Enalapril-Darnitsa

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO Enalapril-Darnitsa (Enalapril-Darnitsa)

Composición:

Principio activo: enalapril;

1 tableta contiene 10 mg de maleato de enalapril;

Excipientes: celulosa microcristalina, almidón de papa, lactosa monohidrato, estearato de calcio.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades fisicoquímicas principales: tabletas de color blanco, forma cilindroplana, con bisel y ranura.

Grupo farmacoterapéutico. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Código ATC C09A A02.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

El maleato de enalapril es la sal de ácido maleico y enalapril, un derivado de dos aminoácidos: L-alanina y L-prolina. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I en angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, que inhibe la ECA. La inhibición de la ECA conduce a una disminución de la angiotensina II en el plasma, lo que resulta en un aumento de la actividad de renina (debido a la eliminación de la retroalimentación negativa sobre la liberación de renina) y una reducción en la secreción de aldosterona.

La ECA es idéntica a la cininasa II. Por lo tanto, el enalapril también puede bloquear la degradación de la bradiquinina, un potente péptido vasodilatador. Sin embargo, la importancia de este fenómeno para el efecto terapéutico del enalapril permanece sin aclarar.

El mecanismo por el cual el enalapril reduce la presión arterial se asocia principalmente con la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona; el enalapril puede ejercer un efecto antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión de baja renina.

La administración de enalapril a pacientes con hipertensión arterial reduce la presión arterial tanto en posición supina como de pie, sin aumentar la frecuencia cardíaca.

La hipotensión postural sintomática es un fenómeno infrecuente. En algunos pacientes, el desarrollo de una reducción óptima de la presión arterial puede requerir varias semanas de terapia. La interrupción brusca del tratamiento con enalapril no se ha asociado con un aumento rápido de la presión arterial.

La inhibición efectiva de la actividad de la ECA generalmente ocurre entre 2 y 4 horas después de la administración oral de una dosis individual de enalapril. El inicio de la actividad antihipertensiva generalmente se observa a la 1 hora, y la reducción máxima de la presión arterial se alcanza entre 4 y 6 horas después de la administración. La duración del efecto depende de la dosis. Sin embargo, con las dosis recomendadas, se ha demostrado que los efectos antihipertensivos y hemodinámicos se mantienen al menos durante 24 horas.

En estudios hemodinámicos con enalapril en pacientes con hipertensión arterial, la reducción de la presión arterial se asoció con una disminución de la resistencia arterial periférica, un aumento del gasto cardíaco y, a veces, con un cambio insignificante en la frecuencia cardíaca. Tras la administración de enalapril, se produjo un aumento del flujo sanguíneo renal; la velocidad de filtración glomerular permaneció sin cambios. No hubo evidencia de retención de sodio o agua. Sin embargo, en pacientes con baja velocidad de filtración glomerular antes del tratamiento, esta velocidad generalmente aumentó.

En estudios clínicos a corto plazo en pacientes con o sin diabetes y con enfermedad renal, tras la administración de enalapril se observó una reducción de la proteinuria, la excreción urinaria de inmunoglobulina G y la excreción total de proteínas en la orina.

Cuando se administra junto con diuréticos tipo tiazida, los efectos del enalapril en la reducción de la presión arterial al menos complementan la acción de los diuréticos. El enalapril puede reducir o prevenir la hipokalemia inducida por tiazidas. En pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben digitálicos y diuréticos, la administración de enalapril reduce la resistencia periférica y la presión arterial. El gasto cardíaco aumenta, y la frecuencia cardíaca (que generalmente está elevada en pacientes con insuficiencia cardíaca) disminuye. La presión en las arterias pulmonares disminuye. El tratamiento con enalapril mejora la tolerancia al esfuerzo físico y la gravedad de la insuficiencia cardíaca según los criterios de la New York Heart Association. Estos efectos se mantienen durante todo el tratamiento a largo plazo con enalapril. En pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada, el enalapril ralentiza la progresión de la dilatación/aumento del corazón y de la insuficiencia (reducción de la presión diastólica y sistólica final en el ventrículo izquierdo y mejora de la fracción de eyección).

En pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, el enalapril reduce el riesgo de complicaciones isquémicas graves, la frecuencia de infarto de miocardio y el número de hospitalizaciones por angina inestable.

