Denipim

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO DENIPIME (DENIPIME)

Composición:

Principio activo: cefepima;

1 frasco contiene clorhidrato de cefepima, equivalente a 1000 mg de cefepima (en forma de una mezcla estéril de clorhidrato de cefepima y L-arginina);

Sustancia auxiliar: L-arginina (en la composición de la mezcla estéril con clorhidrato de cefepima).

Forma farmacéutica. Polvo para solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: polvo de color blanco a blanco amarillento.

Grupo farmacoterapéutico.
Agentes antibacterianos para uso sistémico. Antibióticos betalactámicos. Cefalosporinas de cuarta generación. Código ATC J01D E01.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

La cefepima inhibe la síntesis de enzimas de la pared celular bacteriana y tiene un amplio espectro de acción frente a diversas bacterias grampositivas y gramnegativas. La cefepima es altamente resistente a la hidrólisis por la mayoría de las β-lactamasas, tiene baja afinidad por las β-lactamasas codificadas por genes cromosómicos y penetra rápidamente en las células bacterianas gramnegativas.

La cefepima es activa frente a los siguientes microorganismos:

grampositivos aerobios: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis (incluyendo cepas productoras de β-lactamasa); otras cepas de estafilococos, incluyendo S. hominis, S. saprophyticus; Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A); Streptococcus agalactiae (estreptococos del grupo B); Streptococcus pneumoniae (incluyendo cepas con sensibilidad intermedia a la penicilina - CMI de 0,1 a 1 mcg/ml); otros estreptococos β-hemolíticos (grupos C, G, F); S. bovis (grupo D); estreptococos del grupo Viridans. La mayoría de las cepas de enterococos, por ejemplo Enterococcus faecalis, y los estafilococos resistentes a la meticilina son resistentes a la mayoría de los antibióticos cefalosporínicos, incluyendo la cefepima;

gramnegativos aerobios: Pseudomonas spp., incluyendo P. aeruginosa, P. putida, P. stutzeri; Escherichia coli; Klebsiella spp., incluyendo K. pneumoniae, K. oxytoca, K. ozaenae; Enterobacter spp., incluyendo E. cloacae, E. aerogenes, E. sakazakii; Proteus spp., incluyendo P. mirabilis, P. vulgaris; Acinetobacter calcoaceticus (subsp. anitratus, lwoffi); Aeromonas hydrophila; Capnocytophaga spp.; Citrobacter spp., incluyendo C. diversus, C. freundii; Campylobacter jejuni; Gardnerella vaginalis; Haemophilus ducreyi; H. influenzae (incluyendo cepas productoras de β-lactamasa); H. parainfluenzae; Hafnia alvei; Legionella spp.; Morganella morganii; Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) (incluyendo cepas productoras de β-lactamasa); Neisseria gonorrhoeae (incluyendo cepas productoras de β-lactamasa); N. meningitidis; Pantoea agglomerans (anteriormente conocida como Enterobacter agglomerans); Providencia spp. (incluyendo P. rettgeri, P. stuartii); Salmonella spp.; Serratia (incluyendo S. marcescens, S. liquefaciens); Shigella spp.; Yersinia enterocolitica. La cefepima es inactiva frente a muchas cepas de Xanthomonas maltophilia y Pseudomonas maltophilia;

anaerobios: Bacteroides spp., incluyendo B. melaninogenicus y otros microorganismos orales pertenecientes al género Bacteroides; Clostridium perfringens; Fusobacterium spp.; Mobiluncus spp.; Peptostreptococcus spp.; Veillonella spp.. La cefepima es inactiva frente a Bacteroides fragilis y Clostridium difficile.

Farmacocinética.

Las concentraciones plasmáticas medias de cefepima en hombres adultos sanos, en diferentes momentos tras la administración intravenosa e intramuscular única, se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1

Concentraciones plasmáticas medias de cefepima (mcg/ml) tras administración intravenosa (i.v.) e intramuscular (i.m.)

En la orina, bilis, líquido peritoneal, secreción mucosa de los bronquios, esputo, próstata, apéndice y vesícula biliar también se alcanzan concentraciones terapéuticas de cefepima.

