Evra®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO EVRA®

Composición:

Principios activos: Cada parche con una superficie de 20 cm² contiene 6,0 mg de noretisterona y 0,60 mg de etinilestradiol; cada parche libera 203 µg de noretisterona y 33,9 µg de etinilestradiol durante 24 horas;

Excipientes: mezcla adhesiva de poliisobutileno y polibuteno, lauril lactato, povidona cruzada.

Forma farmacéutica. Parche – sistema terapéutico transdérmico (TTS).

Propiedades físico-químicas principales: sistema transdérmico cuadrado de color carne, con base mate, esquinas redondeadas, película transparente protectora desechable y capa adhesiva incolora. El sistema está empaquetado en una bolsa blanca opaca, sobre la cual se ha impreso la correspondiente etiqueta.

Grupo farmacoterapéutico. Anticonceptivos hormonales para uso sistémico.

Código ATC G03A A13.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Evra® es un anticonceptivo que previene la fecundación mediante el mecanismo de supresión de las gonadotropinas, gracias al efecto estrogénico y progestagénico del etinilestradiol y del norelgestromina. El mecanismo principal de acción consiste en la inhibición de la ovulación, aunque los cambios en el moco cervical y en el endometrio también pueden contribuir a la eficacia del medicamento.

Tabla 1

Índices de Pearl

* Desogestrel 150 mcg + etinilestradiol (EE) 20 mcg.

** Levonorgestrel 50 mcg + EE 30 mcg días 1–6, levonorgestrel 75 mcg + EE 40 mcg días 7–11, levonorgestrel 125 mcg + EE 30 mcg días 12–21.

Para determinar si las características poblacionales de edad, raza y peso corporal están relacionadas con el embarazo, se realizaron análisis investigacionales en estudios de Fase III (n = 3319). Los análisis no mostraron ninguna relación entre la edad y raza de las pacientes con embarazo. En cuanto al peso corporal, 5 de los 15 embarazos notificados durante el uso del medicamento EVRA® ocurrieron en mujeres cuyo peso corporal inicial era igual o superior a 90 kg, lo que representó menos del 3 % de la población estudiada. No se observó relación entre el peso corporal y el embarazo en mujeres con peso inferior a 90 kg. Aunque solo entre el 10 y el 20 % de la variabilidad de los datos farmacocinéticos puede explicarse por el peso corporal (véase la sección «Farmacocinética»), la mayor proporción de embarazos en mujeres con un peso corporal de 90 kg o más fue estadísticamente significativa, lo que indica que EVRA® es menos eficaz en estas mujeres.

Con el uso de dosis más altas de ACO (50 mcg de etinilestradiol), se reduce el riesgo de cáncer de endometrio y ovarios. Si esto también se aplica a los anticonceptivos hormonales combinados con dosis más bajas aún debe confirmarse.

Farmacocinética.

Absorción. La concentración en equilibrio (plataforma) de norlevo gestromina y etinilestradiol en suero se alcanza aproximadamente a las 48 horas después de la aplicación del parche (STS) EVRA®. El nivel estable de concentración de norlevo gestromina y etinilestradiol durante una semana de uso del parche es de aproximadamente 0,8 ng/ml y 50 pg/ml, respectivamente. En estudios de dosis múltiples con el parche transdérmico (STS) EVRA®, las concentraciones séricas (Css) y el AUC aumentaron ligeramente en comparación con las concentraciones de la primera semana del primer ciclo.

La absorción de norlevo gestromina y etinilestradiol tras la aplicación del parche (STS) EVRA® se estudió en condiciones de actividad física (sauna, jacuzzi, cinta de correr y otros ejercicios aeróbicos), así como en baños con agua fría. Los resultados indicaron que para norlevo gestromina no hubo cambios significativos en Css y AUC en comparación con los valores bajo condiciones de vida normal. Para etinilestradiol, estos valores aumentaron ligeramente con el ejercicio físico; sin embargo, los niveles de Css permanecieron dentro de los valores de referencia. El agua fría no influyó en estos parámetros.

Los resultados de un estudio sobre el uso de un parche anticonceptivo transdérmico (STS) EVRA® durante 7 y 10 días mostraron que los valores objetivo de Css de norlevo gestromina y etinilestradiol se mantuvieron durante 3 días adicionales de uso prolongado del parche (STS) EVRA® (10 días), lo que indica que la eficacia clínica del STS se conserva incluso si una mujer cambia su parche (STS) EVRA® hasta 2 días completos después de la fecha prevista.

Distribución. Norlevo gestromina y norgestrel (metabolito sérico de norlevo gestromina) presentan un alto grado de unión (> 97 %) a las proteínas séricas. Norlevo gestromina se une a la albúmina, mientras que norgestrel se une principalmente a las globulinas que fijan hormonas sexuales. El etinilestradiol tiene un alto grado de unión con la albúmina sérica.

Biotransformación. Norlevo gestromina se metaboliza en el hígado formando el metabolito norgestrel, que se une predominantemente a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), así como diversos metabolitos hidroxilados y conjugados. El etinilestradiol se metaboliza en diversos productos hidroxilados y sus conjugados glucurónidos y sulfatos.

Eliminación. Tras la retirada del parche, el periodo medio de semieliminación de norlevo gestromina y etinilestradiol es de aproximadamente 28 horas y 17 horas, respectivamente. Los metabolitos de norlevo gestromina y etinilestradiol se eliminan por orina y heces.

Anticonceptivos transdérmicos y orales. Los perfiles farmacocinéticos de los anticonceptivos combinados transdérmicos y orales son diferentes, y se debe tener precaución al comparar directamente los parámetros farmacocinéticos. En un estudio comparativo entre el parche (STS) EVRA® y anticonceptivos orales que contenían norgestimato (precursor de norlevo gestromina) 250 mcg/etinilestradiol 35 mcg, los valores de Cmax fueron dos veces más altos para NGM y EE en los sujetos que tomaban anticonceptivos orales, en comparación con los correspondientes parámetros en el grupo EVRA®, mientras que la exposición total (AUC y Css) fue similar en los sujetos que usaban el parche (STS) EVRA®. La variabilidad intersujeto (% CV) para los parámetros farmacocinéticos de liberación de norlevo gestromina y etinilestradiol del parche (STS) EVRA® fue mayor que la variabilidad observada con anticonceptivos orales.

