Metadona hidrocloruro Molteni
UcraniaContenido
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO METADONA HIDROCLORURO MOLTENI (METHADONE HYDROCHLORIDE MOLTENI)
Composición:
Principio activo: methadone;
1 ml de solución contiene 5 mg de clorhidrato de metadona;
Excipientes: sacarosa, glicerol, benzoato de sodio (E 211), ácido cítrico monohidrato, aromatizante de limón, agua purificada.
Forma farmacéutica. Solución oral.
Propiedades físicas y químicas principales: solución transparente, incolora o ligeramente amarillenta, en forma de jarabe, con olor a limón.
Grupo farmacoterapéutico.
Medicamentos utilizados en la dependencia de opiáceos. Código ATC N07BC02.
Propiedades farmacológicas.
Farmacodinamia.
La metadona es un fármaco sintético con acción sedante y analgésica similar a la de la morfina. Al unirse a los receptores opioides, la metadona sustituye competitivamente a los opioides de acción corta (morfina, heroína, etc.). La metadona actúa principalmente sobre el sistema nervioso central y los órganos que contienen músculo liso. Produce efectos analgésicos y sedantes, así como también un efecto desintoxicante o de mantenimiento en la dependencia de opioides. Los signos de analgesia aparecen entre los 30 y 60 minutos tras la administración.
La metadona provoca un síndrome de abstinencia similar al que se produce con la morfina, aunque se caracteriza por un inicio más gradual, una duración moderadamente más prolongada y síntomas menos graves.
Farmacocinética.
La metadona se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal (en aproximadamente 30 minutos tras la administración oral), alcanzando la concentración máxima (Cmáx) en sangre a las 3-4 horas.
Aproximadamente el 85 % de la metadona presente en el plasma sanguíneo se une a proteínas, de las cuales el 44 % se une a la albúmina y el 17 % a las globulinas. La metadona se biotransforma en el hígado con participación de la CYP3A4 y se elimina del organismo en forma de metabolitos por orina y heces. En pacientes que previamente no han utilizado opioides, la vida media aparente es de aproximadamente 15 horas tras una dosis única, mientras que con la administración continua, la vida media aparente es de 22 horas. Las variaciones individuales son considerables y pueden oscilar entre 10 y 80 horas, lo que permite la administración del fármaco una vez al día. La concentración en estado de equilibrio puede alcanzarse entre los 2 y 9 días.
Características clínicas.
Indicaciones.
- Para la desintoxicación en el tratamiento de la dependencia de opiáceos (adicción a la heroína y dependencia de otras drogas opiáceas), así como para el tratamiento de mantenimiento de pacientes con adicción a opiáceos;
- Para el alivio del dolor de intensidad severa (que no responde a analgésicos no narcóticos) en pacientes con neoplasias malignas.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes; presencia de contraindicaciones para el uso de opioides, por ejemplo, depresión respiratoria (en ausencia del equipo de reanimación necesario); período de exacerbación del asma bronquial, acumulación de CO₂ en sangre, enfermedades obstructivas de las vías respiratorias; presencia o sospecha de obstrucción intestinal; colitis ulcerosa; diarrea asociada con colitis pseudomembranosa provocada por cefalosporinas, lincomicina, clindamicina o penicilinas; diarrea desarrollada como consecuencia de envenenamiento (mientras no se eliminen las sustancias tóxicas del tracto gastrointestinal); hipertensión intracraneal, traumatismo craneoencefálico; insuficiencia hepática o renal grave, espasmo de las vías biliares o urinarias; tratamiento de adictos a opioides débiles (pethidina, codeína), así como tratamiento de pacientes dependientes de medicamentos no opioides; alcoholismo agudo; uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (incluyendo moclobemida) y durante las 2 semanas posteriores a la suspensión de estos.
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
Tipos de interacciones farmacocinéticas
La metadona es sustrato de la glucoproteína P, por lo tanto, todos los fármacos que inhiben su acción (quinidina, verapamilo) pueden aumentar la concentración de metadona.
La metadona se metaboliza por el isoenzima CYP3A4.
Los inductores de este isoenzima (barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, hipérico, nevirapina, rifampicina) pueden estimular el metabolismo de la metadona en el hígado. La administración conjunta de Metadona clorhidrato Molteni con inductores del isoenzima CYP3A4 puede provocar el síndrome de abstinencia. Debido a que se han notificado casos de esta interacción, ante la aparición de síntomas de abstinencia puede ser necesario aumentar la dosis de metadona. Al interrumpir el tratamiento con inductores del isoenzima CYP3A4, la dosis de metadona debe reducirse. Los inhibidores de CYP3A4 (cannabinoides, claritromicina, delavirdina, eritromicina, fluconazol, zumo de pomelo, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (sertralina, fluvoxamina), itraconazol, ketoconazol, nefazodona) pueden provocar un aumento de la concentración de metadona.
La excreción de metadona se reduce con la administración concomitante de inhibidores de CYP3A4, como algunos medicamentos contra el VIH, macrólidos, cimetidina y agentes antifúngicos (ya que la metadona se metaboliza por el isoenzima CYP3A4).
La metadona reduce el área bajo la curva «concentración-tiempo» (AUC) y la Cmax de la didanosina y la estavudina, disminuyendo su biodisponibilidad. Además, la metadona puede retrasar la absorción y aumentar el metabolismo tras la primera toma de estos medicamentos.
