Enap® 20 HL

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO EnapÒ 20 HL (EnapÒ 20 HL)

Composición:

Principio activo: Cada tableta contiene 20 mg de maleato de enalapril y 12,5 mg de hidroclorotiazida;

Sustancias auxiliares: hidrocarbonato de sodio, lactosa monohidrato, almidón de maíz, almidón pregelatinizado, talco, estearato de magnesio.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físico-químicas principales: tabletas redondas, planas, de color blanco, con borde biselado y marca de fractura en un lado.

Grupo farmacoterapéutico. Preparados combinados de inhibidores de la ECA. Enalapril y diuréticos. Código ATC C09BA02.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

Enap® 20 HL es una combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (maleato de enalapril) y un diurético (hidroclorotiazida).

Maleato de enalapril

La ECA es una peptidil dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I en angiotensina II, una sustancia presora. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, que inhibe la ECA. La inhibición de la ECA conduce a una disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II, lo que provoca un aumento de la actividad de la renina plasmática (debido a la supresión del feedback negativo en la liberación de renina) y una reducción en la secreción de aldosterona.

La ECA es idéntica a la cininasa II. El enalapril también puede bloquear la degradación de la bradiquinina, un potente péptido vasodepresor. Sin embargo, el papel de este mecanismo en los efectos terapéuticos del enalapril sigue siendo desconocido. Aunque el mecanismo por el cual el enalapril reduce la presión arterial se asocia principalmente con la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que desempeña un papel fundamental en la regulación de la presión arterial, el enalapril puede ejercer un efecto antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión de baja renina.

Dos estudios aleatorizados y controlados de gran tamaño (ONTARGET (Estudio Internacional Actual sobre el uso de telmisartán solo y en combinación con ramipril) y VA NEPHRON-D (Estudio sobre nefropatía diabética realizado por el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU.)) evaluaron el uso de la combinación de un inhibidor de la ECA con un bloqueador del receptor de angiotensina II.

El estudio ONTARGET incluyó pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular o pacientes con diabetes mellitus tipo II con signos de daño en órganos diana. El estudio VA NEPHRON-D incluyó pacientes con diabetes mellitus tipo II y nefropatía diabética.

Estos estudios no mostraron un impacto favorable significativo en los resultados renales y/o cardiovasculares ni en la mortalidad, mientras que se observó un mayor riesgo de hipercaliemia, lesión renal aguda y/o hipotensión en comparación con la monoterapia. Debido a las propiedades farmacodinámicas similares, estos resultados también pueden aplicarse a otros inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II.

Por lo tanto, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II no deben administrarse simultáneamente a pacientes con nefropatía diabética.

ALTITUDE (Estudio sobre aliskiren en diabetes tipo II con puntos finales relacionados con enfermedades cardiovasculares y renales) fue un estudio diseñado para evaluar las ventajas de añadir aliskiren a la terapia estándar con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina II en pacientes con diabetes mellitus tipo II y enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular, o ambas condiciones. El estudio fue interrumpido prematuramente debido al mayor riesgo de resultados adversos. La mortalidad por enfermedades cardiovasculares y accidente cerebrovascular en el grupo aliskiren fue mayor que en el grupo placebo, y los eventos adversos y eventos adversos graves (hipercaliemia, hipotensión y alteración de la función renal) se observaron con mayor frecuencia en el grupo aliskiren que en el grupo placebo.

Hidroclorotiazida es un agente diurético y antihipertensivo que aumenta la actividad de la renina plasmática.

Cáncer no melanoma de piel (CNMP)

Basado en los datos disponibles de estudios epidemiológicos, se ha observado una relación acumulativa y dependiente de la dosis entre la hidroclorotiazida y el CNMP. Un estudio incluyó una población de 71533 casos de carcinoma basocelular (CBC) y 8629 casos de carcinoma de células escamosas (CCE), comparados con 1430833 y 172426 personas de la población control, respectivamente. Las dosis altas de hidroclorotiazida (≥ 50000 mg de dosis acumulada) se asociaron con una OR ajustada de 1,29 (95 % IC: 1,23-1,35) para CBC y de 3,98 (95 % IC: 3,68-4,31) para CCE. Se observó una clara relación dosis-respuesta acumulada para CBC y CCE. Otro estudio mostró una posible asociación entre el cáncer del labio (CCE) y la exposición a hidroclorotiazida: 633 casos de cáncer del labio se compararon con 63067 personas de la población control, utilizando una estrategia de muestreo aleatorio. Se demostró una relación dosis-respuesta acumulada con una OR ajustada de 2,1 (95 % IC: 1,7-2,6), que aumentaba a una OR de 3,9 (3,0-4,9) para dosis altas (~25000 mg) y a una OR de 7,7 (5,7-10,5) para la dosis acumulada más alta (~100000 mg) (ver sección «Precauciones de uso»).

Maleato de enalapril – hidroclorotiazida

Los efectos antihipertensivos de ambos componentes son aditivos y generalmente duran 24 horas. Aunque el enalapril solo ejerce un efecto hipotensor incluso en pacientes con hipertensión de baja renina, su administración conjunta con hidroclorotiazida en estos pacientes produce una mayor reducción de la presión arterial.

El componente de enalapril en el fármaco generalmente contrarresta la disminución de potasio inducida por la hidroclorotiazida.

Farmacocinética.

Maleato de enalapril

Tras la administración oral, el enalapril se absorbe rápidamente, alcanzando la concentración máxima (Cmax) en suero en aproximadamente 1 hora. Según los datos de excreción urinaria, el grado de absorción del enalapril tras la administración oral es aproximadamente del 60-70 %.

