Mirodекс

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO MIRODEX

Composición:

principio activo: clorhidrato de dexmedetomidina;

1 ml contiene clorhidrato de dexmedetomidina 118 µg, equivalente a 100 µg de dexmedetomidina;

excipientes: cloruro de sodio, agua para preparaciones inyectables.

Forma farmacéutica. Concentrado para solución para perfusión.

Características físico-químicas principales: solución transparente e incolora.

Grupo farmacoterapéutico

Psicolépticos. Otros anestésicos y sedantes.

Código ATC N05CM18.

Propiedades farmacológicas

Farmacodinámica

La dexmedetomidina es un agonista altamente selectivo de los receptores alfa-2 con un amplio espectro de propiedades farmacológicas. Tiene un fuerte efecto simpaticolítico debido a la reducción de la liberación de noradrenalina desde las terminaciones nerviosas simpáticas. Los efectos sedantes se deben a la disminución de la excitación del locus coeruleus, el principal núcleo noradrenérgico ubicado en el tronco encefálico. Debido a su acción en esta área, la dexmedetomidina produce un efecto sedante (similar al sueño natural sin movimientos oculares rápidos), permitiendo al paciente mantenerse en un estado de vigilia y alerta. La dexmedetomidina tiene efectos anestésicos y analgésicos moderados; se ha demostrado el efecto analgésico en pacientes con dolor crónico en la región lumbar. El efecto sobre el sistema cardiovascular depende de la dosis; con velocidades de infusión más bajas predomina la acción central, lo que conduce a una disminución de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. Con dosis más altas predominan los efectos vasoconstrictores periféricos, lo que provoca un aumento de la resistencia vascular sistémica y de la presión arterial, mientras que el efecto bradicárdico se vuelve más pronunciado. La dexmedetomidina prácticamente no ejerce efecto depresor sobre el sistema respiratorio.

Sedación en entornos hospitalarios (en unidades de cuidados intensivos, anestesiología y reanimación)

Según datos de la literatura, la evidencia de eficacia en la población pediátrica se obtuvo en un estudio controlado con placebo en la UCI, en una gran población posoperatoria de entre 1 mes y ≤ 17 años de edad. Aproximadamente el 50 % de los pacientes que recibieron dexmedetomidina no requirieron adición de midazolam durante el período de tratamiento, que duró en promedio 20,3 horas y no excedió las 24 horas. No hay datos disponibles sobre tratamientos de duración superior a 24 horas. Los datos en recién nacidos (28–44 semanas de gestación) son limitados y se refieren al uso de dosis bajas (≤ 0,2 mcg/kg/h). Los recién nacidos pueden ser especialmente sensibles a los efectos bradicárdicos de Miradex en condiciones de hipotermia y cuando el ritmo cardíaco depende del gasto cardíaco.

Sedación procedimental

La seguridad y eficacia de la dexmedetomidina para la sedación de pacientes no intubados antes y/o durante procedimientos quirúrgicos y diagnósticos se evaluó en dos estudios clínicos aleatorizados, multicéntricos, doble ciego y controlados con placebo.

Según datos de la literatura, en el estudio 1 se aleatorizaron pacientes sometidos a procedimientos o cirugías programadas bajo anestesia controlada y anestesia local/regional para recibir una infusión de carga de dexmedetomidina de 1 mcg/kg (n = 129) o 0,5 mcg/kg (n = 134) o placebo (solución fisiológica; n = 63) durante 10 minutos, seguida de una infusión de mantenimiento iniciada a una dosis de 0,6 mcg/kg/h.

La dosis de infusión de mantenimiento del medicamento en estudio se tituló desde 0,2 mcg/kg/h hasta 1 mcg/kg/h. La proporción de pacientes que alcanzaron el nivel objetivo de sedación (≤ 4 en la escala de evaluación de actividad y sedación) sin necesidad de administración de dosis de rescate de midazolam fue del 54 % en el grupo de dexmedetomidina a 1 mcg/kg y del 40 % en el grupo de dexmedetomidina a 0,5 mcg/kg, en comparación con el 3 % en el grupo placebo. La diferencia de riesgo en la cantidad de pacientes aleatorizados al grupo de dexmedetomidina en dosis de 1 mcg/kg y 0,5 mcg/kg que no requirieron terapia de rescate con midazolam fue del 48 % (IC 95 %: 37–57 %) y del 40 % (IC 95 %: 28–48 %), respectivamente, en comparación con placebo. La mediana (rango) de la dosis de rescate de midazolam fue de 1,5 (0,5–7,0) mg en el grupo de dexmedetomidina 1,0 mcg/kg, 2,0 (0,5–8,0) mg en el grupo de dexmedetomidina 0,5 mcg/kg y 4,0 (0,5–14,0) mg en el grupo placebo. La diferencia media en la dosis de rescate de midazolam en los grupos de dexmedetomidina 1 mcg/kg y 0,5 mcg/kg en comparación con placebo fue de -3,1 mg (IC 95 %: -3,8 – -2,5) y -2,7 mg (IC 95 %: -3,3 – -2,1), respectivamente, a favor de la dexmedetomidina. El tiempo medio hasta la administración de la primera dosis de rescate fue de 114 minutos en el grupo de dexmedetomidina 1,0 mcg/kg, 40 minutos en el grupo de dexmedetomidina 0,5 mcg/kg y 20 minutos en el grupo placebo.

