Esketamina Calceks
UcraniaContenido
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ESKETAMINA KALCEKS (ESKETAMINE KALCEKS)
Composición:
Principio activo: clorhidrato de esketamina;
1 ml de solución (1 ampolla) contiene clorhidrato de esketamina 5,77 mg (equivalente a 5 mg de esketamina);
5 ml de solución (1 ampolla) contiene clorhidrato de esketamina 28,85 mg (equivalente a 25 mg de esketamina);
1 ml de solución (1 ampolla) contiene clorhidrato de esketamina 28,85 mg (equivalente a 25 mg de esketamina);
2 ml de solución (1 ampolla) contiene clorhidrato de esketamina 57,7 mg (equivalente a 50 mg de esketamina);
10 ml de solución (1 ampolla) contiene clorhidrato de esketamina 288,5 mg (equivalente a 250 mg de esketamina);
Sustancias auxiliares: cloruro de sodio, ácido clorhídrico concentrado, agua para inyección.
Forma farmacéutica. Solución inyectable y para perfusión.
Propiedades físico-químicas principales: solución transparente e incolora.
Grupo farmacoterapéutico. Anestésicos. Agentes para anestesia general.
Código ATC N01A X14.
Propiedades farmacodinámicas.
Farmacodinámica.
El esketamina es un derivado ciclohexanónico quiral que produce un efecto analgésico y, con dosis más altas, anestésico. La esketamina proporciona una anestesia denominada disociativa. Al interferir con las vías asociativas del cerebro, la esketamina induce un estado catatónico similar a la pérdida de conciencia y a la amnesia.
Los componentes del racemato de ketamina incluyen la esketamina y la (R)-ketamina. El efecto analgésico se consigue principalmente mediante el bloqueo por parte de la esketamina de los receptores del aminoácido N-metil-D-aspartato (NMDA). La potencia anestésica analgésica entre los isómeros R y S es aproximadamente de 1:3.
La esketamina ejerce un marcado efecto anestésico local en la médula espinal y en los nervios periféricos. La esketamina no provoca depresión respiratoria ni circulatoria, e interfiere mínimamente en los reflejos protectores: durante la anestesia con esketamina, el tono muscular se mantiene o incluso se incrementa, y los reflejos protectores generalmente no se ven afectados. El umbral convulsivo no está reducido. Durante la ventilación espontánea, se observa un aumento de la presión intracraneal, que puede evitarse mediante una ventilación pulmonar adecuada.
Gracias a su efecto simpaticomimético, la esketamina provoca un aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, lo que conlleva un incremento del consumo de oxígeno en el miocardio y en el flujo sanguíneo coronario. La esketamina ejerce un efecto negativo inotrópico y antiarrítmico sobre el corazón. La resistencia periférica apenas se modifica debido a efectos contradictorios.
Tras la administración de esketamina puede observarse una hiperventilación moderada, aunque esto no tiene un impacto significativo en el intercambio gaseoso en la sangre.
La esketamina ejerce un efecto broncolítico, lo que la hace adecuada para su uso en pacientes con asma y durante la ventilación artificial en pacientes con estado asmático.
Farmacocinética.
La diferencia en la farmacocinética entre la esketamina y la ketamina racémica (±) es inexistente o muy leve. Por tanto, puede hacerse referencia a la experiencia farmacocinética de la ketamina racémica (en adelante, ketamina). La farmacocinética de la ketamina es lineal.
Absorción
La ketamina se absorbe rápidamente tras la administración intramuscular, con una biodisponibilidad del 90 %.
Distribución
El grado de unión a las proteínas plasmáticas es aproximadamente del 50 %. Su solubilidad en lípidos es alta.
La ketamina se distribuye rápidamente en tejidos altamente perfundidos (por ejemplo, corazón, pulmones y cerebro), luego en tejidos musculares y periféricos, y finalmente en tejido adiposo. En humanos, tras una dosis intravenosa en bolo de 2,5 mg/kg, la fase de distribución de la ketamina dura aproximadamente 45 minutos, con un período de semivida de eliminación de entre 10 y 15 minutos, lo que se corresponde con la duración del efecto anestésico (aproximadamente 20 minutos). La concentración de esketamina en plasma es de aproximadamente 2,6 µg/ml a los 1 minuto y 0,9 µg/ml a los 5 minutos tras una dosis intravenosa en bolo de esketamina de 1 mg/kg. La concentración máxima de esketamina en plasma es de aproximadamente 0,14 µg/ml a los 25 minutos tras una dosis intramuscular de esketamina de 0,5 mg/kg.
