Quanadex

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO KVANADEX (KVANADEX)

Composición:

Principio activo: clorhidrato de dexmedetomidina;

1 ml contiene 118 µg de clorhidrato de dexmedetomidina, equivalente a 100 µg de dexmedetomidina;

Excipientes: cloruro de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Concentrado para solución para perfusión.

Propiedades físico-químicas principales: líquido transparente, incoloro.

Grupo farmacoterapéutico. Psicolepéticos. Otros medicamentos hipnóticos y sedantes.

Código ATC N05CM18.

Propiedades farmacológicas

Farmacodinámica

La dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores α₂ con un amplio espectro de propiedades farmacológicas. Tiene un efecto simpaticolítico debido a la reducción de la liberación de noradrenalina desde las terminaciones nerviosas simpáticas. Los efectos sedantes se deben a la disminución de la excitación del locus coeruleus, el principal núcleo noradrenérgico ubicado en el tronco encefálico. La dexmedetomidina ejerce efectos analgésicos y conservadores de anestésicos/analgésicos. El efecto sobre el sistema cardiovascular depende de la dosis; con velocidades de infusión más bajas predomina la acción central, que provoca una disminución de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. Con dosis más altas predominan los efectos vasoconstrictores periféricos, lo que provoca un aumento de la resistencia vascular sistémica y de la presión arterial, mientras que el efecto bradicárdico se vuelve más pronunciado. La dexmedetomidina prácticamente no suprime la función respiratoria cuando se administra como monoterapia en voluntarios sanos.

Sedación de adultos en unidades de cuidados intensivos

En estudios controlados con placebo en pacientes en unidades de cuidados intensivos postoperatorios previamente intubados y sedados con midazolam o propofol, la dexmedetomidina redujo significativamente la necesidad tanto de sedación adicional (midazolam o propofol) como de opioides durante 24 horas de sedación. La mayoría de los pacientes que recibieron dexmedetomidina no requirieron tratamiento sedante adicional. Los pacientes pudieron ser extubados con éxito sin interrumpir la infusión de dexmedetomidina. Estudios realizados fuera de la unidad de cuidados intensivos confirmaron que la dexmedetomidina puede administrarse de forma segura a pacientes sin intubación traqueal siempre que existan condiciones adecuadas de monitorización.

La dexmedetomidina fue comparable al midazolam (razón de riesgos 1,07; IC 95 % [intervalo de confianza]: 0,971; 1,176) y al propofol (razón de riesgos 1,00; IC 95 %: 0,922; 1,075) en cuanto al tiempo dentro del rango objetivo de sedación en pacientes principalmente médicos de cuidados intensivos que requerían sedación prolongada de intensidad leve a moderada (RASS de 0 a –3) durante hasta 14 días; acortó la duración de la ventilación mecánica (VM) en comparación con el midazolam y redujo el tiempo hasta la extubación traqueal en comparación con midazolam y propofol. En comparación con propofol y midazolam, los pacientes despertaron más fácilmente, colaboraron mejor con el personal sanitario y pudieron comunicar mejor si sentían dolor. En los pacientes que recibieron dexmedetomidina se observaron con mayor frecuencia hipotensión arterial y bradicardia, pero taquicardia con menor frecuencia, en comparación con los pacientes que recibieron midazolam; y se desarrolló taquicardia con mayor frecuencia, pero la frecuencia de hipotensión arterial fue similar en comparación con los pacientes que recibieron propofol. La evaluación mediante la escala de Evaluación del Delirio en la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU) mostró que la frecuencia de delirio en pacientes que recibieron dexmedetomidina fue menor en comparación con midazolam, y los eventos adversos relacionados con el delirio ocurrieron con menor frecuencia en el grupo de dexmedetomidina en comparación con propofol. Los pacientes en quienes se interrumpió la sedación por nivel insuficiente fueron cambiados a propofol o midazolam. El riesgo de nivel insuficiente de sedación fue mayor en pacientes que eran difíciles de sedar con métodos estándar justo antes del cambio a otro método.

La evidencia de eficacia en la población pediátrica se obtuvo en un estudio controlado por dosis realizado en una unidad de cuidados intensivos con un gran grupo de pacientes pediátricos postoperatorios de 1 mes hasta ≤ 17 años de edad. Aproximadamente el 50 % de los pacientes que recibieron dexmedetomidina no requirieron sedación adicional con midazolam durante el período de tratamiento, que duró en promedio 20,3 horas y no excedió las 24 horas. No hay datos disponibles sobre el tratamiento con el medicamento por más de 24 horas. Los datos en recién nacidos (28–44 semanas de gestación) son limitados y se refieren únicamente a dosis bajas (≤ 0,2 mcg/kg/h) (véanse las secciones «Farmacocinética», «Características de uso»). Los recién nacidos pueden ser particularmente sensibles a los efectos bradicárdicos de la dexmedetomidina en presencia de hipotermia y en condiciones en las que el ritmo cardíaco depende del gasto cardíaco.

