Limenda-L

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO LÍMENDA-L (LIMENDA-L)

Composición:

Principios activos: metronidazol, miconazol, lidocaína;

1 supositorio contiene 750 mg de metronidazol, 200 mg de miconazol nitrato y 100 mg de lidocaína;

Sustancias auxiliares: éter cetosteárico de polietilenglicol, witepsol S55.

Forma farmacéutica. Supositorios vaginales.

Propiedades físico-químicas principales: supositorios amarillentos-blancos en forma de torpedo.

Grupo farmacoterapéutico.

Agentes antimicrobianos, antiprotozoarios y antifúngicos. Código ATC G01AF20.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinamia.

El medicamento contiene miconazol con acción antifúngica, metronidazol con acción antibacteriana y antitricomónica, y lidocaína con acción anestésica local.

El miconazol es un agente antifúngico; tiene un amplio espectro de actividad y es especialmente eficaz contra hongos patógenos, incluyendo Candida albicans. Además, es eficaz contra bacterias grampositivas. El mecanismo de acción del miconazol consiste en la inhibición de la biosíntesis del ergosterol, daño en las membranas celulares de los hongos, alteración de la composición lipídica de la membrana y de la permeabilidad de la pared celular, lo que provoca la muerte de la célula fúngica. En hongos del género Candida, modifica la permeabilidad celular y suprime la utilización de glucosa in vitro.

El metronidazol es un agente antiprotozoario y antibacteriano; es eficaz contra varias infecciones causadas por bacterias aerobias facultativas, como Gardnerella vaginalis, protozoos como Trichomonas vaginalis, y bacterias anaerobias, incluyendo estreptococos anaerobios.

El nitrato de miconazol y el metronidazol no muestran efecto sinérgico ni antagonista.

La lidocaína estabiliza la membrana neuronal, inhibiendo los flujos iónicos necesarios para la generación y conducción de los impulsos dolorosos, proporcionando un efecto anestésico local que alivia el picor y la irritación.

Farmacocinética.

Absorción.

La absorción del miconazol tras la administración intravaginal es muy baja (aproximadamente el 1,4 % de la dosis). Tras la administración intravaginal, el miconazol no se detecta en el plasma sanguíneo.

La biodisponibilidad del metronidazol tras la administración intravaginal es del 20 % en comparación con la vía oral. La concentración plasmática en estado de equilibrio del metronidazol oscila entre 1,1 y 5 µg/ml tras la administración intravaginal en dosis diaria.

Cuando la lidocaína se aplica superficialmente sobre la piel dañada o sobre la mucosa, se absorbe en mínima cantidad. Tras la administración intravaginal durante 3 días, la lidocaína se absorbe mínimamente, alcanzando una concentración plasmática en estado de equilibrio de 0,04–1 µg/ml.

Reparto.

La unión del miconazol a las proteínas plasmáticas es del 90–93 %. Su penetración en el líquido cefalorraquídeo es baja, pero se distribuye ampliamente en otros tejidos. El volumen de distribución es de 1400 l.

El metronidazol penetra en los tejidos y fluidos corporales, incluyendo bilis, huesos, glándulas mamarias, leche materna, abscesos cerebrales, líquido cefalorraquídeo, hígado y abscesos hepáticos, saliva, semen y secreción vaginal, alcanzando concentraciones similares a las presentes en el plasma sanguíneo. Atraviesa la barrera placentaria y penetra rápidamente en la circulación fetal. Se une a las proteínas plasmáticas en no más del 20 %. El volumen de distribución es de 0,25–0,85 l/kg.

La unión a las proteínas plasmáticas oscila entre el 33–80 % (principalmente con la alfa-1 glicoproteína ácida, en menor medida con albúmina). El volumen de distribución es de 0,8–1,3 l/kg.

Tras la administración oral o intravenosa, la lidocaína se detecta en el intestino, en la orina (tanto sin cambios como en forma de metabolitos) y en pequeñas cantidades en las heces.

Metabolismo.