Impacto de la edad, peso corporal y superficie corporal.

El impacto de la edad, el peso corporal y la superficie corporal sobre la farmacocinética de norlevo gestromina y etinilestradiol se estudió en 230 mujeres durante 9 estudios farmacocinéticos de dosis única con aplicación de 7 días del parche (STS) EVRA®. Los valores de Css y AUC de norlevo gestromina y etinilestradiol disminuyen ligeramente con el aumento de la edad, el peso corporal y la superficie corporal. Sin embargo, solo una pequeña proporción (10-20 %) de la variabilidad total en la farmacocinética de norlevo gestromina y etinilestradiol tras la aplicación del parche (STS) EVRA® puede relacionarse con alguno de estos parámetros mencionados.

Características clínicas.

Indicaciones.

Anticoncepción en mujeres.

Evra® está indicado para su uso en mujeres en edad reproductiva. La seguridad y eficacia del parche transdérmico TTS Evra® solo han sido establecidas en mujeres de 18 a 45 años de edad.

La decisión de prescribir Evra® debe considerar los factores de riesgo actuales de cada mujer, especialmente en relación con la tromboembolia venosa (TEV), teniendo en cuenta el riesgo de TEV asociado con el uso de Evra® en comparación con otros anticonceptivos hormonales combinados (AHC) (véase las secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones especiales»).

Contraindicaciones.

Los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) no deben usarse si se presenta alguno de los siguientes estados. Si cualquiera de estos estados aparece durante el tratamiento con Evra®, su uso debe interrumpirse inmediatamente.

• Tromboembolia venosa (TEV) o riesgo de su desarrollo:
  • tromboembolia venosa (con tratamiento anticoagulante) o antecedentes de TEV [trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP)];
  • predisposición hereditaria o adquirida a tromboembolia venosa, por ejemplo, resistencia a la proteína C activada (incluyendo el factor V de Leiden), deficiencia de antitrombina III, proteína C o proteína S;
  • cirugía mayor con inmovilización prolongada (véase la sección «Precauciones especiales»);
  • riesgo elevado de tromboembolia venosa debido a la presencia de múltiples factores de riesgo (véase la sección «Precauciones especiales»).
• Tromboembolia arterial (TEA) o riesgo de su desarrollo:
  • tromboembolia arterial, incluyendo antecedentes (por ejemplo, infarto de miocardio), o estado prodromal de trombosis (por ejemplo, angina de pecho);
  • enfermedades cerebrovasculares: accidente cerebrovascular agudo, antecedentes de accidente cerebrovascular o estado prodromal de trombosis (por ejemplo, ataque isquémico transitorio);
  • predisposición hereditaria o adquirida a trombosis arterial, por ejemplo, hiperhomocisteinemia y anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico);
  • antecedentes de migraña con síntomas neurológicos focales;
  • riesgo elevado de tromboembolia arterial debido a la presencia de múltiples factores de riesgo (véase la sección «Precauciones especiales») o cualquiera de los siguientes factores de riesgo graves:
    • diabetes mellitus con complicaciones vasculares;
    • hipertensión arterial grave;
    • dislipoproteinemia grave.
• Hipersensibilidad confirmada o sospechosa a los principios activos del medicamento o a cualquiera de los excipientes.
• Cáncer de mama confirmado o sospechado.
• Cáncer de endometrio u otras neoplasias confirmadas o sospechadas dependientes de estrógenos.
• Alteración de la función hepática debido a enfermedad hepatocelular aguda o crónica.
• Adenoma o carcinoma hepático.
• Hemorragia genital no diagnosticada.
• Uso concomitante con medicamentos que contienen ombitasvir/paritaprevir/ritonavir y dasabuvir, medicamentos que contienen glecaprevir/pibrentasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Precauciones especiales.

Inmediatamente después de retirar el parche (TTS) Evra® del envoltorio, debe aplicarse firmemente sobre la piel.

Para prevenir la disminución de las propiedades adhesivas del parche (TTS) Evra®, no se deben aplicar cremas, lociones ni polvos en la zona de piel donde se colocará el parche.

Después de retirarlo, el parche aún contiene una cantidad significativa de principios activos. Los hormonas residuales podrían dañar el medio ambiente si llegan al agua, por lo que los parches usados (TTS) Evra® deben desecharse cuidadosamente. Para ello, se debe separar la cinta adhesiva del lado exterior del envoltorio. El parche usado (TTS) Evra® debe colocarse dentro del envoltorio con su superficie adhesiva hacia la zona coloreada del envoltorio y, tras presionar ligeramente, se debe sellar. Cualquier material no utilizado o residuos deben eliminarse de acuerdo con los requisitos locales. Los parches usados (TTS) Evra® no deben tirarse al inodoro ni por el desagüe.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Se debe consultar la información para uso médico del medicamento concomitante para identificar posibles interacciones.

Interacciones farmacodinámicas

Durante estudios clínicos en pacientes que recibieron medicamentos para el tratamiento de la hepatitis C (VHC) que contienen ombitasvir/paritaprevir/ritonavir y dasabuvir, con o sin ribavirina, se observó un aumento de las transaminasas (ALT) superior a cinco veces el límite superior normal (LSN). Este efecto ocurrió con mayor frecuencia en mujeres que usaban medicamentos que contienen etinilestradiol, incluyendo anticonceptivos hormonales combinados (AHC). Además, durante el tratamiento con glecaprevir/pibrentasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir también se observó un aumento de ALT en mujeres que tomaban medicamentos que contienen etinilestradiol, como los AHC (véase la sección «Contraindicaciones»). Por lo tanto, las mujeres que usan Evra® deben comenzar a utilizar métodos anticonceptivos alternativos (por ejemplo, anticonceptivos que contengan solo progestágenos o métodos anticonceptivos no hormonales) antes de iniciar el tratamiento con estos regímenes. El uso de Evra® puede reiniciarse dos semanas después de finalizar el tratamiento con estos regímenes combinados.