En estudios doble ciego controlados con placebo realizados en unidades de cuidados intensivos, la frecuencia de supresión de cortisol en pacientes que recibieron dexmedetomidina (n = 778) fue del 0,5 % en comparación con el 0 % en pacientes que recibieron midazolam (n = 338) o propofol (n = 275). Este evento adverso se registró como leve en un caso y de intensidad media en tres casos.

Sedación procedimental / sedación en pacientes conscientes

La seguridad y eficacia de la dexmedetomidina para la sedación de pacientes no intubados antes y/o durante procedimientos quirúrgicos y diagnósticos se evaluó en dos estudios clínicos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo y multicéntricos.

En el estudio 1, se aleatorizaron pacientes sometidos a cirugías/procedimientos electivos bajo anestesia controlada y anestesia local/regional para recibir una infusión de carga de dexmedetomidina de 1 mcg/kg (n = 129) o 0,5 mcg/kg (n = 134) o placebo (solución fisiológica; n = 63) durante 10 minutos, seguida de una infusión de mantenimiento que comenzó a una dosis de 0,6 mcg/kg/h.

La dosis de infusión de mantenimiento del medicamento en estudio se tituló desde 0,2 mcg/kg/h hasta 1 mcg/kg/h. La proporción de pacientes que alcanzaron el nivel objetivo de sedación (≤ 4 en la escala de evaluación de actividad y sedación) sin necesidad de dosis adicional de midazolam fue del 54 % en el grupo de dexmedetomidina 1 mcg/kg y del 40 % en el grupo de dexmedetomidina 0,5 mcg/kg, en comparación con el 3 % en el grupo placebo. La diferencia de riesgo en el número de pacientes aleatorizados al grupo de dexmedetomidina en dosis de 1 mcg/kg y 0,5 mcg/kg que no requirieron dosis adicional de midazolam fue del 48 % (IC 95 %: 37–57 %) y del 40 % (IC 95 %: 28–48 %), respectivamente, en comparación con placebo. La mediana (rango) de la dosis de midazolam administrada adicionalmente fue de 1,5 (0,5–7,0) mg en el grupo de dexmedetomidina 1,0 mcg/kg, 2,0 (0,5–8,0) mg en el grupo de dexmedetomidina 0,5 mcg/kg y 4,0 (0,5–14,0) mg en el grupo placebo. La diferencia en las medias de la dosis de midazolam en los grupos de dexmedetomidina 1 mcg/kg y 0,5 mcg/kg en comparación con placebo fue de –3,1 mg (IC 95 %: –3,8; –2,5) y –2,7 mg (IC 95 %: –3,3; –2,1), respectivamente, a favor de la dexmedetomidina. El tiempo medio hasta la administración adicional de la primera dosis de midazolam fue de 114 minutos en el grupo de dexmedetomidina 1,0 mcg/kg, 40 minutos en el grupo de dexmedetomidina 0,5 mcg/kg y 20 minutos en el grupo placebo.

En el estudio 2, se aleatorizaron pacientes que se sometían a intubación traqueal con fibroscopio bajo anestesia local en estado de conciencia para recibir una infusión de carga de dexmedetomidina a una dosis de 1 mcg/kg (n = 55) o placebo (solución fisiológica) (n = 50) durante 10 minutos, seguida de una infusión de mantenimiento fija a una dosis de 0,7 mcg/kg/h. Para mantener un nivel ≥ 2 en la escala de sedación de Ramsay, al 53 % de los pacientes que recibieron dexmedetomidina no se les necesitó administrar midazolam adicionalmente en comparación con el 14 % de los pacientes en el grupo placebo. La diferencia de riesgo en el número de pacientes aleatorizados al grupo de dexmedetomidina que no requirieron midazolam adicional fue del 43 % (IC 95 %: 23–57 %) en comparación con placebo. La dosis media de midazolam fue de 1,1 mg en el grupo de dexmedetomidina y de 2,8 mg en el grupo placebo. La diferencia en las medias de la dosis de midazolam para administración adicional fue de –1,8 mg (IC 95 %: –2,7; –0,86) a favor de la dexmedetomidina.

Farmacocinética

La farmacocinética de la dexmedetomidina se evaluó tras la administración intravenosa de corta duración en voluntarios sanos y tras infusión prolongada en pacientes en unidades de cuidados intensivos.

Distribución

La dexmedetomidina muestra un modelo de distribución bifásico. En voluntarios sanos se observa una fase de distribución rápida con un período medio de semidistribución (t₁/₂α) de aproximadamente 6 minutos. El período medio de eliminación en la fase terminal (t₁/₂) es de aproximadamente 1,9–2,5 horas (mínimo 1,35 horas, máximo 3,68 horas), y el volumen medio de distribución en estado de equilibrio (Vss) es de aproximadamente 1,16–2,16 l/kg (de 90 a 151 litros). El aclaramiento plasmático medio (Cl) es de aproximadamente 0,46–0,73 l/h/kg (35,7–51,1 l/h). La masa corporal media de los pacientes sobre la que se calcularon Vss y Cl fue de 69 kg. La farmacocinética plasmática de la dexmedetomidina en pacientes de cuidados intensivos es similar tras infusión > 24 horas. Los parámetros farmacocinéticos calculados son: t₁/₂ ≈ 1,5 horas, Vss ≈ 93 litros y Cl ≈ 43 l/h. La farmacocinética de la dexmedetomidina es lineal en el rango de dosis de 0,2–1,4 mcg/kg/h, y no se acumula con tratamientos de hasta 14 días de duración. La dexmedetomidina se une en un 94 % a las proteínas plasmáticas. La unión a proteínas plasmáticas es constante en el rango de concentración de 0,85–85 ng/ml. La dexmedetomidina se une a la albúmina sérica humana y al glicoproteína ácida α₁, siendo la albúmina sérica la principal proteína de unión de la dexmedetomidina en el plasma.

