Enalapril

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ENALAPRIL (ENALAPRIL)

Composición:

Principio activo: Cada tableta contiene 10 mg (0,01 g) de maleato de enalapril.

Excipientes: lactosa monohidrato, almidón de papa, povidona, estearato de calcio.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Características físicas y químicas principales: tabletas de color blanco o casi blanco, de forma redonda, con una ranura y bisel.

Grupo farmacoterapéutico. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), monocomponentes.

Código ATC C09A A02.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

Enalapril (maleato de enalapril) es la sal del ácido maleico del enalapril, un derivado de dos aminoácidos: L-alanina y L-prolina.

Mecanismo de acción

La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es una peptidil dipeptidasa que cataliza la conversión de angiotensina I en angiotensina II, una sustancia vasoactiva. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, que inhibe la ECA. La inhibición de la ECA provoca una disminución en los niveles plasmáticos de angiotensina II, lo que conduce a un aumento en la actividad de la renina plasmática (debido a la supresión de la retroalimentación negativa entre la angiotensina II y la liberación de renina) y a una reducción en la secreción de aldosterona.

La ECA es idéntica a la cininasa II. Por lo tanto, el enalapril también puede bloquear la degradación de la bradiquinina, un potente péptido vasodilatador. Sin embargo, la importancia de este fenómeno para el efecto terapéutico del fármaco permanece por aclarar.

El mecanismo por el cual el fármaco reduce la presión arterial se asocia principalmente con la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El enalapril puede ejercer un efecto antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión de baja renina.

La administración de enalapril en casos de hipertensión arterial provoca una reducción de la presión arterial en pacientes tanto en posición horizontal como vertical, sin aumento significativo de la frecuencia cardíaca.

La hipotensión postural sintomática es rara. En algunos pacientes, puede requerirse varias semanas de tratamiento para alcanzar una reducción óptima de la presión arterial. La suspensión repentina del fármaco no se ha asociado con un rápido aumento de la presión arterial.

La inhibición efectiva de la actividad de la ECA generalmente se alcanza entre 2 y 4 horas después de una dosis oral única de enalapril. El inicio del efecto antihipertensivo generalmente se observa a la hora de la administración, y la reducción máxima de la presión arterial se alcanza entre 4 y 6 horas tras la toma del fármaco. La duración del efecto depende de la dosis. Sin embargo, al administrarse en las dosis recomendadas, los efectos antihipertensivos y hemodinámicos se mantienen al menos durante 24 horas.

En pacientes con hipertensión esencial, la reducción de la presión arterial suele ir acompañada de una disminución de la resistencia periférica arterial con un aumento del gasto cardíaco y una aceleración leve o nula de la frecuencia cardíaca. Tras la administración del fármaco, aumenta el flujo sanguíneo renal; la velocidad de filtración glomerular no cambia. No se han observado signos de retención de sodio o agua. Sin embargo, en pacientes con niveles iniciales bajos de filtración glomerular, estos niveles aumentaron.

En pacientes con o sin diabetes mellitus que padecen enfermedad renal, tras la administración de enalapril se observó una reducción de la albúminuria, la excreción urinaria de IgG y la proteína total en orina.

Cuando se administra conjuntamente con diuréticos tiacídicos, los efectos hipotensores del enalapril son al menos aditivos. El enalapril puede reducir o prevenir el desarrollo de hipokalemia inducida por tiacidas.

En pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben glucósidos cardíacos y diuréticos, la administración oral o inyectable de enalapril se asoció con una reducción de la resistencia periférica y de la presión arterial. El gasto cardíaco aumentó y la frecuencia cardíaca (generalmente elevada en pacientes con insuficiencia cardíaca) disminuyó. También se redujo la presión en los capilares pulmonares. Mejoró la tolerancia al esfuerzo físico y disminuyó la gravedad de la insuficiencia cardíaca, evaluada según los criterios de la NYHA (Asociación Americana del Corazón). Estos efectos se mantuvieron durante el tratamiento prolongado.

En pacientes con insuficiencia cardíaca leve o moderada, el enalapril ralentiza la progresión de la dilatación/aumento del miocardio y de la insuficiencia cardíaca, evidenciado por una reducción del volumen diastólico final y del volumen sistólico final del ventrículo izquierdo, así como una mejora de la fracción de eyección.

En pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, la administración de enalapril reduce el riesgo de infarto de miocardio y el riesgo de hospitalización por angina inestable.

Farmacología clínica en niños

La experiencia con el uso en niños a partir de los 6 años con hipertensión arterial es limitada. En niños con hipertensión arterial, la administración de enalapril una vez al día reduce la presión arterial diastólica de forma dependiente de la dosis.

El perfil de efectos adversos en niños no difiere del observado en adultos.

Farmacocinética.

Absorción

Tras la administración oral, el enalapril se absorbe rápidamente; la concentración máxima de enalapril en suero se alcanza en aproximadamente 1 hora. El grado de absorción del enalapril tras la administración oral de tabletas es de aproximadamente el 60 %. La presencia de alimento en el tracto gastrointestinal no afecta la absorción del enalapril por vía oral. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza rápida y extensamente a enalaprilato, un potente inhibidor de la ECA. La concentración máxima de enalaprilato en suero se observa aproximadamente a las 4 horas tras la administración oral de enalapril.

La semivida efectiva (T½) del enalaprilato tras la administración oral repetida es de 11 horas.

Reparto

En todo el rango de concentraciones terapéuticas, no más del 60 % del enalaprilato se une a las proteínas del suero.

Biocatálisis

Aparte de su conversión a enalaprilato, no existen pruebas de un metabolismo significativo del enalapril.

Eliminación

El enalaprilato se elimina principalmente por vía renal. Los principales componentes en orina son el enalaprilato, que representa aproximadamente el 40 % de la dosis, y el enalapril sin cambios (aproximadamente el 20 %).

Alteraciones de la función renal

En pacientes con insuficiencia renal, aumenta la exposición al enalapril y al enalaprilato. En pacientes con disfunción renal leve a moderada (depuración de creatinina de 40-60 ml/min), el AUC del enalaprilato en estado de equilibrio fue aproximadamente el doble que en pacientes con función renal normal, tras la administración de 5 mg una vez al día. En casos graves de insuficiencia renal (depuración de creatinina ≤ 30 ml/min), el AUC aumentó aproximadamente 8 veces. En estos niveles de insuficiencia renal, la semivida efectiva del enalaprilato se prolonga y el tiempo para alcanzar el estado de equilibrio se ralentiza (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»).

El enalaprilato puede eliminarse del torrente circulatorio mediante hemodiálisis. El aclaramiento del enalaprilato durante la diálisis es de 62 ml/min.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Tratamiento de la hipertensión arterial.
• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta.
• Prevención de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta en pacientes con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ≤ 35 %).

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al enalapril, a cualquier excipiente o a cualquier otro inhibidor de la ECA.
• Antecedentes de angioedema asociado al uso de inhibidores de la ECA.
• Angioedema hereditario o idiopático.
• Mujeres embarazadas o mujeres que planean quedar embarazadas (véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

No se debe administrar enalapril con medicamentos que contengan aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Tratamiento hipotensor

La administración concomitante de estos medicamentos puede potenciar el efecto hipotensor del enalapril. La administración concomitante con nitroglicerina, otros nitratos o vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

Diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio

Los inhibidores de la ECA potencian la pérdida de potasio inducida por diuréticos. La administración de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), así como el uso de suplementos alimenticios o sustitutos de la sal que contienen potasio, puede provocar un aumento significativo de los niveles séricos de potasio. Si estos productos están indicados por hipokalemia, deben administrarse con precaución, con determinaciones periódicas del nivel de potasio en suero (véase la sección «Precauciones de uso»).

Diuréticos (diuréticos tiazídicos o de asa)

Un tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al inicio del tratamiento con enalapril (véase la sección «Precauciones de uso»). Los efectos hipotensores pueden reducirse mediante la suspensión del diurético, el aumento de la ingesta de sal o el inicio del tratamiento con una dosis baja de enalapril.

Medicamentos antidiabéticos

Estudios epidemiológicos han mostrado que la administración conjunta de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales) puede provocar una disminución de la glucosa en sangre con riesgo de hipoglucemia. Este fenómeno es más probable durante las primeras semanas de tratamiento combinado y en pacientes con insuficiencia renal (véanse las secciones «Precauciones de uso», «Reacciones adversas»).