Efecto de otros medicamentos sobre Evra®

Pueden producirse interacciones con medicamentos que inducen enzimas hepáticos, lo que aumenta la depuración de hormonas sexuales y puede provocar sangrado intermenstrual y/o pérdida del efecto anticonceptivo. Se han descrito las siguientes interacciones.

Medicamentos que aumentan la depuración de AHC (reducción de la eficacia de AHC debido a la inducción enzimática): barbitúricos, bosentán, carbamazepina, fenitoína, primidona, rifampicina, modafinilo, medicamentos para el VIH ritonavir, nevirapina, efavirenz y posiblemente felbamato, griseofulvina, oxcarbazepina, topiramato y productos que contienen extracto de hipérico (Hypericum perforatum).

Manejo del riesgo

El aumento de los niveles de enzimas puede observarse en cuestión de días tras iniciar el tratamiento. La activación máxima de las enzimas generalmente se produce en 10 días y puede mantenerse hasta 4 semanas tras la interrupción del tratamiento.

Tratamiento a corto plazo

Las mujeres que reciben tratamiento a corto plazo con cualquiera de las clases mencionadas de medicamentos o sustancias activas que inducen enzimas hepáticos deben usar temporalmente un método de barrera adicional junto con Evra® durante el tratamiento concomitante y durante 28 días tras su finalización.

Si el uso concomitante del medicamento continúa después de completar una semana de uso del parche, el siguiente parche transdérmico debe aplicarse sin la pausa habitual.

Tratamiento a largo plazo

Se recomienda que las mujeres que reciben tratamiento a largo plazo con cualquiera de las clases mencionadas de medicamentos utilicen otro método anticonceptivo no hormonal fiable.

Medicamentos que afectan la depuración de AHC

Cuando se usan concomitantemente con AHC, diversas combinaciones de inhibidores de la proteasa del VIH y de inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI), incluyendo combinaciones de medicamentos para el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC), pueden aumentar o disminuir las concentraciones plasmáticas de estrógenos y progestinas. En algunos casos, el resultado de estos cambios en la concentración puede ser clínicamente relevante.

Por lo tanto, antes de usarlos concomitantemente, se debe consultar la información para uso médico de los medicamentos para el tratamiento del VIH en cuanto a posibles interacciones y recomendaciones asociadas. En caso de duda, las mujeres que usan inhibidores de la proteasa o inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) deben usar un método anticonceptivo de barrera adicional.

Inhibición del metabolismo del etinilestradiol

Etoricoxib ha mostrado un aumento en los niveles de EE en plasma (50-60 %) cuando se administra junto con anticonceptivos hormonales orales tri-fásicos. Se considera que etoricoxib aumenta los niveles de EE mediante la inhibición de la actividad de la sulfotransferasa, inhibiendo así el metabolismo de EE.

Efecto de Evra® sobre otros medicamentos

Los anticonceptivos hormonales pueden afectar el metabolismo de otras sustancias activas. Por consiguiente, las concentraciones plasmáticas y tisulares pueden aumentar (por ejemplo, ciclosporina). Puede ser necesario ajustar la dosis del medicamento concomitante.

Lamotrigina: los anticonceptivos hormonales combinados reducen significativamente las concentraciones plasmáticas de lamotrigina cuando se usan concomitantemente, debido a la inducción de la glucuronidación de lamotrigina. Esto puede disminuir el efecto terapéutico; puede ser necesaria una corrección de la dosis de lamotrigina.

Pruebas de laboratorio

El uso de anticonceptivos hormonales puede afectar los resultados de ciertos análisis de laboratorio, incluyendo parámetros bioquímicos del hígado, tiroides, glándulas suprarrenales y riñones, niveles de proteínas (transportadores) en plasma, como el globulina fijadora de corticosteroides y fracciones de lípidos/lipoproteínas, parámetros del metabolismo de carbohidratos y parámetros de coagulación y fibrinólisis. Los cambios generalmente permanecen dentro de los límites normales de laboratorio.

Características de uso.

Si se presenta alguno de los estados o factores de riesgo indicados a continuación, se debe evaluar individualmente la relación beneficio-riesgo del uso del medicamento Evra® para cada mujer y discutirlo con ella antes de que decida comenzar a utilizar el parche Evra®.

Se debe explicar a la mujer que, si alguno de estos estados o factores de riesgo empeora, se agrava o aparece por primera vez, debe consultar a su médico, quien decidirá si debe interrumpirse el uso del medicamento.

No existen evidencias clínicas que demuestren que el parche transdérmico sea más seguro en ningún aspecto que los anticonceptivos orales combinados.

El medicamento Evra® no está indicado durante el embarazo (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Riesgo de tromboembolismo venoso (TEV)

El uso de cualquier anticonceptivo hormonal combinado aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso en comparación con no usar estos medicamentos. Los métodos que contienen levonorgestrel, norgestimato o noretisterona se asocian con el menor riesgo de TEV. Otros métodos, como Evra®, pueden tener un riesgo de TEV hasta dos veces mayor. La decisión sobre el uso del medicamento debe tomarse únicamente tras una discusión con la mujer, asegurándose de que comprende el riesgo de TEV asociado al uso del parche Evra®, cómo sus factores de riesgo individuales influyen en este riesgo y de que el riesgo de TEV es más alto durante el primer año de uso del parche. También existen algunas evidencias de que el riesgo aumenta cuando se reinicia el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC) tras una interrupción de 4 semanas o más.

Aproximadamente 2 de cada 10.000 mujeres que no usan anticonceptivos hormonales combinados (AHC) ni están embarazadas desarrollarán TEV en un año. Sin embargo, en cada mujer este riesgo puede ser considerablemente mayor dependiendo de los factores de riesgo presentes (ver más abajo).

Se ha observado que, entre 10.000 mujeres que usan AHC de baja dosis que contienen levonorgestrel, aproximadamente 61 desarrollarán TEV en un año. Según estudios, la frecuencia de TEV en mujeres que usan el parche Evra® es de aproximadamente 6 a 12 casos por 10.000 mujeres al año, lo que representa aproximadamente el doble del riesgo en comparación con las mujeres que usan AHC que contienen levonorgestrel.