Biotransformación
La ketamina se metaboliza en el hígado mediante desmetilación (a través del sistema del citocromo P450) hasta su principal metabolito, la norketamina, mucho menos potente, y otros metabolitos inactivos. La enzima CYP3A4 es la principal responsable de la desmetilación de la ketamina a norketamina en las microsomas hepáticas humanas; la interacción con las enzimas CYP2B6 y CYP2C9 es secundaria. El metabolismo es rápido y en gran medida completo, con un aclaramiento metabólico que oscila entre 1200 y 1500 ml/min.
Eliminación
El período de semivida final de la ketamina varía entre 79 minutos (tras infusión continua) y 186 minutos (tras administración intravenosa de dosis bajas). El 98 % de la ketamina y sus metabolitos se excretan por vía renal y el 2 % por heces, siendo solo una cantidad insignificante la sustancia sin modificar. En total, aproximadamente el 95 % se elimina durante las primeras 24 horas.
Características clínicas.
Indicaciones.
- Inducción y mantenimiento de la anestesia general como anestésico único o en combinación con otro anestésico;
- anestesia y analgesia en situaciones de emergencia;
- complemento a la anestesia regional o local.
Contraindicaciones.
- Pacientes en los que el aumento de la presión arterial o intracraneal supone un riesgo grave.
- Como único agente anestésico en pacientes con alteraciones isquémicas cardíacas evidentes.
- Eclampsia y preeclampsia.
- En combinación con derivados de las xantinas y ergometrina.
- Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes del medicamento.
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
La administración concomitante está contraindicada:
El umbral convulsivo puede reducirse al combinarse con derivados de las xantinas (por ejemplo, aminofilina, teofilina), por lo que deben evitarse estas combinaciones. No se debe administrar el medicamento en combinación con ergometrina.
La administración concomitante con precaución:
Los simpaticomiméticos (de acción directa o indirecta), las hormonas tiroideas y la vasopresina pueden provocar un aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, lo cual debe tenerse en cuenta al administrar ketamina esquilética (esketamina) simultáneamente.
En combinación con medicamentos hipnóticos, benzodiazepinas o antipsicóticos, se observa una reducción de los efectos adversos, pero un alargamiento de la duración de acción de la esketamina.
Los barbitúricos y los opiáceos administrados simultáneamente con esketamina pueden prolongar la fase de recuperación.
Se sabe que el diazepam aumenta el período de semivida de eliminación del ketamina racémico y prolonga su efecto farmacodinámico. Por lo tanto, puede ser necesario ajustar la dosis también para la esketamina.
El efecto anestésico de los hidrocarburos halogenados (por ejemplo, halotano, isoflurano, desflurano, sevoflurano) se potencia con la administración de esketamina, por lo que pueden requerirse dosis menores de hidrocarburos halogenados.
El efecto de los relajantes musculares no despolarizantes (por ejemplo, pancuronio) y despolarizantes (por ejemplo, succinilcolina) puede prolongarse debido a la administración de esketamina.
El riesgo de arritmia cardíaca tras la administración de adrenalina puede aumentar con la administración simultánea de esketamina y hidrocarburos halogenados.
Al administrar conjuntamente esketamina y vasopresina, se observa un aumento de la presión arterial.
Los medicamentos que inhiben la actividad de CYP3A4 suelen reducir el aclaramiento hepático, lo que conduce a un aumento de la concentración plasmática de los fármacos sustrato de CYP3A4, como la esketamina. Al administrar conjuntamente esketamina con medicamentos que inhiben la enzima CYP3A4, puede ser necesario reducir la dosis de esketamina para alcanzar el efecto clínico deseado.