Metabolismo y eliminación

La dexmedetomidina se metaboliza intensamente en el hígado. Existen tres tipos de reacciones metabólicas iniciales: glucuronidación N directa, metilación N directa y oxidación catalizada por el citocromo P450. Los principales metabolitos de la dexmedetomidina en la circulación son dos N-glucurónidos isoméricos. El metabolito H-1 (N-metil-3-hidroximetildexmedetomidina O-glucurónido) también es uno de los principales productos de biotransformación de la dexmedetomidina. El citocromo P450 cataliza la formación de dos metabolitos secundarios circulantes: 3-hidroximetildexmedetomidina, formado por hidroxilación del grupo metilo en la posición 3 de la dexmedetomidina, y H-3, formado por oxidación del anillo imidazólico. Los datos disponibles indican que la formación de metabolitos oxidados está mediada por varias isoformas del citocromo P450 (CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 y CYP2C19). Estos metabolitos no tienen actividad farmacológica significativa.

Tras la administración intravenosa de dexmedetomidina radiomarcada, en promedio, al cabo de 9 días se detectó el 95 % de la radiactividad en la orina y el 4 % en las heces. Los principales metabolitos en orina son dos N-glucurónidos isoméricos, que juntos representan aproximadamente el 34 % de la dosis administrada, y el N-metil-3-hidroximetildexmedetomidina O-glucurónido, que representa el 14,51 % de la dosis. Los metabolitos secundarios de ácido carbónico, 3-hidroxi y O-glucurónidos representan individualmente entre 1,11 % y 7,66 % de la dosis. Menos del 1 % de la sustancia activa inalterada se detectó en la orina. Aproximadamente el 28 % de los metabolitos detectados en orina son metabolitos secundarios no identificados.

Poblaciones especiales

No se han observado diferencias significativas en la farmacocinética de la dexmedetomidina en pacientes de diferentes edades o sexos.

La unión de la dexmedetomidina a las proteínas plasmáticas está reducida en personas con disfunción hepática en comparación con voluntarios sanos. El porcentaje medio de dexmedetomidina no unida en plasma fue del 8,5 % en voluntarios sanos y del 17,9 % en pacientes con disfunción hepática grave. Los pacientes con diferentes grados de disfunción hepática (clase A, B o C según la escala Child-Pugh) tuvieron un aclaramiento hepático reducido de dexmedetomidina y un período de semieliminación prolongado en plasma (t₁/₂). Los valores medios del aclaramiento plasmático no unido de dexmedetomidina en pacientes con insuficiencia hepática leve, moderada y grave fueron del 59 %, 51 % y 32 %, respectivamente, en comparación con voluntarios sanos. El t₁/₂ medio en pacientes con insuficiencia hepática leve, moderada y grave fue prolongado a 3,9, 5,4 y 7,4 horas, respectivamente. Aunque la dosis de dexmedetomidina se determina según el grado de efecto sedante, se debe considerar la conveniencia de reducir la dosis inicial o de mantenimiento en pacientes con disfunción hepática, dependiendo del grado de alteración y de la respuesta clínica.

La farmacocinética de la dexmedetomidina en pacientes con disfunción renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) no difiere de la de personas sin alteración de la función renal.

Los datos en recién nacidos (nacidos entre las 28 y 44 semanas de gestación) y niños menores de 17 años son limitados. El período de semieliminación de la dexmedetomidina en niños (de 1 mes hasta 17 años) no difiere del de adultos, pero en recién nacidos (hasta 1 mes) probablemente sea más prolongado. En los grupos de edad de 1 mes a 6 años, el aclaramiento plasmático ajustado por peso corporal fue más alto, pero disminuyó en niños mayores. En recién nacidos (menores de 1 mes), el aclaramiento plasmático ajustado por peso corporal fue más bajo (0,9 l/h/kg) que en grupos de edad mayores debido a la inmadurez.

Los datos disponibles se presentan en la tabla siguiente:

Características clínicas

Indicaciones

Sedación de pacientes adultos en unidades de anestesiología, reanimación y terapia intensiva (UARI) que requieran un nivel de sedación no más profundo que la vigilia en respuesta a estímulos verbales (corresponde al rango de 0 a –3 puntos en la escala de agitación-sedación de Richmond [escala RASS]).