Existe una experiencia limitada sobre la eficacia y seguridad del uso de enalapril en niños con hipertensión arterial de 6 años en adelante. En un estudio clínico se incluyeron 110 niños con hipertensión arterial de 6 a 16 años de edad, con peso corporal ≥ 20 kg y velocidad de filtración glomerular > 0,5 ml/s/1,73 m². Los niños con peso < 50 kg recibieron 0,625 mg y 2,5 mg o 20 mg de enalapril una vez al día, y los niños con peso ≥ 50 kg recibieron 1,25 mg y 5 mg o 40 mg de enalapril una vez al día. La reducción de la presión arterial fue dependiente de la dosis; el efecto fue similar en todos los subgrupos de dosificación (por edad, estadio de Tanner, sexo, raza). Los resultados del estudio indican que las dosis más bajas —0,625 mg y 1,25 mg—, equivalentes a una dosis media de 0,02 mg/kg/día, no garantizan eficacia terapéutica. La dosis máxima es de 0,58 mg/kg (40 mg) una vez al día. El perfil de reacciones adversas en niños no difirió del perfil en adultos.

Farmacocinética.

Absorción.

El enalapril es rápidamente absorbido por el tracto gastrointestinal, alcanzando concentraciones máximas en suero dentro de la primera hora. La biodisponibilidad es aproximadamente del 60 %, y la ingesta de alimentos no afecta la absorción. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza rápidamente y de forma extensa a enalaprilato, un potente inhibidor de la ECA. Las concentraciones máximas de enalaprilato en suero se alcanzan a las 4 horas tras la administración oral de una dosis de enalapril. El período medio efectivo de eliminación para la acumulación de enalaprilato tras la administración repetida de enalapril es de 11 horas. En individuos con función renal normal, las concentraciones de enalaprilato en suero en estado de equilibrio se alcanzan tras 4 días de tratamiento.

Distribución.

En todo el rango de concentraciones terapéuticas, el 60 % del enalaprilato se une a las proteínas del suero.

Metabolismo.

Aparte de la hidrólisis a enalaprilato, no hay evidencia de un metabolismo significativo del enalapril.

Excreción.

El enalaprilato se elimina principalmente por vía renal. Los principales componentes en la orina son el enalaprilato, que representa aproximadamente el 40 % de la dosis, y el enalapril sin cambios (aproximadamente el 20 %).

Alteración de la función renal.

En pacientes con insuficiencia renal, la exposición al enalapril y al enalaprilato aumenta. En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (clearance de creatinina de 40-60 ml/min), el AUC de enalaprilato en estado de equilibrio fue aproximadamente dos veces mayor que en pacientes con función renal normal, tras la administración de 5 mg una vez al día. En la insuficiencia renal grave (clearance de creatinina ≤ 30 ml/min), el AUC aumentó aproximadamente ocho veces. En estos niveles de insuficiencia renal, el período medio efectivo de eliminación del enalaprilato se prolonga y se retrasa el alcance del estado de equilibrio.

El enalaprilato puede eliminarse del torrente sanguíneo mediante hemodiálisis. El clearance del enalaprilato durante la diálisis es de 62 ml/min.

Niños y adolescentes.

Se realizó un estudio farmacocinético de administración múltiple con la participación de 40 niños y niñas de 2 meses a 16 años de edad con hipertensión arterial, que recibieron diariamente por vía oral entre 0,07 y 0,14 mg/kg de maleato de enalapril. No se observaron diferencias en los parámetros farmacocinéticos del enalaprilato entre niños y adultos. Los datos indicaron un aumento del AUC (normalizado por dosis por peso corporal) con el aumento de la edad; sin embargo, no se observó aumento del AUC cuando los datos se normalizaron por superficie corporal. En estado de equilibrio, el período medio efectivo de eliminación para la acumulación de enalaprilato es de 14 horas.

Lactancia.

Tras la administración de una dosis oral única de 20 mg a cinco mujeres posparto, el nivel máximo promedio de enalapril en la leche materna fue de 1,7 µg/l (rango 0,54–5,9 µg/l) entre las 4 y 6 horas. El nivel máximo promedio de enalaprilato fue de 1,7 µg/l (rango 1,2–2,3 µg/l); los picos se alcanzaron en diferentes momentos durante el período de 24 horas. Utilizando los datos de niveles máximos en la leche materna, se calculó el consumo máximo en lactantes alimentados exclusivamente con leche materna, que fue aproximadamente el 0,16 % de la dosis materna, ajustado por peso. Mujeres que tomaron enalapril oralmente 10 mg diariamente durante 11 meses tuvieron niveles máximos de enalapril en la leche de 2 µg/l a las 4 horas tras la dosis, y niveles máximos de enalaprilato de 0,75 µg/l aproximadamente 9 horas tras la administración del medicamento. La cantidad total de enalapril y enalaprilato medida en la leche materna durante un período de 24 horas fue de 1,44 µg/l y 0,63 µg/l de leche, respectivamente. Los niveles de enalaprilato en la leche no pudieron determinarse (< 0,2 µg/l) a las 4 horas tras la administración de una dosis única de enalapril de 5 mg a una madre y de 10 mg a dos madres.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Tratamiento de la hipertensión arterial.
• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta.
• Prevención de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta en pacientes con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ≤ 35 %).