Los medicamentos que inducen la actividad de CYP3A4 suelen aumentar el aclaramiento hepático, lo que conduce a una disminución de la concentración plasmática de los fármacos sustrato de CYP3A4, como la esketamina. Al administrar conjuntamente esketamina con medicamentos que inducen la enzima CYP3A4, puede ser necesario aumentar la dosis de esketamina para alcanzar el efecto clínico deseado.
Características de uso.
El esketamina debe administrarse con precaución en las siguientes situaciones:
- Hipovolemia, deshidratación o enfermedades cardíacas, especialmente enfermedad arterial isquémica (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva, isquemia miocárdica e infarto de miocardio), debido al significativo aumento del consumo de oxígeno por el miocardio;
- Insuficiencia cardíaca descompensada e hipertensión no tratada;
- Angina inestable o infarto de miocardio en los últimos 6 meses;
- Hipertensión y taquiarritmias de grado leve a moderado;
- Aumento de la presión intracraneal y lesión o enfermedad del sistema nervioso central, ya que se ha descrito un incremento de la presión del líquido cefalorraquídeo asociado con la anestesia con ketamina;
- Infección pulmonar o de las vías respiratorias superiores (la esketamina sensibiliza el reflejo faríngeo, pudiendo provocar laringoespasmo);
- En pacientes con aumento de la presión intraocular (por ejemplo, con glaucoma), traumatismo ocular penetrante o durante exámenes o intervenciones quirúrgicas oculares en los que no debe aumentar la presión intraocular;
- Porfiria aguda intermitente (por el riesgo de provocar una reacción porfirínica);
- Pacientes bajo influencia crónica o aguda del alcohol;
- Pacientes que tengan o hayan tenido trastornos psiquiátricos graves;
- Hipertiroidismo insuficientemente tratado;
- Situaciones que requieran un miometrio relajado (por ejemplo, amenaza de rotura uterina, prolapso del cordón umbilical).
La esketamina se metaboliza en el hígado, y para la desaparición de sus efectos clínicos es necesario el aclaramiento hepático. Se han notificado alteraciones en las pruebas de función hepática asociadas con el uso de esketamina, especialmente con su uso prolongado (>3 días) o con abuso de la sustancia. Una duración prolongada del efecto puede observarse en pacientes con cirrosis u otras formas de disfunción hepática. En estos pacientes debe considerarse una reducción de la dosis.
Si se administra una dosis elevada o se inyecta rápidamente por vía intravenosa, puede producirse depresión respiratoria.
Dado que no pueden excluirse completamente la aspiración y la depresión respiratoria, deben estar disponibles equipos para intubación y ventilación.
El monitoreo continuo de la actividad cardíaca durante la cirugía es necesario en pacientes con enfermedad hipertensiva o descompensación cardíaca.
Si se administra esketamina a pacientes en estado de shock, deben tenerse en cuenta los principios de la terapia de shock (reposición de volumen, oxigenación adecuada). Se requiere especial precaución en estados graves de shock cuando la presión arterial es difícil de medir o está ausente.
Dado que no siempre es posible prever la necesidad de anestésicos adicionales o relajantes musculares, se recomienda el ayuno durante 4-6 horas antes de la cirugía para prevenir la aspiración. Debido a que los reflejos faríngeos generalmente permanecen activos, debe evitarse la estimulación mecánica de la faringe si no se utilizan relajantes musculares con la debida precaución.
La hipersecreción salival debe tratarse profilácticamente con atropina.
En procedimientos diagnósticos o terapéuticos de las vías respiratorias superiores, pueden presentarse hiperreflexia y laringoespasmo, especialmente en niños. Por ello, pueden ser necesarios relajantes musculares y ventilación controlada durante procedimientos en faringe, laringe y bronquios.
En procedimientos quirúrgicos que puedan incluir dolor visceral, está indicado el relajamiento muscular y analgesia adicional (ventilación controlada y administración de óxido nitroso/oxígeno).
Después de una anestesia ambulatoria, el paciente debe ir acompañado a casa y no debe consumir alcohol durante las siguientes 24 horas.
