Enoxaparina-Farmex

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ENOXAPARINA-PHARMEX (ENOXAPARINA-PHARMEX)

Composición:

Principio activo: enoxaparina;

1 ml de solución contiene 10 000 UI anti-Xa, lo que equivale a 100 mg de enoxaparina sódica;

Sustancias auxiliares: alcohol bencílico, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: solución transparente incolora o ligeramente amarillenta.

Grupo farmacoterapéutico. Agentes antitrombóticos. Grupo de la heparina.

Código ATC B01AB05.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

La enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular en la que las actividades antitrombótica y anticoagulante no están vinculadas entre sí, a diferencia de la heparina estándar. La sustancia activa se presenta en forma de sal sódica.

En un sistema purificado in vitro, la enoxaparina sódica presenta una alta actividad anti-Xa (aproximadamente 100 UI/mg) y una baja actividad anti-IIa (o antitrombina) (aproximadamente 28 UI/mg), con una relación entre ambas de 3,6. Estas actividades anticoagulantes están mediadas por la antitrombina III (ATIII), lo que determina los efectos antitrombóticos en humanos.

Además de la actividad anti-Xa/IIa, se han identificado propiedades antitrombóticas y antiinflamatorias adicionales de la enoxaparina en voluntarios sanos, en pacientes y en modelos experimentales durante estudios preclínicos. Entre ellas se incluyen la inhibición, dependiente de ATIII, de otros factores de coagulación como el factor VIIa, la inducción del desprendimiento endógeno del inhibidor del camino del factor tisular (TFPI) y la reducción de la liberación del factor de von Willebrand (vWF) desde el endotelio vascular hacia la circulación. Estos factores contribuyen al efecto antitrombótico global de la enoxaparina sódica.

Cuando se utiliza con fines profilácticos, la enoxaparina sódica no afecta significativamente el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa). Cuando se emplea con fines terapéuticos, el TTPa puede prolongarse entre 1,5 y 2,2 veces respecto al valor basal, durante la actividad máxima del fármaco.

Eficacia y seguridad clínicas.

Prevención de complicaciones tromboembólicas venosas asociadas con procedimientos quirúrgicos.

Prevención prolongada de la tromboembolia venosa (TEV) tras intervenciones ortopédicas.

En un estudio doble ciego de prevención prolongada tras la intervención quirúrgica por reemplazo de cadera, 179 pacientes sin complicaciones tromboembólicas venosas previas, que inicialmente recibieron enoxaparina sódica a una dosis de 4000 UI (40 mg) subcutánea (s.c.) durante la hospitalización, fueron aleatorizados tras el alta para continuar con enoxaparina sódica a una dosis de 4000 UI (40 mg) (n = 90) una vez al día por vía s.c., o con placebo (n = 89) durante 3 semanas. La frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) durante el período de prevención prolongada fue estadísticamente significativa menor en el grupo tratado con enoxaparina sódica en comparación con el grupo placebo; no se registró ningún caso de embolia pulmonar (EP). No se observaron episodios de hemorragia mayor.

Los datos sobre eficacia se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1.

Indicador	Enoxaparina sódica 4000 UI (40 mg) una vez al día s.c., n (%)	Placebo una vez al día s.c., n (%)
Todos los pacientes que recibieron el tratamiento en estudio con fines de profilaxis prolongada	90 (100)	89 (100)
Número total de casos de TVE (%)	6 (6,6)	18 (20,2)
Número total de casos de TEP (%)	6 (6,6)*	18 (20,2)
Número de casos de TEP de localización proximal (%)	5 (5,6)#	7 (8,8)
* Valor de p en comparación con placebo es 0,008. # Valor de p en comparación con placebo es 0,537.

En otro estudio doble ciego, 262 pacientes sin ninguna tromboembolia venosa previa, sometidos a cirugía de reemplazo de cadera y que inicialmente recibieron enoxaparina sódica a una dosis de 4000 UI (40 mg) subcutánea durante la hospitalización, fueron aleatorizados para recibir tras el alta hospitalaria bien enoxaparina sódica a una dosis de 4000 UI (40 mg) (n = 131) una vez al día por vía subcutánea, o bien placebo (n = 131) durante 3 semanas. De forma similar a los resultados del primer estudio, la frecuencia de TEP fue significativamente menor con la profilaxis prolongada en el grupo que recibió enoxaparina sódica en comparación con el grupo placebo, tanto en cuanto al número total de TEP (enoxaparina sódica − 21 [16 %] frente a placebo − 45 [34,4 %]; p = 0,001) como al número de TVP proximal (enoxaparina sódica − 8 [6,1 %] frente a placebo − 28 [21,4 %]; p = < 0,001). No se observaron diferencias en la frecuencia de hemorragias mayores entre los grupos tratados con enoxaparina sódica y placebo.

Profilaxis prolongada de la TVP tras intervenciones quirúrgicas por enfermedades oncológicas.

En un estudio multicéntrico doble ciego se compararon la seguridad y eficacia de regímenes de profilaxis con enoxaparina sódica de 4 semanas frente a 1 semana en 332 pacientes sometidos a cirugía programada por enfermedades oncológicas de órganos abdominales o pélvicos. Los pacientes recibieron enoxaparina sódica (4000 UI (40 mg) subcutánea) diariamente durante 6-10 días, tras lo cual fueron aleatorizados para recibir ya sea enoxaparina sódica o placebo durante otros 21 días. Entre los días 25 y 31, o antes si aparecían síntomas de TEP, se realizó venografía bilateral. El seguimiento de los pacientes se llevó a cabo durante 3 meses. La administración profiláctica de enoxaparina sódica durante 4 semanas tras cirugía por enfermedades oncológicas de órganos abdominales o pélvicos redujo significativamente la frecuencia de trombosis confirmadas mediante venografía en comparación con la profilaxis con enoxaparina sódica durante 1 semana. La frecuencia de TEP al final de la fase doble ciego fue del 12,0 % (n = 20) en el grupo placebo y del 4,8 % (n = 8) en el grupo de enoxaparina sódica; p = 0,02. Esta diferencia se mantuvo durante 3 meses [13,8 % frente a 5,5 % (n = 23 frente a 9), p = 0,01]. No se detectaron diferencias entre los grupos en cuanto a la frecuencia de hemorragias u otras complicaciones durante el período doble ciego ni durante el período de seguimiento posterior.

Profilaxis de complicaciones tromboembólicas venosas en pacientes médicos con enfermedades agudas que se espera causen limitación de la movilidad.

En un estudio multicéntrico doble ciego con grupos paralelos, se comparó la eficacia de la enoxaparina sódica a una dosis de 2000 UI (20 mg) o 4000 UI (40 mg) una vez al día por vía subcutánea frente a placebo en la profilaxis de la TVP en pacientes médicos con movilidad muy reducida (definida como caminar menos de 10 metros en un período ≤ 3 días) debido a una enfermedad aguda. Participaron en este estudio pacientes con insuficiencia cardíaca (clase funcional III o IV según la clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca crónica (NYHA)), insuficiencia respiratoria aguda o insuficiencia respiratoria crónica agravada, o infección aguda, o enfermedad reumática aguda, siempre que presentaran al menos un factor de riesgo de TEP (edad ≥ 75 años, enfermedad oncológica, antecedente de TEP, obesidad, varices, terapia hormonal, insuficiencia cardíaca o respiratoria crónica).

En total, se incluyeron en el estudio 1102 pacientes, y 1073 pacientes recibieron el tratamiento investigado. El tratamiento duró entre 6 y 14 días (la mediana de duración fue de 7 días). La enoxaparina sódica administrada a una dosis de 4000 UI (40 mg) una vez al día por vía subcutánea redujo significativamente la frecuencia de aparición de TEP en comparación con placebo. Los datos sobre eficacia se presentan en la Tabla 2.

Tabla 2.

Indicador	Enoxaparina sódica 2000 UI (20 mg) una vez al día s/c, n (%)	Enoxaparina sódica 4000 UI (40 mg) una vez al día s/c, n (%)	Placebo n (%)
Pacientes tratados terapéuticamente que recibieron tratamiento profiláctico en estudio durante enfermedad aguda	287 (100)	291 (100)	288 (100)
Número total de EVT (%)	43 (15,0)	16 (5,5)*	43 (14,9)
Número total de TVP (%)	43 (15,0)	16 (5,5)	40 (13,9)
Número de TVP proximal (%)	13 (4,5)	5 (1,7)	14 (4,9)
EVT – eventos tromboembólicos venosos, que incluyeron casos de TVP, TEPA y muerte considerada como consecuencia de un evento tromboembólico. * El valor de p en comparación con placebo es de 0,0002.

Aproximadamente tres meses después del reclutamiento de los pacientes en el estudio, la frecuencia de eventos tromboembólicos (ETV) en el grupo tratado con enoxaparina sódica a una dosis de 4000 UI (40 mg) seguía siendo significativamente menor en comparación con el grupo placebo.

