Norepinefrina-NovoPharm

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO NOREPINEFRINA-NOVOFARM (NOREPINEPHRINE-NOVOFARM)

Composición:

Principio activo: tartrato de noradrenalina (noradrenalina);

1 ml de concentrado contiene tartrato de noradrenalina (en forma de monohidrato) — 2,0 mg, lo que equivale a 1,0 mg de base de noradrenalina (noradrenalina);

Excipientes: cloruro de sodio, metabisulfito de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Concentrado para solución para perfusión.

Propiedades físico-químicas principales: líquido transparente, incoloro o ligeramente amarillento.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos que actúan sobre el sistema cardiovascular. Agentes cardiotónicos no glucósidos. Agentes adrenérgicos y dopaminérgicos.

Código ATC C01CA03.

Propiedades farmacodinámicas

Mecanismo de acción

La noradrenalina es un vasoconstrictor periférico (efecto alfa-adrenérgico) y un estimulante inotrópico de la actividad cardíaca y dilatador de las arterias coronarias (efecto beta-adrenérgico).

Los principales efectos farmacodinámicos de la noradrenalina son la vasoconstricción y la estimulación cardíaca. El gasto cardíaco generalmente no cambia, aunque puede estar disminuido, mientras que la resistencia periférica total aumenta. El aumento de la resistencia y de la presión provoca una actividad vagal refleja que reduce la frecuencia cardíaca y aumenta el volumen sistólico. El aumento del tono vascular disminuye el flujo sanguíneo hacia los órganos principales de la cavidad abdominal, así como hacia los músculos esqueléticos. El flujo sanguíneo coronario aumenta considerablemente debido a efectos indirectos de la estimulación alfa. Tras la administración intravenosa, la respuesta presora aparece rápidamente y alcanza un estado de equilibrio en 5 minutos. La acción farmacológica de la noradrenalina finaliza principalmente por captación y metabolismo en las terminaciones nerviosas simpáticas. El efecto vasopresor cesa entre 1 y 2 minutos después de interrumpir la infusión.

Farmacocinética

Absorción

La noradrenalina se inactiva rápidamente en el tracto gastrointestinal tras la administración oral.

Tras iniciar la infusión intravenosa, se alcanza la concentración de equilibrio en plasma en aproximadamente 5 minutos.

Distribución

La unión de la noradrenalina a las proteínas plasmáticas es de aproximadamente el 25 %. La noradrenalina se une principalmente a la albúmina plasmática y, en menor grado, al prealbúmina y al alfa-1-glicoproteína ácida. El volumen de distribución es de 8,8 l. La noradrenalina se localiza principalmente en el tejido nervioso simpático. Pasa a través de la placenta, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica.

Metabolismo

El período medio de semivida de la noradrenalina es de aproximadamente 2,4 minutos. El aclaramiento metabólico medio es de 3,1 l/min.

La noradrenalina se metaboliza en el hígado y otros tejidos mediante reacciones combinadas que involucran las enzimas catecol-O-metiltransferasa (COMT) y monoaminooxidasa (MAO). Los principales metabolitos son la normetanefrina y el ácido 3-metoxi-4-hidroximandelico (ácido vanililmandélico), ambos inactivos. Otros metabolitos inactivos son el 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol, el 3,4-dihidroxifenilglicol y el 3,4-dihidroxifenilglicol.

Eliminación

Los metabolitos de la noradrenalina se excretan por orina principalmente en forma de conjugados sulfato y, en menor medida, como conjugados glucurónidos. Solo se excreta una pequeña cantidad de noradrenalina sin cambios.

Características clínicas

Indicaciones. Este medicamento está indicado en adultos para la recuperación de urgencia de la presión arterial en casos de hipotensión aguda.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes.

Hipotensión arterial causada por disminución del volumen sanguíneo circulante (hipovolemia).