Sedación de pacientes no intubados antes y/o durante procedimientos diagnósticos o quirúrgicos que requieran sedación, es decir, sedación procedimental / sedación en conciencia.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al dexmedetomidina o a cualquiera de los excipientes del medicamento.

Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (en ausencia de marcapasos artificial).

Hipotensión arterial no controlada.

Patología cerebrovascular aguda.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Los estudios de interacción con otros medicamentos se han realizado únicamente en pacientes adultos.

La administración concomitante de dexmedetomidina con anestésicos, agentes sedantes, hipnóticos y opioides puede potenciar sus efectos, incluyendo los efectos sedantes, anestésicos y cardiorespiratorios. Estudios específicos han confirmado el potenciamiento de efectos cuando se utiliza junto con isoflurano, propofol, alfentanilo y midazolam.

No se han observado interacciones farmacocinéticas entre la dexmedetomidina y el isoflurano, propofol, alfentanilo y midazolam. Sin embargo, debido a las posibles interacciones farmacodinámicas, cuando estos medicamentos se usan en combinación con dexmedetomidina, puede ser necesario reducir la dosis de dexmedetomidina o del anestésico, sedante, hipnótico u opioide concomitante.

En estudios con microsomas hepáticos humanos, se evaluó la capacidad de la dexmedetomidina para inhibir las isoformas del citocromo P450 (CYP), incluyendo la isoforma CYP2B6. Según estudios in vitro, existe potencial de interacción in vivo entre la dexmedetomidina y los sustratos que se metabolizan principalmente por medio de la CYP2B6.

Se ha observado in vitro la inducción de las isoformas CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 y CYP3A4 por la dexmedetomidina; por lo tanto, no se puede excluir la posibilidad de dicha interacción in vivo. Su relevancia clínica es desconocida.

Debe considerarse la posibilidad de potenciación de los efectos hipotensores y bradicardiantes en pacientes que reciben otros medicamentos que provocan tales efectos, por ejemplo,
β-bloqueantes (aunque los efectos adicionales observados en un estudio de interacción con esmolol fueron moderados).

Características de uso

Monitorización

Qwondex está indicado para su uso en condiciones de terapia intensiva, en salas de operaciones y durante la realización de procedimientos diagnósticos; no se recomienda su uso en otras condiciones. Durante la infusión del medicamento debe realizarse una monitorización continua de la actividad cardíaca. En pacientes que no han sido intubados, debe realizarse una monitorización de la respiración debido al riesgo de depresión respiratoria y, en algunos casos, al desarrollo de apnea (ver sección «Reacciones adversas»).

Se ha informado de que el tiempo de recuperación tras la administración de dexmedetomidina es de aproximadamente 1 hora. Cuando se utilice en condiciones ambulatorias, la monitorización cuidadosa debe continuar durante al menos 1 hora (o más tiempo, según el estado del paciente); la supervisión médica debe continuar durante una hora adicional adicional para garantizar la seguridad del paciente.

Precauciones generales

Qwondex no debe administrarse en bolo, y en unidades de terapia intensiva no se recomienda la administración de una dosis de carga. Por tanto, el personal médico debe estar preparado para utilizar un agente sedante alternativo para el control inmediato de la agitación o durante procedimientos, especialmente durante las primeras horas de tratamiento. Durante la sedación procedimental, puede administrarse una pequeña dosis en bolo de otro agente sedante si se necesita elevar rápidamente el nivel de sedación.

En algunos pacientes que reciben dexmedetomidina se ha observado la capacidad de despertar y responder a estímulos externos. En ausencia de otros síntomas clínicos, este signo por sí solo no debe considerarse como ineficacia del medicamento.

La dexmedetomidina generalmente no produce sedación profunda, por lo que los pacientes pueden despertar fácilmente. Por tanto, Qwondex no es adecuado para pacientes que requieran sedación profunda continua.

Qwondex no debe utilizarse como agente anestésico general para la inducción de intubación ni para proporcionar sedación durante la administración de relajantes musculares.

La dexmedetomidina no tiene efecto anticonvulsivante, característico de otros agentes sedantes, por lo que no suprime la actividad convulsiva fundamental.

Debe tenerse precaución al administrar dexmedetomidina junto con medicamentos que tengan efecto sedante o que afecten al sistema cardiovascular, debido a la posibilidad de efectos aditivos.

No se recomienda el uso de Qwondex para sedación controlada por el paciente. No existen datos adecuados al respecto.

Si Qwondex se administra en condiciones ambulatorias, el alta del paciente solo debe permitirse bajo supervisión de un tercero. Se debe aconsejar a los pacientes abstenerse de conducir vehículos o realizar otras actividades peligrosas. Siempre que sea posible, debe evitarse el uso de otros agentes con efecto sedante (por ejemplo, benzodiazepinas, opioides, alcohol) durante un período determinado, dependiendo de los efectos observados de dexmedetomidina, el procedimiento realizado, los medicamentos concomitantes, la edad y el estado del paciente.

Debe tenerse precaución al administrar dexmedetomidina a pacientes de edad avanzada. Los pacientes de 65 años o más pueden ser más propensos a desarrollar hipotensión con dexmedetomidina, incluso durante la administración de una dosis de carga en procedimientos. Debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis (ver sección «Posología y forma de administración»).