La frecuencia total de hemorragias y la frecuencia de hemorragias mayores fue del 8,6 % y 1,1 % respectivamente en el grupo placebo, del 11,7 % y 0,3 % en el grupo tratado con enoxaparina sódica a una dosis de 2000 UI (20 mg) y del 12,6 % y 1,7 % en el grupo tratado con enoxaparina sódica a una dosis de 4000 UI (40 mg).

Tratamiento del trombosis venosa profunda, con o sin embolia pulmonar.

En un estudio multicéntrico con grupos paralelos, 900 pacientes con trombosis venosa profunda aguda (TVP) en las extremidades inferiores, con o sin embolia pulmonar (EP), fueron aleatorizados para recibir tratamiento hospitalario con enoxaparina sódica a una dosis de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una vez al día por vía subcutánea, o con enoxaparina sódica a una dosis de 100 UI/kg (1 mg/kg) cada 12 horas por vía subcutánea, o con heparina mediante bolus intravenoso (5000 UI) seguido de infusión intravenosa continua (con el objetivo de alcanzar un TCA entre 55 y 85 segundos). En total, 900 pacientes fueron aleatorizados en el estudio y todos recibieron el tratamiento en estudio. Todos los pacientes también recibieron warfarina sódica (la dosis se ajustó según el tiempo de protrombina con el fin de alcanzar un valor del índice normalizado internacional (INR) entre 2,0 y 3,0), cuyo tratamiento se inició dentro de las 72 horas posteriores al inicio de la enoxaparina sódica o de la terapia estándar con heparina, y continuó durante 90 días. La enoxaparina sódica o la terapia estándar con heparina se administraron durante al menos 5 días y hasta alcanzar el rango terapéutico objetivo de INR con warfarina sódica. Ambos regímenes de enoxaparina sódica fueron equivalentes a la terapia estándar con heparina en cuanto a la reducción del riesgo de tromboembolismos venosos recurrentes (TVP y/o EP). Los datos sobre eficacia se presentan en la Tabla 3.

Tabla 3.

Indicador	Enoxaparina sódica 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una vez al día s/c, n (%)	Enoxaparina sódica 100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces al día s/c, n (%)	Heparina administración i/v con ajuste de dosis según nivel de TCA, n (%)
Todos los pacientes con TVP con o sin ETE que recibieron el tratamiento en estudio	298 (100)	312 (100)	290 (100)
Número total de ETV (%)	13 (4,4)*	9 (2,9)*	12 (4,1)
Número de solo TVP (%)	11 (3,7)	7 (2,2)	8 (2,8)
Número de TVP proximal (%)	9 (3,0)	6 (1,9)	7 (2,4)
Número de ETE (%)	2 (0,7)	2 (0,6)	4 (1,4)
ETV − tromboembolismo venoso (TVP y/o ETE). * Los intervalos de confianza del 95 % para la diferencia entre los grupos de tratamiento respecto a la frecuencia total de ETV fueron: con enoxaparina sódica una vez al día en comparación con heparina: de –3,0 a 3,5; con enoxaparina sódica cada 12 horas en comparación con heparina: de –4,2 a 1,7.

La frecuencia de hemorragias mayores fue del 1,7 % en el grupo que recibió enoxaparina sódica 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una vez al día, del 1,3 % en el grupo que recibió enoxaparina sódica 100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces al día y del 2,1 % en el grupo que recibió heparina.

Tratamiento de la angina inestable y del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.

En un amplio estudio multicéntrico, 3171 pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q durante la fase aguda fueron aleatorizados para recibir, en combinación con ácido acetilsalicílico (100−325 mg una vez al día), bien enoxaparina sódica a una dosis de 100 UI/kg (1 mg/kg) cada 12 horas, bien heparina no fraccionada (HNF) por vía intravenosa con ajuste de dosis según el nivel de TCA. Los pacientes recibieron tratamiento hospitalario durante un mínimo de 2 días y un máximo de 8 días hasta la estabilización clínica, la realización de procedimientos de revascularización o el alta hospitalaria. El seguimiento se realizó hasta los 30 días. En comparación con la heparina, la enoxaparina sódica redujo de forma estadísticamente significativa la frecuencia combinada de angina, infarto de miocardio y muerte del 19,8 % al 16,6 % (reducción del riesgo relativo del 16,2 %) al día 14. Esta reducción en la frecuencia combinada se mantuvo a los 30 días (del 23,3 % al 19,8 %; reducción del riesgo relativo del 15 %). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de hemorragias mayores, aunque se produjeron más hemorragias en el sitio de inyección subcutánea.

Tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) en combinación con un agente trombolítico en pacientes en los que se prevé una angioplastia coronaria posterior.

En un gran estudio clínico multicéntrico, 20479 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, tras recibir terapia fibrinolítica, fueron aleatorizados para recibir bien enoxaparina mediante una inyección intravenosa en bolo de 3000 UI anti-Xa seguida de una administración subcutánea inmediata de 100 UI anti-Xa/kg y posteriormente inyecciones subcutáneas de 100 UI anti-Xa/kg cada 12 horas, bien heparina no fraccionada intravenosa mediante una inyección en bolo de 60 UI/kg (máximo 4000 UI) seguida de una infusión continua con dosis ajustada según el tiempo de tromboplastina parcial activado. Las inyecciones subcutáneas de enoxaparina se administraron hasta el alta hospitalaria o durante un máximo de 8 días (en el 75 % al menos 6 días). A la mitad de los pacientes que recibieron heparina, el fármaco se administró durante al menos 48 horas (en el 89,5 % ≥ 36 horas). Todos los pacientes también recibieron aspirina durante al menos 30 días. La dosis de enoxaparina para pacientes con edad ≥ 75 años se ajustó: 75 UI/kg mediante inyección subcutánea cada 12 horas sin inyección intravenosa en bolo inicial.

Durante el estudio, 4716 (23 %) pacientes recibieron angioplastia coronaria bajo terapia antitrombótica con los fármacos en estudio enmascarados. Los pacientes no recibieron dosis adicionales si habían transcurrido menos de 8 horas desde la última inyección subcutánea de enoxaparina hasta el inflado del balón, o bien recibieron una inyección intravenosa en bolo de enoxaparina de 30 UI anti-Xa/kg si habían transcurrido más de 8 horas desde la última inyección subcutánea de enoxaparina hasta el inflado del balón.

La enoxaparina permitió reducir significativamente la frecuencia de eventos primarios (resultado combinado que incluye recurrencia del infarto de miocardio y mortalidad por cualquier causa durante el período de 30 días tras la inclusión en el estudio): 9,9 % en el grupo de enoxaparina frente al 12 % en el grupo de heparina no fraccionada (reducción del riesgo relativo del 17 % (p < 0,001)). La frecuencia de recurrencia del infarto de miocardio fue significativamente menor en el grupo de enoxaparina (3,4 % frente al 5 %, p < 0,001, reducción del riesgo relativo del 31 %). La mortalidad fue menor en el grupo de enoxaparina con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (6,9 % frente al 7,5 %, p = 0,11).

La ventaja de la enoxaparina respecto al resultado primario fue inequívoca independientemente del subgrupo: edad, sexo, localización del infarto de miocardio, diabetes o antecedente de infarto de miocardio, tipo de trombolítico administrado y el intervalo entre los primeros síntomas clínicos y el inicio del tratamiento.

La enoxaparina demostró una ventaja significativa frente a la heparina no fraccionada respecto al criterio primario de eficacia tanto en pacientes que se sometieron a angioplastia coronaria durante el período de 30 días tras la inclusión en el estudio (10,8 % frente al 13,9 %, reducción del riesgo relativo del 23 %), como en pacientes que no recibieron angioplastia coronaria (9,7 % frente al 11,4 %, reducción del riesgo relativo del 15 %).

La frecuencia de hemorragias mayores hasta el día 30 fue significativamente mayor en el grupo de enoxaparina (2,1 %) en comparación con el grupo de heparina (1,4 %). La frecuencia de hemorragias gastrointestinales fue mayor en el grupo de enoxaparina (0,5 %) que en el grupo de heparina (0,1 %), mientras que la frecuencia de hemorragias intracraneales fue similar en ambos grupos (0,8 % en el caso de enoxaparina frente al 0,7 % en el caso de heparina).

El análisis de criterios combinados para evaluar el beneficio clínico mostró una ventaja estadísticamente significativa (p < 0,0001) de la enoxaparina frente a la heparina no fraccionada: reducción del riesgo relativo del 14 % a favor de la enoxaparina (11 % frente al 12,8 %) para los criterios combinados de mortalidad, recurrencia, infarto de miocardio y hemorragia grave (criterios TIMI) hasta el día 30, y del 17 % (10,1 % frente al 12,2 %) para los criterios combinados de mortalidad, recurrencia del infarto de miocardio y hemorragia intracraneal hasta el día 30.

Alteraciones de la función hepática. Según datos de la literatura científica, la administración de enoxaparina sódica 4000 UI (40 mg) a pacientes con cirrosis hepática (grado B−C según la clasificación de Child−Pugh) es segura y eficaz para la prevención del trombosis de la vena porta. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los estudios descritos en la literatura pueden tener ciertas limitaciones. Debe tenerse precaución con los pacientes con alteración de la función hepática, ya que son más propensos a presentar hemorragias (véase la sección «Instrucciones de uso») y actualmente no se han realizado estudios formales sobre la dosificación del fármaco en pacientes con cirrosis hepática (grado A, B o C según la clasificación de Child−Pugh).