La metadona aumenta la concentración plasmática de zidovudina en sangre tanto por vía oral como intravenosa, y también incrementa el AUC de zidovudina por vía oral en mayor medida que por vía intravenosa. Estos efectos se deben a la inhibición de la formación del enlace con ácido glucurónico y zidovudina, lo que reduce el aclaramiento renal. Durante el tratamiento con metadona, debe realizarse un monitoreo para detectar posible toxicidad de zidovudina, y en caso de presentarse, debe reducirse la dosis de zidovudina. En pacientes que toman simultáneamente ambos medicamentos, pueden desarrollarse síntomas típicos del síndrome de abstinencia (fuerte dolor de cabeza, dolor muscular, fatiga e irritabilidad). Un inhibidor de proteasa antirretroviral puede inhibir el metabolismo de la metadona. Las reacciones más significativas ocurren con ritonavir; al administrar ritonavir/lopinavir junto con metadona, se observa una disminución de la concentración plasmática de metadona. Sin embargo, el síndrome de abstinencia no siempre se presenta. No obstante, el uso combinado de estos medicamentos con metadona requiere precaución. Por otro lado, la interacción con abacavir generalmente no requiere ajuste de dosis.
La nevirapina puede reducir la concentración de metadona al aumentar su metabolismo hepático. Se han descrito casos de desarrollo del síndrome de abstinencia con la administración simultánea de metadona y nevirapina. Si se prescribe nevirapina a pacientes que reciben Metadona clorhidrato Molteni, es necesario un seguimiento cuidadoso para detectar el síndrome de abstinencia, y si es necesario, ajustar la dosis de metadona.
El efavirenz estimula el metabolismo de la metadona a través del citocromo P450 3A4. Tras 3 semanas de tratamiento con efavirenz, los valores medios de Cmax y AUC de metadona se redujeron en un 48 % y 57 %, respectivamente. Se presume que añadir efavirenz al tratamiento con metadona puede provocar el síndrome de abstinencia, que generalmente comienza tras dos semanas de tratamiento con efavirenz, pero que puede persistir hasta 28 días. Por esta razón, puede ser necesario ajustar la dosificación.
La metadona es una base débil. Los acidificantes urinarios (cloruro amónico) pueden aumentar el aclaramiento renal de metadona. En tales casos, podría ser necesario aumentar la dosis de metadona.
La administración concomitante de metadona con metamizol, que es un inductor de enzimas del metabolismo, incluyendo CYP2B6 y CYP3A4, puede provocar una disminución de la concentración plasmática de metadona con una potencial reducción de la eficacia clínica. Por lo tanto, debe tenerse precaución al administrar conjuntamente metamizol y metadona, y debe controlarse adecuadamente la respuesta clínica y/o los niveles del fármaco. La administración repetida de voriconazol aumenta la Cmax y el AUC del enantiómero farmacológicamente activo de metadona (R-metadona) en pacientes que reciben dosis de mantenimiento de metadona (30-100 mg una vez al día). El aumento de la concentración plasmática de metadona puede provocar efectos tóxicos relacionados con la prolongación del intervalo QT. Puede ser necesario reducir la dosis de metadona.
La administración concomitante de opioides y gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) aumenta el riesgo de sobredosis de opioides, depresión respiratoria y muerte.
La administración concomitante de cannabidiol puede provocar un aumento de la concentración plasmática de metadona.
La administración concomitante de Metadona clorhidrato Molteni y medicamentos sedantes, como benzodiazepinas o fármacos afines, aumenta el riesgo de sedación, somnolencia, depresión respiratoria, coma y muerte debido al efecto aditivo de la depresión del sistema nervioso central. Debido a estos riesgos, la dosis y duración del uso concomitante deben limitarse y considerarse únicamente cuando no existan alternativas terapéuticas viables.
Otros medicamentos. La administración de meperidina en dosis terapéuticas a pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa puede provocar reacciones adversas graves. Aunque no se han descrito tales reacciones con metadona, si es necesario administrar metadona a pacientes que toman inhibidores de monoaminooxidasa, debe realizarse una prueba de sensibilidad, administrando pequeñas dosis del fármaco durante varias horas, aumentándolas gradualmente y monitoreando el estado del paciente.
La administración concomitante con metadona aumenta el contenido de desipramina en plasma.
Tipos de interacciones farmacodinámicas
Los antagonistas opioides (naloxona y naltrexona) ejercen un efecto farmacológico opuesto al de la metadona. Estos fármacos pueden bloquear los efectos de la metadona y provocar el síndrome de abstinencia.
Los agonistas/antagonistas (butorfanol, nalbufina, pentazocina) pueden bloquear parcialmente el alivio del dolor, la depresión respiratoria y los trastornos del sistema nervioso central (SNC) provocados por la metadona. Si se administran simultáneamente, pueden causar y potenciar efectos neurológicos, respiratorios e hipotensores. Los efectos aditivos o antagonistas dependen de la dosis de metadona y se observan más frecuentemente con dosis bajas o medias de metadona. Estos fármacos pueden provocar el síndrome de abstinencia en pacientes sometidos a terapia prolongada.
En pacientes que reciben metadona y medicamentos que alteran la conducción cardíaca o el equilibrio electrolítico, pueden presentarse trastornos cardíacos. En tales circunstancias, debe realizarse un control de los parámetros del electrocardiograma.
La administración concomitante de metadona y medicamentos contra la diarrea (difenoxilato y loperamida) puede provocar estreñimiento severo y aumentar el efecto depresor sobre el SNC. Los analgésicos opioides combinados con fármacos antimuscarínicos pueden provocar estreñimiento severo o, con uso prolongado, parálisis del intestino delgado. La octreótida, un análogo sintético de la somatostatina, puede reducir el efecto analgésico de la metadona y la morfina; por lo tanto, ante la disminución o pérdida total del control del dolor, debe considerarse la posibilidad de suspender la octreótida.
La domperidona y la metoclopramida pueden aumentar la velocidad de eliminación de metadona, pero no el grado de su absorción. Respecto al efecto de la metadona sobre el tracto gastrointestinal, puede ejercer un efecto antagonista frente a domperidona/metoclopramida.
La administración conjunta de Metadona clorhidrato Molteni con agenerasa provoca una reducción de la Cmax en plasma y del AUC para R-metadona en un 25 % y 13 %, respectivamente. Al administrar conjuntamente Metadona clorhidrato Molteni y agenerasa, es necesario un seguimiento cuidadoso de los pacientes para evitar una reducción de la dosis efectiva de Metadona clorhidrato Molteni, especialmente si también se administra ritonavir. La administración conjunta de Metadona clorhidrato Molteni y agenerasa provoca una reducción de los valores de AUC, concentración máxima y mínima de agenerasa en un 30 %, 27 % y 25 %, respectivamente.
