Enalapril-NL-Zdorovya

INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIÓN MÉDICA|uso| del medicamento ENALAPRIL-HL-ZDOROVYE (ENALAPRIL-HL-ZDOROVYE)

Composición:

Principios activos: enalapril, hidroclorotiazida;

1 tableta contiene maleato de enalapril 10 mg, hidroclorotiazida 12,5 mg;

Excipientes: lactosa monohidrato, celulosa microcristalina, croscarmelosa sódica, almidón pregelatinizado, almidón de patata, estearato de magnesio, dióxido de silicio coloidal anhidro, povidona.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físicas y químicas principales: tabletas de color blanco o blanco con matiz cremoso, forma cilindroplana con marca de división y bisel.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. Preparados combinados de inhibidores de la ECA. Enalapril y diuréticos. Código ATC C09BA02.

Propiedades farmacológicas. El medicamento contiene una combinación de dos agentes antihipertensivos. Los efectos hipotensores de ambos componentes se complementan mutuamente y se mantienen durante 24 horas. La presencia de enalapril permite reducir la pérdida de potasio asociada con la administración de hidroclorotiazida.

Farmacodinamia. El enalapril es un antagonista competitivo altamente específico de la ECA, un profármaco que en el organismo se transforma en el metabolito activo enalaprílato.

El enalaprílato inhibe la actividad de la ECA, por lo que la angiotensina I no se transforma en angiotensina II, sustancia con marcada acción vasoconstrictora, y también disminuye la secreción de aldosterona, lo que conlleva a una reducción de la concentración de angiotensina II y aldosterona en sangre. Inhibe la degradación de la bradiquinina, que es un potente péptido vasodilatador. El mecanismo por el cual el enalapril disminuye la presión arterial se asocia principalmente con la inhibición de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que regula la presión arterial; el enalapril puede manifestar efecto antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión de baja renina.

Se inhiben los sistemas presores (simpaticoadrenales) y se activan los sistemas depresores (calicreína-cinina y prostaglandinas), aumenta la formación del factor endotelial vascular. Como resultado de estos efectos, disminuye la resistencia vascular periférica total, la presión arterial, la presión en la circulación menor, y aumenta el gasto cardíaco. El enalapril provoca una disminución progresiva de la presión sistólica y diastólica.

La administración de enalapril a pacientes con hipertensión provoca una reducción de la presión arterial tanto en posición horizontal como vertical, sin un aumento significativo de la frecuencia cardíaca. La hipotensión postural sintomática ocurre raramente. En algunos pacientes, la obtención de una reducción óptima de la presión arterial puede requerir varias semanas de terapia. La suspensión repentina de enalapril no provoca un aumento rápido del nivel de presión arterial. La inhibición eficaz de la actividad de la ECA generalmente se alcanza a las 2-4 horas tras la administración oral de una dosis individual de enalapril. El inicio de la actividad antihipertensiva generalmente se registra a la 1 hora, y la reducción máxima de la presión arterial se alcanza entre las 4 y 6 horas tras la administración del medicamento. La duración del efecto depende de la dosis. Sin embargo, en las dosis recomendadas, los efectos antihipertensivos y hemodinámicos se mantuvieron con una administración única por vía oral al menos durante 24 horas.

En pacientes con hipertensión esencial, la reducción de la presión arterial generalmente se asoció con una disminución de la resistencia periférica arterial, con un ligero aumento del gasto cardíaco y cambios mínimos o nulos en la frecuencia cardíaca. Tras la administración de enalapril, aumentó el flujo sanguíneo renal; la velocidad de filtración glomerular no cambió. No obstante, en pacientes con baja velocidad de filtración glomerular antes del tratamiento, esta generalmente aumentó. El tratamiento antihipertensivo con enalapril conduce a una regresión significativa de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, conservando la función sistólica de este último. El tratamiento con enalapril se ha asociado con efectos favorables sobre las fracciones de lipoproteínas en plasma sanguíneo y con una influencia favorable sobre el nivel total de colesterol o sin tal influencia.

El grado de reducción de la presión arterial observado con la combinación de enalapril e hidroclorotiazida superó el observado con la administración individual de cada componente.

La hidroclorotiazida es un agente diurético activo cuyo efecto se debe a la reducción de la reabsorción de iones de sodio y cloro en la porción proximal de los túbulos contorneados. También ocurre inhibición de la reabsorción de potasio y bicarbonatos. El efecto diurético se desarrolla a las 2 horas, el efecto máximo se alcanza a las 4 horas y dura hasta 12 horas. El efecto diurético se manifiesta en alcalosis y acidosis, y no disminuye con el uso prolongado.

La hidroclorotiazida aumenta la actividad de la renina en plasma sanguíneo. Aunque el enalapril tiene acción antihipertensiva incluso en pacientes con hipertensión de baja renina, la administración concomitante de hidroclorotiazida conduce a una mayor reducción de la presión arterial en estos pacientes.

La hidroclorotiazida provoca efectos diuréticos y antihipertensivos, pero con el uso prolongado pueden presentarse alteraciones metabólicas que son contrarrestadas por el enalapril (hipopotasemia). La combinación de un inhibidor de la ECA con un diurético aumenta la acción antihipertensiva y reduce la carga sobre el miocardio. El efecto terapéutico máximo se desarrolla a las 3-4 semanas de tratamiento.

Farmacocinética. El enalapril se absorbe bien. Tras la administración oral, aproximadamente el 60 % del enalapril se absorbe en el tracto gastrointestinal. La ingestión simultánea de alimentos no afecta la absorción. En el hígado se hidroliza formando enalaprílato. La biodisponibilidad es de casi el 40 %. Tras la administración oral de enalapril, las Cmáx en plasma sanguíneo se observan para el enalapril a la 1 hora y para el enalaprílato a las 3-4 horas. El enalaprílato penetra fácilmente a través de las barreras histohematológicas, excepto la barrera hematoencefálica, atraviesa la placenta y se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna. El enalaprílato no sufre biotransformación. El enalaprílato se une a las proteínas plasmáticas en menos del 50 %. Tras la administración de enalapril, el 33 % de la dosis se excreta por heces (6 % como enalapril, 27 % como enalaprílato) y aproximadamente el 60 % por orina (20 % sin cambios, 40 % como enalaprílato). El aclaramiento renal es de 150 ± 44 ml/min. La T½ del enalaprílato es de 11 horas. En la insuficiencia renal, la T½ aumenta. El enalaprílato se elimina del organismo durante la hemodiálisis.