Después de la absorción, el enalapril se hidroliza rápidamente y de forma extensa a enalaprilato, un potente inhibidor de la ECA. La Cmax de enalaprilato en suero se alcanza entre 3 y 4 horas tras la administración oral del maleato de enalapril. El enalapril se elimina principalmente por vía renal. Los principales componentes en orina son el enalaprilato, que representa aproximadamente el 40 % de la dosis, y el enalapril sin cambios, excepto por su conversión a enalaprilato. No se han observado signos de un metabolismo significativo del enalapril. El perfil de concentración de enalaprilato en suero se caracteriza por una fase terminal prolongada, probablemente relacionada con la unión a la ECA. En individuos con función renal normal, la concentración en estado de equilibrio de enalaprilato en suero se alcanza al cuarto día de administración oral de enalapril. La semivida efectiva de acumulación de enalaprilato tras la administración oral repetida de enalapril es de 11 horas. La ingesta de alimentos no afecta la absorción del enalapril en el tracto gastrointestinal. El grado de absorción y la hidrólisis del enalapril son similares tras la administración de diferentes dosis dentro del rango terapéutico recomendado.

Hidroclorotiazida

Durante el seguimiento de los niveles de hidroclorotiazida en plasma durante al menos 24 horas, el período de semivida de eliminación osciló entre 5,6 y 14,8 horas. La hidroclorotiazida no se metaboliza, pero se elimina rápidamente por vía renal. Tras la administración oral, al menos el 61 % de la dosis se excreta sin cambios en las 24 horas siguientes. La hidroclorotiazida atraviesa la barrera placentaria, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica.

Maleato de enalapril/hidroclorotiazida

La administración oral repetida conjunta de enalapril e hidroclorotiazida afecta mínimamente o no afecta en absoluto la biodisponibilidad de estos fármacos. El comprimido combinado es bioequivalente a los componentes administrados por separado de forma simultánea.

Características clínicas.

Indicaciones.

Hipertensión arterial en pacientes para quienes está indicada la terapia combinada.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del medicamento o a otros medicamentos derivados de las sulfonamidas.
• Presencia en anamnesis de angioedema asociado con tratamiento previo con inhibidores de la ECA, así como angioedema hereditario o idiopático.
• Trastornos graves de la función hepática.
• Estenosis de las arterias renales.
• Trastornos graves de la función renal (clearance de creatinina ≤30 ml/min).
• Anuria.
• Hipokalemia o hiperkalemia refractarias al tratamiento.
• Hiponatremia refractaria.
• Hiperuricemia sintomática (gota).
• Mujeres embarazadas o mujeres que planean quedar embarazadas (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).
• Administración concomitante con medicamentos que contienen aliskirén en pacientes con diabetes mellitus o alteraciones de la función renal (velocidad de filtración glomerular [VFG] < 60 ml/min/1,73 m²) (ver secciones «Farmacodinámica» y «Precauciones de uso»).
• Administración concomitante con terapia sacubitrilo/valsartán debido al riesgo aumentado de angioedema. No se debe administrar Enap® 20 HL dentro de las 36 horas posteriores a la última dosis de sacubitrilo/valsartán, un medicamento que contiene un inhibidor de la neprilisina, ni tras el cambio desde este a otro medicamento (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Precauciones de uso»).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Maleato de enalapril – hidroclorotiazida

Bloqueo dual del SRAA

En estudios clínicos se ha demostrado que el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) mediante la administración concomitante de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o aliskirén se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos, como hipotensión, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda), en comparación con el uso de un solo medicamento que bloquee el SRAA (ver secciones «Farmacodinámica», «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Otros antihipertensivos

La administración concomitante de estos medicamentos puede potenciar el efecto hipotensor del enalapril. La administración concomitante con nitroglicerina, otros nitratos o vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

La combinación de maleato de enalapril con betabloqueadores, metildopa o bloqueadores de los canales de calcio mejora la eficacia en la reducción de la presión arterial.

Los gangliobloqueadores o adrenobloqueadores combinados con enalapril deben administrarse únicamente bajo estricta vigilancia del paciente.

Litio

Se han notificado aumentos reversibles en la concentración sérica de litio y toxicidad con la administración concomitante de litio e inhibidores de la ECA. La administración concomitante de diuréticos tiazídicos e inhibidores de la ECA puede aumentar adicionalmente los niveles de litio y elevar el riesgo de efectos tóxicos del litio.

No se recomienda la administración concomitante del medicamento con preparaciones de litio, pero si esta combinación es necesaria, se debe controlar cuidadosamente el nivel sérico de litio (ver sección «Precauciones de uso»).

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), ácido acetilsalicílico > 3 g/día y AINE no selectivos

Los AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2, pueden disminuir los efectos de los diuréticos y otros antihipertensivos. Por esta razón, el efecto antihipertensivo de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, los inhibidores de la ECA o los diuréticos puede verse reducido con el uso de AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2.

La administración concomitante de AINE (incluidos inhibidores de la COX-2) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II o inhibidores de la ECA muestra un efecto adicional en el aumento del nivel sérico de potasio y puede provocar alteraciones de la función renal. Estos efectos son generalmente reversibles. Rara vez puede desarrollarse insuficiencia renal, especialmente en pacientes con alteraciones de la función renal (por ejemplo, pacientes de edad avanzada o deshidratados, incluidos aquellos que reciben diuréticos). Por lo tanto, esta combinación debe prescribirse con precaución en pacientes con función renal comprometida.

Enalapril

Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal con potasio

Aunque el nivel de potasio en suero generalmente permanece dentro de los límites normales, algunos pacientes que reciben enalapril pueden desarrollar hiperkalemia. La administración de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), así como suplementos alimenticios o sustitutos de la sal que contienen potasio, puede provocar un aumento significativo del nivel sérico de potasio. También se debe tener precaución al administrar conjuntamente enalapril con otros medicamentos que aumentan el nivel sérico de potasio, como trimetoprim o cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), ya que se sabe que el trimetoprim actúa como un diurético ahorrador de potasio similar al amilorida. Por lo tanto, no se recomienda la combinación de enalapril con los medicamentos mencionados anteriormente. Si estos agentes están indicados debido a hipokalemia, deben administrarse con precaución y con monitoreo regular del nivel sérico de potasio (ver sección «Precauciones de uso»).