Según datos de la literatura, en el estudio 2 se aleatorizaron pacientes que debían someterse a intubación traqueal con fibroscopio bajo anestesia local y en estado de conciencia para recibir una infusión de carga de dexmedetomidina a una dosis de 1 mcg/kg (n = 55) o placebo (solución fisiológica) (n = 50) durante 10 minutos, seguida de una infusión de mantenimiento fija a 0,7 mcg/kg/h. Para mantener un nivel > 2 en la escala de sedación de Ramsay, el 53 % de los pacientes que recibieron dexmedetomidina no requirieron terapia de rescate con midazolam, en comparación con el 14 % de los pacientes en el grupo placebo. La diferencia de riesgo en la cantidad de pacientes aleatorizados al grupo de dexmedetomidina que no requirieron terapia de rescate con midazolam fue del 43 % (IC 95 %: 23–57 %) en comparación con placebo. La dosis media de rescate de midazolam fue de 1,1 mg en el grupo de dexmedetomidina y de 2,8 mg en el grupo placebo. La diferencia media en la dosis de rescate de midazolam fue de -1,8 mg (IC 95 %: -2,7 – -0,86) a favor de la dexmedetomidina.

Farmacocinética

La farmacocinética de la dexmedetomidina se evaluó tras la administración intravenosa breve en voluntarios sanos y tras infusión prolongada en pacientes en unidades de cuidados intensivos. Según datos de la literatura, la dexmedetomidina muestra un modelo de distribución bicompartimental. En voluntarios sanos, presenta una fase de distribución rápida con un periodo de semidistribución central estimado (t1/2α) de aproximadamente 6 minutos. El periodo de semivida terminal estimado (t1/2) es de aproximadamente 2,1 (±0,43) horas, y el volumen de distribución en equilibrio estimado (Vss) es de aproximadamente 91 (±25,5) litros. El aclaramiento plasmático estimado (Cl) es de aproximadamente 39 (±9,9) L/h. El peso corporal medio asociado con estas estimaciones de Vss y Cl fue de 69 kg. La farmacocinética plasmática de la dexmedetomidina es similar en pacientes de cuidados intensivos tras infusiones de > 24 horas. Los parámetros farmacocinéticos estimados son: t1/2 de aproximadamente 1,5 horas, Vss de aproximadamente 93 litros y Cl de aproximadamente 43 L/h. La farmacocinética de la dexmedetomidina es lineal en el rango de dosis de 0,2–1,4 mcg/kg/h, y no se acumula con tratamientos de hasta 14 días de duración. La dexmedetomidina se une a las proteínas plasmáticas en un 94 %. La unión a proteínas plasmáticas es constante en el rango de concentración de 0,85–85 ng/mL. La dexmedetomidina se une a la albúmina sérica humana y al glucoproteína ácida alfa-1, siendo la albúmina sérica la principal proteína de unión en el plasma sanguíneo.

La dexmedetomidina se metaboliza ampliamente en el hígado. Existen tres tipos de reacciones metabólicas iniciales: glucuronidación directa N-, metilación directa N- y oxidación catalizada por el citocromo P450. Los metabolitos de la dexmedetomidina que circulan en mayor cantidad son dos N-glucurónidos isómeros, uno formado por oxidación del anillo de imidazol y el otro producto de procesos secuenciales: metilación N-, hidroxilación del grupo metilo y glucuronidación O-. Los datos disponibles indican que la formación de metabolitos oxidados está mediada por isoformas del CYP (CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 y CYP2C19). Estos metabolitos tienen actividad farmacológica insignificante.

Tras la administración intravenosa de dexmedetomidina radiomarcada, en nueve días se detectó en promedio el 95 % de la radiactividad en la orina y el 4 % en las heces. Los principales metabolitos en orina son dos N-glucurónidos isómeros, que juntos representan aproximadamente el 34 % de la dosis, y el O-glucurónido N-metilado, que representa el 14,51 % de la dosis. Los metabolitos secundarios de ácido carbónico, 3-hidroxi y metabolitos O-glucurónidos representan individualmente entre 1,11 y 7,66 % de la dosis. Menos del 1 % de la sustancia activa sin cambios se detectó en la orina. Aproximadamente el 28 % de los metabolitos detectados en la orina son metabolitos polares no identificados.