El periodo medio de semivida de eliminación de cefepima del organismo es de aproximadamente 2 horas. En voluntarios sanos que recibieron dosis de hasta 2 g por vía intravenosa cada 8 horas durante 9 días, no se observó acumulación del fármaco en el organismo.

La cefepima se metaboliza en N-metilpirrolidina, que se convierte rápidamente en óxido de N-metilpirrolidina. El aclaramiento total medio es de 120 ml/min. La cefepima se elimina casi exclusivamente mediante mecanismos renales de regulación, principalmente por filtración glomerular (aclaramiento renal medio: 110 ml/min). Aproximadamente el 85 % de la dosis administrada se excreta en la orina en forma inalterada, el 1 % como N-metilpirrolidina, aproximadamente el 6,8 % como óxido de N-metilpirrolidina y aproximadamente el 2,5 % como epímero de cefepima. La unión de cefepima a las proteínas plasmáticas es inferior al 19 % y no depende de la concentración del fármaco en suero.

No se requiere ajuste de la dosis en pacientes de 65 años o más con función renal normal, a pesar de una menor tasa de aclaramiento renal en comparación con pacientes más jóvenes.

Los estudios realizados en pacientes con diversos grados de insuficiencia renal han demostrado un aumento del periodo de semivida de eliminación. El periodo medio de semivida en pacientes con alteraciones renales graves que requieren diálisis es de 13 horas durante hemodiálisis y de 19 horas durante diálisis peritoneal.

La farmacocinética de cefepima no se modifica en pacientes con alteraciones de la función hepática o con fibrosis quística. No se requiere ajuste de la dosis en estos pacientes.

Características clínicas.

Indicaciones.

Adultos

Infecciones causadas por microorganismos sensibles al fármaco:

• vías respiratorias, incluyendo neumonía y bronquitis;
• piel y tejidos blandos;
• infecciones intraabdominales, incluyendo peritonitis e infecciones de las vías biliares;
• infecciones del tracto urinario, incluyendo pielonefritis;
• ginecológicas;
• septicemia.

Tratamiento empírico en pacientes con fiebre neutropénica.

Prevención de complicaciones postquirúrgicas en cirugía intraabdominal.

niños

• Neumonía;
• infecciones del tracto urinario, incluyendo pielonefritis;
• infecciones de la piel y tejidos blandos;
• septicemia;
• tratamiento empírico en pacientes con fiebre neutropénica;
• meningitis bacteriana.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al cefepime o a la arginina, así como a los antibióticos de la clase de las cefalosporinas, penicilinas u otros antibióticos betalactámicos.

Precauciones especiales de seguridad.

Debe minimizarse la entrada del medicamento en el medio ambiente. Es necesario evitar que el medicamento llegue al sistema de alcantarillado o a los residuos domésticos.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Al administrar dosis altas de aminoglucósidos simultáneamente con cefepime, debe vigilarse cuidadosamente la función renal debido a la posible nefrotoxicidad y ototoxicidad de los antibióticos aminoglucósidos. Se ha descrito nefrotoxicidad tras la administración concomitante de otras cefalosporinas con diuréticos como la furosemida.

El cefepime en concentraciones de 1 a 40 mg/ml es compatible con las siguientes soluciones parenterales:

solución inyectable al 0,9 % de cloruro de sodio; soluciones inyectables al 5 % y 10 % de glucosa; solución inyectable de lactato de sodio 6M; solución inyectable de glucosa al 5 % y cloruro de sodio al 0,9 %; solución de Ringer con lactato y glucosa al 5 % para inyección.

Para evitar posibles interacciones medicamentosas con otros fármacos, las soluciones de cefepime (como ocurre con la mayoría de los otros antibióticos betalactámicos) no deben administrarse simultáneamente con soluciones de metronidazol, vancomicina, gentamicina, sulfato de tobramicina o sulfato de netilmicina. Cuando se prescriba cefepime junto con alguno de estos fármacos, cada antibiótico debe administrarse por separado.

