Ravel® SR
UcraniaContenido
INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento Rawel® SR (Rawel® SR)
Composición:
Principio activo: 1 comprimido de liberación prolongada contiene 1,5 mg de indapamida;
Excipientes: hipromelosa, celactosa (contiene monohidrato de lactosa y celulosa en polvo), dióxido de silicio coloidal anhidro, estearato de magnesio, Opadry Y-1-7000 (contiene hipromelosa, macrogol 400 y dióxido de titanio (E 171)).
Forma farmacéutica. Comprimidos de liberación prolongada.
Principales propiedades físico-químicas: comprimidos redondos, blancos, ligeramente biconvexos.
Grupo farmacoterapéutico.
Diuréticos con actividad diurética moderada, excepto tiazidas. Sulfonamidas simples. Indapamida. Código ATC C03B A11.
Propiedades farmacológicas
La indapamida es un diurético sulfonamídico con un anillo indólico, farmacológicamente relacionado con los diuréticos tiazídicos, y está indicada para el tratamiento de la hipertensión arterial.
La indapamida actúa a nivel renal y vascular.
La indapamida inhibe la reabsorción de sodio en el segmento cortical del riñón. Esto aumenta la excreción urinaria de sodio y cloruro, y en menor grado de potasio y magnesio, aumentando así el diuresis. Efectos farmacodinámicos
Estudios clínicos de fases II-III con indapamida como monoterapia han demostrado que el efecto antihipertensivo de la indapamida dura 24 horas. El efecto diurético fue moderado. El efecto antihipertensivo de la indapamida está relacionado con la mejora de la elasticidad arterial, la reducción de la resistencia de las arteriolas y la disminución de la resistencia vascular periférica total.
La indapamida reduce la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Cuando se supera la dosis recomendada, el efecto terapéutico de los diuréticos tiazídicos y similares a tiazidas no aumenta, mientras que el número de efectos adversos incrementa. Si el tratamiento no resulta suficientemente eficaz, no se recomienda aumentar la dosis.
La indapamida en el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial:
- no afecta el metabolismo de lípidos (triglicéridos, colesterol de lipoproteínas de baja densidad y colesterol de lipoproteínas de alta densidad),
- no afecta el metabolismo de carbohidratos, ni siquiera en pacientes con diabetes mellitus e hipertensión arterial.
La indapamida actúa a nivel vascular mediante:
- la reducción de la contractilidad del músculo liso vascular, relacionada con alteraciones en el intercambio transmembranal de iones (principalmente calcio);
- la estimulación de la síntesis de prostaglandina PGE2 y prostaciclina PGI2 (vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria).
Farmacocinética
Absorción
La fracción liberada de indapamida se absorbe rápida y completamente en el tracto gastrointestinal. La ingestión de alimentos aumenta ligeramente la velocidad de absorción, pero no afecta la cantidad total absorbida del fármaco.
La concentración máxima en plasma tras una dosis única se alcanza aproximadamente a las 12 horas. La administración repetida del fármaco reduce las fluctuaciones en los niveles plasmáticos de indapamida durante el intervalo entre dosis. Existen variaciones intra-individuales.
Distribución
La unión a proteínas plasmáticas es del 79 %.
El periodo de semivida de eliminación oscila entre 14 y 24 horas (en promedio 18 horas).
Se alcanza el estado de equilibrio a los 7 días. La administración regular no provoca acumulación.
Eliminación
La indapamida se elimina por orina (70 % de la dosis) y por heces (22 %) en forma de metabolitos inactivos.
Pacientes en grupo de alto riesgo
En pacientes con insuficiencia renal, los parámetros farmacocinéticos no se modifican.
Características clínicas.
Indicaciones.
Hipertensión esencial en adultos.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad al indapamida, a otros sulfonamidas o a cualquiera de los excipientes del medicamento, insuficiencia renal grave, encefalopatía hepática o trastornos hepáticos graves, hipokalemia.