No se observó diferencia farmacocinética significativa según el sexo o la edad del paciente.

La unión de la dexmedetomidina a las proteínas plasmáticas es menor en personas con disfunción hepática en comparación con voluntarios sanos. El porcentaje medio de dexmedetomidina no unida en plasma fue del 8,5 % en voluntarios sanos y del 17,9 % en pacientes con insuficiencia hepática grave. Los sujetos con diferentes grados de disfunción hepática (clase A, B o C según la escala Child-Pugh) tuvieron un aclaramiento hepático reducido de dexmedetomidina y un periodo de semivida plasmática (t1/2) prolongado. El valor medio del aclaramiento en pacientes con disfunción hepática leve, moderada y grave fue del 74 %, 64 % y 53 %, respectivamente, del observado en voluntarios sanos. El t1/2 medio en pacientes con disfunción hepática leve, moderada y grave se prolongó hasta 3,9, 5,4 y 7,4 horas, respectivamente. Aunque la dexmedetomidina se administra según el efecto deseado, puede ser necesario considerar la conveniencia de reducir la dosis inicial/mantenida en pacientes con disfunción hepática, dependiendo del grado de afectación y la respuesta clínica.

La farmacocinética de la dexmedetomidina en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 mL/min) no se modifica.

Los datos sobre el uso en niños, desde recién nacidos (nacidos entre las 28 y 44 semanas de gestación) hasta 17 años, son limitados. El periodo de semivida de la dexmedetomidina en niños (de 1 mes a 17 años) probablemente es comparable al de los adultos, pero es mayor en recién nacidos (nacidos entre las 28 y 44 semanas de gestación), disminuyendo con la edad. En los grupos de edad de 1 mes a 6 años, el aclaramiento plasmático corregido por peso corporal es más alto, pero disminuye con la edad. Debido a la inmadurez, en recién nacidos (menores de 1 mes) el aclaramiento plasmático puede ser más bajo (0,9 L/h/kg) que en grupos de edad más avanzada.

Características clínicas

Indicaciones

Para la sedación en condiciones hospitalarias (en unidades de cuidados intensivos, anestesiología y reanimación) de pacientes que requieren un nivel de sedación no más profundo que la capacidad de despertar ante una estimulación verbal.

Para la sedación de pacientes durante procedimientos diagnósticos o quirúrgicos que requieran sedación/prosedación.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al dexmedetomidino o a cualquiera de los excipientes del medicamento.

Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (en ausencia de marcapasos artificial).

Hipotensión arterial no controlada.

Patología cerebrovascular aguda.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones

Los estudios sobre interacciones con otros medicamentos se han realizado únicamente en pacientes adultos.

La administración concomitante de dexmedetomidino con anestésicos, agentes sedantes, hipnóticos y opioides puede potenciar sus efectos, tales como sedación, anestesia y efectos cardiorespiratorios. Esta suposición ha sido confirmada en estudios con isoflurano, propofol, alfentanilo y midazolam.

No se han observado interacciones farmacocinéticas entre el dexmedetomidino y el isoflurano, el propofol, el alfentanilo y la midazolam. Sin embargo, debido a las posibles interacciones farmacodinámicas, cuando se administren conjuntamente estos fármacos con dexmedetomidino, puede ser necesario reducir la dosis de dexmedetomidino o del anestésico, sedante, hipnótico u opioide concomitante.

En estudios realizados con microsomas hepáticos humanos, se evaluó la capacidad del dexmedetomidino para inhibir las isoformas del CYP, en particular la CYP2B6. Según estudios in vitro, existe una posible interacción in vivo entre el dexmedetomidino y los sustratos que se metabolizan principalmente mediante la CYP2B6.

Se ha observado in vitro la inducción por dexmedetomidino de las isoformas CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 y CYP3A4, por lo que no puede descartarse la posibilidad de dicha interacción in vivo.

Debe tenerse en cuenta la posibilidad de potenciación de los efectos hipotensores y bradicárdicos en pacientes que reciben otros medicamentos que producen tales efectos, por ejemplo, los betabloqueantes (aunque los efectos adicionales observados en un estudio de interacción con esmolol fueron moderados).

Características de uso

Mirodexam está indicado para su uso en condiciones hospitalarias (en unidades de cuidados intensivos, anestesiología y reanimación), salas de operaciones y durante la realización de procedimientos diagnósticos; no se recomienda su uso en otras condiciones.