Uso concomitante con anestésicos que contienen ciclopropano y halotano. Véase interacción en la sección «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos». La administración de aminas presoras durante anestesia con ciclopropano o halotano puede provocar alteraciones graves del ritmo cardíaco. Debido al aumento del riesgo de fibrilación ventricular, la noradrenalina debe administrarse con precaución a pacientes que reciben estos medicamentos o cualquier otro fármaco que aumente la sensibilidad cardíaca, o en quienes se presente hipoxia profunda o hipercapnia.

Debe evitarse la administración en venas de las extremidades inferiores en pacientes de edad avanzada y en pacientes con enfermedades oclusivas por posible vasoconstricción (véase la sección «Precauciones de uso»).

Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos

Inhibidores de la MAO

La administración concomitante de noradrenalina con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) u otros fármacos que inhiben la MAO (por ejemplo, linezolid) puede provocar hipertensión grave y prolongada.

La noradrenalina debe administrarse con especial precaución a pacientes que reciben inhibidores de la MAO o que hayan finalizado dicho tratamiento en las últimas 14 días. Si no es posible evitar la administración de noradrenalina en pacientes que recientemente han recibido inhibidores de la MAO y en quienes aún no se ha recuperado suficientemente la actividad de la MAO, debe vigilarse cuidadosamente la aparición de hipertensión.

Antidepresivos tricíclicos

La administración concomitante de noradrenalina con antidepresivos tricíclicos (incluyendo amitriptilina, nortriptilina, protriptilina, clomipramina, desipramina e imipramina) puede provocar hipertensión grave y prolongada. Si no es posible evitar la administración de noradrenalina, debe vigilarse la aparición de hipertensión en los pacientes.

Agentes antidiabéticos

La noradrenalina puede reducir la sensibilidad a la insulina y elevar el nivel de glucosa en sangre. Es necesario controlar los niveles de glucosa y considerar la posibilidad de ajustar la dosis de los agentes antidiabéticos.

Anestésicos halogenados

La administración concomitante con anestésicos halogenados (por ejemplo, ciclopropano, halotano, cloroformo, desflurano, enflurano, isoflurano y sevoflurano) puede provocar arritmias cardíacas graves. Se debe realizar monitorización del ritmo cardíaco en pacientes que reciben simultáneamente anestésicos halogenados.

Debido al riesgo de aumento de la fibrilación ventricular, la noradrenalina debe administrarse con precaución a pacientes que reciben sensibilizadores cardíacos o que presenten hipoxia profunda o hipercapnia.

Los efectos de la noradrenalina pueden potenciarse con guanetidina, reserpina, metildopa o antidepresivos tricíclicos.

La administración concomitante de propofol y noradrenalina puede provocar el síndrome de infusión de propofol (PRIS).

Se requiere precaución al administrar noradrenalina junto con bloqueadores alfa y beta-adrenérgicos, ya que esto puede provocar hipertensión severa.

Debido al riesgo de potenciación de los efectos cardíacos, debe administrarse con precaución la noradrenalina junto con los siguientes fármacos: hormonas tiroideas, glucósidos cardíacos y agentes antiarrítmicos.

Los alcaloides del cornezuelo del centeno o la oxitocina pueden potenciar los efectos vasopresores y vasoconstrictores.

Este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos, excepto los indicados en la sección «Vía de administración y dosis».

Características de uso

Advertencias

No se debe administrar el medicamento sin diluir (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»).

La noradrenalina debe ser administrada únicamente por personal médico familiarizado con sus características de uso.

No se debe administrar noradrenalina a pacientes que padezcan hipotensión debida a déficit de volumen sanguíneo. La noradrenalina debe usarse únicamente junto con una adecuada corrección del volumen circulante.

Durante la administración por infusión de noradrenalina, es necesario controlar frecuentemente la presión arterial y la velocidad de infusión para evitar la hipertensión arterial.

Los medicamentos administrados por vía parenteral deben siempre inspeccionarse visualmente; no deben usarse si se observan partículas o si el color es diferente al normal.