Efecto sobre los resultados de pruebas de laboratorio

La administración de cefepime puede provocar un resultado falso positivo en la prueba de glucosa en orina cuando se utiliza el reactivo de Benedict. Se recomienda utilizar pruebas para glucosa basadas en reacciones enzimáticas de oxidación de la glucosa.

Características de aplicación.

En pacientes con alto riesgo de infecciones graves (por ejemplo, pacientes con antecedentes de trasplante de médula ósea con disminución de su actividad, que ocurre en el contexto de una patología hemolítica maligna con neutropenia grave progresiva), la monoterapia puede ser insuficiente, por lo que está indicada la terapia antimicrobiana combinada.

Debe determinarse cuidadosamente si el paciente ha presentado previamente reacciones de hipersensibilidad inmediata a cefepime, cefalosporinas, penicilinas u otros antibióticos β-lactámicos. Los antibióticos deben administrarse con precaución a todos los pacientes con cualquier tipo de alergia, especialmente a medicamentos. Si aparece una reacción alérgica, el uso del medicamento debe suspenderse. Las reacciones graves de hipersensibilidad inmediata pueden requerir el uso de adrenalina y otras formas de tratamiento.

Durante la administración de casi todos los antibióticos de amplio espectro, se han descrito casos de colitis pseudomembranosa. Por ello, es importante considerar la posibilidad de esta patología ante la aparición de diarrea durante el tratamiento con cefepime. La colitis pseudomembranosa puede variar desde diarrea leve hasta colitis con desenlace fatal. Las formas leves de colitis son reversibles y desaparecen tras la suspensión de cefepime; los estados moderados o graves pueden requerir tratamiento específico.

Debe administrarse con precaución a pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal, especialmente colitis.

Durante un tratamiento prolongado, es necesario controlar regularmente los parámetros funcionales del hígado, los riñones y los órganos hematopoyéticos.

En pacientes con alteraciones de la función renal (depuración de creatinina <60 ml/min), la dosis de cefepime debe ajustarse para compensar la disminución de la excreción renal. Dado que pueden alcanzarse concentraciones sostenidas del antibiótico en suero con dosis habituales en pacientes con insuficiencia renal u otras condiciones que puedan deteriorar la función renal, la dosis de mantenimiento debe reducirse al administrar cefepime a estos pacientes. El grado de alteración de la función renal, la gravedad de la infección y la sensibilidad de los microorganismos causantes deben tenerse en cuenta al determinar la siguiente dosis.

Durante la administración de cefepime, al igual que con otros medicamentos de este grupo, se han observado reacciones adversas graves, tales como encefalopatía reversible (confusión, incluso alteración de la conciencia), mioclonías, convulsiones y/o insuficiencia renal, principalmente en pacientes con insuficiencia renal que recibieron dosis superiores a las recomendadas, y en pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal tratados con dosis recomendadas de cefepime. Algunos casos ocurrieron en pacientes que recibieron dosis ajustadas según la función renal. En la mayoría de los casos, los síntomas de nefrotoxicidad fueron reversibles y desaparecieron tras la suspensión de cefepime y/o tras hemodiálisis.

La farmacocinética de cefepime no se modifica en pacientes con alteraciones de la función hepática. No es necesario ajustar la dosis en estos pacientes.

La administración de agentes antibacterianos provoca cambios en la flora normal del intestino grueso y puede provocar el crecimiento de Clostridium. Estudios indican que la toxina producida por Clostridium difficile es la causa principal de la colitis asociada a antibióticos. Tras confirmar el diagnóstico de colitis pseudomembranosa, deben adoptarse medidas terapéuticas. La colitis pseudomembranosa de grado moderado puede remitir tras suspender el medicamento. En casos de grado moderado o grave, debe considerarse la conveniencia de administrar líquidos y electrolitos, reponer proteínas y utilizar un agente antibacteriano eficaz frente a Clostridium difficile.

Advertencias

Es poco probable que la administración de cefepime en ausencia de una infección bacteriana confirmada o sospechada, o su uso profiláctico, sea beneficiosa, y puede aumentar el riesgo de desarrollo de bacterias resistentes a este medicamento. El uso prolongado de cefepime (como con otros antibióticos) puede provocar el desarrollo de superinfecciones. Es necesario realizar controles periódicos del estado del paciente. En caso de desarrollarse una superinfección, deben adoptarse medidas adecuadas.