El miconazol se metaboliza en el hígado. Se identifican dos metabolitos inactivos (etanol 2,4-diclorofenil-1H-imidazol y ácido 2,4-dicloromandelico).

El metronidazol se metaboliza en el hígado mediante oxidación; el metabolito hidroxilado es activo. Los principales metabolitos del metronidazol, los hidroxilados y los derivados del ácido acético, se excretan por la orina. El metabolito hidroxilado posee el 30 % de la actividad biológica del metronidazol.

La lidocaína se metaboliza en el hígado, formando metabolitos activos: monoetilglicinexilidida y glicinexilidida.

Eliminación.

El periodo de semieliminación del miconazol es de 24 horas. Menos del 1 % se excreta por orina. Aproximadamente el 50 % se elimina por heces, generalmente sin cambios.

El periodo de semieliminación del metronidazol es de 6–11 horas. Aproximadamente el 6–15 % de la dosis de metronidazol se excreta por heces, el 60–80 % se excreta sin cambios por orina, junto con sus metabolitos. Aproximadamente el 20 % del metronidazol se excreta por orina sin cambios.

La lidocaína se elimina por los riñones en forma de metabolitos (aproximadamente el 90 %) y sin cambios (10 %).

Datos de estudios preclínicos.

Los resultados de los estudios preclínicos estándar de toxicidad tras la administración repetida, genotoxicidad, carcinogenicidad y toxicidad reproductiva no indican riesgos específicos para el organismo humano.

En un estudio microbiológico in vitro no se detectó interacción sinérgica ni antagonista entre los principios activos del medicamento frente a Candida albicans, Streptococcus (gram B según Lancefield), Gardnerella vaginalis y Trichomonas vaginalis.

Los estudios preclínicos con la combinación de 750 mg de metronidazol y 200 mg de miconazol mostraron que no existe potenciación ni sinergia en los efectos letales o tóxicos de ambos componentes en ratas hembra.

En un estudio de irritación de la mucosa vaginal en perras de raza Beagle con la misma combinación de fármacos, se determinó que no provoca irritación de la mucosa vaginal ni alteraciones clínicas, bioquímicas ni hematológicas. En este mismo estudio no se observaron efectos tóxicos locales ni sistémicos.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Vaginitis vulvovaginal candidiásica causada por Candida albicans;
• vaginosis bacteriana causada por bacterias anaerobias y Gardnerella vaginalis;
• vaginitis tricomonásica causada por Trichomonas vaginalis;
• infecciones vaginales mixtas.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad a los principios activos y/o a cualquiera de los excipientes del medicamento.

• Consumo de bebidas alcohólicas durante el tratamiento o en los 3 días posteriores al tratamiento.

• Uso de disulfiram durante el tratamiento o en las 2 semanas posteriores al tratamiento.

• Porfiria.

• Epilepsia.

• Trastornos graves de la función hepática.

• Pacientes con síndrome de Cockayne (ver sección «Reacciones adversas»).

• Primer trimestre del embarazo.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Interacciones relacionadas con metronidazol.

Bebidas alcohólicas: puede desarrollarse una reacción tipo disulfiram. No se debe consumir alcohol durante el tratamiento ni en los 3 días posteriores a su finalización.

Amiodarona: aumenta el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación del intervalo QT, taquicardia ventricular tipo torsades de pointes, paro cardíaco).

Astemizol, terfenadina: se reduce el metabolismo de estos medicamentos y aumenta su concentración en plasma sanguíneo.

Busulfán: aumenta la concentración de busulfán en plasma sanguíneo y se intensifica su toxicidad. En caso de administración concomitante, se debe controlar con mayor frecuencia el nivel de protrombina y la razón normalizada internacional (INR) durante el tratamiento y hasta 8 días después de finalizado.

Disulfiram: aumenta el riesgo de efectos sobre el sistema nervioso central (por ejemplo, reacciones psicóticas).

Carbamazepina: aumenta la concentración de carbamazepina en plasma sanguíneo.

Anticoagulantes orales: se potencia el efecto de los anticoagulantes y aumenta el riesgo de hemorragia.