Precauciones

Los pacientes que reciben noradrenalina deben estar bajo observación cuidadosa para detectar precozmente síntomas de isquemia de extremidades provocada por vasopresores y tomar las medidas adecuadas (por ejemplo, elevar la extremidad, inmovilizarla, calentar la extremidad afectada con un dispositivo especial, usar vasodilatadores) para prevenir el progreso de la lesión y minimizar los riesgos asociados con la necrosis de extremidades.

Debe prestarse atención a la hipovolemia antes de iniciar el tratamiento con noradrenalina. Si el paciente no responde al tratamiento, se debe sospechar hipovolemia oculta. La administración de noradrenalina a pacientes con hipotensión debida a hipovolemia puede provocar una vasoconstricción periférica y visceral grave, disminución de la perfusión renal, reducción de la diuresis, hipoxia tisular, acidosis láctica y disminución del flujo sanguíneo sistémico, a pesar de una presión arterial «normal». La hipovolemia debe corregirse antes de iniciar la noradrenalina.

Debe tenerse especial precaución en pacientes con trombosis de arterias coronarias, mesentéricas o periféricas, ya que la noradrenalina puede agravar la isquemia y extender el área de infarto, excepto cuando, según el criterio del médico, su administración sea necesaria para salvar la vida. Debe tenerse precaución similar en pacientes con hipotensión tras infarto de miocardio, pacientes con angina de pecho, especialmente angina variante de Prinzmetal, diabetes, hipertensión o hipertiroidismo.

En pacientes con enfermedad vascular oclusiva o trombótica, así como en aquellos que han recibido infusiones prolongadas o en dosis altas de noradrenalina, se ha descrito la aparición de gangrena de extremidades; por tanto, es necesario vigilar cambios en la piel de las extremidades en pacientes susceptibles. Debe evitarse la administración en venas de las piernas en personas de edad avanzada o en pacientes con enfermedades vasculares oclusivas de las piernas.

Riesgo de extravasación

La extravasación del medicamento (fuga fuera del vaso hacia los tejidos circundantes) puede provocar necrosis y desprendimiento de los tejidos que rodean la vena utilizada para la infusión. Para reducir el riesgo de extravasación, la noradrenalina debe administrarse en una vena grande y debe controlarse frecuentemente el sitio de administración para verificar el flujo libre y ausencia de signos de extravasación.

Tratamiento de emergencia de la extravasación

Para prevenir el desprendimiento y la necrosis en los sitios donde se produjo extravasación, debe infiltrarse lo antes posible la zona isquémica mediante una jeringa con una aguja fina subcutánea, añadiendo 5–10 mg de fenotolamina mesilato a 10–15 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 %. El bloqueo simpático con fenotolamina provoca cambios hiperémicos locales inmediatos y evidentes si la infiltración se realiza dentro de las 12 horas. La fenotolamina debe administrarse tan rápidamente como sea posible tras detectar la extravasación y suspender la infusión.

Hipotensión tras la interrupción repentina de la infusión

La infusión de noradrenalina debe suspenderse gradualmente, reduciendo la velocidad de flujo y aumentando simultáneamente el volumen sanguíneo mediante líquidos intravenosos, ya que la interrupción repentina de la administración puede provocar una caída catastrófica de la presión arterial.

Arritmias cardíacas

La noradrenalina aumenta las concentraciones intracelulares de calcio y puede provocar arritmias, especialmente en pacientes con signos de hipoxia marcada o hipercapnia. Por tanto, debe realizarse un monitoreo cardiológico continuo en pacientes con arritmias.

Reacciones alérgicas

El medicamento contiene metabisulfito de sodio, que puede provocar reacciones de hipersensibilidad, incluyendo síntomas de anafilaxia y ataques asmáticos de diversa gravedad, especialmente en pacientes con asma bronquial. La prevalencia general de sensibilidad a los sulfitos en la población no se conoce.