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
Combinaciones no recomendadas
Litio
La administración concomitante con litio puede provocar un aumento de los niveles plasmáticos de litio y la aparición de síntomas de sobredosis, especialmente en caso de dieta sin sodio (disminución de la excreción renal de litio). Si es necesario utilizar diuréticos, se debe realizar un monitoreo riguroso de los niveles sanguíneos de litio y, si es necesario, ajustar la dosis.
Combinaciones cuya administración requiere precaución
Medicamentos que provocan taquicardia ventricular del tipo «torsades de pointes»
- antiarrítmicos de clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida),
- antiarrítmicos de clase III (amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida, bretilio),
- algunos neurolépticos: fenotiazinas (clorpromacina, ciamemacina, levomepromacina, tiotixeno, trifluoperacina),
- benzamidas (amisulprida, sulpirida, sultoprida, tiaprida),
- butirofenonas (droperidol, haloperidol),
- otros antipsicóticos (por ejemplo, pimozida),
- otros medicamentos: bepridilo, cisaprida, difemanil, eritromicina intravenosa, halofantrina, mizolastina, pentamidina, sparfloxacino, moxifloxacino, vincaína intravenosa, metadona, astemizol, terfenadina.
La administración concomitante de indapamida con cualquiera de estos medicamentos, especialmente en presencia de hipokalemia, aumenta el riesgo de arritmias ventriculares, particularmente del tipo «torsades de pointes». Se debe controlar el nivel de potasio en plasma sanguíneo y, si es necesario, corregirlo antes de iniciar la combinación. Se deben monitorear los signos clínicos, los niveles de electrolitos en plasma y el ECG. En caso de hipokalemia, se deben utilizar sustancias que no provoquen reacciones adversas en forma de taquicardia ventricular del tipo «torsades de pointes».
Antiinflamatorios no esteroideos (de uso sistémico), incluidos los inhibidores selectivos de COX-2, y altas dosis de ácido acetilsalicílico (≥ 3 g/día)
Puede reducirse el efecto hipotensor de la indapamida. En pacientes deshidratados, aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda (por disminución del filtrado glomerular). Se debe asegurar una adecuada hidratación del paciente; al inicio del tratamiento, se debe controlar la función renal.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)
La administración concomitante con inhibidores de la ECA en pacientes con niveles bajos de sodio (especialmente en pacientes con estenosis de la arteria renal) puede provocar hipotensión arterial repentina y/o insuficiencia renal aguda al comienzo del tratamiento.
En la hipertensión arterial, cuando un tratamiento previo con diuréticos haya podido provocar disminución del sodio, es necesario:
- suspender el diurético tres días antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de la ECA y, si es necesario, reiniciar el diurético que elimina potasio;
- o bien iniciar con dosis bajas del inhibidor de la ECA y aumentar gradualmente la dosis.
En pacientes con insuficiencia cardíaca con signos de congestión, se debe comenzar el tratamiento con dosis muy bajas del inhibidor de la ECA, preferiblemente tras reducir la dosis del diurético que elimina potasio.
En todos los pacientes se debe evaluar la función renal (nivel de creatinina en plasma sanguíneo) durante las primeras semanas de tratamiento con un inhibidor de la ECA.
Otros medicamentos que provocan hipokalemia:
- anfotericina B (intravenosa),
- glucocorticoides y mineralocorticoides (de uso sistémico),
- tetacosactido,
- laxantes estimulantes.
Aumenta el riesgo de hipokalemia (efecto aditivo). Se debe verificar el nivel de potasio en plasma sanguíneo y, si es necesario, corregirlo. Los pacientes deben tomar con precaución medicamentos concomitantes de digitalis. No se deben utilizar laxantes estimulantes.
Baclofeno
Potencia el efecto hipotensor.
Los pacientes deben ingerir suficiente líquido; al inicio del tratamiento, se debe verificar la función renal.
Glucósidos cardíacos
La presencia de hipokalemia y/o hipomagnesemia favorece la cardiotoxicidad de los glucósidos cardíacos. Es necesario controlar la concentración de potasio y magnesio en plasma sanguíneo, así como los parámetros del ECG, y, si es necesario, ajustar el tratamiento.
