Medrolgin

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO MEDROLGIN (MEDROLGIN)

Composición:

Principio activo: ketorolaco;

1 ml de solución contiene ketorolaco trometamol 30 mg;

Excipientes: edetato disódico, etanol 96 %, cloruro de sodio, hidróxido de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físicas y químicas principales: solución incolora o ligeramente amarillenta, transparente.

Grupo farmacoterapéutico.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides y antirreumáticos. Código ATC M01AB15.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

El ketorolaco es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) potente que demuestra actividad analgésica. No es un opioide y no ejerce efectos sobre los receptores opioides. El mecanismo de acción del ketorolaco consiste en la inhibición del sistema del enzima ciclooxigenasa, inhibiendo así la síntesis de prostaglandinas. Cuando se administra a dosis analgésicas, produce un efecto antiinflamatorio mínimo.

Farmacocinética.

Administración intramuscular.

Después de la administración intramuscular, el ketorolaco se absorbe rápidamente y por completo. La concentración plasmática máxima media de 2,2 μg/ml se alcanza aproximadamente a los 50 minutos tras una dosis única de 30 mg. A continuación se muestra en la tabla el efecto de la edad y de la función renal y hepática sobre el período final de semivida (t1/2) y el aclaramiento total medio (evaluado tras una dosis única de ketorolaco de 30 mg por vía intramuscular).

Uso intravenoso.

Tras la administración intravenosa de ketorolaco en una dosis de 10 mg, la concentración plasmática máxima media de 2,4 μg/ml se alcanza en promedio a los 5,4 minutos. La semivida final es de 5,1 horas, el volumen de distribución medio es de 0,15 l/kg y el aclaramiento plasmático total es de 0,35 ml/min/kg.

La farmacocinética del ketorolaco en humanos tras la administración única o múltiple es lineal. Se alcanzan concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio tras la administración de dosis cada 6 horas durante un día. Con el uso prolongado, el aclaramiento no cambia. La vía principal de eliminación del ketorolaco y sus metabolitos es la renal: se encuentra en la orina el 91,4 % (en promedio) de la dosis administrada y se excreta por heces el 6,1 % (en promedio).

Más del 99 % del ketorolaco se une a las proteínas plasmáticas en un amplio rango de concentraciones.

Características clínicas.

Indicaciones.

Para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio moderado a intenso durante un período breve.

El tratamiento debe iniciarse únicamente en el hospital. La duración máxima del tratamiento es de 2 días.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al ketorolaco, a otros AINE o a cualquiera de los excipientes del medicamento.
• Reacciones alérgicas a la ácido acetilsalicílico u otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (en tales pacientes se han observado reacciones anafilácticas graves), que se manifiestan como asma, rinitis, angioedema o urticaria.
• Antecedentes de asma bronquial.
• Úlcera péptica activa, hemorragia gastrointestinal reciente o perforación, enfermedad ulcerosa, hemorragia gastrointestinal o perforación en antecedentes.
• Insuficiencia cardíaca grave, insuficiencia hepática o insuficiencia renal.
• Alteraciones renales moderadas o graves (creatinina plasmática > 160 µmol/l).
• Hipovolemia, deshidratación con riesgo de insuficiencia renal debido a la disminución del volumen líquido.
• Está contraindicado el uso profiláctico antes de intervenciones quirúrgicas (por la supresión de la función plaquetaria) y su uso durante la cirugía por el riesgo aumentado de hemorragia.
• No debe administrarse a pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas con alto riesgo de hemorragia o con hemostasia incompleta.
• Hemorragia cerebrovascular sospechada o confirmada, alto riesgo de hemorragia, por ejemplo diatesis hemorrágica, incluyendo trastornos de la coagulación (por la supresión de la función plaquetaria).
• Administración concomitante con anticoagulantes, incluyendo warfarina y dosis bajas de heparina (2500–5000 unidades cada 12 horas).
• Administración concomitante con ácido acetilsalicílico u otros AINE (incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2).
• Está contraindicada la administración neuraxial (epidural o intratecal), ya que el medicamento contiene etanol.
• Administración concomitante con pentoxifilina.
• Administración concomitante con probenecid o sales de litio.
• Síndrome parcial o completo de pólipos nasales, angioedema o broncoespasmo.
• No debe administrarse durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, ni durante la lactancia.
• Edad pediátrica menor de 16 años.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

El ketorolaco se une en gran medida a las proteínas plasmáticas (en promedio un 99,2 %), y su unión depende de la concentración.