La hidroclorotiazida se absorbe rápidamente tras la administración oral (60-80 %). El efecto diurético se desarrolla entre 1 y 2 horas. La hidroclorotiazida se acumula en los eritrocitos 3-9 veces más que en el plasma sanguíneo. La unión a proteínas plasmáticas es del 40-70 %. El volumen de distribución en la fase terminal de eliminación es de 3-6 l/kg (equivalente a 210-420 l con un peso corporal de 70 kg). La hidroclorotiazida se metaboliza mínimamente. Cuando los niveles en plasma se evaluaron al menos durante 24 horas, el tiempo de semivida en plasma varió entre 5,6 y 14,8 horas. La hidroclorotiazida se elimina rápidamente por los riñones, con una T½ de 10 horas, y casi el 95 % de la sustancia se excreta por orina. La hidroclorotiazida atraviesa la placenta y la leche materna, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica.

En pacientes con insuficiencia renal grave, la T½ del enalaprílato y la hidroclorotiazida aumenta.

La administración simultánea de dosis múltiples de enalapril e hidroclorotiazida afecta mínimamente o no afecta la biodisponibilidad de estos medicamentos. La tableta combinada es bioequivalente a la administración separada de sus componentes.

Características clínicas.

Indicaciones. Hipertensión arterial en pacientes para los que está indicada la terapia combinada.

Contraindicaciones. Hipersensibilidad al enalapril y a otros inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), hidroclorotiazida y a otros derivados de las sulfonamidas o a cualquiera de los componentes del medicamento; antecedentes de angioedema asociado al tratamiento previo con inhibidores de la ECA; angioedema hereditario o idiopático; pacientes con alteraciones graves de la función renal (clearance de creatinina inferior a 30 ml/min o niveles séricos de creatinina superiores a 265 µmol/l (3 mg/100 ml)); estenosis de la arteria renal; contraindicado durante la realización de hemodiálisis; estado clínico tras trasplante renal; alteraciones graves de la función hepática; anuria, hiperaldosteronismo primario; hipokalemia o hiperkalemia refractarias al tratamiento; hiponatremia refractaria; hiperuricemia sintomática (gota); embarazo o mujeres que planean quedar embarazadas (ver «Uso durante el embarazo o la lactancia»). No se debe utilizar enalapril con medicamentos que contengan aliskirén en pacientes con diabetes o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Enalapril e hidroclorotiazida

Otros medicamentos antihipertensivos. La administración concomitante de β-bloqueadores, metildopa o bloqueadores de los canales de calcio puede aumentar el efecto antihipertensivo del medicamento. La administración simultánea de nitroglicerina y otros nitratos o vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

Los gangliobloqueadores o adrenobloqueadores combinados con enalapril solo deben administrarse bajo estricta vigilancia del estado del paciente.

Medicamentos con litio. Los diuréticos o los inhibidores de la ECA reducen el aclaramiento renal del litio y aumentan considerablemente el riesgo de intoxicación por litio, por lo que no se recomienda su uso simultáneo.

Antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluyendo inhibidores selectivos de la COX-2, ácido acetilsalicílico > 3 g/día e inhibidores no selectivos de AINE pueden reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA, los efectos de los diuréticos u otros medicamentos antihipertensivos. En algunos pacientes con alteración de la función renal (por ejemplo, pacientes de edad avanzada o deshidratados, incluyendo aquellos que reciben tratamiento con diuréticos), que toman AINE, incluyendo inhibidores de la COX-2, la administración concomitante de antagonistas del receptor de angiotensina II y de inhibidores de la ECA provoca un efecto aditivo en el aumento del potasio sérico y un deterioro adicional de la función renal, incluyendo posible insuficiencia renal aguda. Estos efectos son generalmente reversibles. Por tanto, dicha combinación debe administrarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal. Los pacientes deben ingerir una cantidad adecuada de líquidos y estar bajo estricto control de la función renal al inicio del tratamiento concomitante y periódicamente durante el mismo.

Enalapril

Diuréticos ahorradores de potasio y suplementos de potasio. Los inhibidores de la ECA pueden potenciar la hipokalemia provocada por los diuréticos ahorradores de potasio. La administración de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), así como suplementos alimenticios o sustitutos salinos que contienen potasio, puede provocar un aumento significativo de los niveles séricos de potasio. Si estos productos están indicados por hipokalemia, deben usarse con precaución, determinando regularmente los niveles séricos de potasio (ver sección «Precauciones de uso»).

Diuréticos (tiazidas o diuréticos de asa). El tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al inicio del tratamiento con enalapril (ver sección «Precauciones de uso»). Los efectos hipotensores pueden reducirse mediante la suspensión del diurético, el aumento de la ingesta de sal o el inicio del tratamiento con dosis bajas del medicamento.

Antidepresivos tricíclicos/antipsicóticos/analgésicos narcóticos. La administración simultánea de anestésicos, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos con inhibidores de la ECA puede provocar una mayor reducción de la presión arterial.

Medicamentos con oro. Se han observado reacciones individuales similares a las provocadas por los nitritos (síntomas de vasodilatación, incluyendo sofocos, edema facial, mareo, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) en pacientes tratados con medicamentos inyectables de oro (tiomalato sódico de oro) y un inhibidor de la ECA, incluyendo enalapril.

Simpatomiméticos. Los simpatomiméticos pueden reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA.

Alcohol. Potencia el efecto hipotenso de los inhibidores de la ECA.

Medicamentos antidiabéticos. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales) puede aumentar el efecto de reducción de la glucosa en sangre con riesgo de hipoglucemia. Este efecto probablemente se producirá durante las primeras semanas del tratamiento concomitante y en pacientes con alteración de la función renal.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos, β-bloqueadores. El enalapril puede administrarse con precaución junto con ácido acetilsalicílico (cuando se utiliza como trombolítico), agentes trombolíticos y β-bloqueadores.

Inhibidores de mTOR. La administración concomitante con inhibidores de mTOR (como temsirolimus, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de angioedema (ver sección «Precauciones de uso»).

Tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista del receptor de angiotensina. Se ha informado que en pacientes con enfermedad aterosclerótica confirmada, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño de órgano diana, el tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista del receptor de angiotensina se asocia con mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo fármaco del sistema RAS. La doble bloqueo (por ejemplo, combinando un inhibidor de la ECA con un antagonista del receptor de angiotensina II) debe limitarse a casos individualmente determinados y acompañarse de un estricto monitoreo de la función renal, los niveles de potasio y la presión arterial.