Combinaciones que requieren vigilancia especial
Allopurinol. La administración concomitante con indapamida puede aumentar la frecuencia de reacciones de hipersensibilidad al allopurinol.
Combinaciones que requieren atención
Diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona, triamtereno)
Estas combinaciones son aceptables en algunos pacientes, pero pueden provocar hipokalemia. En particular, en pacientes con insuficiencia renal o diabetes mellitus existe riesgo de desarrollar hiperkalemia. Es necesario controlar la concentración de potasio en plasma sanguíneo y los parámetros del ECG, y, si es necesario, realizar tratamiento.
Metformina
En la insuficiencia renal funcional asociada al uso de diuréticos, especialmente diuréticos de asa, aumenta el riesgo de que la metformina provoque acidosis láctica. No se debe administrar metformina a pacientes con niveles de creatinina en plasma superiores a 15 mg/l (135 µmol/l) en hombres y 12 mg/l (110 µmol/l) en mujeres.
Medios de contraste yodados
En caso de deshidratación relacionada con el uso de diuréticos, la administración de medios de contraste yodados, especialmente en dosis altas, aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda. Es necesario restablecer el equilibrio hídrico antes de la administración de medios de contraste yodados.
Antidepresivos tipo imipramina, neurolépticos
Se observa un aumento del efecto hipotensor de la indapamida y un mayor riesgo de hipotensión ortostática (efecto aditivo).
Sales de calcio
Riesgo de hipercalcemia debido a la disminución de la excreción renal de calcio.
Ciclosporina, tacrolimus
Riesgo de aumento de la concentración de creatinina en plasma sanguíneo sin cambios en los niveles de ciclosporina en circulación, incluso sin déficit de líquidos/sodio.
Corticosteroides, tetacosactido (sistémicos)
Puede disminuir el efecto hipotensor (retención de líquidos y sodio en el organismo).
Características de uso.
Sensibilidad a la luz
Se han notificado casos de reacciones de fotosensibilidad con el uso de tiazidas y diuréticos tiazídicos. Si durante el tratamiento aparece una reacción de fotosensibilidad, se recomienda suspender el tratamiento. Si es necesario reintroducir la indapamida, se recomienda proteger las zonas sensibles frente a la luz solar o a la radiación ultravioleta artificial.
Advertencias especiales sobre ciertos excipientes
El medicamento contiene lactosa. No debe administrarse a pacientes con galactosemia hereditaria rara, deficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa.
Equilibrio hidroelectrolítico
Concentración de sodio en plasma
Debe controlarse el nivel de sodio en plasma antes de iniciar el tratamiento y periódicamente durante el mismo. La disminución del nivel de sodio en plasma puede ser inicialmente asintomática, por lo que es necesaria una monitorización regular. El control del nivel de sodio debe realizarse con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y en pacientes con cirrosis hepática. Cualquier diurético puede provocar hiponatremia, que en ocasiones puede tener consecuencias graves. La hiponatremia con hipovolemia puede provocar deshidratación e hipotensión ortostática; la pérdida concomitante de iones cloruro puede provocar un alcalosis metabólica compensatoria secundaria (la frecuencia e intensidad de este fenómeno son bajas).
Concentración de potasio en plasma
La disminución del nivel de potasio en plasma, con aparición de hipokalemia, es el principal riesgo asociado al uso de diuréticos tiazídicos y tiazidosemejantes. La hipokalemia puede causar trastornos musculares. Se han notificado casos de rabdomiólisis, principalmente asociados a una hipokalemia grave. Debe prevenirse la posibilidad de desarrollar hipokalemia (< 3,4 mmol/l) en ciertos grupos de pacientes de alto riesgo, tales como pacientes de edad avanzada, pacientes con nutrición inadecuada y/o pacientes que toman múltiples medicamentos, pacientes con cirrosis hepática acompañada de edemas y ascitis, pacientes con enfermedad coronaria y pacientes con insuficiencia cardíaca. En estos casos, la hipokalemia aumenta la cardiotoxicidad de los glucósidos cardíacos y el riesgo de arritmias.
