Siluet®

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento SÍLUE® (SILUETTE®)

Composición:

Principios activos: Dienogest, etinilestradiol;

1 comprimido recubierto con película contiene 2 mg de dienogest y 0,03 mg de etinilestradiol;

Excipientes: lactosa monohidrato, almidón de maíz, hipromelosa (tipo 2910), talco, poliacrilina potásica, estearato de magnesio;

revestimiento: Opadry II 85F18422 blanco (alcohol polivinílico, dióxido de titanio (E 171), macrogol 3350, talco).

Forma farmacéutica. Comprimidos recubiertos con película.

Principales propiedades físico-químicas: comprimidos blancos o casi blancos, redondos, biconvexos, recubiertos con película, con la inscripción «G53» grabada en un lado y el otro lado sin grabado. Diámetro aproximadamente 5,5 mm.

Grupo farmacoterapéutico. Hormonas sexuales y moduladores del sistema genital. Progestágenos y estrógenos, combinaciones fijas. Código ATC G03AA16.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

Todos los métodos hormonales de anticoncepción se caracterizan por una tasa muy baja de fallos anticonceptivos cuando se utilizan según las instrucciones. La tasa de fallos anticonceptivos puede ser más alta si el medicamento no se utiliza conforme a las instrucciones (por ejemplo, si se omite una pastilla).

En estudios con el medicamento Silueta®, se calculó el índice de Pearl:

• índice de Pearl no corregido: 0,454 (intervalo de confianza del 95 % superior (IC): 0,701);
• índice de Pearl corregido: 0,182 (intervalo de confianza del 95 % superior: 0,358).

Silueta®, comprimidos recubiertos con película, es un anticonceptivo oral combinado (AOC) con efecto antiandrógeno que contiene etinilestradiol y dienogest como progestágeno.

El efecto anticonceptivo de los comprimidos Silueta® se basa en la interacción de diversos factores, siendo los más importantes la inhibición de la ovulación y los cambios en la secreción cervical.

El efecto antiandrógeno de la combinación de etinilestradiol y dienogest se basa principalmente en la reducción de los niveles de andrógenos en el plasma sanguíneo.

El dienogest es un derivado del nortestosterona con una afinidad in vitro por los receptores de progesterona 10 a 30 veces menor que otros progestágenos sintéticos. Los datos in vivo en animales indican una fuerte actividad progestágena y una actividad antiandrógena. El dienogest no presenta actividad androgénica, mineralocorticoide ni glucocorticoide significativa in vivo.

La dosis de dienogest que produce supresión de la ovulación es de 1 mg/día.

El uso de AOC de alta dosis (0,05 mg de etinilestradiol) reduce el riesgo de cáncer de endometrio y ovarios. No se sabe con certeza si este efecto también se aplica a los AOC de baja dosis.

Farmacocinética.

Etinilestradiol.

Absorción. El etinilestradiol se absorbe rápidamente y completamente tras la administración oral. La concentración máxima en suero es de aproximadamente 67 pg/ml y se alcanza entre 1,5 y 4 horas. Durante la absorción y el primer paso hepático, el etinilestradiol sufre una extensa metabolización, lo que da lugar a una biodisponibilidad oral media de aproximadamente el 44 %.

Dis tribución. El etinilestradiol se une fuertemente, aunque de forma no específica, a la albúmina sérica (aproximadamente el 98 %) e induce un aumento en las concentraciones séricas del glucoproteína fijadora de esteroides sexuales (GFSH). El volumen aparente de distribución del etinilestradiol es de aproximadamente 2,8−8,6 l/kg.

Bi otransformación. El etinilestradiol sufre conjugación presistémica en la mucosa del intestino delgado y en el hígado. El etinilestradiol se metaboliza principalmente mediante hidroxilación aromática, aunque también se forman numerosos metabolitos hidroxilados y metilados, incluyendo tanto metabolitos libres como conjugados con glucurónidos y sulfatos. El aclaramiento es de 2,3−7 ml/min/kg.

Eliminación. El nivel de etinilestradiol en suero disminuye en dos fases, con periodos de semieliminación de aproximadamente 1 hora y 10−20 horas, respectivamente. El etinilestradiol no se elimina sin cambios del organismo; sus metabolitos se excretan por orina y bilis en una proporción de 4:6. El periodo de semieliminación de los metabolitos es de aproximadamente 1 día.

Estado de equilibrio. El estado de equilibrio se alcanza durante la segunda mitad del ciclo de tratamiento, cuando la concentración de etinilestradiol en suero es aproximadamente el doble que tras una dosis única.

Dienogest.

Absorción. Tras la administración oral, el dienogest se absorbe rápidamente y completamente. La concentración máxima en plasma (51 ng/ml) se alcanza a las 2,5 horas tras la ingestión de un comprimido. La biodisponibilidad absoluta en combinación con etinilestradiol es del 96 %.

Dis tribución. El dienogest se une a la albúmina sérica y no se une a la GFSH ni a la globulina fijadora de corticoides (GFC). Solo el 10 % de la concentración total de dienogest en suero se encuentra en forma libre, mientras que el 90 % se une de forma no específica a la albúmina. El aumento inducido por el etinilestradiol en los niveles de GFSH no afecta a la unión del dienogest a las proteínas séricas. El volumen aparente de distribución del dienogest oscila entre 37 y 45 l.

