Isoflurano

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ISOFLURANO (ISOFLURANE)

Composición:

Principio activo: isoflurano;

1 frasco (100 ml o 250 ml) contiene isoflurano 100 %.

Forma farmacéutica. Vapor para inhalación, líquido 100 %.

Propiedades físicas y químicas principales: líquido denso, transparente, incoloro, fluido e ininflamable.

Grupo farmacoterapéutico.
Agentes para anestesia general. Hidrocarburos halogenados. Código ATC N01AB06.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

El isoflurano es un anestésico inhalatorio general que proporciona una inducción rápida de la anestesia, así como una recuperación rápida.

Como todos los anestésicos inhalatorios, el isoflurano produce una depresión dosis-dependiente de la actividad del sistema nervioso central y del metabolismo cerebral, mientras que la presión del líquido cefalorraquídeo puede aumentar debido a la vasodilatación cerebral. El isoflurano provoca una depresión respiratoria dosis-dependiente y una disminución de la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono. La disminución de la presión arterial que ocurre durante la anestesia con isoflurano se produce principalmente por dilatación arterial y venosa periférica, mientras que la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco se mantienen bien controlados hasta una concentración alveolar mínima de 2,5 %.

Farmacocinética.

El isoflurano tiene una solubilidad muy baja en sangre y tejidos corporales. Esta baja solubilidad conduce a un rápido aumento de la presión parcial alveolar, suficiente para lograr la anestesia.

La biotransformación del isoflurano es extremadamente baja, y solo aproximadamente el 0,2 % del isoflurano administrado se elimina en forma de metabolitos. El isoflurano se metaboliza a ácido trifluoroacético y difluorometanol, que se hidroliza a ácido fórmico y ion fluoruro. El tiempo de semivida de eliminación urinaria del fluoruro inorgánico y del flúor orgánico es de 36 y 41 horas, respectivamente.

Aunque la concentración máxima de fluoruro inorgánico, formado como resultado de la degradación del isoflurano, generalmente es considerablemente más baja que la que podría causar nefrotoxicidad, no existe información sobre su uso en pacientes con función renal alterada. Por lo tanto, el medicamento debe administrarse con especial precaución a estos pacientes o a aquellos que reciben simultáneamente fármacos nefrotóxicos.

Características clínicas.

Indicaciones.

Inducción y mantenimiento de la anestesia inhalatoria general.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida al isoflurano o a otros anestésicos halogenados. Presencia confirmada o sospecha de predisposición genética a la hipertemia maligna (por ejemplo, en pacientes con antecedentes de hipertemia maligna, miopatías como distrofia muscular, síndrome de King, miotonía, miopatía central con núcleos).

No se debe administrar isoflurano a pacientes que hayan presentado ictericia y/o fiebre de origen desconocido, alteraciones de la función hepática o eosinofilia tras la administración de isoflurano u otro anestésico halogenado.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Miorrelajantes

El isoflurano produce un relajamiento muscular suficiente para ciertas intervenciones intraabdominales. Es compatible con todos los miorrelajantes comúnmente utilizados y potencia significativamente su acción. Este efecto es más notable con los agentes no depolarizantes, por lo que en presencia de isoflurano deben emplearse dosis más bajas. El efecto de los miorrelajantes no depolarizantes puede revertirse mediante la administración de neostigmina, que no afecta las propiedades relajantes del isoflurano.

Adrenalina

La administración de adrenalina (epinefrina) por cualquier vía durante la anestesia con isoflurano puede provocar arritmias supraventriculares o ventriculares. Al usar adrenalina, la dosis debe limitarse a un máximo de 3 mcg/kg de peso corporal en pacientes con función cardíaca normal, y aún menos en pacientes con alteraciones del ritmo cardíaco.

La administración concomitante de otros simpaticomiméticos β, como las anfetaminas, puede provocar arritmias. Siempre que sea posible, se debe suspender el uso de adrenalina u otros simpaticomiméticos β varios días antes de la cirugía.