Farmacocinética.

Los parámetros farmacocinéticos de la enoxaparina se evaluaron según la duración del período de actividad anti-Xa y anti-IIa plasmática a las dosis recomendadas (métodos amidolíticos validados) tras administraciones subcutáneas únicas y repetidas y tras una inyección intravenosa única.

Biodisponibilidad. La enoxaparina administrada por vía subcutánea se absorbe rápidamente y casi completamente (aproximadamente 100 %). La actividad plasmática máxima se observa a las 3−4 horas tras la administración. Esta actividad máxima (expresada en UI anti-Xa) es de 0,18 ± 0,04 (tras 2000 UI anti-Xa), 0,43 ± 0,11 (tras 4000 UI anti-Xa) en tratamiento profiláctico y 1,01 ± 0,14 (tras 10000 UI anti-Xa) en tratamiento terapéutico.

Una inyección intravenosa en bolo de 3000 UI anti-Xa seguida de inyecciones subcutáneas de 100 UI anti-Xa/kg cada 12 horas proporcionó una concentración máxima de niveles anti-factor Xa de 1,16 UI/ml (n = 16) y una exposición media equivalente al 88 % del nivel en estado estacionario. El nivel en estado estacionario se alcanza al segundo día de tratamiento.

Dentro de las dosis recomendadas, la farmacocinética de la enoxaparina es lineal. La variabilidad intra e interindividual es baja. Tras administraciones subcutáneas repetidas de 4000 UI anti-Xa una vez al día a voluntarios sanos, el estado estacionario se alcanza al segundo día, siendo la actividad media de la enoxaparina aproximadamente un 15 % más alta que tras una dosis única. El nivel de actividad de la enoxaparina en estado estacionario se predice bien a partir de la farmacocinética de una dosis única. Tras la administración subcutánea múltiple de 100 UI anti-Xa/kg dos veces al día, el nivel en estado estacionario se alcanza al tercer o cuarto día con una exposición media aproximadamente un 65 % más alta que tras una dosis única, con niveles máximos y mínimos de actividad anti-Xa de 1,2 y 0,52 UI anti-Xa/ml, respectivamente. Según la farmacocinética de la enoxaparina sódica, esta diferencia en la fase de saturación es predecible y se encuentra dentro del intervalo terapéutico. La actividad anti-IIa plasmática tras la administración subcutánea es aproximadamente 10 veces menor que la actividad anti-Xa. La actividad anti-IIa máxima media se observa aproximadamente a las 3−4 horas tras la inyección subcutánea y alcanza 0,13 UI anti-IIa/ml tras administraciones repetidas de dosis de 100 UI anti-Xa/kg dos veces al día.

No se observó interacción farmacocinética entre la enoxaparina y el agente trombolítico tras su administración simultánea.

Distribución. El volumen de distribución de la actividad anti-Xa de la enoxaparina es de aproximadamente 5 litros y se aproxima al volumen sanguíneo.

Metabolismo. La enoxaparina se metaboliza principalmente en el hígado (desulfatación, despolimerización).

Eliminación. Tras la administración subcutánea, el período de semieliminación de la actividad anti-Xa de las heparinas de bajo peso molecular es mayor que el de las heparinas no fraccionadas.

La enoxaparina presenta una eliminación monofásica con un período de semieliminación de aproximadamente 4 horas tras una dosis subcutánea única y de aproximadamente 7 horas tras administraciones repetidas.

En la heparina de bajo peso molecular, la disminución de la actividad plasmática anti-IIa es más rápida que la de la actividad anti-Xa.

La enoxaparina y sus metabolitos se eliminan por vía renal (mecanismo no saturable) y biliar.

El aclaramiento renal de fragmentos con actividad anti-Xa es de aproximadamente el 10 % de la dosis administrada, y la excreción renal total de sustancias activas e inactivas es del 40 % de la dosis.

Grupos de alto riesgo.

Pacientes de edad avanzada. La eliminación se ralentiza debido a la función renal fisiológicamente reducida en este grupo. Este cambio no afecta a la dosificación ni al régimen de administración en el tratamiento profiláctico, siempre que la función renal de estos pacientes permanezca dentro de límites aceptables, es decir, cuando esté ligeramente reducida.

Antes de iniciar el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM), es necesario realizar sistemáticamente una evaluación de la función renal en pacientes mayores de 75 años.

Alteraciones de la función hepática. En un estudio con pacientes con cirrosis hepática grave que recibieron enoxaparina sódica a una dosis de 4000 UI (40 mg) una vez al día, la disminución del nivel máximo de actividad anti-Xa se asoció con el aumento de la gravedad de la alteración de la función hepática (evaluada según la clasificación de Child−Pugh). Esta disminución se explicó principalmente por la reducción del nivel de antitrombina III (AT III), que fue secundaria a la disminución de la síntesis de AT III en pacientes con alteración de la función hepática.

Alteraciones de la función renal. Se observó una relación lineal entre el aclaramiento plasmático de la actividad anti-Xa y el aclaramiento de creatinina en estado estacionario, lo que indica una reducción del aclaramiento de enoxaparina sódica en pacientes con alteración de la función renal. La exposición a la actividad anti-Xa, expresada como AUC (área bajo la curva concentración-tiempo), aumentó considerablemente en estado estacionario en caso de alteración renal leve (aclaramiento de creatinina 50−80 ml/min) y alteración renal moderada (aclaramiento de creatinina 30−50 ml/min) tras la administración subcutánea múltiple del fármaco a dosis de 4000 UI (40 mg) una vez al día. En pacientes con alteración renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), el nivel de AUC en estado estacionario aumentó significativamente en promedio un 65 % tras la administración subcutánea múltiple del fármaco a dosis de 4000 UI (40 mg) una vez al día (véanse las secciones «Instrucciones de uso» y «Instrucciones especiales»).

Hemodiálisis. La farmacocinética de la enoxaparina sódica durante la hemodiálisis fue similar a la del grupo control tras la administración intravenosa única del fármaco a dosis de 25 UI, 50 UI o 100 UI/kg (0,25, 0,50 o 1,0 mg/kg), aunque el nivel de AUC fue el doble en comparación con el grupo control.

Peso corporal. Tras la administración subcutánea múltiple del fármaco a dosis de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una vez al día, el nivel medio de AUC de actividad anti-Xa fue considerablemente más alto en estado estacionario en voluntarios sanos con obesidad (IMC 30−48 kg/m²) en comparación con el grupo control sin obesidad, mientras que el nivel máximo de actividad anti-Xa en plasma no aumentó. En personas con obesidad, la administración subcutánea del fármaco mostró un aclaramiento más bajo tras la corrección por peso corporal.

Al administrar el fármaco a dosis sin corrección por peso corporal, se encontró que tras una administración subcutánea única del fármaco a dosis de 4000 UI (40 mg), la exposición a la actividad anti-Xa fue un 52 % mayor en mujeres con bajo peso corporal (< 45 kg) y un 27 % mayor en hombres con bajo peso corporal (< 57 kg) en comparación con individuos control con peso corporal normal (véase la sección «Instrucciones especiales»).

Interacciones farmacocinéticas. No se observó ninguna interacción farmacocinética entre la enoxaparina sódica y los trombolíticos tras su administración simultánea.

Datos preclínicos de seguridad. Además de los efectos anticoagulantes de la enoxaparina sódica, no se observaron signos de efectos adversos con la administración del fármaco a dosis de 15 mg/kg/día en estudios de toxicidad de 13 semanas tras la administración subcutánea en ratas y perros, ni a dosis de 10 mg/kg/día en estudios de toxicidad de 26 semanas tras la administración subcutánea e intravenosa en ratas y monos.

La enoxaparina sódica no demostró ninguna actividad mutagénica en estudios in vitro, incluido el ensayo de Ames, el análisis de mutaciones directas en células de linfoma de ratón, ni ninguna actividad clastogénica en el análisis de aberraciones cromosómicas en linfocitos humanos in vitro ni en el análisis de aberraciones cromosómicas en médula ósea de ratas in vivo.

Los estudios realizados en hembras gestantes de ratas y conejos con administración subcutánea de enoxaparina a dosis de hasta 30 mg/kg/día no mostraron evidencia de efecto teratogénico o fetotoxicidad del fármaco. Se ha demostrado que la enoxaparina sódica no tiene ningún efecto sobre la fertilidad o la función reproductiva de machos y hembras de ratas tras la administración subcutánea a dosis de hasta 20 mg/kg/día.

Características clínicas.

Indicaciones.