Uso prolongado
Se han notificado casos de cistitis, incluyendo cistitis hemorrágica, en pacientes que han utilizado ketamina racémica durante períodos prolongados (de un mes a varios años). Pueden presentarse efectos similares tras el abuso de esketamina (ver sección «Características de uso» («Abuso de sustancias y dependencia»)). También se ha notificado hepatotoxicidad en pacientes con uso prolongado del fármaco (>3 días).
Abuso de sustancias y dependencia
Se ha informado que la ketamina racémica se utiliza como droga recreativa. Los informes indican que la ketamina racémica provoca diversos síntomas, incluyendo episodios disociativos, alucinaciones, disforia, ansiedad, insomnio o desorientación. También se han notificado casos de cistitis, incluyendo cistitis hemorrágica, y casos de hepatotoxicidad. Por lo tanto, no pueden descartarse efectos similares durante el uso de esketamina.
En personas con antecedentes de abuso de drogas o dependencia, puede desarrollarse dependencia y tolerancia a la esketamina. Por ello, debe administrarse con precaución.
El riesgo de reacciones psíquicas durante la recuperación tras la anestesia (ver sección «Reacciones adversas») puede reducirse significativamente con la administración concomitante de un benzodiacepino.
Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por mililitro, es decir, prácticamente es libre de sodio*.
*Un vial de 2 ml contiene 2,36 mg de sodio.
Un vial de 5 ml contiene 15,75 mg de sodio.
Un vial de 10 ml contiene 11,8 mg de sodio.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Embarazo
No existen datos confirmados sobre el uso de esketamina en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han demostrado toxicidad reproductiva. El uso de esketamina durante el embarazo debe limitarse y administrarse únicamente tras un análisis cuidadoso si el beneficio potencial para la madre supera el riesgo potencial para el feto.
La esketamina atraviesa la barrera placentaria y puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido si se administra durante el parto.
Lactancia
La esketamina se excreta en la leche materna, pero el efecto sobre el lactante es poco probable con el uso del fármaco en dosis terapéuticas.
Fertilidad
No existen datos sobre el efecto de la esketamina sobre la fertilidad humana.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
El tratamiento con esketamina puede provocar una disminución de la capacidad de reacción. Esto debe tenerse en cuenta en situaciones que requieran especial atención, como conducir vehículos o manejar maquinaria.
El paciente no debe conducir automóviles ni manejar maquinaria durante al menos 24 horas después de la anestesia con esketamina.
Vía de administración y dosis.
El esketamina debe administrarse mediante inyección intravenosa (i.v.) lenta o intramuscular (i.m.). Si es necesario, la inyección puede repetirse o administrarse como infusión.
Solo para uso hospitalario o en atención médica de urgencia prehospitalaria. La esketamina solo debe administrarse bajo la supervisión de un especialista en anestesiología. Asimismo, debe estar disponible equipo para el soporte vital.
Siempre que sea posible, durante la administración de esketamina se deben seguir las recomendaciones habituales sobre ayuno, generalmente de 4 a 6 horas antes de la anestesia.
Aunque la esketamina tiene un efecto mínimo sobre los reflejos protectores de la deglución y de las vías respiratorias, no puede descartarse completamente la posibilidad de aspiración de líquidos o materiales sólidos. Dosis altas o una administración intravenosa demasiado rápida pueden provocar depresión respiratoria.
La salivación aumentada puede estar asociada con el uso de esketamina, lo cual puede evitarse mediante la administración de atropina u otro fármaco anticolinérgico.
Adultos
Para la inducción de la anestesia general, se administran 0,5-1 mg/kg de esketamina por vía intravenosa o 2-4 mg/kg por vía intramuscular.
Para el mantenimiento de la anestesia general, se administra la mitad de la dosis inicial según sea necesario, generalmente cada 10-15 minutos.
La esketamina también puede administrarse como infusión continua a una dosis de 0,5 a 3 mg/kg/hora.
Se requiere una reducción de la dosis en pacientes con múltiples traumatismos o en aquellos con mal estado general. Por ejemplo, la dosis debe reducirse en pacientes que han sufrido shock; como referencia, se debe administrar aproximadamente la mitad de la dosis habitual.