Litio en suero

Con la administración concomitante de inhibidores de la ECA y litio se han notificado aumentos reversibles de los niveles séricos de litio y toxicidad. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y diuréticos tiazídicos puede aumentar adicionalmente los niveles séricos de litio y elevar el riesgo de intoxicación por litio. No se recomienda la administración de enalapril con litio, pero si esta combinación es necesaria para un paciente, debe realizarse un monitoreo cuidadoso de los niveles séricos de litio (véase la sección «Precauciones de uso»).

Antidepresivos tricíclicos/antipsicóticos/anestésicos/hipnóticos

La administración concomitante de ciertos anestésicos, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos con inhibidores de la ECA puede provocar una reducción adicional de la presión arterial (véase la sección «Precauciones de uso»).

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (inhibidores de COX-2), pueden reducir el efecto de los diuréticos y otros antihipertensivos. Por tanto, el efecto antihipertensivo de los antagonistas del receptor de la angiotensina II o de los inhibidores de la ECA puede verse atenuado por los AINE, incluidos los inhibidores selectivos de COX-2.

La administración concomitante de AINE, incluidos los inhibidores de COX-2, y antagonistas del receptor de la angiotensina II o inhibidores de la ECA produce un efecto aditivo sobre el aumento del potasio sérico y puede provocar alteración de la función renal. Estos efectos son generalmente reversibles.

Rara vez puede ocurrir insuficiencia renal aguda, especialmente en ciertos pacientes con alteración de la función renal (por ejemplo, pacientes de edad avanzada o pacientes con volumen sanguíneo circulante reducido, incluidos aquellos que toman diuréticos). Por tanto, esta combinación debe administrarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal. Los pacientes deben mantener una ingesta adecuada de líquidos y deben estar bajo un control riguroso de la función renal al inicio del tratamiento combinado y periódicamente durante el mismo.

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

El bloqueo dual (por ejemplo, añadir un inhibidor de la ECA a un antagonista del receptor de la angiotensina II) debe limitarse únicamente a casos individuales seleccionados, con control estricto de la presión arterial, la función renal y los niveles de electrolitos. En pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño orgánico terminal, el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona se asocia con una mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo fármaco que actúa sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. No se debe administrar enalapril con aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²) (véanse las secciones «Contraindicaciones» o «Precauciones de uso»).

Preparaciones de oro

Rara vez se han notificado reacciones nitritoides (síntomas que incluyen edema facial, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) en pacientes tratados con preparaciones inyectables de oro (tiomalato sódico de oro) y simultáneamente con un inhibidor de la ECA, incluido el enalapril.

Inhibidores de mTOR

La administración concomitante con inhibidores de mTOR (como temsirolimus, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de aparición de angioedema (véase la sección «Precauciones de uso»).

Simpaticomiméticos

Los simpaticomiméticos pueden reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA.

Alcohol

El alcohol potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos y betabloqueantes

La administración concomitante de enalapril con ácido acetilsalicílico (en dosis cardiológicas), trombolíticos y betabloqueantes es segura.

Tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista de los receptores de la angiotensina

En pacientes con enfermedad aterosclerótica confirmada, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño en órgano diana, el tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista de los receptores de la angiotensina se asocia con una mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo fármaco del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El bloqueo dual (por ejemplo, combinando un inhibidor de la ECA con un antagonista de los receptores de la angiotensina II) debe limitarse a casos individualmente determinados y acompañarse de un monitoreo riguroso de la función renal, los niveles de potasio y la presión arterial.

Características de uso.

Hipotensión sintomática

La hipotensión sintomática rara vez se observa en pacientes con hipertensión arterial no complicada. En pacientes con hipertensión arterial que reciben Enalapril, la hipotensión sintomática se desarrolla más frecuentemente en presencia de hipovolemia, que puede ocurrir, por ejemplo, como resultado del tratamiento con diuréticos, restricción de la ingesta de sal, en pacientes sometidos a hemodiálisis, así como en pacientes con diarrea o vómitos (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»). La hipotensión sintomática también se ha observado en pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin insuficiencia renal. La hipotensión sintomática se desarrolló con mayor frecuencia en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca que recibían dosis más altas de diuréticos de asa, con hiponatremia o alteraciones de la función renal. El tratamiento con Enalapril en estos pacientes debe iniciarse bajo supervisión médica. La supervisión debe ser especialmente cuidadosa al cambiar la dosis de Enalapril y/o del diurético. De manera similar, se debe observar con atención a pacientes con enfermedad coronaria y enfermedades cerebrovasculares, en quienes una reducción excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Si se desarrolla hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición horizontal y, si es necesario, administrarse solución fisiológica por vía intravenosa. La hipotensión arterial transitoria durante el tratamiento con Enalapril no constituye una contraindicación para continuar su uso, que generalmente puede proseguir sin complicaciones tras la normalización de la presión arterial mediante la reposición del volumen de líquidos.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y presión arterial normal o baja, Enalapril puede reducir adicionalmente el nivel de presión arterial. Esta reacción al medicamento es esperada y generalmente no constituye motivo para interrumpir el tratamiento. Si la hipotensión arterial se vuelve resistente al tratamiento, se debe reducir la dosis y/o interrumpir el tratamiento con diuréticos y/o Enalapril.

Estenosis aórtica o mitral / cardiomiopatía hipertrófica

Como todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución a pacientes con obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo u obstrucción del tracto de salida; su uso debe evitarse en caso de shock cardiogénico y obstrucción hemodinámicamente significativa.

Alteraciones de la función renal

La dosis inicial de enalapril en pacientes con alteración de la función renal (depuración de creatinina < 80 ml/min) debe ajustarse según la depuración de creatinina (véase la sección «Posología y forma de administración») y posteriormente según la respuesta al tratamiento. Es práctica médica habitual realizar un control periódico de los niveles séricos de potasio y creatinina en estos pacientes.

Se han notificado alteraciones de la función renal asociadas con el uso de enalapril, principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedad renal, incluyendo la estenosis de la arteria renal. Si se detecta a tiempo y se trata adecuadamente, la insuficiencia renal asociada con el tratamiento con enalapril es generalmente reversible.

En algunos pacientes con hipertensión, en quienes no se había detectado enfermedad renal antes del inicio del tratamiento, enalapril en combinación con diuréticos provocó un ligero y transitorio aumento de la urea en sangre y de la creatinina en suero. En tales casos, puede ser necesario reducir la dosis y/o suspender el diurético. Esta situación aumenta la probabilidad de una estenosis de la arteria renal (véase la sección «Características de uso»: Hipertensión renovascular).

Hipertensión renovascular

Existe un riesgo aumentado de hipotensión arterial e insuficiencia renal en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional que reciben inhibidores de la ECA. La pérdida de función renal puede ocurrir incluso con mínimos cambios en los niveles séricos de creatinina. El tratamiento en estos pacientes debe iniciarse con dosis bajas bajo estricta supervisión médica, con titulación cuidadosa y monitoreo de la función renal.

Trasplante renal

No existe experiencia sobre el uso del medicamento Enalapril en pacientes que han sido sometidos recientemente a un trasplante renal. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento con Enalapril en estos pacientes.

Insuficiencia hepática

Rara vez, los inhibidores de la ECA se han asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestásica o hepatitis y progresa hacia necrosis hepática fulminante y (a veces) muerte. El mecanismo de este síndrome permanece sin esclarecer. Los pacientes que toman inhibidores de la ECA y desarrollan ictericia o un aumento notable de las enzimas hepáticas deben interrumpir el inhibidor de la ECA y permanecer bajo supervisión médica adecuada.

Neutropenia/agranulocitosis

Se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que toman inhibidores de la ECA. En pacientes con función renal normal y sin otros factores de riesgo, la neutropenia es rara. Enalapril debe administrarse con extrema precaución a pacientes con enfermedades del colágeno vascular que reciben terapia inmunosupresora, tratamiento con alopurinol o procainamida, o con combinaciones de estos factores de riesgo, especialmente si ya existe alteración de la función renal. Algunos de estos pacientes han desarrollado infecciones graves, que a veces no respondieron a tratamiento antibiótico intensivo. Cuando se prescribe enalapril a estos pacientes, se recomienda monitoreo periódico del recuento de leucocitos, y los pacientes deben informar sobre cualquier signo de infección.