Muchas cefalosporinas, incluyendo cefepime, se han asociado con una disminución de la actividad de la protrombina. Los pacientes en riesgo incluyen aquellos con alteraciones de la función hepática o renal, pacientes malnutridos y aquellos que reciben terapia antimicrobiana prolongada. Debe controlarse el tiempo de protrombina en pacientes de riesgo y, si es necesario, administrar vitamina K.

Durante el tratamiento con cefepime, pueden obtenerse resultados positivos en la prueba directa de Coombs. Al realizar procedimientos hematológicos o transfusiones, cuando se realiza una prueba cruzada con prueba antiglobulina o durante la prueba de Coombs en recién nacidos cuyas madres recibieron antibióticos del grupo de las cefalosporinas antes del parto, debe tenerse en cuenta que un resultado positivo en la prueba de Coombs puede deberse al uso del medicamento.

Al utilizar lidocaína como solvente en niños, debe tenerse en cuenta la información sobre la seguridad de la lidocaína.

Se ha demostrado que la L-arginina altera el metabolismo de la glucosa y simultáneamente aumenta los niveles séricos de potasio cuando se administra a dosis 33 veces superiores a la dosis máxima recomendada de cefepime. Los efectos a dosis más bajas aún no se conocen.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas; por tanto, cefepime solo debe administrarse durante el embarazo si los beneficios esperados para la madre superan el riesgo potencial para el feto.

Cefepime pasa en cantidades muy pequeñas a la leche materna; por lo tanto, durante el tratamiento con este medicamento, debe suspenderse la lactancia.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos de motor u operar maquinaria.

Dado que durante el tratamiento pueden presentarse reacciones adversas del sistema nervioso central, debe evitarse la conducción de vehículos de motor o el trabajo con maquinaria.

Vía de administración y dosis.

La dosis habitual para adultos es de 1 g, que debe administrarse por vía intravenosa o intramuscular cada 12 horas. La duración habitual del tratamiento es de 7-10 días; las infecciones graves pueden requerir un tratamiento más prolongado.

La dosis y la vía de administración varían según la sensibilidad de los microorganismos causantes, la gravedad de la infección y el estado funcional renal del paciente.

Las recomendaciones sobre la dosificación del medicamento para adultos se indican en la tabla 2.

Tabla 2

Prevención del desarrollo de infecciones durante intervenciones quirúrgicas. Administrar 2 g del medicamento por vía intravenosa durante 30 minutos, una hora antes del inicio de la intervención quirúrgica en adultos. Tras esto, administrar adicionalmente 500 mg de metronidazol por vía intravenosa. No se deben administrar simultáneamente soluciones de metronidazol con cefepima. El sistema de perfusión debe lavarse antes de la administración de metronidazol.

Durante intervenciones quirúrgicas prolongadas (más de 12 horas), se recomienda la administración repetida de una dosis igual del medicamento 12 horas después de la primera dosis, seguida de la administración subsiguiente de metronidazol.

Alteración de la función renal. En pacientes con alteración de la función renal (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min), es necesario ajustar la dosis del medicamento.

Tabla 3

Dosis recomendadas de cefepima para adultos

*El día de la diálisis, la inyección debe realizarse después de la sesión de diálisis.

Si solo se conoce la concentración de creatinina en suero, entonces la depuración de creatinina puede calcularse mediante la fórmula que se indica a continuación.

Hombres:

peso corporal (kg) × (140 - edad)

depuración de creatinina (ml/min) = ---------------------------------------------------;

72 × creatinina sérica (mg/dl)

Mujeres:

depuración de creatinina (ml/min) = valor anterior × 0,85.