Diuréticos (tiazídicos o de asa)

El tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al inicio del tratamiento con enalapril (ver sección «Precauciones de uso»). Los efectos hipotensores pueden reducirse mediante la suspensión del diurético, el aumento en la ingesta de sal o el inicio del tratamiento con una dosis baja de enalapril.

Antidepresivos tricíclicos/neurolépticos/anestésicos/hipnóticos

La administración concomitante de ciertos anestésicos, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos con inhibidores de la ECA puede provocar una reducción adicional de la presión arterial (ver sección «Precauciones de uso»).

Preparaciones de oro

Se han notificado reacciones nitroides raras (enrojecimiento facial, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) en pacientes que recibieron inyecciones de preparaciones de oro (tiomalato sódico de oro) simultáneamente con un inhibidor de la ECA, incluido el enalapril.

Inhibidores de la diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR)

La administración concomitante con inhibidores de mTOR (como temsirolimus, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de angioedema (ver sección «Precauciones de uso»).

Inhibidores de la neprilisina

La administración concomitante con inhibidores de la neprilisina (por ejemplo, sacubitrilo, racecadotril) puede aumentar el riesgo de angioedema. No debe iniciarse el tratamiento con sacubitrilo/valsartán hasta 36 horas después de la última dosis de enalapril. No debe iniciarse el tratamiento con enalapril hasta 36 horas después de la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Ciclosporina

Con la administración concomitante de ciclosporina puede aumentar la hiperuricemia, lo que puede provocar ataques gotosos en pacientes con enfermedad asintomática.

Simpatomiméticos

Los simpatomiméticos pueden reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA.

Alcohol

El alcohol potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA.

Medicamentos antidiabéticos (agentes orales hipoglucemiantes e insulina)

Los resultados de estudios epidemiológicos indican que la administración concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina, agentes orales hipoglucemiantes) puede provocar una reducción del nivel de glucosa en sangre con riesgo de hipoglucemia. Este efecto probablemente ocurra durante las primeras semanas del tratamiento concomitante y en pacientes con alteraciones de la función renal (ver secciones «Precauciones de uso» y «Reacciones adversas»).

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos y β-bloqueadores

El enalapril puede administrarse de forma segura concomitantemente con ácido acetilsalicílico (en dosis cardiológicas), trombolíticos y β-bloqueadores.

Hidroclorotiazida

Relajantes musculares no despolarizantes

Las tiazidas pueden aumentar la sensibilidad a la tubocurarina.

Alcohol, barbitúricos o analgésicos narcóticos

Potencian el desarrollo de hipotensión ortostática.

Agentes anticolinérgicos (por ejemplo, atropina, biperideno)

Debido a la disminución de la motilidad gastrointestinal y la reducción de la velocidad de evacuación gástrica, la biodisponibilidad de los diuréticos tiazídicos aumenta.

Carbamazepina

Debido al riesgo de hiponatremia sintomática, se requiere monitoreo clínico y biológico.

Medicamentos antidiabéticos (agentes orales hipoglucemiantes e insulina)

Durante el tratamiento con tiazidas puede producirse una disminución de la tolerancia a la glucosa. Al administrar medicamentos antidiabéticos y diuréticos tiazídicos, puede ser necesario ajustar la dosis del medicamento antidiabético. La metformina debe usarse con precaución debido al riesgo de acidosis láctica por posible insuficiencia renal funcional relacionada con la hidroclorotiazida.

Medicamentos antigotosos (probenecida, sulfipirazona, alopurinol)

Puede ser necesaria la corrección de la dosis de los agentes uricosúricos, ya que la hidroclorotiazida puede aumentar el nivel sérico de ácido úrico. Es posible que se requiera un aumento en la dosis de probenecida o sulfipirazona. Con la administración concomitante de tiazidas, puede aumentar la frecuencia de reacciones de hipersensibilidad a la alopurinol.

Resinas colestiramina y colestipol

La absorción de hidroclorotiazida se reduce en presencia de resinas de intercambio aniónico. Una dosis única de resina de colestiramina o colestipol se une a la hidroclorotiazida y reduce su absorción del tracto gastrointestinal en un 85 % y 43 %, respectivamente.

Inhibidores de la prostaglandina sintetasa

En algunos pacientes, su uso puede reducir los efectos diuréticos, natriuréticos y antihipertensivos de los diuréticos.

Prolongación del intervalo QT (por ejemplo, quinidina, procainamida, amiodarona, sotalol)

Aumentan el riesgo de taquicardia torsade de pointes.

Medicamentos que provocan cambios en el nivel sérico de potasio

Se recomienda monitoreo periódico del nivel sérico de potasio y electrocardiografía si se administra hidroclorotiazida concomitantemente con medicamentos que provocan cambios en el nivel sérico de potasio (por ejemplo, glucósidos digitálicos y medicamentos antiarrítmicos) y con medicamentos que provocan taquicardia ventricular polimorfa torsade de pointes (taquicardia ventricular), ya que la hipokalemia es un factor que favorece el desarrollo de taquicardia torsade de pointes:

• antiarrítmicos de clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida);
• antiarrítmicos de clase III (amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida);
• algunos neurolépticos (tioridazina, clorpromacina, levomepromacina, trifluoperacina, ciamemacina, sulpirida, sulpirida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol);
• otros medicamentos (bepridilo, cisaprida, difemanil, eritromicina por vía intravenosa, halofantrina, mizolastina, pentamidina, terfenadina, vincaína por vía intravenosa).

Glucósidos digitálicos

La hipokalemia o hipomagnesemia puede activar o potenciar la respuesta cardíaca a los efectos tóxicos de la digital (por ejemplo, aumento de la excitabilidad ventricular).