Hipersensibilidad/edema angioneurótico

Durante el uso de inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril, se han descrito casos aislados de edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe, que pueden ocurrir en diferentes momentos del tratamiento. En tales casos, el tratamiento con Enalapril debe interrumpirse inmediatamente y debe establecerse un seguimiento continuo del paciente hasta asegurar la completa desaparición de los síntomas. Solo tras esto puede suspenderse el seguimiento. Incluso cuando solo hay edema de la lengua sin alteración respiratoria, los pacientes pueden requerir observación prolongada, ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides puede ser insuficiente.

Muy raramente se han notificado casos fatales debidos a edema angioneurótico de la laringe o edema de la lengua. Si el edema se localiza en la lengua, glotis o laringe, especialmente en pacientes con antecedentes de cirugía en las vías respiratorias, puede desarrollarse obstrucción de las vías respiratorias. Cuando hay compromiso de la lengua, faringe o laringe que pueda causar obstrucción de las vías respiratorias, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento adecuado, que puede incluir la administración subcutánea de adrenalina al 1:1000 (0,3-0,5 ml) y/o medidas para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.

En individuos de raza negra que toman inhibidores de la ECA, el edema angioneurótico ocurre con mayor frecuencia que en pacientes de otras razas.

Los pacientes con antecedentes de edema angioneurótico no relacionado con el uso de inhibidores de la ECA pueden tener un riesgo aumentado de desarrollarlo durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA (véase también la sección «Contraindicaciones»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con inhibidores de mTOR (por ejemplo, temsirolimus, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de edema angioneurótico.

Reacciones anafilactoides durante la inmunoterapia con veneno de himenópteros

Rara vez, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante la inmunoterapia con veneno de himenópteros, se han desarrollado reacciones anafilactoides que pueden poner en peligro la vida. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de iniciar la inmunoterapia.

Reacciones anafilactoides durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad

Rara vez, en pacientes que toman inhibidores de la ECA durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato, han ocurrido reacciones anafilactoides potencialmente mortales. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente los inhibidores de la ECA antes de cada sesión de aféresis.

Pacientes sometidos a hemodiálisis

En pacientes sometidos a diálisis con membranas de alta permeabilidad (por ejemplo, AN 69®) y que toman simultáneamente un inhibidor de la ECA, a veces se han desarrollado reacciones anafilactoides. Por lo tanto, en estos pacientes se recomienda considerar el uso de membranas de diálisis de otro tipo o un agente antihipertensivo de otro grupo.

Hipoglucemia

A los pacientes con diabetes que toman medicamentos antihipoglucemiantes orales o insulina y comienzan el tratamiento con un inhibidor de la ECA, se les debe recomendar monitorear cuidadosamente los niveles de glucosa en sangre, especialmente durante los primeros meses de tratamiento combinado (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Tos

Se ha notificado la aparición de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. La tos suele ser seca y persistente, y cesa tras la interrupción del medicamento. La tos inducida por el tratamiento con un inhibidor de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.

Intervenciones quirúrgicas/anestesia

Durante cirugías mayores o anestesia con agentes que causan hipotensión arterial, enalapril bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensadora de renina. Si se desarrolla hipotensión arterial explicada por estos mecanismos de interacción, esta se corrige mediante la expansión del volumen de líquidos.

Hiperkalemia

Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril, algunos pacientes han presentado aumento de los niveles séricos de potasio. El riesgo de hiperkalemia está aumentado en pacientes con insuficiencia renal, deterioro de la función renal, edad > 70 años, diabetes mellitus, estados transitorios como deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica y tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida); uso de suplementos nutricionales o sustitutos de sal que contienen potasio; y pacientes que toman otros medicamentos que pueden elevar el potasio sérico (por ejemplo, heparina). Especialmente, el uso de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos nutricionales o sustitutos de sal que contienen potasio en pacientes con alteración de la función renal puede provocar un aumento significativo del potasio sérico. La hiperkalemia puede causar arritmias graves, incluso fatales. Si se considera necesario el tratamiento concomitante de enalapril y cualquiera de los medicamentos mencionados, deben usarse con precaución y con control periódico de los niveles séricos de potasio (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Litio

Generalmente, no se recomienda la combinación de litio con enalapril (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista del receptor de angiotensina

La combinación de un inhibidor de la ECA con un antagonista del receptor de angiotensina II debe limitarse a casos individualmente determinados, con monitoreo cuidadoso de la función renal, niveles de potasio y presión arterial (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Lactosa

Enalapril contiene lactosa, por lo que no debe administrarse a pacientes con trastornos hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa. Enalapril contiene menos de 100 mg de lactosa por comprimido.

Características étnicas

Como otros inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, enalapril es menos eficaz en la reducción de la presión arterial en pacientes de raza negra que en pacientes de raza no negra, posiblemente debido a una mayor prevalencia de estados con bajo nivel de renina en la población negra con hipertensión arterial.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

Los inhibidores de la ECA están contraindicados durante el embarazo o en mujeres que planean quedar embarazadas (véase la sección «Contraindicaciones»).

Las pacientes que planean quedar embarazadas deben cambiarse a un tratamiento antihipertensivo alternativo con un perfil de seguridad aprobado durante el embarazo. Si se confirma el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe interrumpirse inmediatamente y, si es posible, iniciarse una terapia alternativa.

Las conclusiones epidemiológicas sobre el riesgo de teratogenicidad tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no son concluyentes; sin embargo, no puede descartarse un pequeño aumento del riesgo. Se sabe que el uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo puede provocar fetotoxicidad (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso en la osificación del cráneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión arterial, hiperkalemia).

Al prescribir enalapril, es necesario informar a la paciente sobre el daño potencial para el feto.

En los casos en que se haya tomado un inhibidor de la ECA durante el embarazo, deben realizarse ecografías periódicas para evaluar el espacio intraamniótico. Sin embargo, tanto médicos como pacientes deben saber que el oligoamnios puede desarrollarse incluso después de que el feto haya sufrido daños irreversibles.

Si se ha usado un inhibidor de la ECA durante el segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una ecografía para evaluar la función renal y el cráneo del embrión.

A los recién nacidos cuyas madres tomaron inhibidores de la ECA debe examinarse cuidadosamente en busca de hipotensión arterial, oliguria e hiperkalemia. Enalapril, que puede atravesar la placenta, puede eliminarse parcialmente del organismo del recién nacido mediante diálisis peritoneal; teóricamente, también podría eliminarse mediante transfusión sanguínea de intercambio, aunque no existe experiencia con este procedimiento.

Lactancia

Datos farmacocinéticos limitados indican concentraciones muy bajas en la leche materna (véase la sección «Farmacocinética»). Aunque estas concentraciones se consideran clínicamente insignificantes, no se recomienda el uso del medicamento Enalapril durante la lactancia en recién nacidos prematuros y lactantes durante las primeras semanas posteriores al nacimiento, debido al riesgo hipotético de efectos cardiovasculares y renales, así como por la experiencia insuficiente en este aspecto. En lactantes mayores, el uso de Enalapril durante la lactancia puede considerarse si el tratamiento es necesario para la madre, siempre que el niño sea monitoreado para detectar cualquier efecto adverso.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Al conducir vehículos o manejar maquinaria, debe tenerse en cuenta la posibilidad de desarrollar mareo o fatiga excesiva.

Vía de administración y dosis.

La ingestión de alimentos no afecta la absorción de los comprimidos de Enalapril.

La dosis debe ajustarse individualmente según el estado de cada paciente (ver sección «Instrucciones de uso») y la respuesta de la presión arterial.

El comprimido de 10 mg debe tragarse entero, sin partirlo. Si el paciente requiere dosis inferiores a 10 mg, debe utilizarse el medicamento con una dosificación más baja.

Hipertensión arterial

La dosis del medicamento oscila desde una dosis inicial de 5 mg*(*utilizar en la dosificación correspondiente) hasta una dosis máxima de 20 mg, dependiendo del grado de hipertensión arterial y del estado del paciente (ver más abajo). El Enalapril se toma una vez al día. En la hipertensión arterial leve, la dosis inicial recomendada es de 5*-10 mg.

En pacientes con un sistema renina-angiotensina-aldosterona muy activado (por ejemplo, con hipertensión renovascular, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y/o de líquidos, descompensación de la función cardíaca o hipertensión arterial grave), puede producirse una disminución excesiva de la presión arterial tras la primera dosis. En estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg* o inferior, y el tratamiento debe iniciarse bajo supervisión médica.

El tratamiento previo con dosis altas de diuréticos puede provocar déficit de líquidos y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al comenzar la terapia con enalapril. En estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg* o inferior. Siempre que sea posible, el tratamiento con diuréticos debe suspenderse 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con Enalapril. Se debe evaluar la función renal y el nivel de potasio en suero sanguíneo.