Al administrar conjuntamente viracept con Metadona clorhidrato Molteni, se han observado cambios en la concentración plasmática de metadona. Puede ser necesario aumentar la dosis de Metadona clorhidrato Molteni.
Al administrar conjuntamente Metadona clorhidrato Molteni con un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (rescriptor), puede ser necesario reducir la dosis de Metadona clorhidrato Molteni.
Debe tenerse especial precaución al usar agentes que puedan prolongar el intervalo QT cuando se administran conjuntamente con metadona. Estos agentes incluyen antiarrítmicos de clases I y III, algunos neurolépticos y antidepresivos tricíclicos, así como bloqueadores de canales de calcio. También debe tenerse precaución al combinar metadona con medicamentos que alteran el equilibrio electrolítico, lo que también puede favorecer la prolongación del intervalo QT (hipomagnesemia, hipokalemia). Entre estos agentes se incluyen diuréticos, laxantes y, raramente, mineralocorticoides.
La metadona reduce la absorción de mexiletina.
Metadona clorhidrato Molteni debe administrarse con precaución a pacientes que reciben simultáneamente otros analgésicos narcóticos, anestésicos generales, fenotiazinas, tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, antidepresivos tricíclicos y otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central, así como en caso de consumo de alcohol, ya que esta combinación puede provocar depresión respiratoria, hipotensión arterial, sedación profunda e incluso coma.
La administración concomitante de ciprofloxacino y metadona puede provocar un estado sedativo, confusión mental y depresión respiratoria.
La metadona puede afectar los resultados de las pruebas de embarazo.
Medicamentos serotoninérgicos: el síndrome serotoninérgico puede presentarse al administrar conjuntamente metadona con petidina, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y fármacos serotoninérgicos, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y antidepresivos tricíclicos (ATC). Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir alteraciones del estado mental, inestabilidad autonómica, trastornos neuromusculares y/o síntomas gastrointestinales.
Características de uso.
Si después de suspender el medicamento es necesario reanudar su administración, la dosis inicial debe ser baja y su aumento debe realizarse lentamente para evitar fenómenos tóxicos graves y la depresión respiratoria.
El medicamento está indicado únicamente para administración oral. No debe utilizarse para inyecciones.
Existe un riesgo considerable de depresión respiratoria al pasar bruscamente de otros opioides a la metadona, por lo que el cambio al uso de metadona debe realizarse con precaución.
El uso de metadona puede provocar dependencia del tipo morfina. La administración repetida de metadona puede provocar dependencia psíquica y física, así como el desarrollo de tolerancia. Por ello, al prescribir y utilizar metadona se debe tener la misma precaución que al prescribir y utilizar morfina.
Alteraciones respiratorias durante el sueño
Los opioides pueden provocar alteraciones respiratorias durante el sueño, incluyendo apnea central del sueño (ACS) e hipoxemia durante el sueño. El consumo de opioides aumenta el riesgo de desarrollar ACS y es dependiente de la dosis. En pacientes con ACS, se debe considerar la posibilidad de reducir la dosis total de opioides.
Tolerancia cruzada incompleta entre la metadona y otros opioides
Aunque puede existir una tolerancia parcial a la metadona en pacientes tolerantes a otros opioides, especialmente en aquellos que no responden a otros agonistas de los receptores µ-opioides, es difícil determinar la dosis adecuada de metadona en estos casos. Se han descrito casos fatales tras el cambio a metadona tras un uso prolongado de otros antagonistas opioides.
Un alto grado de tolerancia a opioides no elimina el riesgo de efectos tóxicos con el uso de clorhidrato de metadona Molteni.
Interacción con alcohol y drogas.
La metadona tiene un efecto aditivo cuando se administra junto con alcohol u otras drogas opioides que deprimen el sistema nervioso central. La metadona debe administrarse con precaución y en dosis más bajas a pacientes que reciben simultáneamente otros analgésicos narcóticos. Se han descrito casos fatales con el uso de metadona en personas que abusan de benzodiazepinas.
Interacción con otros depresores del sistema nervioso central.
La administración concomitante con anestésicos generales, fenotiazinas, otros fármacos hipnosedantes, antidepresivos tricíclicos, otros medicamentos que deprimen la actividad del sistema nervioso central, así como con alcohol, puede provocar depresión, estado de profunda sedación o coma.
Riesgo asociado con la administración concomitante de fármacos sedantes, como benzodiazepinas o fármacos afines.
La administración concomitante de clorhidrato de metadona Molteni y fármacos sedantes, como benzodiazepinas o fármacos afines, puede provocar sedación, depresión respiratoria, coma o muerte. Debido a estos riesgos, la administración concomitante de estos fármacos sedantes debe limitarse a pacientes para los que no existen alternativas terapéuticas viables. Si se decide administrar simultáneamente clorhidrato de metadona Molteni y fármacos sedantes, se debe utilizar la dosis más baja eficaz y la duración del tratamiento debe ser la mínima posible. Los pacientes deben ser vigilados cuidadosamente en busca de signos y síntomas de depresión respiratoria y efecto sedante. Por ello, se recomienda encarecidamente informar a los pacientes y a las personas que los cuidan sobre la necesidad de estar atentos a estos síntomas (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Trastornos de ansiedad.
Dado que la metadona administrada a pacientes tolerantes a ella en dosis de mantenimiento no es un tranquilizante, los pacientes que reciben terapia de mantenimiento con metadona pueden desarrollar trastornos de ansiedad en respuesta al estrés y a los problemas de la vida. La metadona no actúa contra el miedo; por tanto, los síntomas de inquietud y ansiedad que aparecen durante el tratamiento no deben tratarse aumentando la dosis de metadona. No deben confundirse estos síntomas con los síntomas de abstinencia ni intentarse tratarlos mediante el aumento de la dosis de metadona. La acción de la metadona durante la terapia de mantenimiento se limita al control de los síntomas opioides y no incluye la reducción de los estados de ansiedad.