El medicamento está indicado para uso en adultos para:

• Prevención de complicaciones tromboembólicas venosas en pacientes quirúrgicos con riesgo moderado o alto, especialmente en pacientes sometidos a intervenciones ortopédicas o intervenciones quirúrgicas generales, incluyendo procedimientos por enfermedades oncológicas.
  • Prevención de complicaciones tromboembólicas venosas en pacientes médicos con enfermedades agudas (tales como insuficiencia cardíaca aguda, insuficiencia respiratoria, infecciones graves o enfermedades reumáticas) y con movilidad reducida, que presentan un riesgo elevado de desarrollar tromboembolismo venoso.
• Prevención de formación de trombos en el circuito extracorpóreo durante la hemodiálisis.
• Tratamiento del trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP), excepto en los casos de EP en los que pueda ser necesaria terapia trombolítica o intervención quirúrgica.
• En el síndrome coronario agudo:
• para el tratamiento de la angina inestable y del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI), en combinación con la administración oral de ácido acetilsalicílico;
• para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), incluyendo pacientes a quienes se planifica tratamiento farmacológico o intervención coronaria percutánea posterior (ICP).

Contraindicaciones.

El enoxaparina sódica está contraindicada en pacientes con las siguientes condiciones:

• Hipersensibilidad al enoxaparina sódica, heparina o sus derivados, incluyendo otras heparinas de bajo peso molecular, o a cualquiera de los excipientes (ver sección «Composición»).
• Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina mediada inmunológicamente (TIH) en los últimos 100 días o en presencia de anticuerpos circulantes (ver también sección «Precauciones de uso»).
• Hemorragia activa clínicamente significativa o estados con alto riesgo de hemorragia, incluyendo ictus hemorrágico reciente, úlcera del tracto gastrointestinal, presencia de neoplasia maligna con alto riesgo de hemorragia, cirugía reciente cerebral, medular u ocular, varices esofágicas conocidas o sospechadas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o defectos vasculares graves intrarraquídeos o intracerebrales.
• Anestesia espinal o epidural o anestesia locorregional si se ha administrado enoxaparina sódica para tratamiento en las últimas 24 horas (ver sección «Precauciones de uso»).
• Hipersensibilidad al alcohol bencílico.
• Debido al contenido de alcohol bencílico (ver sección «Composición»), no se debe administrar enoxaparina sódica en forma de presentación en frascos multidosis a recién nacidos y recién nacidos prematuros (ver secciones «Precauciones de uso» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

No se recomienda la administración concomitante con los medicamentos que se indican a continuación.

Medicamentos que afectan la hemostasia (ver sección «Precauciones de uso»). Algunos medicamentos que afectan la hemostasia deben suspenderse antes de iniciar el tratamiento con enoxaparina sódica, salvo que su uso sea absolutamente necesario. Si se requiere esta combinación, la enoxaparina sódica debe administrarse con monitoreo clínico y de laboratorio riguroso.

Entre los medicamentos que afectan la hemostasia se incluyen:

• salicilatos para uso sistémico, ácido acetilsalicílico en dosis antiinflamatorias y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo ketorolaco;
• otros trombolíticos (por ejemplo, alteplasa, reteplasa, estreptoquinasa, tenecteplasa, uroquinasa) y anticoagulantes (ver sección «Vía y dosis de administración»).

Medicamentos que deben administrarse concomitantemente con precaución.

Otros medicamentos que afectan la hemostasia, tales como:

• inhibidores de la agregación plaquetaria, incluyendo ácido acetilsalicílico en dosis antiagregante (protección cardiovascular), clopidogrel, ticlopidina y antagonistas del glucoproteína IIb/IIIa indicados en el síndrome coronario agudo, debido al riesgo de hemorragia;
• dextrano 40;
• glucocorticoides para uso sistémico.

Medicamentos que aumentan los niveles de potasio. Los medicamentos que aumentan los niveles séricos de potasio pueden administrarse concomitantemente con enoxaparina sódica bajo estricto monitoreo clínico y de laboratorio (ver secciones «Precauciones de uso» y «Reacciones adversas»).

Características de uso.

Advertencias generales.

El enoxaparino sódico no debe administrarse como sustituto directo (unidad por unidad) de otras heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Estos medicamentos difieren en sus procesos de fabricación, pesos moleculares, actividades anti-Xa y anti-IIa específicas, unidades de actividad, dosificación y eficacia y seguridad clínicas. Esto determina diferencias en la farmacocinética y en la actividad biológica (por ejemplo, en la actividad antitrombínica, interacción con plaquetas).

Por ello, es necesario leer cuidadosamente las instrucciones de uso médico específicas para cada medicamento patentado y seguirlas estrictamente.

Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) (> 100 días).

La administración de enoxaparino sódico está contraindicada en pacientes con antecedentes de TIH inmunomediada en los últimos 100 días o con anticuerpos circulantes (ver sección «Contraindicaciones»). Los anticuerpos circulantes pueden persistir durante varios años.

El enoxaparino sódico debe administrarse con extrema precaución en pacientes con antecedentes de TIH inmunomediada (> 100 días) sin anticuerpos circulantes. La decisión de usar enoxaparino sódico en tales casos debe tomarse únicamente tras una evaluación cuidadosa de la relación beneficio/riesgo y tras considerar la posibilidad de utilizar alternativas no heparínicas (por ejemplo, danaparoína sódica o lepirudina).

Monitorización del recuento de plaquetas.

El uso de HBPM también conlleva riesgo de desarrollar TIH mediada por anticuerpos, que generalmente aparece entre el día 5 y el 21 tras el inicio del tratamiento con enoxaparino sódico.

El riesgo de TIH es mayor en pacientes que han sido sometidos a cirugía, especialmente tras intervenciones cardioquirúrgicas, y en pacientes con enfermedad oncológica.

Por ello, se recomienda determinar el recuento de plaquetas antes de iniciar el tratamiento con enoxaparino sódico y periódicamente durante el mismo.

Si aparecen síntomas clínicos que puedan indicar TIH (cualquier episodio nuevo de tromboembolismo arterial y/o venoso, lesión cutánea dolorosa en el sitio de inyección, reacciones alérgicas o anafilactoides durante el tratamiento), debe determinarse el recuento de plaquetas. Los pacientes deben saber que estos síntomas pueden presentarse y que deben informar inmediatamente a su médico.

En la práctica clínica, ante una disminución confirmada significativa del recuento de plaquetas (30−50 % respecto al valor inicial), debe suspenderse inmediatamente el enoxaparino sódico y cambiarse a otro tratamiento alternativo no heparínico.

Manifestaciones hemorrágicas.

Como con otros anticoagulantes, puede ocurrir sangrado o hematomas en cualquier localización. En caso de sangrado, debe investigarse su origen y comenzarse el tratamiento adecuado.

El enoxaparino sódico, como cualquier otro anticoagulante, debe usarse con precaución en condiciones que aumenten el riesgo de sangrado, tales como:

• alteraciones de la hemostasia;
• antecedentes de úlcera péptica;
• accidente cerebrovascular isquémico reciente;
• hipertensión arterial grave;
• retinopatía diabética reciente;
• cirugía reciente del sistema nervioso o de los ojos;
• uso concomitante de medicamentos que afectan la hemostasia (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Análisis de laboratorio.

El enoxaparino sódico en dosis profilácticas para tromboembolismo venoso no tiene un efecto significativo sobre el tiempo de sangrado, los parámetros generales de coagulación, ni afecta la agregación plaquetaria o la unión del fibrinógeno a las plaquetas.

Cuando se usa en dosis más altas, puede aumentar el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y el tiempo de coagulación activado (TCA). Dado que no existe una relación lineal entre el aumento del TTPa y TCA y el incremento de la actividad antitrombótica del enoxaparino sódico, estos parámetros no son fiables y no deben usarse para monitorizar la actividad del enoxaparino sódico.

Uso del medicamento durante anestesia espinal/epidural o punción lumbar.

La anestesia espinal/epidural o la punción lumbar no deben realizarse dentro de las 24 horas posteriores a la administración de enoxaparino sódico en dosis terapéuticas (ver también sección «Contraindicaciones»).

Se han notificado casos de hematomas neuroaxiales con el uso concomitante de enoxaparino sódico y procedimientos de anestesia espinal/epidural o punción espinal, lo que ha provocado parálisis a largo plazo o irreversible. Estos casos son raros con el uso de enoxaparino sódico según el esquema de 4000 UI (40 mg) una vez al día o en dosis más bajas. El riesgo de estas complicaciones aumenta con el uso de catéteres epidurales continuos postoperatorios, el uso concomitante de otros medicamentos que afectan la hemostasia (como AINEs), procedimientos traumáticos o repetidos de anestesia epidural o espinal, y en pacientes con antecedentes de cirugía espinal o deformidades vertebrales.

Para reducir el riesgo potencial de sangrado asociado al uso concomitante de enoxaparino sódico y procedimientos de anestesia/analgesia epidural o espinal o punción lumbar, debe considerarse el perfil farmacocinético del enoxaparino sódico (ver sección «Farmacocinética»). La colocación o retirada del catéter epidural o la punción lumbar debe realizarse cuando el efecto anticoagulante del enoxaparino sódico sea bajo, aunque el momento exacto en que se alcanza este efecto en cada paciente no es conocido. Debe tenerse en cuenta adicionalmente que la eliminación del enoxaparino sódico es más prolongada en pacientes con aclaramiento de creatinina de 15−30 ml/min (ver sección «Posología y forma de administración»).