Para complementar el alivio del dolor en anestesia regional o local, se administra 0,125-0,25 mg de esketamina/kg/hora como infusión intravenosa.
Para el alivio del dolor en medicina de urgencias, se administran 0,25-0,5 mg de esketamina/kg por vía intramuscular o 0,125-0,25 mg/kg como inyección intravenosa lenta.
Como con otros agentes anestésicos generales, la respuesta individual a la esketamina varía ligeramente según la dosis, la vía de administración, la edad del paciente y el uso concomitante de otros medicamentos, por lo que las recomendaciones sobre la dosificación no pueden ser absolutamente precisas. La dosis debe ajustarse según las necesidades del paciente.
Insuficiencia hepática
En pacientes con antecedentes de insuficiencia hepática, debe considerarse la necesidad de reducir la dosis en aquellos con cirrosis u otras alteraciones hepáticas (ver sección «Precauciones de uso»).
Población pediátrica
La dosificación de la esketamina en pacientes pediátricos de diferentes edades no ha sido suficientemente estudiada. Según la información limitada disponible, no se prevén diferencias significativas en las dosis para pacientes pediátricos en comparación con los adultos.
En cirugía pediátrica y en medicina de urgencias, la esketamina se utiliza principalmente como monoterapia; en otros casos, se recomienda su combinación con fármacos sedantes.
Cómo abrir la ampolla:
-
Gire la ampolla con el punto de color hacia usted. Toque ligeramente con el dedo la parte superior de la ampolla para que el líquido descienda a la parte inferior de la misma (Fig. 1).
-
Abra la ampolla con ambas manos: sujetando la parte inferior de la ampolla con una mano, con la otra mano presione la parte superior de la ampolla en dirección opuesta al punto de color (Fig. 2).
Fig. 1 Fig. 2
Los medicamentos para administración parenteral deben inspeccionarse visualmente en busca de partículas en suspensión y decoloración antes de su administración, siempre que el aspecto del envase y del disolvente lo permita. No se debe utilizar el disolución si presenta decoloración, turbidez o partículas en suspensión.
Uso único. El medicamento debe usarse inmediatamente después de abrir la ampolla. Cualquier medicamento no utilizado o residuos deben eliminarse de acuerdo con los requisitos locales.
Esketamina Calhex puede mezclarse con:
- Solución inyectable de cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9 %);
- Solución inyectable de glucosa al 50 mg/ml (5 %).
Después de diluir hasta 1 mg/ml y 2 mg/ml con las soluciones mencionadas anteriormente, Esketamina Calhex es química y físicamente estable en contacto con bolsas de infusión de PVC y EVA, tubos de PVC y polietileno, y jeringas de polipropileno y policarbonato.
Niños
La dosificación de la esketamina en pacientes pediátricos de diferentes edades no ha sido suficientemente estudiada. Según la información limitada disponible, no se prevén diferencias significativas en las dosis para pacientes pediátricos en comparación con los adultos.
En cirugía pediátrica y en medicina de urgencias, la esketamina se utiliza principalmente como monoterapia; en otros casos, se recomienda su combinación con fármacos sedantes.
Sobredosis.
Los síntomas clínicos de sobredosis incluyen convulsiones, arritmia cardíaca y paro respiratorio.
La depresión respiratoria debe tratarse mediante ventilación asistida o controlada hasta que se recupere una ventilación espontánea adecuada.
Las convulsiones deben tratarse con diazepam por vía intravenosa. Si el tratamiento con diazepam no produce una respuesta adecuada, se recomienda la administración de fenitoína o tiopental.
Hasta la fecha, no se conoce ningún antídoto específico.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas no deseadas dependen de la dosis y de la velocidad de administración de la inyección, y son espontáneamente reversibles. Las reacciones adversas a nivel del sistema nervioso central (SNC) y psiquiátricas son más frecuentes cuando la esketamina se administra como único agente analgésico.