Corticosteroides, ACTH

Aumenta el desequilibrio electrolítico, especialmente la hipokalemia.

Diuréticos kaliuréticos (por ejemplo, furosemida), carbenoxolona o abuso de laxantes

La hidroclorotiazida puede aumentar las pérdidas de potasio y/o magnesio.

Aminas vasoconstrictoras (por ejemplo, adrenalina)

El efecto de las aminas vasoconstrictoras puede reducirse (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Agentes citostáticos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato)

Las tiazidas pueden reducir la excreción renal de medicamentos citotóxicos y potenciar sus efectos mielosupresores.

Salicilatos

Con el uso de dosis altas de salicilatos, la hidroclorotiazida puede potenciar su efecto tóxico sobre el sistema nervioso central.

Metildopa

Se han notificado casos aislados de anemia hemolítica con la administración concomitante de hidroclorotiazida y metildopa.

Sales de calcio

Los diuréticos tiazídicos aumentan el nivel sérico de calcio al reducir su excreción. Si es necesario administrar suplementos alimenticios que contengan calcio, se debe realizar monitoreo del nivel sérico de calcio y ajustar la dosis de calcio según corresponda.

Agentes de contraste yodados

En caso de deshidratación inducida por diuréticos, aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda, especialmente con el uso de altas dosis de agentes de contraste yodados. Los pacientes requieren rehidratación antes de la administración de agentes yodados.

Anfotericina B (para administración parenteral), estimulantes laxantes

La hidroclorotiazida potencia el desequilibrio electrolítico, principalmente la hipokalemia.

β-bloqueadores y diazóxido

La administración concomitante de diuréticos tiazídicos, incluida la hidroclorotiazida, con β-bloqueadores puede aumentar el riesgo de hiperglucemia. Los diuréticos tiazídicos pueden potenciar el efecto hiperglucemiante del diazóxido.

Amantadina

Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden aumentar el riesgo de efectos adversos provocados por la amantadina.

Pediátricos

Los estudios de interacción medicamentosa se han realizado únicamente con pacientes adultos.

Características de aplicación.

Maleato de enalaprilo – hidroclorotiazida

Bloqueo dual del SRAA

El bloqueo dual (por ejemplo, al añadir un inhibidor de la ECA a un antagonista del receptor de la angiotensina II) debe limitarse únicamente a casos individuales con control cuidadoso de la presión arterial, la función renal y los niveles de electrolitos. En varios estudios se ha informado que en pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño orgánico terminal, el bloqueo dual del SRAA se asocia con mayor frecuencia de hipotensión arterial, estados de síncope, hipercaliemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo fármaco que actúa sobre el SRAA. No se debe administrar enalaprilo junto con aliskirina a pacientes con diabetes o con alteraciones de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²) (véase las secciones «Contraindicaciones» o «Características de aplicación»).

No se deben administrar simultáneamente inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II a pacientes con nefropatía diabética.

Hipotensión arterial y desequilibrio electrolítico/hídrico

Como con otros fármacos antihipertensivos, en algunos pacientes puede desarrollarse hipotensión arterial sintomática. Se ha observado hipotensión sintomática en pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin insuficiencia renal asociada. La hipotensión sintomática ocurre con mayor frecuencia en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca, que reciben dosis altas de diuréticos de asa, con hiponatremia o alteraciones de la función renal. En tales pacientes, el tratamiento debe iniciarse bajo supervisión médica.

Los pacientes deben evaluarse clínicamente en busca de signos de desequilibrio hídrico y electrolítico, tales como deshidratación, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica (que puede inducir encefalopatía hepática o coma hepático), hipomagnesemia o hipopotasemia, que pueden surgir como consecuencia de diarrea o vómitos. En tales pacientes, se debe realizar periódicamente el control de los niveles séricos de electrolitos.

Se debe tener especial precaución en el tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedades cerebrovasculares, ya que una reducción excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. En caso de hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición supina y, si es necesario, administrarse por vía intravenosa solución de cloruro de sodio al 0,9 %. La hipotensión arterial transitoria no constituye una contraindicación para la administración de dosis posteriores del fármaco. El tratamiento con el fármaco puede iniciarse únicamente tras una normalización efectiva del volumen circulante y de la presión arterial, y la terapia puede reanudarse con dosis reducidas o con cada componente del fármaco por separado.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y presión arterial normal o baja, el fármaco Enap® 20 HL puede reducir aún más el nivel de presión arterial. Esta reacción al fármaco es esperada y generalmente no constituye motivo para interrumpir el tratamiento. Si la hipotensión arterial se vuelve resistente al tratamiento, se debe reducir la dosis y/o interrumpir el tratamiento con el diurético y/o con el fármaco.

Alteraciones de la función renal

Se han notificado alteraciones de la función renal provocadas por el enalaprilo, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedades renales, incluyendo estenosis de las arterias renales. Si el diagnóstico se realiza rápidamente y se inicia el tratamiento adecuado, la insuficiencia renal asociada al tratamiento con enalaprilo es generalmente reversible.

En algunos pacientes con hipertensión arterial sin insuficiencia renal previa, el uso de enalaprilo junto con un diurético puede provocar un aumento de la urea y de la creatinina en suero. Puede ser necesario reducir la dosis de enalaprilo y/o suspender el diurético. En tales casos, debe considerarse la posibilidad de estenosis de las arterias renales.

Hiperkalemia

Con la administración combinada de enalaprilo y un diurético en dosis bajas, no puede descartarse la posibilidad de desarrollar hiperkalemia.

Litio

La administración concomitante de enalaprilo y litio generalmente no se recomienda (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Pacientes pediátricos

La seguridad y eficacia del fármaco en niños no han sido establecidas.

