Merional
UcraniaContenido
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO MERIONAL® (MERIONAL)
Composición:
Principio activo: gonadotropina menopáusica humana;
Cada frasco con polvo contiene principio activo menotropina (gonadotropina menopáusica humana, GMH), equivalente a 75 UI o 150 UI de FSH (hormona foliculoestimulante) y 75 UI o 150 UI de LH (hormona luteinizante);
Excipiente: lactosa monohidrato;
Disolvente: 1 ampolla contiene 1 ml de solución al 0,9 % de cloruro de sodio.
Forma farmacéutica. Polvo liofilizado para preparar solución inyectable.
Principales propiedades físico-químicas:
Cada frasco con principio activo contiene una masa liofilizada o polvo de color blanco;
Cada ampolla con disolvente contiene un líquido transparente, incoloro, inodoro y libre de partículas extrañas.
Grupo farmacoterapéutico.
Hormonas gonadotrópicas. Gonadotropina menopáusica humana.
Código ATC G03G A02.
Propiedades farmacológicas.
Farmacodinámica.
La sustancia activa del medicamento Merional es gonadotropina menopáusica humana altamente purificada. El medicamento contiene hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), producidas por la hipófisis humana. La sustancia activa del medicamento Merional se obtiene de la orina de mujeres en período postmenopáusico. El medicamento presenta actividad foliculoestimulante y luteinizante. Merional en mujeres provoca un aumento de los niveles de estrógenos en sangre, crecimiento y maduración de los folículos, estimula la proliferación del endometrio y la ovulación.
Los receptores gonadotrópicos específicos existen únicamente en los tejidos gonadales. Merional actúa sobre la superficie celular del tejido teca y cuerpo lúteo, así como sobre las grandes células granulosas del folículo. La FSH actúa sobre la superficie de las células granulosas pequeñas del folículo en el ovario. Los receptores de LH y FSH están asociados a la adenilato ciclasa mediante una proteína reguladora de nucleótido de guanina (Gs). El aumento del AMP cíclico intracelular provoca el incremento del complejo enzimático mitocondrial que oxida la cadena lateral del colesterol. Esta reacción es el factor limitante que estimula la gametogénesis.
La FSH y la LH son necesarias para la maduración normal de los gametos (foliculogénesis en mujeres) y para la síntesis de hormonas sexuales. En determinados casos de alteración de la función de las glándulas sexuales, Merional se utiliza para estimular estos procesos. Además, el medicamento puede emplearse para estimular el desarrollo de más de un folículo en los programas de reproducción asistida.
Farmacocinética.
Las gonadotropinas son eficaces únicamente mediante administración intramuscular o subcutánea. La eliminación de las concentraciones de FSH y LH transcurre en dos fases. El período de semieliminación de la primera fase es: FSH – 4 horas; LH – 20 minutos; el período de semieliminación de la segunda fase es: FSH – 70 horas; LH – 4 horas. La eliminación de los productos de transformación del organismo se produce mediante filtración glomerular en la orina.
Características clínicas.
Indicaciones.
Estimulación de la maduración folicular en mujeres con infertilidad. Ciclo anovulatorio (incluyendo el síndrome de ovario poliquístico) en mujeres que no responden al tratamiento con citrato de clomifeno; realización de técnicas de reproducción asistida (ART), por ejemplo FIV (fecundación in vitro), GIFT (transferencia de gametos a las trompas de Falopio), para lograr la fecundación (estimulación de múltiples folículos).
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad a los componentes del medicamento. Menopausia prematura; esterilidad relacionada con alteración del desarrollo folicular normal; infertilidad debida a alteraciones en el desarrollo del folículo normal (por ejemplo, patología tubárica o del cuello uterino), excepto en casos de participación en programas de técnicas de reproducción asistida; insuficiencia ovárica hipergonadotrópica; tumores fibrosos del útero incompatibles con el embarazo; quistes o aumento del tamaño de los ovarios no relacionados con el síndrome de ovario poliquístico; insuficiencia ovárica primaria; anomalías del desarrollo de los órganos genitales incompatibles con el embarazo; miomas uterinos; hemorragias ginecológicas de etiología desconocida; hiperprolactinemia; endocrinopatía de origen tiroideo o suprarrenal; tumoración de hipófisis o hipotálamo; tumores del útero, ovarios o glándulas mamarias. Periodo de gestación o lactancia.
Hipersensibilidad previa a la gonadotropina o a otros componentes del medicamento.
Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.