Si el médico decide usar terapia anticoagulante durante anestesia/analgesia epidural o espinal o punción lumbar, es necesario un seguimiento cuidadoso para detectar síntomas de alteraciones neurológicas, como dolor en la línea media de la espalda, alteraciones sensoriales y motoras (entumecimiento o debilidad en las extremidades inferiores), o alteraciones del intestino y/o vejiga. Los pacientes deben ser instruidos para informar inmediatamente al médico si presentan cualquiera de estos síntomas. Si se sospecha una hematoma espinal, deben iniciarse inmediatamente las medidas diagnósticas y terapéuticas adecuadas, incluyendo la consideración de una descompresión de la médula espinal, incluso si el tratamiento no puede prevenir consecuencias neurológicas adversas.

Necrosis cutánea / vasculitis cutánea. Se han notificado casos de necrosis cutánea y vasculitis cutánea con el uso de heparinas de bajo peso molecular; en tales casos, debe suspenderse inmediatamente el medicamento.

Exantema pustuloso generalizado agudo. Se han notificado casos de exantema pustuloso generalizado agudo (EPGA).

Procedimientos de revascularización coronaria percutánea. Para minimizar el riesgo de sangrado tras procedimientos instrumentales vasculares en el tratamiento de angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) e infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), debe respetarse estrictamente el intervalo recomendado entre dosis de enoxaparino sódico. Es importante lograr hemostasia en el sitio de punción tras la intervención coronaria percutánea (ICP). Si se utiliza un dispositivo de cierre del sitio de punción, el introductor puede retirarse inmediatamente tras el procedimiento. Si se utiliza compresión manual, el introductor debe retirarse 6 horas después de la última inyección intravenosa o subcutánea de enoxaparino sódico. Si el tratamiento con enoxaparino sódico debe continuar, la siguiente dosis programada debe administrarse no antes de 6−8 horas tras la retirada del introductor. Debe vigilarse el sitio de inserción del catéter para detectar tempranamente signos de sangrado o formación de hematoma.

Endocarditis infecciosa aguda. El uso de heparina en pacientes con endocarditis infecciosa aguda generalmente no se recomienda debido al riesgo de hemorragia cerebral. Si se considera absolutamente necesario, la decisión debe tomarse únicamente tras una evaluación cuidadosa individual de la relación beneficio/riesgo.

Válvulas cardíacas mecánicas artificiales. El uso de enoxaparino sódico para profilaxis tromboembólica en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas artificiales no ha sido adecuadamente estudiado. Se han notificado casos aislados de trombosis de válvulas artificiales en pacientes con válvulas mecánicas que recibieron enoxaparino sódico para profilaxis. La presencia de factores de riesgo adicionales, como enfermedad subyacente y datos clínicos insuficientes, limita la evaluación de estos casos. Algunos de estos casos ocurrieron en mujeres embarazadas, en las que la trombosis condujo a la muerte materna y fetal.

Mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas artificiales. El uso de enoxaparino sódico para profilaxis tromboembólica en mujeres embarazadas con válvulas mecánicas artificiales no ha sido adecuadamente estudiado. En un estudio clínico en el que mujeres embarazadas con válvulas mecánicas recibieron enoxaparino sódico (100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces al día) para reducir el riesgo de tromboembolismo, en 2 de 8 mujeres se formaron coágulos que bloquearon la válvula, causando la muerte materna y fetal. En el período poscomercialización se han recibido informes aislados de trombosis de válvulas en mujeres embarazadas con válvulas mecánicas que recibieron enoxaparino sódico para profilaxis. En mujeres embarazadas con válvulas mecánicas artificiales, puede haber un riesgo aumentado de tromboembolismo.

Pacientes de edad avanzada. Con el uso del medicamento en el rango profiláctico de dosis, no se ha observado un aumento de la predisposición al sangrado en pacientes ancianos. Sin embargo, en pacientes ancianos (especialmente mayores de 80 años), el riesgo de complicaciones hemorrágicas aumenta con dosis terapéuticas. En pacientes mayores de 75 años que reciben tratamiento con el medicamento por infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), se recomienda una monitorización clínica cuidadosa y puede ser conveniente reducir la dosis (ver secciones «Posología y forma de administración» y «Farmacocinética»).

Alteración de la función renal. En pacientes con alteración de la función renal se observa un aumento en la exposición al enoxaparino sódico, lo que incrementa el riesgo de sangrado. Para estos pacientes se recomienda una monitorización clínica cuidadosa y puede ser útil la monitorización biológica mediante la determinación de la actividad anti-Xa (ver secciones «Posología y forma de administración» y «Farmacocinética»).

El enoxaparino sódico no se recomienda en pacientes con enfermedad renal en estadio terminal (aclaramiento de creatinina < 15 ml/min) debido a la falta de datos adecuados en esta población, excepto para la profilaxis de trombosis en el circuito extracorpóreo durante hemodiálisis.

En pacientes con alteración renal grave (aclaramiento de creatinina 15−30 ml/min), debido al aumento significativo en la exposición al enoxaparino sódico, se recomienda ajustar la dosis tanto en uso terapéutico como profiláctico (ver sección «Posología y forma de administración»).

No se recomienda ajuste de dosis en pacientes con alteración renal moderada (aclaramiento de creatinina 30−50 ml/min) o leve (aclaramiento de creatinina 50−80 ml/min).

Alteración de la función hepática. El enoxaparino sódico debe usarse con precaución en pacientes con alteración de la función hepática debido al aumento del riesgo de sangrado. El ajuste de dosis basado en la monitorización de la actividad anti-Xa no es fiable en pacientes con cirrosis hepática y no se recomienda (ver sección «Farmacocinética»).

Bajo peso corporal. En mujeres con bajo peso corporal (< 45 kg) y hombres con bajo peso corporal (< 57 kg), se ha observado un aumento en la exposición al enoxaparino sódico cuando se administra en dosis profilácticas (sin ajuste por peso corporal), lo que incrementa el riesgo de sangrado. Por ello, se recomienda una monitorización clínica cuidadosa en estos pacientes (ver sección «Farmacocinética»).

Pacientes con obesidad. En pacientes con obesidad existe un riesgo aumentado de tromboembolismo. La seguridad y eficacia de las dosis profilácticas del medicamento en pacientes con obesidad (IMC > 30 kg/m²) no han sido suficientemente estudiadas, y actualmente no existe consenso sobre la conveniencia de ajustar la dosis en este grupo. Estos pacientes deben vigilarse cuidadosamente por posibles síntomas de tromboembolismo.

Hiperkalemia. Las heparinas pueden suprimir la secreción de aldosterona en las glándulas suprarrenales, lo que puede causar hiperkalemia (ver sección «Reacciones adversas»), especialmente en pacientes con diabetes, insuficiencia renal crónica, acidosis metabólica preexistente y en aquellos que reciben medicamentos que aumentan los niveles de potasio (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Es necesario controlar periódicamente los niveles de potasio en plasma, especialmente en pacientes con riesgo elevado.

Trazabilidad. Las heparinas de bajo peso molecular son medicamentos biológicos. Con el fin de mejorar su trazabilidad, se recomienda que los profesionales sanitarios registren el nombre comercial y el número de lote del medicamento administrado en la documentación del paciente.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo.

No hay evidencia de que el enoxaparino atraviese la barrera placentaria en humanos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Actualmente no hay información disponible sobre el primer trimestre.

En estudios en animales no se han observado signos de fetotoxicidad o teratogenicidad del medicamento (ver sección «Datos preclínicos de seguridad»). Los datos experimentales en animales indican que la penetración del enoxaparino a través de la placenta es mínima.

El enoxaparino sódico debe administrarse durante el embarazo únicamente si el médico considera claramente necesaria esta terapia.

Las mujeres embarazadas que reciben enoxaparino sódico deben vigilarse cuidadosamente por signos de sangrado o efecto anticoagulante excesivo, y deben advertirse sobre el riesgo de manifestaciones hemorrágicas. En general, los datos disponibles indican que no hay evidencia de un riesgo aumentado de sangrado, trombocitopenia u osteoporosis en estas pacientes en comparación con mujeres no embarazadas, excepto el riesgo observado en embarazadas con válvulas cardíacas artificiales (ver sección «Características de uso»).

Si se planea una anestesia epidural, se recomienda suspender el tratamiento con enoxaparino sódico antes de su realización (ver sección «Características de uso»).

Lactancia.

No se sabe si el enoxaparino se excreta en la leche materna en humanos. En ratas durante la lactancia, la penetración del enoxaparino o sus metabolitos en la leche es muy baja.

La absorción del enoxaparino sódico por vía oral es poco probable; por lo tanto, puede usarse durante la lactancia.

Fertilidad. Actualmente no hay datos clínicos sobre el efecto del enoxaparino sódico sobre la fertilidad. Estudios en animales no han demostrado ningún efecto del medicamento sobre la fertilidad.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos de motor o manipular otros mecanismos.