Maleato de enalaprilo

Estenosis aórtica/ cardiomiopatía hipertrófica

Como todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución a pacientes con obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo u obstrucción del tracto de salida; debe evitarse su uso en caso de shock cardiogénico o obstrucción hemodinámicamente significativa.

Alteraciones de la función renal

Se ha notificado el desarrollo de insuficiencia renal asociada al uso de enalaprilo, principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de las arterias renales. Si se diagnostica a tiempo y se inicia el tratamiento adecuado, la insuficiencia renal asociada al enalaprilo es generalmente reversible (véase la sección «Posología y forma de administración»).

Hipertensión renovascular

En algunos pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria de un solo riñón, el uso de inhibidores de la ECA ha provocado un aumento de la urea en sangre y de la creatinina sérica, que generalmente es reversible al suspender el fármaco. El tratamiento de estos pacientes debe iniciarse bajo estricta supervisión médica, con dosis bajas, titulación cuidadosa y monitoreo de la función renal.

Pacientes sometidos a hemodiálisis

El uso de enalaprilo está contraindicado en pacientes que requieren diálisis por insuficiencia renal. Se han observado reacciones anafilactoides en pacientes sometidos a diálisis con membranas de alta permeabilidad (por ejemplo, AN 69®) y que reciben simultáneamente inhibidores de la ECA. Para estos pacientes, deben usarse membranas de diálisis de otro tipo o fármacos antihipertensivos de otras clases.

Trasplante renal

No existe experiencia sobre el uso del fármaco en pacientes que recientemente han sido sometidos a trasplante renal. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento con enalaprilo en estos pacientes.

Insuficiencia hepática

Raramente, el uso de inhibidores de la ECA se ha asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestásica o hepatitis y progresa hacia hepatitis necrótica fulminante (a veces con desenlace letal). El mecanismo de este síndrome es desconocido. A los pacientes que toman inhibidores de la ECA y que desarrollan ictericia o un aumento significativo de las enzimas hepáticas, se les debe suspender el inhibidor de la ECA y establecer un seguimiento médico adecuado.

Neutropenia/agranulocitosis

Se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que toman inhibidores de la ECA. En pacientes con función renal normal y sin otros factores de riesgo, la neutropenia es rara. El enalaprilo debe administrarse con extrema precaución a pacientes con colagenosis vascular que reciben terapia inmunosupresora, tratamiento con allopurinol o procainamida, o con combinaciones de estos factores, especialmente si ya existe alteración de la función renal. Algunos de estos pacientes han desarrollado infecciones graves que, en algunos casos, no respondieron a tratamiento antibiótico intensivo. En pacientes que reciben enalaprilo, se recomienda un monitoreo periódico del recuento de leucocitos, y los pacientes deben informar cualquier signo de infección.

Hiperkalemia

En algunos pacientes que reciben inhibidores de la ECA, incluyendo enalaprilo, se ha observado un aumento de los niveles séricos de potasio. Los factores de riesgo para el desarrollo de hiperkalemia incluyen insuficiencia renal, disminución de la función renal, edad >70 años, diabetes mellitus, estados intercurrentes (como deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica), y el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (como espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), suplementos dietéticos o sustitutos salinos que contengan potasio, o de otros fármacos que puedan aumentar los niveles séricos de potasio (por ejemplo, heparina, trimetoprim o co-trimoxazol, también conocido como trimetoprim/sulfametoxazol, y especialmente antagonistas de la aldosterona o bloqueadores de los receptores de angiotensina). El uso de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio o sustitutos salinos que contengan potasio, o de otros fármacos que aumenten el potasio sérico, especialmente en pacientes con alteraciones de la función renal, puede provocar un aumento significativo del potasio sérico. La hiperkalemia puede causar arritmias graves e incluso letales. Si se considera necesario el uso concomitante de enalaprilo y cualquiera de las sustancias mencionadas anteriormente, debe hacerse con precaución y con control cuidadoso de la función renal y de los niveles séricos de potasio (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Hipoglucemia

A los pacientes con diabetes que toman antidiabéticos orales o insulina y que comienzan un tratamiento con un inhibidor de la ECA, se les debe recomendar un control cuidadoso de la glucemia, especialmente durante el primer mes de terapia combinada (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Hipersensibilidad/edema angioneurítico

Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo enalaprilo, se han observado casos de edema angioneurítico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe. Estas reacciones pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. En tales casos, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con Enap® 20 HL y establecerse un seguimiento estrecho hasta la resolución completa de los síntomas antes del alta del paciente. Incluso en casos donde solo se observa edema de lengua sin distress respiratorio, se requiere un seguimiento prolongado, ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides puede ser insuficiente.

Muy raramente se han notificado casos letales de edema angioneurítico asociado a edema de laringe o lengua. En pacientes con edema de lengua, glotis o laringe, puede ocurrir obstrucción de las vías respiratorias, especialmente en pacientes con antecedentes quirúrgicos de las vías respiratorias. En casos de edema de lengua, glotis o laringe que puedan provocar obstrucción de las vías respiratorias, debe administrarse inmediatamente adrenalina subcutánea al 1:1000 (0,3–0,5 ml) y/o realizarse otras medidas para desobstruir las vías respiratorias.

En pacientes de raza negra que toman inhibidores de la ECA, el edema angioneurítico ocurre con mayor frecuencia que en otros pacientes.

Los pacientes que previamente han tenido edema angioneurítico no relacionado con el uso de inhibidores de la ECA pueden tener mayor predisposición a desarrollar edema angioneurítico durante el tratamiento con inhibidores de la ECA (véase la sección «Contraindicaciones»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de edema angioneurítico. No debe iniciarse el tratamiento con sacubitrilo/valsartán hasta 36 horas después de la última dosis de enalaprilo. El tratamiento con enalaprilo no debe iniciarse hasta 36 horas después de la última dosis de sacubitrilo/valsartán (véase las secciones «Contraindicaciones» y «Características de aplicación»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina puede aumentar el riesgo de edema angioneurítico, por ejemplo, edema de las vías respiratorias o de la lengua, con o sin dificultad respiratoria (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Debe tenerse precaución al iniciar el tratamiento con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptina en pacientes que ya están tomando un inhibidor de la ECA.