Durante la hemodiálisis de 3 horas, se elimina aproximadamente el 68 % de la dosis del medicamento. Tras finalizar cada sesión de diálisis, debe administrarse una dosis adicional igual a la dosis inicial. En la diálisis peritoneal ambulatoria continua, el medicamento puede administrarse en las dosis iniciales normales recomendadas de 500 mg, 1 g o 2 g, según la gravedad de la infección, con un intervalo entre dosis de 48 horas.

En niños de 1 a 2 meses de edad, el medicamento solo debe administrarse por indicaciones vitales. Debe vigilarse cuidadosamente el estado de los niños con un peso corporal inferior a 40 kg que reciben cefepima.

En niños con alteración de la función renal se recomienda reducir la dosis o aumentar el intervalo entre las administraciones.

Cálculo de los valores de depuración de creatinina en niños:

0,55 × talla (cm)

depuración de creatinina (ml/min/1,73 m²) = ---------------------------------------------

creatinina sérica (mg/dl)

o bien

0,52 × talla (cm)

depuración de creatinina (ml/min/1,73 m²) = ----------------------------------------------- - 3,6

creatinina sérica (mg/dl)

*Niños de 1 a 2 meses de edad.* Cefepima se administra solo por indicaciones vitales a una dosis de 30 mg/kg de peso corporal cada 12 u 8 horas, según la gravedad de la infección.

*Niños a partir de 2 meses de edad.* La dosis máxima en niños no debe superar la dosis recomendada para adultos. La dosis habitual recomendada en niños con peso corporal inferior a 40 kg en caso de infecciones urinarias complicadas o no complicadas (incluyendo pielonefritis), infecciones cutáneas no complicadas, neumonía, así como tratamiento empírico de fiebre neutropénica, es de 50 mg/kg cada 12 horas (cada 8 horas en pacientes con fiebre neutropénica y meningitis bacteriana). La duración habitual del tratamiento es de 7 a 10 días; las infecciones graves pueden requerir un tratamiento más prolongado.

En niños con un peso corporal de 40 kg o más, cefepima debe administrarse como en adultos.

*Administración del medicamento.* El medicamento puede administrarse por vía intravenosa o mediante inyección intramuscular profunda en una masa muscular grande (por ejemplo, en el cuadrante externo superior del músculo glúteo – gluteus maximus).

*Vía intravenosa.* La vía intravenosa es preferible en pacientes con infecciones graves o potencialmente mortales.

Al administrar cefepima por vía intravenosa, debe disolverse en agua estéril para inyecciones, solución glucosada al 5 % para inyecciones o solución de cloruro sódico al 0,9 %, según se indica en la tabla 4. Debe administrarse por vía intravenosa lenta durante 3-5 minutos o mediante un sistema de infusión intravenosa.

*Vía intramuscular.* El medicamento puede disolverse en agua estéril para inyecciones, solución de cloruro sódico al 0,9 % para inyecciones, solución glucosada al 5 % para inyecciones, agua bacteriostática para inyecciones con parabeno o alcohol bencílico, o solución de clorhidrato de lidocaína al 0,5 % o 1 %, en las concentraciones indicadas en la tabla 4.

Cuando se utilice lidocaína como disolvente, antes de la administración debe realizarse una prueba cutánea para evaluar su tolerancia.

Tabla 4

Como otros medicamentos que se administran por vía parenteral, las soluciones preparadas del medicamento deben examinarse antes de la administración para verificar la ausencia de inclusiones mecánicas.

Para identificar el microorganismo (o microorganismos) causante(s) y determinar la sensibilidad al cefepime, deben realizarse los estudios microbiológicos correspondientes. Sin embargo, el cefepime puede utilizarse como monoterapia incluso antes de la identificación del microorganismo causante, ya que posee un amplio espectro de actividad antibacteriana frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos. En pacientes con riesgo de infección mixta aerobia/anaerobia (incluyendo Bacteroides fragilis), puede iniciarse el tratamiento con cefepime en combinación con un medicamento activo frente a anaerobios antes de la identificación del patógeno.

Niños.

Puede administrarse a niños a partir de 1 mes de edad.

Sobredosis.