Durante la infusión de Mirodexam, debe mantenerse un control continuo de la función cardíaca en todos los pacientes. En pacientes que no han sido intubados, debe controlarse la función respiratoria debido al riesgo de depresión respiratoria y, en algunos casos, al desarrollo de apnea.

El tiempo de recuperación tras la administración de dexmedetomidina es de aproximadamente 1 hora. Cuando se utiliza en condiciones ambulatorias, el control cuidadoso debe continuar durante al menos 1 hora (o más tiempo, según el estado del paciente); la supervisión médica debe continuar durante una hora adicional adicional para garantizar la seguridad del paciente.

Advertencias generales

Mirodexam no debe administrarse en forma de bolo, y en las unidades de cuidados intensivos no se recomienda el uso de una dosis de carga. Por tanto, debe estar preparado para utilizar un agente sedante alternativo para el control inmediato de la agitación o durante procedimientos, especialmente durante las primeras horas de tratamiento. Durante la sedación procedimental, puede administrarse una pequeña dosis en bolo de otro agente sedante si es necesario aumentar rápidamente el nivel de sedación.

En algunos pacientes que recibieron Mirodexam, se observó una ligera recuperación de la conciencia y recuperaron rápidamente la lucidez tras la estimulación. En ausencia de otros síntomas clínicos, este signo por sí solo no debe considerarse como ineficacia del medicamento.

Generalmente, dexmedetomidina no provoca sedación profunda, por lo que los pacientes pueden despertarse fácilmente. Por consiguiente, dexmedetomidina no es adecuada para pacientes que requieren sedación profunda continua.

Mirodexam no debe usarse como agente anestésico general para la inducción de intubación ni para proporcionar sedación durante el uso de relajantes musculares.

Es muy probable que Mirodexam no suprima la actividad convulsiva; por tanto, no debe usarse en monoterapia en el estado epiléptico.

Debe tenerse precaución al administrar dexmedetomidina conjuntamente con medicamentos que tengan efecto sedante o que afecten al sistema cardiovascular, debido al posible efecto aditivo.

No se recomienda el uso de Mirodexam para sedación controlada por el paciente. No existen datos adecuados al respecto. Si Mirodexam se administra en condiciones ambulatorias, el alta del paciente solo debe realizarse bajo supervisión de terceros. Se debe aconsejar a los pacientes abstenerse de conducir vehículos o realizar otras actividades peligrosas y, si es posible, evitar el uso de otros agentes con efecto sedante (por ejemplo, benzodiazepinas, opioides, alcohol) durante un período de tiempo determinado, según los efectos observados de dexmedetomidina, el procedimiento, los medicamentos concomitantes, la edad y el estado del paciente.

Debe tenerse precaución al usar dexmedetomidina en pacientes de edad avanzada. Los pacientes de 65 años o más son más propensos a desarrollar hipotensión con dexmedetomidina, incluyendo durante la administración de una dosis de carga y durante procedimientos. Debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis (ver sección «Posología y forma de administración»).

Mortalidad en pacientes de la UCI ≤ 65 años

En un estudio controlado aleatorizado pragmático SPICE III con 3904 pacientes adultos críticamente enfermos en la UCI, se utilizó dexmedetomidina como agente principal de sedación y se comparó con el tratamiento habitual. No hubo diferencia general en la mortalidad a los 90 días entre el grupo que recibió dexmedetomidina y el grupo que recibió atención habitual (mortalidad del 29,1 % en ambos grupos), pero se observó heterogeneidad en el efecto del envejecimiento sobre la mortalidad. El uso de dexmedetomidina se asoció con un aumento de la mortalidad en el grupo de edad ≤ 65 años (relación de riesgos 1,26; intervalo de confianza del 95 %: 1,02 a 1,56) en comparación con otros agentes sedantes. Aunque el mecanismo no es claro, esta heterogeneidad en el efecto del envejecimiento sobre la mortalidad fue más evidente en casos de uso temprano de dosis altas de dexmedetomidina para lograr sedación profunda en pacientes hospitalizados por causas distintas del cuidado posoperatorio, y aumentó con el incremento de los puntos en la escala APACHE II.

No se observó impacto sobre la mortalidad cuando se usó dexmedetomidina para sedación ligera. Estos resultados deben compararse con el beneficio clínico esperado de dexmedetomidina frente a otros agentes sedantes en pacientes más jóvenes.

Efectos cardiovasculares y advertencias

Mirodexam disminuye la frecuencia cardíaca y la presión arterial (efecto simpaticolítico central), pero en concentraciones más altas provoca vasoconstricción periférica, lo que conduce a un aumento de la presión arterial. Debido a esto, Mirodexam no es adecuado para pacientes con enfermedades cardiovasculares graves.