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al enalapril, a cualquier excipiente o a cualquier otro inhibidor de la ECA.
• Historia previa de angioedema asociado al uso de inhibidores de la ECA.
• Angioedema hereditario o idiópatico.
• Contraindicado durante el embarazo y en mujeres que planean quedar embarazadas (ver «Uso durante el embarazo o la lactancia»).
• No debe administrarse enalapril junto con medicamentos que contengan aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o con alteración de la función renal (velocidad de filtración glomerular [VFG] < 60 ml/min/1,73 m²).

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio. Los inhibidores de la ECA reducen la pérdida de potasio provocada por los diuréticos. Los diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, triamtereno o amilorida), los suplementos de potasio o las sales sustitutivas que contienen potasio pueden provocar hiperpotasemia. En caso de hipopotasemia, su uso combinado debe realizarse con extrema precaución y se debe monitorizar frecuentemente la concentración sérica de potasio.

Diuréticos (tiazídicos o de asa). El tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante y aumentar el riesgo de hipotensión excesiva. El efecto hipotensor puede reducirse suspendiendo el diurético, aumentando la ingesta de sal y líquidos o iniciando la terapia con una dosis baja de enalapril.

Otros medicamentos antihipertensivos. La administración concomitante de enalapril con otros antihipertensivos puede aumentar el efecto antihipertensivo del enalapril. El enalapril puede usarse junto con cualquier otro medicamento para el tratamiento de la hipertensión arterial. La administración simultánea con nitroglicerina, otros nitratos o medicamentos vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

Litio. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y litio puede provocar un aumento transitorio de los niveles séricos de litio y toxicidad por litio. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y diuréticos tiazídicos puede aumentar aún más los niveles séricos de litio y elevar el riesgo de intoxicación por litio. No se recomienda la administración conjunta de enalapril con litio. Si esta combinación es necesaria para un paciente, debe realizarse un control riguroso de los niveles séricos de litio.

Antidepresivos tricíclicos/neurolépticos/anestésicos/agentes narcóticos. La administración concomitante de ciertos anestésicos, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos con inhibidores de la ECA puede provocar una reducción adicional de la presión arterial.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los antiinflamatorios no esteroideos, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), pueden reducir el efecto de los diuréticos y otros medicamentos antihipertensivos. Por tanto, el efecto hipotensor de los antagonistas del receptor de la angiotensina II o de los inhibidores de la ECA puede verse disminuido por los antiinflamatorios no esteroideos, incluidos los inhibidores selectivos de COX-2. El uso continuado de antiinflamatorios no esteroideos puede reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA y los antiinflamatorios no esteroideos, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, tienen un efecto aditivo sobre el aumento de los niveles séricos de potasio, lo que puede provocar alteraciones de la función renal y/o insuficiencia cardíaca. Generalmente, este efecto es reversible. Rara vez puede ocurrir insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes con alteración de la función renal (pacientes de edad avanzada o con volumen sanguíneo circulante reducido, incluidos aquellos que toman diuréticos). Los pacientes deben mantenerse bien hidratados y debe monitorizarse la función renal tras el inicio de la terapia combinada y periódicamente durante el tratamiento.

Oro. Rara vez se han notificado reacciones similares a las reacciones a los nitritos (los síntomas incluyen enrojecimiento facial, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) en pacientes que recibieron inyecciones de oro (tiomalato de sodio auro) y tratamiento concomitante con inhibidores de la ECA, incluido el enalapril.

Medicamentos antidiabéticos. Estudios epidemiológicos indican que la administración concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina o medicamentos antidiabéticos orales) puede provocar hipoglucemia. La aparición de este síntoma es más probable durante las primeras semanas de tratamiento combinado y en pacientes con alteración de la función renal.

Etanol. El etanol potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA.

Simpatomiméticos. Los simpaticomiméticos pueden reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos y β-bloqueantes. El enalapril puede administrarse de forma segura simultáneamente con ácido acetilsalicílico (en dosis indicadas para indicaciones cardiológicas), trombolíticos y β-bloqueantes.

Se ha notificado un mayor riesgo de angioedema en pacientes que toman inhibidores de la ECA mientras reciben alteplasa.

Ciclosporina. Debe tenerse precaución al administrar ciclosporina simultáneamente con enalapril y debe monitorizarse la función renal.

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El bloqueo dual (por ejemplo, añadir un inhibidor de la ECA a un antagonista del receptor de la angiotensina II) debe limitarse únicamente a casos específicos con control riguroso de la presión arterial, la función renal y los niveles de electrolitos. En varios estudios se ha notificado que en pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño de órgano diana, el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona se asoció con mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperpotasemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo medicamento que actúa sobre este sistema. No debe administrarse enalapril con aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o con alteración de la función renal (VFG < 60 ml/min/1,73 m²).

Tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista de los receptores de angiotensina. Se ha notificado que en pacientes con enfermedad aterosclerótica confirmada, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño de órgano diana, el tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista de los receptores de angiotensina se asocia con mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperpotasemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El bloqueo dual (por ejemplo, combinando un inhibidor de la ECA con un antagonista de los receptores de angiotensina II) debe limitarse a casos individualmente determinados y acompañarse de un riguroso monitoreo de la función renal, los niveles de potasio y la presión arterial.

Inhibidores de mTOR. La administración concomitante con inhibidores de mTOR (como temsirolimus, sirolimus, everolimus) aumenta el riesgo de aparición de angioedema.

Combinación de trimetoprima y sulfametoxazol. Los pacientes que toman simultáneamente la combinación de trimetoprima y sulfametoxazol tienen un mayor riesgo de desarrollar hiperpotasemia.

Características de uso.

Hipotensión sintomática. La hipotensión sintomática se observa muy raramente en pacientes con hipertensión arterial no complicada. Su aparición es más probable en pacientes con hipertensión arterial que presentan un volumen sanguíneo reducido, por ejemplo, debido a tratamiento con diuréticos, restricción en la ingesta de sal de mesa, diálisis, diarrea o vómitos. La hipotensión sintomática puede presentarse en pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin insuficiencia renal asociada. Su aparición es más probable en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca, debido al uso de altas dosis de diuréticos de asa, hiponatremia o alteración de la función renal. En tales pacientes, el tratamiento debe iniciarse bajo supervisión médica, y deben ser cuidadosamente monitoreados, incluso si se ajusta la dosis de enalapril y/o del diurético. Esto también se aplica a pacientes con enfermedad cardíaca isquémica o enfermedad cerebrovascular, en quienes una disminución excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Si se desarrolla hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición supina y, si es necesario, se debe aumentar el volumen plasmático mediante la administración intravenosa de solución de cloruro de sodio al 0,9 %. La hipotensión arterial transitoria no constituye una contraindicación para el tratamiento con enalapril. Tras la normalización de la presión arterial y del volumen plasmático, los pacientes generalmente toleran bien las dosis posteriores.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y presión arterial normal o baja, el uso de enalapril puede provocar una disminución adicional de la presión arterial. Este efecto es previsible y generalmente no constituye motivo para interrumpir el tratamiento. Si la hipotensión arterial se vuelve resistente al tratamiento, se debe considerar la reducción de la dosis y/o la suspensión del diurético y/o del enalapril.

Estenosis de la válvula aórtica o mitral/cardiomiopatía hipertrófica. Como todos los fármacos vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben usarse con extrema precaución en pacientes con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, y deben evitarse en casos de shock cardiogénico y obstrucción hemodinámicamente significativa del tracto de salida del ventrículo izquierdo con aterosclerosis generalizada. En tales pacientes, una disminución excesiva de la presión arterial puede provocar hipoperfusión e isquemia del corazón, cerebro o riñones.

Alteración de la función renal. Los pacientes con alteración de la función renal (clearance de creatinina < 1,33 ml/s) requieren ajuste de la dosis según el clearance de creatinina, y posteriormente según la respuesta al tratamiento. Se deben realizar controles regulares de los niveles séricos de creatinina y potasio.

En pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedad renal, incluyendo estenosis de las arterias renales, durante el tratamiento con enalapril puede desarrollarse insuficiencia renal. Si se detecta a tiempo y se trata adecuadamente, generalmente es reversible.

En algunos pacientes sin enfermedad renal previa, puede observarse un ligero y transitorio aumento de los niveles séricos de urea y creatinina cuando el enalapril se administra junto con diuréticos. Puede ser necesario reducir la dosis de los inhibidores de la ECA y/o suspender el diurético. Esta situación puede indicar la presencia de estenosis de las arterias renales.

Hipertensión arterial renovascular. En pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o con estenosis de la arteria de un único riñón que reciben inhibidores de la ECA, puede observarse hipotensión transitoria o insuficiencia renal. Puede ocurrir pérdida de la función renal con cambios mínimos en los niveles séricos de creatinina. A tales pacientes se debe iniciar el tratamiento bajo supervisión médica con dosis bajas; durante el tratamiento es necesario un cuidadoso titulaje y monitoreo de la función renal.

Trasplante renal. No existe experiencia sobre el uso de enalapril en pacientes con trasplante renal reciente, por lo tanto no se recomienda su uso en tales pacientes.