Los pacientes con prolongación del intervalo QT de origen congénito o iatrogénico también pertenecen al grupo de riesgo. La hipokalemia, al igual que la bradicardia, puede favorecer el desarrollo de arritmias graves, particularmente taquicardia ventricular paroxística tipo torsade de pointes, que puede llevar a consecuencias fatales.
En todos los casos mencionados anteriormente, es necesario un control más frecuente del nivel de potasio en sangre. El primer análisis debe realizarse durante la primera semana de tratamiento.
Si se detecta hipokalemia, debe corregirse. La hipokalemia que surge en relación con una baja concentración de magnesio en suero puede ser refractaria al tratamiento si no se corrige el nivel de magnesio en suero.
Concentración de magnesio en plasma
Se ha demostrado que las tiazidas y los diuréticos relacionados, incluyendo la indapamida, aumentan la excreción urinaria de magnesio, lo que puede provocar hipomagnesemia (ver secciones «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos» y «Reacciones adversas»).
Concentración de calcio en plasma
Los diuréticos tiazídicos y relacionados pueden reducir la excreción urinaria de calcio y provocar un ligero aumento transitorio de la concentración de calcio en plasma. Una hipercalcemia persistente puede deberse a la presencia de hipertiroidismo. Por tanto, debe suspenderse el tratamiento con diuréticos hasta verificar la función de la glándula paratiroidea.
Nivel de glucosa en sangre
En pacientes con diabetes mellitus, es importante controlar el nivel de glucosa en sangre, especialmente en caso de hipokalemia.
Ácido úrico
En pacientes con hiperuricemia puede observarse una tendencia a los ataques de gota.
Función renal y diuréticos
Los diuréticos tiazídicos y tiazidosemejantes son más eficaces cuando la función renal no está alterada o cuando las alteraciones son leves (creatinina en plasma < 25 mg/l, es decir, < 220 mmol/l en adultos). En pacientes de edad avanzada, la creatinina en plasma debe estar en un nivel acorde con la edad, peso y sexo. La hipovolemia, relacionada con la pérdida de agua y sodio debida al uso de diuréticos, al inicio del tratamiento provoca una disminución de la filtración glomerular. Esto puede provocar un aumento de los niveles de urea y creatinina en sangre. Esta insuficiencia renal funcional transitoria no tiene consecuencias en personas con función renal normal, pero puede agravar una insuficiencia renal preexistente.
Deportistas
Los deportistas deben tener en cuenta que Ravél® SR contiene un principio activo que puede provocar un resultado positivo en los controles antidopaje.
Derrame coroideo, miopía aguda y glaucoma de ángulo cerrado secundario
Los medicamentos derivados de las sulfonamidas o análogos de las sulfonamidas pueden provocar una reacción idiosincrásica que conduce al derrame coroideo con defecto del campo visual, miopía transitoria y glaucoma agudo de ángulo cerrado. Los síntomas incluyen inicio agudo de disminución de la agudeza visual o dolor ocular y, por lo general, aparecen en cuestión de horas o semanas tras iniciar el tratamiento. El glaucoma agudo de ángulo cerrado no tratado puede provocar pérdida permanente de la visión. El tratamiento principal consiste en suspender lo antes posible el medicamento. Puede ser necesario considerar un tratamiento médico o quirúrgico si la presión intraocular permanece incontrolada. Los factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma agudo de ángulo cerrado pueden incluir antecedentes de alergia a sulfonamidas o penicilina.
Pacientes con alteración de la función hepática
En pacientes con alteración de la función hepática, los diuréticos tiazídicos pueden provocar encefalopatía, especialmente en caso de desequilibrio electrolítico, que puede progresar hasta coma hepático. En tal caso, debe suspenderse inmediatamente el uso del diurético.
Pacientes de edad avanzada
El medicamento puede administrarse a pacientes de edad avanzada si la función renal no está alterada o si las alteraciones son leves.