Cimetidina: aumenta la concentración de metronidazol en plasma sanguíneo y se incrementa el riesgo de reacciones adversas neurológicas.

Ciclosporina: aumenta el riesgo de toxicidad de la ciclosporina.

Litio: aumenta la concentración de litio en plasma sanguíneo y se intensifica su toxicidad.

Fenitoína: aumenta la concentración de fenitoína en plasma sanguíneo y disminuye la concentración de metronidazol en plasma sanguíneo.

Fenobarbital: disminuye la concentración de metronidazol en plasma sanguíneo.

Fluorouracilo: aumenta la concentración de fluorouracilo en plasma sanguíneo y se intensifica su toxicidad.

Durante la administración de metronidazol se ha observado su influencia sobre los niveles sanguíneos de enzimas hepáticas, glucosa (método hexoquinasa), teofilina y procaínamida.

Interacciones relacionadas con micomicina.

Acecumarol, anisindiona, dicumarol, fenidiona, fenprocumona, warfarina: aumenta el riesgo de hemorragia.

Astemizol, cisaprida y terfenadina: se reduce el metabolismo de estos medicamentos y aumenta su concentración en plasma sanguíneo.

Glimepirida: se potencia el efecto hipoglucemiante.

Carbamazepina: se reduce el metabolismo de la carbamazepina.

Oxibutinina: aumenta la concentración de oxibutinina en plasma sanguíneo y se intensifica su efecto (sequedad de boca, estreñimiento, cefalea).

Oxicodona: aumenta la concentración de oxicodona en plasma sanguíneo y disminuye su aclaramiento plasmático.

Pimozida: aumenta el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación del intervalo QT, taquicardia ventricular tipo torsades de pointes, paro cardíaco).

Tolterodina: aumenta la biodisponibilidad de tolterodina en personas con deficiencia del citocromo P450 2D6.

Trimetrexato: se potencia la toxicidad del trimetrexato (supresión de la médula ósea, alteración de la función renal y hepática, y formación de úlceras en estómago e intestino).

Ciclosporina: aumenta el riesgo de toxicidad de la ciclosporina (disfunción renal, colestasis, parestesias).

Fentanilo: se potencia o prolonga el efecto de los opioides (depresión del sistema nervioso central, sedación, depresión respiratoria).

Fenitoína, fosfenitoína: aumenta el riesgo de toxicidad por fenitoína (ataxia, hiperreflexia, nistagmo, temblor).

Interacciones relacionadas con lidocaína.

Antiarrítmicos: aumenta la toxicidad de la lidocaína.

Fenitoína, barbitúricos: disminuye la concentración de lidocaína en plasma sanguíneo.

Propranolol: disminuye el aclaramiento plasmático de la lidocaína.

Cimetidina: disminuye el aclaramiento plasmático de la lidocaína.

Pacientes de categorías especiales

No se han realizado estudios de interacción con grupos especiales de pacientes.

Niños.

No se han realizado estudios de interacción con niños.

Características de uso.

Consumo de alcohol.

Se debe advertir a los pacientes que no deben consumir alcohol durante el tratamiento ni en los 3 días posteriores a su finalización, debido al riesgo de reacciones a nivel del sistema nervioso central similares a las provocadas por el disulfiram.

Uso prolongado y en dosis altas.

El uso prolongado y en dosis elevadas del medicamento puede provocar neuropatía periférica y convulsiones.

Uso concomitante con otros productos vaginales.

La base del supositorio puede interactuar negativamente con el caucho o látex de los diafragmas y preservativos, por lo que no se recomienda su uso simultáneo con este medicamento.

No se deben utilizar otros productos vaginales (por ejemplo, tampones, irrigaciones vaginales o espermicidas) al mismo tiempo que este medicamento.

Uso en vaginitis por tricomonas.

Los compañeros sexuales de los pacientes con vaginitis por tricomonas también deben recibir tratamiento.

Uso en diferentes grupos de edad.

No se recomienda el uso de este medicamento en mujeres vírgenes.

Las recomendaciones para el uso del medicamento en pacientes de edad avanzada (a partir de 65 años) son las mismas que para el resto de los pacientes.