Insuficiencia hepática. Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, rara vez puede desarrollarse un síndrome que comienza con ictericia colestásica, progresa a hepatitis necrótica fulminante y (a veces) conduce a un desenlace fatal. El mecanismo de este síndrome es desconocido. Si durante el tratamiento con inhibidores de la ECA aparece ictericia o un aumento significativo de los niveles de enzimas hepáticas, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente, el paciente debe ser cuidadosamente monitoreado y, si es necesario, se debe iniciar tratamiento específico.

Neutropenia/agranulocitosis. Se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que toman inhibidores de la ECA. En pacientes con función renal normal y sin otras complicaciones, la neutropenia es rara. El enalapril debe usarse con extrema precaución en pacientes con enfermedades del colágeno vascular (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia) que reciben terapia concomitante con antidepresivos, alopurinol o procainamida, o con combinaciones de estos factores, especialmente si ya existe alteración de la función renal. En algunos de estos pacientes puede desarrollarse una infección grave, que a veces no responde a tratamiento antibiótico intensivo. Si se administra enalapril a tales pacientes, se recomienda realizar análisis periódicos de recuento de leucocitos en sangre. Los pacientes deben informar inmediatamente a su médico sobre cualquier signo de infección.

Sensibilidad aumentada/edema angioneurótico. Rara vez, durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril, puede presentarse edema angioneurótico del rostro, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe. Esto puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. En tales casos, se debe suspender completamente el tratamiento y establecer un monitoreo adecuado para asegurar la completa desaparición de todos los síntomas.

Incluso si solo se observa hinchazón de la lengua sin alteraciones en las vías respiratorias, los pacientes pueden requerir observación prolongada, ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides puede ser insuficiente. Muy raramente se han notificado casos fatales por edema angioneurótico de la laringe y la lengua.

En caso de edema angioneurótico de la lengua, glotis o laringe, que puede causar obstrucción de las vías respiratorias, especialmente en pacientes con antecedentes de cirugía, se debe administrar inmediatamente adrenalina (0,3–0,5 ml de solución de adrenalina para inyección subcutánea en relación 1:1000) y asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.

Los pacientes con antecedentes de edema angioneurótico no relacionado con el tratamiento con inhibidores de la ECA tienen un riesgo aumentado de presentar edema angioneurótico durante el uso de inhibidores de la ECA.

En pacientes de raza no caucásica que usan inhibidores de la ECA, el edema angioneurótico ocurre con mayor frecuencia que en pacientes de otras razas.

Reacciones anafilactoides durante la desensibilización con alérgenos del veneno de avispa o abeja.

En pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante la desensibilización al veneno de avispa o abeja, raramente pueden ocurrir reacciones similares a alérgicas (pseudofílacticas) que amenazan la vida. Estas reacciones pueden evitarse mediante la suspensión temporal del tratamiento con inhibidores de la ECA antes de cada sesión de desensibilización.

Reacciones anafilactoides durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad. En pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato, raramente pueden ocurrir reacciones similares a alérgicas (pseudofílacticas) que amenazan la vida. Estas reacciones pueden evitarse mediante la suspensión temporal del tratamiento con inhibidores de la ECA antes de cada sesión de aféresis.

Pacientes sometidos a sesiones de hemodiálisis. Se han notificado reacciones de hipersensibilidad similares a alérgicas (pseudofílacticas) en pacientes sometidos a sesiones de diálisis con membranas de poliacrilonitrilo (por ejemplo, AN 69) y que simultáneamente toman inhibidores de la ECA. En tales pacientes, se debe considerar la posibilidad de usar otros tipos de membranas de diálisis o un fármaco antihipertensivo de otro grupo.

Hipoglucemia. Los pacientes con diabetes que toman medicamentos antihipoglucemiantes orales o insulina requieren un control glucémico cuidadoso, especialmente durante los primeros meses de tratamiento combinado con inhibidores de la ECA.

Tos. Se han notificado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. Generalmente, la tos es no productiva y persistente, y cesa tras la suspensión del fármaco. La tos inducida por inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.

Cirugías/Anestesia. En pacientes sometidos a cirugías mayores o anestesia con fármacos que provocan hipotensión arterial, el enalapril puede bloquear la formación de angiotensina II como resultado del aumento compensador de renina. Si ocurre hipotensión y se considera que se debe a este mecanismo, se debe corregir mediante el aumento del volumen sanguíneo.

Hiperpotasemia. Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril, en algunos pacientes puede aumentar el nivel sérico de potasio. Los factores de riesgo para hiperpotasemia incluyen insuficiencia renal o disminución de la función renal, edad superior a 70 años, diabetes mellitus, hipoaldosteronismo, estados concurrentes como deshidratación, insuficiencia cardíaca aguda, acidosis metabólica y el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), suplementos dietéticos que contienen potasio, sustitutos de la sal con potasio u otros fármacos que aumentan la concentración de potasio en suero (por ejemplo, heparina). El uso de suplementos dietéticos con potasio, diuréticos ahorradores de potasio o sustitutos de la sal con potasio, especialmente en pacientes con alteración de la función renal, puede provocar un aumento significativo del nivel sérico de potasio. La hiperpotasemia puede provocar arritmias graves, a veces fatales. Si se considera necesario el uso combinado de estos fármacos, se recomienda realizar controles regulares del nivel sérico de potasio.