Hidroclorotiazida

Los siguientes medicamentos pueden interactuar con los diuréticos tiazídicos cuando se administran simultáneamente:

Relajantes musculares no despolarizantes (por ejemplo, tubocurare). Posible potenciación de la sensibilidad al efecto del relajante muscular.

Alcohol (etanol), barbitúricos, analgésicos narcóticos, antidepresivos. Puede ocurrir potenciación de la hipotensión ortostática.

Medicamentos antidiabéticos (agentes antidiabéticos orales e insulina). Durante el tratamiento con tiazidas puede producirse una reducción de la tolerancia a la glucosa. Puede surgir la necesidad de ajustar la dosis. La metformina debe usarse con precaución debido al riesgo de acidosis láctica provocada por posible insuficiencia renal asociada con la administración de hidroclorotiazida.

Colestiramina y resinas colestipol. Las resinas de intercambio aniónico pueden reducir la absorción de hidroclorotiazida. Dosis únicas de colestiramina o resinas colestipol reducen la absorción de hidroclorotiazida desde el tracto gastrointestinal en un 85 % y 43 %, respectivamente.

Prolongación del intervalo QT (por ejemplo, procainamida, amiodarona, sotalol). Mayor riesgo de taquicardia torsades de pointes.

Glucósidos cardíacos. La hipokalemia puede aumentar la sensibilidad o la respuesta clínica cardíaca a la toxicidad de la digoxina (por ejemplo, mayor excitabilidad ventricular).

Anfotericina B (por vía parenteral), corticosteroides, hormona adrenocorticotrópica, estimulantes laxantes o glicirricina (presente en la regaliz).
La hidroclorotiazida puede potenciar las alteraciones del equilibrio electrolítico, principalmente la hipokalemia.

Diuréticos hipocaliuréticos (por ejemplo, furosemida), carbenoxolona o abuso de laxantes. La hidroclorotiazida puede provocar un aumento en la pérdida de potasio y/o magnesio.

Aminas presoras (por ejemplo, adrenalina). Las tiazidas pueden reducir la respuesta a las aminas presoras, pero no lo suficiente como para excluir su uso concomitante.

Agentes citotóxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato). Las tiazidas, incluyendo la hidroclorotiazida, pueden reducir la excreción renal de agentes citotóxicos y potenciar su efecto mielosupresor.

Inhibidores de la prostaglandina sintetasa. En algunos pacientes, su uso puede reducir los efectos diuréticos, natriuréticos y antihipertensivos de los diuréticos.

Medicamentos utilizados para el tratamiento de la gota (probenecid, sulfinpirazona y alopurinol). Puede ser necesaria la corrección de la dosis de los medicamentos que favorecen la excreción del ácido úrico, ya que la hidroclorotiazida puede aumentar la concentración sérica de ácido úrico. Puede surgir la necesidad de aumentar la dosis de probenecid o sulfinpirazona. La administración concomitante de tiazidas puede aumentar la frecuencia de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.

Salicilatos. En caso de ingestión de altas dosis de salicilatos, la hidroclorotiazida puede potenciar su acción tóxica sobre el sistema nervioso central.

Metildopa. Existen informes aislados de aparición de anemia hemolítica con la administración simultánea de hidroclorotiazida y metildopa.

Ciclosporina. Con la administración concomitante de ciclosporina puede aumentar la hiperuricemia y el riesgo de complicaciones como la gota.

Agentes anticolinérgicos (por ejemplo, atropina, biperideno). Aumentan la biodisponibilidad de los diuréticos tiazídicos debido a la reducción de la motilidad gastrointestinal y la velocidad de vaciamiento gástrico.

Otros medicamentos hipotensores. Efecto aditivo.

Glucósidos digitálicos. La hipokalemia o hipomagnesemia inducida por el uso de tiazidas puede provocar arritmias cardíacas inducidas por glucósidos digitálicos.

Medicamentos que se ven afectados por cambios en los niveles séricos de potasio. Se recomienda el control periódico de los niveles séricos de potasio y del ECG con la administración concomitante de losartán/hidroclorotiazida con medicamentos que se ven afectados por cambios en los niveles séricos de potasio (por ejemplo, glucósidos digitálicos y medicamentos antiarrítmicos), así como con los siguientes agentes (incluyendo antiarrítmicos) que provocan taquicardia torsades de pointes, siendo la hipokalemia un factor favorecedor de esta taquicardia (taquicardia ventricular):

• medicamentos antiarrítmicos de clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida);
• medicamentos antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida);
• algunos antipsicóticos (por ejemplo, tiotixeno, clorpromacina, levomepromacina, trifluperacina, ciamemacina, sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol);
• otros medicamentos (por ejemplo, bepridilo, cisaprida, difemanil, eritromicina para administración intravenosa, halofantrina, mizolastina, pentamidina, terfenadina, vincaína para administración intravenosa).

Sales de calcio. Los diuréticos tiazídicos pueden aumentar los niveles séricos de calcio debido a la reducción de su excreción. Si es necesario prescribir suplementos de calcio, la dosis debe ajustarse bajo control de los niveles séricos de calcio.

Efecto sobre los resultados de los análisis de laboratorio. Debido al efecto sobre el metabolismo del calcio, las tiazidas pueden influir en los resultados de la evaluación de la función de las glándulas paratiroides.

Carbamazepina. Debido al riesgo de hiponatremia sintomática, es necesario realizar un monitoreo clínico y biológico.

Agentes de contraste yodados. En caso de deshidratación inducida por diuréticos, aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda, especialmente con la administración de altas dosis de agentes de contraste. Los pacientes requieren rehidratación antes de la administración de agentes yodados.

AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), ácido acetilsalicílico >3 g/día e inhibidores no selectivos de AINE. La administración concomitante de AINE puede reducir el efecto antihipertensivo de la hidroclorotiazida y potenciar su efecto sobre los niveles séricos de potasio.

β-bloqueadores y diazóxido. La administración simultánea de diuréticos tiazídicos, incluyendo hidroclorotiazida, con β-bloqueadores puede aumentar el riesgo de hiperglucemia. Los diuréticos tiazídicos, incluyendo hidroclorotiazida, pueden potenciar el efecto hiperglucemiante del diazóxido.