Uso durante el embarazo o la lactancia
No existen datos o son limitados sobre el uso de indapamida en mujeres embarazadas (menos de 300 casos). El uso prolongado de un diurético tiazídico durante el tercer trimestre del embarazo puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante en la embarazada y del flujo sanguíneo uteroplacentario, lo que puede causar isquemia feto-placentaria y retardo en el desarrollo fetal. Los estudios en animales no han mostrado efectos tóxicos directos ni indirectos sobre la reproducción. Como medida de precaución, se recomienda evitar el uso de indapamida durante el embarazo.
Lactancia
Los datos sobre la penetración de indapamida/metabolitos en la leche materna son insuficientes. Pueden desarrollarse hipersensibilidad a derivados de las sulfonamidas e hipokalemia. No puede descartarse el riesgo para recién nacidos/lactantes. La indapamida pertenece a los diuréticos tiazidosemejantes, cuyo uso durante la lactancia se asocia con una reducción o incluso supresión de la lactancia. La indapamida no se recomienda durante la lactancia.
Fertilidad
Los estudios de toxicidad reproductiva no mostraron efectos sobre la fertilidad de machos ni hembras de ratas. No se espera un efecto sobre la fertilidad humana.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria
La indapamida no afecta la velocidad de reacción, pero en algunos casos, especialmente al inicio del tratamiento o cuando se asocia con otros fármacos hipotensores, pueden aparecer diversos síntomas relacionados con la disminución de la presión arterial. Debido a esto, puede verse afectada la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria.
Vía de administración y dosis.
Vía oral.
Debe tomarse 1 comprimido una vez al día, preferiblemente por la mañana. El comprimido debe tragarse entero, sin masticar, con un vaso de agua.
La dosis diaria máxima es de 1 comprimido. La duración del tratamiento depende de la gravedad y evolución de la enfermedad y será determinada individualmente por el médico.
En dosis superiores, el efecto antihipertensivo de la indapamida no aumenta, pero los efectos diuréticos y saluréticos se incrementan.
Pacientes de edad avanzada
En pacientes de edad avanzada, el nivel de creatinina en plasma debe ajustarse según la edad, el peso corporal y el sexo. Este medicamento puede administrarse a estos pacientes solo si la función renal no está alterada o si la alteración es leve.
Insuficiencia renal
La administración del medicamento está contraindicada en caso de insuficiencia renal grave (depuración de creatinina inferior a 30 ml/min).
Los diuréticos tiazídicos y análogos a tiazidas son más eficaces cuando la función renal no está alterada o cuando las alteraciones son leves.
Pacientes con alteración de la función hepática
La administración del medicamento está contraindicada en caso de insuficiencia hepática grave.
Niños
Ravel® SR no se recomienda para uso en niños debido a la insuficiencia de datos sobre seguridad y eficacia.
Sobredosis.
Los síntomas de intoxicación aguda incluyen alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico (hiponatremia, hipokalemia), que se manifiestan con náuseas, vómitos, hipotensión arterial, convulsiones, mareo, somnolencia, confusión mental, poliuria, oliguria e incluso anuria (como consecuencia de la hipovolemia).
El tratamiento de emergencia consiste en la rápida eliminación del fármaco del organismo mediante lavado gástrico y/o administración de carbón activado, seguido de la corrección del equilibrio hidroelectrolítico en condiciones de hospitalización.
Reacciones adversas.
Resumen del perfil de seguridad
Las reacciones adversas más frecuentes notificadas son hipokalemia, reacciones de hipersensibilidad, principalmente dermatológicas, en pacientes con predisposición a reacciones alérgicas y asmáticas, y exantemas maculopapulares.
La frecuencia de aparición de reacciones adversas se clasifica de la siguiente manera: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100), raras (≥1/10.000, <1/1.000), muy raras (<1/10.000), incluyendo casos aislados.
Los diuréticos tiazídicos, incluyendo el indapamida, pueden provocar las siguientes reacciones adversas:
Del sistema sanguíneo y del sistema linfático
Muy raras: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica.