Litio. Generalmente, la combinación de litio y enalapril no se recomienda.

Tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista del receptor de angiotensina.

La combinación de un inhibidor de la ECA con un antagonista del receptor de angiotensina II debe limitarse a casos específicos individualmente determinados, siempre que se realice un monitoreo cuidadoso de la función renal, los niveles de potasio y la presión arterial (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Características étnicas/raciales. Como todos los inhibidores de la ECA, el enalapril es menos eficaz para reducir la presión arterial en pacientes de raza no caucásica en comparación con pacientes de raza europea, posiblemente debido a una mayor prevalencia de estados con bajo nivel de renina entre los pacientes de raza no caucásica con hipertensión arterial.

Advertencias especiales respecto a los excipientes. Enalapril-Darnitsia contiene lactosa, por lo tanto no debe administrarse a pacientes con formas raras hereditarias de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo.

El medicamento no debe administrarse a mujeres embarazadas ni a mujeres que planeen quedar embarazadas. Si se confirma el embarazo durante el tratamiento con este fármaco, su uso debe suspenderse inmediatamente y reemplazarse por otro medicamento permitido durante el embarazo.

A las mujeres en edad fértil que se les recete tratamiento con inhibidores de la ECA se les debe informar sobre el efecto negativo de estos medicamentos sobre el feto y la necesidad de consultar urgentemente al médico tras confirmar el embarazo.

Lactancia.

Algunos datos farmacocinéticos indican concentraciones muy bajas en la leche materna (ver sección «Farmacocinética»). Aunque tales concentraciones se consideran clínicamente insignificantes, no se recomienda el uso del medicamento durante la lactancia de recién nacidos prematuros y lactantes durante las primeras semanas posteriores al nacimiento, debido al riesgo hipotético de efectos cardiovasculares y renales, así como por la experiencia insuficiente con este uso. En lactantes mayores, el uso de enalapril durante la lactancia puede considerarse si el tratamiento es necesario para la madre, siempre que el niño sea monitoreado para detectar cualquier efecto adverso.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar mecanismos.

Debe tenerse en cuenta que ocasionalmente pueden presentarse mareos o hipotensión arterial, que pueden afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o al trabajar con maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Las tabletas deben tomarse enteras, con una pequeña cantidad de agua, independientemente de la ingestión de alimentos. Enalapril-Darnitsia debe tomarse a la misma hora cada día y no debe excederse la dosis prescrita.

La tableta de 10 mg puede dividirse; en caso de que se prescriba una dosis de 5 mg, debe administrarse ½ tableta.

En pacientes con un sistema renina-angiotensina-aldosterona muy activado (por ejemplo, en hipertensión renovascular, alteraciones del equilibrio hidrosalino y/o de líquidos, descompensación de la función cardíaca o hipertensión arterial grave), puede producirse una caída excesiva de la presión arterial tras la administración de la dosis inicial. A estos pacientes se les recomienda una dosis inicial de 5 mg o inferior, y el inicio del tratamiento debe realizarse bajo supervisión médica.

Hipertensión esencial.

La dosis inicial del medicamento en adultos es de 5 mg, 10 mg o 20 mg una vez al día, dependiendo del grado de hipertensión. En la hipertensión leve, la dosis inicial recomendada es de 5 a 10 mg por día. En la hipertensión moderada y grave, la dosis inicial es de 20 mg una vez al día. La dosis de mantenimiento es de 10 mg dos veces al día. La dosificación debe ajustarse individualmente para cada paciente, pero la dosis no debe exceder los 40 mg por día.

Hipertensión renovascular.

En adultos de este grupo, el tratamiento debe iniciarse con una dosis inicial baja, por ejemplo, 5 mg, administrando ½ tableta bajo supervisión médica. Si se prescribe una dosis inferior a 5 mg, debe utilizarse la forma farmacéutica adecuada de enalapril que permita dicha dosificación. Posteriormente, la dosificación debe ajustarse individualmente para cada paciente. Se puede esperar que Enalapril-Darnitsia sea eficaz en la mayoría de los pacientes con una dosis diaria de 20 mg. Debe tenerse precaución al tratar con enalapril a pacientes que recientemente hayan recibido tratamiento con diuréticos.

Tratamiento concomitante de la hipertensión con diuréticos.