Amantadina. Las tiazidas, incluyendo hidroclorotiazida, pueden aumentar el riesgo de efectos adversos provocados por la amantadina.

Características de aplicación.

Enalapril e hidroclorotiazida

Hipotensión arterial y desequilibrio electrolítico. La hipotensión arterial sintomática rara vez se observa en pacientes con hipertensión arterial no complicada. El riesgo de su desarrollo aumenta con el uso de enalapril en pacientes con alteraciones del equilibrio hídrico, por ejemplo, debido a la terapia con diuréticos, restricción de la ingesta de sal, diálisis, diarrea o vómitos. Es necesario realizar un control periódico de los niveles de electrolitos en el suero sanguíneo en estos pacientes. La hipotensión arterial sintomática se desarrolló con mayor frecuencia en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca, que recibían dosis más altas de diuréticos de asa, con hiponatremia o alteraciones de la función renal. El tratamiento con este medicamento en tales pacientes debe iniciarse bajo supervisión médica.

Los pacientes deben ser examinados para detectar signos clínicos de desequilibrio hídrico y electrolítico, tales como deshidratación, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, que puede inducir encefalopatía hepática o coma hepático; hipomagnesemia o hipopotasemia, que pueden ocurrir como resultado de diarrea o vómitos. En tales pacientes, se debe verificar periódicamente los niveles de electrolitos en el suero sanguíneo.

Se debe tener especial cuidado en el tratamiento de pacientes con enfermedad isquémica cardíaca o enfermedades cerebrovasculares, ya que una reducción excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

En caso de desarrollo de hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición supina y, si es necesario, administrarse por vía intravenosa solución de cloruro de sodio al 0,9 %. La hipotensión arterial transitoria durante la administración del medicamento no es una contraindicación para continuar el tratamiento, que puede reanudarse tras la normalización de la presión arterial y la restauración del volumen de líquidos.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y presión arterial normal o baja, el medicamento puede reducir aún más el nivel de presión arterial. Esta reacción al medicamento puede esperarse y no debe considerarse como motivo para interrumpir el tratamiento. En casos donde la hipotensión arterial se vuelva resistente al tratamiento, se debe reducir la dosis y/o interrumpir el tratamiento con diuréticos y/o con el medicamento.

Bloqueo doble del SRAA. El bloqueo doble (por ejemplo, al añadir un inhibidor de la ECA a un antagonista del receptor de angiotensina II) debe limitarse a casos individuales con control cuidadoso de la presión arterial, función renal y niveles de electrolitos. Existen datos que indican que en pacientes con enfermedad aterosclerótica vascular establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño orgánico terminal, el bloqueo doble del SRAA se asocia con una mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperpotasemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo medicamento que afecta al SRAA. No se debe utilizar enalapril con aliskiren en pacientes con diabetes o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²).

Alteración de la función renal. Se han notificado alteraciones de la función renal provocadas por enalapril, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedades renales, incluyendo estenosis de las arterias renales. Si el diagnóstico se realiza rápidamente y se inicia el tratamiento adecuado, la insuficiencia renal asociada con el tratamiento con enalapril generalmente es reversible.

En algunos pacientes con hipertensión arterial sin insuficiencia renal previa, durante el uso de enalapril junto con un diurético, se observó un aumento de la urea y la creatinina en el suero sanguíneo. Puede ser necesario reducir la dosis de enalapril y/o suspender el diurético. En tales casos, se debe considerar la posibilidad de estenosis de las arterias renales.

Hiperpotasemia. La combinación de enalapril con un diurético en dosis bajas puede provocar hiperpotasemia.

Litio. La administración concomitante de enalapril y litio generalmente no se recomienda.

Pacientes de edad avanzada. La eficacia y tolerabilidad de enalapril maleato e hidroclorotiazida administrados simultáneamente son similares tanto en pacientes de edad avanzada como en adultos más jóvenes con hipertensión arterial.

Enalapril

Estenosis aórtica o mitral/cardiomiopatía hipertrófica. Como todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución a pacientes con obstrucción del orificio de salida del ventrículo izquierdo u obstrucción del tracto de salida; su uso debe evitarse en caso de shock cardiogénico u obstrucción hemodinámicamente significativa.

Hipertensión renovascular. En pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o con estenosis de la aorta de un único riñón sano, que toman inhibidores de la ECA, existe un riesgo aumentado de desarrollo de hipotensión arterial. Incluso con pequeños cambios en la creatinina sérica, puede empeorar la función renal. En estos pacientes, el tratamiento debe iniciarse bajo estricto control médico, con dosis bajas y ajuste cuidadoso de la dosis y control de la función renal.

Pacientes en hemodiálisis. En pacientes sometidos a diálisis con membranas de alta permeabilidad (por ejemplo, AN 69) y tratamiento concomitante con inhibidores de la ECA, en algunos casos se han desarrollado reacciones anafilactoides. Por lo tanto, para tales pacientes se recomienda el uso de membranas de diálisis de otro tipo o agentes antihipertensivos de otro grupo.

Trasplante renal. No existe experiencia en el uso del medicamento en pacientes con trasplante renal reciente. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento con este medicamento para ellos.

Alteración de la función hepática. Muy raramente, el uso de inhibidores de la ECA se ha asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestásica y progresa a necrosis hepática, a veces con resultado fatal. El mecanismo de este síndrome es desconocido. A los pacientes que reciben inhibidores de la ECA, si desarrollan ictericia o un aumento significativo de las enzimas hepáticas, se debe suspender su administración y recibir atención médica adecuada.

Neutropenia/agranulocitosis. Se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que reciben tratamiento con inhibidores de la ECA. La neutropenia rara vez ocurre en pacientes con función renal normal y sin factores de riesgo especiales. Enalapril debe usarse con extrema precaución en pacientes con colagenosis, terapia inmunosupresora, tratamiento con alopurinol o procainamida, o con combinación de estos factores de riesgo, especialmente si previamente se ha detectado alteración de la función renal. En algunos de estos pacientes se desarrollan infecciones graves, que a veces no responden al tratamiento antibiótico intensivo.

Durante el uso de enalapril en estos pacientes, se recomienda un monitoreo periódico de leucocitos, y al paciente se le debe advertir que informe al médico sobre cualquier signo de infección.