Reacciones anafilactoides durante la desensibilización con veneno de himenópteros

Raramente, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, se han desarrollado reacciones anafilactoides potencialmente mortales durante la desensibilización con veneno de himenópteros. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de iniciar la desensibilización.

Reacciones anafilactoides durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL)

En pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante el aféresis de LDL con dextrano sulfato, rara vez han ocurrido reacciones anafilactoides potencialmente mortales. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de cada sesión de aféresis.

Tos

Se han observado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. Generalmente, la tos es no productiva y persistente, y cesa tras la suspensión del fármaco. La tos inducida por inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.

Cirugías/intervenciones quirúrgicas/anestesia

Durante cirugías mayores o anestesia con agentes que causan hipotensión, el enalaprilo bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina. La hipotensión debida a este mecanismo puede corregirse aumentando el volumen de líquidos (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Embarazo

No debe iniciarse el tratamiento con inhibidores de la ECA durante el embarazo. Si no se considera esencial continuar la terapia con inhibidores de la ECA, las mujeres que planean quedar embarazadas deben cambiarse a fármacos antihipertensivos alternativos con perfil de seguridad aprobado durante el embarazo. Si se confirma el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y, si es necesario, iniciarse una terapia alternativa (véase las secciones «Contraindicaciones» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Diferencias étnicas

Como con otros inhibidores de la ECA, el enalaprilo es menos eficaz en la reducción de la presión arterial en pacientes de raza negra en comparación con pacientes de otras razas. Esto puede deberse a una mayor prevalencia de un sistema renina bajo entre los pacientes hipertensos de raza negra.

Hidroclorotiazida

Alteraciones de la función renal

Las tiazidas pueden ser diuréticos ineficaces en pacientes con alteraciones de la función renal y son ineficaces cuando el aclaramiento de creatinina es ≤ 30 ml/min, es decir, en insuficiencia renal moderada o grave (véase la sección «Posología y forma de administración»).

Enap® 20 HL no debe administrarse a pacientes con alteraciones de la función renal (aclaramiento de creatinina ≤ 80 ml/min) hasta que la titulación de los componentes individuales alcance la dosis del fármaco combinado.

Enfermedad hepática

Las tiazidas deben usarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función hepática o enfermedad hepática progresiva, ya que estos fármacos pueden provocar colestasis intrahepática, y cambios mínimos en el equilibrio hídrico y electrolítico pueden desencadenar coma hepático. La hidroclorotiazida está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática grave.

Alteraciones metabólicas y endocrinas

El tratamiento con tiazidas puede reducir la tolerancia a la glucosa. En algunos casos, puede ser necesaria la corrección de la dosis de los antidiabéticos, incluyendo insulina.

Durante el tratamiento con tiazidas puede manifestarse diabetes mellitus latente.

Las tiazidas pueden reducir los niveles séricos de sodio, magnesio y potasio.

El aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos puede asociarse con el tratamiento con diuréticos tiazídicos, aunque con la dosis de hidroclorotiazida de 12,5 mg contenida en Enap® 20 HL, se han notificado efectos mínimos o ausencia de efectos. Además, en estudios clínicos con hidroclorotiazida en dosis de 6 mg no se observó un impacto clínicamente significativo sobre glucosa, colesterol, triglicéridos, sodio, magnesio o potasio.

Las tiazidas pueden reducir la excreción urinaria de calcio y provocar un aumento intermitente y leve del calcio sérico en ausencia de alteraciones conocidas del metabolismo del calcio. Una hipercalcemia significativa puede indicar hipoparatiroidismo latente. Antes de evaluar la función de las glándulas paratiroides, debe suspenderse el uso de tiazidas.

El tratamiento con tiazidas puede provocar hiperuricemia y/o exacerbación de la gota en algunos pacientes. Este efecto sobre la hiperuricemia es dependiente de la dosis. Además, el enalaprilo puede aumentar el nivel de ácido úrico en la orina y, por tanto, puede atenuar el efecto hiperuricémico de la hidroclorotiazida.

En pacientes que reciben tratamiento diurético, debe medirse regularmente el nivel de electrolitos séricos a intervalos adecuados.

Las tiazidas (incluyendo la hidroclorotiazida) pueden provocar alteraciones del equilibrio hídrico y electrolítico (hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica). Los signos peligrosos de alteración del equilibrio hídrico y electrolítico incluyen sequedad de boca, sed, debilidad, somnolencia, fatiga, dolor muscular o calambres, debilidad muscular, hipotensión arterial, oliguria, taquicardia, y trastornos gastrointestinales como náuseas y vómitos.

Aunque durante el uso de diuréticos tiazídicos puede ocurrir hipopotasemia, la terapia combinada con enalaprilo puede reducir la hipopotasemia inducida por el diurético. El riesgo de hipopotasemia puede aumentar en pacientes con cirrosis hepática, con diuresis elevada, con ingesta oral inadecuada de electrolitos y en pacientes que reciben corticosteroides o hormona adrenocorticotrópica concomitantemente (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

En climas cálidos, en pacientes propensos a edemas, puede ocurrir hiponatremia. La deficiencia de cloruros suele ser leve y no requiere tratamiento.

Las tiazidas pueden aumentar la excreción urinaria de magnesio, lo que puede provocar hipomagnesemia.

La hidroclorotiazida puede afectar los resultados de los análisis de laboratorio:

• el fármaco puede reducir el nivel de unión del yodo a las proteínas plasmáticas;
• el tratamiento debe suspenderse antes de realizar un análisis de laboratorio que evalúe la función de las glándulas paratiroides;
• el fármaco puede aumentar el nivel de bilirrubina libre en suero;
• la hidroclorotiazida puede dar un resultado positivo en pruebas antidopaje.