Este medicamento contiene sodio, lo cual debe tenerse en cuenta si el paciente sigue una dieta controlada en sal.

1 ml de concentrado para preparar solución para infusión contiene 3,3 mg de sodio, equivalente a 0,14 mmol de sodio.

1 frasco (4 ml de medicamento) contiene 13,2 mg de sodio, equivalente a 0,57 mmol de sodio.

Pacientes de edad avanzada

Las personas de edad avanzada pueden ser especialmente sensibles al efecto de la noradrenalina debido a una mayor frecuencia de alteraciones en la función hepática, renal o cardíaca, enfermedades concomitantes o tratamiento farmacológico adicional. Debe evitarse la administración de noradrenalina en venas de las piernas en pacientes de edad avanzada.

Pacientes pediátricos

No se ha establecido la seguridad y eficacia del uso de noradrenalina en niños menores de 18 años.

Uso durante el embarazo o la lactancia

Embarazo

La noradrenalina puede afectar negativamente el flujo sanguíneo placentario y provocar bradicardia fetal. El medicamento también puede afectar las contracciones uterinas en mujeres embarazadas y provocar asfixia fetal en las últimas etapas del embarazo. Por tanto, debe evaluarse cuidadosamente si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el feto.

La hipotensión asociada con shock séptico, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular son situaciones médicas de emergencia durante el embarazo que pueden ser mortales si no se tratan. Retrasar el tratamiento de mujeres embarazadas con hipotensión asociada con shock séptico, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular puede aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad para la madre y el feto. Por lo tanto, no debe suspenderse un tratamiento vital para una mujer embarazada por temor al posible efecto de la noradrenalina sobre el feto.

Lactancia

No existen datos sobre el uso de noradrenalina durante la lactancia.

Fertilidad

No se han realizado estudios para determinar el efecto de la noradrenalina sobre la fertilidad.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria

No existen datos. Por tanto, no se recomienda conducir vehículos ni trabajar con maquinaria.

Vía de administración y dosis

Vía de administración

El medicamento debe administrarse por vía intravenosa después de su dilución.

La solución diluida de noradrenalina debe administrarse mediante catéter venoso central. La velocidad de infusión debe controlarse mediante bomba de jeringa, bomba de infusión o contador de gotas.

Dilución del medicamento

No utilice la solución del medicamento si presenta un color rosa o más oscuro que amarillo pálido, o si contiene un precipitado.

Añada 2 ml del concentrado a 48 ml de solución de glucosa al 5 % (o cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %) con solución de glucosa 50 mg/ml (5 %)) para administración mediante bomba de infusión con jeringa, o añada 20 ml del concentrado a 480 ml de solución de glucosa al 5 % (o cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %) con solución de glucosa 50 mg/ml (5 %)) para administración por goteo.

En ambos casos, la concentración final de la solución para infusión es de 80 mg/l de tartrato de noradrenalina, lo que equivale a 40 mg/l de noradrenalina base.

No se recomienda utilizar únicamente solución salina fisiológica (cloruro sódico) para la dilución. El uso de solución de glucosa reduce significativamente la pérdida de actividad del medicamento debida a su oxidación.

El frasco del medicamento está diseñado para uso único. Los restos no utilizados del concentrado o de la solución medicamentosa diluida deben eliminarse de acuerdo con los requisitos vigentes.

Dosificación

Pacientes adultos

La velocidad inicial de infusión (administración intravenosa) en un paciente con un peso corporal de 70 kg debe ser de entre 10 ml/h y 20 ml/h (de 0,16 ml/min a 0,33 ml/min). Esto equivale a entre 0,4 mg/h y 0,8 mg/h de noradrenalina base (entre 0,8 mg/h y 1,6 mg/h de tartrato de noradrenalina).

Dependiendo de la situación clínica, puede comenzarse con una velocidad de infusión inicial más baja: 5 ml/h (0,08 ml/min), lo que equivale a 0,2 mg/h de noradrenalina base (0,4 mg/h de tartrato de noradrenalina).