En estudios con animales o con participación humana no se han encontrado pruebas de que el ketorolaco induzca o inhiba enzimas hepáticas implicadas en el metabolismo del propio ketorolaco u otros medicamentos. Por lo tanto, es poco probable que el ketorolaco modifique la farmacocinética de otros fármacos debido a mecanismos de inducción o inhibición enzimática.

La administración concomitante de ketorolaco con los siguientes medicamentos está contraindicada.

Ácido acetilsalicílico y otros AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2.

La administración concomitante con ketorolaco aumenta el riesgo de reacciones adversas graves relacionadas con el efecto de los AINE. La administración concomitante está contraindicada.

El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria, disminuye la concentración de tromboxano y prolonga el tiempo de sangrado. A diferencia del efecto prolongado tras la administración de ácido acetilsalicílico, la función plaquetaria se normaliza entre 24 y 48 horas tras la interrupción del ketorolaco.

Anticoagulantes (como warfarina, heparina).

La administración concomitante con ketorolaco puede potenciar el efecto anticoagulante.

Aunque los estudios no indican un grado significativo de interacción entre ketorolaco y warfarina o heparina, la administración concomitante de ketorolaco con medicamentos terapéuticos que afectan la hemostasia, incluyendo dosis terapéuticas de anticoagulantes (warfarina), dosis profilácticas bajas de heparina (2500–5000 unidades cada 12 horas) y dextranos, puede estar asociada con un mayor riesgo de hemorragia. La administración concomitante está contraindicada.

Litio.

Con el uso de algunos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas se ha observado supresión del aclaramiento renal del litio, lo que conduce a un aumento de la concentración plasmática de litio. Durante el uso de ketorolaco se han registrado casos de concentraciones elevadas de litio en plasma. La administración concomitante está contraindicada.

Probenecid.

La administración concomitante con ketorolaco aumenta los niveles plasmáticos y el periodo de semivida del ketorolaco. La administración concomitante está contraindicada.

Mifepristona.

El ketorolaco no debe administrarse dentro de los 8–12 días posteriores a la administración de mifepristona, ya que podría reducirse la eficacia de esta última.

Pentoxifilina.

La administración concomitante con ketorolaco conlleva un mayor riesgo de hemorragia. La administración concomitante está contraindicada.

El ketorolaco debe administrarse con precaución junto con los siguientes medicamentos.

Corticosteroides.

La administración concomitante con ketorolaco aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Agentes antiagregantes plaquetarios, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

La administración concomitante con ketorolaco aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Metotrexato.

Algunos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas reducen el aclaramiento renal del metotrexato y, por lo tanto, aumentan su toxicidad.

Digoxina.

El ketorolaco no modifica la unión de la digoxina a las proteínas plasmáticas. Estudios in vitro indican que, a concentraciones terapéuticas de salicilatos (300 µg/ml), la unión del ketorolaco disminuye aproximadamente del 99,2 % al 97,5 %, mostrando un posible aumento doble de los niveles plasmáticos de ketorolaco no unido. Las concentraciones terapéuticas de digoxina, warfarina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, paracetamol, fenitoína y tolbutamida no modifican la unión del ketorolaco a las proteínas plasmáticas.

Diuréticos.

La administración concomitante con ketorolaco puede reducir el efecto diurético y aumentar el riesgo de nefrotoxicidad. En caso de administración concomitante, debe tenerse precaución.

En voluntarios sanos con volumen sanguíneo normal, el ketorolaco reduce el efecto diurético de la furosemida aproximadamente en un 20 %. Por lo tanto, debe tenerse especial cuidado al administrar ketorolaco concomitantemente con furosemida en pacientes con descompensación cardíaca.

Ciclosporina.

La administración concomitante con ketorolaco aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. En caso de administración concomitante, debe tenerse precaución.

Tacrolimus.

La administración concomitante con ketorolaco aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.

Medicamentos antihipertensivos (β-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II).

La administración concomitante con ketorolaco puede debilitar el efecto de los medicamentos antihipertensivos.

La administración conjunta de inhibidores de la ECA y/o antagonistas de los receptores de angiotensina II con AINE puede aumentar el riesgo de insuficiencia renal aguda, generalmente reversible, en algunos pacientes con función renal alterada (por ejemplo, pacientes deshidratados o pacientes de edad avanzada). En caso de administración concomitante, debe tenerse precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada. Antes de iniciar el tratamiento combinado, debe realizarse una adecuada titulación y monitoreo de la función renal, con controles periódicos posteriores.

Glucósidos cardíacos.

La administración concomitante con ketorolaco puede empeorar la insuficiencia cardíaca, disminuir la velocidad de filtración glomerular y aumentar los niveles plasmáticos de glucósidos cardíacos.