Mortalidad en pacientes ≤ 65 años en unidades de cuidados intensivos

En un estudio controlado aleatorizado pragmático, SPICE III, con 3904 pacientes adultos críticos en unidades de cuidados intensivos, la dexmedetomidina se utilizó como agente sedante principal y se comparó con el tratamiento habitual. No hubo diferencia general en la mortalidad a los 90 días entre el grupo de dexmedetomidina y el grupo de tratamiento habitual (mortalidad del 29,1 % en ambos grupos), pero se observó una heterogeneidad en el efecto de la edad sobre la mortalidad. La dexmedetomidina se asoció con un aumento de la mortalidad en el grupo de edad ≤ 65 años (razón de odds 1,26; IC del 95 %: 1,02, 1,56) en comparación con otros agentes sedantes. Aunque el mecanismo de este fenómeno no está claro, la heterogeneidad en el efecto de la edad sobre la mortalidad fue más notable en casos de administración temprana de dosis altas de dexmedetomidina para lograr sedación profunda en pacientes hospitalizados por causas distintas del cuidado posoperatorio, y aumentó con valores más altos de APACHE II y con la disminución de la edad del paciente. Estos hallazgos deben sopesarse frente al beneficio clínico esperado de la dexmedetomidina en comparación con otros agentes sedantes en pacientes más jóvenes.

Efectos cardiovasculares y precauciones

La dexmedetomidina disminuye la frecuencia cardíaca y la presión arterial (debido a su acción simpaticolítica central), pero en concentraciones más altas provoca vasoconstricción periférica, lo que puede provocar un aumento de la presión arterial (ver sección «Farmacodinámica»). Por tanto, Qwondex no es adecuado para pacientes con enfermedades cardiovasculares graves.

Debe tenerse precaución al administrar dexmedetomidina a pacientes con bradicardia asociada. Los datos sobre el efecto del medicamento en pacientes con frecuencia cardíaca < 60 son limitados; por tanto, estos pacientes requieren especial atención.

La bradicardia generalmente no requiere tratamiento, pero si es necesario, puede tratarse con fármacos anticolinérgicos o reducción de la dosis del medicamento. Los pacientes con alta condición física y frecuencia cardíaca en reposo baja pueden ser especialmente sensibles al efecto cronotrópico negativo de los agonistas de los receptores α2-adrenérgicos; se han descrito casos de bloqueo del nódulo sinusal. También se han notificado casos de parada cardíaca, que a menudo fueron precedidos por bradicardia o bloqueo auriculoventricular (ver sección «Reacciones adversas»).

En pacientes con hipotensión arterial asociada (especialmente refractaria a vasopresores), incluida la hipotensión crónica, hipovolemia o reserva funcional reducida, particularmente en pacientes con disfunción ventricular grave y pacientes de edad avanzada, el efecto hipotensor de la dexmedetomidina puede ser más pronunciado, y en estos casos se requiere especial precaución (ver sección «Contraindicaciones»). La disminución de la presión arterial generalmente no requiere medidas especiales, pero si es necesario, debe estar preparado para reducir la dosis, administrar agentes para reponer el volumen sanguíneo circulante y/o vasopresores.

En pacientes con alteración del sistema nervioso autónomo periférico (por ejemplo, debido a traumatismo medular), los efectos hemodinámicos tras la administración del medicamento pueden ser más pronunciados y requerir cuidados especiales.

Tras la administración de una dosis de carga de dexmedetomidina, se ha observado un aumento transitorio de la presión arterial debido al efecto vasoconstrictor periférico; por tanto, no se recomienda la administración de una dosis de carga para sedación en unidades de terapia intensiva. El tratamiento de la hipertensión arterial generalmente no es necesario, sin embargo, debe considerarse la posibilidad de reducir la velocidad de infusión del medicamento.

La vasoconstricción local a concentraciones elevadas puede ser más significativa en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca o enfermedades cerebrovasculares graves; estos pacientes deben vigilarse cuidadosamente. En pacientes con signos de isquemia miocárdica o cerebral puede ser necesario reducir la dosis del medicamento o suspender su administración.

Debe tenerse precaución al administrar dexmedetomidina junto con anestesia espinal o epidural debido al posible aumento del riesgo de hipotensión y bradicardia.

Pacientes con alteración de la función hepática

Debe tenerse precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave, ya que la reducción del aclaramiento de dexmedetomidina puede aumentar el riesgo de reacciones adversas y sedación excesiva.

Pacientes con trastornos neurológicos

La experiencia con el uso de dexmedetomidina en estados neurológicos graves como traumatismo craneoencefálico y período posoperatorio tras cirugías neurológicas es limitada; por tanto, debe usarse con precaución en tales condiciones, especialmente si se requiere sedación profunda. Al elegir el tratamiento, debe tenerse en cuenta que la dexmedetomidina puede reducir el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.