Lesiones cerebrales y aumento de la presión intracraneal.
En caso de lesión cerebral, la depresión respiratoria y el aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, que pueden ser provocados por la metadona, se manifiestan con mayor intensidad. El mismo peligro existe en caso de otras patologías intracraneales o en presencia de hipertensión intracraneal previa. Los efectos adversos de los opioides pueden enmascarar los síntomas neurológicos en pacientes con lesiones craneales. Está contraindicado en pacientes con presión intracraneal elevada y en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Asma bronquial y otros trastornos respiratorios.
El principal peligro del uso de metadona es la posible depresión respiratoria. Este problema es especialmente relevante en pacientes de edad avanzada, pacientes debilitados, así como en casos de hipoxia o hipercapnia, donde incluso dosis terapéuticas moderadas del medicamento pueden reducir significativamente la ventilación pulmonar. Por tanto, la metadona está contraindicada en pacientes con hipercapnia, en pacientes con asma bronquial en fase de exacerbación, en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas y en caso de depresión respiratoria (en ausencia del equipo de reanimación necesario). Debe administrarse con extrema precaución en estados que cursen con hipoxia o reserva respiratoria reducida, en asma bronquial en fase de remisión, obesidad marcada, síndrome de apnea del sueño, mixedema, cifoescoliosis, depresión del sistema nervioso central o coma. En estos pacientes, incluso dosis terapéuticas habituales de metadona pueden provocar depresión del centro respiratorio junto con un aumento de la resistencia de las vías respiratorias, lo que puede llevar a la parada respiratoria. En tales casos, se recomienda el uso de analgésicos no opioides, y solo si estos son insuficientemente eficaces, el uso de metadona debe considerarse únicamente bajo supervisión médica adecuada.
Estados abdominales agudos.
El uso de metadona u otros medicamentos narcóticos puede interferir en el diagnóstico correcto o en la indicación de un tratamiento adecuado en pacientes con síntomas de abdomen agudo.
Efecto hipotensor.
El uso de metadona puede provocar una marcada hipotensión arterial en pacientes con alterada capacidad de mantener la presión arterial debido a la disminución del volumen sanguíneo o al consumo concomitante de fármacos como fenotiazinas o ciertos anestésicos. Debe administrarse con especial precaución a pacientes con hipotensión arterial.
Insuficiencia suprarrenal.
Los analgésicos opioides pueden provocar insuficiencia suprarrenal reversible, que requiere monitoreo y terapia sustitutiva con glucocorticoides. Los síntomas de insuficiencia suprarrenal pueden incluir náuseas, vómitos, pérdida de apetito, fatiga, debilidad, mareo o disminución de la presión arterial.
Disminución de los niveles de hormonas sexuales y aumento del nivel de prolactina.
El uso prolongado de analgésicos opioides puede cursar con disminución de los niveles de hormonas sexuales y aumento del nivel de prolactina. Los síntomas pueden incluir disminución de la libido, impotencia o amenorrea.
Hipoglucemia.
Se ha observado hipoglucemia en el contexto de sobredosis de metadona o aumento de su dosis. Se recomienda monitorear regularmente los niveles de glucosa en sangre durante el aumento de la dosis (véase la sección «Sobredosificación y Reacciones adversas»).
Uso ambulatorio.
El uso de metadona puede alterar las capacidades mentales y físicas necesarias para realizar actividades relacionadas con fuentes de alto riesgo (conducción de vehículos, trabajo con maquinaria). La metadona, como otros opioides, puede provocar hipotensión ortostática en pacientes ambulatorios.
Uso en dolor agudo.
En caso de trauma físico, dolor postoperatorio u otros episodios de dolor agudo en pacientes que reciben dosis de mantenimiento de metadona, estas dosis bajas no serán eficaces para la analgesia. En tales casos, es necesario prescribir analgésicos, incluyendo opioides, indicados para aliviar síndromes dolorosos similares en otros pacientes. Dado que la metadona induce tolerancia a opioides, pueden requerirse dosis más altas de estos medicamentos.
La reutilización de clorhidrato de metadona Molteni para aliviar el dolor puede provocar trastornos relacionados con el uso de opioides (TRUO). Dosis más altas y una duración más prolongada del tratamiento con opioides pueden aumentar el riesgo de desarrollar TRUO.
Antes de iniciar y durante el tratamiento con clorhidrato de metadona Molteni, se debe discutir con el paciente los objetivos del tratamiento y el esquema para suspenderlo (véase la sección «Posología y forma de administración»). Antes de iniciar y durante el tratamiento, también se debe informar al paciente sobre los riesgos y signos de TRUO. Se debe recomendar a los pacientes que consulten a su médico si aparecen tales signos.
El abuso o el uso intencionalmente incorrecto de clorhidrato de metadona Molteni puede provocar sobredosis y/o muerte.
El riesgo de desarrollar TRUO es mayor en pacientes con antecedentes personales o familiares (padres o hermanos) de trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas (incluyendo trastornos relacionados con el consumo de alcohol), en quienes actualmente consumen productos del tabaco, o en pacientes con otros trastornos mentales (por ejemplo, depresión grave, ansiedad y trastornos de la personalidad).
Los pacientes deben estar bajo vigilancia para detectar signos de comportamiento adictivo (por ejemplo, solicitudes para recetas anticipadas). Esto incluye revisar el tratamiento concomitante con opioides y medicamentos psicoactivos (por ejemplo, benzodiazepinas). Los pacientes con signos y síntomas de TRUO requieren consulta con un especialista en adicciones.
Riesgo de recaída en pacientes adictos que reciben terapia de mantenimiento con metadona.