Quinolonas.

Datos experimentales indican que los AINE aumentan el riesgo de convulsiones asociadas con el uso de quinolonas. Los pacientes que toman ketorolaco y quinolonas pueden tener un riesgo aumentado de convulsiones.

Zidovudina.

La administración concomitante con ketorolaco aumenta el riesgo de toxicidad hematológica. Existe un mayor riesgo de hemartrosis y hematomas en pacientes infectados por el VIH con hemofilia que toman simultáneamente zidovudina e ibuprofeno.

Analgésicos opioides.

Al usar ketorolaco para aliviar el dolor postoperatorio, disminuye la necesidad de administrar analgésicos opioides concomitantemente.

Características de aplicación.

Los datos epidemiológicos indican que el tratamiento con ketorolaco se asocia con un alto riesgo de toxicidad gastrointestinal grave en comparación con otros AINE, especialmente cuando se utiliza fuera de las indicaciones aprobadas y/o durante períodos prolongados.

Los médicos deben saber que en algunos pacientes el alivio del dolor puede comenzar solo 30 minutos después de la administración intravenosa o intramuscular de ketorolaco.

Debe evitarse el uso concomitante de ketorolaco con otros AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2).

Los efectos adversos pueden minimizarse mediante el uso de la dosis eficaz más baja durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

Úlceras, hemorragias y perforaciones gastrointestinales.

Durante el uso de todos los AINE se han observado hemorragias gastrointestinales, úlceras o perforaciones, en algunos casos con resultado fatal, tanto con como sin síntomas premonitorios o antecedentes de eventos graves gastrointestinales, especialmente en personas mayores.

En un estudio observacional no aleatorizado, postcomercialización, realizado en entornos hospitalarios, se observó un mayor índice de hemorragias gastrointestinales clínicamente graves en pacientes menores de 65 años que recibieron una dosis diaria media superior a 90 mg de ketorolaco por vía intramuscular, en comparación con pacientes que recibieron opioides parenterales.

El riesgo de hemorragia, úlcera o perforación gastrointestinal aumenta con el uso de dosis más altas de AINE, incluido el ketorolaco por vía intravenosa. El riesgo también aumenta en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones (hemorragia o perforación), así como en personas mayores. A estos pacientes se les debe iniciar el tratamiento con la dosis más baja posible. En tales casos, así como en pacientes que toman ácido acetilsalicílico en dosis bajas u otros medicamentos que aumentan el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, puede ser conveniente el uso adicional de agentes gastroprotectores, como misoprostol o inhibidores de la bomba de protones.

El riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal y perforación en pacientes mayores se observa con todos los AINE. Comparado con personas jóvenes, los pacientes de edad avanzada tienen un período de semivida plasmática prolongado y un aclaramiento plasmático reducido del ketorolaco. Se recomienda aumentar el intervalo de dosificación (ver sección «Posología y forma de administración»).

El medicamento debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), ya que estas afecciones pueden empeorar (ver sección «Reacciones adversas»). Los pacientes con antecedentes de enfermedades gastrointestinales, especialmente los ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal), particularmente al comienzo del tratamiento. Si se diagnostica hemorragia o úlcera gastrointestinal en un paciente que toma ketorolaco, debe suspenderse el uso del medicamento.

El medicamento debe usarse con especial precaución en pacientes que toman simultáneamente medicamentos que aumentan el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o agentes antitrombóticos (ácido acetilsalicílico) (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Los AINE, incluido el ketorolaco, pueden asociarse con un mayor riesgo de ruptura del anastomosis gastrointestinal. Se recomienda una vigilancia médica cuidadosa y precaución al usar el medicamento tras cirugías gastrointestinales.

La administración concomitante del medicamento con anticoagulantes (como la warfarina) está contraindicada (ver sección «Contraindicaciones»).

La frecuencia y gravedad de las complicaciones gastrointestinales aumentan con la dosis y la duración del tratamiento con ketorolaco. Esto es especialmente relevante en pacientes ancianos que reciben una dosis diaria media de ketorolaco intravenoso superior a 60 mg/día. La presencia de antecedentes de úlcera aumenta la probabilidad de complicaciones gastrointestinales graves durante el tratamiento con ketorolaco.

Efecto sobre la hemostasia.