Hiperpotasemia. Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril, en algunos pacientes se ha observado un aumento del nivel de potasio en la sangre. El riesgo de hiperpotasemia aumenta en pacientes con insuficiencia renal, deterioro de la función renal, edad > 70 años, diabetes mellitus, estados transitorios, incluyendo deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica y tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida); uso de suplementos alimenticios o sustitutos de sal que contienen potasio; y también en pacientes que toman otros medicamentos que pueden provocar aumento del nivel de potasio en el suero sanguíneo (por ejemplo, heparina). En particular, el uso de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos alimenticios o sustitutos de sal que contienen potasio en pacientes con alteración de la función renal puede provocar un aumento significativo del nivel de potasio en el suero sanguíneo. La hiperpotasemia puede provocar arritmias graves, a veces fatales. Si se considera necesario el uso concomitante de enalapril y cualquiera de los medicamentos mencionados anteriormente, deben usarse con precaución, controlando regularmente el nivel de potasio en el suero sanguíneo.

Hipoglucemia. A los pacientes con diabetes mellitus que toman medicamentos antidiabéticos orales o insulina, se requiere un control glucémico cuidadoso, especialmente durante el primer mes de tratamiento con inhibidores de la ECA.

Sensibilidad aumentada/edema angioneurótico. En pacientes tratados con inhibidores de la ECA, en algunos casos se ha desarrollado edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe. Puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. En tal caso, el uso del medicamento debe suspenderse inmediatamente y debe establecerse una observación continua del paciente para asegurar la completa desaparición de los síntomas. Incluso si solo se observa edema de la lengua sin dificultad respiratoria, el paciente puede requerir observación prolongada, ya que el tratamiento con antihistamínicos y agentes corticosteroides puede ser insuficiente.

Muy raramente se han notificado casos fatales de edema angioneurótico de la laringe o lengua. Si ocurre edema de la lengua, glotis o laringe, existe riesgo de obstrucción de las vías respiratorias, especialmente en pacientes que han sido sometidos a cirugía de órganos respiratorios. En estos casos, es necesario aplicar tratamiento de emergencia, que puede incluir la administración subcutánea de solución de adrenalina 1:1000 (0,3-0,5 ml) y/o medidas para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.

En individuos de raza negra que usan inhibidores de la ECA, el edema angioneurótico ocurre con mayor frecuencia en comparación con pacientes de otras razas.

Los pacientes que tienen antecedentes de edema angioneurótico no relacionado con el uso de inhibidores de la ECA pueden tener un riesgo aumentado de desarrollarlo con el uso de inhibidores de la ECA.

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con inhibidores de mTOR (por ejemplo, temsirolimus, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de edema angioneurótico.

Reacciones anafilactoides durante la terapia de desensibilización. Rara vez, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, durante la desensibilización con alérgenos de veneno de himenópteros, se han desarrollado reacciones anafilactoides que podrían poner en peligro la vida del paciente. Estas reacciones pueden evitarse si se suspende temporalmente el uso del inhibidor de la ECA antes de iniciar la hiposensibilización.

Reacciones anafilactoides durante el aferesis de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Rara vez, durante el aferesis de LDL con dextrano sulfato, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, pueden ocurrir reacciones anafilactoides peligrosas para la vida. Estas reacciones pueden evitarse mediante la suspensión temporal del tratamiento con el inhibidor de la ECA antes de cada aferesis.

Tos. Se han notificado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. Generalmente, la tos es no productiva y persistente, y cesa tras la suspensión del medicamento. La tos relacionada con el tratamiento con un inhibidor de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.

Intervenciones quirúrgicas/anestesia. Durante intervenciones quirúrgicas mayores o anestesia con agentes que provocan hipotensión arterial, enalapril bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina. Si se desarrolla hipotensión arterial que puede explicarse por estos mecanismos de interacción, esta se corrige mediante el aumento del volumen de líquidos.

Factor racial. Como se ha notificado para otros inhibidores de la ECA, enalapril puede reducir menos eficazmente la presión arterial en pacientes de raza negra con hipertensión que en pacientes de otras razas, posiblemente debido al bajo nivel de renina en sangre en estos pacientes.

Hidroclorotiazida

Alteración de la función renal. Los tiazidas pueden ser insuficientemente eficaces como diuréticos en el tratamiento de pacientes con alteración de la función renal, así como cuando el aclaramiento de creatinina es de 30 ml/min o menos (es decir, en insuficiencia renal moderada o grave).

No se debe prescribir el medicamento a pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 80 ml/min) hasta que la titulación de los componentes individuales del medicamento indique la necesidad de dosis presentes en las tabletas combinadas.

Alteración de la función hepática. Las tiazidas deben usarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función hepática o enfermedad hepática progresiva, ya que incluso pequeñas alteraciones en el equilibrio hídrico y electrolítico pueden provocar coma hepático.

Efectos metabólicos y endocrinos. El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesaria la corrección de las dosis de medicamentos antidiabéticos, incluyendo insulina. El tratamiento con tiazidas puede provocar la aparición de diabetes latente.

Las tiazidas pueden reducir los niveles de sodio, magnesio y potasio en el suero sanguíneo.

El aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos puede asociarse con el tratamiento con diuréticos tiazídicos; sin embargo, durante el uso de dosis bajas (12,5 mg) se ha informado de un efecto mínimo o ausente.

Las tiazidas pueden reducir la excreción urinaria de calcio y provocar un aumento ocasional y leve del calcio en el suero sanguíneo. Una hipercalcemia marcada puede ser un signo de hipoparatiroidismo oculto. El uso de tiazidas debe suspenderse antes de realizar pruebas de función tiroidea.

El tratamiento con diuréticos tiazídicos puede provocar hiperuricemia y/o exacerbación de la gota en algunos pacientes. Sin embargo, el enalapril puede aumentar el nivel de ácido úrico en la orina y, por lo tanto, puede atenuar el efecto hiperuricémico de la hidroclorotiazida.

Aunque no hay datos disponibles de estudios clínicos controlados para pacientes que reciben la combinación de enalapril e hidroclorotiazida, como para pacientes que reciben terapia diurética, se debe medir regularmente los niveles de electrolitos en el suero sanguíneo a intervalos adecuados.

Las tiazidas (incluyendo hidroclorotiazida) pueden provocar desequilibrio de líquidos y electrolitos (hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica). Signos peligrosos de alteración del equilibrio hídrico y electrolítico incluyen xerostomía, sed, debilidad, somnolencia letárgica, fatiga, dolor muscular o calambres, debilidad muscular, hipotensión arterial, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos).