La administración concomitante de Merional y citrato de clomifeno puede potenciar la respuesta folicular. La administración simultánea con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) puede inducir desensibilización de la hipófisis (pudiéndose requerir un aumento de la dosis de Merional) para obtener una respuesta ovárica adecuada.
Características de aplicación.
El tratamiento de la infertilidad con Merional debe iniciarse únicamente bajo prescripción médica. Es necesario descartar causas de infertilidad como las de tipo mecánico, inmunológico o androgénico. Antes del tratamiento con este medicamento, tanto la paciente como su pareja deben someterse a un examen para detectar posibles contraindicaciones. Los pacientes deben ser informados sobre las características del tratamiento con este medicamento y los posibles riesgos asociados a su uso. Antes de iniciar el tratamiento de la infertilidad en mujeres, debe evaluarse la función ovárica (ecografía y nivel de estradiol en plasma sanguíneo). Durante el tratamiento, estos exámenes deben realizarse diariamente o cada dos días hasta observar una respuesta, que puede evaluarse mediante el índice cervical. Es necesaria una supervisión cuidadosa del estado de la paciente durante todo el curso del tratamiento.
Antes del tratamiento con Merional, debe realizarse una evaluación para descartar patologías en el funcionamiento de los órganos reproductivos o endocrinopatías no gonadales.
Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO).
El SHO es un estado que se diferencia del aumento ovárico no complicado. El SHO es un síndrome que aparece espontáneamente y cuya gravedad de los síntomas puede aumentar progresivamente. El síndrome se caracteriza por un aumento significativo del tamaño de los ovarios, elevación de los niveles de esteroides sexuales y aumento de la permeabilidad vascular, lo que puede provocar acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, pleural y, excepcionalmente, pericárdica.
En casos graves de SHO pueden presentarse los siguientes síntomas: dolor abdominal, distensión abdominal, quistes ováricos grandes, aumento de peso, disnea, oliguria; trastornos gastrointestinales, incluyendo náuseas, vómitos y diarrea; hipovolemia, hemocoinsentration, desequilibrio electrolítico, ascitis, hemoperitoneo, derrame pleural, hidrotórax, distress respiratorio agudo y eventos tromboembólicos.
La respuesta ovárica excesiva a la gonadotropina rara vez conduce al SHO, excepto cuando se utiliza gonadotropina coriónica humana (hCG) para la estimulación de la ovulación. Por lo tanto, en caso de presentarse SHO, debe evitarse la administración de hCG para estimulación ovulatoria, y se recomienda a las pacientes abstenerse de relaciones sexuales o utilizar métodos anticonceptivos de barrera durante al menos 4 días. El SHO puede tener un inicio rápido (de uno a varios días) y constituye un efecto adverso grave; por ello, las pacientes deben permanecer bajo estricto control médico durante al menos 2 semanas tras la administración de hCG.
Para minimizar el riesgo de SHO o embarazo múltiple, se recomienda monitorear el nivel de estradiol en sangre y realizar ecografía ovárica. En casos de anovulación, el riesgo de SHO o embarazo múltiple aumenta cuando el nivel sérico de estradiol es > 900 pg/ml (3300 pmol/l) y hay más de 3 folículos con diámetro ≥ 14 mm. En programas de reproducción asistida (ART), el riesgo aumenta cuando el nivel plasmático de estradiol es > 3000 pg/ml (11000 pmol/l) con presencia de 20 folículos de diámetro ≥ 12 mm. Cuando el nivel plasmático de estradiol supera 5500 pg/ml (20200 pmol/l) o hay 40 o más folículos, no se debe administrar hCG.
El cumplimiento de la dosis recomendada, del régimen de administración y del monitoreo terapéutico reducirá la frecuencia de hiperestimulación ovárica y embarazo múltiple (ver secciones «Instrucciones de uso y dosis» y «Reacciones adversas»).
En programas de tecnologías de reproducción asistida (ART), la aspiración de todos los folículos antes de la ovulación ayuda a reducir el riesgo de hiperestimulación.
El SHO puede ser más grave y prolongado si se produce un embarazo. Con mayor frecuencia, el SHO ocurre aproximadamente entre los 7 y 10 días tras la suspensión del tratamiento hormonal. Generalmente, el SHO desaparece espontáneamente con el inicio de la menstruación.
En pacientes con síndrome de ovario poliquístico, el SHO ocurre con mayor frecuencia.
Para descartar este síndrome, la paciente debe someterse a evaluación clínica y endocrinológica durante el tratamiento y durante 2 semanas tras su finalización.