El medicamento no debe administrarse a pacientes con trastornos de la coagulación. El uso concomitante de ketorolaco en pacientes que reciben terapia anticoagulante aumenta el riesgo de hemorragia. No se han realizado estudios detallados sobre el uso concomitante de ketorolaco con dosis profilácticas bajas de heparina (2500–5000 unidades cada 12 horas) o dextranos, por lo que no puede descartarse un riesgo aumentado de hemorragia. El medicamento no debe administrarse a pacientes que ya toman anticoagulantes o que requieran administración de dosis bajas de heparina. Durante el uso del medicamento, se debe observar cuidadosamente el estado de los pacientes que toman otros fármacos que afectan negativamente la hemostasia. En estudios clínicos controlados, la frecuencia de hemorragias posquirúrgicas clínicamente significativas fue inferior al 1 %.

El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de sangrado. En pacientes con parámetros normales de coagulación, el tiempo de sangrado aumentó, pero no superó el rango normal de 2–11 minutos. A diferencia del efecto prolongado del ácido acetilsalicílico, la función plaquetaria vuelve a la normalidad dentro de las 24–48 horas posteriores a la suspensión del ketorolaco.

Durante el período poscomercialización, se han notificado casos de hemorragia en heridas posquirúrgicas asociadas con la administración parenteral inmediata de ketorolaco intravenoso o intramuscular durante la cirugía. Por lo tanto, el medicamento no debe administrarse a pacientes que han sido sometidos a cirugías con alto riesgo de hemorragia o en quienes no se ha logrado una hemostasia completa. Debe tenerse precaución cuando la hemostasia estable es crítica, por ejemplo, en cirugías estéticas o ambulatorias, resección de próstata o amigdalectomía. Durante el uso de ketorolaco se han observado hematomas y otros signos de hemorragia en heridas, así como epistaxis. Al usar el medicamento, debe considerarse su similitud con otros AINE que inhiben la ciclooxigenasa y el riesgo potencial de hemorragia, especialmente en pacientes ancianos.

Reacciones cutáneas.

Muy raramente, durante el uso de AINE, se han notificado reacciones cutáneas graves, en algunos casos con resultado fatal, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. El riesgo más alto de estas reacciones ocurre al comienzo del tratamiento, y la mayoría de las manifestaciones iniciales aparecen durante el primer mes de tratamiento. Debe suspenderse el uso del medicamento ante los primeros signos de erupción cutánea, lesión de la mucosa o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedad mixta del tejido conectivo.

Los pacientes con LES y enfermedad mixta del tejido conectivo tienen un mayor riesgo de desarrollar meningitis aséptica.

Retención de sodio/líquidos en enfermedades cardiovasculares y edemas periféricos.

El medicamento debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca, ya que se han notificado casos de retención de líquidos y edemas asociados con el uso de AINE.

Se han notificado casos de retención de líquidos, hipertensión y edemas periféricos en algunos pacientes durante el uso de AINE, incluido el ketorolaco, por lo que debe usarse con precaución en pacientes con descompensación cardíaca, hipertensión arterial u otras condiciones similares.

Efecto sobre el sistema cardiovascular y la circulación cerebral.

Según los resultados de estudios clínicos y epidemiológicos, el uso de coxibs y algunos AINE (especialmente en dosis altas) se asocia con un ligero aumento del riesgo de complicaciones trombóticas arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). Aunque durante el tratamiento con ketorolaco no se ha observado un aumento en la frecuencia de eventos trombóticos como el infarto de miocardio, los datos son insuficientes para descartar este riesgo.

El medicamento debe administrarse a pacientes con hipertensión no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica cardíaca establecida, enfermedades arteriales periféricas y/o cerebrovasculares solo tras una evaluación cuidadosa de los beneficios y riesgos del tratamiento. De igual forma, debe considerarse la conveniencia de prescribir ketorolaco a pacientes con factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo).

Para minimizar el riesgo potencial de complicaciones cardiovasculares adversas en pacientes que toman AINE, debe usarse la dosis eficaz más baja durante el período más corto posible.

Pacientes con alteraciones cardiovasculares, renales o hepáticas.

El medicamento debe usarse con precaución en pacientes con patologías que puedan reducir el volumen sanguíneo y/o el flujo sanguíneo renal, cuando las prostaglandinas renales desempeñan un papel compensador en el mantenimiento de la perfusión renal. En tales casos, el uso de AINE puede causar una disminución dependiente de la dosis en la producción de prostaglandinas y provocar una insuficiencia renal evidente. El riesgo de esta reacción es más alto en pacientes con desequilibrio hidroelectrolítico debido a pérdida de sangre o deshidratación severa, en pacientes con alteración de la función renal o hepática, insuficiencia cardíaca, personas mayores y pacientes que toman diuréticos. En este grupo debe controlarse la función renal. Normalmente, tras la suspensión del tratamiento con AINE, el estado del paciente vuelve al que tenía antes del tratamiento. La alteración en la recuperación de líquidos/sangre perdidos durante la cirugía, que causa hipovolemia, puede provocar disfunción renal, que a su vez puede agravarse con el uso de ketorolaco. Debe corregirse la disminución del volumen de líquido extracelular; se requiere un control cuidadoso de los niveles plasmáticos de urea y creatinina y observación de la excreción urinaria hasta que el volumen sanguíneo sea adecuado. En pacientes sometidos a diálisis renal, el aclaramiento de ketorolaco es aproximadamente dos veces menor que lo normal, y el período final de semivida se prolonga aproximadamente tres veces.