La dosis de mantenimiento habitual es de 20 mg una vez al día. La dosis máxima de mantenimiento es de 40 mg al día.

Insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo

Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta, el Enalapril debe administrarse junto con diuréticos y, si es necesario, con digitálicos o betabloqueantes. La dosis inicial de Enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta o disfunción asintomática del ventrículo izquierdo es de 2,5 mg*, y debe administrarse bajo estricta supervisión médica con el fin de evaluar el efecto inicial del medicamento sobre la presión arterial. En ausencia de efecto adverso o tras la adecuada corrección de la hipotensión sintomática que pueda presentarse al inicio del tratamiento con Enalapril en la insuficiencia cardíaca, la dosis debe aumentarse progresivamente hasta alcanzar la dosis de mantenimiento habitual de 20 mg, que puede administrarse en una sola toma o dividida en dos dosis, según la tolerancia del paciente. El ajuste de la dosis debe realizarse durante un período de 2 a 4 semanas. Este régimen terapéutico ha demostrado reducir eficazmente la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta. La dosis máxima es de 40 mg al día, divididos en dos tomas.

Propuesta de titulación de la dosis de Enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo

Semana	Dosis, mg/día
Semana 1	del día 1 al 3: 2,5 mg*/día** en 1 toma del día 4 al 7: 5 mg*/día en 2 tomas
Semana 2	10 mg/día en 1 o 2 tomas
Semana 3 y 4	20 mg/día en 1 o 2 tomas

** Se debe tener precaución al administrar este medicamento a pacientes con alteración de la función renal o a aquellos que toman diuréticos (ver sección «Precauciones de uso»).

Tanto antes como después del inicio del tratamiento con Enalapril, se debe realizar un control riguroso de la presión arterial y de la función renal (ver sección «Precauciones de uso»), ya que se han notificado casos de hipotensión arterial y, con menor frecuencia, insuficiencia renal posterior. En los pacientes que toman diuréticos, siempre que sea posible, se debe reducir la dosis antes de iniciar el tratamiento con Enalapril. El desarrollo de hipotensión arterial tras la dosis inicial de Enalapril no implica que la hipotensión persistirá durante el tratamiento prolongado, ni indica la necesidad de interrumpir la administración del medicamento. Asimismo, se debe controlar periódicamente la concentración sérica de potasio y la función renal.

Dosificación en insuficiencia renal

En general, debe aumentarse el intervalo entre las dosis de enalapril y/o reducirse la dosis del medicamento.

Estado renal	Depuración de creatinina (CrCL), ml/min	Dosis inicial, mg/día
Alteraciones leves	30 < CrCL < 80 ml/min	5*-10 mg
Alteraciones moderadas	10 < CrCL ≤ 30 ml/min	2,5 mg*
Alteraciones graves. Habitualmente estos pacientes están en hemodiálisis	CrCL ≤ 10 ml/min	2,5 mg* en los días de diálisis***

***Véase la sección «Precauciones de uso»: pacientes sometidos a hemodiálisis.

El enalapril se elimina mediante hemodiálisis. La dosis debe ajustarse en los días en que no se realice hemodiálisis, en función de los niveles de presión arterial.

Pacientes de edad avanzada

La dosis debe ajustarse según la función renal (véase la sección «Precauciones de uso»).

Niños con hipertensión arterial de 6 años de edad en adelante

La experiencia clínica con enalapril en niños con hipertensión arterial es limitada (véanse las secciones «Precauciones de uso», «Farmacodinamia» y «Farmacocinética»).

En niños capaces de tragar tabletas, la dosis debe individualizarse según el estado del paciente, la respuesta de la presión arterial al tratamiento y el peso corporal. La dosis inicial recomendada es de 2,5 mg* en pacientes con un peso entre 20 y 50 kg y de 5 mg* en pacientes con un peso ≥ 50 kg. El enalapril debe administrarse una vez al día. La dosis debe ajustarse según las necesidades, hasta un máximo de 20 mg al día en pacientes con un peso entre 20 y 50 kg y de 40 mg al día en pacientes con un peso ≥ 50 kg (véanse las secciones «Precauciones de uso» y «Niños»).

El enalapril no se recomienda en recién nacidos y niños con una tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos.

***Niños.***

Administración en niños a partir de los 6 años de edad.

El enalapril no se recomienda en recién nacidos y niños con una tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos.

***Sobredosis.***

Existen datos limitados sobre la sobredosis del medicamento. Los principales signos de sobredosis, según los datos disponibles, son hipotensión arterial marcada que comienza aproximadamente 6 horas después de la ingestión del medicamento y que coincide con el bloqueo del sistema renina-angiotensina, y estupor. Los síntomas asociados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir shock circulatorio, desequilibrio electrolítico, insuficiencia renal, hiperventilación pulmonar, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, ansiedad y tos.

Para el tratamiento de la sobredosis se recomiendan infusiones intravenosas de solución isotónica. Si aparece hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición horizontal. Puede considerarse la administración de angiotensina II y/o catecolaminas intravenosas. Si la ingestión fue reciente, se recomiendan medidas para eliminar el maleato de enalapril (como provocación artificial del vómito, lavado gástrico, administración de agentes absorbentes y sulfato de sodio). El enalaprilato puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis (véase la sección «Precauciones de uso»: Pacientes sometidos a hemodiálisis). En caso de bradicardia resistente al tratamiento, está indicada la terapia con marcapasos. Deben monitorizarse continuamente los parámetros vitales, las concentraciones de electrolitos y los niveles séricos de creatinina.

Reacciones adversas.

La administración de enalaprilo generalmente se asocia con efectos adversos leves, de carácter transitorio y que no requieren la interrupción del tratamiento.

Del sistema hematopoyético: anemia (incluyendo aplásica y hemolítica), neutropenia, disminución de hemoglobina, disminución del hematocrito, trombocitopenia, agranulocitosis, supresión de la médula ósea, pancitopenia, linfadenopatía, enfermedades autoinmunes.

Del sistema endocrino: síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.

Alteraciones metabólicas: hipoglucemia (ver sección «Precauciones de uso»).

Del sistema nervioso y psíquicas: depresión, cefalea, confusión mental, somnolencia, insomnio, nerviosismo, parestesias, vértigo, trastornos del sueño, sueños anormales.

De los órganos de la vista: visión borrosa.

Del sistema cardiovascular: mareo, hipotensión (incluyendo hipotensión ortostática), síncope, dolor torácico, arritmias, angina de pecho, taquicardia, hipotensión ortostática, palpitaciones, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, posiblemente como consecuencia de una disminución excesiva de la presión arterial en pacientes con alto riesgo (ver sección «Precauciones de uso»), fenómeno de Raynaud.

Del sistema respiratorio: tos, disnea, rinorrea, dolor de garganta y ronquera, broncoespasmo/asma, infiltrados pulmonares, rinitis, alveolitis alérgica/neumonía eosinofílica.

Del tracto gastrointestinal: náuseas, diarrea, dolor abdominal, alteración del gusto, obstrucción intestinal, pancreatitis, vómitos, dispepsia, estreñimiento, anorexia, irritación gástrica, sequedad de boca, úlceras pépticas, estomatitis/úlceras aftosas, glossitis, angioedema intestinal.

Del sistema hepatobiliar: insuficiencia hepática, hepatitis hepatocelular o colestásica, hepatitis incluyendo necrosis, colestasis (incluyendo ictericia).

De la piel y tejidos subcutáneos: erupciones cutáneas, hipersensibilidad/angioedema facial, de extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe (ver sección «Precauciones de uso»), sudoración excesiva, prurito, urticaria, alopecia, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, necrólisis epidérmica tóxica, pénfigo, eritrodermia.

Se han notificado casos de un complejo clínico complejo que incluye algunos o todos los siguientes síntomas: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, prueba positiva para anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), eosinofilia y leucocitosis. Como efectos adversos también pueden presentarse erupciones cutáneas, fotosensibilización y otras reacciones cutáneas.

Del sistema urinario: alteración de la función renal, insuficiencia renal, proteinuria, oliguria.

Del sistema reproductivo: impotencia, ginecomastia.

Trastornos generales y condiciones de administración: astenia, fatiga, calambres musculares, sofocos, acúfenos, sensación de malestar, fiebre.

Alteraciones de los parámetros de laboratorio: hipercaliemia, aumento de la creatinina en suero, aumento de la urea en sangre, hiponatremia, elevación de las enzimas hepáticas, aumento de la bilirrubina en suero.