Bi otransformación. El dienogest se metaboliza principalmente mediante hidroxilación y conjugación, formando metabolitos fundamentalmente inactivos desde el punto de vista endocrino. Estos metabolitos se eliminan rápidamente del plasma, de modo que en el plasma no se detecta ningún metabolito activo, solo dienogest sin cambios. El aclaramiento total (CL/F) es de 3,6 l/h tras una dosis única.

Eliminación. El nivel de dienogest en suero disminuye con un periodo de semieliminación de aproximadamente 9 horas. Solo una cantidad insignificante de dienogest se excreta sin cambios por los riñones. Tras una dosis oral de 0,1 mg/kg de peso corporal, la excreción por heces y orina presenta una relación de aproximadamente 3:2. Tras la administración oral, aproximadamente el 86 % de la dosis aplicada se elimina en 6 días, siendo la mayor parte (42 %) excretada por orina en las primeras 24 horas.

Estado de equilibrio. La farmacocinética del dienogest no depende del nivel de GFSH. Con la administración diaria, la concentración de la sustancia en suero aumenta 1,5 veces, alcanzando el estado de equilibrio tras 4 días de tratamiento.

Características clínicas.

Indicaciones.

Anticoncepción oral.

Antes de prescribir el medicamento Silueta®, debe evaluarse la presencia de factores de riesgo individuales en la mujer, especialmente respecto al riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), así como comparar el riesgo de TEV asociado al uso de Silueta® con el riesgo asociado al uso de otros anticonceptivos hormonales combinados (AHC) (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Contraindicaciones.

No se deben utilizar anticonceptivos hormonales combinados (AHC) si la paciente presenta alguno de los estados siguientes. Si cualquiera de estos estados aparece por primera vez durante el uso de AHC, el medicamento debe suspenderse inmediatamente.

• Presencia o riesgo de tromboembolismo venoso (TEV):

• tromboembolismo venoso actual (tratamiento con anticoagulantes) o antecedentes (por ejemplo, trombosis venosa profunda [TVP] o embolia pulmonar [EP]);

• predisposición hereditaria o adquirida conocida a desarrollar tromboembolismo venoso, como resistencia a la proteína C activada (incluyendo el factor V de Leiden), déficit de antitrombina III, déficit de proteína C o déficit de proteína S;

• intervención quirúrgica mayor con inmovilización prolongada (ver sección «Precauciones de uso»);

• alto riesgo de tromboembolismo venoso debido a la presencia de múltiples factores de riesgo (ver sección «Precauciones de uso»);

• presencia o riesgo de tromboembolismo arterial (TEA):

  • tromboembolismo arterial actual, incluyendo antecedentes (por ejemplo, infarto de miocardio), o presencia de síntomas precursores (por ejemplo, angina de pecho);
  • enfermedades cerebrovasculares, incluyendo ictus en antecedentes o presencia de síntomas precursores (por ejemplo, ataque isquémico transitorio [AIT]);
  • predisposición hereditaria o adquirida conocida a desarrollar tromboembolismo arterial, como hiperhomocisteinemia o presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anti-cardiolipina, anticoagulante lúpico);
  • antecedentes de migraña con síntomas neurológicos focales;
  • alta probabilidad de tromboembolismo arterial debido a la presencia de múltiples factores de riesgo (ver sección «Precauciones de uso») o por la presencia de alguno de los siguientes factores de riesgo graves:

• diabetes mellitus con complicaciones vasculares;

• hipertensión arterial grave;

• dislipoproteinemia grave;

• pancreatitis actual o en antecedentes, si está relacionada con hipertrigliceridemia grave;

• enfermedad hepática grave actual o en antecedentes, hasta que los parámetros de función hepática regresen a la normalidad;

• presencia actual o en antecedentes de tumores hepáticos (benignos o malignos);

• tumores malignos conocidos o sospechosos (por ejemplo, de órganos genitales o glándulas mamarias) dependientes de hormonas sexuales;

• embarazo confirmado o sospechoso;

• hemorragia vaginal de etiología desconocida;

• hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquiera de los componentes del medicamento.

Está contraindicado el uso concomitante del medicamento Silueta® con medicamentos que contengan ombitasvir/paritaprevir/ritonavir y dasabuvir, o con medicamentos que contengan glecaprevir/pibrentasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción»).

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción.

Nota. Se debe consultar la información del medicamento que se administre concomitantemente para detectar posibles interacciones.

Interacciones farmacodinámicas

Durante estudios clínicos en pacientes que recibieron medicamentos para el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) que contienen ombitasvir/paritaprevir/ritonavir y dasabuvir, con o sin ribavirina, se observó un aumento de las transaminasas (ALT) superior a 5 veces el límite superior normal (LSN). Este efecto se produjo con mayor frecuencia en mujeres que utilizaban medicamentos que contienen etinilestradiol, incluyendo anticonceptivos hormonales combinados (AHC). Además, en pacientes que recibieron tratamiento con glecaprevir/pibrentasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir también se observó un aumento de ALT en mujeres que tomaban medicamentos que contienen etinilestradiol, como los AHC (ver sección «Contraindicaciones»).

Por lo tanto, las mujeres que utilizan el medicamento Silueta® deben cambiar a un método anticonceptivo alternativo (por ejemplo, anticonceptivos que contengan solo progestágenos o métodos no hormonales) antes de iniciar la terapia con estas combinaciones de medicamentos. El uso del medicamento Silueta® puede reanudarse 2 semanas después de finalizar el tratamiento con estos medicamentos combinados.

Interacciones farmacocinéticas

Efecto de otros medicamentos sobre el medicamento Silueta®.