La frecuencia anual de casos de TEV con el uso de AHC es menor que la frecuencia de casos de TEV que ocurren en mujeres durante el embarazo o el período posparto.

El TEV puede tener consecuencias fatales en el 1-2 % de los casos.

1 Mediana del rango de 5 a 7 por 10.000 mujeres-año, establecida según el riesgo relativo con el uso de AHC que contienen levonorgestrel en comparación con no usar el medicamento, de 2,3 a 3,6.

Muy raramente se han notificado casos de trombosis en otros vasos sanguíneos, como venas hepáticas, mesentéricas, renales o venas/arterias de la retina, en mujeres que usaban AHC.

Factores de riesgo de TEV

El riesgo de complicaciones tromboembólicas venosas en mujeres que usan AHC aumenta considerablemente con la presencia de factores de riesgo adicionales, especialmente si son múltiples (ver tabla 2).

El uso del parche Evra® está contraindicado en mujeres que presenten múltiples factores de riesgo para trombosis venosa (ver sección «Contraindicaciones»). Si una mujer tiene más de un factor de riesgo, es posible que el riesgo total sea mayor que la suma de los factores individuales; en tal caso, debe evaluarse el riesgo total de TEV en la mujer. Si la relación riesgo-beneficio se considera negativa, no se debe prescribir un AHC (ver sección «Contraindicaciones»).

Tabla 2

Factores de riesgo de TEV

No existe un consenso general sobre el posible papel de la varicosis venosa y de la tromboflebitis generalizada en la etiología de la tromboembolia venosa.

Debe tenerse en cuenta el riesgo aumentado de tromboembolia durante el embarazo, y especialmente durante el período de 6 semanas posteriores al parto (para obtener más información, véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Síntomas de ETV (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar)

Las mujeres que utilizan anticonceptivos combinados deben informar inmediatamente a su médico si presentan síntomas de trombosis.

Los síntomas de trombosis venosa profunda (TVP) incluyen:

• hinchazón unilateral de la pierna y/o del pie, o hinchazón a lo largo de una vena en la pierna;
• dolor o sensibilidad en la pierna, que solo se siente al estar de pie o caminando;
• aumento de la temperatura en la pierna afectada, enrojecimiento o palidez de la piel de la pierna.

Los síntomas de embolia pulmonar (EP) incluyen:

• dificultad respiratoria repentina o respiración acelerada;
• tos repentina, que puede ir acompañada de hemoptisis;
• dolor agudo en el pecho;
• sensación de desmayo o mareo;
• taquicardia o ritmo cardíaco irregular.

Algunos de estos síntomas son inespecíficos (por ejemplo, dificultad respiratoria, tos) y pueden interpretarse como signos de otra afección más común y menos grave (por ejemplo, infección respiratoria).

Otros signos de oclusión vascular incluyen: dolor repentino, hinchazón y ligera cianosis de una extremidad.

Si la oclusión ocurre en los vasos sanguíneos del ojo, los síntomas pueden variar desde una disminución indolora de la visión hasta la pérdida total de la misma. A veces, la pérdida de la visión ocurre casi de forma inmediata.

Riesgo de tromboembolia arterial (ATE)

Estudios epidemiológicos han relacionado el uso de ACO con un mayor riesgo de tromboembolia arterial (infarto de miocardio) o alteraciones del flujo sanguíneo cerebral (por ejemplo, accidente isquémico transitorio, ictus). La tromboembolia arterial puede tener consecuencias fatales.

Factores de riesgo de ATE

El riesgo de complicaciones tromboembólicas arteriales o alteraciones del flujo sanguíneo cerebral en pacientes que utilizan ACO aumenta en mujeres con factores de riesgo (véase la tabla 3). El uso del parche Evra® está contraindicado en mujeres con factores de riesgo graves o múltiples para el desarrollo de ATE (véase la sección «Contraindicaciones»). Si una mujer tiene más de un factor de riesgo, es posible que el riesgo total sea mayor que la suma de los factores individuales; en tal caso, debe evaluarse el riesgo total de ATE en la mujer. Si la relación riesgo-beneficio se considera negativa, no se debe recetar ACO (véase la sección «Contraindicaciones»).

Tabla 3

Factores de riesgo de ATE

Síntomas de ATE

Las mujeres que utilizan anticonceptivos combinados deben informar inmediatamente a su médico si presentan síntomas de ATE.

Los síntomas de accidente cerebrovascular incluyen:

• debilidad súbita u hormigueo en la cara, brazo o pierna, especialmente en un lado del cuerpo;
• dificultad súbita para caminar, mareo, pérdida del equilibrio o de la coordinación;
• confusión mental súbita, problemas del habla o de comprensión;
• problemas visuales súbitos en uno o ambos ojos;
• dolor de cabeza súbito, intenso o prolongado sin causa aparente;
• pérdida de conciencia o síncope con o sin convulsiones.

Los síntomas transitorios pueden indicar un ataque isquémico transitorio.

Los síntomas del infarto de miocardio incluyen:

• dolor, molestia, presión, pesadez o sensación de opresión o distensión en el pecho, brazo o debajo del esternón;
• molestia que irradia a la espalda, mandíbula, garganta, brazos o abdomen;
• sensación de plenitud gástrica, indigestión o dificultad respiratoria;
• sudoración, náuseas, vómitos y mareo;
• debilidad intensa, ansiedad o dificultad para respirar;
• palpitaciones rápidas o irregulares.

Las mujeres que utilizan anticonceptivos combinados deben informar inmediatamente a su médico sobre posibles síntomas de trombosis. En caso de sospecha o confirmación de trombosis, debe suspenderse el uso de anticonceptivos hormonales. Se debe iniciar un método anticonceptivo adecuado debido a la teratogenicidad de la terapia anticoagulante (cumarinas).

Tumores

Algunos estudios epidemiológicos han informado de un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino con el uso prolongado de ACO, aunque aún no se ha determinado hasta qué punto este hallazgo depende de la combinación del comportamiento sexual y otros factores, como el virus del papiloma humano (VPH).