Otras precauciones

Tras la interrupción repentina de agonistas de los receptores α2-adrenérgicos tras un uso prolongado, en raras ocasiones se ha producido síndrome de abstinencia. Esta posibilidad debe tenerse en cuenta si un paciente desarrolla agitación e hipertensión poco después de suspender la administración de dexmedetomidina.

La dexmedetomidina puede provocar hipertermia, que puede ser resistente a los métodos tradicionales de enfriamiento. Debe suspenderse la administración de dexmedetomidina si se desarrolla fiebre persistente de etiología desconocida. No se recomienda el uso de dexmedetomidina en pacientes con predisposición a hipertermia maligna.

Se han notificado casos de diabetes insípida relacionada con el tratamiento con dexmedetomidina. Si aparece poliuria, se recomienda suspender la administración de dexmedetomidina y comprobar los niveles de sodio en suero y la osmolaridad urinaria.

Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por 1 ml, es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia

Embarazo

No existen datos o son limitados sobre el uso de dexmedetomidina en mujeres embarazadas. En estudios en animales se ha observado toxicidad reproductiva. El medicamento no debe usarse durante el embarazo, a menos que el estado clínico de la mujer requiera tratamiento con dexmedetomidina.

Lactancia

La dexmedetomidina atraviesa la leche materna humana, pero su nivel será inferior al límite de detección 24 horas después de suspender la administración del medicamento. No puede descartarse el riesgo para el lactante. La decisión de suspender la lactancia o el tratamiento con dexmedetomidina debe tomarse considerando los beneficios de la lactancia para el niño y los beneficios del tratamiento con dexmedetomidina para la madre.

Fertilidad

En un estudio de fertilidad en ratas, la dexmedetomidina no afectó la función reproductiva de machos ni hembras. No existen datos sobre el efecto sobre la función reproductiva humana.

Capacidad para afectar a la velocidad de reacción al conducir o manejar maquinaria

Se recomienda a los pacientes abstenerse de conducir vehículos o realizar otras actividades peligrosas durante un período determinado tras la administración del medicamento para sedación procedimental.

Vía de administración y dosis

Sedación de pacientes adultos en unidades de anestesiología, reanimación y terapia intensiva (UCI), que requieran un nivel de sedación no más profundo que la despertar ante una estimulación verbal (corresponde al rango de 0 a –3 puntos en la escala de agitación-sedación de Richmond [escala RASS])

Solo para uso hospitalario. El medicamento Quanadex debe ser administrado por profesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes en condiciones de terapia intensiva.

Dosificación

Los pacientes ya intubados y que se encuentran en estado de sedación pueden pasar a Quanadex con una velocidad de infusión inicial de 0,7 mcg/kg/hora, que puede ajustarse gradualmente en el rango de dosis de 0,2–1,4 mcg/kg/hora para alcanzar el nivel deseado de sedación, dependiendo de la respuesta del paciente al medicamento. En pacientes debilitados, debe considerarse la conveniencia de utilizar la velocidad de infusión inicial más baja. La dexmedetomidina es un agente potente, por lo que la velocidad de administración se especifica por hora. Tras ajustar la dosis, puede tardar hasta una hora en alcanzar el nivel adecuado de sedación.

Dosificación máxima. No se debe exceder la dosis máxima de 1,4 mcg/kg/hora. Los pacientes que no logren alcanzar el nivel adecuado de sedación con la dosis máxima del medicamento deben pasar a un agente sedante alternativo.

No se recomienda el uso de una dosis de carga de dexmedetomidina para sedación, ya que se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos. Si es necesario, se puede utilizar propofol o midazolam hasta alcanzar el efecto clínico de la dexmedetomidina.

Duración del tratamiento.

No existe experiencia con el uso de Quanadex por más de 14 días. Cuando el medicamento se administre por más de 14 días, debe evaluarse regularmente el estado del paciente.

Sedación de pacientes no intubados antes y/o durante procedimientos diagnósticos o quirúrgicos que requieran sedación, es decir, sedación procedimental / sedación con conciencia conservada

El medicamento Quanadex debe ser administrado por profesionales con experiencia en la realización de sedación procedimental en pacientes, ya sea en quirófano o durante procedimientos diagnósticos.

Cuando se administre Quanadex para sedación con conciencia conservada, los pacientes deben estar constantemente supervisados por personal no involucrado en la realización del procedimiento diagnóstico o quirúrgico. Debe mantenerse una vigilancia continua para detectar signos tempranos de hipotensión, hipertensión, bradicardia, depresión respiratoria, obstrucción de las vías respiratorias, paro respiratorio, disnea y/o desaturación de oxígeno (véase la sección «Reacciones adversas»).

Debe garantizarse la disponibilidad inmediata de oxigenoterapia, que debe aplicarse de inmediato si hay indicación. La saturación de oxígeno en sangre debe monitorizarse mediante oximetría de pulso.