Duración de la validez. 3 años.

No utilizar después de la fecha de vencimiento indicada en el envase.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

10 tabletas por blíster. 2 o 10 blísteres por caja.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a receta médica.

Fabricante.

PJSC «Fábrica farmacéutica química "Zvezda Krasnaya"».

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Calle Gordienkovskaya, 1, Járkov, 61010, Ucrania.

FOLLETO INFORMATIVO

para uso médico del medicamento

ENALAPRIL

(ENALAPRIL)

Composición:

Principio activo: 1 tableta contiene maleato de enalapril 10 mg (0,01 g).

Excipientes: lactosa monohidrato, almidón de patata, povidona, estearato de calcio.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físico-químicas principales: tabletas de color blanco o casi blanco, forma redonda, con ranura y bisel.

Grupo farmacoterapéutico. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), componentes únicos.

Código ATC C09A A02.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

El enalapril (maleato de enalapril) es una sal del ácido maleico del enalapril, derivado de dos aminoácidos: L-alanina y L-prolina.

Mecanismo de acción

La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I en la sustancia vasoconstrictora angiotensina II. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza a enalaprilo, que inhibe la ECA. La inhibición de la ECA provoca una disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II, lo que conduce a un aumento de la actividad de la renina plasmática (debido a la supresión de la retroalimentación negativa entre la angiotensina II y la liberación de renina) y a una reducción en la secreción de aldosterona.

La ECA es idéntica a la cininasa II. Por lo tanto, el enalapril también puede bloquear la degradación de la bradiquinina, un potente péptido vasodepresor. Sin embargo, la importancia de este fenómeno para el efecto terapéutico del fármaco permanece sin aclarar.

El mecanismo por el cual el fármaco reduce la presión arterial se asocia principalmente con la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El enalapril puede ejercer un efecto antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión de baja renina.

La administración de enalapril en casos de hipertensión arterial provoca una reducción de la presión arterial en pacientes tanto en posición supina como erecta, sin un aumento significativo de la frecuencia cardíaca.

La hipotensión postural sintomática es rara. En algunos pacientes, puede requerirse varias semanas de tratamiento para alcanzar la reducción óptima de la presión arterial. La suspensión repentina del fármaco no se asocia con un rápido aumento de la presión arterial.

La inhibición efectiva de la actividad de la ECA generalmente se alcanza entre 2 y 4 horas después de la administración oral de una dosis única de enalapril. El inicio del efecto antihipertensivo generalmente se observa a la 1 hora, y la reducción máxima de la presión arterial se alcanza entre 4 y 6 horas después de la ingestión. La duración del efecto depende de la dosis. Sin embargo, con las dosis recomendadas, el efecto antihipertensivo y hemodinámico se mantiene al menos durante 24 horas.

En pacientes con hipertensión esencial, la reducción de la presión arterial generalmente se acompaña de una disminución de la resistencia periférica arterial con aumento del gasto cardíaco y aceleración mínima o nula de la frecuencia cardíaca. Tras la administración del fármaco, aumenta el flujo sanguíneo renal; la velocidad de filtración glomerular no cambia. No se han detectado signos de retención de sodio o agua. Sin embargo, en pacientes con niveles basales bajos de filtración glomerular, estos niveles aumentaron.

En pacientes con diabetes o sin ella, que padecen enfermedad renal, tras la administración de enalapril se observó una reducción de la albuminuria, la excreción urinaria de IgG y la proteína total en orina.

Cuando se administra junto con diuréticos tiazídicos, los efectos hipotensores del enalapril son al menos aditivos. El enalapril puede reducir o prevenir la hipokaliemia inducida por tiazidas.

En pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben glicósidos cardíacos y diuréticos, la administración oral o inyectable de enalapril se asocia con una disminución de la resistencia periférica y de la presión arterial. El gasto cardíaco aumenta y la frecuencia cardíaca (normalmente elevada en pacientes con insuficiencia cardíaca) disminuye. También disminuye la presión en los capilares pulmonares terminales. Mejora la tolerancia al esfuerzo físico y se reduce la gravedad de la insuficiencia cardíaca, evaluada según los criterios de la NYHA (Asociación Cardíaca de Nueva York). Estos efectos se mantienen durante el tratamiento prolongado.

En pacientes con insuficiencia cardíaca leve y moderada, el enalapril ralentiza la progresión de la dilatación/aumento del miocardio y de la insuficiencia cardíaca, evidenciado por volúmenes diastólicos y sistólicos finales del ventrículo izquierdo reducidos y una fracción de eyección mejorada.

En pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, la administración de enalapril reduce el riesgo de infarto de miocardio y el riesgo de hospitalización por angina inestable.

Farmacología clínica en niños

La experiencia con el uso en niños a partir de los 6 años con hipertensión arterial es limitada. En niños con hipertensión arterial, la administración diaria de enalapril reduce el valor inferior de la presión arterial de forma dependiente de la dosis.

El perfil de efectos adversos en niños no difiere del observado en adultos.

Farmacocinética.

Absorción

Tras la administración oral, el enalapril se absorbe rápidamente; la concentración máxima en suero se alcanza en aproximadamente 1 hora. El grado de absorción del enalapril tras la administración oral de tabletas es de aproximadamente el 60 %. La presencia de alimento en el tracto gastrointestinal no afecta la absorción del enalapril oral. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza rápidamente y extensivamente a enalaprilo, un potente inhibidor de la ECA. La concentración máxima de enalaprilo en suero se observa aproximadamente a las 4 horas tras la administración oral de enalapril.

La semivida efectiva (T½) del enalaprilo tras la administración oral repetida es de 11 horas.

Reparto

En todo el rango de concentraciones terapéuticas, menos del 60 % del enalaprilo se une a las proteínas plasmáticas.

Biocatransformación

Además de su conversión a enalaprilo, no existe evidencia de un metabolismo significativo del enalapril.

Eliminación

El enalaprilo se elimina principalmente por vía renal. Los principales componentes en orina son el enalaprilo, que representa aproximadamente el 40 % de la dosis, y el enalapril sin cambios (aproximadamente el 20 %).

Alteraciones de la función renal

En pacientes con insuficiencia renal, aumenta la exposición al enalapril y al enalaprilo. En pacientes con alteraciones leves y moderadas de la función renal (aclaramiento de creatinina de 40-60 ml/min), el AUC del enalaprilo en estado estacionario fue aproximadamente el doble que en pacientes con función renal normal, tras la administración de 5 mg una vez al día. En insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina ≤ 30 ml/min), el AUC aumentó aproximadamente 8 veces. En este grado de insuficiencia renal, la semivida efectiva del enalaprilo se prolonga y el tiempo hasta alcanzar el estado estacionario se ralentiza (ver sección «Posología y forma de administración»).

El enalaprilo puede eliminarse del torrente sanguíneo mediante hemodiálisis. El aclaramiento del enalaprilo durante la diálisis es de 62 ml/min.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Tratamiento de la hipertensión arterial.
• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta.
• Prevención de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta en pacientes con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ≤ 35 %).

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al enalapril, a cualquier excipiente o a cualquier otro inhibidor de la ECA.
• Antecedentes de angioedema asociado al uso de inhibidores de la ECA.
• Angioedema hereditario o idiopático.
• Embarazo o mujeres que planean quedar embarazadas (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

No se debe administrar enalapril con fármacos que contengan aliskiren en pacientes con diabetes o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Terapia hipotensora

La administración concomitante de estos fármacos puede potenciar el efecto hipotensor del enalapril. La administración concomitante con nitroglicerina, otros nitratos u otros vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

Diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio

Los inhibidores de la ECA potencian la pérdida de potasio inducida por diuréticos. La administración de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), así como suplementos dietéticos o sustitutos salinos que contengan potasio, puede provocar un aumento significativo del nivel sérico de potasio. Si estos productos están indicados debido a hipokaliemia, deben usarse con precaución, con control regular del nivel sérico de potasio (ver sección «Precauciones de uso»).

Diuréticos (tiazídicos o de asa)

El tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al inicio del tratamiento con enalapril (ver sección «Precauciones de uso»). Los efectos hipotensores pueden reducirse mediante la suspensión del diurético, el aumento de la ingesta de sal o el inicio del tratamiento con una dosis baja de enalapril.