Antagonistas del calcio (y otros vasodilatadores)

El isoflurano puede provocar una hipotensión arterial marcada en pacientes que reciben terapia concomitante con antagonistas del calcio, especialmente los del grupo de las dihidropiridinas. En pacientes que toman habitualmente otros vasodilatadores, como inhibidores de la ECA (por ejemplo, captopril, enalapril, lisinopril) o bloqueadores α1-adrenérgicos (por ejemplo, prazosina), puede presentarse una hipotensión impredecible al administrar cualquier tipo de anestesia.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Los inhibidores de la monoaminooxidasa aumentan los efectos de los anestésicos generales. Siempre que sea posible, los pacientes deben suspender el tratamiento con IMAO al menos 14 días antes de la cirugía programada.

Betabloqueantes

La administración de betabloqueantes durante el período peroperatorio disminuye la capacidad del isoflurano para aumentar la frecuencia cardíaca. Por tanto, los betabloqueantes suelen ejercer un efecto cardioprotector. Si fuera necesario aumentar la frecuencia cardíaca o producir vasoconstricción, se deben utilizar simpaticomiméticos adecuados. Siempre debe disponerse de la historia completa de medicación del paciente.

Isoniacida

La isoniacida aumenta la actividad enzimática. Los pacientes que reciben isoniacida pueden ser más susceptibles a la hepatotoxicidad provocada por anestésicos inhalatorios. Siempre que sea posible, se debe suspender la isoniacida una semana antes de la cirugía.

Analgésicos opioides

Los analgésicos opioides potencian el efecto depresor del isoflurano sobre la función respiratoria.

Características de uso.

El isoflurano es un potente depresor de la función respiratoria, y este efecto se intensifica con la premedicación narcótica o con la administración concomitante de otros depresores respiratorios.

El isoflurano provoca un aumento del flujo sanguíneo cerebral a niveles profundos de anestesia (1,5 %), lo que puede provocar un incremento de la presión del líquido cefalorraquídeo. Si fuera necesario, este efecto puede evitarse o neutralizarse mediante hiperventilación del paciente antes o durante la anestesia. Como con otros anestésicos halogenados, el isoflurano debe administrarse con precaución a pacientes con presión intracraneal elevada. En tales casos puede ser necesaria la hiperventilación.

Como ocurre con todos los anestésicos halogenados, se debe tener precaución al realizar anestesias repetidas en un corto período de tiempo, ya que el riesgo de hepatotoxicidad no está completamente estudiado. Existe una experiencia insuficiente en la administración de anestesia repetida.

Se han descrito interacciones entre el isoflurano y los absorbentes de CO₂ secos en circuitos de anestesia cerrados, con formación de monóxido de carbono. La inhalación de monóxido de carbono puede provocar niveles significativos de carboxihemoglobina en los pacientes. La carboxihemoglobina ejerce un efecto tóxico incluso a bajas concentraciones y no es fácilmente detectable mediante monitores de anestesia estándar, como los monitores de pulsioximetría. Se debe realizar una medición directa de carboxihemoglobina cuando un paciente en un circuito cerrado de anestesia con un agente concomitante presente desaturación de oxígeno que no responda a las medidas terapéuticas habituales. Se deben tomar todas las medidas posibles para evitar el secado de los absorbentes de CO₂.

El medicamento debe administrarse con precaución a pacientes con alteraciones hepáticas conocidas.

El isoflurano es un potente vasodilatador coronario sistémico. El efecto sobre la presión arterial sistémica es fácilmente controlable en pacientes sanos, y el fármaco se utiliza, en particular, como agente para inducir hipotensión. Sin embargo, el fenómeno de "robo isquémico" implica que el isoflurano debe administrarse con precaución a pacientes con enfermedad de las arterias coronarias. En particular, se espera que los pacientes con isquemia subendocárdica sean más susceptibles a la anestesia.

La administración del fármaco en niños puede estimular la secreción de saliva y secreción traqueobronquial, aunque los reflejos faríngeos y laríngeos disminuyen rápidamente.