Riesgo de reacciones de hipersensibilidad.

Durante el uso del medicamento puede desarrollarse reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia y angioedema. En caso de presentarse reacciones de hipersensibilidad, el tratamiento debe interrumpirse.

Riesgo de alteraciones cardíacas y respiratorias.

La lidocaína puede provocar alteraciones del ritmo cardíaco y depresión respiratoria, que podrían llevar al coma e incluso a resultados fatales, especialmente cuando se aplica sobre grandes áreas de la piel o bajo vendajes oclusivos. No se esperan estos efectos con el uso intravaginal en forma de supositorios, tal como se indica en la sección «Posología y forma de administración».

Uso en pacientes con alteraciones de la función hepática.

En casos de insuficiencia hepática grave, el aclaramiento del metronidazol puede verse alterado. El aumento de los niveles plasmáticos de metronidazol puede agravar los síntomas de encefalopatía. Por lo tanto, el metronidazol debe usarse con precaución en pacientes con encefalopatía hepática. La dosis diaria de metronidazol en estos pacientes debe reducirse hasta un tercio de la dosis habitual.

Uso en pacientes con alteraciones de la función renal.

En pacientes con insuficiencia renal, la dosis de metronidazol debe reducirse. La disminución de la función renal no afecta la farmacocinética de la lidocaína, pero puede provocar su acumulación.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Uso en mujeres en edad fértil.

Dado que el efecto de los principios activos de este medicamento sobre el feto y el desarrollo de los recién nacidos no ha sido completamente estudiado, las mujeres que deban usar este medicamento deben evitar el embarazo mediante el uso de un método anticonceptivo eficaz.

Embarazo.

Los datos preclínicos en animales sobre embarazo, desarrollo embrionario y fetal, desarrollo perinatal y/o postnatal son insuficientes. El riesgo potencial en humanos es desconocido.

No se debe usar este medicamento durante el primer trimestre del embarazo. En el segundo y tercer trimestre solo se podrá usar si es estrictamente necesario y si el médico considera que el beneficio supera el riesgo.

Período de lactancia.

Durante el uso del medicamento se debe suspender la lactancia, ya que el metronidazol, uno de sus componentes activos, pasa a la leche materna. La lactancia puede reanudarse 1-2 días después de finalizar el tratamiento.

Fertilidad.

No existen evidencias de efectos perjudiciales sobre la fertilidad en humanos o animales con el uso individual de metronidazol o miconazol.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

La administración sistémica de metronidazol puede afectar la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria. Comparado con la administración sistémica, la absorción del metronidazol tras la administración vaginal es considerablemente menor. No obstante, existe la posibilidad de que se presenten mareo, ataxia y trastornos psicoemocionales. Si aparecen estos síntomas, no se recomienda conducir vehículos ni manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

El medicamento está indicado para administración intravaginal. No se deben ingerir los óvulos ni administrar el medicamento por ninguna otra vía distinta a la indicada en el prospecto.

Dosificación.

Se debe introducir 1 óvulo vaginal profundamente en la vagina por la noche, durante 7 días consecutivos, utilizando las puntas aplicadoras desechables incluidas en el envase.

En casos de recurrencia de la enfermedad o vaginitis resistentes a otros tratamientos, el medicamento debe administrarse por la noche durante 14 días consecutivos.

Durante el período menstrual no se recomienda el uso del medicamento debido a la disminución de su eficacia y a la posibilidad de ciertas complicaciones durante la administración.

En pacientes de edad avanzada (a partir de 65 años) no es necesaria la ajuste de la dosis.

Vía de administración.

Antes de aplicar el medicamento, se deben lavar cuidadosamente las manos.

Los óvulos vaginales deben introducirse en posición supina, profundamente en la vagina.

Si es posible, se debe evitar adoptar una posición vertical durante al menos media hora tras la administración del óvulo.

Después de aplicar el medicamento, también se deben lavar cuidadosamente las manos.

No se debe administrar una dosis doble para compensar una dosis olvidada.