Aunque durante el uso de diuréticos tiazídicos puede ocurrir hipopotasemia, la terapia combinada con enalapril puede reducir la hipopotasemia provocada por el uso de diuréticos. El riesgo de hipopotasemia puede aumentar en pacientes con cirrosis hepática, pacientes con diuresis elevada, ingesta oral insuficiente de electrolitos y pacientes que reciben terapia concomitante con corticosteroides o hormona adrenocorticotrópica.

En climas cálidos, en pacientes propensos a edemas, puede ocurrir hiponatremia por dilución sanguínea. La deficiencia de cloruros generalmente es moderada y no requiere tratamiento.

Las tiazidas aumentan la excreción urinaria de magnesio, lo que puede provocar hipomagnesemia.

El medicamento puede afectar los resultados de los siguientes análisis de laboratorio:

• puede reducir el nivel de yodo unido a proteínas en el plasma sanguíneo;
• el tratamiento con el medicamento debe suspenderse antes de realizar análisis de laboratorio para evaluar la función de las glándulas paratiroides;
• el medicamento puede aumentar la concentración de bilirrubina libre en el suero sanguíneo;
• la hidroclorotiazida puede dar un resultado positivo en pruebas antidopaje.

Sensibilidad aumentada. En pacientes propensos a alergias o con antecedentes de asma bronquial, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad a la hidroclorotiazida.

Durante el uso de diuréticos tiazídicos se ha observado empeoramiento o activación del lupus eritematoso sistémico.

Los medicamentos que contienen sulfonamidas o derivados de sulfonamidas pueden provocar una reacción idiosincrásica que causa derrame coroideo con defecto del campo visual, miopía transitoria y glaucoma agudo de ángulo cerrado. Los síntomas incluyen inicio agudo de disminución de la agudeza visual o dolor ocular y, por lo general, ocurren dentro de las primeras horas o semanas tras iniciar el medicamento.

El glaucoma agudo de ángulo cerrado no tratado puede provocar pérdida irreversible de la visión. El tratamiento principal es suspender lo antes posible el uso del medicamento. Si la presión intraocular permanece sin control, puede requerirse tratamiento médico o quirúrgico de emergencia. Un factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma agudo de ángulo cerrado puede ser antecedentes de alergia a sulfonamidas o penicilina.

Toxicidad respiratoria aguda. Se han notificado casos muy raros pero graves de toxicidad respiratoria aguda, incluyendo síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), en pacientes que toman hidroclorotiazida. El edema pulmonar generalmente se desarrolla dentro de minutos u horas tras la ingestión de hidroclorotiazida. Al inicio, los síntomas incluyen disnea, fiebre, deterioro de la función pulmonar e hipotensión arterial. No se debe prescribir hidroclorotiazida a pacientes que previamente han desarrollado SDRA tras su ingestión. En caso de sospecha de SDRA, se debe suspender la hidroclorotiazida y prescribir tratamiento adecuado.

Cáncer de piel no melanoma. Se sabe que el riesgo aumentado de cáncer de piel no melanoma [carcinoma basocelular (BCC) y carcinoma de células escamosas (SCC)] con el aumento de la dosis acumulada de exposición a hidroclorotiazida se ha observado en dos estudios epidemiológicos basados en datos del registro nacional danés del cáncer. El efecto fotosensibilizante de la hidroclorotiazida puede actuar como un posible mecanismo para el cáncer de piel no melanoma. Los pacientes que toman hidroclorotiazida deben ser informados sobre el riesgo de cáncer de piel no melanoma y deben examinar regularmente su piel en busca de lesiones nuevas y notificar de inmediato cualquier lesión sospechosa. Se deben recomendar medidas preventivas posibles, como la limitación de la exposición a la luz solar y rayos UV y, en caso de exposición, protección adecuada, con el fin de minimizar el riesgo de desarrollo de cáncer de piel. Las lesiones sospechosas de la piel deben investigarse de forma oportuna, incluyendo estudios histológicos de biopsias. El uso de hidroclorotiazida también puede reconsiderarse en pacientes que han sufrido previamente cáncer de piel no melanoma.

El medicamento contiene lactosa. Si el paciente tiene intolerancia a ciertos azúcares, debe consultarse con el médico antes de tomar este medicamento.

Uso durante el embarazo o la lactancia. Los inhibidores de la ECA están contraindicados durante el embarazo y en mujeres que planean quedar embarazadas (ver sección «Contraindicaciones»).

Las pacientes que planean quedar embarazadas deben cambiarse a un tratamiento antihipertensivo alternativo con un perfil de seguridad aprobado durante el embarazo. Si se confirma el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y, si es posible, iniciarse un tratamiento alternativo. Las conclusiones epidemiológicas sobre el riesgo de teratogenicidad tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no son concluyentes; sin embargo, no puede descartarse un ligero aumento del riesgo. Se sabe que el uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo puede provocar fetotoxicidad (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso en la osificación del cráneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión, hiperpotasemia). Al prescribir enalapril, es necesario informar a la paciente sobre el daño potencial para el feto.

Si el uso de inhibidores de la ECA ocurre durante el embarazo, se deben realizar ecografías periódicas para evaluar el espacio intraamniótico. Sin embargo, tanto médicos como pacientes deben saber que el oligohidramnios puede desarrollarse incluso después de que el feto haya sufrido daños irreversibles.

Si el uso de inhibidores de la ECA ocurre durante el segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una ecografía para evaluar la función renal y el cráneo del embrión.

A los recién nacidos cuyas madres tomaron inhibidores de la ECA, se debe examinar cuidadosamente en busca de hipotensión arterial, oliguria e hiperpotasemia. Enalapril, que tiene capacidad para atravesar la placenta, puede eliminarse parcialmente del organismo del recién nacido mediante diálisis peritoneal; teóricamente, podría eliminarse mediante transfusión sanguínea de intercambio, aunque no existe experiencia con este procedimiento.

La experiencia con el uso de hidroclorotiazida durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre, es limitada. Los datos obtenidos de estudios en animales son insuficientes.

La hidroclorotiazida atraviesa la barrera placentaria. Al usarla durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, la hidroclorotiazida puede alterar la circulación fetoplacentaria y provocar ictericia en el feto o en el recién nacido, desequilibrio electrolítico y trombocitopenia.