Medicamentos antidiabéticos

Estudios epidemiológicos han mostrado que la administración conjunta de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales) puede provocar una disminución de la glucosa sanguínea con riesgo de hipoglucemia. Este fenómeno es más probable durante las primeras semanas de tratamiento combinado y en pacientes con insuficiencia renal (ver secciones «Precauciones de uso», «Reacciones adversas»).

Litio en suero

Al administrar simultáneamente inhibidores de la ECA y litio, se han notificado aumentos reversibles de los niveles séricos de litio y toxicidad. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y diuréticos tiazídicos puede aumentar aún más los niveles séricos de litio y elevar el riesgo de intoxicación. No se recomienda la administración de enalapril con litio, pero si esta combinación es necesaria para el paciente, debe realizarse un monitoreo cuidadoso de los niveles séricos de litio (ver sección «Precauciones de uso»).

Antidepresivos tricíclicos/neurolépticos/anestésicos/hipnóticos

La administración concomitante de ciertos anestésicos, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos con inhibidores de la ECA puede provocar una reducción adicional de la presión arterial (ver sección «Precauciones de uso»).

Antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), pueden reducir el efecto de diuréticos y otros antihipertensivos. Por lo tanto, el efecto hipotensor de los antagonistas de los receptores de angiotensina II o de los inhibidores de la ECA puede verse atenuado por los AINE, incluyendo inhibidores selectivos de COX-2.

La administración simultánea de AINE, incluyendo inhibidores de COX-2, y antagonistas de receptores de angiotensina II o inhibidores de la ECA provoca un efecto aditivo en el aumento del potasio sérico y puede provocar alteración de la función renal. Por lo general, estos efectos son reversibles.

Rara vez puede ocurrir insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes con alteración de la función renal (por ejemplo, pacientes ancianos o con volumen sanguíneo circulante reducido, incluyendo aquellos que toman diuréticos). Por lo tanto, dicha combinación debe administrarse con precaución en pacientes con alteración renal. Los pacientes deben ingerir suficiente líquido y estar bajo control cuidadoso de la función renal al inicio y periódicamente durante el tratamiento concomitante.

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)

El bloqueo dual (por ejemplo, al añadir un inhibidor de la ECA a un antagonista del receptor de angiotensina II) debe limitarse a casos individuales con control cuidadoso de la presión arterial, función renal y niveles de electrolitos. En pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño orgánico terminal, el bloqueo dual del RAAS se asocia con mayor frecuencia de hipotensión arterial, pérdida de conciencia, hiperkaliemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo fármaco que actúa sobre el RAAS. No se debe administrar enalapril con aliskiren en pacientes con diabetes o alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²) (ver secciones «Contraindicaciones» o «Precauciones de uso»).

Preparaciones de oro

Rara vez se han notificado reacciones nitroides (síntomas que incluyen edema facial, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) en pacientes tratados con preparaciones inyectables de oro (tiomalato de sodio auro) y un inhibidor de la ECA, incluyendo enalapril.

Inhibidores de mTOR

La administración concomitante con inhibidores de mTOR (como temsirolimus, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de angioedema (ver sección «Precauciones de uso»).

Simpaticomiméticos

Los simpaticomiméticos pueden reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA.

Alcohol

El alcohol potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos y β-bloqueadores

La administración concomitante de enalapril con ácido acetilsalicílico (en dosis cardiológicas), trombolíticos y β-bloqueadores es segura.

Terapia concomitante con inhibidor de la ECA y antagonista de receptores de angiotensina

En pacientes con enfermedad aterosclerótica confirmada, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño orgánico terminal, la terapia concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista de receptores de angiotensina se asocia con mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkaliemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo fármaco del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El bloqueo dual (por ejemplo, combinando un inhibidor de la ECA con un antagonista de receptores de angiotensina II) debe limitarse a casos individualmente determinados y acompañarse de un monitoreo cuidadoso de la función renal, niveles de potasio y presión arterial.

Precauciones de uso.

Hipotensión sintomática

La hipotensión sintomática es rara en pacientes con hipertensión arterial no complicada. En pacientes con hipertensión arterial que reciben enalapril, la hipotensión sintomática ocurre con mayor frecuencia en casos de hipovolemia, por ejemplo, debido a tratamiento con diuréticos, restricción de la ingesta de sal, pacientes en hemodiálisis o con diarrea o vómitos (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»). También se ha observado hipotensión sintomática en pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin insuficiencia renal. La hipotensión sintomática ocurre con mayor frecuencia en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca, que toman dosis altas de diuréticos de asa, con hiponatremia o alteración de la función renal. A estos pacientes se debe iniciar el tratamiento con enalapril bajo supervisión médica. La supervisión debe ser especialmente cuidadosa al cambiar la dosis de enalapril y/o del diurético. De manera similar, se debe supervisar cuidadosamente a pacientes con enfermedad coronaria y enfermedades cerebrovasculares, en quienes una disminución excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

En caso de hipotensión arterial, se debe colocar al paciente en posición horizontal y, si es necesario, administrar solución fisiológica intravenosa. La hipotensión transitoria tras la administración de enalapril no es contraindicación para continuar el tratamiento, que puede proseguir normalmente sin complicaciones tras la normalización de la presión arterial mediante la reposición de volumen.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca con presión normal o baja, el enalapril puede reducir aún más la presión arterial. Esta reacción al fármaco es esperada y generalmente no es motivo para interrumpir el tratamiento. Si la hipotensión arterial se vuelve resistente al tratamiento, se debe reducir la dosis y/o suspender el tratamiento con diuréticos y/o enalapril.

Estenosis aórtica o mitral/cardiomiopatía hipertrófica

Como todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución a pacientes con obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo y obstrucción del tracto de salida; debe evitarse su uso en casos de shock cardiogénico y obstrucción hemodinámicamente significativa.

Alteración de la función renal

En pacientes con alteración de la función renal (aclaramiento de creatinina < 80 ml/min), la dosis inicial de enalapril debe ajustarse según el aclaramiento de creatinina (ver sección «Posología y forma de administración») y posteriormente según la respuesta al tratamiento. Para estos pacientes, la práctica médica habitual incluye el control regular del potasio sérico y de la creatinina.

Se han notificado alteraciones de la función renal asociadas con la administración de enalapril, principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedad renal, incluyendo estenosis de la arteria renal. Con detección oportuna y tratamiento adecuado, la insuficiencia renal asociada al tratamiento con enalapril es generalmente reversible.

En algunos pacientes hipertensos sin enfermedad renal previa, el enalapril junto con diuréticos provocó un aumento leve y transitorio de la urea en sangre y de la creatinina sérica. En tales casos, puede ser necesario reducir la dosis y/o suspender el diurético. Esta situación aumenta la probabilidad de una estenosis de la arteria renal (ver sección «Precauciones de uso»: Hipertensión renovascular).

Hipertensión renovascular

Existe un mayor riesgo de hipotensión arterial e insuficiencia renal en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional tratados con inhibidores de la ECA. La pérdida de función renal puede ocurrir incluso con mínimos cambios en los niveles séricos de creatinina. A estos pacientes se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas bajo supervisión médica cuidadosa, con titulación cuidadosa y monitoreo de la función renal.

Trasplante renal

No existe experiencia sobre la administración de enalapril en pacientes que recientemente han sido sometidos a trasplante renal. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento con enalapril en estos pacientes.

Insuficiencia hepática

Rara vez, los inhibidores de la ECA se han asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestásica o hepatitis y progresa hacia necrosis hepática fulminante y (a veces) muerte. El mecanismo de este síndrome permanece sin aclarar. Los pacientes que toman inhibidores de la ECA y desarrollan ictericia o un aumento significativo de las enzimas hepáticas deben suspender el inhibidor de la ECA y estar bajo observación médica adecuada.

Neutropenia/agranulocitosis

En pacientes que toman inhibidores de la ECA se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia. En pacientes con función renal normal y sin otros factores de riesgo, la neutropenia es rara. El enalapril debe administrarse con mucha precaución a pacientes con colagenosis vascular, que reciben terapia inmunosupresora, tratamiento con alopurinol o procainamida, o con combinación de estos factores, especialmente si ya existe alteración de la función renal. En algunos de estos pacientes se han desarrollado infecciones graves, a veces refractarias al tratamiento antibiótico intensivo. En estos pacientes se recomienda un monitoreo periódico del recuento de leucocitos, y los pacientes deben informar sobre cualquier signo de infección.