La suspensión brusca del consumo de opioides puede provocar el síndrome de abstinencia. Esto conlleva el riesgo de regreso al consumo ilegal de drogas, lo cual debe tenerse en cuenta al evaluar la relación riesgo-beneficio de la terapia de mantenimiento con metadona.
Trastornos del uso de opioides (abuso y dependencia).
La tolerancia se manifiesta por la necesidad de dosis crecientes de opioides para mantener un determinado efecto, por ejemplo analgésico. La dependencia física se manifiesta mediante el síndrome de abstinencia tras la suspensión brusca del medicamento o tras la administración de su antagonista. Tanto la tolerancia como la dependencia física son posibles durante el tratamiento prolongado con opioides.
La suspensión brusca del tratamiento con metadona en pacientes físicamente dependientes puede provocar el síndrome de abstinencia. Tanto el síndrome de abstinencia como el síndrome de retirada se caracterizan por signos como inquietud, lagrimeo excesivo, rinorrea, sudoración, sensación de frío, bostezos, mialgias y midriasis. También pueden desarrollarse otros síntomas: irritabilidad, dolor de espalda, dolor articular, debilidad, cólicos abdominales, insomnio, náuseas, anorexia, vómitos, diarrea, aumento de la presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria.
Generalmente, no se recomienda la suspensión brusca del medicamento tras un uso prolongado de metadona.
Como en el caso de otros opioides, con el uso repetido de metadona puede desarrollarse tolerancia, dependencia física y/o psíquica.
Características de uso en pacientes de categorías especiales.
Debe administrarse con precaución y con dosis iniciales bajas a pacientes de edad avanzada, pacientes debilitados, pacientes con alteraciones de la función hepática o renal, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, hiperplasia prostática, estenosis uretral, hipopituitarismo, shock, pacientes con convulsiones; enfermedades inflamatorias u obstructivas del intestino, pacientes con estreñimiento prolongado/severo, miastenia gravis, pacientes con cardiopatías congénitas, diabetes descompensada, oligemia, porfiria, ataques asmáticos frecuentes, trastornos respiratorios, pacientes con corazón pulmonar, pacientes con enfermedad coronaria; con precaución en pacientes con antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca. Se debe tener especial precaución con pacientes con feocromocitoma; se han notificado casos de empeoramiento de los síntomas de hipertensión arterial tras el consumo de diacorfin.
También debe tenerse en cuenta que el uso de metadona puede provocar depresión respiratoria.
La metadona se prescribe principalmente a pacientes en quienes el beneficio de la analgesia opioide supera el riesgo potencial conocido asociado con el uso de este medicamento (alteraciones de la conducción cardíaca, depresión respiratoria, cambios en el estado mental, hipotensión postural).
Uso en pacientes de edad avanzada.
Generalmente, es necesario ajustar cuidadosamente la dosis, comenzando con dosis relativamente bajas, teniendo en cuenta que muchos pacientes de edad avanzada pueden tener alteraciones en la función hepática, renal y cardiovascular.
Uso en pacientes con insuficiencia renal.
No existen datos sobre la seguridad del uso de metadona en caso de insuficiencia renal.
Uso en pacientes con alteraciones de la función hepática.
Los datos sobre el uso de metadona en pacientes con alteraciones de la función hepática son insuficientes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la metadona se metaboliza en el hígado. Por tanto, en caso de alteraciones de la función hepática existe riesgo de acumulación de metadona.
Efecto sobre la conducción cardíaca.
La metadona es un inhibidor de los canales de potasio cardíacos y prolonga el intervalo QT. Con el uso de metadona se han descrito casos de arritmias graves (fibrilación y aleteo ventricular). Estos casos se han observado principalmente, aunque no exclusivamente, con dosis altas de metadona (más de 200 mg por día). En la mayoría de los casos, estas complicaciones ocurrieron con dosis utilizadas para aliviar el dolor, aunque se han descrito casos durante la terapia de mantenimiento en adictos a opioides.
En caso de riesgo elevado de prolongación del intervalo QT, la metadona debe usarse con especial precaución (en hipertrofia cardíaca, con uso concomitante de diuréticos, en hipokalemia e hipomagnesemia). El uso de metadona en pacientes con antecedentes de alteraciones de la conducción o con riesgo de arritmia solo es posible con monitoreo cuidadoso. En algunos casos, la prolongación del intervalo QT con metadona se ha observado incluso en pacientes sin antecedentes de alteraciones cardíacas, especialmente con dosis altas del medicamento. Durante el tratamiento con metadona, si se observa prolongación del intervalo QT, deben intentarse eliminar los factores de riesgo conocidos, especialmente revisando los medicamentos concomitantes que puedan afectar la actividad cardíaca, los que alteran el equilibrio electrolítico y los que pueden inhibir el metabolismo de la metadona. Al prescribir metadona para aliviar el dolor, debe considerarse el riesgo de prolongación del intervalo QT y alteraciones del ritmo cardíaco. Este riesgo debe compararse con los posibles beneficios del tratamiento para aliviar el síndrome doloroso, y debe considerarse la disponibilidad de alternativas terapéuticas. Debe usarse con precaución en pacientes con riesgo de prolongación del intervalo QT: antecedentes de prolongación del intervalo QT, enfermedades cardíacas progresivas, enfermedad isquémica del corazón, enfermedad hepática, uso concomitante de otros medicamentos que prolongan el intervalo QT.
El tratamiento con metadona con fines analgésicos para dolores agudos o crónicos solo debe iniciarse cuando el posible beneficio analgésico o paliativo potencial compense el riesgo probable de complicaciones potencialmente mortales asociadas con el uso de dosis altas de este medicamento.
El uso de metadona requiere un enfoque individualizado, evaluando el beneficio posible frente al riesgo potencial, considerando tanto los antecedentes médicos como los hallazgos clínicos del paciente. En caso de identificar factores de riesgo, es necesario un monitoreo cuidadoso del estado cardiovascular, incluyendo el intervalo QT y la aparición de arritmias.
El medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la fructosa, malabsorción de glucosa-galactosa o deficiencia de sacarasa-isomaltasa no deben tomar este medicamento.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
La metadona atraviesa la saliva, la leche materna, el líquido amniótico y el plasma de la sangre del cordón umbilical.
Embarazo
La metadona solo puede usarse durante el embarazo si el beneficio potencial para la madre supera el riesgo potencial para el feto.
Durante el embarazo, las concentraciones plasmáticas de metadona son significativamente más bajas, el tiempo de semivida es más corto y el aclaramiento es mayor en comparación con el período postparto. Por ello, el uso del medicamento durante el embarazo puede provocar síndrome de abstinencia en algunas pacientes. Puede ser necesario aumentar la dosis, acortar el intervalo entre dosis o fraccionar la dosis en varias tomas.
Al prescribir metadona a una mujer embarazada, debe informársele sobre las posibles consecuencias del uso del medicamento tanto para ella como para el niño. El uso de metadona durante el embarazo debe realizarse bajo estricta supervisión médica.
Los recién nacidos de mujeres que han usado opioides durante las cuatro semanas previas al parto pueden ser potencialmente dependientes de estos medicamentos. Por ello, es necesario un monitoreo cuidadoso de estos niños durante al menos dos semanas para detectar posibles síntomas de abstinencia (irritabilidad, convulsiones, falta de apetito, diarrea, llanto agudo).
Parto y nacimiento
Como con todos los opioides, el uso de metadona poco antes del parto puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido, especialmente con dosis altas, por lo que no se recomienda el uso de metadona para analgesia obstétrica. No deben usarse fármacos con propiedades mixtas de agonistas y antagonistas para aliviar el dolor durante el parto en pacientes que han usado metadona durante largo tiempo, ya que su uso puede provocar un síndrome de abstinencia agudo.
Lactancia
La metadona se excreta en la leche materna en concentraciones bajas. La decisión sobre la posibilidad de la lactancia debe tomarse considerando la evaluación clínica del especialista, incluyendo el estado de la mujer (si está en una dosis de mantenimiento estable de metadona) y la presencia o ausencia de consumo continuo de sustancias psicoactivas no autorizadas.
Si se decide favorecer la lactancia, la dosis de metadona debe ser lo más baja posible. A las mujeres que amamantan durante el tratamiento con metadona se les debe recomendar observar cuidadosamente al recién nacido en busca de posibles signos de sedación o alteraciones respiratorias y buscar ayuda médica inmediatamente si aparecen. Aunque la cantidad de metadona que pasa a la leche materna no es suficiente para suprimir completamente los síntomas de abstinencia en los recién nacidos, puede aliviar la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal.
Si es necesario suspender la lactancia, esto debe hacerse gradualmente, ya que la interrupción repentina puede agravar los síntomas de abstinencia en el recién nacido.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
El uso de metadona puede alterar las capacidades mentales y físicas necesarias para realizar actividades relacionadas con fuentes de alto riesgo (conducción de vehículos, trabajo con maquinaria).
Vía de administración y dosis.
El medicamento está destinado exclusivamente para administración oral.
Los pacientes que toman Metadona clorhidrato Molteni deben estar bajo estricta supervisión médica y recibir el apoyo psicológico y social adecuado.
Tratamiento de la dependencia de opiáceos
En cuanto al tratamiento de la dependencia de opiáceos, este medicamento está indicado para administración diaria de acuerdo con la evaluación médica establecida en el protocolo de tratamiento. La duración de un ciclo terapéutico de desintoxicación no debe exceder los 21 días; el siguiente ciclo no debe iniciarse antes de transcurridas 4 semanas desde la finalización del anterior. A continuación se indican esquemas de dosificación recomendados, aunque pueden ajustarse según la evaluación clínica. En la fase inicial, una dosis única de 20-30 mg de metadona suele ser suficiente para reducir los síntomas de abstinencia. Puede administrarse una dosis mayor si los síntomas de abstinencia no desaparecen o reaparecen. En pacientes físicamente dependientes de dosis elevadas, puede ser necesario aumentar progresivamente la dosis. Normalmente, una dosis adecuada es de 40 mg diarios, administrados como dosis única o fraccionados en varias tomas. La estabilización puede durar 2-3 días, tras lo cual la cantidad de metadona debe reducirse gradualmente.
La frecuencia de administración de metadona tras la reducción de la dosis debe determinarse individualmente para cada paciente. Una disminución diaria del 10 % de la dosis total diaria generalmente es bien tolerada por pacientes hospitalizados. En pacientes ambulatorios puede ser necesario reducir la dosis durante un período más prolongado. Si la metadona se administra durante un período superior a tres semanas, el procedimiento ya no se considera desintoxicación ni tratamiento del síndrome de abstinencia agudo, sino un tratamiento de mantenimiento, incluso si el objetivo final es la suspensión completa.
En pacientes con dependencia establecida de opiáceos, puede considerarse un tratamiento de mantenimiento si intervenciones previas múltiples y diversas no han dado resultados positivos.
Este tratamiento también puede indicarse en pacientes con dependencia comprobada de opiáceos o en pacientes infectados por el VIH con condiciones inmunológicas críticas o con SIDA, cuando el médico considere que otro tipo de programa terapéutico es menos prometedor en cuanto a la abstinencia de opiáceos. Cuando se aplica adecuadamente, la terapia sustitutiva también puede eliminar la llamada "mono", caracterizada por la búsqueda compulsiva de heroína, ya que el paciente adicto siente un intenso deseo de obtener esta droga.
No es necesario realizar pruebas de provocación sistémica con naloxona en pacientes con fuerte dependencia de heroína bien conocidos en el centro terapéutico, pero evidentemente es fundamental verificar la presencia de morfina en los fluidos corporales. El análisis de orina es obligatorio durante el tratamiento con metadona, para controlar la presencia de sustancias narcóticas y psicotrópicas según las indicaciones médicas. También debe verificarse la presencia de cantidades excesivas de alcohol. Si se detectan opiáceos en la orina, el caso debe reevaluarse obligatoriamente.