El enoxaparino sódico no tiene efecto o tiene un efecto despreciable sobre la capacidad para conducir vehículos de motor o manipular otros mecanismos.

Vía de administración y dosis.

Vía de administración: subcutánea (excepto en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST, a quienes se debe administrar por vía intravenosa en bolo).

Recomendado para uso en adultos.

El medicamento no debe administrarse por vía intramuscular.

1 ml de solución inyectable equivale aproximadamente a 10000 UI anti-Xa de enoxaparina.

Dosificación.

Prevención de complicaciones tromboembólicas venosas en pacientes quirúrgicos con riesgo moderado y alto.

El riesgo tromboembólico individual en los pacientes puede evaluarse mediante un modelo validado (escala de estratificación de riesgo).

• En pacientes con riesgo moderado de eventos tromboembólicos, la dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 2000 UI (20 mg) una vez al día, administrada mediante inyección subcutánea (s.c.). Se ha demostrado que la administración inicial preoperatoria (2 horas antes de la intervención quirúrgica) de enoxaparina sódica en dosis de 2000 UI (20 mg) es eficaz y segura en intervenciones quirúrgicas con riesgo moderado.

En pacientes con riesgo moderado, el tratamiento profiláctico con enoxaparina sódica debe continuar durante un período de al menos 7−10 días, independientemente del estado de recuperación (por ejemplo, movilidad). La profilaxis debe continuar hasta que ya no se observe una movilidad significativamente reducida en el paciente.

• En pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos, la dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 4000 UI (40 mg) una vez al día, preferiblemente administrada mediante inyección subcutánea (s.c.) 12 horas antes de la intervención quirúrgica. Si existe la necesidad de iniciar la profilaxis con enoxaparina sódica más de 12 horas antes de la intervención quirúrgica (por ejemplo, un paciente de alto riesgo que espera una intervención ortopédica diferida), la última inyección debe administrarse no más tarde de 12 horas antes de la cirugía, y la profilaxis debe reanudarse 12 horas después de la intervención quirúrgica.
• En pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, se recomienda una tromboprofilaxis prolongada de hasta 5 semanas.
• En pacientes con alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) sometidos a cirugía abdominal o pélvica por enfermedad oncológica, se recomienda una tromboprofilaxis prolongada de hasta 4 semanas.

Prevención de tromboembolismo venoso en pacientes médicos.

La dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 4000 UI (40 mg) una vez al día, administrada mediante inyección s.c.

El tratamiento profiláctico con enoxaparina sódica debe administrarse durante un período de al menos 6−14 días, dependiendo del estado de recuperación (por ejemplo, movilidad). Actualmente, no se ha determinado el beneficio de este tratamiento más allá de los 14 días.

Tratamiento del trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP).

La enoxaparina sódica debe administrarse por vía subcutánea en forma de inyección de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una vez al día o en forma de inyecciones de 100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces al día.

El esquema de dosificación debe elegirse por el médico según la evaluación individual, que debe incluir la valoración del riesgo de complicaciones tromboembólicas y del riesgo de complicaciones hemorrágicas. El esquema de dosificación de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una vez al día debe administrarse a pacientes sin complicaciones y con bajo riesgo de recurrencia de TEV. El esquema de dosificación de 100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces al día debe administrarse a todos los demás pacientes, como aquellos con obesidad, EP sintomática, enfermedad oncológica, recurrencia de TEV o trombosis de venas proximales (vena ilíaca).

La enoxaparina sódica se utiliza durante un promedio de 10 días. Si es necesario, se debe iniciar el tratamiento con anticoagulantes orales (ver «Transición entre enoxaparina sódica y anticoagulantes orales y viceversa» al final de esta sección).

Prevención de la formación de trombos durante la hemodiálisis.

La dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 100 UI/kg (1 mg/kg). En pacientes con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas, la dosis debe reducirse a 50 UI/kg (0,5 mg/kg) en caso de acceso vascular doble o a 75 UI/kg (0,75 mg/kg) en caso de acceso vascular único.

Durante la hemodiálisis, la enoxaparina sódica debe administrarse en la parte arterial del circuito al inicio de la sesión de diálisis. Esta dosis generalmente es suficiente para una sesión de diálisis de 4 horas. Sin embargo, si aparecen anillos de fibrina, por ejemplo cuando la sesión dura más de lo habitual, puede administrarse una dosis adicional de 50 a 100 UI/kg (0,5 a 1 mg/kg).

No existen datos sobre el uso de enoxaparina sódica en pacientes para la prevención o tratamiento durante las sesiones de hemodiálisis.

Síndrome coronario agudo: tratamiento de la angina inestable y del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) y del infarto de miocardio agudo con elevación del segmento ST (STEMI).

• Para el tratamiento de la angina inestable y del NSTEMI, la dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 100 UI/kg (1 mg/kg), administrada cada 12 horas mediante inyección subcutánea, en combinación con terapia antiagregante plaquetaria. El tratamiento debe aplicarse durante al menos 2 días y continuar hasta la estabilización clínica del paciente. La duración habitual del tratamiento es de 2 a 8 días.
• En todos los pacientes sin complicaciones, se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico por vía oral con una dosis de carga inicial de 150−300 mg (en pacientes que aún no han recibido ácido acetilsalicílico) y una dosis de mantenimiento de 75−325 mg/día a largo plazo, independientemente de la estrategia terapéutica.
• Para el tratamiento del STEMI agudo, la dosis recomendada de enoxaparina sódica es una administración intravenosa única en bolo de 3000 UI (30 mg) más una dosis de 100 UI/kg (1 mg/kg) por vía subcutánea, seguida de dosis de 100 UI/kg (1 mg/kg) por vía subcutánea cada 12 horas (máximo 10000 UI (100 mg) para cada una de las dos primeras dosis subcutáneas). Debe administrarse simultáneamente terapia antiagregante plaquetaria adecuada, por ejemplo ácido acetilsalicílico por vía oral (75−325 mg una vez al día), en ausencia de contraindicaciones. La duración recomendada del tratamiento es de 8 días o hasta el alta del paciente del hospital, lo que ocurra primero. Cuando se utiliza junto con terapia trombolítica (fibrin-específica o no fibrin-específica), la enoxaparina sódica debe administrarse entre 15 minutos antes y 30 minutos después del inicio de la terapia fibrinolítica.
• Las particularidades de la dosificación en pacientes de edad ≥ 75 años se indican más adelante («Pacientes de edad avanzada»).
• En pacientes sometidos a angioplastia coronaria percutánea (PCIA), si la última dosis de enoxaparina sódica se administró por vía subcutánea menos de 8 horas antes del inflado del balón, no se requieren dosis adicionales. Si la última administración subcutánea fue más de 8 horas antes del inflado del balón, debe administrarse un bolo intravenoso de 30 UI/kg (0,3 mg/kg) de enoxaparina sódica.

Pacientes pediátricos. La seguridad y eficacia de la enoxaparina sódica en pacientes pediátricos aún no han sido establecidas.

Pacientes de edad avanzada. Para todas las indicaciones, excepto el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), no se requiere reducción de la dosis en pacientes de edad avanzada, salvo en casos de alteración de la función renal (ver más adelante «Alteración de la función renal» y la sección «Precauciones de uso»).

Para el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), en pacientes de edad avanzada (≥ 75 años) no debe administrarse el bolo intravenoso inicial del medicamento. El tratamiento debe iniciarse con una dosis de 75 UI/kg (0,75 mg/kg) por vía subcutánea cada 12 horas (máximo 7500 UI (75 mg) para cada una de las dos primeras dosis subcutáneas), seguido de dosis de 75 UI/kg (0,75 mg/kg) por vía subcutánea para las dosis restantes). Las particularidades de la dosificación en pacientes ancianos con alteración de la función renal se describen más adelante en el apartado «Alteración de la función renal» y en la sección «Precauciones de uso».

Alteración de la función hepática. Actualmente solo existen datos limitados sobre el uso del medicamento en pacientes con alteración de la función hepática (ver las secciones «Farmacodinamia» y «Farmacocinética»); por lo tanto, debe tenerse precaución con esta categoría de pacientes (ver sección «Precauciones de uso»).

Alteración de la función renal (ver secciones «Precauciones de uso» y «Farmacocinética»).

Alteración grave de la función renal. La enoxaparina sódica no se recomienda en pacientes con enfermedad renal en estadio terminal (clearance de creatinina < 15 ml/min) debido a la falta de datos adecuados en esta población, excepto para la prevención de la formación de trombos en el circuito extracorpóreo durante la hemodiálisis.

Tabla 4.