Quanadex debe administrarse como una infusión de carga seguida de una infusión de mantenimiento. Dependiendo del procedimiento, puede ser necesaria anestesia local o analgesia adicional para lograr el efecto clínico deseado. Se recomienda utilizar analgesia adicional o agentes sedantes (por ejemplo, opioides, midazolam, propofol) cuando se realicen procedimientos dolorosos o cuando se requiera una mayor profundidad de sedación. El periodo farmacocinético de semivida de distribución de la dexmedetomidina es de aproximadamente 6 minutos. Este parámetro debe considerarse junto con los efectos de otros medicamentos administrados para evaluar el tiempo necesario para alcanzar el efecto clínico deseado con Quanadex.

Inicio de la sedación procedimental

Infusión de carga de 1,0 mcg/kg durante 10 minutos. En procedimientos menos invasivos, como cirugías oftalmológicas, puede utilizarse una infusión de carga de 0,5 mcg/kg durante 10 minutos.

Mantenimiento de la sedación procedimental

La infusión de mantenimiento generalmente debe iniciarse entre 0,6–0,7 mcg/kg/hora y ajustarse titulando para alcanzar el efecto clínico deseado, en un rango de dosis de 0,2 a 1 mcg/kg/hora. La velocidad de la infusión de mantenimiento debe ajustarse hasta alcanzar el nivel objetivo de sedación.

Pacientes de edad avanzada.

En general, no se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada (véase la sección «Farmacocinética»). En estos pacientes existe un mayor riesgo de hipotensión arterial (véase la sección «Precauciones de uso»), aunque los datos limitados disponibles sobre sedación procedimental no indican una dependencia clara de la dosis.

Alteración de la función renal.

No se requiere ajuste de dosis habitualmente en pacientes con alteración de la función renal.

Alteración de la función hepática.

Quanadex se metaboliza en el hígado, por lo que debe administrarse con precaución en pacientes con alteración de la función hepática. Debe considerarse la conveniencia de utilizar una dosis de mantenimiento reducida (véanse las secciones «Precauciones de uso» y «Farmacocinética»).

Vía de administración

El medicamento debe administrarse únicamente como infusión intravenosa diluida, utilizando un dispositivo de infusión controlado.

Las ampollas están destinadas únicamente para uso individual en un solo paciente.

Preparación de la solución

Antes de la administración, Quanadex puede diluirse en solución glucosada al 5 %, solución de Ringer, manitol o solución de cloruro de sodio al 0,9 % para alcanzar la concentración deseada de 4 mcg/ml o 8 mcg/ml. A continuación se indican los volúmenes necesarios para preparar la solución de infusión con la concentración correspondiente.

Para alcanzar una concentración de 4 mcg/ml:

Para alcanzar una concentración de 8 µg/ml:

Después de la reconstitución, agitar suavemente la solución para asegurar una mezcla homogénea.

Antes de la administración, los medicamentos para uso parenteral deben inspeccionarse visualmente para detectar la presencia de partículas extrañas y cambios de color.

Quandex es compatible con las siguientes soluciones y medicamentos intravenosos: solución de lactato de Ringer, solución de glucosa al 5 %, solución de cloruro de sodio al 0,9 %, manitol al 20 %, sulfato de atropina, dopamina, noradrenalina, dobutamina, midazolam, sulfato de morfina, citrato de fentanilo y sustitutos del plasma.

Cualquier resto de medicamento o material utilizado debe eliminarse de acuerdo con los requisitos vigentes.

Niños

La seguridad y eficacia del medicamento Quandex en niños (de 0 a 18 años de edad) no han sido establecidas. Los datos sobre el uso en niños se proporcionan en las secciones «Propiedades farmacológicas» y «Reacciones adversas», pero no pueden darse recomendaciones sobre la dosificación.

Sobredosis

Síntomas

En estudios clínicos y en la experiencia poscomercialización se han notificado varios casos de sobredosis de dexmedetomidina. Las velocidades de infusión de dexmedetomidina notificadas en estos casos alcanzaron hasta 60 mcg/kg/h durante 36 minutos en un niño de 20 meses y 30 mcg/kg/h durante 15 minutos en un adulto, respectivamente. Las reacciones adversas más frecuentes notificadas en relación con la sobredosis incluyen bradicardia, hipotensión arterial, hipertensión arterial, sedación excesiva, depresión respiratoria y parada cardíaca.

Tratamiento

En casos de sobredosis con síntomas clínicos, se debe reducir o interrumpir la infusión del medicamento. Se esperan predominantemente efectos cardiovasculares, que deben tratarse según las indicaciones clínicas (ver sección «Precauciones de uso»). Con concentraciones elevadas, la hipertensión arterial puede ser más pronunciada que la hipotensión. En estudios clínicos, los casos de paro sinusal fueron transitorios o respondieron al tratamiento con atropina o glicopirrolato. En casos aislados de sobredosis grave que condujeron a parada cardíaca, fueron necesarias medidas de reanimación.

Reacciones adversas

Sedación de pacientes adultos en la unidad de cuidados intensivos

Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas con el uso de dexmedetomidina en la unidad de cuidados intensivos son hipotensión, hipertensión y bradicardia, que ocurren aproximadamente en el 25 %, 15 % y 13 % de los pacientes, respectivamente.