Dado que los niveles de anestesia pueden modificarse fácil y rápidamente con el uso de isoflurano, deben emplearse únicamente vaporizadores que produzcan concentraciones predecibles con alto grado de precisión. El grado de hipotensión arterial y depresión respiratoria puede ofrecer una indicación aproximada de la profundidad de la anestesia. La profundidad de la anestesia con isoflurano puede modificarse rápidamente. El ritmo cardíaco permanece estable durante la administración del fármaco, aunque la ventilación espontánea debe mantenerse cuidadosamente si es necesario.

El isoflurano debe administrarse únicamente por un anestesiólogo o bajo su supervisión directa y con disponibilidad de equipos adecuados para anestesia y reanimación.

En caso de aparición de síntomas de hipertermia maligna, se debe suspender inmediatamente el uso de isoflurano, administrar dantroleno por vía intravenosa y realizar terapia de soporte.

El uso de anestésicos inhalatorios se asocia con casos raros de aumento del nivel de potasio en plasma, lo que puede manifestarse como arritmias; en niños se han descrito casos letales en el período posoperatorio. Los pacientes especialmente susceptibles son aquellos con enfermedades neuromusculares latentes o evidentes, especialmente con distrofia muscular de Duchenne.

En la mayoría de estos casos, se administró simultáneamente succinilcolina. Asimismo, en estos pacientes se observó un aumento significativo de la creatinfosfocinasa en plasma, y en algunos casos mioglobinuria. A pesar de que estos síntomas son similares a la hipertermia maligna, en ningún paciente se observaron signos de rigidez muscular o estado hipermetabólico. Se recomienda una corrección temprana e intensiva de la hipercaliemia y el tratamiento de las arritmias, seguido de una evaluación para detectar enfermedades neuromusculares latentes.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

No existen datos suficientes para evaluar el efecto teratogénico del fármaco en humanos. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva. No se recomienda el uso de isoflurano durante el primer trimestre del embarazo.

Siempre que sea posible, debe evitarse el uso de todos los anestésicos durante el embarazo. La anestesia con isoflurano debe realizarse con la debida precaución, considerando la relación beneficio/riesgo.

Existen datos sobre el uso de isoflurano durante el embarazo, anestesia obstétrica y procedimientos quirúrgicos obstétricos, como la cesárea. Un nivel adecuado de anestesia durante la cesárea puede mantenerse con concentraciones de isoflurano entre 0,5 y 0,75 % en una mezcla de oxígeno/óxido nitroso.

Se han observado casos de mayor pérdida sanguínea en comparación con otros anestésicos inhalatorios (por ejemplo, halotano) en pacientes sometidos a curetaje uterino u otros procedimientos quirúrgicos ginecológicos.

Durante la lactancia, la administración de isoflurano requiere suspender la lactancia hasta que el fármaco haya sido completamente eliminado del organismo.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Como con otros anestésicos generales, tras la anestesia con isoflurano, los pacientes no deben conducir vehículos ni manejar maquinaria durante las siguientes 24 horas.

Vía de administración y dosis.

El isoflurano tiene un ligero olor etéreo que puede limitar la velocidad de inducción del gas, pero, a pesar de ello, la inducción y, especialmente, la recuperación ocurren rápidamente.

La vía de administración es inhalatoria. El uso de vaporizadores específicos para isoflurano facilitará un control preciso de la concentración administrada del anestésico.

La Concentración Alveolar Mínima (CAM), medida estándar de la potencia anestésica, es de 1,15 % en oxígeno puro y disminuye hasta 0,5 % al administrar un 70 % de óxido nitroso en pacientes de edad media. Existen diferencias relacionadas con la edad: la CAM es significativamente más alta en niños y más baja en personas de edad avanzada.

Concentración Alveolar Mínima (CAM)

Premedicación.