En cada caso individual, la dosis debe ser determinada por el médico con el fin de prevenir la necesidad de heroína, considerando el estado psicofísico y las alteraciones patológicas específicas del paciente.
La terapia de mantenimiento está dirigida a prevenir la depresión respiratoria u otros efectos de la intoxicación aguda.
Si un adulto dependiente había consumido dosis significativas de heroína hasta el día de ingreso en el centro terapéutico, la dosis inicial del medicamento puede ser de 20 mg, seguida de otros 20 mg o 40 mg de Metadona clorhidrato Molteni tras 4 u 8 horas, administrados en una sola toma. Si, por el contrario, el grado de tolerancia a opiáceos antes del inicio del tratamiento es bajo, la dosis inicial puede reducirse a la mitad. Ante cualquier duda, es preferible reducir la dosis inicial. Si aparecen síntomas de abstinencia, puede administrarse al paciente una dosis adicional de 10 mg. Posteriormente, la dosis debe ajustarse individualmente, dentro de un rango máximo de hasta 80 mg al día, considerando la tolerancia y las necesidades del paciente. En la mayoría de los casos, una dosis inferior a 80 mg al día es suficiente para adultos.
La dosis máxima diaria para adultos es de 120 mg al día.
En mujeres embarazadas con dependencia de opiáceos, las dosis de mantenimiento de metadona deben ser las más bajas posibles que prevengan el desarrollo del síndrome de abstinencia (normalmente inferiores a 80 mg al día). En etapas avanzadas del embarazo, puede ser necesario aumentar la dosis en 10-20 mg o fraccionarla en dos tomas diarias.
Síndrome de dolor
La dosis de Metadona clorhidrato Molteni debe ajustarse cuidadosamente según la intensidad del dolor y la respuesta del paciente al medicamento. Lo más seguro es iniciar el tratamiento y la titulación de la dosis con una dosis inicial baja, ajustándola progresivamente.
Por lo general, no debe administrarse metadona para aliviar el dolor intenso en pacientes que no han recibido previamente otros opioides.
Habitualmente, en adultos se recomienda administrar el medicamento por vía oral en dosis de 2,5-10 mg cada 4 horas durante los primeros 3-5 días, ajustando gradualmente la dosis hasta alcanzar el efecto adecuado, y posteriormente administrar una dosis fija cada 8-12 horas, según el estado del paciente y su respuesta al tratamiento.
En pacientes de edad avanzada, el medicamento debe administrarse una vez al día.
Objetivos del tratamiento y su finalización
Antes de iniciar el tratamiento con Metadona clorhidrato Molteni, debe acordarse con el paciente la estrategia terapéutica, incluyendo la duración y los objetivos del tratamiento, de acuerdo con el protocolo para el tratamiento del dolor. Durante la terapia, el médico debe mantener un contacto frecuente con el paciente para evaluar la necesidad de continuar el tratamiento, considerar la posibilidad de suspenderlo y, si es necesario, ajustar las dosis. Cuando el paciente ya no requiera terapia con metadona, puede recomendarse una reducción gradual de la dosis para prevenir la aparición de síntomas de abstinencia (véase la sección «Precauciones de uso»). En caso de falta de control adecuado del dolor, debe considerarse la posibilidad de desarrollo de tolerancia o progresión de la enfermedad subyacente (véase la sección «Precauciones de uso»).
Pacientes pediátricos
No se han estudiado la seguridad ni la eficacia del uso de metadona en niños.
Sobredosis.
En caso de sobredosis significativa de metadona, se observa depresión respiratoria (disminución de la frecuencia respiratoria y/o reducción del volumen corriente, respiración de Cheyne-Stokes, cianosis), somnolencia excesiva que progresa hasta estados de estupor o coma, miosis (constricción pupilar), aunque la midriasis puede sustituir al miosis, debilidad muscular, piel fría, húmeda y pegajosa, y ocasionalmente bradicardia e hipotensión arterial. En niños, la sobredosis ha provocado somnolencia, letargo, miosis y disnea. En caso de sobredosis significativa, especialmente por vía oral, puede ocurrir paro respiratorio, colapso circulatorio o shock, paro cardíaco y muerte. Se ha observado leucoencefalopatía tóxica tras sobredosis de metadona. También se ha descrito hipoglucemia.
Tratamiento
En primer lugar, debe asegurarse un ritmo respiratorio adecuado, la entrada de aire fresco, la ventilación de soporte adecuada y el control mediante ECG. En casos de ingestión accidental, especialmente en niños que hayan ingerido una dosis elevada de metadona, existen antagonistas opioides eficaces que contrarrestan la insuficiencia respiratoria potencialmente letal.
El médico debe tener siempre presente que la metadona es un depresor de acción prolongada (de 36 a 48 horas), mientras que los antagonistas utilizados para tratar la sobredosis tienen una duración de acción más corta (de 1 a 3 horas). Por lo tanto, el paciente debe mantenerse bajo observación continua para prevenir la reaparición de insuficiencia respiratoria, y si es necesario, debe repetirse el tratamiento con antagonistas opioides. No está indicado el uso de otros estimulantes respiratorios si el diagnóstico es preciso y la depresión respiratoria se debe exclusivamente a la sobredosis de metadona.
En ausencia de insuficiencia respiratoria o cardiovascular clínicamente significativa, no deben administrarse antagonistas. Los antagonistas opioides administrados por vía intravenosa (naloxona, nalorfin y levallorfan) son los tratamientos principales para revertir los síntomas de intoxicación.
Estos tratamientos deben repetirse hasta que el estado del paciente sea satisfactorio. Al usar naloxona, el riesgo de que el antagonista provoque posteriormente depresión respiratoria es menos probable.
Según las indicaciones clínicas, deben administrarse oxígeno, líquidos intravenosos, vasopresores y otras medidas de soporte.