Niños.

El medicamento no se recomienda para su uso en niños.

Sobredosis.

No existen datos sobre sobredosis de metronidazol tras su administración vaginal. No obstante, al administrarse en la vagina, el metronidazol puede absorberse en cantidades suficientes como para provocar efectos sistémicos.

Si accidentalmente se ingiere una gran cantidad del medicamento, en caso necesario, se debe emplear el método adecuado de lavado gástrico. El tratamiento debe considerarse cuando se hayan ingerido 12 g de metronidazol. No existe antídoto específico; se recomienda tratamiento sintomático. Los síntomas de sobredosis de metronidazol incluyen: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, picazón, sabor metálico en la boca, ataxia, vértigo, parestesia, convulsiones y leucopenia, así como oscurecimiento de la orina.

Los síntomas de sobredosis de miconazol incluyen: náuseas, vómitos, inflamación de la garganta y de la cavidad bucal, anorexia, cefalea y diarrea.

En caso de sobredosis de lidocaína, pueden presentarse alteraciones del ritmo cardíaco y depresión respiratoria, que podrían conducir al coma e incluso al fallecimiento, especialmente cuando se aplica sobre grandes superficies corporales o en dosis elevadas.

Reacciones adversas.

La frecuencia de las reacciones adversas indicadas a continuación se define de la siguiente manera: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (de ≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (de ≥1/1000 a <1/100); raras (de ≥1/10000 a <1/1000); muy raras (<1/10000); frecuencia desconocida (no puede determinarse a partir de los datos disponibles).

En casos individuales pueden presentarse reacciones adversas como reacciones de hipersensibilidad (incluyendo erupciones cutáneas) y dolor abdominal, cefalea, prurito, escozor e irritación vaginal. La frecuencia de aparición de reacciones adversas sistémicas es muy baja debido al nivel extremadamente reducido de metronidazol en plasma sanguíneo tras la administración vaginal del medicamento (2-12 % del nivel alcanzado con la administración oral de metronidazol). El otro principio activo del medicamento, el miconazol, puede provocar irritación vaginal (escozor, prurito), como todos los demás antifúngicos derivados del imidazol administrados por vía vaginal (2-6 %). Si se produce una irritación grave, debe suspenderse el tratamiento.

La aparición de los síntomas mencionados anteriormente puede prevenirse mediante la administración de anestésicos locales como la lidocaína. Dado que en la vaginitis puede haber inflamación de la mucosa vaginal, síntomas como escozor, prurito e irritación de la mucosa vaginal pueden presentarse tras la primera administración del supositorio o al tercer día de tratamiento. Estos síntomas disminuyen rápidamente y desaparecen con la continuación del tratamiento. Si se produce una irritación intensa, el tratamiento debe suspenderse. El grado de absorción de la lidocaína es muy bajo. Con el uso de anestésicos locales, las reacciones adversas se registran en menos de 1 paciente de cada 1000.

A continuación se indican las reacciones adversas debidas al efecto sistémico de los principios activos.

Del sistema sanguíneo y linfático:

muy raras: agranulocitosis, neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia; frecuencia desconocida: leucopenia, metahemoglobinemia.

Del sistema inmunitario:

raras: shock anafiláctico; frecuencia desconocida: reacciones de hipersensibilidad, reacciones alérgicas, angioedema, urticaria, fiebre.

Del metabolismo y nutrición:

frecuencia desconocida: anorexia.

Del sistema psíquico:

muy raras: trastornos de la conciencia, incluyendo confusión y alucinaciones; frecuencia desconocida: depresión.

Del sistema nervioso:

frecuentes: mareo, cefalea; muy raras: encefalopatía (por ejemplo, confusión mental, fiebre, fotofobia, tortícolis, alucinaciones, parálisis, trastornos visuales y del movimiento) y síndrome cerebeloso subagudo (por ejemplo, ataxia, disartria, alteración de la marcha, nistagmo, temblor), que pueden desaparecer tras la interrupción del tratamiento; frecuencia desconocida: fatiga o debilidad excesiva, convulsiones, malestar general, hormigueo, pérdida de sensibilidad, parestesia, entumecimiento, neuropatía periférica debido a un tratamiento con metronidazol intenso y/o prolongado, meningitis aséptica, somnolencia, pérdida de conciencia, coma, ansiedad, insomnio, desorientación, agitación, psicosis, trastornos del habla, hiperalgesia, hipoestesia, letargo, nerviosismo, inquietud, euforia.