Pueden producirse interacciones con medicamentos que induzcan enzimas microsomales. Esto provoca un aumento en el aclaramiento de hormonas sexuales, lo que a su vez altera el patrón de sangrado menstrual y/o provoca pérdida de eficacia anticonceptiva.

Tratamiento

La inducción enzimática puede manifestarse en cuestión de días de tratamiento. La inducción máxima generalmente se observa tras varias semanas. Tras la interrupción del tratamiento, la inducción enzimática puede persistir aproximadamente 4 semanas.

Tratamiento a corto plazo

Las mujeres que toman medicamentos que inducen enzimas deben utilizar temporalmente un método de barrera u otro método anticonceptivo adicional al anticonceptivo oral combinado (AOC). El método de barrera debe utilizarse durante todo el período de tratamiento con el medicamento inductor y durante 28 días adicionales tras la suspensión del mismo.

Si el tratamiento con un medicamento inductor comienza durante el período de uso de las últimas tabletas del AOC en el envase actual, se debe iniciar inmediatamente la toma de tabletas del siguiente envase del AOC, sin el intervalo habitual.

Tratamiento a largo plazo

Se recomienda a las mujeres sometidas a tratamiento a largo plazo con sustancias que induzcan enzimas hepáticas el uso de un método de barrera u otro método anticonceptivo no hormonal fiable.

Sustancias activas que aumentan el aclaramiento del AOC (disminución de la eficacia del AOC por inducción enzimática), por ejemplo: barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, primidona, rifampicina; también posiblemente oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina y medicamentos que contengan extracto de hipérico (Hypericum perforatum).

Sustancias activas con efecto variable sobre el aclaramiento de AHC

El uso concomitante de AOC con numerosas combinaciones de inhibidores de la proteasa del VIH/VHC e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa puede aumentar o disminuir las concentraciones plasmáticas de estrógenos o progestágenos. El efecto conjunto de estos cambios puede ser clínicamente relevante en algunos casos.

Por lo tanto, para detectar posibles interacciones, se debe consultar la información sobre el uso médico del medicamento para el tratamiento del VIH/VHC que se administre concomitantemente. En caso de dudas, las mujeres deben utilizar adicionalmente un método de barrera durante el tratamiento con inhibidores de la proteasa o inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa.

Sustancias activas que disminuyen el aclaramiento del AOC (inhibidores enzimáticos)

La relevancia clínica de la interacción potencial con inhibidores enzimáticos sigue sin aclararse.

La administración concomitante de inhibidores potentes de CYP3A4 puede aumentar las concentraciones plasmáticas de estrógeno, progestágeno o de ambos componentes.

El etoricoxib en dosis de 60 a 120 mg/día ha demostrado aumentar las concentraciones plasmáticas de etinilestradiol entre 1,4 y 1,6 veces, respectivamente, cuando se administra concomitantemente con un anticonceptivo hormonal combinado que contiene 0,035 mg de etinilestradiol.

Efecto del medicamento Silueta® sobre otros medicamentos.

Los anticonceptivos orales pueden afectar al metabolismo de otros medicamentos. Por consiguiente, la concentración en plasma y tejidos puede aumentar (por ejemplo, ciclosporina) o disminuir (por ejemplo, lamotrigina). Sin embargo, datos in vitro indican que la inhibición de las enzimas del sistema CYP por dienogest en dosis terapéutica es poco probable.

Datos clínicos indican que el etinilestradiol inhibe el aclaramiento de sustratos de CYP1A2, lo que a su vez provoca un aumento leve (por ejemplo, con teofilina) o moderado (por ejemplo, con tizanidina) de sus concentraciones plasmáticas.

Otros tipos de interacción

Análisis de laboratorio

El uso de esteroides anticonceptivos puede influir en los resultados de ciertos análisis de laboratorio, incluyendo parámetros bioquímicos de la función hepática, tiroides, glándulas suprarrenales y riñón, así como niveles de proteínas plasmáticas transportadoras, como el globulina fijadora de corticosteroides, fracciones de lípidos/lipoproteínas, parámetros del metabolismo de carbohidratos y parámetros de coagulación y fibrinólisis. Habitualmente, estos cambios permanecen dentro de los límites normales.

Características de uso.

Advertencia. En caso de que existan cualquiera de los estados o factores de riesgo indicados a continuación, se debe discutir con la mujer la conveniencia del uso del medicamento Silueta®.

Si se produce un empeoramiento o la primera aparición de cualquiera de los estados o factores de riesgo mencionados a continuación, se recomienda que la mujer consulte a su médico, quien podrá decidir si es necesario interrumpir el uso del medicamento.

En caso de sospecha o confirmación de TEV o TEP, se debe suspender el uso de la CPK. Si se inicia un tratamiento anticoagulante, se debe garantizar un método anticonceptivo alternativo adecuado debido al efecto teratogénico de los anticoagulantes (cumarinas).

Alteraciones circulatorias.

Riesgo de tromboembolismo venoso (TEV).

El uso de cualquier CPK aumenta el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV) en mujeres, en comparación con aquellas que no las usan. Los medicamentos que contienen levonorgestrel, norgestimato o noretisterona se asocian con un riesgo menor de TEV. Otros medicamentos, como Silueta®, podrían aumentar este riesgo hasta 1,6 veces. La decisión de usar un medicamento que no tenga el riesgo más bajo de TEV debe tomarse únicamente tras discutirlo con la mujer. Es necesario asegurarse de que ella comprenda el riesgo de TEV asociado al uso de Silueta®, el grado de influencia de sus factores de riesgo individuales y el hecho de que el riesgo de TEV es más alto durante el primer año de uso. Según algunos datos, el riesgo de TEV puede aumentar al reanudar el uso de CPK tras una interrupción de 4 semanas o más.