Ajuste de la dosis

Inmediatamente después del inicio de la infusión de noradrenalina, la dosis debe titrarse en incrementos de 0,05–0,1 mcg/kg/min de noradrenalina base, según la respuesta presora observada. Existe una gran variabilidad individual en la dosis necesaria para alcanzar y mantener una presión arterial normal en los pacientes. El objetivo principal consiste en establecer una presión arterial sistólica baja dentro de lo normal (100–120 mm Hg) o alcanzar una presión arterial media adecuada (superior a 65–80 mm Hg, según el estado del paciente).

Tabla 1

Titulación de la dosis de la solución de noradrenalina para infusión

Se pueden utilizar otras diluciones distintas de 40 mg/l de noradrenalina base (o 80 mg/l de tartrato de noradrenalina), pero antes de iniciar la infusión se debe verificar cuidadosamente el cálculo de la dosificación y la velocidad de administración.

Duración del tratamiento y monitorización

El tratamiento con noradrenalina debe continuar hasta que, sin terapia, se mantengan adecuadamente la presión arterial y la perfusión tisular. Durante todo el período de uso de noradrenalina, el paciente debe ser cuidadosamente vigilado y se deben controlar regularmente los valores de la presión arterial.

Interrupción del tratamiento

La administración del medicamento debe reducirse gradualmente, ya que la suspensión brusca de la noradrenalina puede provocar el desarrollo de hipotensión arterial aguda.

Pacientes de edad avanzada

Los pacientes de edad avanzada pueden ser especialmente sensibles al efecto de la noradrenalina.

Pacientes con alteración de la función renal o hepática

No existe experiencia en el tratamiento de pacientes con alteraciones de la función renal o hepática.

Niños

No se recomienda el uso del medicamento en niños. No hay datos sobre la seguridad y eficacia del uso de noradrenalina en niños menores de 18 años.

Sobredosis

La sobredosis puede provocar cefalea, hipertensión grave, bradicardia refleja, aumento significativo de la resistencia periférica y disminución del gasto cardíaco. Estos síntomas pueden ir acompañados de fuerte cefalea, hemorragia cerebral, fotofobia, dolor en el pecho, palidez, fiebre, sudoración intensa, edema pulmonar y vómitos.

En caso de sobredosis, se debe interrumpir el tratamiento y comenzar una terapia correctora adecuada.

Reacciones adversas

En la tabla 2 se indican las reacciones adversas observadas con el uso de noradrenalina. Los datos se recopilaron a partir de notificaciones espontáneas, por lo que la frecuencia de las reacciones adversas indicadas es desconocida (no es posible estimarla con los datos disponibles).

Tabla 2

Reacciones adversas de la noradrenalina según notificaciones espontáneas

1 Isquemia como resultado de un potente efecto vasoconstrictor e hipoxia tisular.

Con el uso prolongado de vasopresores (fármacos vasoconstrictores) para mantener la presión arterial en ausencia de recuperación del volumen sanguíneo circulante, pueden presentarse los siguientes síntomas:

• fuerte vasoconstricción periférica y visceral;
• disminución del flujo sanguíneo renal;
• reducción de la diuresis;
• hipoxia (insuficiencia de oxígeno);
• aumento de los niveles séricos de lactato.

En caso de hipersensibilidad (reacción alérgica) o sobredosis, pueden aparecer con mayor frecuencia los siguientes síntomas: hipertensión arterial, fotofobia, dolor retroesternal, dolor en la garganta, palidez, sudoración intensa y vómitos.

El efecto vasopresor (que surge como resultado de la acción adrenérgica sobre los vasos sanguíneos) puede reducirse mediante la administración conjunta de un bloqueador alfa (metilsulfato de fentolamina), mientras que la administración de un bloqueador beta (propranolol) puede provocar una disminución del efecto estimulante del fármaco sobre el corazón y un aumento del efecto presor (debido a la menor dilatación de las arteriolas), que ocurre como resultado de la estimulación beta-1-adrenérgica.