La hidroclorotiazida no debe usarse para tratar edemas, hipertensión arterial o preeclampsia en embarazadas, ya que en lugar de un efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad, aumenta el riesgo de reducción del volumen plasmático y empeora el flujo sanguíneo maternoplacentario.

La hidroclorotiazida no debe usarse para tratar la hipertensión arterial esencial en embarazadas.

La hidroclorotiazida no debe usarse durante el embarazo.

Lactancia. Datos farmacocinéticos limitados indican concentraciones muy bajas en la leche materna. Aunque tales concentraciones se consideran clínicamente insignificantes, no se recomienda el uso del medicamento durante la lactancia de recién nacidos debido al riesgo hipotético de efectos cardiovasculares y renales, así como por la experiencia insuficiente con su uso.

La hidroclorotiazida atraviesa a la leche materna; su uso durante la lactancia está contraindicado. Si su uso es absolutamente necesario, debe suspenderse la lactancia.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar otros mecanismos. Durante la conducción de automóviles y otros medios mecánicos, se debe tener precaución y considerar la posibilidad de reacciones adversas del sistema nervioso, incluyendo mareo o somnolencia.

Vía de administración y dosis.

Hipertensión arterial. Las tabletas con combinación fija de maleato de enalapril e hidroclorotiazida se indican en pacientes en los que la presión arterial no se controla adecuadamente con enalapril solo.

La administración de la combinación fija de maleato de enalapril e hidroclorotiazida no se recomienda como tratamiento inicial y generalmente se indica tras ajustar las dosis de cada componente por separado. No obstante, si clínicamente es conveniente, se puede pasar directamente de la monoterapia a la combinación fija.

El régimen posológico lo establece el médico individualmente según el estado del paciente y el grado de gravedad de la hipertensión arterial. El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas del medicamento, aumentando gradualmente la dosis. El medicamento se administra por vía oral independientemente de la ingestión de alimentos. La dosis diaria establecida debe tomarse por la mañana junto con una gran cantidad de líquido.

La dosis habitual es de 1 tableta, que debe administrarse 1 vez al día. Si es necesario, la dosis puede aumentarse hasta 2 tabletas al día, que deben administrarse 1 vez al día.

Tratamiento previo con diuréticos: puede aparecer hipotensión sintomática al iniciar la terapia con enalapril. Esto ocurre más frecuentemente en pacientes cuyo tratamiento previo con diuréticos haya provocado alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico. Se debe interrumpir el tratamiento con diuréticos 2-3 días antes de iniciar la terapia con este medicamento.

Dosificación en caso de alteración de la función renal

Depuración de creatinina superior a 30 ml/min. En pacientes con alteraciones renales y depuración de creatinina ≥ 30 ml/min, antes de pasar a la combinación fija, es necesario ajustar la dosis de enalapril mediante titulación. En estos pacientes, los diuréticos de asa son más adecuados que los tiazídicos. La dosis de enalapril e hidroclorotiazida debe ser la más baja posible. Es necesario realizar controles periódicos de potasio y creatinina, por ejemplo cada 2 meses, una vez que el estado del paciente se haya estabilizado.

Depuración de creatinina inferior a 30 ml/min. La administración del medicamento está contraindicada.

Poblaciones especiales. En pacientes con disminución del volumen de líquidos/sales, la dosis inicial de enalapril puede ser de hasta 5 mg (administrar en la dosis adecuada). En estos pacientes se recomienda la titulación de los componentes individuales.

Dosificación en pacientes de edad avanzada. La administración del medicamento en pacientes de edad avanzada debe realizarse con las mismas dosis que en pacientes más jóvenes. En caso de insuficiencia renal fisiológica, antes de pasar a la combinación fija es necesario ajustar la dosis de enalapril mediante titulación.

Niños. No se ha establecido la seguridad ni la eficacia del medicamento en niños.

Sobredosis. El tratamiento es sintomático y de soporte. Se debe interrumpir la administración del medicamento y realizar un examen cuidadoso del paciente. Las medidas propuestas incluyen: provocar el vómito si el medicamento se ha ingerido recientemente, así como corregir la deshidratación, el desequilibrio electrolítico y la hipotensión arterial mediante medidas generalmente aceptadas.

Maleato de enalapril. La manifestación principal de la sobredosis es una marcada hipotensión arterial que aparece dentro de las 6 horas posteriores a la ingestión del medicamento y que se asocia con el bloqueo del SRAA y estupor. Los síntomas relacionados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir choque circulatorio, desequilibrio electrolítico, hiperventilación pulmonar, taquicardia, aceleración del latido cardíaco, mareo, ansiedad y tos. Se han notificado niveles plasmáticos de enalapril que superan entre 100 y 200 veces los niveles máximos alcanzados con dosis terapéuticas, tras la ingestión de 300 mg y 440 mg de enalaprilo, respectivamente. En caso de hipotensión arterial, se puede considerar la necesidad de infusión de angiotensina II y/o administración intravenosa de catecolaminas.

El tratamiento recomendado en caso de sobredosis es la administración intravenosa de solución de cloruro de sodio al 0,9 %. El enalapril puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis.

En caso de bradicardia resistente al tratamiento, está indicada la terapia con marcapasos.

Hidroclorotiazida. Los signos y síntomas más frecuentes son manifestaciones de hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia y deshidratación debidas a un diuresis excesiva. Si también se administra digoxina, la hipokalemia puede agravar las manifestaciones de arritmia cardíaca. Otras manifestaciones de sobredosis pueden ser taquicardia, hipotensión arterial, shock, debilidad, confusión mental, mareo, espasmos musculares, parestesia, agotamiento, alteraciones de la conciencia, náuseas, vómitos, sed, poliuria, oliguria, anuria, alcalosis, aumento de la urea sanguínea (principalmente insuficiencia renal).

Se debe controlar continuamente los parámetros vitales importantes, las concentraciones de electrolitos y el nivel de creatinina en suero sanguíneo.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas más frecuentes fueron mareo y fatiga, que generalmente desaparecían al reducir la dosis y rara vez exigían la interrupción del tratamiento.

Otras reacciones adversas (1-2 %) fueron: calambres musculares, náuseas, astenia, efectos ortostáticos, incluyendo hipotensión arterial, cefalea, tos e impotencia.