Debe tenerse precaución al administrar dexmedetomidina a pacientes con bradicardia concomitante. Los datos sobre el efecto del medicamento en pacientes con frecuencia cardíaca < 60 son limitados, por lo que estos pacientes requieren supervisión intensificada. La bradicardia generalmente no requiere tratamiento, pero suele responder bien a la administración de anticolinérgicos y a la reducción de la dosis del medicamento. Los deportistas y personas con frecuencia cardíaca baja pueden ser especialmente sensibles al efecto cronotrópico negativo de los agonistas de los receptores alfa-2; se han descrito casos de paro del nódulo sinusal. También se han notificado casos de paro cardíaco, que a menudo fueron precedidos por bradicardia o bloqueo auriculoventricular.

En pacientes con hipotensión arterial concomitante (especialmente refractaria a vasopresores), incluyendo la hipotensión crónica, hipovolemia o reserva funcional reducida, como en pacientes con disfunción ventricular grave o pacientes de edad avanzada, el efecto hipotensor de Mirodexam puede ser más pronunciado, lo que requiere una atención especial. La disminución de la presión arterial generalmente no requiere medidas especiales, pero si es necesario, debe estar preparado para reducir la dosis, administrar fluidos para reponer el volumen circulante y/o vasopresores.

En pacientes con afectación del sistema nervioso autónomo periférico (por ejemplo, debido a trauma medular), los efectos hemodinámicos tras la administración de Mirodexam pueden ser más pronunciados, y estos pacientes pueden requerir atención especial.

Tras la administración de una dosis de carga de dexmedetomidina, se ha observado un aumento transitorio de la presión arterial con un efecto vasoconstrictor periférico concomitante; por tanto, no se recomienda la administración de una dosis de carga para sedación en condiciones hospitalarias (en unidades de cuidados intensivos, anestesiología y reanimación). El tratamiento de la hipertensión arterial generalmente no es necesario, aunque debe considerarse la posibilidad de reducir la velocidad de infusión del medicamento.

La vasoconstricción central a concentraciones elevadas puede ser más significativa en pacientes con enfermedad coronaria isquémica o enfermedades cerebrovasculares graves; estos pacientes deben vigilarse cuidadosamente. Si el paciente presenta signos de isquemia miocárdica o cerebral, debe considerarse la conveniencia de reducir la dosis del medicamento o suspender su administración.

Debe tenerse precaución al administrar dexmedetomidina junto con anestesia espinal o epidural debido al mayor riesgo de hipotensión o bradicardia.

Pacientes con disfunción hepática

Debe tenerse precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave, ya que la reducción del aclaramiento de dexmedetomidina puede provocar acumulación del medicamento, lo que puede conducir a reacciones adversas y sedación excesiva.

Pacientes con trastornos neurológicos

La experiencia con el uso de Mirodexam en estados neurológicos graves como traumatismo craneal o el período posoperatorio tras cirugías neuroquirúrgicas es limitada; por tanto, debe usarse con precaución en tales condiciones, especialmente si se requiere sedación profunda. Al prescribir el tratamiento, debe tenerse en cuenta que Mirodexam reduce el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.

Otras advertencias

Tras la interrupción brusca de agonistas de los receptores alfa-2 tras un uso prolongado, en raras ocasiones puede ocurrir un síndrome de abstinencia. Si tras la suspensión de dexmedetomidina aparecen agitación y aumento de la presión arterial, debe considerarse la posibilidad de este síndrome.

Dexmedetomidina puede provocar hipertermia, que puede ser resistente a los métodos tradicionales de enfriamiento. Debe suspenderse el uso de dexmedetomidina si aparece fiebre persistente de etiología desconocida. No se recomienda el uso de dexmedetomidina en pacientes con predisposición a la hipertermia maligna.

Se han notificado casos de diabetes insípida asociada al tratamiento con dexmedetomidina. Si aparece poliuria, se recomienda suspender el uso de dexmedetomidina y verificar los niveles séricos de sodio y la osmolaridad urinaria.

Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg)/dosis de sodio, es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia

Embarazo. No existen o son limitados los datos sobre el uso de dexmedetomidina en mujeres embarazadas. En estudios en animales se ha observado toxicidad reproductiva. Mirodexam no debe usarse durante el embarazo a menos que el estado clínico de la mujer requiera tratamiento con dexmedetomidina.

Lactancia. Dexmedetomidina atraviesa a la leche materna humana, pero sus niveles están por debajo del límite de detección a las 24 horas tras la suspensión de la infusión. No puede descartarse el riesgo para el lactante. La decisión de interrumpir la lactancia o el tratamiento con dexmedetomidina debe tomarse considerando los beneficios de la lactancia para el lactante y los beneficios del tratamiento con dexmedetomidina para la madre.