Tras la primera administración del medicamento puede producirse hipotensión arterial. Este efecto es más probable en pacientes que están recibiendo tratamiento con diuréticos. En tales casos, se recomienda administrar Enalapril-Darnitsia con precaución, ya que estos pacientes pueden presentar déficit de líquidos o de sodio.

La dosis habitual de mantenimiento es de 20 mg una vez al día. La dosis máxima de mantenimiento es de 40 mg por día. El tratamiento con diuréticos debe interrumpirse 2 a 3 días antes de iniciar el tratamiento con enalapril. Si esto no es posible, la dosis inicial debe reducirse a 5 mg o menos, utilizando la forma farmacéutica adecuada de enalapril que permita dicha dosificación, con el fin de evaluar el efecto inicial del medicamento sobre la presión arterial. Debe controlarse la función renal y el nivel de potasio en suero. Posteriormente, la dosificación debe ajustarse individualmente para cada paciente.

Insuficiencia renal.

En general, es necesario aumentar el intervalo entre las dosis de enalapril y/o reducir la dosis del medicamento.

*Véase la sección «Características de uso. Pacientes sometidos a sesiones de hemodiálisis».

**El enalapril se elimina mediante hemodiálisis. La ajuste de la dosis en los días en que no se realiza hemodiálisis debe hacerse en función del nivel de presión arterial.

Insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo.

La dosis inicial de enalapril en adultos con insuficiencia cardíaca es de 2,5 mg (utilizar la forma farmacéutica de enalapril con posibilidad de esta dosificación), debiendo administrarse bajo estricta supervisión médica para evaluar su efecto inicial sobre la presión arterial. Enalapril-Darnitsia puede utilizarse para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sintomática, junto con diuréticos y, si es necesario, con digitálicos y betabloqueantes. En ausencia de efecto adverso o tras la adecuada corrección de la hipotensión sintomática provocada por el tratamiento con enalapril, la dosis debe aumentarse progresivamente hasta la dosis objetivo de 20 mg, que puede administrarse una vez al día o dividida en dos tomas, según lo que mejor tolere el paciente. El ajuste de la dosis puede realizarse durante un período de 2 a 4 semanas o en un tiempo más corto. Este régimen terapéutico reduce eficazmente la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta.

La dosis máxima diaria de enalapril es de 40 mg, que debe dividirse en dos tomas.

Ajuste de la dosis de enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo

*Si se prescribe enalapril en dosis inferiores a 5 mg, debe utilizarse la forma farmacéutica adecuada de enalapril que permita dicha dosificación. El uso de Enalapril-Darnitsia debe realizarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal o en aquellos que estén tomando diuréticos.

Tanto antes como después del inicio del tratamiento con el medicamento, en pacientes con insuficiencia cardíaca se debe controlar cuidadosamente la presión arterial y la función renal (ver sección «Precauciones de uso»). El desarrollo de hipotensión arterial tras la dosis inicial no implica que la hipotensión persistirá durante el tratamiento prolongado, ni indica la necesidad de interrumpir la administración del medicamento. Durante el tratamiento con enalapril, también debe controlarse la concentración de potasio en suero sanguíneo (ver se游戏副本n «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Pacientes de edad avanzada.

La dosis debe ajustarse según la función renal (ver sección «Precauciones de uso»).

Niños hipertensos a partir de 6 años.

La experiencia clínica con el uso del medicamento en niños con hipertensión arterial es limitada.

Enalapril-Darnitsia puede administrarse a niños a partir de 6 años. La dosificación depende del estado del paciente, del grado de reducción de la presión arterial y del peso corporal del niño. Para pacientes con un peso corporal entre 20 y 50 kg, la dosis inicial es de 2,5 mg de enalapril al día; para pacientes con un peso corporal de 50 kg o más, la dosis inicial es de 5 mg al día. La dosis máxima estudiada en niños es de 0,58 mg/kg (hasta 40 mg) una vez al día (ver sección «Niños»).

No debe superarse la dosis diaria máxima de 20 mg en pacientes con un peso corporal entre 20 y 50 kg, ni de 40 mg en pacientes con un peso corporal superior a 50 kg.

Enalapril-Darnitsia no se recomienda para su uso en recién nacidos ni en niños con una tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos.

Niños .

El medicamento está indicado únicamente para niños con hipertensión arterial, pero no se recomienda su uso en niños para otras indicaciones.

Enalapril-Darnitsia debe administrarse a niños a partir de 6 años.

Debido a la falta de datos, no se recomienda el uso de enalapril para el tratamiento de niños con una tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m².

Sobredosis.

Los datos sobre sobredosis en humanos son limitados.