Un metaanálisis de 54 estudios epidemiológicos mostró un ligero aumento del riesgo (riesgo relativo = 1,24) de desarrollar cáncer de mama en mujeres que toman ACO. El riesgo disminuye progresivamente durante 10 años tras la interrupción del uso de ACO. Dado que el cáncer de mama es raro entre mujeres menores de 40 años, el número de diagnósticos de cáncer de mama en mujeres que usan o han usado ACO es pequeño en comparación con el riesgo general de cáncer de mama. El cáncer de mama diagnosticado en usuarias habituales de ACO suele ser menos clínicamente avanzado que en mujeres que nunca han tomado anticonceptivos.

El aumento del riesgo puede estar relacionado con un diagnóstico temprano del cáncer de mama en pacientes que usan ACO, con efectos biológicos de los ACO o con una combinación de ambas causas.

Rara vez se han notificado tumores benignos del hígado y aún más raramente tumores malignos del hígado en pacientes que han usado ACO. En casos aislados, estos tumores han provocado hemorragias intraabdominales que ponían en peligro la vida. Por tanto, se debe considerar el diagnóstico diferencial de tumor hepático ante quejas de dolor abdominal agudo, aumento del tamaño del hígado o signos de hemorragia intraabdominal en mujeres que han usado el medicamento Evra®.

Alteraciones psiquiátricas

Los efectos adversos conocidos del uso de anticonceptivos hormonales incluyen depresión del estado de ánimo y depresión (ver sección «Reacciones adversas»). La depresión puede ser grave y es un factor de riesgo bien conocido de conducta suicida y suicidio. Las mujeres deben ser instruidas para que consulten a su médico si presentan cambios del estado de ánimo o síntomas de depresión, incluso si aparecen poco después del inicio del uso de ACO.

Otras afecciones

La eficacia anticonceptiva puede reducirse en mujeres con un peso corporal igual o superior a 90 kg (ver secciones «Instrucciones de uso y dosis» y «Farmacodinamia»).

Las mujeres con hipertrigliceridemia o antecedentes familiares de esta condición tienen un mayor riesgo de desarrollar pancreatitis al usar anticonceptivos hormonales combinados.

Aunque se ha observado un ligero aumento de la presión arterial en muchas mujeres que han tomado anticonceptivos hormonales, el aumento clínicamente significativo es raro. No se ha establecido una relación entre el uso de anticonceptivos hormonales y la hipertensión arterial clínica. Si durante el uso de anticonceptivos hormonales combinados se observa un aumento persistente o significativo de la presión arterial en mujeres con hipertensión arterial preexistente, que no responde al tratamiento antihipertensivo, debe suspenderse el uso de anticonceptivos hormonales combinados. Los anticonceptivos hormonales combinados pueden reanudarse si la terapia antihipertensiva logra controlar la presión arterial en niveles normales.

Las siguientes afecciones han aparecido o empeorado durante el embarazo o con el uso de ACO, aunque la evidencia de una relación con el uso de ACO no es concluyente: ictericia y/o prurito asociados con colestasis; enfermedad de la vesícula biliar, incluyendo colecistitis y litiasis biliar; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome hemolítico urémico; corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de audición asociada con otosclerosis.

Las alteraciones agudas o crónicas de la función hepática pueden requerir la suspensión de la anticoncepción hormonal combinada hasta que los marcadores hepáticos regresen a la normalidad. La reaparición de prurito asociado con colestasis, que haya ocurrido durante un embarazo previo o con uso previo de esteroides sexuales, requiere la suspensión del uso de anticonceptivos hormonales combinados.

Aunque los anticonceptivos hormonales combinados pueden afectar la resistencia a la insulina periférica y la tolerancia a la glucosa, no hay evidencia que justifique un cambio en el régimen terapéutico en mujeres con diabetes durante el uso de anticonceptivos hormonales. Sin embargo, las mujeres con diabetes deben estar bajo control médico constante, especialmente durante las primeras etapas del uso del medicamento Evra®.

Durante el uso de ACO se han notificado empeoramiento de depresión endógena, epilepsia, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.

Los estrógenos exógenos pueden inducir o agravar los síntomas de edema angioneurótico hereditario o adquirido.

Puede aparecer melasma con el uso de anticonceptivos hormonales, especialmente en mujeres con antecedentes de melasma gestacional. Los pacientes con predisposición al melasma deben evitar la exposición solar o a radiación UV durante el uso de Evra®. El melasma a menudo es irreversible.

Revisión médica/consulta

Antes de iniciar o reanudar el uso de Evra® se debe evaluar la historia clínica completa (incluyendo antecedentes familiares) y descartar el embarazo. Se debe medir la presión arterial y realizar un examen físico para identificar contraindicaciones (ver sección «Contraindicaciones») y advertencias (ver sección «Precauciones de uso»). Es importante informar a la mujer sobre la información relativa a la trombosis venosa y arterial, incluyendo el riesgo del uso del parche Evra® en comparación con otros ACH, los síntomas de TVP y ATE, los factores de riesgo conocidos y la conducta a seguir ante sospecha de trombosis.

La mujer debe recibir instrucciones para leer cuidadosamente el prospecto del medicamento y seguir las recomendaciones proporcionadas. La frecuencia y el alcance de los controles médicos posteriores deben establecerse según la práctica clínica vigente y el estado clínico de la mujer.

La mujer debe ser informada de que los anticonceptivos hormonales no protegen contra la infección por VIH (SIDA) ni contra otras enfermedades de transmisión sexual.

Alteraciones del patrón de sangrado

Como con otros anticonceptivos hormonales combinados, durante los primeros meses de uso pueden presentarse sangrados irregulares (manchado o hemorragias de escape). Por tanto, la consulta especializada puede ser útil solo tras un período de adaptación de aproximadamente 3 ciclos. Si las hemorragias de escape persisten de forma continua o aparecen tras un sangrado regular en ciclos anteriores con el uso correcto del medicamento Evra®, debe considerarse otra causa. Se deben considerar causas no hormonales y, si es necesario, tomar medidas diagnósticas para descartar enfermedad orgánica o embarazo. Estas medidas pueden incluir curetaje. En algunas mujeres, la menstruación puede no ocurrir durante el período libre de parche. Si el medicamento Evra® se ha usado según las recomendaciones de la sección «Instrucciones de uso y dosis», es poco probable que la mujer esté embarazada. No puede descartarse el embarazo si el parche Evra® no se ha usado según las instrucciones antes de la primera o segunda menstruación omitida.