Se incluyen reacciones adversas notificadas durante el uso de enalapril solo o hidroclorotiazida sola, o durante estudios clínicos o tras la comercialización del medicamento.

Del sistema cardiovascular: hipotensión no ortostática, palpitaciones, taquicardia, dolor torácico.

Del tracto gastrointestinal: pancreatitis, diarrea, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, úlceras pépticas, flatulencia, estreñimiento, sequedad bucal, úlceras aftosas.

Del sistema nervioso/psiquis: síncope, insomnio, somnolencia, parestesias, mareo, vértigo, fatiga, malestar general, nerviosismo, parálisis (debido a hipokalemia).

Del sistema respiratorio: disnea, alveolitis alérgica.

De la piel: síndrome de Stevens-Johnson, erupción cutánea, prurito, sudoración excesiva, diaforesis, fotosensibilidad u otras reacciones dermatológicas.

Del sistema hematológico: disminución de hemoglobina, hematocrito, así como reducción del número de plaquetas y leucocitos; raramente se notificó neutropenia, trombocitopenia o supresión de la médula ósea.

De los riñones y las vías urinarias: alteración de la función renal, insuficiencia renal, proteinuria.

Del sistema reproductivo: disminución de la libido.

Alteraciones metabólicas: gota.

Del oído y el aparato vestibular: acúfenos.

Otras: se han notificado casos de un síndrome que puede incluir uno o varios de los siguientes síntomas: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis y artralgia/artritis, prueba positiva para anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), eosinofilia, leucocitosis.

Reacciones de hipersensibilidad: raramente se han notificado casos de angioedema de cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe (ver sección «Precauciones de uso»). Muy raramente se han notificado casos de angioedema intestinal con el uso de inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril.

Alteraciones de los parámetros de laboratorio: hiperglucemia, hiperuricemia, hipokalemia. Se han observado aumentos en los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina sérica, así como elevaciones en las enzimas hepáticas y/o bilirrubina en suero. Estos síntomas suelen ser reversibles tras la interrupción del medicamento. También se han notificado casos de hiperkalemia, alcalosis hipoclorémica, hipomagnesemia, hipercalcemia, y elevaciones en los niveles de colesterol y triglicéridos en sangre. Efecto sobre los siguientes parámetros de laboratorio:

• el medicamento puede disminuir el nivel de yodo ligado a proteínas en el plasma sanguíneo;
• el medicamento puede aumentar la concentración de bilirrubina libre en suero;
• debido al efecto sobre el metabolismo del calcio, las tiazidas pueden influir en los resultados de la evaluación de la función de las glándulas paratiroides; por lo tanto, el tratamiento debe suspenderse antes de realizar pruebas para evaluar dicha función.

Reacciones adversas adicionales observadas con el uso de los componentes individuales del medicamento y que podrían ser efectos adversos potenciales del medicamento.

Enalapril

Del tracto gastrointestinal: íleo, anorexia, alteración del gusto, estomatitis, glossitis, náuseas.

Del sistema hepatobiliar: insuficiencia hepática, hepatitis (hepatocelular o colestática), colecistitis, necrosis hepática, colestasis.

Del sistema nervioso/psiquis: depresión, confusión mental, trastornos del sueño, sueños anormales, astenia.

Del sistema respiratorio: infiltrados pulmonares, broncoespasmo/asma, dolor de garganta y ronquera, rinorrea.

Del sistema cardiovascular: alteraciones del ritmo cardíaco, angina de pecho, hipotensión ortostática, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (posiblemente debido a hipotensión excesiva en pacientes de alto riesgo), fenómeno de Raynaud.

De la piel y membranas mucosas: fotosensibilidad, alopecia, eritrodermia, necrólisis epidérmica tóxica, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, pénfigo.

Del sistema hematológico: anemia aplásica y hemolítica, hiponatremia.

Del sistema inmunitario: urticaria, shock anafiláctico, trastornos autoinmunes.

Alteraciones metabólicas: hipoglucemia.

Otras: visión borrosa, linfadenopatía, oliguria, síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética, calambres musculares.

Hidroclorotiazida

Del sistema cardiovascular: arritmia.

Del sistema hepatobiliar: ictericia (intrahepática, colestática), necrosis hepática, colestasis, colecistitis.

Del tracto gastrointestinal: anorexia, irritación gástrica, sialoadenitis, alteración del gusto, náuseas.

Alteraciones metabólicas: glucosuria, alcalosis hipoclorémica (que puede inducir encefalopatía hepática o coma hepático), hiperuricemia (que puede provocar ataques gotosos en pacientes con enfermedad asintomática), hipoglucemia, disminución de la tolerancia a la glucosa (pudiendo desencadenar la manifestación de diabetes latente).

Del sistema hematológico: leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplásica y hemolítica.

Del sistema inmunitario: reacción anafiláctica, urticaria.

De la piel y membranas mucosas: fotosensibilidad, angitis necrotizante (vasculitis), necrólisis epidérmica tóxica.

De los órganos de la vista: xantopsia, alteraciones visuales transitorias, derrame coroideo.

Del sistema respiratorio: síndrome de dificultad respiratoria aguda (incluyendo neumonía y edema pulmonar).

Del sistema nervioso/psiquis: inquietud, desorientación, cambios del estado de ánimo, agotamiento.

Alteraciones de los parámetros de laboratorio: desequilibrio electrolítico (incluyendo hiponatremia).

Neoplasias benignas, malignas e inespecíficas (incluyendo quistes y pólipos): frecuencia desconocida – cáncer de piel no melanoma (carcinoma basocelular y carcinoma de células escamosas). Según datos epidemiológicos disponibles, se ha observado una relación acumulativa y dependiente de la dosis entre hidroclorotiazida y el cáncer de piel no melanoma.

Otras: fiebre, nefritis intersticial, espasmos musculares, calambres, sensación de sed, trastornos sexuales.

Período de validez. 4 años.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 ºC.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase. Tabletas Nº 20, Nº 30 en blíster dentro de la caja.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante. SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «CORPORACIÓN «ZDOROV’YA».

Sociedad con responsabilidad limitada «FARMEKS GRUP».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad. Ucrania, 61013, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Shevchenko, 22.

(SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «CORPORACIÓN «ZDOROV’YA»)

Ucrania, 08301, región de Kiev, ciudad de Boryspil, calle Shevchenko, 100.

(Sociedad con responsabilidad limitada «FARMEKS GRUP»)