Hipersensibilidad

Durante el uso de tiazidas, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad en pacientes con antecedentes de alergia o asma bronquial, o sin ellos. Se han notificado casos de exacerbación o reactivación del lupus eritematoso sistémico durante el uso de tiazidas.

Cáncer de piel no melanoma

En dos estudios epidemiológicos basados en el Registro Nacional del Cáncer de Dinamarca, se observó un mayor riesgo de desarrollo de CPNM (carcinoma basocelular y carcinoma de células escamosas) con dosis acumulativas elevadas de hidroclorotiazida. La acción fotosensibilizante de la hidroclorotiazida puede ser un mecanismo potencial en el desarrollo de CPNM.

A los pacientes que toman hidroclorotiazida se les debe informar sobre el riesgo de desarrollar CPNM, se les debe recomendar revisar regularmente su piel en busca de nuevas lesiones y notificar inmediatamente cualquier lesión sospechosa. Se recomiendan medidas preventivas, como limitar la exposición a la luz solar y a los rayos ultravioleta, y, en caso de exposición, aconsejar medidas de protección adecuadas para minimizar el riesgo de cáncer de piel. Las lesiones cutáneas sospechosas deben investigarse inmediatamente, incluyendo estudios histológicos mediante biopsia. También debe reevaluarse la conveniencia del uso de hidroclorotiazida en pacientes que previamente han tenido CPNM (véase la sección «Reacciones adversas»).

Efusión coroidea, miopía aguda y glaucoma de ángulo cerrado secundario

Las sulfonamidas o sus derivados pueden provocar una reacción idiosincrásica que conduce a efusión coroidea, defectos visuales, miopía transitoria y glaucoma de ángulo cerrado agudo. Los síntomas incluyen disminución de la agudeza visual o dolor ocular, que generalmente aparecen en cuestión de horas o semanas tras la administración del fármaco. Si no se trata, el glaucoma de ángulo cerrado agudo puede provocar pérdida permanente de la visión. El tratamiento primario consiste en suspender el fármaco tan pronto como sea posible. Si la presión intraocular permanece sin control, puede requerirse tratamiento médico o quirúrgico urgente. Los factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma de ángulo cerrado agudo incluyen antecedentes de alergia a sulfonamidas o penicilina.

Toxicidad respiratoria aguda

Se han notificado casos muy raros de toxicidad respiratoria aguda, incluyendo el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), tras la administración de hidroclorotiazida. El edema pulmonar generalmente se desarrolla en cuestión de minutos u horas tras la ingesta de hidroclorotiazida. Los síntomas iniciales incluyen disnea, fiebre, deterioro de la función pulmonar e hipotensión. Si se sospecha SDRA, debe suspenderse el tratamiento con enalaprilo/hidroclorotiazida y administrarse tratamiento adecuado. No debe administrarse hidroclorotiazida a pacientes que previamente hayan tenido SDRA tras su ingesta.

Advertencias especiales sobre componentes inactivos

El fármaco contiene lactosa, por lo que no debe administrarse a pacientes con formas hereditarias raras de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

El medicamento está contraindicado durante el embarazo o en mujeres que planean quedar embarazadas. Si durante el tratamiento se confirma el embarazo, debe suspenderse inmediatamente su uso y sustituirse por otro medicamento autorizado para su uso durante el embarazo.

Período de lactancia

El enalaprilo y los diuréticos tiazídicos atraviesan la leche materna. El uso del fármaco durante la lactancia está contraindicado.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manipular maquinaria.

Durante la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria, debe tenerse en cuenta que ocasionalmente pueden presentarse mareos o fatiga (véase la sección «Reacciones adversas»).

Vía de administración y dosis.

Hipertensión arterial

El tratamiento de la hipertensión nunca se inicia con una combinación de medicamentos. Primero debe establecerse dosis adecuadas de cada componente por separado. La dosis debe ser prescrita por el médico individualmente para cada paciente según su estado clínico.

Administrar 1 comprimido 1 vez al día. La dosis máxima es de 2 comprimidos 1 vez al día.

Los comprimidos deben tomarse por vía oral enteros, durante o después de las comidas, con líquido. El medicamento debe tomarse a la misma hora todos los días. Si se olvida tomar la dosis a tiempo, debe tomarse tan pronto como sea posible, pero no debe tomarse si falta solo unas horas para la siguiente dosis. En este caso, debe esperarse y tomarse únicamente la dosis programada. No se debe tomar dos dosis simultáneamente.

Para la mayoría de los pacientes, 20 mg (excepcionalmente 40 mg) de enalaprilo o 50 mg de hidroclorotiazida al día son suficientes para controlar la hipertensión, por lo que no se recomienda tomar más de 2 comprimidos del medicamento Enap® 20 HL al día. Si no se logra una respuesta adecuada, se recomienda añadir un tercer medicamento o cambiar la terapia.

Tratamiento previo con diuréticos

Al iniciar el tratamiento con este medicamento, puede ocurrir hipotensión sintomática, que es más frecuente en pacientes con alteraciones del equilibrio hídrico o electrolítico debido al uso previo de diuréticos. El tratamiento con diuréticos debe suspenderse 2-3 días antes de comenzar con Enap® 20 HL.

La duración del tratamiento no está limitada en el tiempo.

Dosificación en caso de alteración de la función renal

Los tiazidas pueden ser insuficientemente eficaces en pacientes con alteración de la función renal y son ineficaces cuando la depuración de creatinina es inferior o igual a 30 ml/min o cuando el nivel de creatinina en suero es inferior a 265 µmol/l (3 mg/100 ml) (es decir, en caso de alteración moderada o grave de la función renal).