Fertilidad. Los estudios de fertilidad en ratas no mostraron efectos de dexmedetomidina sobre la fertilidad de machos o hembras. No existen datos sobre el efecto en la fertilidad humana.

Efecto sobre la capacidad para conducir vehículos y manejar maquinaria

Se recomienda a los pacientes abstenerse de conducir vehículos o realizar otras tareas peligrosas durante un período determinado tras la administración de Mirodexam para sedación procedimental.

Vía de administración y dosis

Para sedación en condiciones hospitalarias (en unidades de cuidados intensivos, anestesiología y reanimación) de pacientes que requieren un nivel de sedación no más profundo que la despertar ante una estimulación verbal.

Solo para uso hospitalario.

Dosificación en adultos

A los pacientes ya intubados y que se encuentran en estado de sedación se les puede iniciar tratamiento con Miradex con una velocidad de infusión inicial de 0,7 mcg/kg/hora, que puede ajustarse gradualmente dentro del rango de dosis de 0,2–1,4 mcg/kg/hora para alcanzar el nivel deseado de sedación. En pacientes debilitados, se debe considerar la conveniencia de utilizar la velocidad de infusión inicial más baja. Es importante señalar que la dexmedetomidina es un fármaco muy potente, por lo que la velocidad de infusión se indica por hora. Tras el ajuste de la dosis, puede requerirse hasta 1 hora para establecer un nivel estable de sedación.

No se debe exceder la dosis máxima de 1,4 mcg/kg/hora. A los pacientes que no logren alcanzar un nivel adecuado de sedación con la dosis máxima del medicamento Miradex, se debe cambiar a un agente sedante alternativo.

No se recomienda el uso de una dosis de carga de Miradex para sedación, ya que se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos. Si es necesario, se puede administrar propofol o midazolam hasta alcanzar el efecto clínico de la dexmedetomidina.

La duración del tratamiento dependerá de la necesidad de mantener al paciente en estado de sedación. No existe experiencia con el uso de Miradex durante períodos superiores a 14 días. Cuando se administre el medicamento por más de 14 días, debe evaluarse regularmente el estado del paciente.

Para sedación de pacientes durante procedimientos diagnósticos o quirúrgicos que requieran sedación/prosedación

Miradex debe ser administrado únicamente por personal médico cualificado en la realización de anestesia en pacientes en quirófanos o durante procedimientos diagnósticos. Si se administra Miradex para sedación manteniendo la conciencia, los pacientes deben estar constantemente supervisados por personal no implicado en la realización del procedimiento diagnóstico o quirúrgico. Es necesario realizar un monitoreo continuo del paciente para detectar signos precoces de hipotensión, hipertensión, bradicardia, depresión respiratoria, obstrucción de las vías respiratorias, paro respiratorio, disnea y/o desaturación de oxígeno (véase la sección «Reacciones adversas»).

Debe garantizarse la disponibilidad de oxígeno suplementario, que debe administrarse inmediatamente si es necesario. La saturación de oxígeno debe controlarse mediante oximetría de pulso.

Miradex debe administrarse en forma de infusión de carga seguida de una infusión de mantenimiento. Dependiendo del procedimiento, puede ser necesaria anestesia local o analgesia concomitante para lograr el efecto clínico deseado. Se recomienda utilizar analgesia adicional o agentes sedantes (por ejemplo, opioides, midazolam o propofol) cuando se realicen procedimientos dolorosos o cuando se requiera una mayor profundidad de sedación. El periodo farmacocinético de semivida de distribución de Miradex es de aproximadamente 6 minutos, lo cual debe tenerse en cuenta junto con los efectos de otros fármacos administrados para evaluar el tiempo adecuado necesario para ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto clínico deseado con Miradex.

Inicio de la sedación procedimental

Infusión de carga de 1,0 mcg/kg durante 10 minutos. En procedimientos menos invasivos, como cirugías oftalmológicas, puede utilizarse una infusión de carga de 0,5 mcg/kg durante 10 minutos.

Mantenimiento de la sedación procedimental

La infusión de mantenimiento generalmente debe iniciarse entre 0,6–0,7 mcg/kg/hora y ajustarse titulando la dosis para alcanzar el efecto clínico deseado, en un rango de dosis de 0,2 a 1 mcg/kg/hora. La velocidad de la infusión de mantenimiento debe ajustarse hasta alcanzar el nivel objetivo de sedación.

Pacientes de edad avanzada. En general, no se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada (véase la sección «Farmacocinética»). En estos pacientes puede existir un mayor riesgo de hipotensión (véase la sección «Características de uso»), aunque los datos limitados disponibles sobre sedación procedimental no indican una dependencia clara de la dosis.

