Esta reacción adversa se observó durante el período poscomercialización. En el 95 %, la frecuencia no es mayor que la de las reacciones poco frecuentes, pero podría ser menor. No es posible establecer la frecuencia exacta, ya que esta reacción adversa no se observó durante los ensayos clínicos realizados en 1395 pacientes con síndrome de las piernas inquietas que fueron tratados con pramipexol.

Sueño. El uso de pramipexol se asocia frecuentemente con somnolencia y, con frecuencia menor, con somnolencia diurna excesiva y episodios de sueño repentino (ver sección «Instrucciones de uso»).

Alteraciones del deseo sexual. El uso de pramipexol puede estar raramente asociado con alteraciones del deseo sexual (aumento o disminución).

Trastornos del control de los impulsos. Durante el tratamiento con agonistas de la dopamina, incluyendo Tormipex, pueden presentarse síntomas de trastorno del control de los impulsos, incluyendo impulso patológico al juego, aumento del deseo sexual, hipersexualidad, gastos o compras compulsivas, hiperfagia y consumo compulsivo de alimentos (ver sección «Instrucciones de uso»).

Síndrome de retirada de agonistas de la dopamina. Al reducir la dosis o interrumpir el tratamiento con agonistas de la dopamina (incluyendo pramipexol), pueden aparecer reacciones adversas no motoras. Los síntomas incluyen apatía, ansiedad, depresión, fatiga, sudoración e irritabilidad (ver sección «Instrucciones de uso»).

Insuficiencia cardíaca. Durante los estudios, se observó insuficiencia cardíaca en pacientes que recibieron pramipexol. En un estudio farmacoepidemiológico, el uso de pramipexol se asoció con un aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca en comparación con la ausencia de uso (razón de riesgo 1,86; IC del 95 %, 1,21–2,85).

Período de validez. 2 años.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Mantener fuera del alcance y de la vista de los niños.

Envase.

10 comprimidos por blíster; 3 blísteres por envase de cartón.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

Torrent Pharmaceuticals Ltd.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Indrad Plant, Vill. Indrad, Taluka Kadi, Dist. Mehsana Gujarat 382 721, India.