Como otros AINE, el medicamento debe usarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal o antecedentes de enfermedad renal, ya que es un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas.

Durante el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, incluido el ketorolaco, se ha observado un aumento en los niveles plasmáticos de urea, creatinina y potasio, incluso tras una sola dosis.

Uso en pacientes con alteración de la función renal.

Dado que el ketorolaco y sus metabolitos se excretan principalmente por vía renal, el medicamento no debe administrarse a pacientes con alteración renal moderada o grave (creatinina plasmática >160 µmol/l). En pacientes con alteración renal leve, deben usarse dosis más bajas (no más de 60 mg/día por vía intramuscular o intravenosa) y debe controlarse periódicamente la función renal.

Uso en pacientes con enfermedad hepática.

En pacientes con disfunción hepática debida a cirrosis, el aclaramiento de ketorolaco y el período final de semivida no cambian clínicamente de forma significativa.

Puede producirse un aumento en uno o varios parámetros de las pruebas hepáticas. Estas alteraciones pueden ser transitorias, permanecer estables o progresar si el tratamiento continúa. En estudios clínicos controlados, menos del 1 % de los pacientes presentaron un aumento de alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato aminotransferasa (AST) (más de tres veces por encima del valor normal). Además, se han notificado casos aislados de reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia, hepatitis fulminante fatal, necrosis hepática e insuficiencia hepática, en algunos casos con resultado fatal. El medicamento debe usarse con precaución en pacientes con alteración de la función hepática o antecedentes de enfermedad hepática. Si aparecen síntomas clínicos que indiquen alteración de la función hepática o manifestaciones sistémicas evidentes, debe suspenderse el uso del medicamento.

Reacciones anafilácticas (anafilactoides).

Pueden ocurrir reacciones anafilácticas (anafilactoides) (como anafilaxia, broncoespasmo, enrojecimiento, erupción cutánea, hipotensión arterial, edema de laringe y angioedema) tanto en pacientes con sensibilidad previa al ácido acetilsalicílico, otros AINE, incluido el ketorolaco, como en aquellos sin antecedentes de reacciones de hipersensibilidad. Estas reacciones son posibles en personas con antecedentes de angioedema, reacciones broncoespásticas (por ejemplo, asma) o pólipos nasales. Dichas reacciones anafilactoides, como la anafilaxia, pueden tener consecuencias fatales. Por lo tanto, el medicamento está contraindicado en pacientes con antecedentes de asma, síndrome completo o parcial de pólipos nasales, edema o broncoespasmo (ver sección «Contraindicaciones»).

Efecto sobre la fertilidad.

Como otros inhibidores de la síntesis de ciclooxigenasa/prostaglandinas, el ketorolaco puede afectar negativamente la fertilidad. No se recomienda su uso en mujeres que planean quedar embarazadas. Las mujeres con problemas de fertilidad o que están siendo evaluadas por infertilidad deben suspender el uso del medicamento.

Interacción con otros fármacos.

Debe tenerse precaución al usar concomitantemente el medicamento con metotrexato, ya que el ketorolaco reduce el aclaramiento renal del metotrexato, aumentando así su toxicidad.

Abuso y dependencia.

El ketorolaco no causa dependencia. No se han observado síntomas de abstinencia tras la suspensión repentina de la administración intravenosa de ketorolaco.

Advertencias sobre excipientes.

El medicamento contiene una pequeña cantidad de etanol (alcohol), menos de 100 mg por dosis.

1 ml de solución del medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio, es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Período de embarazo.

Debido al efecto demostrado de los AINE sobre el sistema cardiovascular fetal (cierre prematuro del conducto arterioso), el medicamento está contraindicado durante el embarazo, los trabajos de parto o el parto.

No se ha confirmado la seguridad del uso de ketorolaco en mujeres embarazadas. En estudios en ratas y conejos, con dosis tóxicas para la madre, no se observó efecto teratogénico del ketorolaco. En ratas se observó prolongación del período de gestación y/o retraso del parto. Se han registrado anomalías congénitas tras el uso de AINE en humanos, aunque la frecuencia es baja y no se observa ninguna tendencia clara.