Alteración de la función renal. En general, no se requiere ajuste de dosis en pacientes con alteración de la función renal.

Alteración de la función hepática. Miradex se metaboliza en el hígado, por lo que debe administrarse con precaución a pacientes con alteración de la función hepática. Se debe considerar la conveniencia de utilizar una dosis de mantenimiento reducida.

Vía de administración

Miradex debe ser administrado por personal con experiencia en el tratamiento de pacientes que requieren cuidados intensivos. El medicamento debe administrarse únicamente como infusión intravenosa diluida, utilizando un dispositivo de infusión controlado.

Las ampollas y frascos están destinados únicamente para uso individual en un solo paciente.

Preparación de la solución

Antes de su administración, Miradex puede diluirse en solución glucosada al 5 %, solución de Ringer, manitol o solución de cloruro de sodio al 0,9 %, para alcanzar la concentración deseada de 4 mcg/ml o 8 mcg/ml. En la tabla siguiente se indican los volúmenes necesarios para la preparación de la infusión.

Para alcanzar una concentración de 4 mcg/ml:

Para alcanzar una concentración de 8 µg/ml:

Agite suavemente para mezclar bien la solución.

Antes de la administración, los medicamentos para uso parenteral deben inspeccionarse visualmente para detectar la presencia de partículas extrañas y cambios de color.

Mirodexam es compatible con los siguientes fluidos y medicamentos intravenosos: solución de Ringer con lactato, solución de glucosa al 5 %, solución de cloruro de sodio al 0,9 %, manitol al 20 %, tiopental sódico, etomidato, bromuro de vecuronio, bromuro de pancuronio, succinilcolina, besilato de atracurio, cloruro de mivacurio, bromuro de rocuronio, bromuro de glicopirrolato, clorhidrato de fenilefrina, sulfato de atropina, dopamina, noradrenalina, dobutamina, midazolam, sulfato de morfina, citrato de fentanilo y sustitutos del plasma.

Niños

La seguridad y eficacia del uso de Mirodexam en niños (de 0 a 18 años de edad) no han sido establecidas. Los datos sobre el uso en niños se presentan en las secciones «Propiedades farmacológicas» y «Reacciones adversas**, pero no pueden proporcionarse recomendaciones sobre la dosificación.

Sobredosis

Síntomas de sobredosis. Se han notificado varios casos de sobredosis de dexmedetomidina durante estudios clínicos y tras la comercialización. Las tasas más altas de infusión registradas en estos casos fueron de 60 µg/kg/h durante 36 minutos en un niño de 20 meses y de 30 µg/kg/h durante 15 minutos en un adulto. Las reacciones adversas más frecuentes durante la sobredosis incluyeron bradicardia, hipotensión arterial, hipertensión arterial, sedación excesiva, depresión respiratoria y paro cardíaco.

Tratamiento de la sobredosis. En caso de sobredosis con síntomas clínicos, se debe reducir o suspender la velocidad de infusión de dexmedetomidina. Se esperan principalmente efectos cardiovasculares que deben tratarse según las indicaciones clínicas (ver sección «Precauciones de uso»). Con dosis elevadas, la hipertensión arterial puede ser más pronunciada que la hipotensión arterial. Durante los estudios clínicos, la parada del nódulo sinusal desapareció espontáneamente o fue tratable con atropina y glicopirrolato. En casos aislados de sobredosis grave que provocaron paro cardíaco, fueron necesarias medidas de reanimación.

Reacciones adversas

Sedación de pacientes adultos en unidades de cuidados intensivos

Durante la administración de dexmedetomidina para sedación en unidades de cuidados intensivos, las reacciones adversas más frecuentes fueron hipotensión arterial, hipertensión arterial y bradicardia, que se presentaron aproximadamente en un 25 %, 15 % y 13 % de los pacientes, respectivamente. La hipotensión arterial y la bradicardia también fueron las reacciones adversas graves más comunes asociadas con el tratamiento con dexmedetomidina, que ocurrieron en un 1,7 % y 0,9 % de los pacientes aleatorizados en estudios de cuidados intensivos, anestesiología y reanimación, respectivamente.

Sedación procedimental con mantenimiento de la conciencia

Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas durante la sedación procedimental con dexmedetomidina se enumeran a continuación (los protocolos de los estudios de fase III incluían límites predefinidos para cambios en la presión arterial, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca considerados como efectos adversos):

• Hipotensión arterial (55 % en el grupo de dexmedetomidina frente a 30 % en el grupo placebo. En el grupo placebo se administró terapia de rescate con midazolam y fentanilo);
• Depresión respiratoria (38 % en el grupo de dexmedetomidina frente a 35 % en el grupo placebo. En el grupo placebo se administró terapia de rescate con midazolam y fentanilo);
• Bradicardia (14 % en el grupo de dexmedetomidina frente a 4 % en el grupo placebo. En el grupo placebo se administró terapia de rescate con midazolam y fentanilo).