Las reacciones adversas que se indican a continuación se clasifican según la frecuencia de aparición siguiente:
muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (de ≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (de ≥1/1000 a <1/100), raras (de ≥1/10000 a <1/1000), muy raras (<1/10000), frecuencia desconocida (no puede determinarse a partir de los datos disponibles).
| Por el sistema inmune: |
|
| Raramente |
Anafilaxia |
| Por el sistema psíquico: |
|
| Frecuentemente |
Reacciones de emergencia1 (sueños vívidos, pesadillas, vértigo y inquietud motora2) |
| Frecuencia desconocida |
Alucinaciones, disforia, ansiedad y desorientación |
| Por el sistema nervioso: |
|
| No frecuentemente |
Movimientos tónicos y clónicos, que pueden asemejarse a convulsiones (debido al aumento del tono muscular), nistagmo |
| Por el órgano de la visión: |
|
| Frecuentemente |
Visión borrosa |
| No frecuentemente |
Diplopía, aumento de la presión intraocular |
| Por el corazón: |
|
| Frecuentemente |
Taquicardia transitoria, aumento de la presión arterial y frecuencia cardíaca (aproximadamente un 20 % por encima del nivel basal) |
| Raramente |
Arritmia, bradicardia |
| Por el sistema vascular: |
|
| Raramente |
Hipotensión (especialmente en relación con el shock circulatorio) |
| Por el sistema respiratorio, órganos torácicos y mediastino: |
|
| Frecuentemente |
Aumento de la resistencia vascular en la circulación pulmonar y aumento de la secreción de moco. Aumento del consumo de oxígeno, espasmo laríngeo y depresión respiratoria transitoria (el riesgo de depresión respiratoria generalmente depende de la dosis y de la velocidad de administración) |
| Por el tubo digestivo: |
|
| Frecuentemente |
Náuseas y vómitos, hipersecreción salival |
| Por el hígado y/o vías biliares: |
|
| Frecuencia desconocida |
Prueba de función hepática anormal. |
| Por la piel y tejidos subcutáneos: |
|
| No frecuentemente |
Erupciones maculopapulares y exantema |
| Trastornos generales y reacciones en el sitio de administración: |
|
| No frecuentemente |
Dolor y eritema en el lugar de inyección |
1 Cuando la esketamina se utiliza como analgésico único, pueden observarse reacciones dependientes de la dosis durante la fase de recuperación en un 30 % de los pacientes.
2 Estas reacciones pueden reducirse significativamente con la administración de un benzodiazepino.
3 Duración prolongada del tratamiento (>3 días) o abuso de sustancias.
Período de validez.
2 años.
Período de validez tras la dilución
Después de la dilución, no conservar la solución en nevera.
La estabilidad química y física tras la dilución ha sido demostrada durante 48 horas a una temperatura de 25 °C.
Desde el punto de vista microbiológico, las soluciones diluidas deben utilizarse inmediatamente, salvo que el método de dilución excluya cualquier riesgo de contaminación microbiológica.
No utilizar después de la fecha de caducidad indicada en el envase.
Condiciones de conservación.
No requiere condiciones especiales de conservación.
No congelar.
Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.
Incompatibilidades.
La esketamina es químicamente incompatible con los barbitúricos, el diazepam y la doxapram debido a la formación de un precipitado. No deben administrarse con la misma jeringa ni aguja.
Este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos, excepto los indicados en la sección «Posología y forma de administración».
Envase.
Ampollas de 5 ml (para la concentración de 5 mg/ml), de 2 ml y de 10 ml (para la concentración de 25 mg/ml), fabricadas en vidrio incoloro de clase hidrolítica I, con anillos de identificación y punto de fractura.
5 ampollas por envase blíster de película de cloruro de polivinilo.
1 o 2 envases blíster, junto con el prospecto para uso médico, en una caja de cartón con control de primera apertura mediante una etiqueta adhesiva en cada parte abrible de la caja.
Categoría de dispensación.
Medicamento sujeto a prescripción médica.
Fabricante.
Fabricante responsable del lanzamiento del lote:
S.A. «Kalceks».
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Calle Krustpils, 71E, Riga, LV-1057, Letonia.
Titular del medicamento.
S.A. «Kalceks».
Dirección del titular del medicamento.
Calle Krustpils, 53, Riga, LV-1057, Letonia.