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente el embarazo y/o el desarrollo del embrión y feto. Los datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo, malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumenta de menos del 1 % a aproximadamente 1,5 %. Se considera que el riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento. En experimentos con animales, el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas conduce a pérdidas pre y posimplantación y a la muerte del embrión y feto. Además, se han notificado aumentos en la frecuencia de malformaciones congénitas, incluyendo enfermedades cardiovasculares, en animales tratados con inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante la organogénesis.

Oligoamnios/insuficiencia renal en recién nacidos.

El uso de AINE a partir de aproximadamente la semana 20 de gestación se ha asociado con casos de disfunción renal fetal que conducen a oligoamnios y, en algunos casos, a insuficiencia renal en recién nacidos. Estos efectos adversos se observan en promedio tras varios días o semanas de tratamiento, aunque rara vez se ha notificado oligoamnios ya a las 48 horas tras el inicio del tratamiento con AINE. El oligoamnios suele ser reversible tras la suspensión del tratamiento, aunque no siempre. Las complicaciones del oligoamnios prolongado pueden incluir contracturas de extremidades y retraso en la maduración pulmonar. Durante el período poscomercialización, se han notificado casos de disfunción renal en recién nacidos que requirieron procedimientos invasivos, como intercambio sanguíneo o diálisis.

Además, se han notificado casos de estrechamiento del conducto arterioso tras el tratamiento en el segundo trimestre del embarazo, que en la mayoría de los casos desaparece tras la suspensión del tratamiento.

Durante el embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden favorecer el desarrollo de alteraciones en el feto:

• toxicidad cardiopulmonar (estrechamiento/ cierre prematuro del conducto arterioso abierto e hipertensión pulmonar);
• disfunción renal, que puede evolucionar a insuficiencia renal con oligoamnios (ver arriba);

en la madre al final del embarazo y en el recién nacido pueden ocurrir:

• aumento del tiempo de sangrado, ya que el efecto antiagregante puede observarse incluso con dosis bajas;
• inhibición de la actividad contráctil uterina, lo que puede provocar partos tardíos o prolongados.

Aproximadamente el 10 % del ketorolaco atraviesa la placenta.

Trabajo de parto y parto.

El uso del medicamento está contraindicado durante el trabajo de parto y el parto, ya que su efecto inhibitorio sobre la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente la hemostasia fetal y suprimir las contracciones uterinas, aumentando así el riesgo de hemorragia.

Existe una mayor probabilidad de hemorragia tanto en la madre como en el niño.

Período de lactancia.

Se ha demostrado que el ketorolaco y sus metabolitos pasan al feto y a la leche en animales. En concentraciones bajas, el ketorolaco se ha detectado en la leche materna humana; por lo tanto, el medicamento está contraindicado durante la lactancia.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Durante el uso de ketorolaco, algunos pacientes pueden experimentar mareo, somnolencia, fatiga, alteraciones visuales, cefalea, vértigo, insomnio o depresión. Si aparecen tales trastornos, los pacientes no deben conducir vehículos ni manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Vía de administración.

El medicamento está indicado para administración intramuscular o intravenosa en bolo.

La administración intravenosa en bolo debe durar al menos 15 segundos.

No se debe utilizar el medicamento para administración epidural o espinal.

Después de la administración intramuscular o intravenosa, el efecto analgésico comienza aproximadamente a los 30 minutos, y el máximo efecto analgésico se alcanza entre 1 y 2 horas. En general, la duración media de la analgesia es de 4 a 6 horas. La dosis debe ajustarse según la intensidad del dolor y la respuesta del paciente al tratamiento.

La administración intramuscular continua de dosis múltiples diarias de ketorolaco no debe prolongarse más de 2 días, ya que con el uso prolongado aumenta el riesgo de reacciones adversas. La experiencia con el uso prolongado es limitada, ya que la mayoría de los pacientes fueron cambiados a la vía oral o ya no necesitaban terapia analgésica.

El riesgo de reacciones adversas puede minimizarse utilizando la dosis eficaz más baja durante el período más corto necesario para controlar los síntomas (ver sección «Precauciones de uso»).

Dosificación.

Adultos.

La dosis inicial recomendada de ketorolaco es de 10 mg, seguida de dosis de 10–30 mg cada 4–6 horas (según sea necesario). En el período postoperatorio inmediato, el ketorolaco puede administrarse cada 2 horas si es necesario.