Dosis elevadas de Merional, por lo general, no provocan síndrome de hiperestimulación. Este puede ser causado por la gonadotropina. Si se observa hiperestimulación, detectada mediante examen clínico y/o ecográfico, debe suspenderse el uso de Merional. Los síntomas de hiperestimulación suelen aparecer entre los días 4 y 8 tras la administración de gonadotropina. Por lo tanto, el monitoreo del paciente debe continuar durante 2 semanas tras la última inyección. Si se observan síntomas similares a la hiperestimulación durante 3 semanas o más tras finalizar el tratamiento con Merional, esto podría indicar un embarazo ectópico o aborto espontáneo. En casos de hiperestimulación de moderada intensidad, es suficiente con una observación cuidadosa. Si los síntomas empeoran, se recomienda la hospitalización y la realización de pruebas electrolíticas y hemodinámicas.
En algunos pacientes, especialmente en aquellos con síndrome de Stein-Leventhal, puede desarrollarse un quiste ovárico. Esto se manifiesta con dolor de intensidad variable en la cavidad abdominal y requiere suspender el tratamiento y realizar un examen posterior.
Aunque el riesgo de hiperestimulación ovárica y formación de quistes con el tratamiento con Merional es bajo (> 1 %, y en grupos de riesgo > 4 %), para reducir este riesgo se recomienda seguir estrictamente el régimen de dosificación de Merional. En caso de presentarse los primeros signos de síndrome de hiperestimulación ovárica (dolor abdominal y formaciones palpables o detectadas por ecografía en la región pélvica), el tratamiento debe suspenderse inmediatamente. Está contraindicado administrar la dosis ovulatoria de hCG si se presenta el síndrome de hiperestimulación ovárica. En caso de embarazo, los síntomas de hiperestimulación excesiva pueden intensificarse y persistir durante un período prolongado, poniendo en riesgo la vida de la paciente.
Embarazo múltiple.
El embarazo múltiple, especialmente con un gran número de fetos, conlleva un riesgo aumentado de complicaciones tanto para la madre como para los fetos durante el período perinatal.
En pacientes sometidas a programas de reproducción asistida (ART), el riesgo de embarazo múltiple está principalmente relacionado con el número de embriones transferidos, su calidad y la edad de la paciente.
Con frecuencia, durante el tratamiento con Merional, en un 20 % de los casos se desarrolla embarazo múltiple, generalmente gemelar. En programas reproductivos, el riesgo de embarazo múltiple aumenta proporcionalmente al número de embriones y ovocitos transferidos.
Antes de iniciar el tratamiento, las pacientes deben ser informadas sobre la posibilidad de desarrollar un embarazo múltiple.
Aborto espontáneo.
La frecuencia de abortos espontáneos o interrupciones del embarazo es mayor en mujeres sometidas a estimulación del crecimiento folicular o a programas de reproducción asistida (ART), en comparación con los embarazos naturales.
Embarazo ectópico.
Las mujeres con antecedentes de enfermedad tubárica tienen un riesgo aumentado de embarazo ectópico, independientemente de que el embarazo sea resultado de concepción espontánea o tratamiento de infertilidad. La prevalencia de embarazo ectópico tras la fertilización in vitro (FIV) es del 2–5 %, en comparación con el 1–1,5 % en la población general.
El embarazo ectópico puede ocurrir como consecuencia de alteraciones tubáricas. Por lo tanto, el tratamiento no incrementa directamente el riesgo.
Neoplasias de órganos reproductivos.
En mujeres que han recibido tratamiento médico repetido por infertilidad, se han notificado casos de neoplasias tanto benignas como malignas de los ovarios y otros órganos del sistema reproductivo. Hasta la fecha, no se ha establecido claramente una relación entre el tratamiento con gonadotropinas y la predisposición inicial a neoplasias en mujeres con infertilidad.
Malformaciones congénitas.
La prevalencia de malformaciones congénitas en fetos de mujeres tras programas de reproducción asistida (ART) puede ser ligeramente superior a la observada en embarazos naturales. Se considera que esto puede deberse a factores individuales de los padres (por ejemplo, edad materna, características del esperma) y al embarazo múltiple.
Alteraciones tromboembólicas.
Un estado tromboembólico puede desarrollarse durante o después de la estimulación con gonadotropinas en mujeres con factores de riesgo elevados, como obesidad o predisposición individual o hereditaria. Cabe señalar que el embarazo en sí también conlleva un riesgo aumentado de complicaciones tromboembólicas.