La frecuencia de aparición de reacciones adversas se clasifica de la siguiente manera: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100, < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100); raras (≥ 1/10000, < 1/1000); muy raras (< 1/10000).

Alteraciones endocrinas

Desconocida: diabetes insípida.

Alteraciones del metabolismo y nutrición

Frecuentes: hiperglucemia, hipoglucemia.

Poco frecuentes: acidosis metabólica, hipoalbuminemia.

Trastornos psiquiátricos

Frecuentes: agitación.

Poco frecuentes: alucinaciones.

Trastornos cardíacos

Muy frecuentes: bradicardia^1,2.

Frecuentes: isquemia o infarto de miocardio, taquicardia.

Poco frecuentes: bloqueo auriculoventricular¹, disminución del gasto cardíaco, paro cardíaco¹.

Trastornos vasculares

Muy frecuentes: hipotensión arterial^1,2, hipertensión arterial^1,2.

Trastornos del sistema respiratorio, del tórax y del mediastino

Muy frecuentes: depresión respiratoria^2,3.

Poco frecuentes: disnea, apnea.

Trastornos gastrointestinales

Frecuentes: náuseas², vómitos, sequedad de boca².

Poco frecuentes: distensión abdominal.

Alteraciones generales y en el sitio de administración

Frecuentes: síndrome de abstinencia, hipertermia.

Poco frecuentes: ineficacia del medicamento, sed.

¹ Véase «Descripción de reacciones adversas individuales» más abajo.
² Esta reacción adversa también se observó en estudios de sedación procedimental.
³ Frecuencia «frecuente» en estudios realizados en unidades de cuidados intensivos.

Descripción de reacciones adversas individuales

La hipotensión arterial o bradicardia clínicamente significativa debe tratarse según las recomendaciones indicadas en la sección «Precauciones de uso».

En individuos relativamente sanos que no estaban en unidades de cuidados intensivos, la administración de dexmedetomidina provocó en ocasiones bradicardia que condujo a la parada del nódulo sinusal o pausa sinusal. Los síntomas se resolvieron al colocar al paciente en posición horizontal con las piernas elevadas por encima del nivel de la cabeza y al administrar agentes anticolinérgicos como atropina o glicopirrolato. En casos aislados, la bradicardia progresó hacia episodios de asistolía en pacientes con antecedentes de bradicardia. También se han notificado casos de paro cardíaco, que frecuentemente fueron precedidos por bradicardia o bloqueo auriculoventricular. La hipertensión arterial estuvo asociada con la administración de la dosis de carga. Este efecto puede reducirse evitando la dosis de carga, disminuyendo la velocidad de infusión o reduciendo la dosis de carga.

Grupo pediátrico. En pacientes pediátricos a partir de 1 mes de edad, principalmente posquirúrgicos y hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, con una duración de administración de hasta 24 horas, el medicamento mostró un perfil de seguridad similar al observado en adultos. Los datos en recién nacidos (nacidos entre las 28 y 44 semanas de gestación) son limitados, así como también lo es el rango de dosis de mantenimiento (≤ 0,2 mcg/kg/h). En publicaciones científicas se ha descrito un caso aislado de bradicardia hipotérmica en un recién nacido.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es un procedimiento importante. Permite continuar con el seguimiento de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre cualquier caso sospechoso de reacción adversa o falta de eficacia del medicamento a través del sistema automatizado de información de farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez

3 años.

Estabilidad física y química demostrada durante su uso durante 24 horas a una temperatura de 25 °C.

Desde el punto de vista microbiológico, Miradex debe usarse inmediatamente. Si no se usa inmediatamente, el tiempo de almacenamiento y las condiciones durante su uso son responsabilidad del usuario y generalmente no deben exceder las 24 horas a una temperatura entre 2 y 8 °C, excepto cuando la dilución se realiza bajo condiciones asépticas controladas y validadas.

Condiciones de almacenamiento

Conservar en un lugar protegido de la luz, a una temperatura no superior a 25 °C.

Conservar fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades

Utilizar únicamente los disolventes indicados en la sección «Instrucciones de uso y dosis».

Envase

2 ml en vial de vidrio, 5 viales de vidrio en caja de cartón.

Categoría de dispensación

Medicamento sujeto a receta médica.

Fabricante

S.L. «Farmidea».

Dirección del fabricante y lugar de actividad

Calle Rupnīcu 4, Olaine, distrito de Olaine, LV-2114, Letonia.