En mujeres que no usan CPK y que no están embarazadas, la frecuencia de TEV es de aproximadamente 2 casos por cada 10.000 mujeres al año. Sin embargo, en cualquier mujer individual, el nivel de riesgo puede ser considerablemente más alto dependiendo de sus factores de riesgo (ver más abajo).

Según datos epidemiológicos, en mujeres que usan anticonceptivos orales combinados de baja dosis (< 50 µg de etinilestradiol), entre 6 y 12 de cada 10.000 desarrollarán TEV durante el primer año.

Se estima que entre 10.000 mujeres que usan CPK que contienen levonorgestrel, aproximadamente 61 desarrollarán TEV durante un año.

Según estimaciones\2, entre 8 y 11 de cada 10.000 mujeres que usan CPK que contienen dienogest y etinilestradiol desarrollarán TEV durante un año.

El número de casos de TEV por año fue menor que el esperado durante el embarazo o en el período posparto.

El TEV puede tener consecuencias fatales en 1-2 % de los casos.

Número de casos de TEV por cada 10.000 mujeres al año

Muy raramente se han notificado casos de trombosis en otros vasos sanguíneos, incluyendo venas hepáticas, mesentéricas, renales o arterias, así como venas o arterias de la retina, en mujeres que toman CPK.

1 En promedio, 5-7 casos por 10.000 mujeres-año, basado en el cálculo del riesgo relativo del uso de CPK que contienen levonorgestrel, en comparación con mujeres que no usan CPK (aproximadamente 2,3-3,6 casos).

2 Según un metaanálisis, el riesgo de TEV en mujeres que usan dienogest y etinilestradiol es ligeramente mayor en comparación con mujeres que usan CPK que contienen levonorgestrel (riesgo relativo 1,57, rango de 1,07 a 2,30).

Factores de riesgo de TEV.

El riesgo de complicaciones tromboembólicas venosas en mujeres que usan CPK puede aumentar considerablemente si existen factores de riesgo adicionales, especialmente múltiples (ver tabla 1).

El medicamento Silueta® está contraindicado en mujeres con múltiples factores de riesgo que podrían aumentar el riesgo de trombosis venosa (ver sección «Contraindicaciones»). Si una mujer tiene más de un factor de riesgo, el aumento del riesgo puede ser mayor que la suma de los riesgos asociados con cada factor individual, por lo que debe considerarse el riesgo global de TEV. No se debe prescribir CPK si la relación riesgo/beneficio es desfavorable (ver sección «Contraindicaciones»).

Tabla 1. Factores de riesgo de TEV.

No existe un consenso único sobre la posible influencia de la varicosis y la tromboflebitis superficial en el desarrollo o progresión del tromboembolismo venoso.

Debe tenerse en cuenta el riesgo aumentado de tromboembolismo durante el embarazo y especialmente durante las primeras 6 semanas tras el parto (para información sobre embarazo y lactancia, véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Síntomas de TEV (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar)

Si aparecen los síntomas descritos a continuación, la mujer debe buscar atención médica inmediatamente y debe informar al médico que está tomando un ACO.

Los síntomas de trombosis venosa profunda (TVP) pueden incluir:

• hinchazón unilateral de la pierna y/o del pie o de una zona a lo largo de una vena en la pierna;
• dolor o sensibilidad aumentada en la pierna, que puede notarse solo al estar de pie o al caminar;
• sensación de calor aumentada en la pierna afectada; enrojecimiento o cambio de color de la piel en la pierna.

Los síntomas de embolia pulmonar (EP) pueden incluir:

• aparición repentina de disnea de causa desconocida o respiración acelerada;
• tos repentina, posiblemente con sangre (hemoptisis);
• dolor repentino en el pecho;
• mareo intenso o alteración del equilibrio;
• taquicardia o ritmo cardíaco irregular.

Algunos de estos síntomas (por ejemplo, disnea, tos) son inespecíficos y pueden interpretarse erróneamente como fenómenos más comunes o menos graves (por ejemplo, infecciones respiratorias).

Otros signos de oclusión vascular pueden incluir: dolor repentino, hinchazón y ligera cianosis en una extremidad.

En la oclusión vascular ocular, los síntomas iniciales pueden ser visión borrosa sin dolor, que puede progresar hasta la pérdida de la visión. A veces, la pérdida de la visión se desarrolla casi instantáneamente.

Riesgo de tromboembolismo arterial (ATE).

Según datos de estudios epidemiológicos, el uso de ACO se asocia con un riesgo aumentado de tromboembolismo arterial (infarto de miocardio) o eventos cerebrovasculares (ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular). Las complicaciones tromboembólicas arteriales pueden tener consecuencias fatales.

Factores de riesgo de ATE.

El riesgo de complicaciones tromboembólicas arteriales o eventos cerebrovasculares durante el uso de ACO aumenta en mujeres con factores de riesgo descritos en la Tabla 2. El medicamento Silueta® está contraindicado si la mujer presenta un factor de riesgo grave o múltiples factores de riesgo que puedan aumentar el riesgo de trombosis arterial (véase la sección «Contraindicaciones»). Si la mujer tiene más de un factor de riesgo, el aumento del riesgo puede ser mayor que la suma de los riesgos asociados con cada factor individual, por lo que debe considerarse el riesgo global. No se deben prescribir ACO si la relación beneficio/riesgo es desfavorable (véase la sección «Contraindicaciones»).