Del sistema nervioso
Poco frecuentes: fatiga, cefalea, parésteresia, vértigo.
Frecuencia desconocida: pérdida de conciencia.
De los órganos de la visión
Frecuencia desconocida: miopía, visión borrosa, empeoramiento de la visión, glaucoma agudo de ángulo cerrado, derrame coroideo.
Del sistema cardiovascular
Muy raras: arritmia, hipotensión arterial.
Casos aislados: taquicardia ventricular paroxística del tipo «torsades de pointes» (que puede ser fatal) (ver secciones «Precauciones de uso», «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Del tracto gastrointestinal
Poco frecuentes: vómitos.
Raras: náuseas, estreñimiento, sequedad de boca.
Muy raras: pancreatitis.
Del metabolismo y alteraciones nutricionales
Frecuentes: hipokalemia (ver sección «Precauciones de uso»).
Poco frecuentes: hiponatremia (ver sección «Precauciones de uso»).
Raras: hipocloremia, hipomagnesemia.
Muy raras: hipercalcemia.
Del sistema hepatobiliar
Muy raras: alteraciones de la función hepática.
Casos aislados: aparición de encefalopatía hepática en caso de insuficiencia hepática (ver secciones «Contraindicaciones», «Precauciones de uso»), hepatitis.
De los riñones y las vías urinarias
Muy raras: insuficiencia renal.
De la piel y tejidos subcutáneos
Reacciones de hipersensibilidad, principalmente dermatológicas (frecuentes: exantemas maculopapulares; poco frecuentes: púrpura), en pacientes con predisposición a reacciones alérgicas y asmáticas.
Muy raras: angioedema y/o urticaria, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson.
Casos aislados: posible empeoramiento del lupus eritematoso sistémico preexistente.
Se han notificado casos de fotosensibilidad (ver secciones «Precauciones de uso»).
Del sistema reproductivo y glándulas mamarias
Poco frecuentes: disfunción eréctil.
Del sistema musculoesquelético y tejido conectivo
Frecuencia desconocida: calambres musculares, debilidad muscular, mialgia, rabdomiólisis.
Parámetros de laboratorio
Casos aislados: prolongación del intervalo Q-T en el electrocardiograma (ver secciones «Precauciones de uso», «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»); aumento de los niveles plasmáticos de ácido úrico y glucosa durante el tratamiento con diuréticos tiazídicos y análogos a los tiazídicos: la conveniencia de prescribir estos diuréticos debe evaluarse cuidadosamente antes de su administración en pacientes con gota o diabetes mellitus; aumento de los niveles de enzimas hepáticas.
Descripción de reacciones adversas específicas
Durante estudios de Fase II y III, en los que se comparó indapamida 1,5 mg e indapamida 2,5 mg, el análisis del potasio en plasma mostró un efecto dependiente de la dosis de la indapamida:
- Indapamida 1,5 mg: potasio en plasma <3,4 mmol/l se observó en el 10 % de los pacientes y <3,2 mmol/l en el 4 % de los pacientes tras 4-6 semanas de tratamiento. Tras 12 semanas de tratamiento, la reducción media del nivel de potasio en plasma fue de 0,23 mmol/l.
- Indapamida 2,5 mg: potasio en plasma <3,4 mmol/l se observó en el 25 % de los pacientes y <3,2 mmol/l en el 10 % de los pacientes tras 4-6 semanas de tratamiento. Tras 12 semanas de tratamiento, la reducción media del nivel de potasio en plasma fue de 0,41 mmol/l.
Período de validez.
5 años.
Condiciones de conservación.
Conservar a una temperatura no superior a 25 °C en el envase original para protegerlo de la humedad.
Conservar en un lugar inaccesible para los niños.
Envase.
10 comprimidos por blíster, 2 o 3 o 6 o 9 blísteres por caja de cartón.
Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a receta médica.
Fabricante.
KRKA, d.d., Novo mesto, Eslovenia /
KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Eslovenia /
Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.