Dosificación para pacientes con alteración grave de la función renal

(clearance de creatinina 15−30 ml/min)

Indicaciones	Esquema de dosificación
Prevención de complicaciones tromboembólicas venosas	2000 UI (20 mg) subcutánea una vez al día
Tratamiento de TVP y ETE	100 UI/kg (1 mg/kg) de peso corporal subcutánea una vez al día
Tratamiento de la angina inestable y del SCA sin elevación del ST (NSTEMI)	100 UI/kg (1 mg/kg) de peso corporal subcutánea una vez al día
Tratamiento del SCA con elevación del ST (STEMI) (en pacientes menores de 75 años) Tratamiento del SCA con elevación del ST (STEMI) (en pacientes mayores de 75 años)	1 x 3000 UI (30 mg) en infusión intravenosa en bolo más 100 UI/kg (1 mg/kg) de peso corporal subcutánea y posteriormente 100 UI/kg (1 mg/kg) de peso corporal subcutánea cada 24 horas Sin bolo intravenoso inicial: 100 UI/kg (1 mg/kg) de peso corporal subcutánea y posteriormente 100 UI/kg (1 mg/kg) de peso corporal subcutánea cada 24 horas

La recomendación de ajuste de dosis no se aplica al uso del medicamento para hemodiálisis.

• Trastorno renal de grado leve a moderado. Aunque no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con disfunción renal de grado moderado (depuración de creatinina de 30-50 ml/min) y leve (depuración de creatinina de 50-80 ml/min), es necesario un estrecho seguimiento clínico en estos pacientes.

Vía de administración. El medicamento Enoxaparina-Farmex no debe administrarse por vía intramuscular.

Para la prevención de complicaciones tromboembólicas venosas tras intervenciones quirúrgicas, tratamiento de la TVP y la ETEP, tratamiento de la angina inestable y el IMESTe, la enoxaparina sódica debe administrarse mediante inyecciones subcutáneas (s.c.).

• Para el tratamiento del IAM agudo con elevación del segmento ST (STEMI), la administración del medicamento debe iniciarse con una inyección intravenosa (i.v.) en bolo única, seguida inmediatamente por administración s.c.
• Para la prevención de la formación de trombos en el circuito extracorpóreo durante la hemodiálisis, el medicamento se administra en la línea arterial del circuito de diálisis.

Técnica de administración de la inyección subcutánea.

Se recomienda administrar el medicamento con el paciente en posición supina. La enoxaparina sódica se administra mediante inyección subcutánea profunda.

Cuando se utilicen viales multidosis, se recomienda emplear jeringas que permitan extraer del vial la cantidad exacta del medicamento indicada para la administración, calculada según el peso corporal del paciente. Tenga en cuenta que, en algunos casos, puede no ser posible obtener la dosis exacta debido a la graduación de la jeringa, por lo que será necesario redondear el volumen al valor de graduación más cercano.

El medicamento debe administrarse alternando entre las paredes anterolaterales o posterolaterales del abdomen, izquierda y derecha.

La aguja debe insertarse completamente en posición vertical dentro de un pliegue de piel que se sostiene suavemente entre el pulgar y el índice. El pliegue de piel debe mantenerse hasta que la inyección haya finalizado. No se debe masajear el lugar de inyección tras la administración del medicamento.

Si el paciente se autoadministra el medicamento, debe seguir cuidadosamente las instrucciones de uso médico de este medicamento.

Inyección intravenosa (en bolo) [únicamente en el indicación de IAM agudo con elevación del segmento ST (STEMI)].

Para el tratamiento del IAM agudo con STEMI, la administración del medicamento debe iniciarse con una inyección intravenosa en bolo única, seguida inmediatamente por administración s.c.

Para la inyección i.v. se puede utilizar un vial multidosis o una jeringa precargada.

La enoxaparina sódica debe administrarse a través de un sistema para perfusión i.v. No debe mezclarse ni administrarse simultáneamente con otros medicamentos. Para evitar cualquier posible mezcla de la enoxaparina sódica con otros fármacos, el acceso i.v. seleccionado debe lavarse adecuadamente con una cantidad suficiente de solución fisiológica de cloruro sódico o solución de glucosa antes y después de la administración del bolo i.v. de enoxaparina sódica, con el fin de limpiar el puerto de administración de otros medicamentos. La enoxaparina sódica puede administrarse de forma segura junto con solución fisiológica de cloruro sódico (0,9 %) o con solución de glucosa al 5 %.

Bolo inicial 3000 UI (30 mg). Para administrar el bolo inicial de 3000 UI (30 mg) utilizando una jeringa precargada graduada, debe eliminarse del vial el volumen excedente, de modo que solo queden 3000 UI (30 mg) en la jeringa. A continuación, la dosis de 3000 UI (30 mg) puede administrarse directamente por vía i.v.

Bolo adicional en caso de IAPC si la última administración s.c. del medicamento tuvo lugar más de 8 horas antes de la inflación del balón. En pacientes sometidos a IAPC, debe administrarse un bolo i.v. adicional de 30 UI/kg (0,3 mg/kg) si la última administración s.c. del medicamento se realizó más de 8 horas antes de la inflación del balón.

Para garantizar la precisión en la administración de este volumen tan pequeño, se recomienda diluir el medicamento hasta una concentración de 300 UI/ml (3 mg/ml).

Extraer el volumen necesario de la solución diluida en una jeringa para administrarla a través del sistema de perfusión i.v.

Tras la dilución, el volumen a administrar puede calcularse mediante la siguiente fórmula: [Volumen de la solución diluida (ml) = peso corporal del paciente (kg) x 0,1] o utilizando la tabla 5. Se recomienda realizar la dilución inmediatamente antes de la administración del medicamento.

Tabla 5.

Volumen que debe administrarse a través del sistema de perfusión i.v. tras diluir el medicamento hasta una concentración de 300 UI (3 mg)/ml.

Masa corporal	Dosis necesaria 30 UMI/kg (0,3 mg/kg)	Volumen que debe administrarse tras diluir el medicamento hasta una concentración final de 300 UMI (3 mg)/ml
kg	UMI	mg	ml
45	1350	13,5	4,5
50	1500	15	5
55	1650	16,5	5,5
60	1800	18	6
65	1950	19,5	6,5
70	2100	21	7
75	2250	22,5	7,5
80	2400	24	8
85	2550	25,5	8,5
90	2700	27	9
95	2850	28,5	9,5
100	3000	30	10
105	3150	31,5	10,5
110	3300	33	11
115	3450	34,5	11,5
120	3600	36	12
125	3750	37,5	12,5
130	3900	39	13
135	4050	40,5	13,5
140	4200	42	14
145	4350	43,5	14,5
150	4500	45	15

Administración en la parte arterial del circuito de diálisis. El medicamento se administra en la línea arterial del circuito de diálisis con el fin de prevenir la formación de trombos en la circulación extracorpórea durante la hemodiálisis.

Transición de enoxaparina sódica a anticoagulantes orales.

Transición de enoxaparina sódica a antagonistas de la vitamina K (AVK). Se debe intensificar el monitoreo clínico y el control de los parámetros de laboratorio [tiempo de protrombina, expresado como razón internacional normalizada (RIN)] para supervisar el efecto de los AVK.

Dado que existe un período de tiempo hasta que los AVK alcancen su efecto máximo, se debe continuar la administración de enoxaparina sódica en dosis constante hasta que la RIN se mantenga dentro del rango terapéutico objetivo para la indicación correspondiente, según los resultados de dos análisis consecutivos.

En pacientes que actualmente reciben AVK, se debe suspender el AVK y administrar la primera dosis de enoxaparina sódica cuando la RIN disminuya a un nivel inferior al rango terapéutico.

Transición de enoxaparina sódica a anticoagulantes orales directos (AOD) y viceversa. En pacientes que actualmente reciben enoxaparina sódica, se debe suspender la enoxaparina sódica e iniciar el AOD entre 0-2 horas (según las instrucciones de uso médico de cada AOD) antes del momento en que deba administrarse la siguiente dosis programada de enoxaparina sódica.

En pacientes que actualmente reciben AOD, la primera dosis de enoxaparina sódica debe administrarse en el momento en que deba administrarse la siguiente dosis del AOD.

Uso del medicamento durante anestesia espinal/epidural o punción lumbar. Si el médico decide que es necesario el uso de anticoagulantes durante anestesia espinal/epidural o punción lumbar, se recomienda realizar una estrecha vigilancia neurológica debido al riesgo de desarrollar hematoma neuroaxial (véase la sección «Precauciones de uso»).

Uso de dosis profilácticas. Debe respetarse un intervalo libre de punciones de al menos 12 horas entre la última inyección de enoxaparina sódica en dosis profiláctica y la inserción de la aguja o catéter.

En procedimientos con acceso prolongado, debe respetarse un intervalo similar de al menos 12 horas antes de la extracción del catéter.

En pacientes con aclaramiento de creatinina de 15-30 ml/min, debe considerarse la conveniencia de duplicar el tiempo hasta la realización de la punción o la colocación o extracción del catéter, hasta al menos 24 horas.

La administración inicial de enoxaparina sódica de 2000 UI (20 mg) dos horas antes de la intervención quirúrgica no se aplica en el caso de anestesia neuroaxial.

Uso de dosis terapéuticas. Debe respetarse un intervalo libre de punciones de al menos 24 horas entre la última inyección de enoxaparina sódica en dosis terapéutica y la inserción de la aguja o catéter (véase también la sección «Contraindicaciones»).

En procedimientos con acceso prolongado, debe respetarse un intervalo similar de al menos 24 horas antes de la extracción del catéter.