Tabla 2. Factores de riesgo para el desarrollo de ATE

Síntomas de ETA

Si aparecen los síntomas descritos a continuación, la mujer debe buscar atención médica de urgencia, así como informar al médico que está tomando un ACO.

Los síntomas de un trastorno cerebrovascular pueden incluir:

• adormecimiento o debilidad súbitos en la cara, brazo o pierna, especialmente en un solo lado del cuerpo;
• alteraciones súbitas en la marcha, vértigo, pérdida de equilibrio o coordinación;
• confusión súbita, alteración del habla o de la comprensión;
• empeoramiento visual súbito en uno o ambos ojos;
• dolor de cabeza súbito, intenso o prolongado sin causa definida;
• pérdida de conciencia o desmayo, con o sin convulsiones.

El carácter transitorio de los síntomas puede indicar un accidente isquémico transitorio (AIT).

Los síntomas de infarto de miocardio (IAM) pueden incluir:

• dolor, molestia, presión, pesadez, sensación de opresión o plenitud en el pecho, brazo o por debajo del esternón;
• molestias que se irradian a la espalda, mandíbula, garganta, brazo o abdomen;
• sensación de plenitud gástrica, alteraciones digestivas o disnea;
• sudoración excesiva, náuseas, vómitos o vértigo;
• debilidad intensa, ansiedad o dificultad para respirar;
• palpitaciones rápidas o irregulares.

Tumores.

Algunos estudios epidemiológicos sugieren un aumento adicional del riesgo de cáncer de cuello uterino con el uso prolongado de ACO (más de 5 años), aunque esta afirmación es controvertida, ya que no se ha determinado completamente hasta qué punto los resultados de los estudios tienen en cuenta factores de riesgo concomitantes, como el comportamiento sexual y otros factores, incluida la infección por el virus del papiloma humano.

Un metaanálisis de datos de 54 estudios epidemiológicos indica un ligero aumento del riesgo relativo (RR = 1,24) de cáncer de mama en mujeres que usan ACO. Este riesgo aumentado disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel basal relacionado con la edad de la mujer durante los 10 años posteriores a la interrupción del uso de ACO. Dado que el cáncer de mama es raro en mujeres menores de 40 años, el aumento en el número de casos diagnosticados en mujeres que actualmente usan o han usado recientemente ACO es insignificante en relación con el riesgo general de cáncer de mama.

En casos raros, se han observado tumores hepáticos benignos y, aún más raramente, malignos en mujeres que toman ACO. En casos aislados, estos tumores han provocado hemorragia intraperitoneal potencialmente mortal. En caso de dolor epigástrico intenso, aumento del tamaño del hígado o signos de hemorragia intraperitoneal, se debe considerar la posibilidad de un tumor hepático en mujeres que toman ACO durante el diagnóstico diferencial.

Las neoplasias pueden poner en peligro la vida o provocar consecuencias letales.

Otros estados.

El estado de ánimo depresivo y la depresión son reacciones adversas frecuentes con el uso de anticonceptivos hormonales (ver sección «Reacciones adversas»). La depresión puede ser grave y es un factor de riesgo conocido de conducta suicida y suicidio. Se debe informar a las mujeres que deben consultar al médico si presentan alteraciones del estado de ánimo o síntomas de depresión, incluso si aparecen poco después del inicio del tratamiento.

Las mujeres con hipertrigliceridemia o antecedentes familiares de este trastorno pertenecen al grupo de riesgo de desarrollar pancreatitis durante el uso de ACO.

Aunque se ha informado de un ligero aumento de la presión arterial en muchas mujeres que toman ACO, el aumento clínicamente significativo de la presión arterial es un fenómeno raro. Sin embargo, si aparece hipertensión arterial clínicamente manifiesta durante el uso de ACO, es conveniente suspender el ACO y tratar la hipertensión arterial. Si es apropiado, el uso de ACO puede reanudarse tras alcanzar la normotensión con terapia antihipertensiva. Se debe suspender el uso de ACO si, durante su uso, persisten valores estables de hipertensión arterial diagnosticada previamente al inicio del ACO, a pesar de una terapia antihipertensiva adecuada.

Se ha informado de la aparición o empeoramiento de las siguientes enfermedades durante el embarazo y con el uso de ACO, aunque su relación con el uso de ACO no está completamente aclarada: ictericia y/o prurito asociados con colestasis; formación de cálculos en la vesícula biliar; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome hemolítico urémico; corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de audición asociada con otosclerosis.

Los estrógenos exógenos pueden inducir o agravar los síntomas de angioedema hereditario o adquirido.

En caso de alteraciones agudas o crónicas de la función hepática, puede ser necesario suspender el uso de ACO hasta que los indicadores de función hepática regresen a la normalidad. Debe suspenderse el uso de ACO si reaparece ictericia colestásica y/o prurito asociado con colestasis que se presentó por primera vez durante el embarazo o con un uso previo de hormonas sexuales.

Aunque los ACO pueden afectar la resistencia periférica a la insulina y la tolerancia a la glucosa, no hay datos que indiquen la necesidad de modificar el régimen terapéutico en mujeres con diabetes que toman ACO de baja dosis (< 0,05 mg de etinilestradiol). Sin embargo, las mujeres con diabetes deben ser examinadas cuidadosamente durante el uso de ACO, especialmente al inicio del tratamiento.

También se han observado casos de empeoramiento de la depresión endógena, epilepsia, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa durante el uso de ACO.