La administración prolongada de cualquier vasopresor potente puede provocar una disminución del volumen plasmático, que debe corregirse constantemente mediante una terapia sustitutiva adecuada de líquidos y electrolitos. Si no se corrige el volumen plasmático, puede reaparecer la hipotensión arterial cuando se interrumpe la administración de noradrenalina, o bien la presión arterial puede mantenerse con el riesgo de una intensa vasoconstricción periférica y visceral, con consiguiente reducción del flujo sanguíneo.

Puede producirse hipertensión, que puede asociarse con bradicardia, así como cefalea e isquemia periférica, incluyendo la gangrena de las extremidades.

Las arritmias cardíacas pueden aparecer con la administración de noradrenalina junto con agentes sensibilizantes cardíacos, sobre todo en pacientes con hipoxia o hipercapnia. La noradrenalina debe administrarse únicamente junto con una adecuada compensación del volumen sanguíneo. La administración prolongada puede provocar una disminución del volumen plasmático. Durante la administración de noradrenalina, se debe controlar frecuentemente la presión arterial y el flujo, para evitar la hipertensión, que puede asociarse con bradicardia, así como cefalea e isquemia periférica, incluyendo la gangrena. La extravasación puede provocar necrosis tisular local.

Se requiere especial precaución en pacientes con insuficiencia hepática, disfunción renal grave, enfermedades isquémicas del corazón y aumento de la presión intracraneal. La sobredosis o dosis normales en personas hipersensibles (por ejemplo, pacientes con hipertiroidismo) pueden provocar una fuerte hipertensión acompañada de intensa cefalea, fotofobia, dolor punzante en el tórax, palidez, sudoración profusa y vómitos. La hipertensión puede provocar, con el tiempo, edema agudo de pulmón, arritmias o paro cardíaco.

Notificación de reacciones adversas

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite realizar un seguimiento continuo de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar de todos los casos sospechosos de reacciones adversas y de falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua

Período de validez. 2 años.

No utilizar después de la fecha de caducidad.

Período de validez tras la apertura del frasco

Después de abrir el frasco, la solución diluida debe prepararse inmediatamente.

Período de validez tras la dilución

Se ha demostrado la estabilidad química y física del medicamento cuando se diluye hasta 40 mg/L de noradrenalina en solución glucosada al 5 % o en solución de cloruro sódico 9 mg/mL (0,9 %) con solución de glucosa 50 mg/mL (5 %), y se almacena durante 24 horas a temperatura ambiente (de 20 °C a 25 °C) en un lugar protegido de la luz o a una temperatura de 2–8 °C.

Desde el punto de vista microbiológico, el medicamento diluido debe utilizarse inmediatamente. Si la solución no se utiliza inmediatamente, la responsabilidad sobre la duración y las condiciones de almacenamiento recae exclusivamente en el usuario.

Condiciones de almacenamiento

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C. Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades

Este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos, excepto los indicados en la sección «Instrucciones de uso y dosis».

Según se ha informado, las soluciones para perfusión que contienen tartrato de noradrenalina son incompatibles con las siguientes sustancias: sales de hierro, álcalis y agentes oxidantes, barbitúricos, clorfeniramina, clorotiazida, nitrofurantoína, novobiocina, fenitoína, bicarbonato sódico, yoduro sódico, estreptomicina, sulfaduazol y sulfadiazolina.

La sangre entera o el plasma, si están indicados para aumentar el volumen sanguíneo, deben administrarse por separado.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Envase. 4 ml en frasco; 5 frascos en envase blíster; 2 envases blíster en caja.

Fabricante. Sociedad con responsabilidad limitada "Novofarm-Biosintez".

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad. Ucrania, 11700, región de Zhytomyr, distrito de Zvyahel, ciudad de Zvyahel, calle Zhytomyrska, 38.