En algunas mujeres puede presentarse amenorrea u oligomenorrea tras la interrupción de la anticoncepción hormonal, especialmente si estos estados han estado presentes en el pasado.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

El parche Evra® no está indicado para su uso durante el embarazo.

Estudios epidemiológicos han demostrado ausencia de riesgo aumentado de defectos congénitos en hijos de mujeres que usaron anticonceptivos hormonales antes del embarazo. La mayoría de estudios recientes tampoco han mostrado efectos teratogénicos con el uso inadvertido de anticonceptivos hormonales orales al inicio del embarazo.

Los datos limitados sobre el uso del medicamento Evra® en mujeres embarazadas no permiten concluir sobre la seguridad de este producto durante el embarazo.

En estudios con animales, se han observado casos de reacciones adversas durante el embarazo o la lactancia. Por tanto, no debe descartarse el riesgo de reacciones adversas debidas a alteraciones hormonales con el uso del medicamento Evra®, aunque la experiencia general con el uso de anticonceptivos orales combinados durante el embarazo no ha mostrado signos de efectos indeseables en humanos.

Si se produce un embarazo durante el uso del parche Evra®, debe suspenderse inmediatamente su uso.

Debe considerarse el mayor riesgo de TVP en el período posparto al tomar decisiones sobre la reanudación del uso del parche Evra® (ver secciones «Instrucciones de uso y dosis» y «Precauciones de uso»).

Lactancia

Además, el uso de anticonceptivos hormonales combinados en el período posparto puede afectar negativamente la cantidad y calidad de la leche materna. Las madres lactantes no deben usar el parche (TTS) Evra® hasta que finalice el período de lactancia.

Fertilidad

Tras la interrupción del uso del medicamento Evra®, puede observarse un retraso en la fertilidad.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar otros mecanismos.

El parche (TTS) Evra® no afecta o afecta mínimamente la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar otros mecanismos.

Vía de administración y dosis.

Dosis.

Para lograr el máximo efecto anticonceptivo, la mujer debe utilizar el parche (TTS) Evra® siguiendo estrictamente las instrucciones indicadas más adelante en la sección «Cómo comenzar a utilizar el parche (TTS) Evra®».

Solo se debe utilizar un parche (TTS) Evra® a la vez.

Cada parche (TTS) Evra® usado debe retirarse y reemplazarse inmediatamente por uno nuevo, siempre el mismo día de la semana, denominado «día de cambio». Esto debe hacerse el día 8 y el día 15 del ciclo menstrual. El cambio del parche usado puede realizarse en cualquier momento del «día de cambio». Durante la cuarta semana, a partir del día 22 del ciclo, no se debe utilizar el parche (TTS) Evra®.

Un nuevo ciclo anticonceptivo comienza al día siguiente de finalizar la cuarta semana; el siguiente parche (TTS) Evra® debe aplicarse incluso si no ha comenzado o aún no ha finalizado la hemorragia de privación.

La interrupción en el uso del parche (TTS) Evra® no debe superar los 7 días. Si la interrupción dura más de 7 días, la mujer puede no estar protegida frente al embarazo. En tales casos, durante 7 días debe utilizarse un método anticonceptivo de barrera adicional, ya que el riesgo de ovulación aumenta con cada día adicional más allá del período recomendado sin aplicación del parche (TTS) Evra®. En caso de relaciones sexuales durante este período, debe considerarse la posibilidad de embarazo.

Categorías especiales de pacientes

Peso corporal igual o superior a 90 kg: en mujeres con un peso corporal de 90 kg o más, la eficacia anticonceptiva puede estar reducida.

Insuficiencia renal: no se ha estudiado el uso del medicamento Evra® en mujeres con insuficiencia renal. No se requiere ajuste de dosis, pero los datos indican un mayor nivel de fracción libre de etinilestradiol; por lo tanto, el medicamento Evra® debe utilizarse en esta categoría de pacientes bajo supervisión médica.

Insuficiencia hepática: no se ha estudiado el uso del medicamento Evra® en mujeres con insuficiencia hepática. Evra® está contraindicado en mujeres con insuficiencia hepática (ver sección «Contraindicaciones»).

Pacientes de edad avanzada: Evra® no está indicado para su uso como terapia de reemplazo hormonal en mujeres en período postmenopáusico.

Niños: la seguridad y eficacia del parche (TTS) Evra® han sido establecidas en mujeres a partir de los 18 años de edad. No se recomienda el uso de Evra® antes de la menarquia.

Vía de administración.

El parche (TTS) Evra® debe aplicarse sobre una piel limpia, seca, intacta y sana, en las nalgas, el abdomen, la cara externa de la parte superior del brazo o la parte superior del torso, sin zonas con vello, y en áreas donde no entre en contacto con ropa ajustada. No se debe aplicar el parche (TTS) Evra® en los senos ni en áreas de piel con enrojecimiento, irritación o cortes. Para evitar posibles irritaciones, cada parche (TTS) Evra® subsiguiente debe aplicarse en una zona diferente de la piel, aunque puede hacerse dentro de la misma región anatómica.

El parche (TTS) Evra® debe presionarse firmemente para asegurar que sus bordes se adhieran bien a la piel.

Para prevenir la reducción de las propiedades adhesivas del parche (TTS) Evra®, no se deben aplicar maquillaje, cremas, lociones, polvos ni otros productos tópicos en las áreas de piel donde se ha colocado o se colocará el parche.

La mujer debe examinar diariamente el parche transdérmico para asegurarse de que permanece bien adherido.

El parche (TTS) Evra® no debe cortarse, dañarse ni modificarse de ninguna manera, ya que esto podría comprometer la eficacia anticonceptiva.