Enfermedades infecciosas.
Al utilizar medicamentos obtenidos de la orina humana, no puede excluirse completamente la posibilidad de transmisión de agentes infecciosos, incluidos virus y patógenos conocidos y desconocidos. Sin embargo, este riesgo se reduce mediante el proceso de extracción/purificación, que incluye etapas de inactivación/eliminación viral. Estas etapas han sido validadas utilizando modelos virales, incluidos el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus del herpes y el papilomavirus. Hasta la fecha, no se han registrado casos de transmisión de virus tras la administración de gonadotropinas obtenidas de orina humana.
Antes de prescribir el medicamento, debe tratarse adecuadamente cualquier alteración de la función tiroidea o de la corteza suprarrenal, hiperprolactinemia de cualquier etiología o tumores de la región hipotálamo-hipofisaria.
El medicamento contiene lactosa, por lo que no debe administrarse a pacientes con formas raras hereditarias de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Estudios en humanos y animales han mostrado que existe riesgo para el feto. Por lo tanto, los riesgos asociados con la administración de este medicamento durante el embarazo superan cualquier beneficio potencial. El medicamento está contraindicado durante el embarazo. No se sabe si la gonadotropina menopáusica humana se excreta en la leche materna ni cómo podría afectar a los lactantes amamantados. Este medicamento está contraindicado durante la lactancia.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
No hay informes sobre estudios que evalúen el efecto del medicamento sobre la velocidad de reacción al conducir vehículos o manipular maquinaria.
Vía de administración y dosis.
El medicamento Merional se administra por vía intramuscular o subcutánea después de disolverse en el disolvente suministrado. La solución inyectable se prepara inmediatamente antes de la administración. La solución preparada debe utilizarse inmediatamente después de su preparación.
Estimulación de la ovulación. El objetivo del tratamiento es provocar la maduración folicular única durante varios días mediante dosis individualizadas de Merional, induciendo la ovulación mediante inyección de gonadotropina menopáusica humana.
La maduración folicular se evalúa mediante el control de los niveles hormonales y observaciones clínicas. El control de los niveles hormonales incluye la evaluación de los niveles de estrógenos en el plasma sanguíneo. Las observaciones clínicas incluyen el control de la temperatura basal, la evaluación ecográfica del tamaño de los folículos y el análisis del moco cervical.
El uso de Merional se suspende cuando, en la fase preovulatoria de la paciente, los niveles de estrógenos y el tamaño de los folículos alcanzan los siguientes valores: estrógenos plasmáticos – 1,1–2,9 pMol/ml; diámetro de los folículos dominantes – 18–22 mm; puntuación cervical según Insler – > 8–12.
Ciclo anovulatorio. Existen diferencias significativas en la respuesta ovárica a las gonadotropinas exógenas, por lo que el esquema de administración del medicamento debe ser individualizado. Durante la selección de la dosis, es necesario realizar un control del nivel de estrógenos (sangre, orina), ecografía y/o evaluación clínica dinámica de la actividad estrogénica. Con dosis excesivas del medicamento, se observa un crecimiento múltiple de folículos, unilaterales o bilaterales. Por lo general, se recomienda un esquema de tratamiento secuencial. En este caso, el tratamiento comienza con la administración diaria de Merional durante los primeros siete días del ciclo menstrual. A continuación se indica el esquema de tratamiento recomendado.
La primera inyección de 1 frasco de Merional con dosis de 75 UI se administra por vía intramuscular o subcutánea en el día 4–5 después del inicio de la menstruación o de su inducción. La administración diaria de 1 frasco de Merional con dosis de 75 UI continúa durante los siguientes 7–12 días, hasta la maduración completa de los folículos. El resultado debe evaluarse diariamente mediante ecografía y control de los niveles de estrógenos en sangre. Si no se alcanza el efecto deseado, la dosis diaria se incrementa hasta 150 UI (2 frascos de Merional con dosis de 75 UI o 1 frasco con dosis de 150 UI). Dosis diarias superiores a 150 UI solo pueden administrarse bajo un control especialmente riguroso del paciente. La dosis diaria máxima de Merional no debe exceder los 450 UI (6 frascos con dosis de 75 UI o 3 frascos con dosis de 150 UI). En caso de un rápido aumento de los niveles de estrógenos en el plasma sanguíneo (> 100 % en 2–3 días), la dosis de Merional se reduce. Entre 24 y 48 horas después de la última inyección de Merional, se administra una inyección única de gonadotropina coriónica (lHCG) de 5000–10 000 UI, y se realiza una evaluación clínica y bioquímica definitiva de la adecuación de la maduración folicular. La ovulación comienza entre las 32 y 48 horas. En el día de la inyección de gonadotropina coriónica, se recomienda que la paciente tenga relaciones sexuales y las repita al día siguiente.