Hipersensibilidad/angioedema

Con la administración de inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril, se han descrito casos aislados de angioedema facial, de extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe, que ocurren en diferentes momentos del tratamiento. En tales casos, se debe suspender inmediatamente el tratamiento con enalapril y establecer una observación continua hasta la completa desaparición de los síntomas. Solo después de esto puede suspenderse la observación. Incluso cuando solo hay edema de lengua sin alteración respiratoria, los pacientes pueden requerir observación prolongada, ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides puede ser insuficiente.

Muy raramente se han notificado casos fatales por angioedema de laringe o edema de lengua. Si el edema se localiza en lengua, glotis o laringe, especialmente en pacientes con antecedentes de cirugía de vías respiratorias, puede desarrollarse obstrucción de las vías respiratorias. Cuando hay compromiso de lengua, faringe o laringe que pueda causar obstrucción, se debe iniciar inmediatamente tratamiento adecuado, que puede incluir administración subcutánea de adrenalina al 1:1000 (0,3-0,5 ml) y/o medidas para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.

En pacientes de raza negra que toman inhibidores de la ECA, el angioedema ocurre con mayor frecuencia que en pacientes de otras razas.

Los pacientes con antecedentes de angioedema no relacionado con inhibidores de la ECA pueden tener mayor riesgo de desarrollarlo durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA (ver también sección «Contraindicaciones»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con inhibidores de mTOR (por ejemplo, temsirolimus, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de angioedema.

Reacciones anafilactoides durante la hiposensibilización con alérgenos de veneno de himenópteros

Rara vez, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante la hiposensibilización con alérgenos de veneno de himenópteros, se han desarrollado reacciones anafilactoides que podrían poner en peligro la vida. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de iniciar la hiposensibilización.

Reacciones anafilactoides durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad

Rara vez, en pacientes que toman inhibidores de la ECA durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato, ocurren reacciones anafilactoides potencialmente mortales. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de cada sesión de aféresis.

Pacientes en hemodiálisis

En pacientes en diálisis con membranas de alta permeabilidad (por ejemplo, AN 69®) que toman simultáneamente un inhibidor de la ECA, a veces se desarrollan reacciones anafilactoides. Por lo tanto, se recomienda considerar el uso de membranas de diálisis de otro tipo o un antihipertensivo de otro grupo para estos pacientes.

Hipoglucemia

A los pacientes con diabetes que toman medicamentos antidiabéticos orales o insulina y comienzan tratamiento con un inhibidor de la ECA, se les debe recomendar verificar cuidadosamente los niveles de glucosa en sangre, especialmente durante los primeros meses de tratamiento combinado (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Tos

Se han notificado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. Generalmente, la tos es no productiva y persistente, y cesa tras la suspensión del fármaco. La tos inducida por inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.

Intervenciones quirúrgicas/anestesia

Durante cirugías mayores o anestesia con fármacos que causan hipotensión arterial, el enalapril bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina. Si se desarrolla hipotensión arterial explicada por estos mecanismos, se corrige mediante la expansión del volumen.

Hiperkaliemia

Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril, algunos pacientes han presentado aumento de los niveles séricos de potasio. El riesgo de hiperkaliemia es mayor en pacientes con insuficiencia renal, función renal deteriorada, edad > 70 años, diabetes, estados transitorios (especialmente deshidratación), descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica, tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), suplementos dietéticos o sustitutos salinos que contengan potasio, o con otros fármacos que aumentan el potasio sérico (por ejemplo, heparina). Especialmente, la administración de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos o sustitutos salinos que contengan potasio en pacientes con alteración renal puede provocar un aumento significativo del potasio sérico. La hiperkaliemia puede causar arritmias graves, a veces mortales. Si se considera necesario el tratamiento concomitante de enalapril y cualquiera de los fármacos mencionados, debe hacerse con precaución y con control regular del potasio sérico (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Litio

Generalmente, no se recomienda la combinación de litio y enalapril (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Terapia concomitante con inhibidor de la ECA y antagonista de receptores de angiotensina

La combinación de un inhibidor de la ECA con un antagonista de receptores de angiotensina II debe limitarse a casos individualmente determinados, con monitoreo cuidadoso de la función renal, niveles de potasio y presión arterial (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Lactosa

El enalapril contiene lactosa, por lo que no debe administrarse a pacientes con trastornos hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa. El enalapril contiene menos de 100 mg de lactosa por tableta.

Características étnicas

Como otros inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, el enalapril es menos eficaz para reducir la presión arterial en pacientes de raza negra que en pacientes de otras razas, posiblemente debido a una mayor prevalencia de estados con bajo nivel de renina en la población negra con hipertensión arterial.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

Los inhibidores de la ECA están contraindicados durante el embarazo o en mujeres que planean quedar embarazadas (ver sección «Contraindicaciones»).

Las pacientes que planean quedar embarazadas deben cambiarse a un tratamiento antihipertensivo alternativo con perfil de seguridad aprobado durante el embarazo. Si se confirma el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y, si es posible, iniciarse una terapia alternativa.

Las conclusiones epidemiológicas sobre el riesgo de teratogenicidad tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no son concluyentes; sin embargo, no puede descartarse un ligero aumento del riesgo. Se sabe que el uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo puede provocar toxicidad fetal (disminución de la función renal, oligoamnios, retraso en la osificación craneal) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión arterial, hiperkaliemia).

Al prescribir enalapril, se debe informar a la paciente sobre el posible daño fetal.

En casos donde se haya tomado un inhibidor de la ECA durante el embarazo, se deben realizar ecografías periódicas para evaluar el espacio intraamniótico. Sin embargo, tanto médicos como pacientes deben saber que el oligoamnios puede desarrollarse incluso después de que el feto haya sufrido daños irreversibles.

Si el uso de inhibidores de la ECA ocurrió durante el segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una ecografía para evaluar la función renal y craneal del embrión.

A los lactantes cuyas madres toman inhibidores de la ECA se debe examinar cuidadosamente en busca de hipotensión arterial, oliguria e hiperkaliemia. El enalapril, que puede atravesar la placenta, puede eliminarse parcialmente del recién nacido mediante diálisis peritoneal; teóricamente, podría eliminarse mediante transfusión sanguínea de intercambio, aunque no existe experiencia con este procedimiento.

Lactancia

Datos farmacocinéticos limitados indican concentraciones muy bajas en la leche materna (ver sección «Farmacocinética»). Aunque estas concentraciones se consideran clínicamente insignificantes, no se recomienda el uso de enalapril durante la lactancia de recién nacidos prematuros o lactantes durante las primeras semanas posteriores al nacimiento, debido al riesgo teórico de efectos cardiovasculares y renales y a la falta de experiencia. En lactantes mayores, el uso de enalapril durante la lactancia puede considerarse si el tratamiento es necesario para la madre y se observa al niño por posibles efectos adversos.

Capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria.

Al conducir vehículos o manejar maquinaria, debe tenerse en cuenta la posibilidad de mareo o fatiga.

Posología y forma de administración.

La ingesta de alimentos no afecta la absorción de las tabletas de enalapril.

La dosis debe ajustarse individualmente según el estado de cada paciente (ver sección «Precauciones de uso») y la respuesta de la presión arterial.

La tableta de 10 mg debe tragarse entera, sin partir. Si el paciente requiere dosis menores de 10 mg, debe usarse un preparado con dosis inferior.

Hipertensión arterial

La dosis del fármaco varía desde una dosis inicial de 5 mg* (*usar en dosis adecuada) hasta una dosis máxima de 20 mg, según el grado de hipertensión arterial y el estado del paciente (ver más abajo). El enalapril se administra una vez al día. En hipertensión leve, la dosis inicial recomendada es de 5*-10 mg.

En pacientes con sistema renina-angiotensina-aldosterona muy activado (por ejemplo, hipertensión renovascular, alteración del equilibrio salino y/o hídrico, descompensación de la función cardíaca o hipertensión grave), puede ocurrir una disminución excesiva de la presión arterial tras la dosis inicial. A estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg* o menor, y el inicio del tratamiento debe realizarse bajo supervisión médica.

El tratamiento previo con dosis altas de diuréticos puede provocar déficit de líquidos y riesgo de hipotensión arterial al inicio del tratamiento con enalapril. Para estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg* o menor. Siempre que sea posible, el tratamiento con diuréticos debe suspenderse 2-3 días antes de iniciar el enalapril. Se debe verificar la función renal y el nivel sérico de potasio.

La dosis de mantenimiento habitual es de 20 mg una vez al día. La dosis de mantenimiento máxima es de 40 mg al día.

Insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo

Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta, el enalapril debe administrarse junto con diuréticos y, si es necesario, digitálicos o betabloqueadores. La dosis inicial de enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta o disfunción asintomática del ventrículo izquierdo es de 2,5 mg*, administrándose bajo control médico cuidadoso para evaluar el efecto inicial sobre la presión arterial. En ausencia de efecto o tras la corrección adecuada de la hipotensión sintomática al inicio del tratamiento, la dosis debe aumentarse gradualmente hasta la dosis de mantenimiento habitual de 20 mg, que puede administrarse en una sola toma o dividirse en dos dosis según la tolerancia del paciente. El ajuste de dosis se recomienda realizar en 2-4 semanas. Este régimen terapéutico reduce eficazmente la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta. La dosis máxima es de 40 mg al día en dos tomas.

Titulación propuesta de la dosis de enalapril para pacientes con insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo

Semana	Dosis, mg/día
Semana 1	del día 1 al 3: 2,5 mg*/día** en una toma del día 4 al 7: 5 mg*/día en dos tomas
Semana 2	10 mg/día en una o dos tomas
Semana 3 y 4	20 mg/día en una o dos tomas

** Se debe tener precaución al administrar este medicamento a pacientes con alteración de la función renal o a aquellos que estén tomando diuréticos (ver sección «Instrucciones de uso»).

Tanto antes como después del inicio del tratamiento con Enalapril, se debe realizar un control riguroso de la presión arterial y de la función renal (ver sección «Instrucciones de uso»), ya que se han notificado casos de hipotensión arterial y (más raramente) empeoramiento de la insuficiencia renal. Siempre que sea posible, se debe reducir la dosis de diurético antes de iniciar el tratamiento con Enalapril. La aparición de hipotensión arterial tras la dosis inicial de Enalapril no implica que dicha hipotensión persistirá durante el tratamiento prolongado, ni indica necesariamente la necesidad de interrumpir el medicamento. Asimismo, se debe controlar periódicamente el nivel sérico de potasio y la función renal.

Dosificación en la insuficiencia renal

En general, debe aumentarse el intervalo entre las dosis de enalapril y/o reducirse la dosis del medicamento.

Estado renal	Clearance de creatinina (CrCL), ml/min	Dosis inicial, mg/día
Alteraciones leves	30 < CrCL < 80 ml/min	5*-10 mg
Alteraciones moderadas	10 < CrCL ≤ 30 ml/min	2,5 mg*
Alteraciones graves. Habitualmente estos pacientes están en hemodiálisis	CrCL ≤ 10 ml/min	2,5 mg* en los días de diálisis***

***Véase la sección «Instrucciones de uso»: pacientes sometidos a hemodiálisis.

La enalapril se elimina mediante hemodiálisis. La dosis debe ajustarse en los días en que no se realiza hemodiálisis, según los niveles de presión arterial.

Pacientes de edad avanzada

La dosis debe ajustarse según la función renal (véase la sección «Instrucciones de uso»).

Niños con hipertensión arterial a partir de 6 años

La experiencia clínica del uso de enalapril en niños con hipertensión arterial es limitada (véanse las secciones «Instrucciones de uso», «Farmacodinámica», «Farmacocinética»).

En niños que pueden tragar tabletas, la dosis debe administrarse individualmente, según el estado del paciente, la respuesta de la presión arterial al tratamiento y el peso corporal. La dosis inicial recomendada es de 2,5 mg* para pacientes con peso entre 20 y 50 kg y de 5 mg* para pacientes con peso ≥ 50 kg. La enalapril se toma una vez al día. La dosificación debe ajustarse según las necesidades, hasta un máximo de 20 mg al día para pacientes con peso entre 20 y 50 kg y de 40 mg al día para pacientes con peso ≥ 50 kg (véanse las secciones «Instrucciones de uso» y «Niños»).

La enalapril no se recomienda en recién nacidos y niños con tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos.

Niños.

Uso en niños a partir de 6 años.

La enalapril no se recomienda en recién nacidos y niños con tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos.

Sobredosis.

Existen datos limitados sobre la sobredosis del medicamento. Los principales signos de sobredosis, según los datos disponibles, son hipotensión arterial marcada, que comienza aproximadamente 6 horas después de la ingestión y coincide con el bloqueo del sistema renina-angiotensina, y estupor. Los síntomas relacionados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir shock circulatorio, desequilibrio electrolítico, insuficiencia renal, hiperventilación pulmonar, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, ansiedad y tos.

Para el tratamiento de la sobredosis se recomiendan infusiones intravenosas de solución isotónica. Si aparece hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición horizontal. Puede considerarse la necesidad de infusiones de angiotensina II y/o administración intravenosa de catecolaminas. Si el medicamento fue ingerido recientemente, se recomiendan medidas para la eliminación del maleato de enalapril (como provocación del vómito, lavado gástrico, administración de absorbentes y sulfato de sodio). El enalaprilo puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis (véase la sección «Instrucciones de uso»: Pacientes sometidos a hemodiálisis). En caso de bradicardia resistente al tratamiento, está indicada la terapia con marcapasos. Deben vigilarse constantemente los parámetros vitales, las concentraciones de electrolitos y el nivel de creatinina en suero.

Reacciones adversas.

En la mayoría de los casos, los efectos adversos asociados con el uso de enalapril han sido leves, de carácter temporal y no han requerido la interrupción del tratamiento.

Del sistema hematológico: anemia (incluyendo anemia aplásica y hemolítica), neutropenia, disminución de hemoglobina, disminución del hematocrito, trombocitopenia, agranulocitosis, supresión de la médula ósea, pancitopenia, linfadenopatía, enfermedades autoinmunes.

Del sistema endocrino: síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.

Alteraciones metabólicas: hipoglucemia (véase la sección «Instrucciones de uso»).

Del sistema nervioso y psíquico: depresión, cefalea, confusión mental, somnolencia, insomnio, nerviosismo, parestesias, vértigo, trastornos del sueño, sueños anormales.

De los órganos de la vista: visión borrosa.

Del sistema cardiovascular: mareo, hipotensión (incluyendo hipotensión ortostática), síncope, dolor retroesternal, alteraciones del ritmo, angina de pecho, taquicardia, hipotensión ortostática, palpitaciones, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, posiblemente debido a una reducción excesiva de la presión en pacientes de alto riesgo (véase la sección «Instrucciones de uso»), fenómeno de Raynaud.

Del sistema respiratorio: tos, disnea, rinorrea, dolor de garganta y ronquera, broncoespasmo/asma, infiltrados pulmonares, rinitis, alveolitis alérgica/neumonía eosinofílica.

Del tracto digestivo: náuseas, diarrea, dolor abdominal, alteración del gusto, obstrucción intestinal, pancreatitis, vómitos, dispepsia, estreñimiento, anorexia, irritación gástrica, sequedad bucal, úlceras pépticas, estomatitis/úlceras aftosas, glossitis, edema angioneurótico intestinal.

Del sistema hepatobiliar: insuficiencia hepática, hepatitis hepatocelular o colestásica, hepatitis incluyendo necrosis, colestasis (incluyendo ictericia).

De la piel y tejidos subcutáneos: erupciones cutáneas, hipersensibilidad/edema angioneurótico del rostro, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe (véase la sección «Instrucciones de uso»), sudoración excesiva, prurito, urticaria, alopecia, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, necrólisis epidérmica tóxica, pénfigo, eritrodermia.

Se han notificado casos de un complejo sintomático complejo que incluye algunos o todos los siguientes síntomas: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, prueba positiva de anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), eosinofilia y leucocitosis. Como efectos adversos también pueden presentarse erupciones cutáneas, fotosensibilización y otras reacciones cutáneas.

Del sistema urinario: alteración de la función renal, insuficiencia renal, proteinuria, oliguria.

Del sistema reproductivo: impotencia, ginecomastia.

Trastornos generales y en el sitio de administración: astenia, fatiga excesiva, calambres musculares, sofocos, tinnitus, sensación de malestar, fiebre.

Alteraciones en pruebas de laboratorio: hiperkalemia, aumento de la creatinina en suero, aumento de la urea en sangre, hiponatremia, aumento de las enzimas hepáticas, aumento de la bilirrubina en suero.

Período de validez. 3 años.

No utilizar después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

10 tabletas por blíster. 2 o 10 blísteres por caja.

Categoría de dispensación.

Bajo receta médica.

Fabricante.

PAO «Fábrica Farmoquímica «Estrella Roja».

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

61010, Ucrania, Járkov, calle Gordienkovskaia, 1.