El parche transdérmico usado debe desecharse según las instrucciones indicadas en la sección «Precauciones especiales de eliminación».

¿Cómo comenzar a utilizar el parche (TTS) Evra®?

Si durante el ciclo menstrual anterior la mujer no ha utilizado un anticonceptivo hormonal

La anticoncepción con el parche (TTS) Evra® debe comenzar el primer día de la menstruación. Aplicar un parche (TTS) Evra® sobre la piel y usarlo durante toda la semana (7 días). El día de aplicación del primer parche (TTS) Evra® (día 1/día de inicio) determina los siguientes días de cambio. El día de cambio será siempre el mismo día de cada semana (días 8, 15, 22 del ciclo y día 1 del ciclo siguiente). El día 22 del ciclo, el parche Evra® debe retirarse y durante la cuarta semana del ciclo la mujer no utilizará el parche (TTS) Evra®.

Si la mujer comienza a utilizar el parche transdérmico (TTS) Evra® en un día distinto al primer día del ciclo, debe utilizar simultáneamente métodos anticonceptivos de barrera durante los primeros 7 días del primer ciclo anticonceptivo.

Si la mujer cambia de un anticonceptivo oral combinado al uso del parche (TTS) Evra®

El parche (TTS) Evra® debe aplicarse sobre la piel el primer día de la menstruación que comienza tras finalizar la toma del anticonceptivo oral combinado. Si la menstruación no comienza dentro de los 5 días posteriores a la última píldora anticonceptiva, debe descartarse el embarazo antes de comenzar el uso del parche (TTS) Evra®. Si el uso de Evra® comienza más tarde que el primer día de la menstruación, debe utilizarse simultáneamente un método anticonceptivo de barrera durante 7 días.

Si han transcurrido más de 7 días desde la toma de la última píldora anticonceptiva, la mujer podría haber ovulado y, por lo tanto, debe consultar a su médico antes de comenzar el uso del parche (TTS) Evra®. Las relaciones sexuales durante este período prolongado sin anticonceptivos orales podrían provocar un embarazo.

Si la mujer cambia de un medicamento que contiene solo progestágeno al uso del parche (TTS) Evra®

La mujer puede cambiar en cualquier día del uso de un medicamento que contiene solo progestágeno (el día de extracción del implante o el día de la siguiente inyección programada) al uso del parche (TTS) Evra®. Sin embargo, durante los primeros 7 días de uso del parche (TTS) Evra® debe utilizarse un método de barrera para reforzar el efecto anticonceptivo.

Después de un aborto o un parto espontáneo

Puede comenzarse inmediatamente con el uso del parche (TTS) Evra® después de un aborto o un parto espontáneo hasta la semana 20 de gestación. Si la mujer comienza a utilizar el parche (TTS) Evra® inmediatamente después de un aborto o un parto espontáneo, no es necesario utilizar un método anticonceptivo adicional. La mujer debe saber que la ovulación puede ocurrir dentro de los 10 días posteriores a un aborto o un parto espontáneo.

Después de un aborto o un parto espontáneo a partir de la semana 20 de gestación, el uso del parche (TTS) Evra® puede comenzar el día 21 después del aborto o parto espontáneo o el primer día de la primera menstruación. La frecuencia de ovulación el día 21 después de un aborto (semana 20 de gestación) es desconocida.

Después del parto

Las mujeres que no amamantan pueden comenzar a utilizar el parche (TTS) Evra® no antes de 4 semanas después del parto. Si la mujer comienza a utilizar el parche (TTS) Evra® más tarde, debe utilizar simultáneamente un método anticonceptivo de barrera durante los primeros 7 días. Si ha habido relaciones sexuales, debe descartarse la posibilidad de embarazo antes de comenzar el uso del parche (TTS) Evra®, o bien la mujer debe esperar hasta la primera menstruación.

Para información sobre el uso del parche en mujeres que amamantan, véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia».

En caso de despegado total o parcial del parche (TTS) Evra®

Si el parche (TTS) Evra® se despega total o parcialmente, la cantidad de sus principios activos que entra en la sangre es insuficiente.

Incluso en caso de despegado parcial del parche (TTS) Evra®:

• menos de 24 horas: debe volver a colocarse el parche (TTS) Evra® en la misma zona del cuerpo o reemplazarse inmediatamente por un nuevo parche transdérmico (TTS) Evra®. No se requiere anticoncepción adicional. El siguiente parche Evra® debe aplicarse en el «día de cambio» habitual;
• más de 24 horas, o si la mujer no sabe con certeza cuándo el parche (TTS) Evra® se despegó parcial o totalmente: existe la posibilidad de embarazo. La mujer debe comenzar inmediatamente un nuevo ciclo, aplicando un nuevo parche (TTS) Evra®, considerando este día como el primer día del nuevo ciclo anticonceptivo. Los métodos anticonceptivos de barrera deben utilizarse simultáneamente solo durante los primeros 7 días del nuevo ciclo.

No debe intentarse volver a colocar el parche (TTS) Evra® si ha perdido sus propiedades adhesivas; en su lugar, debe aplicarse inmediatamente un nuevo parche (TTS) Evra®. No deben utilizarse cintas adhesivas adicionales ni vendajes para mantener el parche (TTS) Evra® en su lugar.