Si no se produce ovulación, se repite la administración de gonadotropina coriónica (lHCG).
Merional puede administrarse cada dos días, aunque por lo general se prefiere la administración diaria.
El curso de tratamiento puede repetirse hasta 2 veces, siempre que se realice un monitoreo cuidadoso del estado de la paciente.
Mujeres sometidas a estimulación ovárica controlada en programas de reproducción asistida. En los programas de reproducción asistida, para estimular el crecimiento folicular, generalmente se administra diariamente entre 150 y 300 UI de Merional por vía intramuscular o subcutánea, comenzando en el tercer día del ciclo menstrual hasta alcanzar la maduración folicular. Si Merional se utiliza junto con FSH, su dosis debe reducirse. La maduración folicular se controla mediante la determinación de los niveles de estrógenos, ecografía y/o evaluación clínica de la actividad estrogénica. La estimulación de la ovulación se realiza mediante inyección de 5000–10 000 UI de gonadotropina coriónica (lHCG).
Pacientes pediátricos.
Merional está contraindicado en niños (menores de 18 años).
Sobredosificación.
El efecto de la sobredosificación con Merional es desconocido. Sin embargo, no puede descartarse el desarrollo del síndrome de hiperestimulación ovárica. El tratamiento es sintomático.
Reacciones adversas.
Del sistema nervioso: muy frecuentes: cefalea, mareo.
Del sistema vascular: muy raro: tromboembolia; frecuente: sofocos.
Del tracto gastrointestinal: ocasionalmente puede presentarse dolor abdominal y dolor en la parte baja del abdomen, meteorismo, náuseas, vómitos, diarrea.
Del sistema osteomuscular: dolor de espalda.
De la piel: muy raro: eritema, erupciones cutáneas, edema facial.
Del sistema reproductivo: el tratamiento con medicamentos que contienen LH puede provocar hiperestimulación ovárica, que clínicamente se manifiesta tras la administración de gonadotropina coriónica humana (hCG) para inducir la ovulación. Esto puede provocar la formación de quistes ováricos de gran tamaño. Además, en casos de marcada hiperestimulación ovárica pueden presentarse ascitis, hidrotórax, oliguria, hipotensión y fenómenos de tromboembolia; raramente, torsión ovárica; frecuentemente, espasmos uterinos; aumento del riesgo de embarazo ectópico y embarazo múltiple.
Del sistema inmunitario: rara vez se desarrollan reacciones de hipersensibilidad, incluyendo fiebre.
En casos aislados, con el uso prolongado del medicamento, puede producirse formación de anticuerpos, lo que conduce a la ineficacia del tratamiento.
Trastornos generales y reacciones en el sitio de administración: frecuentes: debilidad, astenia, riesgo de transmisión infecciosa, reacciones en el sitio de administración del medicamento, incluyendo dolor, enrojecimiento, equimosis, edema y/o prurito, así como dolor en el lugar de la inyección.
Si los niveles urinarios de estrógenos superan los 540 nmol (150 mg)/24 horas, o el nivel plasmático de 17β-estradiol supera los 3000 pmol/l (800 picogramos/ml), o si aumentan otros parámetros indicadores, y se observa hiperestimulación, el uso de Merional debe suspenderse inmediatamente. La hiperestimulación puede ser potencialmente mortal y se caracteriza por quistes ováricos de gran tamaño, cuyo rompimiento provoca dolor agudo en el abdomen, ascitis y complicaciones tromboembólicas.
Período de validez. 2 años.
Condiciones de almacenamiento.
Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.
Conservar en un lugar protegido de la luz, a una temperatura no superior a 25 °C.
Incompatibilidades.
Merional debe reconstituirse con solución inyectable de cloruro de sodio al 0,9 %. No existen datos sobre incompatibilidades.
Envase.
75 UI o 150 UI de polvo liofilizado en frascos de vidrio, junto con 1 vial de disolvente, en caja de cartón; 10 cajas de cartón por estuche de cartón.
Categoría de dispensación. Bajo receta médica.
Fabricante.
IBSA Institut Biochimique S.A., Suiza.
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Via al Ponte 13, 6903 Lugano, Suiza.