Debe utilizarse la dosis eficaz más baja. La dosis diaria total no debe exceder los 90 mg en pacientes jóvenes, ni los 60 mg en pacientes de edad avanzada, pacientes con insuficiencia renal o pacientes con peso corporal inferior a 50 kg. La duración máxima del tratamiento no debe exceder los 2 días.

En pacientes con peso corporal inferior a 50 kg, la dosis debe reducirse.

Puede considerarse el uso concomitante de analgésicos opioides (morfina, meperidina) para lograr un efecto analgésico óptimo en el período postoperatorio temprano, cuando el dolor es más intenso. El ketorolaco no afecta negativamente la unión a los receptores opioides y no potencia la depresión respiratoria ni el efecto sedante de los fármacos opioides. Cuando se utiliza en combinación con la administración intramuscular/intravenosa de ketorolaco, la dosis diaria de opioide suele ser menor que la habitual. Sin embargo, deben considerarse los efectos adversos de los opioides, especialmente tras intervenciones quirúrgicas.

En pacientes que reciben ketorolaco por vía parenteral y que se cambian a ketorolaco trometamina por vía oral (comprimidos), la dosis diaria combinada total no debe exceder los 90 mg (60 mg en pacientes de edad avanzada, pacientes con alteraciones de la función renal o con peso corporal inferior a 50 kg). El día en que se cambia la forma farmacéutica, la dosis del componente oral no debe exceder los 40 mg. Se debe cambiar al paciente a la forma oral lo más rápidamente posible.

Pacientes de edad avanzada.

En los pacientes de edad avanzada, el riesgo de consecuencias graves de reacciones adversas es mayor. Si el uso de AINEs se considera necesario, debe utilizarse la dosis eficaz más baja durante el tiempo más breve posible. Durante el tratamiento con AINEs, debe vigilarse al paciente en busca de signos de hemorragia gastrointestinal. La dosis diaria total no debe exceder los 60 mg.

Pacientes con alteración de la función renal.

El medicamento está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave. En alteraciones menos severas, debe reducirse la dosis (no más de 60 mg/día por vía intravenosa o intramuscular).

Pacientes pediátricos.

La seguridad y eficacia del ketorolaco no han sido establecidas. El medicamento está contraindicado en niños menores de 16 años.

Sobredosis.

Síntomas.

Una sobredosis aguda de ketorolaco ha provocado dolor abdominal, náuseas, vómitos, hiperventilación, úlceras pépticas y/o gastritis erosiva, alteraciones de la función renal, que desaparecieron tras la interrupción del fármaco.

Puede ocurrir hemorragia gastrointestinal.

Después del uso de AINEs pueden observarse hipertensión arterial, insuficiencia renal aguda, depresión respiratoria y coma, aunque estos síntomas son raros.

Además, pueden presentarse cefalea, dolor epigástrico, desorientación, excitación, somnolencia, mareo, vértigo, acúfenos y pérdida de conciencia, así como casos raros de diarrea o convulsiones aisladas.

Con el uso de dosis terapéuticas de AINEs se han registrado reacciones anafilactoides, que también pueden ocurrir en caso de sobredosis.

Tratamiento.

En caso de sobredosis, debe administrarse terapia sintomática y de soporte. No existe antídoto específico. La diálisis no elimina significativamente el ketorolaco de la sangre debido a su elevada unión a proteínas.

Debe asegurarse un adecuado diuresis. También es necesario monitorear la función hepática y renal, y el paciente debe permanecer bajo observación durante al menos 4 horas tras la administración de una cantidad tóxica de ketorolaco. En caso de convulsiones repetidas o prolongadas, debe administrarse diazepam. También pueden ser necesarios otros tratamientos terapéuticos según el estado clínico del paciente.

Reacciones adversas.

Infecciones e infestaciones:

meningitis aséptica (especialmente en pacientes con enfermedades autoinmunitarias, tales como lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo con síntomas como rigidez de nuca, cefalea, náuseas, vómitos, fiebre, desorientación (ver sección «Precauciones de uso»).

Del sistema sanguíneo y linfático:

trombocitopenia, púrpura, neutropenia, agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica.

Del sistema inmunitario:

reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia (puede ser fatal) o reacciones anafilactoides, broncoespasmo, sofocos, erupción cutánea, hipotensión, edema de glotis.

Del metabolismo y nutrición:

anorexia, hipercaliemia, hiponatremia.

Del sistema psíquico:

pensamiento patológico, depresión, insomnio, ansiedad, nerviosismo, reacciones psicóticas, sueños inusuales, alucinaciones, euforia, somnolencia, dificultad de concentración, confusión, excitación.