A veces puede aparecer melasma, especialmente en mujeres con antecedentes de melasma gestacional. Las mujeres propensas al melasma deben evitar la exposición directa al sol y a la radiación ultravioleta durante el uso de ACO.

Examen médico/consulta.

Antes de iniciar o reanudar el uso del medicamento Siluet® se debe realizar un estudio cuidadoso de la historia clínica de la paciente, incluyendo antecedentes familiares, un examen médico y descartar el embarazo. Se debe medir la presión arterial y realizar un examen médico, teniendo en cuenta las contraindicaciones (ver sección «Contraindicaciones») y las precauciones de uso (ver sección «Precauciones de uso»). Se debe informar a la mujer sobre la información relativa al tromboembolismo venoso y arterial, incluyendo el riesgo asociado con el uso del medicamento Siluet®, en comparación con otros ACO, los síntomas de TEV y TEA, los factores de riesgo conocidos y las medidas que deben tomarse ante la sospecha de trombosis.

Se recomienda a las pacientes leer cuidadosamente el prospecto del medicamento y seguir las recomendaciones que contiene. La frecuencia y la naturaleza de los exámenes médicos deben depender de los protocolos terapéuticos establecidos y adaptarse a cada mujer individualmente.

Las pacientes deben ser advertidas de que los anticonceptivos hormonales no protegen contra la infección por VIH (SIDA) ni contra ninguna otra enfermedad de transmisión sexual.

Disminución de la eficacia

La eficacia de los ACO puede reducirse en caso de olvido de comprimidos, alteraciones gastrointestinales (ver sección «Posología y forma de administración») o uso concomitante de otros medicamentos (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Alteraciones del ciclo.

Durante el uso de todos los ACO pueden presentarse hemorragias irregulares (pequeñas secreciones sanguinolentas o sangrados de escape), especialmente durante los primeros meses de tratamiento. Debido a esto, la evaluación de cualquier hemorragia irregular solo debe realizarse tras un período de adaptación al medicamento, que dura aproximadamente tres ciclos.

Si las hemorragias irregulares continúan o reaparecen tras varios ciclos regulares, se deben considerar causas no hormonales de las hemorragias y realizar las pruebas diagnósticas correspondientes, incluyendo exámenes para descartar la presencia de tumores o embarazo. Entre las pruebas diagnósticas se puede incluir la curetaje.

En algunas mujeres puede no ocurrir la hemorragia de privación durante la pausa en la toma de comprimidos. Si los ACO se han tomado según las instrucciones descritas en la sección «Posología y forma de administr inflammación», el embarazo es poco probable. Sin embargo, si el uso del anticonceptivo ha sido irregular antes de la primera ausencia de hemorragia de privación o si no se presenta hemorragia de privación durante dos ciclos, se debe descartar el embarazo antes de continuar con el uso de ACO.

Este medicamento contiene 47,66 mg de lactosa por comprimido. Los pacientes con intolerancia hereditaria rara a la galactosa, deficiencia total de lactasa o alteraciones en la absorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo. El medicamento está contraindicado durante el embarazo.

Si se produce un embarazo durante el uso del medicamento Siluet®, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente. Los resultados de amplios estudios epidemiológicos no indican un aumento del riesgo de malformaciones congénitas en hijos de madres que usaron ACO antes del embarazo, ni tampoco una acción teratogénica por el uso accidental de ACO durante el embarazo.

Estudios en animales mostraron efectos adversos durante el embarazo y la lactancia. Basándose en datos de estudios en animales, no se puede excluir el efecto adverso debido a la influencia hormonal de los principios activos. Sin embargo, la experiencia general con el uso de ACO durante el embarazo no indica un efecto indeseable en humanos.

Al reanudar el uso del medicamento Siluet®, debe tenerse en cuenta el aumento del riesgo de TEV en el período posparto (ver secciones «Posología y forma de administración» y «Precauciones de uso»).

Período de lactancia. Los ACO pueden afectar la lactancia, ya que pueden reducir la cantidad de leche materna y alterar su composición. Pequeñas cantidades de esteroides anticonceptivos y/o sus metabolitos pueden pasar a la leche materna durante el uso de ACO. Estas cantidades pueden afectar al niño. Debido a esto, no se recomienda el uso del medicamento Siluet® hasta que finalice completamente el período de lactancia.

Capacidad para conducir y utilizar máquinas.

No se han realizado estudios sobre el efecto sobre la capacidad para conducir o utilizar máquinas. No se ha observado efecto sobre la capacidad para conducir o utilizar máquinas en mujeres que toman ACO.

Vía de administración y dosis.

Vía de administración.

Por vía oral.

Dosificación.

Cómo tomar el medicamento Silueta®

Las tabletas deben tomarse diariamente aproximadamente a la misma hora, si es necesario con una pequeña cantidad de líquido, siguiendo el orden indicado en el envase blíster. Se debe tomar 1 tableta al día durante 21 días consecutivos. La toma de la primera tableta de cada nuevo envase debe comenzar tras un intervalo de 7 días, durante el cual habitualmente se produce una hemorragia de privación, que generalmente comienza entre 2 y 3 días después de tomar la última tableta y puede no haber finalizado al inicio de la toma de tabletas del siguiente envase.

Cómo comenzar el tratamiento con Silueta®

Si no se han utilizado previamente métodos hormonales anticonceptivos (mes anterior). Se debe comenzar a tomar las tabletas el primer día de la menstruación.

Paso de otro anticonceptivo oral combinado (AOC).