En pacientes con depuración de creatinina entre > 30 y < 80 ml/min, el medicamento Enap® 20 HL solo debe administrarse tras haber ajustado previamente la dosis de cada componente.
La dosis inicial recomendada de maleato de enalaprilo administrado por separado en caso de alteración leve de la función renal es de 5 a 10 mg.

Niños.

No se ha establecido la seguridad ni la eficacia del uso del medicamento en niños.

Sobredosis.

No existe información específica sobre el tratamiento de la sobredosis con Enap® 20 HL. El tratamiento es sintomático y de soporte. Se debe suspender la administración del medicamento y realizar un examen cuidadoso del paciente. Las medidas propuestas incluyen: provocar el vómito si el medicamento fue ingerido recientemente, así como corregir la deshidratación, el desequilibrio electrolítico y la hipotensión arterial mediante procedimientos convencionales.

Maleato de enalaprilo

La manifestación principal de la sobredosis es una marcada hipotensión arterial que ocurre dentro de las 6 horas posteriores a la ingestión del medicamento y que se asocia con bloqueo del SRAA y estupor. Los síntomas relacionados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir choque circulatorio, desequilibrio electrolítico, hiperventilación pulmonar, taquicardia, aceleración del ritmo cardíaco, mareo, ansiedad y tos. Se han reportado niveles plasmáticos de enalaprilato que exceden hasta 100 y 200 veces los niveles máximos alcanzados con dosis terapéuticas, tras la ingestión de 300 mg y 440 mg de enalaprilo, respectivamente. Tras la ingestión de una cantidad mayor de comprimidos, se recomienda suspender el medicamento, controlar los signos vitales en un centro médico, lavado gástrico, carbón activado y uso de laxantes. El tratamiento es sintomático. En caso de hipotensión arterial, se recomienda la administración intravenosa de solución fisiológica. Generalmente es suficiente colocar al paciente en posición supina con la cabeza baja. En casos más graves, se debe administrar infusión de solución fisiológica y, si es posible, considerar la infusión de angiotensina II y/o la administración intravenosa de catecolaminas.

Se debe controlar continuamente la presión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria, los niveles de electrolitos y creatinina en suero, así como el diuresis.

En casos más graves, la cantidad tóxica de enalaprilo y/o enalaprilato debe eliminarse de la circulación mediante hemodiálisis (ver sección «Instrucciones especiales de uso»). En caso de bradicardia resistente al tratamiento, está indicado el uso de un estimulador cardíaco. Se debe controlar continuamente los parámetros vitales principales, los niveles de electrolitos y creatinina en suero.

Hidroclorotiazida

Los signos y síntomas más frecuentes observados son la disminución de electrolitos (hipopotasemia, hipocloremia, hiponatremia) y deshidratación debido a un exceso de diuresis. Si también se administra digoxina, la hipopotasemia puede agravar las manifestaciones de arritmia cardíaca. Otros síntomas de sobredosis pueden incluir taquicardia, hipotensión arterial, shock, debilidad, confusión mental, mareo, calambres musculares, parestesia, agotamiento, alteraciones de la conciencia, náuseas, vómitos, sed, poliuria, oliguria, anuria, alcalosis y aumento de la urea en sangre (principalmente insuficiencia renal).

Se debe controlar continuamente los parámetros vitales importantes, las concentraciones de electrolitos y el nivel de creatinina en suero.

Reacciones adversas

Enap® 20 HL generalmente es bien tolerado. Las reacciones adversas más frecuentes fueron cefalea y tos, que fueron de carácter transitorio y no requirieron la interrupción del tratamiento.

Se han notificado las siguientes reacciones adversas con el uso del medicamento, terapia monótona con enalapril o hidroclorotiazida.

Reacciones adversas

1. Véase la sección «Propiedades farmacéuticas».
2. Solo se observaron con la administración de hidroclorotiazida en dosis de 12,5 y 25 mg.
3. La tasa de frecuencia fue comparable a la del grupo placebo y al grupo de control activo en estudios clínicos.
4. Cáncer de piel no melanoma: según los datos disponibles de estudios epidemiológicos, se observó una relación dosis-dependiente acumulativa entre el uso de hidroclorotiazida y el cáncer de piel no melanoma (véanse las secciones «Farmacodinámica» y «Propiedades farmacéuticas»).
5. La reacción adversa «calambres musculares» se clasificó como «frecuente» para hidroclorotiazida en dosis de 12,5 y 25 mg, aunque para hidroclorotiazida en dosis de 6 mg esta reacción se clasificó como «poco frecuente».

Reacciones adversas adicionales observadas con la administración de los componentes individuales:

Enalapril. Shock anafiláctico, astenia, colestasis.

Hidroclorotiazida. Arritmia, colestasis, sialoadenitis, xantopsia, angitis necrotizante (vasculitis), reacción anafiláctica, inquietud, espasmos musculares, desorientación, alteraciones del estado de ánimo, alteraciones visuales transitorias; sensación de sed, glucosuria, disminución de la tolerancia a la glucosa, lo que puede provocar la manifestación de diabetes mellitus latente, trastornos sexuales, agotamiento; alcalosis hipoclorémica, que puede inducir encefalopatía hepática o coma hepático; hiperuricemia, que puede provocar ataques gotosos en pacientes con enfermedad asintomática.

Comunicación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es importante. Permite una vigilancia continua de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales del sector sanitario deben notificar cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de notificación.

Vida útil. 5 años.

Condiciones de almacenamiento. No se requieren condiciones especiales de temperatura para el almacenamiento del medicamento. Conservar en el envase original para protegerlo de la humedad. Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase. 10 comprimidos en blíster; 2, 3, 6 ó 10 blísters en caja de cartón.

Forma de suministro. Medicamento sujeto a receta médica.

Fabricante.

KRKA, d.d., Novo mesto, Eslovenia/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Eslovenia/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.