Síntomas. La manifestación más probable de sobredosis es la hipotensión, que comienza aproximadamente 6 horas después de la ingestión de las tabletas, junto con el bloqueo del sistema renina-angiotensina y estupor. Los síntomas asociados con la sobredosis incluyen shock cardiovascular, desequilibrio electrolítico, insuficiencia renal, hiperventilación pulmonar, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, sensación de miedo y tos. Los niveles de enalapril en suero sanguíneo superan en 100 y 200 veces los niveles observados tras la administración de dosis terapéuticas, tras la ingestión de 300 mg y 440 mg de enalapril, respectivamente.

Tratamiento. Se recomienda la administración intravenosa de solución de cloruro de sodio al 0,9 %. Si aparece hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición horizontal. Si es necesario, debe administrarse infusión de angiotensina II y/o catecolaminas por vía intravenosa. Si la ingestión ha sido reciente, deben tomarse medidas dirigidas a eliminar el enalapril (provocación de vómitos, lavado gástrico, administración de agentes adsorbentes y sulfato de sodio).

El enalapril puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis.

En caso de bradicardia resistente al tratamiento, está indicado el uso de un marcapasos cardíaco. Deben monitorizarse continuamente los signos vitales, las concentraciones de electrolitos y el nivel de creatinina en suero sanguíneo.

Reacciones adversas.

Desde el punto de vista de los órganos de la vista: visión borrosa.

Desde el punto de vista de los órganos del oído y del aparato vestibular: tinnitus, vértigo.

Desde el punto de vista del sistema respiratorio, órganos del tórax y mediastino: tos, disnea, rinorrea, faringitis, disfonía, dolor de garganta, ronquera, broncoespasmo/asma, infiltrado pulmonar, rinitis, alveolitis alérgica/eosinofílica neumonía.

Desde el punto de vista del tubo digestivo: náuseas, diarrea, dolor abdominal, alteración del gusto, obstrucción intestinal, pancreatitis, vómitos, dispepsia, estreñimiento, anorexia, irritación gástrica, sequedad de boca, úlceras pépticas, estomatitis/úlceras aftosas, glossitis, angioedema gastrointestinal.

Desde el punto de vista del hígado y de las vías biliares: insuficiencia hepática; hepatitis – hepatocelular o colestásica; necrosis hepática; colestasis, incluyendo ictericia.

Desde el punto de vista de los riñones y del sistema urinario: alteración de la función renal, insuficiencia renal, proteinuria, oliguria.

Desde el punto de vista del sistema endocrino: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

Desde el punto de vista del metabolismo y nutrición: hipoglucemia.

Desde el punto de vista del sistema nervioso: dolor de cabeza, depresión, mareo, confusión, somnolencia, insomnio, nerviosismo, paréstezia, trastornos del sueño, alteración del sueño, sueños anormales.

Desde el punto de vista del sistema cardiovascular: hipotensión arterial (incluyendo hipotensión ortostática), síncope, dolor retroesternal, alteraciones del ritmo cardíaco, angina de pecho, taquicardia, palpitaciones, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (posiblemente secundario a hipotensión arterial excesiva en pacientes con alto riesgo), síndrome de Raynaud.

Desde el punto de vista de la sangre y del sistema linfático: anemia (incluyendo anemia aplásica y hemolítica), neutropenia, disminución del nivel de hemoglobina, disminución del hematocrito, trombocitopenia, agranulocitosis, supresión de la función de la médula ósea, pancitopenia, linfadenopatía, enfermedades autoinmunes.

Desde el punto de vista de la piel y del tejido subcutáneo: erupciones cutáneas, hipersensibilidad/angioedema: se han notificado casos de angioedema en la cara, extremidades, labios, lengua, hendidura vocal y/o laringe; sudoración excesiva, prurito, urticaria, alopecia, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, necrólisis tóxica epidérmica, pénfigo, eritrodermia.

Se han notificado casos de un conjunto de síntomas que pueden incluir: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, resultado positivo en la prueba de anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), eosinofilia, leucocitosis. Pueden presentarse erupciones cutáneas, fotosensibilidad u otras manifestaciones dermatológicas.

Desde el punto de vista del sistema reproductivo y de la función de las glándulas mamarias: impotencia, ginecomastia.

Trastornos generales: astenia, fatiga aumentada, calambres musculares, espasmos musculares, sofocos, sensación de malestar, fiebre.

Hallazgos de laboratorio: hiperkalemia, aumento de los niveles de creatinina, urea, enzimas hepáticas y bilirrubina en suero, hiponatremia.

Si ocurren reacciones adversas graves, el tratamiento debe interrumpirse.

Período de validez.

2 años.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en un lugar inaccesible para los niños, en el envase original, a una temperatura no superior a 25 °C.

Envase.

10 comprimidos por blíster. 2, 3 ó 9 blísteres en una caja.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

Empresa farmacéutica «Darnitsa» S.A.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Calle Borispilska, 13, Kiev, 02093, Ucrania.