Síntomas. En caso de superación significativa de las dosis recomendadas, especialmente en pacientes con alteraciones de la función renal, se intensifican las manifestaciones de reacciones adversas. Los síntomas de sobredosis incluyen encefalopatía acompañada de alucinaciones, alteración de la conciencia, estupor, coma; mioclonías; crisis epiléptiformes; excitabilidad neuromuscular.

Tratamiento. Debe suspenderse la administración del medicamento y aplicarse terapia sintomática. La hemodiálisis acelera la eliminación del cefepime del organismo; el diálisis peritoneal es poco eficaz. Las reacciones alérgicas graves de tipo inmediato requieren la administración de adrenalina y otras formas de terapia intensiva.

Reacciones adversas.

Infecciones e infestaciones: candidiasis oral, vaginitis, candidiasis.

Del sistema sanguíneo y linfático: anemia, eosinofilia, leucopenia transitoria, neutropenia, agranulocitosis, trombocitopenia.

Del sistema inmunitario: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia, shock anafiláctico, angioedema.

Del sistema respiratorio: tos, dolor de garganta, disnea, trastornos respiratorios.

Del sistema cardiovascular: taquicardia, vasodilatación.

Del tubo digestivo: náuseas, vómitos, dispepsia, alteración del gusto, diarrea, colitis (incluida la pseudomembranosa), dolor abdominal, estreñimiento.

Del sistema nervioso: mareo, cefalea, inquietud, insomnio, parestesias, confusión/pérdida de conciencia, convulsiones/crisis epiléptiformes, mioclonía, encefalopatía, alucinaciones, estupor, coma.

Del sistema hepatobiliar: hepatitis, ictericia colestásica.

De la piel y del tejido subcutáneo: erupción cutánea, prurito, urticaria.

Del sistema reproductor: prurito genital.

Del sistema urinario: insuficiencia renal.

Otros: astenia, sudoración excesiva, fiebre, eritema, dolor en el pecho, dolor de espalda, edemas periféricos.

Reacciones locales en el lugar de administración del medicamento:

por vía intravenosa – flebitis e inflamación;

por vía intramuscular – dolor, inflamación.

Estudios poscomercialización:

• encefalopatía (pérdida de conciencia, alucinaciones, estupor, coma), crisis epiléptiformes, mioclonía, insuficiencia renal;
• anafilaxia, incluyendo shock anafiláctico, leucopenia transitoria, neutropenia, agranulocitosis y trombocitopenia.

Indicadores de laboratorio: aumento de los niveles de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, anemia, eosinofilia, aumento del tiempo de protrombina o del tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y resultado positivo en la prueba de Coombs sin hemólisis. Se han observado aumento transitorio de la urea sanguínea y/o creatinina sérica, así como trombocitopenia transitoria en menos del 0,5 % de los pacientes. También se han observado leucopenia transitoria y neutropenia.

Reacciones adversas posibles características de los antibióticos del grupo de las cefalosporinas: síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, necrólisis epidérmica tóxica, nefropatía tóxica, anemia aplásica, anemia hemolítica, hemorragias, alteraciones de la función hepática, colestasis, pancitopenia.

Período de validez. 2 años.

No utilizar después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de conservación.

Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Después de la reconstitución, la solución debe usarse inmediatamente tras la dilución o conservarse durante un máximo de 24 horas a una temperatura no superior a 25 °C y durante 7 días a una temperatura entre 2 y 8 °C.

El cambio de color no afecta a la actividad del medicamento si se conserva adecuadamente según las recomendaciones del fabricante.

Incompatibilidades.

No mezclar en el mismo recipiente con otros medicamentos. Utilizar los disolventes indicados en la sección «Instrucciones de uso y dosis».

Envase.

1000 mg de polvo para solución inyectable en un frasco con tapón de goma, número 1, en una caja de cartón.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

Ananta Medikear Limited.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Chak 17 ML, Agro Food Park Road, RIICO Industrial Area, Udaipurwati, Sri Ganganagar-335002 (Rajastán), India.

Titular del medicamento.

Ananta Medikear Ltd.

Domicilio del titular y/o representante del titular.

Suite 1, 2 Station Court, Imperial Wharf, Townmead Road, Fulham, Londres, Reino Unido.