En caso de dependencia física a opiáceos, la administración de un antagonista opioide puede provocar un síndrome de abstinencia agudo, cuya intensidad depende del grado de dependencia física y de la dosis del antagonista administrado. La administración de antagonistas en caso de depresión respiratoria marcada en pacientes físicamente dependientes debe realizarse con extrema precaución, titulando dosis menores que las habitualmente recomendadas (10-20 % de la dosis recomendada).
La administración de antagonistas opioides en dosis habituales en pacientes con dependencia física a opiáceos puede provocar un síndrome de abstinencia agudo. A menos que sea absolutamente necesario, debe evitarse el uso de antagonistas opioides en personas físicamente dependientes.
La acidificación de la orina aumentará la excreción de metadona.
La metadona no se elimina mediante diálisis peritoneal ni hemodiálisis.
Reacciones adversas.
Abstinencia de heroína. En la fase inicial del tratamiento de mantenimiento con metadona, los pacientes dejan de recibir heroína, lo que provoca síntomas típicos del síndrome de abstinencia. Estos síntomas deben distinguirse de los efectos adversos relacionados con el uso de metadona. Los signos más característicos del síndrome de abstinencia (tanto para heroína como para otros opioides) son: lagrimeo excesivo, rinorrea, estornudos, bostezos, sudoración intensa, fiebre, piel de gallina, sensación alterna de calor y frío, inquietud, irritabilidad, debilidad, depresión, midriasis, temblor, taquicardia, cólicos abdominales, dolores corporales, movimientos involuntarios, anorexia, náuseas, diarrea, espasmos intestinales y pérdida de peso.
Dosis inicial. Es fundamental prestar especial atención al ajuste individual de la dosis inicial. Dosis demasiado altas en las primeras etapas pueden provocar efectos adversos.
El principal riesgo asociado con el uso de metadona es la depresión respiratoria y la hipotensión arterial. Durante el tratamiento con metadona puede producirse paro cardíaco, paro respiratorio o shock. Se han registrado casos con desenlace letal.
Las reacciones adversas más frecuentes son: mareo, inquietud, sensación de vacío en la cabeza, efecto sedante, náuseas, vómitos y sudoración excesiva, hipotensión ortostática. En tales casos, puede considerarse la reducción de la dosis de metadona.
Algunos de estos efectos, especialmente en pacientes ambulatorios, pueden reducirse colocando al paciente en posición horizontal.
Otras reacciones adversas registradas con el uso de metadona:
Reacciones generales: astenia, debilidad, sofocos, desarrollo de tolerancia, hipotermia;
Sistema cardiovascular: arritmia, bradicardia, extrasístoles, taquicardia, palpitaciones, aleteo ventricular, fibrilación ventricular, prolongación del intervalo QT, arritmia del tipo torsade de pointes (especialmente con dosis altas de metadona), cardiomiopatía, insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial, flebitis, síncope, inversión de la onda T;
Sistema digestivo: dolor abdominal, anorexia, espasmos de las vías biliares y de la vesícula biliar, disquinesia biliar, estreñimiento, sequedad bucal (xerostomía), glossitis;
Sistema nervioso: dolor de cabeza, excitación, insomnio, confusión mental, convulsiones, alteración de la orientación, disforia, euforia, insomnio, alteraciones visuales, visión borrosa, miosis, sequedad ocular, vértigo, alucinaciones, excitabilidad;
Sistema sanguíneo: en toxicómanos por opioides con hepatitis crónica se ha descrito trombocitopenia transitoria;
Metabolismo: edema, retención de líquidos, edema en extremidades inferiores, hipocaliemia, hipomagnesemia, pérdida o aumento de peso, hipoglucemia;
Sistema respiratorio: edema pulmonar, empeoramiento del asma bronquial, sequedad nasal, depresión respiratoria (especialmente con dosis altas de metadona), síndrome de apnea central del sueño;
Piel: urticaria, erupciones cutáneas, urticaria hemorrágica, escorbuto, picor, hinchazón;
Sistema urinario y reproductor: efecto antidiurético, dismenorrea, amenorrea, retención urinaria, dificultades relacionadas con la micción, disminución del libido y de la potencia, impotencia, aumento de los niveles de prolactina con uso prolongado, galactorrea;
Trastornos psíquicos: dependencia.
Uso en pacientes con alteración de la función hepática: durante la terapia prolongada con metadona, se observa una disminución gradual de los efectos adversos en varias semanas, aunque persisten algunos como sudoración excesiva y estreñimiento.
La metadona es un agonista de los receptores de opioides. Por tanto, su uso puede provocar dependencia del mismo tipo que la provocada por la morfina.
Durante el tratamiento con metadona pueden producirse reacciones de hipersensibilidad, incluyendo shock y dificultad respiratoria.
Pueden presentarse efectos adversos relacionados con los excipientes: el medicamento contiene glicerol, que en dosis elevadas puede provocar dolor de cabeza, trastornos estomacales y diarrea.
Síndrome de abstinencia: inquietud, lagrimeo excesivo, rinorrea, estornudos, sudoración, sensación de frío, temblor, piel de gallina, bostezos, mialgia, midriasis, irritabilidad, dolor generalizado en todo el cuerpo, espalda y articulaciones, debilidad, cólicos abdominales, alteraciones del sueño, insomnio, náuseas, anorexia, vómitos, diarrea, aumento de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la frecuencia respiratoria y fiebre.
Período de validez. 3 años.
Condiciones de conservación.
Conservar en el frasco original, en un lugar protegido de la luz, a una temperatura no superior a 25 °C.
Mantener fuera del alcance de los niños.
El contenido del frasco debe usarse dentro de los 2 meses siguientes a la primera apertura.
Envase.
1000 ml del medicamento en un frasco con tapón roscado, con sistema de control de primera apertura y sellado con una junta de polietileno, acompañado de un tapón dosificador.
Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.
Fabricante.
L. Molteni e C. dei F.lli Alitti Società di Esercizio S.p.A.
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
S.S. 67 (Tosco Romagnola), Localidad Granatico, 50018 Scandicci, Italia.