Si se omiten los días programados para el cambio del parche (TTS) Evra®

• Al comienzo de cualquier ciclo anticonceptivo (semana 1/día 1): la mujer puede no estar protegida frente al embarazo: debe aplicar inmediatamente el primer parche (TTS) Evra® de un nuevo ciclo tan pronto como lo recuerde. Este día se considerará el nuevo «día 1» y a partir de él se contará el nuevo «día de cambio». Durante los primeros 7 días del nuevo ciclo debe utilizarse simultáneamente un método anticonceptivo no hormonal. En caso de relaciones sexuales durante este período prolongado sin uso del parche (TTS) Evra®, podría ocurrir fecundación.
• En mitad del ciclo (semana 2/día 8 o semana 3/día 15):
  • si han pasado 1 o 2 días (hasta 48 horas) desde el día de cambio del parche, la mujer debe aplicar inmediatamente un nuevo parche (TTS) Evra®. El siguiente parche (TTS) Evra® debe aplicarse en el «día de cambio» habitual. Si durante los 7 días previos al primer día omitido la mujer utilizó correctamente el parche, no se requiere anticoncepción adicional;
  • si han pasado más de 2 días (48 horas o más) desde el día de cambio del parche, la mujer puede no estar protegida frente al embarazo. Debe interrumpir el ciclo anticonceptivo actual y comenzar inmediatamente un nuevo ciclo de 4 semanas, aplicando un nuevo parche (TTS) Evra®. Este día se considerará el nuevo «día 1» y a partir de él se contará el «día de cambio». Debe utilizarse simultáneamente un método anticonceptivo de barrera durante los primeros 7 días del nuevo ciclo.
• Al final del ciclo (semana 4/día 22): si el parche transdérmico (TTS) Evra® no se retiró al final de la cuarta semana (día 22), debe retirarse tan pronto como sea posible. El siguiente ciclo anticonceptivo debe comenzar en el «día de cambio» habitual, que será el día siguiente al día 28. No se requiere anticoncepción adicional.

Cambio del «día de cambio»

Para retrasar la menstruación un ciclo, la mujer debe aplicar un nuevo parche Evra® al comienzo de la cuarta semana (día 22), omitiendo así el período sin parche Evra®. Pueden presentarse sangrados intermenstruales o manchado. Tras 6 semanas consecutivas de uso del parche (TTS) Evra®, debe hacerse un intervalo de 7 días sin uso del parche (TTS) Evra®. Tras finalizar este intervalo, debe reanudarse el uso regular del medicamento.

Si la mujer desea cambiar el día de cambio del parche, debe finalizar el ciclo actual, retirando el tercer parche (TTS) Evra® en el día programado. Durante la semana sin parche (TTS) Evra®, la mujer puede elegir un nuevo día de cambio, aplicando el primer parche (TTS) Evra® del siguiente ciclo en el día elegido. El período sin uso del parche (TTS) Evra® no debe en ningún caso superar los 7 días. Cuanto más corto sea este período, mayor será la probabilidad de que la mujer no tenga la siguiente menstruación, y durante el siguiente ciclo anticonceptivo podrían presentarse sangrados intermenstruales o manchado.

En caso de leve irritación de la piel

Si el uso del parche (TTS) Evra® causa irritación de la piel, puede aplicarse un nuevo parche Evra® en otra zona de la piel y usarse hasta el siguiente «día de cambio». Solo se debe utilizar un parche Evra® a la vez.

Niños.

El parche (TTS) Evra® no se recomienda para su uso en niños (menores de 18 años) debido a la insuficiencia de datos sobre seguridad y eficacia. No se recomienda el uso del medicamento Evra® antes de la menarquia.

Sobredosificación.

No se han notificado reacciones adversas graves tras la ingestión accidental de dosis elevadas de anticonceptivos orales. La sobredosificación puede provocar náuseas o vómitos. En algunas mujeres pueden presentarse hemorragias vaginales. En caso de sospecha de sobredosificación, debe retirarse el parche (TTS) Evra® y administrarse un tratamiento sintomático.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas más frecuentes observadas durante los estudios clínicos fueron cefalea, náuseas y sensibilidad mamaria, que se presentaron aproximadamente en el 21 %, 16,6 % y 15,9 % de los casos, respectivamente. Las reacciones adversas que pueden aparecer al inicio del tratamiento, pero que generalmente desaparecen tras los primeros tres ciclos, incluyen metrorragia, tensión mamaria y náuseas.

En mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales combinados se observa un riesgo aumentado de alteraciones trombóticas y tromboembólicas arteriales y venosas, incluyendo infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, ataques isquémicos transitorios, trombosis venosa y embolia pulmonar (ver sección «Precauciones de uso»).

La seguridad del parche (TTS) Evra® fue evaluada en 3322 mujeres sexualmente activas que participaron en estudios clínicos de Fase III destinados a evaluar la eficacia anticonceptiva. Estas mujeres utilizaron el método anticonceptivo durante 6 o 13 ciclos (parche (TTS) Evra® o anticonceptivo oral de comparación), recibieron al menos una dosis del fármaco en estudio y proporcionaron información sobre reacciones adversas. En la siguiente Tabla 3 se indican las reacciones adversas observadas durante los estudios clínicos y en el período poscomercialización. La frecuencia de las reacciones adversas se clasifica como: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1000 a <1/100); raras (≥1/10000 a <1/1000); muy raras (<1/10000) y desconocida (la frecuencia no puede determinarse a partir de los datos disponibles).

Tabla 4

Frecuencia de reacciones adversas

*Reacciones adversas identificadas durante el período poscomercialización.

**Incluye reacciones adversas identificadas durante los estudios clínicos y el período poscomercialización.

†Véase la sección «Instrucciones especiales de uso».

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas tras la comercialización del medicamento es importante. Permite realizar un seguimiento continuo de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben notificar todos los casos de reacciones adversas sospechosas y de falta de eficacia del medicamento a través del Sistema Automatizado de Información sobre Vigilancia Farmacológica, en el siguiente enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 2 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 30 °C, en un lugar fuera del alcance de los niños. No conservar en nevera ni en congelador.

Envase.

1 parche en una bolsa de papel laminado y lámina de aluminio; 3 bolsas en una bolsita transparente de película polimérica; 1 o 3 bolsitas transparentes (3 o 9 parches) junto con pegatinas especiales para el calendario de marcas de uso del parche (TTS), todo en envase de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

Producción del producto sin envasar y envasado primario:

LTS Lomann Therapie – Systeme AG / LTS Lohmann Therapie – Systeme AG.

Envasado secundario y liberación de lotes:

Gedeon Richter Plc. / Sociedad Anónima «Gedeon Richter».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Lomannstrasse, 2, D-56626, Andernach, Alemania / Lomannstrasse 2, D-56626 Andernach, Germany.

H-1103, Budapest, Gyomroi ut. 19-21, Hungría / H-1103, Budapest, Gyomroi ut. 19-21, Hungary.