Del órgano de la visión:

muy raras: trastornos visuales transitorios, como diplopía, miopía, visión borrosa, disminución de la agudeza visual, alteraciones en la percepción del color; frecuencia desconocida: neuropatía óptica/neuritis óptica.

Del órgano de la audición:

frecuencia desconocida: acúfenos.

Del corazón:

frecuencia desconocida: arritmia, bradicardia, aumento del umbral de desfibrilación, bloqueo cardíaco, supresión del nódulo sinusal.

Del sistema vascular:

frecuencia desconocida: espasmo arterial, disminución de la presión arterial, colapso cardiovascular, edemas, sofocos, hipotensión arterial.

Del sistema digestivo:

frecuencia desconocida: alteraciones del gusto, inflamación de la mucosa bucal, sabor metálico, lengua saburrosa, náuseas, vómitos, estreñimiento, trastornos gastrointestinales como dolor epigástrico y diarrea, sequedad bucal, disminución del apetito, dolor gástrico, dolor abdominal y espasmos.

Del sistema hepatobiliar:

muy raras: aumento de los niveles de enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfatasa alcalina), hepatitis colestásica o mixta y lesión de las células hepáticas (hepatocitos), a veces con ictericia; se han notificado casos de insuficiencia hepática que requirieron trasplante hepático en pacientes tratados con metronidazol y otros antibióticos.

Se han notificado casos de hepatotoxicidad grave e irreversible/insuficiencia hepática aguda, incluyendo casos con desenlace letal y evolución muy rápida tras el inicio de la administración sistémica de metronidazol, en pacientes con síndrome de Cockayne (ver sección «Contraindicaciones»).

De la piel y tejidos subcutáneos:

muy raras: erupciones cutáneas, erupciones pustulosas, sofocos con hiperemia, prurito; frecuencia desconocida: eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica.

Del sistema musculoesquelético y tejido conjuntivo:

muy raras: mialgia, artralgia.

De los riñones y órganos urinarios:

muy raras: oscurecimiento de la orina (debido al metabolismo del metronidazol).

Trastornos generales y reacciones en el sitio de administración:

muy frecuentes: secreciones vaginales; frecuentes: vaginitis, irritación vulvovaginal, molestias en la región pélvica; poco frecuentes: sensación de sed; raras: escozor vaginal, prurito, irritación, erupción; frecuencia desconocida: irritación local e hipersensibilidad, dermatitis de contacto, sensación de calor, escalofríos.

Las reacciones adversas mencionadas se observan raramente, ya que las concentraciones de metronidazol y lidocaína en el plasma sanguíneo tras la administración intravaginal son bajas.

Notificación de reacciones adversas sospechosas.

La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es muy importante. Permite una vigilancia continua de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales del sector sanitario deben informar sobre cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de farmacovigilancia.

Período de validez. 5 años.

Condiciones de conservación.

Conservar a una temperatura no superior a 25 °C, en un lugar protegido de la luz y fuera del alcance de los niños.

Envase.

7 supositorios vaginales por blíster, 1 blíster con 7 aplicadores desechables.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

UORLД MEDICIN ILAC SAN. VE TIC. A.Ш./
WORLD MEDICINE ILAC SAN. VE TIC. A.S.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

15 Temmuz Mahallesi Cami Yolu Caddesi No:50 Gunesli Bagcilar/Istanbul, Turkey / 15 Temmuз Mахаллеші Jamі Yolu Jaddesі №50 Guneshlі Bagchіlar/Estambul, Turquía.

Solicitante.

S.R.L. «UORLД MEDICIN», Ucrania /
WORLD MEDICINE, LLC, Ukraine.