Se recomienda comenzar a tomar las tabletas de Silueta® al día siguiente de tomar la última tableta activa del AOC anterior, pero no más tarde del día siguiente al finalizar el intervalo habitual de toma de tabletas o tras tomar las tabletas placebo del AOC anterior.

Paso del anillo vaginal o del parche transdérmico.

Se recomienda comenzar a utilizar el medicamento Silueta® el día de la retirada del anillo vaginal o del parche transdérmico, pero no más tarde del día en que debería aplicarse el siguiente anillo o parche.

Paso de un método basado únicamente en progestágenos («píldora de solo progestágenos», inyecciones, implantes) o de un sistema intrauterino con progestágeno.

Se puede comenzar a tomar Silueta® en cualquier momento tras dejar de tomar la «píldora de solo progestágenos» (en el caso de implante o sistema intrauterino, el día de su retirada; en el caso de inyección, en lugar de la siguiente inyección). Sin embargo, en todos los casos se recomienda utilizar adicionalmente un método anticonceptivo de barrera durante los primeros 7 días de toma del medicamento.

Tras un aborto en el primer trimestre de embarazo.

Se debe comenzar a tomar el medicamento inmediatamente el mismo día tras la intervención. En este caso, no es necesario utilizar métodos anticonceptivos adicionales.

Tras el parto o tras un aborto en el segundo trimestre de embarazo.

Se recomienda comenzar a tomar Silueta® entre los días 21 y 28 tras el parto o tras un aborto en el segundo trimestre de embarazo. Si se comienza más tarde, se recomienda utilizar adicionalmente un método anticonceptivo de barrera durante los primeros 7 días de tratamiento. Sin embargo, si ya ha habido relaciones sexuales, antes de comenzar el AOC se debe descartar un posible embarazo o esperar a la primera menstruación.

Para información sobre el período de lactancia, véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia».

Olvido de la toma de una tableta.

Si el retraso en la toma de la tableta no supera las 12 horas, el efecto anticonceptivo del medicamento no se reduce. La tableta olvidada debe tomarse tan pronto como se recuerde. La siguiente tableta de este envase debe tomarse a la hora habitual.

Si el retraso en la toma de la tableta supera las 12 horas, la protección anticonceptiva puede reducirse. En este caso, deben seguirse dos reglas principales:

1. El intervalo sin toma de tabletas nunca debe superar los 7 días.
2. La adecuada supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico se logra con la toma ininterrumpida de tabletas durante 7 días.

De acuerdo con lo anterior, en la práctica diaria deben seguirse las siguientes recomendaciones:

• 1.ª semana

Debe tomarse la última tableta olvidada lo antes posible, incluso si es necesario tomar dos tabletas al mismo tiempo. A continuación, continuar tomando las tabletas a la hora habitual. Además, durante los siguientes 7 días se debe utilizar un método anticonceptivo de barrera, por ejemplo, el preservativo. Si en los últimos 7 días ha habido relaciones sexuales, debe considerarse la posibilidad de embarazo. Cuantas más tabletas se hayan olvidado y cuanto más cerca esté el olvido del intervalo de 7 días sin toma, mayor será el riesgo de embarazo.

• 2.ª semana

Debe tomarse la última tableta olvidada lo antes posible, incluso si es necesario tomar dos tabletas al mismo tiempo. A continuación, continuar tomando las tabletas a la hora habitual. Si se han tomado correctamente las tabletas durante los 7 días anteriores al olvido, no es necesario utilizar métodos anticonceptivos adicionales. Sin embargo, si se han olvidado más de una tableta, se recomienda utilizar un método anticonceptivo de barrera adicional durante 7 días.

• 3.ª semana

El riesgo de pérdida de eficacia aumenta al acercarse al intervalo de 7 días sin toma de tabletas. No obstante, si se sigue correctamente el esquema de toma, puede evitarse la pérdida de protección anticonceptiva. Si se sigue una de las opciones siguientes, no será necesario utilizar métodos anticonceptivos adicionales, siempre que se hayan tomado correctamente las tabletas durante los 7 días previos al olvido. En caso contrario, se recomienda seguir la primera de las opciones siguientes y utilizar métodos anticonceptivos adicionales durante los siguientes 7 días.

1. Debe tomarse la última tableta olvidada lo antes posible, incluso si es necesario tomar dos tabletas al mismo tiempo. A continuación, continuar tomando las tabletas a la hora habitual. La toma de tabletas del nuevo envase debe comenzar inmediatamente tras finalizar el anterior, es decir, no debe haber intervalo sin toma de tabletas. Es poco probable que la mujer tenga una hemorragia de privación antes de finalizar las tabletas del segundo envase, aunque pueden aparecer manchados o hemorragia de escape.
2. También puede aconsejarse interrumpir la toma de tabletas del envase actual. En este caso, el intervalo sin toma del medicamento no debe superar los 7 días, incluyendo los días de olvido; la toma debe reanudarse con el siguiente envase.

Si tras olvidar tomar tabletas no se produce la hemorragia de privación esperada durante la primera pausa habitual, debe considerarse la posibilidad de embarazo.

Recomendaciones en caso de alteraciones gastrointestinales.

En caso de trastornos gastrointestinales graves, puede producirse una absorción incompleta del medicamento; en tal caso, se debe utilizar un método anticonceptivo adicional.

Si se produce vómito dentro de las 3-4 horas posteriores a la toma de la tableta, debe tomarse inmediatamente una nueva tableta. Si han pasado más de 12 horas, debe seguirse lo indicado en la sección «Vía de administración y dosis», subapartado «Olvido de la toma de una tableta». Si la mujer no desea modificar su esquema habitual de toma, debe tomar una tableta (o tabletas) adicional(es) de otro envase blíster.