Del sistema nervioso:

cefalea, mareo, convulsiones, parestesias, hipercinesia, alteraciones del gusto.

De los órganos de la visión:

alteraciones visuales, alteraciones de la percepción visual, neuritis óptica.

De los órganos del oído:

acúfenos, pérdida de audición, vértigo.

De los riñones y del sistema urinario:

insuficiencia renal aguda, aumento de la frecuencia urinaria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, retención urinaria, oliguria, síndrome hemolítico-urémico, dolor lumbar (con o sin hematuria + azotemia).

La administración de ketorolaco (incluso tras una dosis única por vía intravenosa), al igual que otros fármacos que inhiben la síntesis de prostaglandinas en los riñones, puede provocar signos de insuficiencia renal, que no se limitan al aumento de los niveles de creatinina y potasio en sangre.

Del corazón:

palpitaciones, bradicardia, insuficiencia cardíaca.

Del sistema vascular:

hipertensión, hipotensión, hematomas, sofocos, palidez, hemorragia postoperatoria de la herida.

De acuerdo con los resultados de estudios clínicos y epidemiológicos, el uso de coxibs y de algunos AINE (especialmente en dosis altas) se asocia con un ligero aumento del riesgo de complicaciones trombóticas arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). Aunque durante el tratamiento con ketorolaco no se ha observado un aumento en la frecuencia de fenómenos trombóticos, como el infarto de miocardio, los datos disponibles no son suficientes para excluir este riesgo.

Del tubo digestivo:

las reacciones adversas gastrointestinales son las más frecuentes. Pueden presentarse úlceras pépticas, perforación de la úlcera, hemorragia gastrointestinal, a veces con resultado fatal (especialmente en personas de edad avanzada) (ver sección «Precauciones de uso»), náuseas, vómitos, dispepsia, sensación de malestar abdominal, dolor abdominal, melena, vómitos con sangre, diarrea, sequedad de boca, flatulencia, pancreatitis, sensación de plenitud gástrica, esofagitis, eructos, empeoramiento de colitis y enfermedad de Crohn (ver sección «Precauciones de uso»), gastritis, estomatitis ulcerosa, estomatitis, úlcera gastrointestinal, hemorragia rectal.

Del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias:

infertilidad femenina.

Del sistema respiratorio, del tórax y del mediastino:

asma bronquial, edema pulmonar, disnea. Además, se ha observado epistaxis.

Del sistema hepatobiliar:

hepatitis, ictericia colestásica, insuficiencia hepática, hepatomegalia.

De la piel y tejidos subcutáneos:

picazón, púrpura, dermatitis exfoliativa, fotosensibilización, erupciones cutáneas (incluyendo maculopapulares), eritema multiforme, urticaria, angioedema, sudoración, reacciones bullosas, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) (muy raro).

Del sistema músculo-esquelético y del tejido conjuntivo:

mialgia, trastornos funcionales.

De la condición general del organismo y reacciones en el sitio de administración:

sed intensa, astenia, edemas, reacciones y dolor en el sitio de inyección, fiebre, dolor torácico.

Pruebas de laboratorio:

tiempo de sangrado prolongado, aumento de la urea en plasma, aumento de la creatinina, alteraciones en las pruebas funcionales hepáticas.

Notificación de reacciones adversas sospechosas.

La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es importante. Permite una vigilancia continua de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales del sistema sanitario deben informar sobre cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de farmacovigilancia.

Período de validez.

5 años.

Condiciones de conservación.

Conservar a una temperatura no superior a 25 °C, en el envase original y en un lugar fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

El medicamento no debe mezclarse en el mismo recipiente con sulfato de morfina, clorhidrato de petidina, prometacina e hidroxizina debido a la formación de un precipitado.

Compatible con solución salina fisiológica, solución de dextrosa al 5 %, solución de Ringer, solución de Ringer con lactato o plasmalyte.

La compatibilidad del ketorolaco con otros medicamentos no es conocida.

Envase.

1 ml de solución en ampolla de vidrio de color ámbar, 5 ampollas por envase blíster, 1 envase blíster por caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

UORLDMEDICIN ILAC SAN. VE TIC. A.S. /
WORLD MEDICINE ILLAC SAN. VE TIC. A.S.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

COSB, barrio G.O. Pasha, 6.ª calle, n.º 30, Cerkezkoy/Tekirdag, Turquía. /
COSB G.O.Pasa Mah. 6. Cad. No:30, Cerkezkoy/Tekirdag, Turkey.

Titular del registro.

Sociedad con Responsabilidad Limitada «WORLD MEDICINE», Ucrania /
WORLD MEDICINE, LLC, Ukraine.