La selección del fármaco para la premedicación debe realizarse de acuerdo con las necesidades del paciente. Debe tenerse en cuenta el efecto depresor ventilatorio del isoflurano. Los agentes anticolinérgicos (por ejemplo, atropina, glicopirrolato) pueden utilizarse según criterio del anestesiólogo para lograr sus efectos en la cavidad oral – reducción de la secreción –, pero pueden acentuar el ligero efecto del isoflurano sobre el aumento de la frecuencia cardíaca.

Inducción.

Dado que el isoflurano tiene una potencia moderada para la inducción por inhalación, generalmente se debe preceder su uso con un barbitúrico de acción corta u otro agente de inducción administrado por vía intravenosa para prevenir la tos. La salivación y la tos pueden provocar complicaciones durante la inducción con isoflurano en niños pequeños. Además, el isoflurano puede administrarse con oxígeno o con una mezcla de oxígeno y óxido nitroso.

Se recomienda comenzar la inducción con isoflurano a una concentración del 0,5 %. Concentraciones del 1,5-3 % generalmente producen anestesia quirúrgica en 7-10 minutos. La presión arterial disminuye durante la inducción, aunque esto puede compensarse con la estimulación quirúrgica.

Mantenimiento.

La anestesia estable para cirugía con isoflurano se mantiene con concentraciones entre el 1 % y el 2,5 % en una mezcla de oxígeno/70 % de óxido nitroso. Puede ser necesaria una inspiración adicional de isoflurano (del 0,5 % al 1 %) con niveles más bajos de óxido nitroso o cuando el isoflurano se administre solo o con una mezcla de aire-oxígeno.

Durante el mantenimiento de la anestesia, la presión arterial disminuye en función de la profundidad de la anestesia. Es decir, la presión arterial se encuentra en relación inversa con la concentración de isoflurano. En ausencia de otros factores complicantes, esto puede deberse a la vasodilatación periférica. El ritmo cardíaco permanece estable. Una disminución excesiva de la presión arterial puede estar relacionada con la profundidad de la anestesia, y en tales condiciones puede corregirse reduciendo la concentración inspirada de isoflurano. La hipotensión arterial inducida puede lograrse mediante ventilación artificial con isoflurano al 2,5-4 %. La administración previa de clonidina reduce significativamente la necesidad de isoflurano para mantener la hipotensión inducida.

Recuperación.

La concentración de isoflurano puede reducirse al 0,5 % al comienzo del cierre de la herida quirúrgica y luego al 0 % al final de la cirugía, siempre que el anestesiólogo haya confirmado que se ha revertido el efecto de cualquier fármaco bloqueador neuromuscular y que el paciente ya no está paralizado.

Tras la interrupción de todos los agentes anestésicos, las vías respiratorias del paciente deben ventilarse varias veces con oxígeno al 100 % hasta la recuperación completa del paciente. La recuperación tras la anestesia es rápida.

Niños.

El fármaco puede utilizarse en la práctica pediátrica, pero debido a la aparición de tos, depresión respiratoria y saturación, aumento de la secreción y laringoespasmo, no se recomienda el uso de isoflurano en niños.

Debe tenerse precaución al administrar isoflurano a niños menores de 2 años debido a la experiencia limitada con el fármaco en este grupo de edad.

Sobredosificación.

La sobredosificación de isoflurano conduce a una depresión respiratoria significativa y a una disminución notable de la presión arterial, principalmente debida a la vasodilatación periférica y no a una depresión miocárdica directa. Si se produce una sobredosificación, debe suspenderse inmediatamente la administración del fármaco, asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y realizar ventilación con oxígeno o ventilación controlada.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas que ocurren con la administración de isoflurano son generalmente extensiones dependientes de la dosis de los efectos farmacofisiológicos y comprenden hipotensión, depresión respiratoria y arritmias. Las reacciones adversas potencialmente graves incluyen hipertermia maligna, hipercalcemia, aumento de la creatincinasa en suero, mioglobinuria, reacciones anafilácticas y reacciones adversas hepáticas (ver secciones «Precauciones de uso» y «Reacciones adversas»). En el período postoperatorio se han observado temblores, náuseas, vómitos, obstrucción intestinal, excitación y delirio.