Cómo retrasar la aparición de la hemorragia de privación.

Para retrasar la hemorragia de privación, debe continuar la toma de tabletas de Silueta*®* del nuevo envase sin hacer pausa en la toma del medicamento. Si se desea, el periodo de toma puede prolongarse hasta finalizar las tabletas del segundo envase. Durante este tiempo, pueden presentarse hemorragia de escape o manchado. El tratamiento habitual con Silueta*®* se reanuda tras el intervalo habitual de 7 días sin toma de tabletas.

Para desplazar el momento de aparición de la menstruación a otro día de la semana distinto al previsto por el esquema actual de toma, se recomienda acortar el intervalo sin toma de tabletas tantos días como se desee. Debe tenerse en cuenta que cuanto más corto sea el intervalo, mayor será la probabilidad de ausencia de hemorragia similar a la menstruación y mayor el riesgo de hemorragia de escape o manchado durante la toma de tabletas del segundo envase (como ocurre al retrasar la hemorragia de privación).

Información adicional sobre grupos especiales de pacientes

Pacientes de edad avanzada

No utilizar. El medicamento Silueta® no está indicado tras la menopausia.

Pacientes con insuficiencia hepática

Silueta® está contraindicado en mujeres con enfermedad hepática grave (véase la sección «Contraindicaciones»).

Pacientes con insuficiencia renal

No se ha estudiado específicamente Silueta® en pacientes con alteraciones de la función renal. Los datos disponibles no indican la necesidad de modificar la forma de administración en este grupo de pacientes.

Niños. El medicamento está indicado únicamente tras la aparición de la menarquia.

Sobredosis.

La toxicidad aguda del Dienogest y del etinilestradiol por vía oral es muy baja. Por ejemplo, si un niño toma varias tabletas de Silueta® simultáneamente, es poco probable que aparezcan síntomas de intoxicación. Los síntomas que podrían presentarse en este caso incluyen náuseas, vómitos y una ligera hemorragia vaginal en niñas jóvenes. Generalmente no se requiere tratamiento específico. Si es necesario, puede administrarse tratamiento sintomático.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas se indican en orden decreciente de gravedad. La frecuencia se define como frecuente (de ≥1/100 a ≤1/10), infrecuente (de ≥1/1000 a <1/100) y rara (de ≥1/10000 a <1/1000). Otras reacciones adversas observadas únicamente durante el período de vigilancia poscomercialización, cuya frecuencia no puede estimarse, se indican en la columna «Frecuencia desconocida».

3incluyendo aumento de la frecuencia cardíaca

4incluyendo dolor en la parte superior e inferior del abdomen, molestias abdominales/hinchazón

5incluyendo erupción maculosa

6incluyendo picor generalizado

7incluyendo sensación de molestia y tensión en las mamas

8incluyendo menorragia, hipomenorrea, oligomenorrea y amenorrea

9incluyendo hemorragias vaginales y metrorragias

10incluyendo sensación de pesadez e hinchazón en las mamas

11incluyendo debilidad y malestar general

El término MedDRA más adecuado se ha utilizado para describir cada reacción adversa.

Los sinónimos o estados relacionados no se enumeran, pero deben tenerse en cuenta.

Descripción de reacciones adversas individuales

Las siguientes reacciones adversas graves se han observado en mujeres que utilizan anticonceptivos orales combinados (véase también la sección «Instrucciones de uso»).

Neoplasias

• La frecuencia de diagnóstico de cáncer de mama aumenta ligeramente en mujeres que utilizan anticonceptivos orales. Dado que el cáncer de mama es raro en mujeres menores de 40 años, la frecuencia es pequeña en relación con el riesgo general de cáncer de mama. No se conoce la relación con el uso de anticonceptivos orales combinados.
• Tumores hepáticos (benignos y malignos).
• Cáncer de cuello uterino.

Otros trastornos

• Hipertrigliceridemia (aumento del riesgo de pancreatitis con el uso de anticonceptivos orales combinados).
• Hipertensión arterial.
• Desarrollo o empeoramiento de enfermedades cuya relación con el uso de anticonceptivos orales combinados no está completamente aclarada: ictericia y/o prurito asociados con colestasis; formación de cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome hemolítico-urémico; corea de Sydenham; herpes gestationis; pérdida de audición asociada con otosclerosis.
• Los estrógenos exógenos pueden provocar o agravar los síntomas de angioedema hereditario o adquirido.
• Trastornos de la función hepática.
• Alteraciones en la tolerancia a la glucosa o efecto sobre la resistencia periférica a la insulina.
• Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.
• Cloasma.

Interacciones

Pueden producirse sangrados intermenstruales y/o disminución del efecto anticonceptivo debido a interacciones entre otros medicamentos (inductores enzimáticos) y los anticonceptivos orales (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la comercialización es muy importante. Permite una vigilancia continua de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales sanitarios deben informar sobre cualquier reacción adversa sospechosa.

Período de validez. 2 años.

Condiciones de conservación. Este medicamento no requiere condiciones especiales de temperatura para su conservación. Conservar en el envase original para protegerlo de la luz.

Mantener el medicamento fuera del alcance de los niños.

Envase. 21 comprimidos por blíster; 1 o 3 blísteres junto con una caja de cartón protectora para conservar los blísteres, en un estuche.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante. Gedeon Richter Plc., Hungría.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

H-1103 Budapest, Demrédi út 19-21, Hungría.