En pacientes con aclaramiento de creatinina de 15-30 ml/min, debe considerarse la conveniencia de duplicar el tiempo hasta la realización de la punción o la colocación o extracción del catéter, hasta al menos 48 horas.

Los pacientes que reciben el medicamento según un esquema de administración dos veces al día (es decir, 75 UI/kg (0,75 mg/kg) dos veces al día o 100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces al día) deben omitir la segunda dosis de enoxaparina sódica para asegurar un intervalo de tiempo suficiente antes de la colocación o extracción del catéter.

En estos momentos aún se detectan niveles de actividad anti-Xa del medicamento, y el cumplimiento de estos intervalos no garantiza la prevención del hematoma neuroaxial.

Por lo tanto, no se debe administrar enoxaparina sódica al menos durante las 4 horas siguientes a una punción espinal/epidural ni tras la extracción del catéter. El intervalo de tiempo debe determinarse según la evaluación del balance beneficio-riesgo, que debe tener en cuenta tanto el riesgo de trombosis como el riesgo de hemorragia asociado con el procedimiento, considerando los factores de riesgo presentes en el paciente.

Pacientes pediátricos.

Debido a la falta de datos adecuados, no se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en la práctica pediátrica.

El medicamento contiene alcohol bencílico y no debe administrarse a recién nacidos ni recién nacidos prematuros (véase la sección «Contraindicaciones»).

Sobredosificación.

Síntomas. La sobredosificación accidental de enoxaparina sódica por vía intravenosa, extracorpórea o subcutánea puede provocar complicaciones hemorrágicas. Tras la ingestión oral, incluso de dosis bastante altas, la absorción de enoxaparina sódica es poco probable.

Tratamiento. Los efectos anticoagulantes del medicamento pueden neutralizarse en gran medida mediante la administración lenta por vía intravenosa de protamina. La dosis de protamina depende de la dosis de enoxaparina sódica administrada:

• 1 mg de protamina neutraliza el efecto anticoagulante de 100 UI (1 mg) de enoxaparina sódica si esta fue administrada en las últimas 8 horas.
• Puede utilizarse una infusión de protamina a una dosis de 0,5 mg por cada 100 UI (1 mg) de enoxaparina sódica si esta fue administrada hace más de 8 horas antes de la administración de protamina, o si se determina la necesidad de una segunda dosis de protamina.
• Doce horas después de la administración de enoxaparina sódica, puede no ser necesario administrar protamina.

Sin embargo, incluso con dosis altas de protamina, la actividad anti-Xa de la enoxaparina sódica nunca se neutraliza por completo (máximo aproximadamente un 60 %) (véanse las instrucciones para uso médico de las sales de protamina).

Reacciones adversas.

La frecuencia se determinó de la siguiente manera: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (de ≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (de ≥ 1/1.000 a < 1/100); raras (de ≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000); frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Dentro de cada grupo por sistemas orgánicos, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad.

Alteraciones de la sangre y del sistema linfático.

Frecuentes: manifestaciones hemorrágicas, anemia hemorrágica, trombocitopenia, trombocitosis.

Raras: eosinofilia.

Raras: casos de trombocitopenia inmunoalérgica con trombosis; en algunos de estos casos, la trombosis se complicó con infarto de órganos o isquemia de extremidades (ver sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones del sistema inmunitario.

Frecuentes: reacción alérgica.

Raras: reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluido shock.

Alteraciones del sistema nervioso.

Frecuentes: cefalea.

Alteraciones vasculares.

Raras: hematoma espinal (o hematoma neuraxial). Estas reacciones han provocado trastornos neurológicos de diverso grado de gravedad, incluyendo parálisis prolongada o irreversible (ver sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones hepatobiliares.

Muy frecuentes: aumento de los niveles de enzimas hepáticas (principalmente niveles de transaminasas más de 3 veces por encima del límite superior normal).

Poco frecuentes: lesión hepática hepatocelular.

Raras: lesión hepática colestásica.

Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo.

Frecuentes: urticaria, prurito, eritema.

Poco frecuentes: dermatitis ampollosa.

Raras: alopecia, vasculitis cutánea, necrosis de la piel, que generalmente ocurre en el sitio de inyección (estos fenómenos suelen precederse de púrpura o placas eritematosas, infiltradas y dolorosas). Nódulos en el sitio de inyección (nódulos inflamatorios que representaban «bolsas» no quísticas de enoxaparina). Estos nódulos desaparecen en varios días y no requieren la suspensión del medicamento.

Frecuencia desconocida: pustulosis exantemática generalizada aguda (PEG).

Alteraciones del sistema musculoesquelético, tejido conectivo y huesos.

Raras: osteoporosis tras tratamiento prolongado (más de 3 meses).

Alteraciones generales y reacciones en el sitio de administración.

Frecuentes: hematoma en el sitio de inyección, dolor en el sitio de inyección, otras reacciones en el sitio de inyección (por ejemplo, hinchazón, equimosis, hipersensibilidad, inflamación, formación de masa, dolor u otras reacciones).

Poco frecuentes: irritación local, necrosis de la piel en el sitio de inyección.

Alteraciones en los resultados de pruebas.

Raras: hiperaldosteronemia (ver secciones «Precauciones de uso» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Descripción de reacciones adversas individuales.

Manifestaciones hemorrágicas. Se han registrado casos de complicaciones hemorrágicas significativas, algunas de ellas fatales. En pacientes quirúrgicos, las complicaciones hemorrágicas se consideraron graves cuando: la complicación hemorrágica provocaba un evento clínico significativo, o cuando se asociaba a una disminución del nivel de hemoglobina ≥ 2 g/dl o requería la transfusión de 2 o más unidades estándar de productos sanguíneos. Las hemorragias retroperitoneales e intracraneales siempre se consideraron graves.

Como con otros anticoagulantes, pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas en presencia de factores de riesgo concomitantes, tales como: lesiones orgánicas con riesgo de sangrado, procedimientos invasivos o uso concomitante de medicamentos que afectan la hemostasia (ver secciones «Precauciones de uso» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Tabla 6.

Sistema orgánica	Prevención en pacientes quirúrgicos	Prevención en pacientes médicos	Tratamiento en pacientes con TEP con o sin ETV	Tratamiento en pacientes con angina inestable e infarto de miocardio (IM) sin onda Q	Tratamiento en pacientes con ESTEMI agudo
Sangre y sistema linfático	Muy frecuentes: manifestaciones hemorrágicas* Raras: hemorragia retroperitoneal	Frecuentes: manifestaciones hemorrágicas*	Muy frecuentes: manifestaciones hemorrágicas* No frecuentes: hemorragia intracraneal, hemorragia retroperitoneal	Frecuentes: manifestaciones hemorrágicas* Raras: hemorragia retroperitoneal	Frecuentes: manifestaciones hemorrágicas* No frecuentes: hemorragia intracraneal, hemorragia retroperitoneal

• Tales como hematoma, equimosis (excepto la observada en el lugar de inyección), hematoma de la herida, hematuria, epistaxis y hemorragia gastrointestinal.

Trombocitopenia y trombocitosis. Tabla 7.

Sistema orgánica	Prevención en pacientes quirúrgicos	Prevención en pacientes médicos	Tratamiento en pacientes con TEP con o sin TVP	Tratamiento en pacientes con angina inestable e IAM sin onda Q	Tratamiento en pacientes con IAM agudo con elevación del segmento ST
Sangre y sistema linfático	Muy frecuente: trombocitosis** Frecuente: trombocitopenia	No frecuente: trombocitopenia	Muy frecuente: trombocitosis** Frecuente: trombocitopenia	No frecuente: trombocitopenia	Frecuente: trombocitosis** trombocitopenia Muy raro: trombocitopenia inmunoalérgica

** Aumento del contenido de plaquetas > 400 G/l.

Pacientes de edad pediátrica. La seguridad y eficacia del uso de enoxaparina sódica en niños aún no han sido estudiadas (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Período de validez. 2 años.

Período de validez tras la apertura del frasco: no más de 28 días.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

No congelar.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

Administración por inyección subcutánea. No mezclar con otros medicamentos.

Administración por inyección intravenosa en bolo (exclusivamente para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST). La enoxaparina sódica puede administrarse de forma segura junto con solución fisiológica de cloruro sódico (0,9 %) o con solución de glucosa al 5 % (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Envase.

3 ml en un frasco multidosis, 1 frasco multidosis en envase blíster, 1 envase blíster en caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

S.A. «FARMEKS GRUP».

Dirección del fabricante y lugar de actividad comercial.

Ucrania, 08301, región de Kiev, ciudad de Boryspil, calle Shevchenka, 100.

Todos los casos de reacciones adversas deben notificarse al fabricante:

S.A. «Farmeks Grup», Ucrania, 08301, región de Kiev, ciudad de Boryspil, calle Shevchenka, 100, teléfono: +38(044)391-19-19, fax: +38(044)391-19-18, o mediante el formulario en el sitio web: http://www.pharmex.com.ua/kontakty/forma-137-o/