Con el uso de anestésicos inhalatorios generales, incluyendo el isoflurano, se han observado paro cardíaco, bradicardia y taquicardia.

Se han notificado alargamiento del intervalo QT con taquicardia ventricular tipo «torsade de pointes» (en algunos casos con resultado letal).

En la tabla siguiente se presentan las reacciones adversas notificadas durante los ensayos clínicos y en el período poscomercialización. Debido a los datos disponibles, no es posible estimar la frecuencia de estas reacciones adversas, por lo que se clasifica como «desconocida».

1 Véase la sección «Reacciones adversas».

2 Véase la sección «Precauciones de uso».

3 En pacientes sometidas a un procedimiento de interrupción artificial del embarazo.

4 Puede causar una disminución leve de la función intelectual durante 2-4 días tras la anestesia.

5 Pueden persistir cambios leves del estado de ánimo y síntomas hasta 6 días.

Descripción de reacciones adversas individuales

Se ha observado un aumento temporal de los niveles de bilirrubina en sangre, glucosa y creatinina en suero sanguíneo, con disminución del nitrógeno ureico en sangre (Blood urea nitrogen, BUN), colesterol en suero sanguíneo y fosfatasa alcalina. Como con otros anestésicos generales, se ha observado un aumento temporal del recuento de leucocitos en sangre, incluso en ausencia de estrés quirúrgico.

Se han notificado casos raros de hipersensibilidad (incluyendo dermatitis de contacto, erupción cutánea, disnea, sibilancias, molestias en el pecho, edema facial o reacción anafiláctica), especialmente en relación con la exposición profesional prolongada a anestésicos inhalatorios, incluyendo el isoflurano. Estas reacciones han sido confirmadas mediante estudios clínicos (por ejemplo, prueba de provocación con metacolina). Sin embargo, la etiología de las reacciones anafilácticas que ocurren durante la exposición a anestésicos inhalatorios no está clara, debido a la influencia de múltiples fármacos concomitantes, muchos de los cuales se sabe que provocan tales reacciones. Un ligero aumento del nivel de flúor inorgánico en suero sanguíneo ocurre durante y después de la anestesia con isoflurano, como resultado del metabolismo biológico del agente.

Es poco probable que los bajos niveles de flúor inorgánico en suero sanguíneo (nivel promedio de 4,4 µmol/l en un estudio) que se han notificado puedan causar toxicidad renal, ya que son considerablemente más bajos que los niveles límite propuestos para la toxicidad renal.

Niños

El uso de anestésicos inhalatorios rara vez se ha asociado con un aumento del nivel de potasio en suero sanguíneo, lo que ha provocado arritmias cardíacas y resultados fatales en niños durante el período postoperatorio.

Durante la inducción de la anestesia, la salivación y la secreción traqueobronquial pueden aumentar, lo que podría provocar laringoespasmo.

Otros grupos de pacientes especiales

Enfermedades neuromusculares

El uso de anestésicos inhalatorios se ha asociado con un aumento raro del nivel de potasio en suero sanguíneo, que ha provocado arritmias cardíacas y resultados fatales en pacientes pediátricos durante el período postoperatorio. Los pacientes con enfermedades neuromusculares ocultas o evidentes, particularmente la distrofia muscular de Duchenne, son los más vulnerables. Se recomienda una intervención temprana y agresiva para tratar la hipercaliemia y las arritmias persistentes, así como una evaluación posterior de enfermedades neuromusculares ocultas.

Pacientes de edad avanzada

Generalmente, se requieren concentraciones más bajas de isoflurano para mantener la anestesia quirúrgica en pacientes de edad avanzada.

Duración de la validez. 5 años.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar a una temperatura no superior a 30 °C en el envase original.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

100 ml o 250 ml de medicamento en un frasco. 1 frasco por envase de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

Pyramal Pharma Limited.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

C.No. 7-70, 70/1 y 70/2, Digwal Village, Kohir Mandal, Sangareddy, Telangana 502321, India (IND).