La hipotensión y la bradicardia también fueron las reacciones adversas graves más frecuentes asociadas con dexmedetomidina, que ocurrieron en el 1,7 % y 0,9 % de los pacientes aleatorizados en la UCI.

Sedación procedimental / sedación en estado de conciencia

Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas con el uso de dexmedetomidina en sedación procedimental se indican a continuación (los protocolos de los estudios de fase III incluían umbrales predefinidos para cambios en la presión arterial, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca considerados como efectos adversos):

• hipotensión (55 % en el grupo de dexmedetomidina frente al 30 % en el grupo placebo que recibía además midazolam y fentanilo);
• depresión respiratoria (38 % en el grupo de dexmedetomidina frente al 35 % en el grupo placebo que recibía además midazolam y fentanilo);
• bradicardia (14 % en el grupo de dexmedetomidina frente al 4 % en el grupo placebo que recibía además midazolam y fentanilo).

Las reacciones adversas que se enumeran a continuación se obtuvieron a partir de datos combinados de estudios clínicos en pacientes en la UCI. La frecuencia de aparición de reacciones adversas se clasifica según las siguientes categorías: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100, < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100); raras (≥ 1/10000, < 1/1000); muy raras (< 1/10000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Trastornos endocrinos

Frecuencia no conocida: diabetes insípida.

Trastornos del metabolismo y nutrición

Frecuentes: hiperglucemia, hipoglucemia.

Poco frecuentes: acidosis metabólica, hipoalbuminemia.

Trastornos psiquiátricos

Frecuentes: agitación.

Poco frecuentes: alucinaciones.

Trastornos cardíacos

Muy frecuentes: bradicardia^1,2.

Frecuentes: isquemia o infarto de miocardio, taquicardia.

Poco frecuentes: bloqueo auriculoventricular¹, disminución del gasto cardíaco, parada cardíaca¹.

Trastornos vasculares

Muy frecuentes: hipotensión^1,2, hipertensión^1,2.

Trastornos del aparato respiratorio, del tórax y del mediastino

Muy frecuentes: depresión respiratoria^2,3.

Poco frecuentes: disnea, apnea.

Trastornos gastrointestinales

Frecuentes: náuseas², vómitos, sequedad de boca².

Poco frecuentes: distensión abdominal.

Trastornos generales y alteraciones en el sitio de administración

Frecuentes: síndrome de abstinencia, hipertermia.

Poco frecuentes: ineficacia del medicamento, sed.

¹ Véase «Descripción de reacciones adversas individuales» a continuación.
² Esta reacción adversa también se observó en estudios de sedación procedimental.
³ Frecuencia «frecuente» en estudios realizados en condiciones de unidad de cuidados intensivos.

Descripción de reacciones adversas individuales

La hipotensión y bradicardia clínicamente significativas deben tratarse según lo indicado en la sección «Precauciones especiales de uso».

En voluntarios sanos relativamente, que no estaban en la unidad de cuidados intensivos, la administración del medicamento provocó en ocasiones la inactividad del nódulo sinusal o pausa sinusal. Los síntomas se resolvieron mediante elevación de las extremidades inferiores y administración de agentes anticolinérgicos como atropina o glicopirrolato. En casos aislados, la bradicardia progresó hacia episodios de asistolía en pacientes con antecedentes de bradicardia. También se han notificado casos de parada cardíaca, frecuentemente precedidos por bradicardia o bloqueo auriculoventricular.

La hipertensión arterial se asoció con la administración de la dosis de carga. Esta reacción puede reducirse evitando la dosis de carga, disminuyendo la velocidad de infusión o reduciendo la dosis de carga.

Pacientes pediátricos

Con duraciones de administración de hasta 24 horas en pacientes de 1 mes de edad en adelante, principalmente postoperatorios, hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, el medicamento mostró un perfil de seguridad similar al observado en adultos. Los datos en recién nacidos (nacidos entre las 28 y 44 semanas de gestación) son limitados, especialmente en lo referente al rango de dosis de mantenimiento ≤ 0,2 mcg/kg/h. En la literatura se ha descrito un caso de bradicardia hipotérmica en un recién nacido.

Notificación de reacciones adversas

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es de gran importancia. Permite un seguimiento continuo de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre todos los casos sospechosos de reacciones adversas y sobre la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua

Periodo de validez. 2 años.

Condiciones de almacenamiento

Conservar a temperatura no superior a 25 °C en el envase original. Mantener los viales en el estuche de cartón para protegerlos de la luz.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades

Este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos, excepto aquellos especificados en la sección «Instrucciones de uso y dosis».

Los estudios de compatibilidad han mostrado un potencial de adsorción de dexmedetomidina a ciertos tipos de caucho natural. Aunque dexmedetomidina actúa de forma dosificada, se recomienda el uso de componentes sintéticos o tapones de caucho natural recubiertos.

Envase. 2 ml por ampolla; 5 ampollas por envase blíster; 1 envase blíster por estuche de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante. S.A. «Yuria-Farm».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad. Ucrania, 18030, región de Cherkasy, ciudad de Cherkasy, calle Kozbirska, 108.

Tel.: (044)-281-01-01.